Schlafstörungen und Depressionen. Zusammenhänge und Behandlungsmöglichkeiten

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung

2 Abstract

3 Inhaltsverzeichnis

4 Abbildungsverzeichnis

5 Tabellenverzeichnis

6 Einleitung

7 Methode

8 Die Nervenzelle
8.1 Neurotransmitter
8.1.1 Serotonin
8.1.2 Acetylcholin
8.1.3 Dopamin
8.1.4 Noradrenalin
8.1.5 Melatonin
8.1.6 Histamin
8.1.7 Gamma-Aminobuttersäure (GABA)

9 Der Schlaf
9.1 Definition
9.2 Die Schlafphasen
9.3 Theorien zum Zweck des Schlafs
9.4 Auswirkungen bei Mangel
9.5 Schlafforschung

10 Schlafstörungen
10.1 Formen der Schlafstörungen
10.2 Ab wann zum Arzt
10.3 Schlafstörungen aus Sicht der Wirtschaft

11 Depressionen
11.1 Was ist eine Depression?
11.2 Körperliche Symptome einer Depression
11.3 Seelische Symptome einer Depression
11.4 Erkennen einer Depression
11.5 Ursachen einer Depression
11.6 Behandlungsmöglichkeiten
11.7 Depressionen aus Sicht der Wirtschaft

12 Behandlung
12.1 Antidepressiva
12.1.1 Veränderung im Gehirn bei Depression
12.1.2 Wirkung der Antidepressiva auf den Neurotransmitter-Stoffwechsel
12.1.3 Nebenwirkungen
12.1.4 Vor- und Nachteile von Antidepressiva
12.2 Schlafmittel
12.2.1 Sinnvoll in akuten Krisen
12.2.2 Wirkungsweise
12.2.3 Die Sucht kommt auf leisen Sohlen
12.2.4 Warnzeichen der Abhängigkeit
12.2.5 Unerwünschte Folgen
12.2.6 So kommen Sie von Schlafmitteln wieder los
12.3 Vergleich von Antidepressiva mit Schlafmitteln
12.4 Auswahl der Behandlung
12.5 Behandlungsmöglichkeiten ohne Medikamente
12.6 Vergleich der Behandlung mit und ohne Medikamente

13 Schlussfolgerungen

14 Glossar

15 Quellenverzeichnis

16 Verdankungen

17 Anhang
Interviewfragen
Interview mit Herr Roger
Interwiev mit Herr Robert
Die Schlafhygiene-Regeln
Korrespondenzen
Fragebogen

1 Zusammenfassung

Schlafstörungen sind bei Depressionen häufig das erste Symptom das auftritt, und das letzte das verschwindet.¹ Deshalb sind wir auf folgende Fragen gestossen: Woran liegt dieser Zusammenhang? Was erscheint zuerst? Leidet der Patient aufgrund der Depression an der Schlafstörung, oder ist die Depression die Folge der Schlafstörung? Und wie kann die optimale Behandlungsform ausgewählt werden? Könnte man eventuell ganz auf eine Medikation verzichten? Und nur unsere eigentliche Forschungsfrage: „Wann werden Schlafmittel und wann Antidepressiva zur Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt?“

Bei depressiven Patienten wurde beobachtet, dass sie häufig eine eher verkürzte REM- Schlafphase (Rapid Eye Movement) haben. In dieser Phase erlebt der Schlafende besonders intensive Träume. Eine Theorie besagt, dass der REM-Schlaf Informationen verarbeitet. Insbesondere was die Übertragung von neu Erlerntem und Erinnerungen angeht.² Für diese Theorie sprechen zwei Tatsachen: Erstens die gedächtnisstörenden Effekte des REM-Schlafenzugs, und zweitens die Zunahme des REM-Schaf-Anteils nach intensiver Lerntätigkeit oder wenn emotional bedeutsames Material verarbeitet werden muss.

Depressionen, sowie auch Schlafstörungen, spielen sich hauptsächlich im Hirn ab. Bei einer Depression werden einige Hirnareale aktiver, während andere ihre Aktivität senken, wie zum Beispiel das limbische System, welches das emotionale Zentrum des Gehirns ist. Zu einer Unteraktivierung kommt es in den Bereichen des Frontalhirns, also des kognitiven Zentrums. Ausserdem ist die Kommunikation zwischen diesen beiden Hirnarealen eingeschränkt, was dazu führt, dass negative Reize im emotionalen Zentrum verstärkt wahrgenommen und dabei nur mangelhaft von „der Vernunft“ verarbeitet werden können. Das empfindliche Gleichgewicht von Ausschüttung, Wiederaufnahme und Abbau von Botenstoffen ist gestört. Eine Reizübertragung an den Synapsen, der Verbindungsstelle zwischen zwei Nervenzellen im Hirn, funktioniert dadurch nicht mehr und es kommt zu den Symptomen einer Depression.

Immer häufiger werden Schlafstörungen mit sedierendem Antidepressiva behandelt. Sie helfen dabei ein- und durchzuschlafen, so dass der Patient einen erholsamen Schlaf findet, ohne dabei zu Schlafmitteln mit hohem Suchtpotenzial zu greifen. Nur bei akuten Kriseninterventionen machen solche Schlafmittel Sinn, aber im besten Fall wird auf Medikamente verzichtet.

2 Abstract

We’d like to discover how much sleep influences the psyche and the other way around. We’re interested to deal with this topic, because we both made the experience to see a process of a depression going on including Insomnia. We decided to create a handbook for concerned and interested people including. We see the problem that the influence of sleep to the psyche might be similar as the influence of psyche to sleep. Furthermore the quality of sleep, as also of the psyche depends on many other aspects. An important point is that Insomnia is mostly the first symptom of a depression to appear and the last one to disappear. We had some interviews with a medical specialist to improve our basic knowledge. To solve our questions we’ve sent out a survey to psychiatric clinics, unfortunately they didn’t reply. Our conclusion is that whenever it might be possible treatments with antidepressants and sleeping pills should be avoided. They have a high potential to be addictive an entail many negative components. Beside there are plenty of alternative methods to cure the illness.

