Aspekte des Zwangs. Zur Psychodynamik von Zwängen, Zwangsstörungen und Zwangsneurosen


Magisterarbeit, 2004

152 Seiten, Note: sehr gut


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Psychischer Zwang - ein pathologisches Phänomen
1.1 Epidemiologie, Prävalenz und transkultureller Vergleich
1.2 Inzidenz und Verlauf
1.3 Ätiologieforschung
1.3.1 Psychosoziale und soziokulturelle Faktoren Familiärer Erziehungsstil und familiäres Klima
1.3.2 Zwangsspektrumstörungen und Komorbiditäten
1.3.3 Ätiologiemodelle
1.3.3.1 Neurobiologische Erklärung
1.3.3.2 Lerntheoretische Erklärung
1.3.4 Die neobiologistische Wende in der Psychiatrie und ihre Folgen

2. Psychodynamische Erklärung
2.1 Der Zwang als lebenserhaltendes Prinzip – ein ideengeschichtlicher Hintergrund
2.2 Neurose
2.2.1 Historische Anmerkungen zum Neurosenbegriff
2.2.2 Der Neurosenbegriff Sigmund Freuds
Freuds Neurosenklassifikation
Charakterneurose und Symptomneurose im Vergleich
Differenzierungen und Modifikationen von Freuds Neurosenkonzept
Freuds drei Faktoren zur Entstehung einer Neurose
2.3 Die Zwangsneurose - ein Konfliktmodell
2.3.1 Psychogenese
Die anal-sadistische Stufe und das magische Weltbild
2.3.2 Pathogenese und Psychodynamik
2.3.2.1 Der ödipale Konflikt und die Abwehrmechanismen des Ichs bei der Zwangsneurose
Verdrängung
Typische Abwehrmechanismen der Zwangsneurose
Regression
Reaktionsbildung
Isolierung
Ungeschehenmachen
Intellektualisierung
2.3.2.2 Die anal-sadistische Stufe als Ausgangsbasis normaler und pathologischer Entwicklung: Analcharakter, Zwangscharakter und Zwangsneurose
Die Fixierung an die anal-sadistische Stufe
Phylogenetische Überlegungen zu den Fixierungsdispositionen der Neurosen, insbesondere
der Zwangsneurose mit ihrem magischen Weltbild
Die Allmacht der Gedanken und der Aberglaube des Zwangsneurotikers
III
2.3.2.3 Der Konflikt zwischen den Instanzen
Das archaische Es und die Ambivalenz
Das hypermoralische, sadistische Über-Ich
Das überforderte Ich
2.3.2.4 Symptomatologie
Historische Anmerkungen zum Zwang als psychopathologischem Phänomen
Symptome der Zwangsneurose
2.4 Konflikt versus strukturelle Mängel
2.5 Diagnose und Differentialdiganose der Zwangsstörung/Zwangsneurose
2.6 Zur Frage eines Symptomwandels bei Zwangserscheinungen
2.7 Die Bedeutung der Somatogenese in dem multifaktoriellen Bedingungsgefüge von Zwangserkrankungen aus psychoanalytischer Sicht

3. Schlussfolgerungen

Literaturverzeichnis

Anlagen

Aspekte des Zwangs

Zur Psychodynamik von Zwängen, Zwangsstörungen und Zwangsneurosen

Einleitung

Gegenstand dieser Arbeit ist der psychische Zwang als pathologische Erscheinung. Die Überschrift Aspekte des Zwangs soll zum einen auf das breite Spektrum von Krankheiten aufmerksam machen, bei denen er als Phänomen auftritt, und zum anderen darauf, dass für den pathologischen psychischen Zwang drei unterschiedliche Begriffe bevorzugt eingesetzt werden: Zwänge, Zwangsstörung und Zwangsneurose. Erscheint das Phänomen in Verbindung mit einer anderen Krankheit wird größtenteils von Zwängen gesprochen. Tritt es als eigenes Krankheitsbild auf, wird dieses als Zwangsstörung oder Zwangsneurose bezeichnet. Um als eigenes Krankheitsbild gelten zu können, müssen als Hauptmerkmal wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen nachgewiesen werden. Ich-Dystonie, Leidensdruck und Behinderung der individuellen und sozialen Leistungsfähigkeit zählen zu den weiteren Merkmalen dieser Erkrankung.

DSM-IV- (Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen) sowie ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen) bevorzugen für diese Krankheit den Begriff Zwangsstörung. In der Psychoanalyse ist sie unter dem Begriff Zwangsneurose seit langem bekannt. Psychoanalytiker ersetzten in letzter Zeit jedoch vermehrt den Begriff Zwangsneurose durch den Begriff Zwangsstörung. Sie steht an 4. Stelle aller psychischen Erkrankungen und ist damit keine seltene Krankheit. Zu ihrer Ätiologie sind verschiedene Erklärungsmodelle entwickelt worden.

