Umsetzung von Change-Management-Prozessen im Gesundheitswesen. Einführung einer OP-Checkliste in einem Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

Abstract

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Hausarbeit
1.2 Vorgehensweise

2. Theoretischer Hintergrund
2.1 Definition von Change Management
2.1.1 Verschiedene Sichtweisen des Change Management in der betrieblichen Praxis
2.1.2 Herangehensweise und Ziele des Change Managements
2.2 Patientensicherheit
2.2.1 Stellenwert der Patientensicherheit im Gesundheitswesen
2.2.2 Verbesserung der Patientensicherheit durch OP-Checklisten
2.3 Checklisten
2.3.1 Hintergrund zur Einführung von OP-Checklisten
2.3.2 Evidenzbasierung des Einsatzes präoperativer OP-Checklisten
2.3.3 OP-Checklisten nach WHO-Empfehlung
2.3.4 OP-Checklisten als Standardisierungsinstrument
2.3.5 Implementierung im klinischen Alltag

3. Methodik
3.1 Methodisches Vorgehen bei der Datenerhebung
3.2 Methodisches Vorgehen bei der Datenauswertung

4. Darstellung und Interpretation der Ergebnisse
4.1 Ausprägungsebene
4.1.1 Ausprägung „Initialer Check I“
4.1.2 Ausprägung „Initialer Check II“
4.1.3 Ausprägung „Team Time Out“
4.1.4 Ausprägung „Finaler Check“
4.2 Fachabteilungsebene
4.2.1 Fachabteilung Orthopädie und Unfallchirurgie
4.2.2 Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe
4.2.3 Fachabteilung Allgemeinchirurgie

5. Zusammenfassung und Ausblick

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Quellenverzeichnis

Anhang 1 – Beispiel eines erstellten Interviewleitfadens

Anhang 2 – Experteninterview 1

Anhang 3 – Experteninterview 2

Anhang 4 – Stichprobenübersicht April inkl. Bewertung

Anhang 5 – Stichprobenübersicht Juli inkl. Bewertung

Hausarbeit

Schriftliche Hausarbeit mit hohem Praxisbezug im Rahmen des Masterstudiums Health and Medical Management (Master of Arts). Das Masterstudium an der Rheinischen Fachhochschule Köln, University of Applied Sciences hat einen hohen Praxisbezug und liefert wertvolle Erkenntnisse aus der Berufswelt.

Vorgelegt von: Philipp Schiffer

Fachbereich: Gesundheitsökonomie, Krankenhausmanagement, Change Management,

Erscheinungsjahr: 2016

Note: 1,3

Abstract

Gegenstand dieser wissenschaftlichen Hausarbeit ist es einen bestimmten CM-Prozess anhand eines Fallbeispiels in einem Krankenhaus abzubilden. Dabei erfolgt die Abbildung in Form einer Einführung der OP-Checkliste. Im ersten Teil der Hausarbeit werden die theoretischen Grundlagen zum Change Management, bezogen auf das sich wandelnde Gesundheitssystem, im Allgemeinen aufgeführt. Desweitern werden die verschiedenen Sichtweisen des Change Managements und dessen Ziele erläutert. Darüber hinaus werden die relevanten Fachbegriffe „Patientensicherheit“ und „OP-Checkliste“ hinsichtlich der Forschungsfrage und mithilfe von Studien sowie Fachliteraten analysiert und hinreichend beschrieben.

Die erklärte Forschungsfrage, welche im zweiten Teil der Arbeit eingegangen wird, lautet wie folgt: „Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Vollständigkeitsgrad der OP-Checkliste und den Problemen bei der Einführung der OP-Checkliste?“ Um diese zu beantworten, wird durch ein Dokumentenaudit, ein Aspekt der quantitativen Erhebung, eine entsprechend große Bandbreite von Daten erwartet, die es ermöglichen die einzelnen Parameter in einen sinnvollen Zusammenhang zu setzen.

Für die Interpretation der aus dem Dokumentenaudit stammenden Ergebnisse werden zwei Experteninterviews mit zwei am CM-Prozess beteiligten Akteuren geführt. Bei den Experten handelt es sich zum einen um den leitenden Oberarzt der Anästhesie, welcher gleichzeitig auch der OP-Koordinator ist, und zum anderen um den Leiter der OP-Pflege des Krankenhauses. Die Experteninterviews, welche die qualitative Erhebung darstellen, dienen einerseits dazu Aussagen der quantitativen Ergebnisse unterstützend zu belegen und andererseits einen Bezug zum tatsächlichen Prozessablauf herzustellen sowie diesen zu verdeutlichen. Beide Erhebungsmethoden haben das Ziel den Nutzen, der mit der Einführung der OP-Checkliste einhergeht aufzuzeigen und damit verbundene Problembereiche zu definieren.

