Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Zielsetzung der Arbeit
2 Krankenhäuser
3 Qualitätsmanagement
3.1 Normen im Qualitätsmanagement
3.2 Kosten des Qualitätsmanagements
3.3 Qualitätsbericht
3.4 Qualitätsbeauftragter
3.5 Einführung des Qualitätsmanagements
3.6 Entwicklungsphasen des Qualitätsmanagements
4 Zertifizierung des Qualitätsmanagements
4.1 Externe und Interne Audits
4.2 Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen
4.3 ISO 9001
5 Beispiel des Qualitätsmanagements im Krankenhaus XY in Musterstadt
6 Risikomanagement
6.1 Risikomanagementprozess
6.2 Klinisches Risikomanagement
6.3 Gesetzliche Grundlagen zum Risikomanagement im Krankenhaus
7 Patientensicherheit
8 Beschwerdemanagement
9 CIRS – Critical Incident Reporting System
9.1 Formen von CIRS
9.1.1 Interne Formen des CIRS
9.1.2 Externe Form des CIRS
9.2 4-Schritt-Methode
9.3 Vor-und Nachteile von CIRS
10 Fazit
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Quellenverzeichnis
1 Einleitung
Deutsche Krankenhäuser unterliegen einem zunehmenden ökonomischen Druck und steigenden Qualitätsansprüchen seitens der Interessengruppen wie z.B. Patienten, Kostenträger, Mitarbeiter, Gesellschaft. Die Veränderung der Vergütungsform von stationären Krankenhausleistungen bis hin zur Abrechnung nach diagnosebezogenen Fallpauschalen zwangen Krankenhäuser zum Umdenken und zur Umstrukturierung sowie zur strategischen Neuausrichtung. Der entstandene Kostendruck führte zur Optimierung der Behandlungsprozesse, um unter anderem die Verweildauer der Patienten zu kürzen und somit Kosten zu senken. Gleichzeitig hatte die Ökonomisierung der Krankenhäuser einen hohen Arbeits-und Zeitdruck zur Folge, womit auch das Risiko für Behandlungsfehler gestiegen ist. Zudem verpflichtet der Gesetzgeber die Krankenhäuser zur Implementierung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Diese Entwicklung setzt eine umfassende Orientierung an den Kunden z.B. Patienten und an Qualitätsmaßstäben voraus. Des Weiteren sind neben einem funktionierenden Qualitätsmanagement die Implementierung eines Risikomanagements von immenser Bedeutung, um insbesondere wettbewerbsfähig zu bleiben und die Patientensicherheit verstärkter zu gewährleisten sowie Patienten zu gewinnen.1
Das deutsche Gesundheitswesen steht nicht nur vor einer wirtschaftlichen Herausforderung, sie zeichnet sich zudem durch eine wachsende Komplexität aus, diese Komplexität birgt Risiken. Da sich besonders Krankenhäuser in einem risikoreichen Umfeld befinden, besteht die Notwendigkeit, ein Risikomanagementsystem zu implementieren. Denn wo Menschen arbeiten passieren Fehler. Jede unternehmerische Tätigkeit ist permanent mit Gefahren und Risiken verbunden. Um Gefahren möglichst frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden und die Chancen zu nutzen sind Risikomanagementsysteme unerlässlich.2
Im Jahr 2000 gab es in Deutschland 2242 Krankenhäuser, die über die ganze Bundesrepublik verteilt waren. Vom Jahr 2000 bis zum Jahr 2012 sank jedes Jahr die Zahl der Krankenhäuser in Deutschland. Allein im Jahreswechsel von 2008 auf 2009 konnte ein Zuwachs an Krankenhäusern festgestellt werden. Im Jahr 2012 gab es 2017 Krankenhäuser. Dies bedeutet, dass es in zwölf Jahren einen Rückgang von 225 Krankenhäusern in Deutschland gab.3 Doch was ist der Auslöser für den stetigen Rückgang an Krankenhäuser? Gibt es in Deutschland weniger Erkrankungsfälle pro Jahr, oder decken die Maximalversorger das Einzugsgebiet vollständig ab, sodass, das „kleine“ Krankenhaus als Grundversorger nicht genügend Behandlungsfälle pro Jahr hat? Oder müssen die Krankenhäuser aus wirtschaftlichen Gründen schließen? Um medizinische und wirtschaftliche Ergebnisse langfristig festhalten zu können und sich anhand dieser zu verbessern, wurde das Qualitätsmanagement in Krankenhäuser eingeführt. Dieses Qualitätsmanagement soll die Struktur, den Prozess und die Ergebnisqualität der Krankenhäuser verbessern. Vergleichbar ist dies mit evidenzbasierten Leitlinien.4 Im Rahmen des Qualitätsmanagements, welches für Krankenhäuser nach dem SGB V § 135a verpflichtet ist, gibt es viele Kategorien und Abteilungen die geführt werden müssen. Eines der wichtigsten Berichte des Qualitätsmanagements ist der Qualitätsbericht. Dieser wird jährlich vom Qualitätsbeauftragtem verfasst und veröffentlicht. Da es im Krankenhaus viele Prozesse mit verschieden Arbeitern aus verschieden Branchen gibt und diese alle festgehalten werden müssen, gibt es in den meisten Krankenhäusern eine Gruppe von Qualitätsbeauftragten. Diese Gruppe bekommt von der Krankenhaus Leitung jedes Jahr die Aufgabe interne Audits zu erstellen, mit welchen ein Krankenhaus sich anschließend repräsentieren kann.5
1.1 Zielsetzung der Arbeit
Ziel der vorliegenden Arbeit ist, das Qualitäts- und Risikomanagement im Krankenhaus vorzustellen und zu systematisieren. Zu diesem Zweck wird zunächst der Begriff Krankenhaus definiert. Zudem erfolgt ein Einblick in die Klassifikation der Krankenhäuser nach ihrem Tätigkeitsschwerpunkt, den Krankenhausträgern und den Versorgungsstufen.