Im ersten Teil dieser Arbeit wird zu Fragen der Epidemiologie und der Prävalenz, der Inzidenz und dem Verlauf, den psychosozialen und den soziokulturellen Faktoren sowie den Zwangsspektrumsstörungen und der Komorbidität Stellung genommen. Außerdem werden das neurobiologische und das lerntheoretische Erklärungsmodell kurz umrissen. Dies erscheint notwendig, weil die Forschung über den psychischen Zwang auf diesen zwei Gebieten z. Z. besonders intensiv ist. Die Familienforschung zum psychischen Zwang wurde inzwischen ebenfalls intensiviert.[1] Darauf wird gleichfalls eingegangen. Während die neurobiologische Forschung sich in erster Linie mit dem biologischen Aspekt beschäftigt, beziehen das lerntheoretische, insbesondere das kognitive Erklärungsmodell und die Familienforschung psychosoziale und soziokulturelle Aspekt verstärkt mit ein. Es sind Aspekte, die in der Psychoanalyse immer einen großen Stellenwert besaßen und besitzen.

Weder das neurobiologische noch das lerntheoretische Konzept arbeiten mit dem Begriff Neurose. Sie gehen von anderen Voraussetzungen aus. Der Begriff psychodynamisch wird verwendet, hat jedoch nicht die umfassende Bedeutung der Psychoanalyse.

Im Gegensatz zu den angeführten Konzepten arbeitet das psychoanalytische Konzept mit dem Begriff des Unbewussten. Der Neurosenbegriff ist ohne diese Annahme undenkbar. Auch „die psychodynamische Betrachtungsweise“ ist „im wesentlichen ein Bestandteil der Psychoanalyse.“[2] Ausgehend von der Instanzenlehre werden Symptome als Resultate eines Spannungsverhältnisses zwischen Es, Ich und Über-Ich gewertet. Mit Freud als „Bahnbrecher im Verstehen neurotischer Phänomene“ begann „die psychodynamische Erhellung der Zwangsneurose.“[3]

Die psychoanalytische Sichtweise von Zwängen, Zwangsstörungen und Zwangsneurosen steht im Mittelpunkt dieser Arbeit. Die Frage nach der Ätiologie von Zwangserscheinungen wird daher schwerpunktmäßig aus ihrer Sicht erfolgen. Dies führt zum zweiten Teil der Arbeit, in der das psychodynamische Modell vorgestellt wird.

Das klassische Konfliktmodell der Zwangsneurose wird an Hand einer Exegese der Schriften Sigmund Freuds zur Zwangsneurose und den Aussagen nachfolgender Triebtheoretiker erläutert. Triebtheoretische Aussagen werden mit dem aktuellen Stand der psychoanalytischen Forschung zur Zwangsneurose verbunden. Soweit erforderlich, werden deshalb neoanalytische, ich- und selbstpsychologische sowie objekttheoretische Ansätze in die Ursachenforschung zum psychischen Zwang einbezogen. Im Vordergrund psychoanalytischer Aussagen steht vermehrt die autoprotektive Funktion des Zwangs als Sicherung menschlicher Existenz. Diese Aussagen aufgreifend erfolgt eine Gegenüberstellung des Zwangs als Ausdruck eines Konflikts versus Ausdruck eines strukturellen Mangels. In diesem Zusammenhang wird abschließend die Frage eines Symptomwandels diskutiert.

In der Auseinandersetzung mit dem Thema ergaben sich weitere Fragen. Sie betreffen die erhöhte Prävalenz der Zwangsstörung und den Stellenwert des psychosozialen Aspekts im Vergleich mit dem biologischen. Letztere führt zu der weiterführenden Fragestellung nach der Ursache für die unzureichende Beachtung dieses Aspekts seit der neobiologistischen Wende in der Psychiatrie.

Im ersten Teil werden für den psychischen Zwang die Begriffe Zwänge oder Zwangsstörung verwendet, während im zweiten Teil, für den psychischen Zwang als Ausdruck eines unbewussten Konflikts, der Begriff Zwangsneurose eingesetzt wird. Im Zusammenhang mit ich-strukturellen Störungen werden die Begriffe <früher Zwang> oder <früher Anankasmus> angewendet.

1. Psychischer Zwang – ein pathologisches Phänomen

Für Karl Jaspers ist der Zwang ein Grundphänomen.

Er schreibt:

„Allgemeines über psychischen Zwang: Das Erlebnis des psychischen Zwanges ist die letzte Tatsache. Ich kann mich getrieben, gezwungen, beherrscht fühlen, nicht bloß durch äußere Mächte und andere Menschen, sondern von meinem eigenen Seelenleben. Das Merkwürdige, daß ich mich auf diese Weise mir selbst gegenüberstelle, daß ich selbst will und gleichzeitig nicht will, daß ich einer Triebregung folgen will und doch gegen sie kämpfe, müssen wir uns vergegenwärtigen, um die besonderen Phänomene zu verstehen, die wir als Zwangsvorstellungen, Zwangssuchten usw. in der Psychopathologie beschreiben.“[4]