1 Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Im Zuge neuer Gesundheitsreformen ist auch in Zukunft weiterhin damit zu rechnen. Für die Verantwortlichen liegen die Herausforderungen in einem organisationsweiten, berufsgruppenübergreifenden Veränderungsprozess, die tiefgreifende Veränderungen insbesondere die Unternehmensstrukturen betreffen. Es handelt sich dabei einerseits um den Abbau alter Strukturen und Prozessen, andererseits um den Aufbau neuer organisatorischer Elemente.¹

Im Vergleich zur jüngsten Vergangenheit laufen betriebliche Prozesse schneller ab. Führungskräfte aller Stufen werden zunehmend stärker belastet und gefordert. Sowohl das unternehmerische Wirtschaften, als auch die innerbetrieblichen Managementaufgaben unterliegen in der heutigen Zeit unterschiedlichsten Erwartungen. Unternehmen sind gefordert sich häufiger und rasanter zu verändern, um in dieser schnell wandelnden Wirtschaftswelt nicht den Anschluss zu verlieren.²

Aufgrund dessen rückt das Change- und Risikomanagement im deutschen Gesundheitswesen zunehmend in den Vordergrund. Das trifft besonders auf den Krankenhaussektor zu. Werden Krankenhäuser als Dienstleistungsunternehmen betrachtet, unterliegen sie mit den klassischen Risiken. Auf der einen Seite stehen sie vor einem steigenden Wettbewerbsdruck, auf der anderen Seite der Ressourcenverknappung. Somit bewegen sich Krankenhäuser zunehmend auf einem risikoreichen Terrain.³

Dies lässt sich dauerhaft nur durch ein einwandfrei funktionierendes Change Management bewerkstelligen. Auf diesem Wege kann der Fortbestand des jeweiligen Unternehmens nachhaltig gesichert werden.⁴

Laut Doppler und Lauterberg sei die wachsende Dynamik der Veränderung in Wirtschaftsunternehmen auf spezifische Faktoren zurückzuführen:

1. Innovationssprünge in der Informatik und Telekommunikation
2. Verknappung der Ressource Zeit
3. Verknappung der Ressource Geld
4. Bewältigung von Komplexität
5. Interkulturelle Zusammenarbeit in einer globalen Ökonomie

Eben diese Gründe scheinen in der heutigen Wirtschaftswelt verstärkt den Erfolg oder Misserfolg eines Unternehmens zu beeinflussen. Aufgrund dieser besagten Faktoren vollzieht sich unternehmerisches Wirtschaften und betriebliches Management unter ganz anderen Voraussetzungen. Beeinflusst durch Menschenströme, die auf der Suche nach Arbeit und Wohlstand sind, ist die Welt ununterbrochen in Bewegung. Jene werden sowohl durch die politisch, ökonomische Migration als auch durch den Privat- und Geschäftstourismus ausgelöst. Schlussfolgernd aus der derzeitigen Weltwirtschaftslage ist mit einem zukünftig erschwerten unternehmerischen Wirtschaften zu erwarten. Folglich ist jedes Unternehmen, das weiterhin liquide und erfolgreich sein will, gut beraten, das eigene Change Management auszuweiten und fortlaufend zu verbessern.⁵

Letztlich wird deutlich wie wichtig und unabdingbar ein gut funktionierendes Change Management im Gesundheitswesen, speziell im Krankhaus, ist. Daher ist es sinnvoll, sich mit den Instrumenten des Change Management, anhand eines Praxisbeispiels aus dem Krankenhaus, auseinanderzusetzen.

1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Hausarbeit

Bei jeder Operation im Krankhaus sollte das Wohlergehen des Patienten die höchste Priorität haben. Doch in der Realität gibt es eine Reihe von Fehlerquellen, die zu einer ernsthaften Gefährdung des Patienten führen können. Durch Kommunikationsfehler und unzureichende Absicherung von Informationen kann es bspw. zu Patientenverwechslungen und Verwechslungen der zu operierenden Körperseite kommen. Um dennoch eine Patientensicherheit in hohem Maße gewährleisten zu können und Patienten vor solchen Schäden zu bewahren, müssen entsprechende Maßnahmen getroffen werden. Das Change Management, insbesondere der zu verändere Prozess, muss vom gesamten Personal akzeptiert, verstanden und tagtäglich praktiziert werden.

Das Ziel dieser Hausarbeit besteht darin die Notwendigkeit sowie den Nutzen von OP-Checklisten aufzuzeigen und zu beweisen. Weiterhin wird auf mögliche Problembereiche innerhalb der Implementierung eingegangen. Dies erfolgt basierend auf fachliterarischen Quellen und anhand eines Vergleichs zweier Stichprobenzeitpunkte der OP-Checkliste eines Krankenhauses. Experteninterviews vom beteiligten Fachpersonal sollen den Veränderungsprozess bewerten und den Nutzen der Checklisten belegen.