Das Qualitätsmanagement und die Implementierungsgründe für ein Qualitätsmanagementsystem sowie die einzelnen Entwicklungsphasen werden im zweiten Kapitel näher beleuchtet. Im vierten Kapitel werden die Marktführer und die drei wichtigsten Zertifizierungsverfahren im Krankenhaus „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“ (KTQ), Procumcert (PCC) sowie ISO 9001, vorgestellt und beschrieben.
Im darauffolgenden Kapitel wird anhand eines Beispiels die Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems im Sankt Elisabeth Krankenhaus Köln Hohenlind veranschaulicht.
Im sechsten Kapitel wird das Risikomanagement vorgestellt und in seine einzelnen Prozesse Risikoidentifikation, Risikobewertung, Risikosteuerung und –überwachung zerlegt. Zudem werden auf die gesetzlichen Grundlagen eingegangen. Im weiteren Verlauf, im siebten Kapitel wird die Patientensicherheit näher erläutert. Kapitel acht stellt das Beschwerdemanagement dar und erörtert die Rolle des Beschwerdemanagements bei der Risikominimierung.
Im vorletzten Kapitel wird das Fehlermeldesystem „Critical Incident Reporting System“ vorgestellt sowie die Vor-und Nachteile des Systems aufgezeigt.
Die Arbeit endet mit einem Fazit und Zusammenfassung im zehnten Teil.
2 Krankenhäuser
Als Krankenhaus werden medizinische Einrichtungen bezeichnet, die zu einer Erkennung und Behandlung von Krankheiten und zur Geburtshilfe dienen.
Im Jahr 2007 gab es in Deutschland 2.087 Krankenhäuser mit über 17,1 Millionen Behandlungsfällen. Es wird zwischen stationärer und ambulanter Behandlung im Krankenhaus unterschieden.6 Sobald ein mehrtägiger Aufenthalt eines Kranken im Krankenhaus notwendig ist, ist von einer stationären Behandlung die Rede. Ambulante Behandlungen werden in der Ambulanz eines Krankenhauses oder bei einem größeren Klinikkomplex in der Poliklinik durchgeführt. Krankenhäuser können klassifiziert werden, nach der Zahl der Betten, der Zahl der Patienten, nach ihren Tätigkeitsschwerpunkten oder nach dem Träger.7 Im Rahmen der Gesundheitsvorsorge wird die staatliche Krankenhausplanung nach Versorgungsstufen unterteilt, Krankenhaus der Maximalversorgung, Krankenhaus der Schwerpunktversorgung und Krankenhaus der Regelversorgung. Zu der Zuständigkeit der Krankenhäuser gehört die Ausbildung des Pflegepersonals.8 Im Jahr 2012 beliefen sich die Gesamtkosten der Krankenhäuser auf 86,8 Milliarden Euro. Die Krankenhäuser werden unterschieden in staatliche, städtische und Gemeinde öffentliche bzw. gemeinnützige Krankenhäuser, private karitative und konfessionelle Krankenhäuser. Außerdem werden Allgemein Krankenhäuser in Abteilungen aufgeteilt und in Spezial- oder Fach-Krankenhäuser unterschieden wie beispielsweise Frauenklinik, Kinderkrankenhaus, Nervenklinik. Die Sonderkrankenhäuser sind für spezielle Behandlungsverfahren zuständig oder nehmen bestimmte Personengruppen auf, beispielsweise Rehabilitationskrankenhäuser, Psychiatrische Krankenhäuser oder Gefängniskrankenhäuser. Dem Patienten steht die Wahl des Krankenhauses in dem er behandelt werden möchte grundsätzlich frei. Allerdings ist für eine Behandlung eine Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt notwendig.9
In der nachfolgenden Grafik ist die Anzahl der Krankenhäuser von dem Jahr 2000 bis zum Jahr 2012 abgebildet. Wie bereits in der Einleitung erläutert, sank in Deutschland die Anzahl der Krankenhäuser seit dem Jahr 2000 stetig. Denn während es im Jahr 2000 noch 2.242 Krankenhäuser in Deutschland gab, sind es 2001 bereits 21 Krankenhäuser weniger. Sechs Jahre später sind es 2.104 Krankenhäuser bis schließlich 2011 weniger als 2050 Krankenhäuser in Deutschland existieren. Innerhalb eines Jahres waren es im Jahr 2012 weniger als 2020 Krankenhäuser, nämlich nur 2017.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
3 Qualitätsmanagement
Das Qualitätsmanagement wird von der DIN EN ISO 9000:2000 als eine ausgewogene Tätigkeit zu der Lenkung und der Leitung einer Einrichtung bezüglich der Qualität definiert.10 Das Fundament des Qualitätsmanagements wurde in der Industrie erschaffen. Es ist eine Interventionstechnik und ein Steuerungsinstrument. Qualitätsmanagement beruht auf einer Anstrengung aller Betriebsebenen und hat basierend auf Untersuchung der Ergebnisse und Prozesse eine Verbesserung der Abläufe zu schaffen zum Ziel.11 Es ist eine Managementstrategie, welche sich an die Zielgröße „Qualität“ eines Unternehmens orientiert. Um die Vorgaben zu erreichen, werden Qualitätsmanagement Instrumente erstellt und angeboten. Dabei soll erreicht werden, dass im Unternehmen und unter den Mitarbeitern, die Leistungsdichte durch hohe Kenntnisse erhöht wird und die Arbeitsabläufe gestrafft und verbessert werden, um so eine Wertschöpfung anzutreiben. Die Qualitätsdarlegung gehört zum Leitgedanken des Qualitätsmanagements.12
3.1 Normen im Qualitätsmanagement