Zwangserscheinungen als psychopathologische Phänomene wurden in der psychiatrischen Literatur seit dem 19. Jahrhundert vielfach beschrieben. Knölker setzt den Begriff <ungewöhnliche Faszination> ein, wenn er schildert, in welcher Form diese Krankheitserscheinungen Ärzte, Psychologen und Philosophen beschäftigt hat.[5] Adams (1973) ist „vorwissenschaftlichen“ Beschreibungen von Zwangserscheinungen nachgegangen.[6] So hatte bereits Ignatius von Loyola (1533) einen zwangskranken Zögling beschrieben und mächtige Begierden, „obsessio“, animalischer Natur konstatiert; Richard Flecknoe (1658) in seinen „Enigmaticall characters“ eine Person vorgestellt, die mit dem Nachdenken nicht aufhören kann; Samuel Johnsson, (1759) selbst anankastisch, in seinem Roman „Rasselas“ einen Zwangskranken beschrieben; Immanuel Kant (1824) die Störung als „Grillenkrankheit“ bezeichnet, Jean Pierre Falret (1850), die Bezeichnung „Maladie du doute“ (=Krankheit des Zweifels) für sie geprägt und Novalis von einem „Wahnsinn nach Regeln und mit vollem Bewusstsein“ gesprochen.[7]

Pathologische Zwangsphänomene werden als Zwänge, Zwangsstörungen und Zwangsneurosen bezeichnet. Häufig wird der Begriff Zwangssyndrom oder anankastisches Syndrom eingesetzt und im Zusammenhang mit ich-strukturellen Störungen neuerdings die Bezeichnung <früher Anankasmus>.

Zwangserkrankungen galten als schwer behandelbar. An dieser Einschätzung hat sich bis heute nichts geändert. Auffällig ist, dass Zwänge seit den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts verstärkt in Erscheinung treten und stärker beachtet werden. Zohar/Insel vermuten in der Ich-Dystonie der Zwangsstörung die Ursache dafür, dass die Erkrankten erst spät eine Therapie aufsuchen.[8] Die als ich-dyston erlebten Zwangsvorstellungen und Zwangsimpulse haben antisoziale, (sexuelle oder aggressive) Inhalte, bekommen durch deren willentliche Unbeeinflussbarkeit einen unheimlichen und bedrohlichen Charakter und führen zu Scham- und Schuldgefühlen. Ärger, Unruhe und größtenteils erhebliche Ängste sind die Folge davon. Zwangshandlungen werden als unsinnig erlebt, müssen jedoch gleichfalls vollzogen werden. Als Ausnahme gelten Zwanghandlungen, die als Begleitsymptome von Ich-Strukturstörungen auftreten, weil sie von den Betroffenen eher als ich-synton erlebt werden. Die beschriebene Ausgangslage führt zwangsläufig in die Introversion. Die bestehende Ich-Dystonie bewirkt eine ausgeprägte Gemeinhaltung der Störung selbst den nächsten Angehörigen gegenüber. Von dem geheimnisvollen Tun der Zwangskranken hatte bereits Sigmund Freud berichtet:

„Merkwürdig ist, daß Zwang wie Verbote (das eine tun müssen, das andere nicht tun dürfen) anfänglich nur die einsamen Tätigkeiten der Menschen betreffen und deren soziales Verhalten lange Zeit unbeeinträchtigt lassen; daher können solche Kranke ihr Leiden durch viele Jahre als ihre Privatsache behandeln und verbergen. Auch leiden viel mehr Personen an solchen Formen der Zwangsneurose, als den Ärzten bekannt wird. Das Verbergen wird ferner vielen Kranken durch den Umstand erleichtert, daß sie sehr wohl imstande sind, über einen Teil des Tages ihre sozialen Pflichten zu erfüllen, nachdem sie eine Anzahl von Stunden in melusinenhafter Abgeschiedenheit ihrem geheimnisvollen Tun gewidmet haben.“[9]

Besteht die Störung über einen längeren Zeitraum, führt sie zu Partnerschaftsproblemen, wirkt sich negativ auf die Berufstätigkeit und Freizeitgestaltung aus und führt so direkt in die soziale Isolation. Von daher ist es nicht verwunderlich, dass die Zwangserkrankung oft sekundär mit einer Depression verbunden ist. Rohde-Dachser schließt einen dadurch bedingten Suizid als letztem Ausweg nicht aus.[10]

Eine mangelhafte Aufklärung in der Öffentlichkeit verhinderte, dass viele Betroffene die Störung als Krankheit erkennen konnten.[11] Rasmussen vermutet, dass die Folgen von Zwangshandlungen, beispielsweise durch Waschrituale hervorgerufene Hautläsionen, die Patienten in die dermatologische Ambulanz führte. Die psychischen Hintergründe wurden nicht erkannt, psychiatrische Diagnostik und Therapie nicht in Anspruch genommen und die Krankheit epidemiologisch nicht erfasst. Erst eine zunehmende Immobilisierung oder das zusätzliche Auftreten einer schweren Depression machte den Besuch bei einem Psychotherapeuten unumgänglich.[12] Rasmussen/Eisen zufolge wandten sich viele Erkrankte zuerst an ihren Hausarzt, an religiöse Führer oder an Verwandte. Die Verheimlichungstendenz beruht auf einer Eigeneinschätzung der Betroffenen, die ihre Symptome als skurril betrachten und Angst davor haben, von anderen für verrückt gehalten zu werden.[13]