4 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Titelblatt, bilder aus: https://www.youtube.com/watch?v=ayWuCeQY6us http://www.beobachter.ch/leben-gesundheit/wohlfuehlen-praevention/artikel/schlafstoerung_der-traum-vom-erholsamen-schlaf/ https://nagelpilzinfo.com/medikamente/

Abbildung 2, Nervenzelle aus: http://pyrx.de/gehirn/IViG.htm

Abbildung 3 Synaptischer Spalt aus: http://www.aeb.ch/lernen/le01q01/700.html

Abbildung 4 Herr lic. phil. Roger W., Foto aus http://www.tinnitus-zentrum.ch

Abbildung 5 Robert T. aus: http://www.stgag.ch/spital-thurgau- medizin/teams/team-muensterlingen.html

5 Tabellenverzeichnis

Tabelle 1, Vergleich von Antidepressiva mit Schlafmitteln

Tabelle 2, Vergleich der Behandlung mit und ohne Medikamente

Anmerku 3, Beispiel Eigenschaften-Katalog

Tabelleng: Werden Personenbezeichnungen aus Gründen der besseren Lesbarkeit lediglich in der männlichen oder weiblichen Form verwendet, so schliesst dies das jeweils andere Geschlecht mit ein.

6 Einleitung

In Industrieländern leidet jeder vierte Erwachsene an einer Schlafstörung.³ Auch die Zahl von Erkrankungen an einer Depression steigt weltweit zunehmend an, mittlerweile sind etwa 350 Millionen Menschen von einer Gemütskrankheit betroffen.⁴ Gerade heutzutage, wo der Leistungsdruck stetig steigt, ist ein erholsamer Schlaf wichtig. Da wir schon beide in unserem Umfeld mit an Depressionen und Schlafstörungen erkrankten Personen zu tun gehabt haben, haben wir uns entschieden, diese beiden Themen näher zu untersuchen. Besonders die Verflechtung der physischen und psychischen Aspekte dieser beiden Erkrankungen ist spannend.

Wir auf folgende Fragen gestossen: In welchem Zusammenhang stehen diese beiden Erkrankungen? Wie wirkt sich eine Depression auf den Schlaf aus? Umgekehrt: Wie wirkt sich eine Schlafstörung auf den Körper und Geist aus? Wie werden sie behandelt? Wie wählt man die richtige Behandlungsmethode? Ausserdem sind beide noch von vielen anderen Aspekten, wie Familie, Berufsleben, Gesundheit, Veranlagung, Lebensstil etc. abhängig. Unsere Berufsmaturitätsarbeit kann auch als eine Wegleitung für Betroffene und Interessierte dienen. Dabei wollen wir Unterschiede, sowie die Vor- und Nachteile verschiedener Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen, als da wären: Schlafmittel, Antidepressiva und die Behandlung ohne Medikamente. Um sich für eine dieser Methoden zu entscheiden, werden Ursachen der Krankheit und Einflüsse auf Schlaf und die Psyche begutachtet.

Um unsere Fragen zu beantworten, haben wir eine Umfrage an psychiatrische Kliniken gesendet, in der Hoffnung, dass Patienten mit entsprechendem Krankheitsbild diese ausfüllen. Leider haben wir keine Antwort bekommen. Mithilfe von Interviews und intensiver Literaturrecherche haben wir trotzdem unsere Schlüsse ziehen können.

Diese Arbeit ist so aufgebaut, dass wir zuerst auf einige Grundbegriffe und Sachverhalte eingehen, damit der Leser sich mit dem Thema vertraut machen und später den Gedankengängen folgen kann. Hier sind keine bahnbrechenden medizinischen Entdeckungen gemacht worden. Diese Arbeit ist im Prinzip eine Ansammlung recherchierter Fakten, welche wir sorgfältig ausgewählt und zusammengestellt haben, um unsere Fragestellung sinngemäss zu beantworten. Und wir denken, das ist uns ziemlich gut gelungen.

7 Methode

Um uns theoretisches Grundwissen aneignen zu können betrieben wir von Anfang an Literaturrecherche in Büchern und auf Webseiten. Dies hatte zum Zweck, dass wir fähig wurden Zusammenhänge zu erkennen und Sachverhalte adäquat zu beurteilen.

Da wir von nicht gleich von Anfang an davon überzeugt gewesen sind, dass quantitative Umfragen unter Testpersonen nicht zu einem repräsentativen Ergebnis führen würden, waren wir uns sicher, ein Interview mit erfahrenen Fachärzten könne uns weiterhelfen. Das Interview hat zur Ergänzung unseres Grundwissens beigetragen und uns geholfen, schlussendlich unsere These zu begründen.

Mit der Hoffnung genaue Resultate auswerten zu können, haben wir einen zusammengestellten Fragebogen an diverse psychiatrische Kliniken gesendet. Trotz vorangehenden Emailkontakt und Telefongesprächen, haben wir leider keine beantworteten Fragebogen zurückerhalten. So beruht unsere praktische Arbeit auf Literaturrecherche und den Interviews mit Fachpersonen.

8 Die Nervenzelle

Bevor mit den eigentlichen Themen dieser Arbeit begonnen werden kann, müssen ein paar Grundkenntnisse über das Gehirn und dessen Wirkungsweise erarbeitet werden. Denn sowohl die Depression, als auch die Schlafstörung finden Ihren Ursprung und auch deren Behandlung im Gehirn, sofern andere, somatische (körperliche) Ursachen ausgeschlossen sind.[M1] [AM2] ⁵

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2, Nervenzelle aus: http://pyrx.de/gehirn/IViG.htm

Das Gehirn besteht hauptsächlich aus Milliarden von Nervenzellen. Sie sind alle durch ein Netzwerk von kleinen Fortsätzen (Axonen), welche Signale senden, und Dendriten, den Empfängern, miteinander verbunden. Das Denken, Fühlen und viele andere, auch unbewusste, Prozesse sind nichts anderes als eine Kommunikation zwischen den einzelnen Hirnzellen, sehr schnell und sehr oft. Dabei werden elektrische Reize, welche die Hirnzelle produziert, von Axon zu Dendrit übertragen. Den Raum zwischen Axon und Dendrit nennt man den synaptischen Spalt. Da der elektrische Reiz den Spalt nicht überwinden kann, wird der elektrische Reiz in einen chemischen umgewandelt. Es wird an der Synapse des Axons (Präsynapse) ein Botenstoff (Neurotransmitter) ausgeschüttet, welcher an Rezeptoren der Synapse des Dendriten (Postsynapse) andockt, erkannt und wieder in ein elektrisches Signal übersetzt wird. Für jeden Neurotransmitter gibt es ein ganzes System an Rezeptoren. Damit die Neurotransmitter nicht endlos im synaptischen Spalt verweilt und fälschlicherweise an den Rezeptoren andockt, gibt es einige Abbaumechanismen. Sie können entweder durch die Endozytose wieder in die Präsynapsen aufgenommen werden (Re-Uptake), diffundieren oder enzymatisch abgebaut werden.⁶ [M3] [AM4] (vgl. zu diesem Abschnitt Arthur Grabner, Sibylle Kiris in „Tiermedizinische Angestellte in Schule und Beruf“)