1.2 Vorgehensweise

Die vorliegende Hausarbeit ist in zwei Teilbereiche untergliedert, welche sowohl einen theoretischen als auch einen praktischen Teil beinhaltet. Um sich dem Thema anzunähern, wird zu Beginn der Hausarbeit zunächst der Sinn und Zweck des Change Management erläutert. Des Weiteren wird auf die steigende Notwendigkeit von Change Management im Krankenhaussektor und der damit verbundenen Patientensicherheit, speziell im OP-Bereich, eingegangen. Daran schließt sich im zweiten Teil die Vorstellung der OP-Checklisten im Rahmen des Change Management an.

Der darauf aufbauende dritte Teil stellt den Mittelpunkt und zugleich den praktischen Teil der Arbeit dar. In diesem wird die Umsetzung des Change Prozesses anhand eines Fallbeispiels näher erläutert. Für dieses wurde die Implementierung der OP-Checkliste eines Krankenhauses verwendet, mit dem Ziel den daraus entstandenen Nutzen sowie während des Prozesses entstandene Problembereiche abzubilden. Hierfür wurden in der Vorbereitungsphase Daten hinsichtlich der OP-Checkliste gesammelt, anschließend aufbereitet und zum Schluss ausgewertet. Die Datensammlung erfolgt in Form von Dokumentenaudits und Experteninterviews, welche sich auf zwei unterschiedliche Messzeitpunkte bzw. Stichprobenzeitpunkte beziehen. Darauf basierend erfolgt die Gegenüberstellung der Stichprobenzeitpunkte in der Auswertung.

Die folgende Darstellung sowie Interpretation der Ergebnisse findet im 4. Teil statt. Mithilfe statistischer Auswertungsmethoden wird zum einen auf Auffälligkeiten und zum anderen auf die vorangestellte Forschungsfrage „Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Vollständigkeitsgrad der OP-Checkliste und den Problemen bei der Einführung der OP-Checkliste?“ und den damit erzielten Nutzen eingegangen. In diesem Zusammenhang werden bei der Ergebnisdarstellung zwei Perspektiven charakterisiert: die Ausprägungsebene sowie die Fachabteilungsebene. Inbegriffen in der Betrachtung der Ausprägungsebene werden die einzelnen Bereiche der OP-Checkliste erörtert. Währenddessen bezieht sich die Betrachtung der Fachabteilungsebene auf die jeweiligen Fachabteilungen, die in die Stichprobe einbezogen wurden.

Den Abschluss der Hausarbeit bildet eine Zusammenfassung, welche die Kerninhalte der Arbeit wiederspiegelt. Dabei wird die Forschungsfrage aufgegriffen und anhand des Fallbeispiels dargelegt.

2 Theoretischer Hintergrund

2.1 Definition von Change Management

Veränderungen sind im Leben allgegenwärtig, da nichts so beständig ist, wie der Wandel. Für das Gesundheitswesen gilt dies fraglos und im zunehmenden Maße. In jener Wirtschaftssparte sind statisch bleibende Phänomene rar gesät. Speziell in Krankenhäusern bestimmt der Wandel den Unternehmensalltag. Um gestärkt aus sich verändernden Prozessen und Strukturen hervorzugehen und den Wandel zu seinen Gunsten zu nutzen, bedarf es spezieller Managementtechniken. Für diese speziellen Managementtechniken hat sich der Begriff Change Management (CM) eingebürgert.⁶

Der Begriff CM stammt aus der englischen Sprache und bedeutet auf Deutsch Veränderungsmanagement. Grundsätzlich bedeutet CM das aktive geplante Beeinflussen eines für das Unternehmen tief greifenden Wandels. Dieser Wandel erfordert das parallele Arbeiten an verschiedenen Projekten und ist mit einem entsprechend hohen Zeit- und Prioritätendruck verbunden, der meist einen Wandel der Unternehmenskultur impliziert.⁷

Wird also von Veränderungsmanagement oder Change Management gesprochen, so ist vorwiegend die Planung und Durchführung aller Aktivitäten gemeint, welche die betroffenen Führungskräfte und Mitarbeiter auf die zukünftige Situation vorbereiten und ihnen eine möglichst optimale Umsetzung der Veränderungen ermöglicht.⁸

Zusammenfassend lässt sich CM als Überbegriff für jegliches im Vorfeld geplante, professionelle Beeinflussen von Veränderungen bezeichnen.⁹ Aufgrund der vielfältigen Einsatzmöglichkeiten kann CM dementsprechend unterschiedlich ausgelegt werden. Die nähere Thematisierung dieser Perspektiven folgt im Punkt 2.1.1.