1.1 Epidemiologie, Prävalenz und transkultureller Vergleich

Schmalbachs Ausführungen ist zu entnehmen, dass die Zwangsstörung als seltene Krankheit mit schlechter Prognose angesehen wurde. Vor 15 Jahren ging man von einer kleinen Minderheit von 1-4 % der gesamten Patientenpopulation aus. Lediglich im Zusammenhang mit anderen psychiatrischen Erkrankungen und nicht als eigenes Krankheitsbild wurde sie erfasst.[14] - Der Autor beachtet dabei nicht, dass Sigmund Freud sie als <eigenes Krankheitsbild> bereits in den Jahren 1894-1895 isolierte und sie unter der Bezeichnung Zwangsneurose vorstellte. – Rasmussen/Eisen berichten, dass in den USA die Zwangsstörung ebenfalls als seltene Krankheit betrachtet worden ist. Ende der fünfziger/Anfang der sechziger Jahre wurde ihre Prävalenz auf 5:10 000 der Gesamtbevölkerung geschätzt. In den siebziger Jahren stellte sich durch einen Aufruf in amerikanischen Zeitungen zu Forschungszwecken eine weit höhere Prävalenz heraus. In den achtziger Jahren wurde ihre Zahl allein im Stadtbereich von Washington auf 50.000 geschätzt.[15] Fortschritte in den Forschungsmethoden führten zu breit angelegten epidemiologischen Studien, so zu der ECA-Studie (NIMH Epidemiological Catchment Area). Diese Studie ergab eine Sechs-Monats-Prävalenz von 1,6%[16] und eine Lebenszeitprävalenz von 2,5%[17] in der US-amerikanischen Bevölkerung mit dem Ergebnis, dass diese Erkrankung 50 bis 100-mal häufiger auftrat, als bislang angenommen worden war. Diesen Ergebnissen zufolge steht die Zwangsstörung jetzt „nach Phobien, Alkohol- und Drogenmissbrauch sowie der ‚Major Depression’ an vierter Stelle der häufigsten psychiatrischen Erkrankungen.“[18] Ein Vergleich mit der Schizophrenie ergab bei den Autoren unterschiedliche Ergebnisse. Während Reinecker (1991) noch davon ausgeht, dass die Zahlenangaben etwa mit denen von Schizophrenien übereinstimmen,[19] kommen Rasmussen/Eisen (1999) auf Grund der ECA-Studie zu der Einschätzung, dass sie als doppelt so häufig einzustufen ist.[20]

Die Ergebnisse dieser Studie führen jetzt auch zu der Feststellung, dass die Zwangsstörung doppelt so häufig vorkommt wie die Panikstörung.[21] Auf diese Ergebnisse stützt sich die Aussage Schwab/Humphreys, dass in den USA die „Panikstörung der achtziger Jahre“ durch die Zwangsstörung „in den neunziger Jahren“ als abgelöst betrachtet wurde und diese zur „Störung des Jahrzehnts“[22] avancierte.

Ciupka stellt Anhaltzahlen aus Deutschland vor. Danach wird von mindestens einer Million Zwangskranker ausgegangen. Die Zwangserkrankung gehört damit in Deutschland zur fünftgrößten Gruppe seelischer Störungen.[23]

Rasmussen/Eisen berichten (1999) von Studien, die in anderen Ländern mit ähnlichen Methoden wie in Amerika durchgeführt wurden. Alle Studien ergaben ähnliche Prävalenzraten wie in den USA. Die Studien wurden in verschiedenen Kulturbereichen durchgeführt, in Kanada, Europa, Taiwan und Afrika.[24] Reinecker hatte (1991) ebenfalls auf eine ähnliche Prävalenz in anderen Ländern hingewiesen.[25] Auf den kulturellen Aspekt eingehend geht er davon aus, dass dieser sowohl bei Zwangshandlungen als auch bei Zwangsgedanken in die Überlegungen einzubeziehen ist. Zwangssymptome können kulturell oder subkulturell eingebaut oder „überformt“ sein. In allen Kulturen gibt es Rituale mit einer mehr oder weniger großen Bedeutung. Sie haben einen gesellschaftlichen oder religiösen Hintergrund und können auch als Regeln im Zusammenhang mit der Sexualität bedeutungsvoll sein. Inhaltlich haben sie alle eine Beziehung zu Versündigungs- oder Schuldthematiken.[26] Dem Ritual wird eine Angst- und Unsicherheit kompensierende Funktion zugesprochen. Auf den autoprotektiven Sinn und die Funktion der Angstbindung durch Zwänge bei ich-strukturellen Störungen weist ausdrücklich die psychoanalytische Forschung hin.[27] Lang sieht diese Funktion gleichfalls beim Neurotiker und dem Gesunden.[28]

Ein transkultureller Vergleich wurde von Pfeiffer (1971) durchgeführt.

Pfeiffer hat sich mit der Prävalenz von Phobien und Zwangssyndromen in anderen Kulturen befasst. Verbreiteter Meinung nach sollen sie „in traditionelle Kulturen zumindest als individuelle Reaktionsform fehlen.“[29] Laubscher (1937), habe in diesem Zusammenhang „auf die Oberflächlichkeit der Verdrängung“ hingewiesen und La Barre (1946), eine großzügige Reinlichkeitserziehung betont.[30] Nach Pfeiffers Ansicht werden Zwangssymptomen in Entwicklungsländer entweder keine Bedeutung zugemessen oder sie werden mit landesüblichen Heilmethoden behandelt und von daher psychiatrisch selten erfasst.[31] Der Autor betont, dass in traditionsbestimmten Bauernkulturen phobische und zwanghafte Züge als weitestgehend „zum Normbild der Kultur“[32] zugehörig betrachtet werden. Strenges Einhalten der Sitte und der Regeln der Religion sind üblich. Eine Nichtbeachtung könnte eine Ausgrenzung bedeuten und somit Angst und Missbehagen auslösen.