8.1 Neurotransmitter

Es gibt eine ganze Menge von verschieden Neurotransmittern. Jeder hat seine eigene Wirkung und dockt an verschiedene Rezeptoren an. Die Summe der verschiedenen Rezeptoren und des dazugehörenden Neurotransmitters fasst man als ein System zusammen.⁷ Hier soll nur auf diejenigen eingegangen werden, welche für das Verständnis der Wirkungsweise von Antidepressiva und Schlafmitteln essentiell sind.⁸

8.1.1 Serotonin

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3, Synaptischer Spalt aus: http://www.aeb.ch/lernen/le01q01/700.html

Wirkt im serotonergen System. Beeinflusst den Gemütszustand, das Schmerzempfinden und den Schlaf-Wachrhythmus. Erhöht die Aufmerksamkeit, was bedeutet, dass im Schlaf die Konzentration von Serotonin am höchsten ist. Wirkt auch auf den Appetit und den Sexualtrieb. Mangel kann zu Depressionen, Aggressionen, Angst-, Belastungs-, Schlaf-, oder Essstörungen führen. Im Gegensatz dazu kommt es zu Unruhe und Halluzinationen, wenn ein ungewöhnlich hoher Spiegel vorliegt.⁹

8.1.2 Acetylcholin

Beeinflusst das vegetative Nervensystem, wird bei der willkürlichen Bewegung gebraucht, ist massgebend bei der Regulation des Schlaf-Wachrhythmus beteiligt und verantwortlich für viele kognitive Prozesse.¹⁰ Bei Alzheimer zum Beispiel, sterben die Nervenzellen, welche das Acetylcholin produzieren¹¹.

8.1.3 Dopamin

Wirkt im dopaminergen System. Ist das Belohnungssystem des Gehirns und für die Motivation und Förderung erwünschter Verhaltensweisen verantwortlich. Wirkt bei Überschuss stark stimulierend.¹²

8.1.4 Noradrenalin

Wirkt im noradrenergen System. Erhöht die Aufmerksamkeit, Wachheit und Konzentration. Beeinflusst ebenfalls die Motivation, Motorik und steuert den Appetit.¹³

8.1.5 Melatonin

Wirkt im melatonergen System. Induziert die Tiefschlafphase und wird aus Serotonin synthetisiert. Produktion wird von bei Dunkelheit gehemmt, was häufig der Grund für die sogenannte Winterdepression ist.¹⁴

8.1.6 Histamin

Steuert den Schlaf-Wachrhythmus, erhöht die Aufmerksamkeit und bewirkt das Wachsein. Beteiligt sich an der Appetitkontrolle und löst Erbrechen aus.¹⁵

8.1.7 Gamma-Aminobuttersäure (GABA)

Ist der wichtigste inhibitorische (hemmende) Neurotransmitter im Hirn, das heisst er wirkt auf viele Neurotransmitter hemmend.¹⁶

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

9 Der Schlaf

Im Durchschnitt verbringt der Mensch ca. einen Drittel seines Lebens schlafend.¹⁷ Schon seit Jahrtausenden ist der Zustand des Schlafs und der Zweck davon ein Rätsel, welches viele Kulturen auf unterschiedlichste Weise zu erklären versucht haben.

Obwohl der Fokus dieser Arbeit auf Schlafstörungen und nicht auf den Schlaf gesetzt ist, soll an dieser Stelle auf den gesunden Schlaf eingegangen werden. Denn bevor man sich mit den Schlafstörungen auseinandersetzen kann, muss man sich das entsprechende Grundwissen aneignen.

9.1 Definition

„Schlaf ist ein Zustand der äusseren Ruhe bei Menschen und Tieren. Dabei unterscheiden sich viele Vitalzeichen von denen des Wachzustandes. Puls, Atemfrequenz und Blutdruck sinken […] und die Gehirnaktivität verändert sich.“¹⁸ So definiert Wikipedia den Schlaf heute. Doch auch heutzutage, mit der modernen Forschung, kann die Frage „Wofür brauchen Lebewesen Schlaf?“ nicht vollständig beantwortet werden. Fest steht: Praktisch jedes Lebewesen mit einem höher organisiertem Nervensystem, von der Fruchtfliege bis zum Walfisch, praktiziert den Schlaf. Dabei nehmen sie erhebliche Risiken in Kauf: Weidetiere werden im Schlaf zur leichten Beute, Vögel riskieren vom Ast zu fallen und Meeressäugetiere beherrschen den sogenannten Halbhirnschlaf, um nicht zu ertrinken.¹⁹

Doch wofür das Alles? Dazu gibt es mehrere Theorien, aber bevor diese verstanden werden können, müssen einige Grundbegriffe und Abläufe geklärt werden.

9.2 Die Schlafphasen

Der gesunde Schlaf eines Erwachsenen lässt sich in fünf verschiedene Phasen einteilen. Die ersten zwei Phasen werden als Leichtschlafstadien bezeichnet, Phase 3 und 4 als Tiefschlafstadien. Diese 4 Phasen fasst man als Non-REM-Schlaf zusammen. Die fünfte Phase nennt man den REM-Schlaf (REM=aus dem engl. “rapid eye movement“, schnelle Bewegung der Augen). Er zeichnet sich dadurch aus, dass sich die Hirnströme dem Wachzustand ähneln, während die Muskulatur maximal entspannt ist. Nur die Augen zucken. In dieser Phase erlebt der Schlafende besonders intensive Träume.[M7] [AM8] ²⁰

In einer Nacht wechseln sich die Phasen mit bestimmter Reihenfolge ab. Dabei wird die Abfolge 1, 2, 3, 4, 3, 2, REM als ein Zyklus bezeichnet, welcher insgesamt durchschnittlich 90 Minuten dauert. Pro Nacht durchlebt der Schlafende im Schnitt fünf solcher Zyklen, wobei die Anteile der einzelnen Phasen sich im Verlauf der Nacht verändern. In den ersten drei Zyklen dominiert der non-REM-Schlaf, später nimmt der Anteil des REM-Schlafs zu.²¹

Die individuellen Unterschiede im Ablauf, Anzahl und der Dauer der Phasen sind gross. Dadurch ist eine Grenze zwischen normalen und pathologischen Schlafverhalten nur schwierig zu ziehen. Allerdings konnte beobachtet werden, dass Patienten mit Depressionen häufig eher verkürzte REM-Schlafphasen haben.²² [M9] [AM10]

Jetzt, wo ein gewisses Grundwissen über den Schlaf aufgebaut ist, kann man sich mit dem Zweck des Schlafs beschäftigen.