2.1.1 Verschiedene Sichtweisen des Change Management in der betrieblichen Praxis

In der betrieblichen Praxis wird CM vorwiegend anders definiert als in der Theorie. Dies ist mit der Tatsache zu erklären, dass CM von den Verantwortlichen in der Praxis anders wahrgenommen wird. Martin Claßen beschreibt die Sichtweise der betrieblichen Praxis zum Thema CM folgendermaßen:

„Unter Change Management werden die unterschiedlichen Theorien und Ansätze, Prozesse und Methoden verstanden. Sie alle vermögen nur einen Teil der Aufgabenwelt komplexer Veränderungsprozesse in der Praxis abzubilden. Die betriebliche Praxis macht es sich hingegen einfach und definiert Change Management ganz pragmatisch als das, was unter dem Label Change Management veranstaltet wird.“¹⁰

Folglich werden die auf einer Studie von Claßen basierenden Ergebnisse zum Thema unterschiedliche Sichtweisen von Definitionen zum Change Managements in zusammengefasster Form wiedergegeben¹¹:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Definitionen zum Change Management (Quelle: eigene Darstellung)

2.1.2 Herangehensweise und Ziele des Change Managements

Das angestrebte Hauptziel des Change Managements ist das erfolgreiche Umsetzen von Veränderungen. Um das zu erreichen sollten Risiken minimiert werden, dessen Ursachen in der Prozess- und Organisationsveränderungen liegen können. Dabei muss im Vorfeld der Status der aktuellen Veränderungsbereitschaft aller Betroffenen analysiert werden. Basierend darauf sollte ein passender CM-Plan aufgesetzt werden, der das Verständnis aller involvierten Mitarbeiter im Hinblick auf den Veränderungsbedarf sicherstellt, sodass diese auf Auswirkungen bestmöglich vorbereitet sind. Zudem sollten die Erwartungen der Mitarbeiter gleichermaßen zielführend gesteuert als auch durch Motivation gestärkt werden, um mögliche Blockaden zu verhindern. Zur Erreichung der formulierten Ziele ist eine hohe Akzeptanz der Führungskräfte erforderlich. Weiterhin hat es sich als vorteilhaft erwiesen Mitarbeiter gezielt zu fördern. Dies bewirkte, dass Mitarbeiter rasch persönliche Verantwortung für die anstehenden Veränderungsprozesse übernehmen können. Die Herangehensweise lässt sich im CM anhand von fünf Prozessschritten darstellen:

1. Situationsanalyse
2. Beurteilung der Kultur und Veränderungsbereitschaft
3. Entwicklung einer Kommunikationsstrategie
4. Kontinuierliches Management von Widerständen
5. Training und Wissenstransfer

An der Stelle ist es unerheblich, ob CM im Rahmen von speziellen Projekten oder auf kontinuierliche Art und Weise durchgeführt wird.¹²

Mit dem Fokus auf die Minimierung zukünftiger Fehlerquoten sowie die systematische und nachhaltige Implementierung von Veränderungsprozessen, ist eine gute Selbstorganisation die Grundvoraussetzung. Aus diesem Grund ist eine konkrete Zieldefinition von großer Bedeutung:

- Ziele müssen hoch gesteckt, aber dennoch realistisch und erreichbar sein
- Klare Definition des gewünschten SOLL Zustands
- Ziele müssen quantitativ messbar sein
- Definition eines Handlungsspielraums und Grenzen
- Zeitplan und Etappenziele entwerfen
- Einwandfreie Vernetzungen sicherstellen
- Zielcontrolling und Zielaudit erstellen und pflegen
- Klare Prioritäten setzen
- Quantität von Zielen sinnvoll begrenzen¹³

Eine generelle Zielplanung und die anschließende Fixierung aller relevanten Ziele haben dem Krankenhausmanagement als Richtlinie zu dienen. Im Rahmen des Change Managements sollte immer und für alle Beteiligten erkennbar sein, was das angestrebte Ziel des jeweiligen CM-Prozesses ist. Speziell in Krankenhäusern unterliegt die Planung genereller Ziele bestimmten gesetzlichen und strukturellen Rahmenbedingungen, welche ebenfalls einem fortlaufenden Wandel ausgesetzt sind. Das zentrale Ziel des CM ist das Koordinieren und ordnungsgemäße Umsetzen dieser Veränderungen.¹⁴

2.2 Patientensicherheit

Unter dem Begriff „Patientensicherheit“ versteht man, auf Patienten bezogen, die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse. Anders ausgedrückt ist „Patientensicherheit“ das Produkt aller Maßnahmen in Klinik und Praxis, die darauf gerichtet sind, Patienten vor vermeidbaren Schäden im Zusammenhang mit der Heilbehandlung zu bewahren. In diesem Zusammenhang sind vor allem Behandlungsfehler und Unfälle gemeint. Durch optimale Wechselwirkungen zwischen den an der Heilbehandlung beteiligten Systemkomponenten kann ein hohes Maß an Sicherheit erreicht werden. Die Sicherheit ruht nicht in einer einzelnen Person, einem Apparat oder einer Abteilung, sondern sie entsteht im gezielten Zusammenwirken der einzelnen Systemkomponenten.¹⁵