Um eine Maßnahme bewerten zu können, wird ein Standard benötigt, der als anerkannte Bezugsgröße für die Bewertungen schlecht oder gut im Vergleich dienen kann. Allgemein gültigen Normen gelten natürlich auch bei der Bewertung und Beurteilung eines Qualitätsmanagements. Als Bewerteter und Geprüfter muss darauf vertraut werden, dass bei der Bewertung nachprüfbare, einforderbare und objektive Regeln gelten. Die DIN EN ISO 9001:2000 ist eine für die Zertifizierung und Erstellung eines QMS bedeutsame Norm. Die ISO hat den Vorteil, dass sie von unabhängigem, staatlichem Einfluss freien Institutionen erarbeitet wird. Aus Sicht für die Belange der Arztpraxis, ist es wichtig zu erwähnen, dass Normen wie die ISO nicht nur abhängig, sondern auch unabhängig von Einrichtungen und Standesorganisationen der ärztlichen Selbstverwaltung sind. Dabei bedingt natürlich die Unabhängigkeit des Normengebers auch die Unabhängigkeit des Normenanwenders.13
3.2 Kosten des Qualitätsmanagements
Als ein ungünstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis wenden Skeptiker gegen Initiativen zum Qualitätsmanagement ein. Praktiker des Qualitätsmanagements hingegen behaupten, wenn die Konzentration auf den Kosten liegt führt dies dazu, dass die Qualität sinkt. Und umgekehrt liegt die Konzentration auf der Qualität führt das zu sinkenden Kosten.14 Der return on investment wird im Bereich industrielle Qualitätsmanagement für quality improvement teams auf circa 10:1 geschätzt. Dies bedeutet der gewonnene bzw. ersparte Betrag durch systematische Qualitätsverbesserung die dafür angewandten Kosten, um ungefähr das 10- fache übersteigt. Durch erste Erfahrungen im Gesundheitswesen wurden diese Ergebnisse bestätigt. Für ein gutes Qualitätsmanagementprogramm sind geschätzte 2,5 % der Betriebskosten erforderlich. Der Zusammenhang zwischen Kosten und Qualität ist nicht immer linear. Denn auch ohne Ausgaben ist die Qualität gesundheitlicher Versorgung gewährleistet. Zum Beispiel die Kostenfreie Versorgung im Rahmen von Selbsthilfe.15
3.3 Qualitätsbericht
Die jährliche Erstellung eines Qualitätsberichts, gehört zu den Aufgaben des Qualitätsmanagements, denn Krankenhäuser sind seit 2005 gesetzlich dazu verpflichtet, stets strukturierte Qualitätsberichte zu publizieren. Sie sollen vor allem der Auskunft von Versicherten und Patienten dienen.16 Somit haben Krankenhäuser die Gelegenheit, Leistungen und Qualität abzubilden. Der Qualitätsbericht dient also nicht nur zur Information im Bereich der Krankenhausbehandlung, darüber hinaus kann er gleichzeitig ein Wettbewerbsinstrument für Krankenhäuser sein. Der Qualitätsbericht bringt einen Nutzen für die Qualitätsmanagement Dokumentation, die Information Dritter und für die eigene Betrachtung. Dadurch soll in Bezug auf Qualität, ein Überblick über die Leistungen, Ereignisse und Ergebnisse vom abgelaufenen Geschäftsjahr gegeben werden. Außerdem sollen im Qualitätsbericht die Absichten, Pläne und Ziele für die Zukunft aufgezeigt werden, die zu einer kontinuierlichen Verbesserung führen.17 Vom Herausgeber können der Inhalt und die Form eines Qualitätsberichtes frei entschieden werden. Dabei wird grundsätzlich zwischen vertraulichen und öffentlichen Inhalten unterschieden. Für die Gliederung und Gestaltung eines Qualitätsberichtes sind keine Grenzen gesetzt, lediglich die Gebote der Objektivität sollen gewährleistet werden. Im Vordergrund sollte dabei die Informationsabsicht stehen. Die GQMG hat für die Gliederung und den Inhalt eines Qualitätsberichts Empfehlungen entworfen.18
3.4 Qualitätsbeauftragter
Der Qualitätsbeauftragte wird benötigt, um in einem Unternehmen ein Qualitätsmanagement System aufzubauen und zu bewahren. Der Qualitätsbeauftragte kontrolliert die Abläufe, die erforderlich sind für die Umsetzung der ISO-Norm. Außerdem dokumentiert und überwacht er die Verbesserungsmaßnahmen. Alle Fäden des QM in einem Unternehmen, laufen bei dem Qualitätsbeauftragten zusammen. Zu den Aufgaben eines Qualitätsbeauftragten zählen unteranderem, Dokumentationen abfertigen und pflegen, Unterstützung, Beratung und Motivation der Mitarbeiter. Die Planung und die Durchführung interner Audits, die Vorbereitung von Zertifizierungsverfahren der Audits. Außerdem die Informationsweitergabe an die Geschäftsleitung über den Stand des Qualitätsmanagements.19 Der Qualitätsbeauftragte muss fortgebildet werden, um seine Aufgaben wahrnehmen zu können. Er muss nicht zwingend die Aufgaben selbstständig erledigen, sie können auf verschiedene Mitarbeiter aufgeteilt werden oder sogar extern zugeteilt werden. Der Qualitätsbeauftragte spielt eine wichtige Rolle im Betrieb, da seine Aufgaben mit Kontrolle zusammenhängen, er jedoch keine Führungskraft mit einer Weisungsbefugnis ist. Deshalb sollte der Beauftragte genug Zeit und Raum für die Ausführung seiner Tätigkeit erhalten, außerdem sollte er über folgende Kompetenzen verfügen: Kritik und Konfliktfähigkeit, Überzeugungskraft, Kommunikationsfähigkeit, Kooperationsbereitschaft sowie Leistungsbereitschaft, Durchsetzungsvermögen und Empathie.20