Beobachtungen auf Java und Bali mit einer überwiegend muslimischen Bevölkerung ergaben, dass Phobie und Zwang mit den Regeln des Islam und seinen Vorstellungen von Reinheit und dem Meiden des Unreinen eng verbunden sind. Rituelle, im Islam vorgeschriebene, umständliche Reinigungszeremonien sind die Norm und werden in der Regel als nicht belastend erlebt. Allerdings berichtet der Autor von dem Auftreten eines Zwangssyndroms in einer streng islamischen Gegend auf Java, das waswas genannt wird. Eine Feldstudie (1966/67) hatte ergeben, dass dieses Zwangsyndrom bei der Bevölkerung allgemein bekannt ist und die Bedeutung von „Zaudern“ und „Unsichersein“ hat. Es ist ein Begriff mit einer spezifisch religiösen Tönung. Dieses, mit islamischen Reinigungsritualen in Beziehung stehende Syndrom wird von daher nicht als medizinisches sondern als religiöses Problem betrachtet. Ein von diesem Zwangssyndrom Befallener steigert die vorgeschriebene dreimalige rituelle Waschung über das geforderte Maß hinaus bis zum Beginn des gemeinsamen Gebets der Gläubigen. Er glaubt sich durch ein Gefühl von Unreinheit dazu gezwungen. Eine ähnliche Reaktion zeigt sich bei der Anrufung Gottes, die bei diesen <Befallenen> ebenfalls des Öfteren wiederholt werden muss, weil Zweifel die korrekten Reihenfolge des Gebets infrage stellen. Den Ausführungen Pfeiffers ist zu entnehmen, dass die waswas genannte Störung unter gleicher Bezeichnung auch aus dem Iran bekannt ist. Es wird davon ausgegangen, dass es sich um eine im Islam verbreitete Störung handelt, die bereits von Ghazzali im 11. Jahrhundert erwähnt wurde, der sich auf noch ältere Schriften bezieht. Die Störung wird als Anfechtung betrachtet. Weil sie den Menschen von seinem Auftrag der Heiligung abhält, darf ihr keine übermäßige Beachtung geschenkt werden. Der Teufel gilt als Urheber, der positiven Bewegungen der Gedanken eine negative Gegenbewegung zu geben vermag. Die <religiöse> Beachtung dieses Zwangssyndroms führt im Islam jedoch zu dessen gesellschaftlicher Einordnung und beugt trotz des Leidensdrucks des Betroffenen „einer Dekompensation ins sozial Trennende und Untragbare weitgehend“[33] vor. Ähnliche Zwangsphänomene sind im Zusammenhang mit religiösen Ritualen auch aus Nepal und Indien bekannt. Sie betreffen zwanghaftes Aufsagen von Mantras, zwanghaftes Baden und das zwanghafte Einhalten von Speisevorschriften. Derartige Verhaltensweisen werden von der Umgebung zwar als ungewöhnlich empfunden, jedoch entweder toleriert oder als Betonung einer ausgeprägten Religiosität geachtet. Wie im Islam sind sie gut in das soziale Umfeld eingebunden.[34] Devereux äußert in einem ähnlichen Zusammenhang:

„Kurz, bei gewissen affektiv gestörten Subjekten ist der unbewusste Sektor der ethnischen Persönlichkeit nicht in dem Maße gestört, daß er sie zu einer totalen Revolte gegen sämtliche sozialen Normen veranlasste. Obgleich wirklich krank, neigen diese Subjekte dazu, der Kultur die Mittel zu entlehnen, die es ihnen erlauben, ihre subjektive Störung in konventioneller Weise zu demonstrieren, wenn auch nur um zu vermeiden, mit Kriminellen oder Zauberern verwechselt zu werden.“[35]

Pfeiffer hebt die psychologischen Zusammenhänge der Zwangssyndrome hervor. Seiner Feststellung nach sind bei den unter westlichem Einfluss stehenden Bevölkerungsgruppen <alle> bekannten Zwangssyndrome zu finden. Eine Studie aus China beweist, dass sie auch dort anzutreffen sind. So hatte Bingham Dai den Zwangssyndromen bei chinesischen Patienten eine psychoanalytische Studie gewidmet. Dieser Autor geht von einer Verbreitung anankastischer Eigenschaften in der klassischen chinesischen Kultur aus und bezieht sich damit auf zwanghafte Aufopferungstendenzen autoritären Figuren gegenüber. Im Mittelpunkt der Zwangssymptome sieht er eine ambivalente Haltung. „Die Symptome werden als Versuch gedeutet, angesichts widersprechender tabuierte Triebansprüche (Aggression gegen Vaterfiguren, Rivalität mit Geschwistern), den kulturellen Erwartungen und dem eigenen Leitbild gemäße Formen des Menschseins (ergebener Sohn, fürsorglicher Bruder) zu finden.“[36] Der aus den Spannungen der Ambivalenz resultierenden Angst wird mit einem Zwangszeremoniell begegnet. Von Interesse ist, dass die Analyse von Zwangssyndromen chinesischer Patienten keine Anhaltspunkte bezüglich einer rigiden Sauberkeitserziehung erkennen ließ. Die Beobachtungen dieses Autors koinzidieren mit Annahmen Devereuxs. Devereux ist davon überzeugt, dass nicht kulturtypische Frustrationen und Befriedigungen während der <präödipalen Entwicklungsphase>, beispielsweise die Sauberkeitserziehung, den ethnischen Charakter prägt. Für ihn ist dies der <ödipale Konflikt>, welcher eine spezielle kulturelle Ausformung zeigt. Diesen Konflikt sieht er nicht nur in Europa, sondern in allen Gesellschaften, auch den primitiven, als „Motor der Charakterentwicklung.“[37]