2.2.1 Stellenwert der Patientensicherheit im Gesundheitswesen

Die Patientensicherheit wird im deutschen Gesundheitswesen ein immer höherer Stellenwert beigemessen. Sie gilt als ein Kernelement der Qualitätssicherung und ist ein zunehmend wichtiges Thema in der europäischen Gesundheitspolitik. Daher gibt es auch immer mehr Beiträge zur Vermeidung von Schäden bei der Behandlung. Spezialgesetzlich verankerte Qualitäts- und Sicherheitsvorgaben, wie bspw. das Arzneimittel- und Medizinproduktegesetz oder das Infektionsschutzgesetz bestätigen den hohen Stellenwert der Patientensicherheit. Auch die in § 135a SGB V gesetzlich verankerte Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung im Rahmen der Einführung und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagementsystems spricht für sich. Die Leistungserbringer, wie Ärzte und Krankenhäuser, müssen mehr und mehr auf eine qualitativ hochwertige Behandlung hinarbeiten, um die Patientensicherheit sicherstellen zu können. Durch die Einführung des Patientenrechtegesetzes, zu Beginn des Jahres 2013, wurde die Patientensicherheit in der medizinischen Versorgung weiter gestärkt.

Es haben sich aber auch Initiativen aus der Selbstverwaltung näher mit dem Thema Patientensicherheit auseinandergesetzt. Besonders die Gründung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. (APS) im Jahr 2005 ist zu erwähnen. Dieses Bündnis wird seit seinem Bestehen vom Bundesministerium für Gesundheit auf ideeller und finanzieller Ebene unterstützt. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. vernetzt deutschlandweit alle aus dem Bereich Patientensicherheit relevanten Akteure zur gemeinsamen Erarbeitung von Handlungsempfehlungen zur Förderung von Patientensicherheit.¹⁶

2.2.2 Verbesserung der Patientensicherheit durch OP-Checklisten

In den vergangenen Jahren wurden diverse Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit eingeführt und weiterentwickelt. In diesem Zusammenhang ist es von besonderem Interesse, ob die OP-Checklisten ihren Sinn und Zweck erwartungsgemäß erfüllt haben. OP-Checklisten sollen in erster Linie helfen, organisatorische Fehler vor, während und nach einer OP zu vermeiden. Ein weiteres Ziel ist es die Komplexität der Prozesse zu reduzieren, die Abläufe für das med. Fachpersonal verständlicher und somit sicherer zu machen. Es konnte nachgewiesen werden, dass OP-Checklisten das med. Fachpersonal entlasten und gleichzeitig auf potentielle Fehler aufmerksam machen konnten. Häufig betraf dies Routinetätigkeiten, welche von dem med. Fachpersonal in Stresssituationen vernachlässigt wurden. Laut einer Studie der WHO konnten viele Fehler anhand eines einfachen Fragenkatalogs vermieden werden. An dieser Studie nahmen in den Jahren 2007 und 2008 zahlreiche Krankenhäuser teil. Das Ergebnis: Sowohl die Anzahl der Todesfälle als auch die Komplikationsraten während und nach den Operationen konnten durch das geschulte Verwenden der Checklisten gesenkt werden. Die Abfrage nach dem Patientennamen, das Geburtsdatum sowie die Art der OP und die damit verbundene Körperstelle wurden durchgeführt. Ebenso erfolgt vor Beginn des ersten Schnittes durch den Chirurgen die Verständigung aller beteiligten Ärzte und OP-Pflegekräfte im Hinblick auf die wichtigsten Punkte bezüglich des Patienten und der OP. Trotz des geringen zeitlichen Aufwandes ist die Wichtigkeit dieser Abfragen vernehmbar. Da das menschliche Gehirn jedoch tendenziell auf Kreativität, als auf systematisches bearbeiten von Checklisten programmiert ist, stellt die Einführung von OP-Checklisten eine Verbesserung dar. Einhergehend mit der Einführung wurde nachweislich eine Erhöhung und Verbesserung der Patientensicherheit im klinischen Alltag erzielt.¹⁷

2.3 Checklisten

Checklisten stellen primär eine kognitive Hilfe und Standardisierung des Handelns dar. Dies geschieht, indem Checklisten bspw. durch die systematische Anordnung der zu bedenkenden Kriterien die begrenzte menschliche Merkfähigkeit unterstützen und die Abarbeitung aller relevanten Punkte ermöglichen. Somit kann durch den Gebrauch von Checklisten eine Standardisierung des Informationstransfers gewährleistet werden.¹⁸

Auch in stressigen Situationen strukturiert die Checkliste sowohl die wesentlichen Informationen als auch die Kommunikation zwischen den Teammitgliedern. Dabei stellt sie sicher, dass jedes Teammitglied die akkuraten und gleichen Informationen erhält. Auf diese Weise können vorgegebene Sicherheitsstandards eingehalten sowie Aufgabenverteilungen und Verantwortlichkeiten geregelt werden.¹⁹

Um Hintergrundwissen für den praktischen Teil der Hausarbeit aufzubauen, werden in den folgenden Punkten die unterschiedlichen Perspektiven bezüglich der OP-Checkliste thematisiert.