3.5 Einführung des Qualitätsmanagements
Mit Hilfe amerikanischer Berater, wurde Qualitätsmanagement erstmals in der japanischen Industrie eingeführt. Japanische Industrieprodukte waren in den 50er und 60er Jahren gleichbedeutend mit Billigwaren von schlechter Qualität. Um auf dem Weltmarkt konkurrenzfähig zu werden, waren die Japaner auf der Suche nach geeigneten Strategien. Dabei stießen sie auf die von amerikanischen Pionier Arbeiten der Qualitätsverbesserung wie Joseph Juran (1988) und W. Edwards Deming (1986). Diese haben nämlich schon in den 30er und 40er Jahren, Verfahrensweisen der statistischen Prozessregelung und Qualitätskontrolle ausgearbeitet und verwendet.21 Durch das Prinzip der Verbesserung von Abläufen, folgten auf dem Weltmarkt Siegeszüge der japanischen Unterhaltungs-, Auto- und Elektronikindustrie. Nachdem reimportierte auch die amerikanischen Industriefirmen die angewendeten Qualitätsverbesserungskonzepte, damit erreichten sie eine deutliche Verbesserung der Qualität von amerikanischen Industrieprodukten. Schließlich gewann Qualität immer mehr an Bedeutung, als es in den 80er Jahren immer deutlicher wurde, dass in den USA die klassischen Methoden zur Sicherung der Qualität nicht ausreichten, um Qualität und Effizienzprobleme zu lösen, wurde das sogenannte National Demonstration Project entwickelt. Sie bildete einen Zusammenhang, in dem Firmen mit ihren Erfahrungen und Erfolgen im Qualitätsmanagement Patenschaften für Krankenhäuser übernahmen, damit sie die Krankenhäuser bei der Umsetzung der Qualitätsverbesserung unterstützen konnten. Durch diese Initiative wurde schließlich ein regelrechter Qualitätsmanagement-Boom ausgelöst, immer mehr Gesundheitsorganisationen und Krankenhäuser schlossen sich an.22
3.6 Entwicklungsphasen des Qualitätsmanagements
Phase 1: Qualitätskontrolle:
Wurde in der Industrie zur Sicherstellung möglichst fehlerfreier Produkte eingeführt. Es ging primär, um die Kontrolle der Qualität, damit gewährleistet werden konnte, dass Fehler noch bevor die Produkte ausgeliefert wurden, entdeckt werden konnten. Dabei wurde das Augenmerk auf die Fehlerkorrektur gesetzt.23
Phase 2: Qualitätssteuerung:
Durch diese Entwicklung wurde versucht, mehr Aufmerksamkeit auf den Prozess der Fertigung zulegen. Es wurde also nicht mehr nur darauf geachtet, die Fehler rechtzeitig zu erkennen, sondern die fehlerverursachenden Produktionsabläufe zu kontrollieren. Das Ziel dabei war, eine Standardisierung der Produktionsabläufe zu erreichen, ihre Verlässlichkeit zu steigern und die Variabilität zu reduzieren. Aus dieser Phase sind Methoden des QM wie Statische Prozesskontrolle und die Einflussanalyse hervorgegangen. Deshalb stellen sie immer noch einen wesentlichen methodischen Ansatz im Qualitätsmanagement dar. Denn durch die Anwendung von Methoden zur Prozessverbesserung und die Analyse von Prozessen entstand eine effektive Methode zur Nutzung der Effizienzsteigerungspotenziale und zur Einflussnahme auf die Produktionsprozesse.24
Phase 3: Qualitätsplanung:
In den 70er Jahren entwickelte sich die Einsicht, dass nach den Erwartungen und Bedürfnissen eine weitere Anforderung an die Produktion der Abnehmer erforderlich ist. Infolge dessen wurden Methoden zur Planung von Produktionsprozessen entwickelt.25
Phase 4: Qualitätsverbesserung:
Qualitätsverbesserung wurde parallel zur Qualitätssteuerung entwickelt, hier wird eine ständige Verbesserung der Leistung angestrebt. Zur Entwicklung von Methoden und Praxisgebäudes, haben diese Entwicklungsschritte geführt, das vereinheitlichend als Qualitätsmanagement bezeichnet wird. Die zuvor beschriebenen Entwicklungen, wurden nur geringfügig adaptiert und auf Gesundheitsorganisationen umgelegt.26
4 Zertifizierung des Qualitätsmanagements
Leistungserbringer im Gesundheitswesen, sind gemäß § 135a nach dem SGB V dazu gesetzlich verpflichtet, sich einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement zu importieren und an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu integrieren. Durch die hohen Anforderungen an die Qualität gewinnt die objektive Prüfung und Zertifizierung immer mehr an Bedeutung. Die Bewertungen gewährleisten, dass die kontrollierten Verfahren, Produkte, Systeme oder Dienstleistungen in ihrer Qualität zuverlässig sind und ihre Vorgaben der entsprechenden Richtlinien, Normen und Gesetze nachkommen. Grade im Bereich des Gesundheitswesens, wird von Patienten und dem Gesetzgeber ein großer Wert auf hohe Leistungsqualität gelegt. Die Zertifizierung bei Einrichtungen im Gesundheitswesen handelt, um die interne organisatorische Bewertung der Abläufe und der Prozesse, aber nicht um die Behandlung als solche.27 Im