9.3 Theorien zum Zweck des Schlafs

Was während des Schlafs und bei dessen Fehlen mit dem Körper passiert, ist inzwischen recht gut erforscht. Wozu er aber genau dient, ist bis heute nicht zu hundert Prozent geklärt. Es gibt viele Hinweise und Theorien, aber eindeutige experimentelle Belege dafür gibt es nicht.

Fakten sind: Während des Schlafs kommt es im Gehirn zu einer Anreicherung von ATP (Adenosintriphosphat, ist Träger von chemischer Energie und ist die „Energie-Währung“ des Körpers). Zudem werden verschiedene Stoffwechsel-Abfallprodukte abgebaut.²³

Eine Theorie zum REM-Schlaf besagt, dass dieser eine informationsverarbeitende Funktion hat. Insbesondere was die Übertragung von neu Erlerntem und Erinnerungen aus dem Kurzzeit- ins Langzeitgedächtnis angeht. Für diese Theorie sprechen zwei Tatsachen: Erstens die gedächtnisstörenden Effekte des REM-Schlafenzugs, und zweitens die Zunahme des REM-Schlaf-Anteils nach intensiver Lerntätigkeit oder wenn emotional bedeutsames Material verarbeitet werden muss.²⁴

Was die Wirkung ausserhalb des Gehirns angeht, so zeigten Experimente an Ratten, dass Schlafentzug schlecht auf die Heilungsprozesse im Körper und das Immunsystem wirkt.²⁵ Menschen jedoch scheinen den Schlafentzug körperlich gut zu vertragen, was zur Theorie führt, dass den Schlaf nur das Gehirn braucht. In gewisser Weise macht das auch Sinn, da das Gehirn selbst im Zustand entspannten Wachseins eine hohe Aktivität aufweist. Nur im Tiefschlaf kann es zu den auch für das Gehirn nötigen Erholungsprozessen kommen.²⁶

9.4 Auswirkungen bei Mangel

Fast jede Person wird wohl persönliche Erfahrungen mit den Folgen von Schlafmangel gemacht haben. Es kommt schneller zu Müdigkeit, Reizbarkeit, Schwierigkeiten mit der Konzentration, Bewegungen werden unpräzise usw. Medizinisch konnten folgende Auswirkungen auf die Psyche festgestellt werden:

- emotionale Instabilität
- Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen
- Desorientierung
- Illusionen und Halluzinationen²⁷ [M11] [AM12]

Schlafentzug ist schon lange als Folter- und Bestrafungsmittel bekannt, aber auch als Verhörmethode um Häftlinge zur Kooperation zu bewegen. In einem Experiment wurde Ratten der Schlaf über sieben Tage lang verwehrt. Das hatte Hautgeschwüre, Fressattacken bei gleichzeitigem Gewichtsverlust, massive Schwächung des Immunsystems, Absenkung der Körpertemperatur und schliesslich den Tod zur Folge. Bei Menschen führt Schlafentzug ab ca. 65 Stunden zu Halluzinationen. Der weltweite Rekord im Schlafentzug liegt bei 266 Stunden, allerdings ist davon auszugehen, dass immer wieder Sekundenschlaf eingetreten ist.²⁸ [M13] [AM14]

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie man den Schlaf unterbrechen und/oder –binden kann:

- Verwirrung des Schlaf-Wach-Rhythmus mit Licht
- Wecken oder Behinderung des Einschlafens durch Lärm
- Stimulierende Substanzen, zB. Koffein, Kokain, Amphetamin, Epinephrin (synthetisches Adrenalin)²⁹

[M15] [AM16] Eine besonders gravierende Auswirkung von Schlafmangel oder Unterdrückung des REM-Schlafes wurde bei Kleinkindern beobachtet. Langzeitstudien haben gezeigt, dass dies zu Verhaltensstörungen, Entwicklungsproblemen, chronischen Schlafstörungen, reduzierter Hirnmasse und zu hoher Nervensterblichkeit führt.³⁰ [M17] [AM18]

9.5 Schlafforschung

Schlafforschung im eigentlichen Sinne gibt es noch nicht sehr lange. Erste Elektroenzephalografien (EEG) wurden in den 1920er Jahren gemacht.³¹ Diese Methode wird auch heute noch von den Schlaflabors verwendet. Dabei werden Elektroden an der Kopfhaut befestigt und so die Hirnströme sichtbar gemacht.

10 Schlafstörungen

Bei Schlafstörungen wird zwischen primären und sekundären Schlafstörungen unterschieden. Schlafstörungen, welche alleine auftreten, werden primäre genannt. Viele körperliche und psychische Krankheiten können jedoch auch Schlafprobleme verursachen. Wenn das der Fall ist, bezeichnet man sie als sekundäre Schlafstörungen. In Industrieländern leidet jeder vierte Erwachsene an einer Schlafstörung. Dafür ist der Schlaf bei Erwachsenen weniger von Schlafwandeln, Albträumen, Pavor nocturnus (Angstanfälle im ersten Nachtdrittel ohne aufzuwachen), Zähneknirschen, Schreien oder Aggressivität gestört, wie dies bei Kindern der Fall ist.³²

10.1 Formen der Schlafstörungen

Zu den häufigsten Schlafstörungen gehört die Insomnie. Dabei handelt es sich um eine Ein- und Durchschlafstörung. Fast 10% aller Erwachsenen leiden darunter. Betroffene können nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen, wachen am Morgen mehr als 30 Minuten zu früh auf oder erwachen in der Nacht mehrmals für länger als 20 Minuten. Erst nach einem Monat nicht erholsamen Schlafes, kann eine Diagnose gestellt werden. Die Insomnie kann als primäre oder sekundäre Erkrankung auftreten und steht oft im Zusammenhang mit einer Depression, als Ursache, genauso wie als Folge.