2.3.1 Hintergrund zur Einführung von OP-Checklisten

Checklisten wurden für gewöhnlich in der Luftfahrt verwendet. Um Veränderungsprozesse optimal zu implementieren und dabei gleichzeitig maximale Sicherheit zu gewährleisten, bediente man sich standardisierten Checklisten. Erfolgreich wie im Flugzeugcockpit können Checklisten auch in einem OP-Saal eingesetzt werden. Auch dort eignen sie sich als Kontroll-Instrument, um die Einhaltung vorgegebener Sicherheitsstandards und die Verfügbarkeit erforderlicher Ressourcen zu kontrollieren.²⁰

Zu dieser Erkenntnis scheint das Bundesministerium für Gesundheit auch gekommen zu sein, wodurch der § 135a SGB V seine Berechtigung findet. Denn gemäß § 135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Zum QM im Krankenhaus gehören selbstverständlich auch die notwendigen Maßnahmen zur Gewährleistung der Patientensicherheit. Ein sich nachweislich bewährtes Kontroll-Instrument zur Erhöhung der Patientensicherheit bei Operationen sind OP-Checklisten.²¹

Im Jahr 2013 waren rund ein Drittel der in Deutschland durchgeführten Behandlungsmaßnahmen bei vollstationären Krankenhauspatienten Operationen. Allein um der Erwartungshaltung der Patienten gerecht zu werden, muss das verantwortliche Krankenhausmanagement die Prozesse so aufeinander abstimmen, dass die Patientensicherheit gewährt ist. Durch ein intaktes Change- und Qualitätsmanagement soll sichergestellt werden, dass die Struktur- und Prozessqualität für eine sichere und qualitativ hochwertige Behandlung vorhanden sind. Dazu gehört auch die konsequente Nutzung von OP-Checklisten. Mit der Einführung der OP-Checkliste werden die perioperativen Versorgungsprozesse strukturiert dargestellt, wodurch sich mögliche Schwachstellen besser analysierbar sind und Sicherheitsbarrieren direkt in den Arbeitsablauf integriert werden. Ein weiterer Hintergrund zur Einführung von OP-Checklisten ist die im Rahmen durchgeführter Zertifizierungen positive Bewertung. Diese trägt zu einer besseren Marktpositionierung bei und fördert gleichzeitig das positive Image der Krankenhäuser.²²

2.3.2 Evidenzbasierung des Einsatzes präoperativer OP-Checklisten

In erster Linie soll der Einsatz von präoperativen Checklisten der Fehlervermeidung sowie der Patientensicherheit dienen. Im Zuge dessen sollen operationsassoziierte Komplikationen vermindert werden. Mögliche Checklisten sind beispielsweise die WHO Surgial Safety Checklist, die SURPASS Checkliste und weitere Checklisten, die auf Verhinderung von wrongsite surgery spezialisiert sind. Die SURPASS Checkliste nimmt jedoch eine besondere Stellung ein, da sie sich auf den gesamten Ablauf von Aufnahme über Operation bis zur Entlassung bezieht. Betrachtet man nun den gesamten stationären Aufenthalt, so wird angenommen, dass 53-70% der Fehler außerhalb des Operationssaales entstehen.²³

In Deutschland ist der Einsatz einer auf der WHO Surgial Safety Checklist basierenden OP-Checkliste in vielen Krankenhäusern Standard. Diese Checkliste wurde auf Basis der „WHO guideline for safe surgery“ entwickelt. Die Liste umfasste 19 Punkte, welche in drei Phasen des perioperativen Ablaufes von Chirurgen, Anästhesisten und dem OP-Pflegepersonal abgefragt werden:

Sign In: vor Narkoseeinleitung mit Items wie der Patientenidentifikation, der Bestätigung des Eingriffsortes, dem Anästhesieequipment Check und eines Pulsoxymetrie-Check

Time Out: vor der Hautinzision (Schnitt) mit Items wie der Vorstellung des Teams, Vollständigkeit des chirurgischen Equipments und ggf. zu verwendender Implantate, Review kritischer Schritte und der Antibiotikum-Gabe (falls erforderlich)

Sign Out: bevor der Patient den Operationssaal verlässt mit Items wie dem Zählen der Instrumente, Tupfer und Bauchtücher sowie der Dokumentation der Art des Eingriffs und Anweisungen für die postoperative Versorgung.