Inzwischen wird davon ausgegangen, dass von der Zwangsstörung weltweit 1-2% der Gesamtbevölkerung betroffen sind.[38] Auf Grund dieser neuen Werte besitzt diese Krankheit keinen Seltenheitswert mehr und fordert Wissenschaftler und Kliniker heraus, diese Störung genauer zu erforschen und umfassende Therapien zu entwickeln. Die Annahme, dass viele Zwangsgestörte ihre Krankheit verheimlichten und sich nie um fachlich fundierte therapeutisch Hilfe bemüht hatten, schien sich auf Grund der neuen Prävalenzwerte zu bestätigen.[39]

Die erhöhten Prävalenzwerte sind das Ergebnis neuer epidemiologischer Forschungsmethoden. Es stellt sich die Frage, weshalb die Prävalenz bis dahin als wesentlich niedriger eingeschätzt wurde.

Dies ist zum einen in der Forschung selbst begründet. Zwangserscheinungen wurden nicht erkannt, weil sie Ursache einer anderen Krankheit, beispielsweise einer Hautläsion,[40] waren und man sie als eigenständige Krankheit nicht erfasste. In der Psychiatrie wurden sie als Begleitsymptome einer psychiatrischen Grunderkrankung eingestuft. So traten sie als eigenes Krankheitsbild nicht in Erscheinung und konnten gleichfalls nicht registriert werden.[41] Ein anderer Gesichtspunkt für die Dunkelziffer ist die Verheimlichungstendenz Zwangsgestörter. Eine der Zwangsstörung zu Grunde liegende Ich-Dystonie wird von allen Autoren als kausal angenommen. Diese Verheimlichungstendenz konnte jetzt durch eine verstärkte Öffentlichmachung durchbrochen werden. Informationen über Ursachen der Störung, neue Therapien und neue Medikamente scheint Zwangsgestörte zur Therapie zu motivieren. Ein Nebeneffekt dieser Öffentlichmachung kann darin bestehen, dass, wie Schwab/Humphrey vermuten, nicht nur eine neue Therapieform sondern auch ein wirksames Medikament eine neue Krankheit provozieren kann.[42] Ein anderer Nebeneffekt ist ein möglicher Krankheitsgewinn, der sich dadurch einstellt, dass eine Störung gesellschaftlich einen Krankheitswert erhält. Das hatte Habermas im Zusammenhang mit der Bulimie festgestellt. Die Veröffentlichungen hätten „den Zwang zur Heimlichkeit abgemildert.“[43] Die Öffentlichkeitsarbeit zum Thema Zwangsstörung hat ohne Frage die Annahme einer hohen Dunkelziffer bestätigt und kann auf den geschilderten Wegen zur Erhöhung der Prävalenz beigetragen haben.

Auch soziokulturelle Faktoren können als Ursache der erhöhten Prävalenz infrage kommen. So hatte James L. Haliday in seinem klassischen Werk Psychosocial Medicine: A Study of the Sick Society (1946) eine reale Häufigkeitszunahme vorausgesehen. Bezogen auf die Zeit zwischen 1870 und den vierziger Jahren des 20sten Jahrhunderts, sieht er zwischen dem Auftreten der anankastischen Persönlichkeit mit ihren Spannungen, Fehlfunktionen sowie ihren Zwangssymptomen und den Erziehungspraktiken in England einen Zusammenhang.[44]

Die erhöhte Prävalenzrate der Zwangserkrankung kann auch „als quantitativer Ausdruck eines qualitativen gesellschaftlichen Freisetzungs-Symptoms“[45] gewertet werden.

Überlegungen Reiches im Zusammenhang mit sog. <frühen Störungen> führen in Verbindung mit der Zwangserkrankung zu einer Annahme, die als weitere Erklärung für deren erhöhte Prävalenz dienen kann:

Reiche schreibt:

„Wenn in einem Zeitraum von nur 30 Jahren sich bei gleichbleibender Bevölkerungsgröße die Zahl der Studienanfängerinnen verzehnfacht und die (männlichen) Studienanfänger verfünffacht hat, dann enthält dieser als Bildungsexpansion benannte Tatbestand ein zunächst nur historisch und soziologisch begreifbares Potential der kollektiven Selbstartikulation von Krisen als die Kehrseite von Emanzipationsentwürfen. Mit der gesellschaftlichen Eröffnung eines kollektiven Versprechens auf selbstbestimmte Tätigkeit und geistige Arbeit und der entsprechenden Freisetzung von biografisch frühzeitig aufgenommenen Erwerbs- und Hausarbeit müssen zwangsläufig die Krisen statistisch expandieren, die vordem durch das Joch früher Erwerbstätigkeit und den Traditionszwang festgefügter biografischer Muster (etwa: frühe Heirat, Kinder, Hausarbeit) niedergehalten waren. Die individuell wohl vorhandenen neurotischen, psychosomatischen und andere psychopathologische Symptome durften sich vordem als solche gar nicht zu Wort melden.“[46]