Folgen der Insomnie sind erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität, sowie häufigeres Auftreten von Ängsten, Niedergeschlagenheit, Ärger, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen. Betroffene versuchen ihren Schlaf durch einen Mittagsschlaf oder früheres Zubettgehen, nachzuholen. Dies ist jedoch eher kontraproduktiv, da die mangelnde Erholung nicht durch die Schlafdauer, sondern durch die Schlafqualität (Tiefe) kompensiert wird. Es tritt die Gefahr auf, wach im Bett zu liegen und sich über die Schlaflosigkeit zu ärgern. Je erzwungener der Schlaf ist, desto schlechter ist er. Es bildet sich ein Teufelskreis aus Angst vor der kommenden Nacht, was wiederum zu schlechtem Schlaf führt.

Wer beim Einschlafen von Bewegungsdrang und Muskelschmerzen in den Beinen geplagt wird, leidet am Restless-legs-Syndrom.

Zur Tagesschläfrigkeit, der Hypersomnie, zählt die Mühe beim Aufstehen mit Schlaftrunkenheit morgens. Es kann aber in monotonen Situationen auch zu überwältigenden Schlafattacken kommen.

Eine Tagesmüdigkeit, die aufgrund von Atempausen während des Schlafs entsteht, welcher dann fragmentiert und nicht erholsam ist, nennt man das Schlaf-Apnoe-Syndrom.

Die Narkolepsie gehört zu den schwerwiegendsten Schlafstörungen. Sie zeigt sich durch Einschlafhalluzinationen, tägliche Schlafattacken, kurze Aufwachlähmungen und Muskelschwäche (Kataplexie) in emotionalen Momenten.³³

10.2 Ab wann zum Arzt

Es sollte ein Arzt aufgesucht werden, wenn…

- die Schlafstörung über mehrere Wochen andauert und auf das Gemüt schlägt in Form von Ärger, Reizbarkeit und Angst vor der kommenden Nacht.
- der Betroffene unter Tagesmüdigkeit leidet.
- es zu Schlafattacken und Tagesmüdigkeit in unpassenden Situationen kommt.
- schwerwiegende psychische Gründe wie Ängste oder eine Depression vorliegen
- körperliche Beschwerden wie Muskelzuckungen, Atemnot und starkes Schnarchen zu Schlafstörungen führen.

Ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt und das Führen eines Schlaftagebuches, in welchem Länge, Qualität, und Schlafgewohnheiten notiert werden, können helfen eine Diagnose zu stellen. Für schwerwiegendere Schlafstörungen wie das Schlaf-Apnoe-Syndrom oder das Restless-legs-Syndrom, ist Hilfe von einem Schlafspezialisten empfehlenswert, insbesondere wenn…

- die Schlafstörung schon mehr als ein halbes Jahr ohne Besserung behandelt wird.
- es zu auffälligen Verhaltensweisen wie Schlafwandeln oder Verwirrtheitszuständen kommt.
- ein Verdacht auf eine organisch bedingte Schlafstörung besteht. Dazu gehören Schlafapnoe, Epilepsie, Herzrhythmusstörungen und Schilddrüsenüberfunktion.

In seltenen Fällen kommt es auch zu Abklärungen in einem Schlaflabor, wo Hirnströme, Atmung, Bewegung und Herzfunktion untersucht werden. Eine medikamentöse Hilfe in Form von Antidepressiva und Schlafmitteln kann vorübergehend notwendig werden. Eine Dauerlösung sind Medikamente aber nicht, da sie nur die Symptome, nicht aber die Ursache bekämpfen.³⁴

10.3 Schlafstörungen aus Sicht der Wirtschaft

Schlafstörungen sind als medizinische Erkrankung anerkannt, deshalb übernimmt die Krankenkasse alle Heilungskosten. Die Kosten, welche durch Arbeitsausfälle und durch Unfälle verursacht worden sind, können nur schwierig beziffert werden. Experten behaupten, dass beispielsweise bei der Bhopal-Katastrophe, Tschernobyl, Exxon Valdez- Unglück mit dem Öltanker, Leute gearbeitet haben, die an Schlafmanko gelitten haben. Direkte und indirekte Folgen von Schlafstörungen verursachen deshalb immense Kosten.³⁵

11 Depressionen

11.1 Was ist eine Depression?

Das Wort Depression kommt ursprünglich aus dem Latein und bedeutet Bedrücktheit. Die Depression äussert sich dadurch, dass nicht nur einfache Schwankungen des Gefühllebens wahrgenommen werden, sondern ein deutliches Erscheinungsbild sichtbar ist. Wer sich schon seit mehreren Monaten grundlos niedergeschlagen, müde und traurig fühlt und immer wieder in Schuld- und Minderwertigkeitsgefühlen versinkt, ist an einer Depression erkrankt oder ist gefährdet, daran zu erkranken. Oft wird die Krankheit auch endogene Depression genannt. Das heisst, dass kein verständlicher Anlass zum Leiden besteht. Bei einer Depression handelt es sich nicht um eine Geisteskrankheit, sondern um eine vorübergehende Gemütskrankheit. Die Ursache der Depression ist ganz individuell, teilweise ist sie auf eine körperliche oder seelische Überbelastung zurückzuführen. Die Dauer und Schwere hängt ganz davon ab, wie schnell die Krankheit erkannt wird und welche Behandlungsmethoden eingesetzt werden.

Trauer, beispielsweise über den Verlust eines geliebten Menschen, ist ganz normal. Trauernde verstecken ihre Gefühle aber oft. Tränen sind daher ein Zeichen, dass die Trauer verarbeitet wird. Je weniger die Gefühle ausgelebt werden, desto grösser ist die Gefahr, an Schlafstörungen zu erkranken. Depressive Patienten fühlen sich wie betäubt. Sie empfinden keine Freude und können ihre Traurigkeit nicht ausdrücken. Sie können z.B. nicht weinen. Das Wichtigste bei der Trauer ist die Unterstützung der Familie und Freunde. Wird die Trauer aber immer stärker, sich keine Besserung einstellt und sich sogar Suizidgedanken einschleichen, dann sollte ein Arzt aufgesucht werden. Dabei handelt es sich meist um depressive Reaktionen, die Trauer war zu stark für den Menschen. Die depressiven Reaktionen auf einen grossen Verlust, Misserfolge und Enttäuschungen sehen zwar aufs Erste aussichtslos aus, vergehen aber oft genauso so schnell, wie sie gekommen sind. Eine Besserung zeigt sich, wenn der Trauernde, wieder regelmässig und normal isst, unter Menschen geht, wieder richtig beginnt zu arbeiten und die Vergangenheit hinter sich lässt, in dem er seinen Blick nach vorne richtet.³⁶

11.2 Körperliche Symptome einer Depression

Die Vitalität wird nach und nach geringer, dafür steigert sich das Schlafbedürfnis. Trotz mehr Schlaf ist der Körper aber nicht erholt. Der Schlaf ist unruhig, der Betroffene kann schlecht ein- und kaum durchschlafen und wacht morgens zu früh auf.