Bereits im Jahre 2009 konnte in einer Studie von Haynes et al gezeigt werden, dass die Mortalitäts- und Infektionsrate sowie die Anzahl erforderlicher Reoperationen durch Implementierung der Checkliste reduziert werden konnte.“²⁴

Eine weitere Metaanalyse aus dem Jahr 2014 umfasst sieben Studien zum besagten Thema. Diese beinhalten Datensätze von insgesamt 37339 Patienten und enthalten zudem Kohortenstudien. Aus dem statistisch zweifellos repräsentativen Ergebnis wird ersichtlich, dass es nach erfolgreicher Implementierung von Checklisten eine Abnahme der Komplikationen, Wundinfektionen und des Blutverlustes gibt. In Bezug auf der Mortalität, postoperativen Pneumonie und der Anzahl an ungeplanten Revisionsoperationen ergab sich zwar ein positiver Trend, aber kein statistisch signifikanter Vorteil durch die Implementierung der Checklisten im OP.²⁵

2.3.3 OP-Checklisten nach WHO-Empfehlung

Schon im Jahr 2007 hat die World Health Organisation (WHO) in Zusammenarbeit mit der The-Joint-Commission das umfangreiche Konzeptpapier „Lösungskonzepte zur Patientensicherheit“ veröffentlicht. Die WHO gibt auf über 30 Seiten Empfehlungen über die neun wichtigsten Bereiche mit Handlungsbedarf bezüglich der Patientensicherheit. Das vierte Kapitel des Konzeptpapiers behandelt „Lösungskonzepte zur Patientensicherheit“. Hier geht es primär um die Durchführung von OPs an den richtigen Körperstellen und am richtigen Patienten. In diesem Zusammenhang empfiehlt die WHO dringend die Verwendung standardisierter OP-Checklisten. Anhand dieser OP-Checklisten kann im Rahmen eines „time-outs“ die Identität des Patienten geprüft sowie die beabsichtigte Operation und vorgesehene Körperstelle verifiziert werden. Zudem können sich beteiligte Akteure von der Richtigkeit der vorgesehenen Maßnahmen am richtigen Patienten überzeugen. Die systematische Durchführung dieser Checks wird durch die OP-Checkliste dokumentiert. Laut einer Veröffentlichung der WHO könnten jedes Jahr weltweit über eine halbe Million Menschen gerettet werden, wenn in den Krankenhäusern konsequent OP-Checklisten angewandt werden würden. Im Zuge dessen hat die WHO auch eine eigene standardisierte OP-Checkliste entwickelt und publiziert. Sie darf von den Krankenhäusern in unveränderter Form verwendet werden. Diese OP-Checkliste darf nach der WHO ausdrücklich an die nationalen und hauseigenen Bedürfnisse der jeweiligen Gesundheitseinrichtung angepasst werden. Wird die WHO-Checkliste allerdings verändert bzw. angepasst, darf das WHO-Logo nicht mehr verwendet werden. So hat bspw. die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) die WHO-Initiative für Patientensicherheit unter dem Titel „Safe surgery saves lives“ aufgegriffen und in eine eigene DGCH-Version umgewandelt. Neben der Unterstützung der WHO-Initiative, empfiehlt die DGCH ihren Mitgliedern ausdrücklich die OP-Checklisten in der täglichen Praxis einzuführen und konsequent zu verwenden.²⁶

2.3.4 OP-Checklisten als Standardisierungsinstrument

Speziell im OP eines Krankenhauses gewinnt das konsequente Arbeiten mit standardisierten Checklisten verstärkt an Bedeutung. Vor allem, wenn es um die Erhöhung der Ergebnisqualität und Patientensicherheit geht, sind Checklisten mitunter ein Instrument zur Umsetzung von Richt- oder Leitlinien. Jene Checklisten und Standard Operating Procedures (SOPs) sollen die Medizin nicht einschränken, sondern vielmehr als Entscheidungshilfe für standardisierte Fälle dienen. Zusätzlichen haben Checklisten für das medizinische Fachpersonal eine haftungsrechtliche Orientierungsfunktion.²⁷ Im realen Alltag eines Krankenhauses gibt es jedoch immer wieder Fälle, bei denen ein Abweichen zwingend notwendig sein kann, darunter beispielsweise wenn der Patientenwille ausdrücklich dagegen spricht. Dennoch sind Checklisten als leistungsstarkes Hilfsmittel sinnvoll und wichtig, um medizinische Prozesse zu dokumentieren und sicherzustellen. Oft dienen sie im stressigen Arbeitsalltag als Erinnerung oder werden als diagnostisches Werkzeug genutzt.²⁸ Ein bekanntes Beispiel stellt die „SURPASS“ Checkliste dar, die den gesamten Prozess von der Patienten-Aufnahme bis zu der Entlassung umfasst. Durch die Standardisierung hat die Checkliste Sicherheitsrisiken aufgezeigt und zusätzlich den gesamten Prozess transparenter sowie besser gemacht.²⁹ Die Erstellung, Anpassung und vollständige Implementierung von Checklisten ist für den verantwortlichen Change Manager ein aufwendiger Prozess. Im OP und auf Intensivstation trifft dies, aufgrund der zahlreichen interpersonellen Schnittstellen, verstärkt zu. Bis die neuen Prozessabläufe auch bei den Mitarbeitern angenommen und verinnerlicht werden, ist sowohl mit einem hohen zeitlichen als auch personellem Aufwand zu rechnen.