In wieweit sich die Annahme Halidys, einer <Zunahme> der anankastischen Persönlichkeit durch Erziehungspraktiken, realisiert hat, ist noch nicht hinreichend untersucht worden. Nach psychoanalytischer Ansicht kann eine anankastische Persönlichkeitsstörung unter bestimmten Umständen Zwangssymptome ausbilden.[47] Möglich ist es, dass sich auch hier Gründe für die Erhöhung der Prävalenz finden lassen. Dass familiäres Milieu und Erziehungspraktiken als erhebliche Faktoren zur Entstehung einer Zwangsstörung anzusehen sind, ist von allen Schulrichtungen unbestritten. Adams (1973) kann sich eine erfolgreiche Befreiung von Zwanghaftigkeit nur durch „gesellschaftliche und institutionelle Veränderungen“ vorstellen.[48]

1.2 Inzidenz und Verlauf

Die Inzidenzrate von Zwangsstörungen ist schwer zu ermitteln. Häufig wird sie nicht bekannt, weil die Störung gar nicht erfasst wird und ihr zeitlicher Beginn damit auch nicht. Reinecker zufolge geschieht die Festlegung des zeitlichen Beginns der Zwangsstörung im Erwachsenenalter zumeist retrospektiv und ist von daher fehlerbehaftet. Lediglich bei einem plötzlichen Auftreten kann der Beginn zeitlich eruiert werden.

Der Krankheitsbeginn liegt größtenteils in der Adoleszenz oder im Erwachsenenalter. Durchschnittlich liegt er bei einem Alter von 23 Jahren. Im Geschlechtervergleich wird bei Männern ein Alter von 20 Jahren angenommen und bei Frauen ein Alter von 25 Jahren. 95% aller Fälle treten vor dem 40. Lebensjahr auf. Ein erstmaliges Auftreten nach dem 50. Lebensjahr wird für unwahrscheinlich gehalten. Die Rate bei Unverheirateten wird mit 50% angegeben. Bei den Verheirateten wird die Ehequalität als ausgesprochen schlecht beurteilt. Weitere Angaben gibt es zu bestimmten Zwangshandlungen. Danach beginnen Waschzwänge in der Erinnerung der Patienten in ¾ der Fälle plötzlich. Betroffen sind davon in erster Linie Frauen. Kontrollzwänge beginnen schleichend und werden vornehmlich von Männern ausgeübt. Üblicherweise wird die Problematik lange Zeit verheimlicht. Diese Verheimlichungsproblematik ist einer der Gründe, weshalb Zwangsgestörte relativ spät Therapien aufsuchen, dies durchschnittlich erst 71/2 Jahren nach Beginn der Erkrankung.[49] Wie Reinecker zu entnehmen ist, weist eine weitere Beobachtung auf einen Zusammenhang mit kritischen Lebensereignissen in 30% der Fälle hin, einen Zusammenhang, der auch bei anderen psychischen Störungen nachweisbar ist. Oftmals passen diese Lebensereignisse zu der Persönlichkeit des Zwangsgestörten „wie ein Schlüssel zum Schloss.“[50] Rachman/Hodgson setzen die Wahrscheinlichkeit eines gravierenden Lebensereignisses als Auslöser noch höher, bei 56-90%, an.[51] Knölkers klinischer Untersuchung ist zu entnehmen, dass sich die gravierenden Lebensereignisse bei anankastischen Kindern thematisch auf Krankheit, Tod, Sexualität und Religion beziehen und Ablösung und Trennung beinhalten.[52] Dies ist ein Hinweis darauf, dass das Auftreten von Zwangssymptomen in einem Zusammenhang mit Entwicklungsprozessen und Identitätsfindung steht. Die psychodynamische Sichtweise argumentiert gleichfalls mit der <Metapher vom Schloss und dem dazu passenden Schlüssel> und bezieht sich dabei auf eine Konfliktsituation der frühen Kindheit, den Ödipuskomplex, der verdrängt werden musste. Eine auslösende Lebenssituation im Erwachsenenleben kann diesen frühen Konflikt aktualisieren.