Zentrum steht immer das Qualitätsmanagement. Der Ablauf einer Zertifizierung läuft wie folgt ab, zuerst erfolgt ein Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems danach muss sich das Unternehmen bei einer akkreditierten Zertifizierungsgesellschaft für eine Zertifizierung anmelden, zum Beispiel nach dem KTQ Verfahren und ISO 9001. In der Regel erfolgt als Vorbereitung, ob alle notwenigen Kriterien erfüllt wurden, eine Selbstbewertung durch den Betrieb selbst. Durch einen externen Visitoren erfolgt schließlich ein Voraudit. Die Visitationen enthalten eine Auswertung die Dokumente, Besichtigungen, kollegiale Gespräche und Inspektionen. Nach einer Selbsteinschätzung und einer Fremdeinschätzung und gewissen übereinstimmenden Prüfkriterien wird das Zertifikat erteilt.28
4.1 Externe und Interne Audits
Audits dienen der Wahrnehmung von Verbesserungspotentialen. Es wird im Qualitätsmanagement zwischen internen und externen Audits unterschieden. Die internen Audits werden von den eigenen Mitarbeitern beziehungsweise von eigenen Beauftragten abgeschlossen. Externe Audits werden entweder im Bezug einer Zertifizierung oder durch eine Begutachtung eines beauftragten Externen arrangiert.29 In der Praxis sind sich die Mitarbeiter oft über Schwachstellen bewusst, jedoch geht im Alltagsgeschäft die strukturierte Verbesserung unter. Es besteht außerdem die Gefahr, dass das Unternehmen betriebsblind wird und gewisse Dinge nicht mehr wahrgenommen werden. Deshalb ist es sinnvoll, relevante Prozesse des Unternehmens in Bezug auf die Planung, die Umsetzung, die Überprüfung und die Verbesserung innerhalb der internen Audits zu untersuchen. Daraus ergeben sich zwei Vorteile und zwar kann zum einen, durch einen internen Audit sehr wirksam auf die bedeutenden Prozesse geschaut werden.30 Und zum anderen wird sich die Zeit genommen die bekannten Verbesserungspotentiale zu beurteilen und weitere Anstalten daraus zu beziehen. Externe Audits haben den Vorteil, dass die Sicht eines Außenstehendes ausgedrückt wird. Somit läuft das Krankenhaus nicht die Gefahr Dinge durch die Alltagsroutine zu übersehen. Deshalb müssen die Audits gut vorbereitet und arrangiert werden. Es ist zwar eine Prüfungssituation, dennoch sollte es einem Auditor gelingen eine Stimmung aufzubauen, in der im Mittelpunkt das Finden der Verbesserungspotentiale steht. Es benennen immer mehr Praxen Qualitätsbeauftragte, die sich für das Fortbestehen des QM kümmern.31
4.2 Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen
Gemäß dem SGB V § 137, müssen Krankenhäuser eine Erbringung des internen Qualitätsmanagements nachweisen. Den Krankenhäusern bleibt es selbst überlassen, welches Verfahren sie dazu anwenden. Das KTQ-Verfahren ist ausgelegt auf die Anforderungen in Krankenhäusern, Praxen, Rehabilitationseinrichtungen, Hospize, ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen und Rettungsdienste. Das Ziel der KTQ-Zertifizierung ist eine Optimierung der Prozesse innerhalb der Patientenversorgung. Es ist ein freiwilliges Verfahren und wurde von Praktikern aus Krankenhäusern für Einsätze in Krankenhäusern hergestellt. 60 Prozent der Krankenhäuser nutzen laut der DRG-Research-Group bereits das KTQ-Verfahren, um sich zertifizieren zu lassen.32 Es sind sechs Kategorien in den KTQ-Katalogen zur Qualitätssicherung zusammengestellt, die zur Zertifizierung der Einrichtungen im Gesundheitswesen abgefragt werden. Zu den Kategorien gehören Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Führung, Qualitätsmanagement, Sicherheit und Kommunikations- und Informationswesen. Damit ist eine Grundlage für eine nachvollziehbare und transparente Bewertung ermöglicht. Die Qualität von einzelnen Fachabteilungen in Krankenhäusern wird mittels KTQ bewertet und zertifiziert. Außerdem wird die komplette Leistung von der Vorbereitung eines stationären Aufenthaltes bis hin zu den Entlassungsmodalitäten eines Patienten bewertet. Es müssen zwei Schritte durchgeführt werden. Zunächst eine Selbstwertung des Krankenhauses, in dem das Krankenhaus ihr eigenes Qualitätsmanagement selbst bewertet. Es können KTQ- Trainingspartner als Unterstützung für diesen Schritt hinzugezogen werden. Die Ergebnisse sind Bestandteil für die Bewertung der KTQ- Zertifikatvergabe. Im zweiten Schritt wird eine Fremdbewertung durchgeführt. Nachdem sich das Krankenhaus freiwillig bei einer KTQ Zertifizierungsstelle angemeldet hat, besuchen Experten die selbst in leitenden Positionen der Berufsgruppen Ärzte, Verwaltung und Pflege im Gesundheitswesen tätig sind das Krankenhaus. Sie werden als sogenannte KTQ- Visitoren bezeichnet und kontrollieren stichprobenartig die Prozesse zur kontinuierlichen Verbesserung und das Qualitätsmanagement. Die Selbstbewertung des Krankenhauses wird von den KTQ-Visitoren durch Dialoge mit den Mitarbeitern hinterfragt. Erst nach diesen Ergebnissen, kann von den KTQ-Visitoren eine Empfehlung für die KTQ-Zertifkatsvergabe eines Krankenhauses vergeben werden. Die KTQ-GmbH trifft jedoch nach Prüfung des KTQ- Qualitätsberichtes die letzte Entscheidung, um ein Krankenhaus eine Frist von drei Jahren zu zertifizieren.33