2.3.5 Implementierung im klinischen Alltag

Die Erstellung, Anpassung und vollständige Implementierung von Checklisten ist für den verantwortlichen Change Manager ein aufwendiger Prozess. Im OP und auf Intensivstation trifft dies aufgrund der zahlreichen interpersonellen Schnittstellen verstärkt zu. Wenn im Krankenhaus Checklisten eingeführt werden, so handelt es sich nicht um eine Durchführung von Einzelmaßnahmen zur Fehlerprävention. Es geht vielmehr um die Etablierung eines durchdachten Systems. Der Sinn und Zweck dieses Systems ist der Aufbau einer neuen Sicherheitsstruktur. Insbesondere in den jeweiligen Abteilungen leitende Ärzte müssen zum Fortschritt der Prozesse umdenken. Dafür ist ein strukturiertes CM erforderlich und letztendlich auch ergebnisverantwortlich. Um erfolgreich zu sein, ist eine Identifikation mit dem neuen Change-Prozessen seitens der Abteilungen und deren Mitarbeiter erforderlich. Demnach muss eine klare personelle Zuordnung der Durchführungs- und Dokumentationsverantwortlichkeit der einzelnen Checklisten-Abschnitte geregelt sein.³⁰

Eine vollständige Implementierung, im Rahmen einer geänderten und verbesserten Sicherheitskultur, kann einige Jahre in Anspruch nehmen. Die Zeit der vollständigen Implementierung kann durch ein gut funktionierendes CM entscheidend beeinflusst werden. Das reine formelle Abarbeiten der Checklisten im OP genügt allerdings nicht, um die Patientensicherheit im gesamten Behandlungsablauf sicherzustellen. Die Komplexität der prä- und postoperativen Schnittstellen sind ebenso zu berücksichtigen, wie die Behandlungsübergabe, sobald der Patient wieder zurück auf die jeweilige Station kommt. Aufgrund dessen sind interprofessionell abgestimmte Behandlungspfade sowie institutionalisierte Gesprächsforen, im Sinne von Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen, notwendig. Abgesehen von den systematisierten Prozessen zur Fehlervermeidung sind eine gute und zuverlässige Kommunikation mit dem Behandlungsteam sowie die Reflexion des eigenen Handelns elementar wichtig für eine aktive Fehlervermeidung. Hinzu kommen die Kommunikation mit Patienten und ein offener, transparenter Umgang mit allen kritischen Ereignissen, die im Laufe einer Behandlung immer auftreten können. Um all das im klinischen Alltag umsetzen zu können, bedarf es genügend Schulungen. Übung und Zeit sind im Krankenhauswesen jedoch stark eingeschränkte Ressourcen. Damit diese Sicherheitskultur dennoch weiterentwickelt werden kann, müssen die verantwortlichen Ärzte im OP sich die Freiräume nehmen, um die Sicherheit ihrer Patienten zu gewährleisten.³¹

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¹ vgl. Riedel, Hansis, Wehrmann & Schlesinger (2009), S. 34

² vgl. Doppler & Lauterberg (2014), S. 21

³ vgl. Graf, Felber & Lichtmannegger (2003), S.11

⁴ vgl. Doppler & Lauterberg (2014), S. 21 ff.

⁵ vgl. Doppler & Lauterburg (2014), S. 22 ff.

⁶ vgl. Lauer (2014), S. 3 ff.

⁷ vgl. Rosenstiel, von Hornstein & Augustin(2007), S. 451

⁸ vgl. Stolzenberg & Heberle (2003), S. 6

⁹ vgl. Krause, Becker-Kolle & Fischer (2004), S. 15

¹⁰ vgl. Claßen (2008), S. 38

¹¹ vgl. Claßen (2008), S. 39

¹² vgl. Keuper & Groten (2007), S. 13

¹³ vgl. Doppler & Lauterberg (2002), S. 254 ff.

¹⁴ vgl. Behrendt, König & Krystek (2009), S. 58

¹⁵ vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) (2015)

¹⁶ vgl. Bundesministerium für Gesundheit, (2016)

¹⁷ vgl. Management-Krankenhaus (2011)

¹⁸ vgl. Hales & Pronovost (2006)

¹⁹ vgl. Lingard et al. (2009) S. 330 ff.

²⁰ vgl. Bauer (2010), S. 8

²¹ vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016)

²² vgl. Gunkel et al. (2015), S. 11

²³ vgl. de Vries et al. (2010)

²⁴ vgl. Haynes et al. (2009), 491 ff.

²⁵ vgl. Gillespie et al. (2014)

²⁶ vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016)

²⁷ vgl. Ulsenheimer & Biermann (2008), S. 105 f.

²⁸ vgl. Educational Trust & Health Research (2013)

²⁹ Vgl. de Vries et al. (2010)

³⁰ vgl. Reuther (2008), 365 f.

³¹ vgl. Sax HC et al. (2009), 1133 ff.