Da der Körper zu wenig Tränenflüssigkeit bildet, wirken die Augen glanzlos und der Blick verschleiert. Das Haar wird spröde und es kommt zu Haarausfall. Der Körper reagiert mit extremen Temperaturschwankungen, Hitzewallungen und Frösteln wechseln sich ab, manchmal schwitzt der Patient zu wenig, manchmal zu viel. Auch rote Flecken im Gesicht und am Hals, weisen auf eine Depression hin. Haut und Schleimhäute trocknen aus, was zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr führt, Mundgeruch, erhöhte Anfälligkeit auf Allergien und Hautreizungen. In den Gliedmassen sind ein Kribbeln und ein Reissen zu verspüren. Kreislaufstörungen, Herzrasen, Atemnot und seelisch verursachter Hustenreiz können ebenfalls auftreten. Es wird eine verkrampfte Haltung angenommen, die zu einer Verkrampfung der Muskeln und zu Gelenkschmerzen führt. Wegen Appetitslosigkeit gibt es einen Gewichtsverlust, trotzdem kommen immer wieder Hungerattacken vor. Die Verdauung funktioniert nicht richtig und es kommt zu Übelkeit, Blähungen, Sodbrennen, Verstopfungen, Durchfall und Schmerzen beim Wasserlassen. Appetitsstörungen führen zu einem gestörten Essverhalten, was sich entweder in einer Gewichtsabnahme oder einer Gewichtszunahme spiegelt. Starke Kopfschmerzen führen zu hoher Lichtempfindlichkeit oder sogar zu Sehstörungen. Das Gehör nimmt Geräusche überempfindlich wahr, was Schmerzen bereiten kann.³⁷

11.3 Seelische Symptome einer Depression

Wie schon oben genannt, ist das ausgeprägteste Symptom einer Depression, das Leiden ohne erkennbaren Grund. Der einzige Sinn für Humor zeigt sich nur noch als schwarzer Humor. Zum Beispiel, ist der erste Gedanke am Montagmorgen: „Na toll, das fängt ja gut an.“ Betroffene neigen ebenfalls zu einer starken Lustlosigkeit. Jede kleinste Arbeit wird mühselig und anstrengend, es dauert länger bis eine Arbeit erledigt ist. Die Person verliert an Energie, wird vergesslich und hat Mühe sich gewöhnliche Dinge wie Namen oder Nummern zu merken.

Wer nur noch in Minderwertigkeitsgefühlen und Selbstvorwürfen versinkt, der verschliesst sich auch den Mitmenschen gegenüber. Es wird viel Verständnis und Geduld von der Umgebung erwartet. Begleitende Störungen einer Depression sind Wahnvorstellungen, Teilnahmslosigkeit, Unruhe und zwanghafte Angstzustände, welche zu einem völligen Realitätsverlust führen können. Von aussen zeigt sich dies in einer frühzeitigen Alterung von Haut, Blick und Stimme. Die Fähigkeit an den Menschen oder gar religiös zu glauben lässt nach. Depressive Antriebsschwäche hindert den Erkrankten daran, etwas zu unternehmen, um den Körper wieder ins Gleichgewicht zu bringen.³⁸

Als Hauptsymptome einer Depression gelten nach dem internationalen Klassifikationssystem ICD-10:³⁹

- Depressive Stimmung (keine Trauer!)
- Interessenverlust, Freudlosigkeit
- Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

Häufige Zusatzsymptome sind nach dem internationalen Klassifikationssystem ICD-10:

- Störungen der Konzentration, der Aufmerksamkeit und des Denkvermögens
- vermindertes Selbstwertgefühl und -vertrauen
- Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
- negative und pessimistische Zukunftsvorstellungen
- Selbsttötungsgedanken oder -handlungen
- Schlafstörungen
- gestörtes Appetitverhalten

11.4 Erkennen einer Depression

Bei einer Depression treten nicht alle der oben genannten Symptome auf. Von Fachärzten werden die wichtigsten Symptome zusammengefasst und in zwei verschiedene Gruppen von Syndromen eingeteilt. Das Wort Syndrom kommt ursprünglich aus dem Griechischen und bedeutet Zusammenfassung. Zu den gehemmt-depressiven Syndromen gehören Antriebsstörungen, Ängste und Niedergedrücktheit und zu den agitiert-depressiven Syndromen Unruhe, Hektik, Reizbarkeit und Aktivität. Die beiden Syndromgruppen unterscheiden sich in Behandlungen sowie Ursache.

Ein Arzt muss dann aufgesucht werden, wenn die Depression ununterbrochen mehrere Wochen anhält, etwas Besonderes wie Urlaub oder Gehaltserhöhung keine Änderung bewirkt, oder quälende Beschwerden auftreten, welche die Arbeit und Beziehungen zu Mitmenschen belasten.⁴⁰

11.5 Ursachen einer Depression

Jeder Mensch neigt dazu, aggressive und sexuelle Triebe auszuleben. Wenn sich dadurch Widerspruch der beiden Tätigkeiten auslöst, kann es zu einem seelischen Konflikt kommen.

Bei depressiven Krankheitsbilden wird zwischen Ursachen unterschieden, welche im Menschen selbst liegen (endogen) und jene, welche Reaktionen auf tragische Ereignisse oder Stress (exogene) sind. Eine Manie ist eine immer wieder auftretende Depression, welche von einem Hoch unterbrochen werden. Dysthymia ist eine neurotische Depression, welche entstehen kann, wenn der Betroffene zu sehr auf seine Angehörigen angewiesen ist. Es gibt auch Depressionen, die bedingt durch Alterung oder Winter auftreten.⁴¹

11.6 Behandlungsmöglichkeiten

Verschiedene Therapiemöglichkeiten wie Licht-, Beschäftigungs- und Wachtherapie, alleine oder in Gruppen, helfen dem Patienten, wieder in Einklang mit sich selbst zu kommen. Der wichtigste Schritt ist aber, dass der Betroffene selbst zu seiner Krankheit steht und sich helfen lässt. Nebst den Psychotherapien werden Medikamente wie Antidepressiva eingesetzt, welche auch zur Behandlung von Schlafstörungen gebraucht werden.⁴²

11.7 Depressionen aus Sicht der Wirtschaft

Die jährlichen Folgekosten affektiver Störungen betragen nur in der Schweiz 11 Milliarden Schweizer Franken und in Europa wird die Zahl auf etwa 100 Milliarden Euro geschätzt. Ein Drittel davon bezieht sich auf Arztkosten, der Rest auf verminderte Produktivität am Arbeitsplatz, Arbeitsabsenzen und Invalidität.⁴³ Weltweit summieren sich die Kosten auf 2493 Milliarden US-Dollar, sodass Depressionen eine hohe Belastung auf die globale Wirtschaft darstellen.