4.3 ISO 9001
Die ISO 9001 ist eine internationale Qualitätsmanagement Norm. Sie ist die meist geläufige und bedeutsamste Norm im QM. Die Zertifizierung nach der ISO 9001 stellt eine Basis für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess des QMS dar, sie ist für Organisationen sowie Unternehmen aller Berufszweige und Größen möglich. Um die Anforderungen der Kunden und die Anforderungen der Dienstleistungsqualität beziehungsweise der Produktqualität nachzukommen, werden von der ISO 9001 Mindestanforderungen festgelegt, die vom Unternehmen durchzuführen sind. Zu den Qualitätsmanagement Grundsätzen der ISO 9001 zählen unteranderem, die kontinuierliche Verbesserung, die Kundenorientierung, ein sachbezogener Entscheidungsfortsatz und eine Verantwortlichkeit der Führung. Die Prozessorientierung ist ein bedeutsamer Grundsatz der ISO 9001. Da dadurch alle notwenigen betrieblichen Prozesse begleitet und auf den Prüfstand gestellt werden. So können selbst bei guten Betrieben Optimierungspotenziale enthüllt werden. Qualitätsmanagement ist ein verlässliches Instrument zur Verbesserung der Unternehmensleistung. Durch eine ISO 9001 Zertifizierung des QMS, kann das Potenzial des Qualitätsmanagements noch mehr erweitert werden.34
5 Beispiel des Qualitätsmanagements im Krankenhaus XY in Musterstadt
Das Krankenhaus XY in Musterstadt ist ein xxxxxxxx Krankenhaus. Gegründet würde dies im Jahr xxx . Es gehört zu der Trägerschaft xxxx an und hat im Jahr 20XX eine Bettenanzahl von XXX Betten für Patienten gehabt. Da das Krankenhaus im Jahr 20XX XXXXX vollstationäre Hauptdiagnosen behandelt hat und XXXX ambulante Fälle nach ICD behandelt hat, gehört es im Bundesland XY zu den Grundversorgern, Regelversorgern, Maximalversorgern. Schwerpunkte des Krankenhauses ist die XXX Abteilung und die XXX Chirurgie. In diesen zwei Abteilungen finden jährlich die meisten Patienten Behandlungen statt. (...)
>> (Krankenhaus weiter beschreiben)
6 Risikomanagement
Zunächst ist zu klären, was genau ein Risiko ist und was unter dem Begriff Management verstanden wird:
Ein Risiko ist ein möglicher negativer Ausgang bei einer Unternehmung, mit dem Nachteile, Verlust und Schäden verbunden sind; mit einem Vorhaben, einem Unternehmen o. ä. verbundenes Wagnis.35
Unter dem Begriff Management versteht man Leitung, Führung eines Großunternehmens o.ä., die Planung, Grundsatzentscheidungen und Erteilung von Anweisungen erfasst.36
Das umfassende Risikomanagement ist ein unterstützendes Führungsinstrument, durch das die Unternehmensführung im Rahmen ihrer Hauptaufgaben die Gefahren erfassen und erkennen kann. Der Prozess aus Risikoidentifikation, Risikobewertung, Risikobewältigung sowie Risikoüberwachung, ist zentraler Bestandteil des operativen Risikomanagements.37 Die Transparentmachung der Risiken und die Vermeidung bzw. Vorbeugung der Schäden stehen im Mittelpunkt.
Risikomanagement im Gesundheitswesen ist ein an Wichtigkeit zunehmendes Thema, da unter anderem aufgrund der Veränderungen der Altersstruktur und steigenden Erwartungen an das Gesundheitssystem auch die Krankenhäuser mit neuen Erwartung- gen und somit auch Herausforderungen konfrontiert werden. Um den Herausforderungen standhalten zu können, sollten Qualitäts-und Risikomanagement als einheitliches System betrachtet werden. Ein vorgestaltetes Risikomanagement ist eine wesentliche Voraussetzung für ein funktionierendes Qualitätsmanagement, denn bevor die Prozesse des Qualitätsmanagements eingesetzt werden, erfolgt die Risikoidentifikation.38
Bei dem Risikomanagement im Krankenhaus handelt es sich um eine Methode mit der Zielsetzung, Fehler oder Risiken der Patientenversorgung zu verhindern, um die Patientensicherheit zu erhöhen bzw. das Haftungsrisiko der Krankenhäuser zu minimieren. Hierbei analysiert das Risikomanagement Prozesse, Strukturen und Ergebnisse aus der Sicht tatsächlicher Schadensereignisse und dient somit der Identifizierung und Bewertung potenzieller Risiken und der Umsetzung risikopräventiver Maßnahmen. Zudem hat es zum Ziel, das Risikobewusstsein der Mitarbeiter zu stärken und sie für mögliche Gefahrenquellen zu sensibilisieren. Letztlich soll aus begangenen Fehlern gelernt werden um eine Wiederholung zu vermeiden. Dies führt unter anderem auch zu einer Erhöhung der Patientensicherheit.39
Das System des Risikomanagements setzt sich also zusammen aus der Gesamtheit aller organisatorischen Maßnahmen, die zur Erkennung, Analyse und Verhinderung von Risiken dienen.40
6.1 Risikomanagementprozess
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Risikomanagement
Quelle: BBK.