12 Behandlung

12.1 Antidepressiva

Definition: „Antidepressiva sind Medikamente, die zur Therapie von Depressionen eingesetzt werden. Daneben besitzen Antidepressiva zahlreiche andere Anwendungsbereiche, z.B. in der Schmerztherapie.“⁴⁴

Im Jahr 2009 sind sie die mit Abstand am häufigsten ambulant verordnete Gruppe von Psychopharmaka in Deutschland gewesen. 4 Milliarden Euro sind für die direkten Krankheitskosten von Depressionen ausgegeben worden, wobei die Kosten der Medikamente 4-11% betragen haben.⁴⁵ Diese Tatsache ist aber wenig erstaunlich, wenn man bedenkt, für wie viele Beschwerden Antidepressiva eingesetzt werden können. Neben der Behandlung von Depressionen gibt es noch folgende Einsatzgebiete: [M19]

- Panikstörung
- Generalisierte Angststörung
- Soziale Phobie
- Zwangsstörung
- Posttraumatische Belastungsstörung
- Essstörung
- Schlafstörung
- Schmerz⁴⁶

[M20] [AM21] Antidepressiva haben auch einen Einfluss auf den Antrieb. Es gibt welche, die wirken antriebsneutral und andere, die entweder stimmungsaufhellend, beruhigend, antriebssteigernd, antriebsdämpfend oder angstlösend wirken.⁴⁷ Je nach Krankheitsbild wird dann das entsprechende Antidepressivum gewählt.[M22] [AM23] ⁴⁸

Wer die Vor- und Nachteile der Behandlung von Schlafstörungen mit Antidepressiva beurteilen will, muss sich zuerst mit den Veränderungen im Hirn bei einer Depression beschäftigen.

12.1.1 Veränderung im Gehirn bei Depression

Bei einer Depression werden einige Hirnareale aktiver, während andere ihre Aktivität senken. Das limbische System, welches das emotionale Zentrum des Gehirns ist, ist aussergewöhnlich stark aktiv. Zu einer Unteraktivierung kommt es in den Bereichen des Frontalhirns, also des kognitiven Zentrums. Ausserdem ist die Kommunikation zwischen diesen beiden Hirnarealen eingeschränkt, was dazu führt, dass negative Reize im emotionalen Zentrum verstärkt wahrgenommen und dabei nur mangelhaft von „der Vernunft“ verarbeitet werden können.⁴⁹

Die grösste Rolle für das Verständnis der Wirkungsweise von Antidepressiva spielt jedoch der veränderte Neurotransmitterstoffwechsel. Das empfindliche Gleichgewicht von Ausschüttung, Wiederaufnahme und Abbau von Serotonin, Dopamin, Noradrenalin und Acetylcholin ist gestört und es herrscht ein Mangel an diesen Botenstoffen. Die oben beschriebene Reizübertragung an den Synapsen funktioniert dadurch nicht mehr, was zu den Symptomen einer Depression führt. Und genau da setzen die Antidepressiva an.⁵⁰

12.1.2 [M24] [AM25] Wirkung der Antidepressiva auf den Neurotransmitter-Stoffwechsel

Interessanterweise hat erst die zufällige Entdeckung der Antidepressiva zum ersten ansatzweisen Verständnis dafür geführt, was im Gehirn bei Depressionen vor sich geht. Das erste Antidepressivum kam in den 60er-Jahren auf den Markt. Seither wurden viele weitere Wirkstoffe entdeckt, wobei bei den neueren um einiges weniger Nebenwirkungen auftreten. Je nach Präparat wirken Antidepressiva stimmungsverbessernd, angstlösend, beruhigend, antriebssteigernd oder antriebsdämpfend.⁵¹ Daraus ergeben sich eine Menge Einsatzmöglichkeiten. Zum Beispiel kann bei starker Tagesschläfrigkeit ein antriebsteigerndes Antidepressiva am Morgen eingenommen werden, um dem entgegenzuwirken. Genauso kann man abends ein eher beruhigendes einnehmen, als Unterstützung der Einschlafphase.⁵² [M26] [AM27]

Im Grunde genommen bewirken Antidepressiva nichts Anderes als eine Erhöhung einiger Neurotransmitter. Dies kann auf unterschiedliche Arten geschehen⁵³:

Gewisse Antidepressiva blockieren das Enzym, welche Serotonin, Noradrenalin und Dopamin abbauen. Das Enzym heisst Monoaminoxidase (MAO), und das Antidepressivum heisst dementsprechend MAO-Hemmer.⁵⁴

Die meisten Antidepressiva jedoch wirken, indem sie die Wiederaufnahme der Neurotransmitter in die Präsynapse hemmen. Dazu zählen die trizyklischen Antidepressiva, welche zu den älteren gehören. Sie beeinflussen dabei praktisch alle Neurotransmitter und verursachen dadurch viele Nebenwirkungen. Inzwischen gibt jedoch solche, welche gezielt auf den jeweils gewünschten Neurotransmitterstoffwechsel wirken. Es gibt selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI, RI steht für re-uptake-inhibitor, engl. für „Wiederaufnahme-Hemmer“), selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI). Serotonin-Antagonist- und Wiederaufnahme-Hemmer (SARI) hemmen nicht nur die Wiederaufnahme, sondern blockieren auch gleichzeitig einen bestimmten Serotonin-Rezeptor, welcher mit Angst, Unruhe und Schlaflosigkeit in Verbindung gebracht wird.⁵⁵