In der Abbildung wird das Risikomanagement in seinem Ablauf verdeutlicht. Für den Risikomanagementprozess existiert keine einheitliche Darstellungsform. Die Phasen und Teilschritte können unterschiedlich eingeteilt bzw. bezeichnet werden. Die meisten Risikomanagementprozesse gehen auf ein Grundschema zurück, die aus vier Phasen bestehen.
1. Risikoidentifikation
2. Risikobewertung
3. Risikosteuerung
4. Risikoüberwachung41
Der erste Schritt, die Risikoidentifikation beinhaltet eine ganzheitliche und detaillierte Bestandsaufnahme der relevanten Risiken. Somit können potenzielle sowie bestehende Risiken, welche das Unternehmen in ihrer Existenz oder Erreichung der Unternehmensziele gefährden frühzeitig erkannt werden.42 Das Erkennen von Risiken unterstützen z.B. Frühwarnsysteme z.B. das Critical-Incident-Reporting-System (CIRS) oder strategische Analysen wie die PEST- und SWOT-Analyse.
Mit der Identifikation der Risiken wird eine Risikoanalyse veranlasst, um die Schwachstellen des fehlgeschlagenen Ablaufs genauer zu betrachten, damit im Anschluss das Risiko bewertet werden kann.
Die Risikobewertung zeigt auf inwiefern die Unternehmensziele durch die identifizierten Risikoereignisse gefährdet sind. Hierzu werden quantitative und qualitative Bewertungen vorgenommen, bei der die Schadenhöhe, die Eintrittswahrscheinlichkeit und der Risikowert ermittelt wird.
Mittels der Risikobewertung kann man dann innerhalb des Unternehmens (hier: Krankenhaus) Maßnahmen ergreifen, die dazu führen, dass das vorliegende Risiko minimiert bzw. eliminiert wird, um die Qualität der Leistungen des Unternehmens zu verbessern.
Im nächsten Schritt erfolgt die Risikosteuerung. Hier werden geeignete Strategien für die ermittelten und bewerteten Risiken definiert um daraus Maßnahmen zur Begegnung der Risiken abzuleiten.
Im Anschluss erfolgt die Risikoüberwachung. Der letzte Prozessschritt beinhaltet die laufende Kontrolle der Risiken und den laufenden Vergleich der Maßnahmenergebnisse mit den definierten Zielsetzungen, die Dokumentation der Kontrolle und die Berichterstattung.43
6.2 Klinisches Risikomanagement
In Krankenhäusern wird zwischen betriebswirtschaftlichem und klinischem Risikomanagement unterschieden. Mithilfe des betriebswirtschaftlichen Risikomanagements werden ökonomische Risiken extern und intern identifiziert.
Das klinische Risikomanagement ist auf konkrete klinische Bedürfnisse zugeschnitten, hierbei soll die Patientensicherheit in den Mittelpunkt gestellt werden, mit dem Ziel, in systematischer Form Risiken und Fehler der Patientenversorgung zu verhindern und somit die Patientensicherheit zu erhöhen und die Haftungsrisiken des Krankenhauses zu minimieren.44
Das klinische Risikomanagement beruht auf den Fundamenten der medizinisch- klinischen Prozessbetrachtung und auf der Analyse und Bewertung der unterstützenden Prozesse.45 Es zeichnet sich durch Bezugnahme auf spezielle medizinische Risiken, die nur im klinischen Bereich vorkommen, aus. Diese Risiken müssen unter Anweisungen der Führungsstruktur der Krankenhäuser kalkuliert, minimiert und wenn möglich ausgeschlossen werden.46
Hierbei sind die Aufgaben des klinischen Risikomanagements:
- Erfassung tatsächlicher Schadensereignisse
- Identifizierung und Bewertung potentieller Risiken
- Umsetzung risikopräventiver Maßnahmen
- Förderung des Risikobewusstseins bei Mitarbeitern
- Lernen aus begangenen Fehlern, um Wiederholungen zu vermeiden47
Das klinische Risikomanagement beinhaltet folgende Zielsetzungen:
- Schaffung von Transparenz für Risikofaktoren in Behandlungsprozessen
- Steigerung der Patientensicherheit durch präventive Maßnahmen
- Erhöhung der Wettbewerbsfähigkeit des Krankenhauses
- Erhöhung der Qualitätsstandards
- Reduktion von Haftpflichtschäden48
6.3 Gesetzliche Grundlagen zum Risikomanagement im Krankenhaus
Neue Regelungen im Patientenrechtegesetz vom 20. Februar 2013 machte es für Institutionen des Gesundheitswesens (Krankenhäuser und Arztpraxen) erforderlich, Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme einzuführen.
Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch: Nach § 137 Absatz 1c wurde folgender Absatz 1d eingefügt:
„(1d) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seinen Richtlinien über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach Absatz 1 Nummer 1 erstmalig bis zum 26. Februar 2014 wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit und legt insbesondere Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme fest.
Über die Umsetzung von Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen in Krankenhäusern ist in den Qualitätsberichten nach Absatz 3 Nummer 4 zu informieren.
Als Grundlage für die Vereinbarung von Vergütungszuschlägen nach § 17b Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme, die in besonderem Maße geeignet erscheinen, Risiken und Fehlerquellen in der stationären Versorgung zu erkennen, auszuwerten und zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse beizutragen.“ 49
Zudem hat der gemeinsame Bundesausschuss (GBA) am 23. Januar 2014 Mindeststandards zum Aufbau von Risikomanagement- und Fehlermanagementsysteme beschlossen.
So hat der G-BA in den Qualitätsmanagement-Richtlinien zur vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen sowie stationären Versorgung nach umfassender Einbeziehung von Experten für das Risikomanagement eine
- Risikoanalyse, -bewertung, -bewältigung und -überwachung sowie
- Schulungen der Beteiligten
als Mindeststandards vorgegeben.
Fehlermeldesysteme sollen für die Mitarbeiter in Praxen und Kliniken zugänglich sein, sodass Meldungen bzw. Berichterstattungen freiwillig und anonym sanktionsfrei erfolgen können, damit daraus entsprechende Verbesserungen vorgenommen werden können.50
[...]
1 Vgl. Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, Roland Berger-Studie, Ökonomischer Druck auf deutschen Krankenhäuser bleibt hoch, 2016.
2 Vgl. Ibrahim, 2016, S.6 ff.
3 Vgl. Statista, Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland in den Jahren 2000 bis 2012, 2014.
4 Vgl. Gerlach, Qualitätsförderung in der Praxis und Klinik, 2001, S. 71.
5 Vgl. Grosser, Zertifizierung, o.J.
6 Vgl. Destatis, Stationäre Krankenhauskosten 2012 auf 4060 Euro je Behandlungsfall gestiegen, o.J.
7 Vgl. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Krankenhäuser, 2014.
8 Vgl. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Krankenhäuser, 2014.
9 Vgl. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Krankenhäuser, 2014.
10 Vgl. Nüllen/ Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, 2006, S.29.
11 Vgl. Nüllen/ Noopeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Arztpraxis,2006, S.29.
12 Vgl. Grosser, Qualitätsmanagement, o.J.
13 Vgl. Nüllen/ Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, 2006, S. 25.
14 Vgl. Gerlach, Qualitätsförderung in der Praxis und Klinik, 2001, S. 71.
15 Vgl. Gerlach, Qualitätsförderung in der Praxis und Klinik, 2001, S. 77.
16 Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss, Qualitätsbericht der Krankenhäuser, 2013.
17 Vgl. Nüllen / Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, 2006, S. 29.
18 Vgl. Nüllen / Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, 2006, S. 29.
19 Vgl. Lauterbach, Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence- based Medicine, 2008, S. 69.
20 Vgl. Grosser, QM Beauftragter, 2014.
21 Vgl. Gerlach, Qualitätsförderung in Praxis und Klinik, 2001, S. 136.
22 Vgl. Gerlach, Qualitätsförderung in Praxis und Klinik, 2001, S. 137.
23 Vgl. Nüllen/ Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Praxis, 2006, S. 31.
24 Vgl. Nüllen/ Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Praxis, 2006, S. 32.
25 Vgl. Nüllen / Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Praxis, 2006, S. 32.
26 Vgl. Nüllen / Noppeney, Lehrbuch Qualitätsmanagement in der Praxis, 2006, S. 32.
27 Vgl. Grosser, Zertifizierung, 2014.
28 Vgl. Grosser, Ablauf Zertifizierung, 2014.
29 Vgl. Forum Verlag Gesundheitsmedien, Die Durchführung von Audits- Überprüfen Sie Ihr Qualitätsmanagementsystem, o.J.
30 Vgl. Forum Verlag Gesundheitsmedien, Die Durchführung von Audits- Überprüfen Sie Ihr Qualitätsmanagementsystem, o.J.
31 Vgl. Forum Verlag Gesundheitsmedien, Die Durchführung von Audits- Überprüfen Sie Ihr Qualitätsmanagementsystem, o.J.
32 Vgl. Kooperation für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen, Änderung der Bewertung von Kernkriterien im Bereich Krankenhaus Katalog ab 2009, o.J.
33 Vgl. Kooperation für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen, KTQ Visitoren, o.J.
34 Vgl. Din Zert, ISO 9001 Qualitätsmanagement, o.J.
35 Vgl. Online Duden, 2016
36 Vgl. Online Duden, 2016
37 Vgl. Brunner et al., 2009
38 Vgl. Zenk et al., 2011, S.335
39 Vgl. Hellmann/Ehrenbaum, 2015, S.18 ff.
40 Vgl. Inworks, 2016
41 Vgl. Schels/Seidel, 2016, S.282 ff.
42 Vgl. Wiederkehr/Züger, 2010, S.18 ff.
43 Vgl. Schels/Seidel, 2016, S.282 ff.
44 Vgl. Lauterberg et al., 2012.
45 Vgl. Clinical Consulting Warnecke, 2016.
46 Vgl. Clinical Consulting Warnecke, 2016.
47 Vgl. Kahla-Witzsch, 2014.
48 Vgl. Gesellschaft für Risikoberatung, 2016.
49 Vgl. Pierre/Hofinger, 2014, S.351.
50 Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss, 2014, www.g-ba.de.