Je nach Krankheitsbild will der behandelnde Arzt den Serotonin-, Noradrenalin- oder beide Spiegel erhöhen. SSRI werden beispielsweise auch bei Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt, während SARI immer häufiger zur Behandlung von Schlaflosigkeit dienen. Aber auch trizyklische Antidepressiva haben sich in Ihrer Wirksamkeit gegen Schlafstörungen als hilfreich erwiesen.⁵⁶

12.1.3 [M28] [AM29] Nebenwirkungen

Leider gibt es, wie bei jedem Medikament, auch bei den Antidepressiva verschiedene Nebenwirkungen, wobei jede Wirkstoffgruppe seine eigenen hat. Allgemein kann gesagt werden, dass die älteren Antidepressiva, insbesondere die Trizyklika, häufiger und stärkere Nebenwirkungen mit sich bringen. Sie haben ausserdem mehr Wechselwirkungen mit anderen Substanzen und wirken schnell toxisch. Die Gefahr einer Überdosierung ist gross und es kann zu Vergiftungserscheinungen bis hin zum Tod führen. Zu diesem Zweck führt man regelmässig Blutkontrollen durch. Es wird der Spiegel des Medikaments kontrolliert und ob die Organe, welche das Antidepressiva abbauen, keinen Schaden genommen haben.⁵⁷ Hier noch ein kurzer Überblick über die einzelnen Wirkstoffgruppen mit ihren häufigsten Nebenwirkungen.

MAO

Aufgrund von vielfältigen Neben- und Wechselwirkungen heutzutage nur bei Versagen anderer Medikamente eingesetzt. Unruhe, Schlafstörungen, Zittern, Mundtrockenheit und Verdauungsbeschwerden gehören zu den Häufigsten.⁵⁸

Trizyklika

Häufigste Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Müdigkeit, Verstopfung, Kreislaufstörungen, Schwindel und Herzrhythmusstörungen. Bilden sich im Verlauf der Behandlung zurück.⁵⁹

SSRI

Meist schwächer und weniger vielfältig. Häufigste: Beschwerden des Magen-Darm-Trakts, sexuelle Funktionsstörungen, zu Beginn oft Nervosität, Unruhe, und Schlafstörungen, da sie antriebssteigernd wirken. Die meisten treten eher am Anfang der Behandlung auf und gehen mit der Zeit zurück.⁶⁰

SSNRI

Blutdruckanstieg, Unruhe und Magen-Darm-Beschwerden.⁶¹

SARI

Wirken beruhigend.⁶²

Pflanzliche Wirkstoffe

An dieser Stelle soll das Johanniskraut eine besondere Erwähnung zuteil werden. Nebenwirkungen im eigentlichen Sinne haben sie keine, jedoch schränken sie die Wirkung von oralen Kontrazeptiva (Pille) und AIDS-Medikamenten ein.⁶³

12.1.4 [M30] [AM31] [AM32] Vor- und Nachteile von Antidepressiva

An dieser Stelle soll auf die Vor- und Nachteile der Behandlung mit Antidepressiva eingegangen werden, insbesondere auf die der Behandlung von Schlafstörungen.

[...]

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¹ Paul Germann

² Dr. phil. Tilmann H. Müller, (site_56)

³ Dr. Anne Sybille Götschi

⁴ Bundesministerium für Gesundheit

⁵ Vgl. Prof. Dr. med. Ulrich Voderholzer

⁶ Arthur Grabner, Sibylle Kiris

⁷ Ulrich Pontes, Prof. Dr. Jochen F. Staiger

⁸ Vgl. Dr. med. Michael Depner

⁹ Ulrich Pontes, Prof. Dr. Jochen F. Staiger

¹⁰ Wikipedia Acetylcholin

¹¹ Ulrich Pontes, Prof. Dr. Jochen F. Staiger

¹² Ulrich Pontes, Prof. Dr. Jochen F. Staiger

¹³ Depressionen behandeln, (Marie Lehmann, 2011-2014)

¹⁴ Wikipedia Melatonin

¹⁵ Wikipedia Histamin

¹⁶ Wikipedia γ-Aminobuttersäure

¹⁷ Dr. phil. Tilmann H. Müller (site_4)

¹⁸ Wikipedia (Aufrechterhalg des Schlafs und der Schlafstörungen)

¹⁹ Wikipedia (Schlafen im Tierreich)

²⁰ Prof. Dr. Piper

²¹ Prof. Dr. Piper

²² Prof. Dr. Piper

²³ Wikipedia, (Schlafen im Tierreich)

²⁴ Dr. phil. Tilmann H. Müller, (site_56)

²⁵ Wikipedia, Schlafen im Tierreich

²⁶ Dr. phil. Tilmann H. Müller, (site_56)

²⁷ Dr. phil. Tilmann H. Müller, (site_56)

²⁸ Wikipedia (Schlaf)

²⁹ Wikipedia (Schlafentzug)

³⁰ Wikipedia (Schlaf)

³¹ Wikipedia (Schlaf)

³² Dr. Anne Sybille Götschi

³³ Dr. Anne Sybille Götschi

³⁴ Dr. Anne Sybille Götschi

³⁵ Interview mit R. T. siehe Anhang

³⁶ Dr. Volker Friedel

³⁷ Dr. Volker Friedel

³⁸ Dr. Volker Friedel

³⁹ Prof. Dr. med. Ulrich Voderholzer

⁴⁰ Dr. Volker Friedel

⁴¹ Dr. Volker Friedel

⁴² Dr. Volker Friedel

⁴³ Niklas Baer

⁴⁴ Dr. Carina Hönscher

⁴⁵ Pro Psychotherapie e.V.

⁴⁶ Dr. med. Michael Depner

⁴⁷ Pro Psychotherapie e.V.

⁴⁸ Dr. med. Michael Depner

⁴⁹ Depressionen behandeln, (Marie Lehmann, 2011-2014)

⁵⁰ Depressionen behandeln, (Marie Lehmann, 2011-2014)

⁵¹ Pro Psychotherapie e.V.

⁵² Herr Dr. phil. Roger W.

⁵³ Pro Psychotherapie e.V.

⁵⁴ Pro Psychotherapie e.V.

⁵⁵ Pro Psychotherapie e.V.

⁵⁶ Dr. med. Michael Depner

⁵⁷ Pro Psychotherapie e.V.

⁵⁸ Dr. med. Michael Depner

⁵⁹ Dr. med. Michael Depner

⁶⁰ Dr. med. Michael Depner

⁶¹ Dr. med. Michael Depner

⁶² Pro Psychotherapie e.V.

⁶³ Pro Psychotherapie e.V.