Der Zeitpunkt des ersten Auftretens einer Zwangsstörung wird von den Autoren unterschiedlich beurteilt. Den Beginn der Störung legen einige Autoren in das frühe Erwachsenenalter, andere Autoren hingegen in das Kindesalter. Viele gehen von einem bedeutenden Lebensereignis als Auslöser aus, welches der jeweiligen Theorie entsprechend gedeutet wird. Die Gründe für die unterschiedlichen Angaben sind in einer spärlichen Familienforschung zu suchen, die jedoch inzwischen verstärkt betrieben wird. Die neuere Forschung hat ergeben, dass psychosoziale Faktoren von großer Bedeutung sind, sieht sie indessen immer im Zusammenhang mit zusätzlichen anderen Faktoren. Das trifft besonders auf den gegenwärtigen Stand zu, bei dem der biologische Faktor verstärkt einbezogen wird. Dieser Faktor erhält auch in der psychoanalytischen Forschung in zunehmendem Maße Gewicht. Dennoch bleibt der biologische, hereditäre oder konstitutionelle Faktor für die Psychoanalyse noch immer ein bedeutender Diskussionspunkt, obwohl Freud ihn nie bestritten hat.[53]

1.3 Ätiologieforschung

Ergebnisse auf dem Gebiet der neurobiologischen Forschung, der Verhaltensforschung, der Kognitionsforschung, der psychoanalytischen Forschung und der Familienforschung führen zu unterschiedlichen Ätiologieannahmen, die ihrerseits eine differenziertere Diagnose erleichtern. Bei adäquater Indikationsstellung erhofft man sich dadurch verbesserte Möglichkeiten für die Therapie von Zwangsstörungen.

Im Vordergrund der Ursachenforschung zu Zwängen stehen z. Z. die neurobio- logische Forschung und im Zusammenhang damit eine Betonung des kognitiven Aspekts der Zwangserkrankung. Dieser Trend hat dazu geführt, dass „die psychosozialen Ursachen der Zwangskrankheit im Allgemeinen und im Besonderen die Rolle familiärer Ursachen,“ nach Aussagen Bubenzers, bisher „weitestgehend vernachlässigt“ wurden.[54] Im 20. Jahrhundert sind bereits einige Untersuchungen auf diesem Gebiet erschienen.[55] In Anknüpfung an die gewonnenen Erkenntnisse wird dieser Bereich jetzt mit neuen Methoden verstärkt untersucht. In die Familienforschung fließen das neurobiologische und die psychologischen Modelle ein. Eine eindeutige Ursache für Zwangserkrankungen ist noch nicht zu lokalisieren. Im Gespräch ist das Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren. Bubenzer betont „ein multifaktorielles Bedingungsgefüge, in dem psychologische, soziale und biologische Faktoren eine ‚Verletzlichkeit’ des Betroffenen [...] bedingen, die in Interaktion mit kritischen Lebensereignissen zu einer manifesten Symptomentwicklung führen kann.“[56]

Zudem hat die intensive Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen Gesellschaft für Zwangserkrankungen (DGZ) dazu beigetragen, die „geheimnisvolle Krankheit“ verstehbarer zu machen. Bubenzer berichtet von einer „steigenden Anzahl an Artikeln in nicht-wissenschaftlichen Zeitschriften wie z. B. dem ‚Stern’ oder dem ‚Spiegel’ zu diesem Thema.“[57] Außerdem gibt es inzwischen eine Fülle von Fachliteratur, die teilweise mit einer Anleitung zur Selbsthilfe ausgestattet ist.

In dieser Fachliteratur wird bei der Zwangsstörung von Ätiologieannahmen ausgegangen, die sich sowohl auf den somatischen als auch auf den psychischen Bereich, unter Einbeziehung sozialer und kultureller Faktoren, beziehen.

Die öffentliche Anerkennung ihrer Störungen als Krankheit ermöglicht den Betroffenen die Herstellung einer gewissen Distanz zu ihren Symptomen. Ein zusätzlicher Krankheitsgewinn kann dabei nicht ausgeschlossen werden. Die Symptome können bei entsprechender Therapie verschwinden, gebessert oder gelindert werden. Eine hundertprozentige Heilung wird noch immer als ausgeprägt schwierig beurteilt. Nach Angabe von Peters verschwindet die Zwangsstörung nur in 15% der Fälle völlig, sind 45% gebessert und bleiben 40% unverändert.[58]

1.3.1 Psychosoziale und soziokulturelle Faktoren

Familiärer Erziehungsstil und familiäres Familienklima

Erziehungspraktiken, die Halidy (1946) zum Schwerpunkt seiner Überlegungen zur anankastischen Persönlichkeit macht, stellt Mitscherlich (1963) ebenfalls in den Vordergrund seiner Überlegungen. Für ihn ist der Erziehungsstil einer autoritären Sozialgruppe verantwortlich für Zwangscharaktere und Zwangssymptome. Äußerer Zwang wird zu innerem Zwang, weil Dressate im Über-Ich „spiegelbildlich“[59] ihre Fortsetzung finden. Er spricht von der historischen Forderung, dies zu verändern und fordert eine Erziehung durch Einsicht; „die Bewältigung der sinngebenden Entscheidungen durch Ichleistungen“[60] sollte das Ziel sein. Von einer gestörten „Beziehung zur Autorität“[61] geht Knölker (1987) aus. Seiner Meinung nach hat die Zeit der antiautoritären Erziehung zutiefst verunsicherte Mütter und Väter zurückgelassen. Er vermutet daraus entstandene Schwierigkeiten in den Erziehungspraktiken und stellt so einen Zusammenhang mit der Zwangserkrankung her. Schon Laughlin (1967) hatte in „elterlicher Unsicherheit und Nachsichtigkeit“[62] einen Hauptfaktor für die Entstehung der Zwangsneurose vermutet. Den familiären Erziehungsstil betont auch Adams (1973), der konventionelle Wertevorstellungen in Familien zwanggestörter Jugendlicher als ausschlaggebenden Faktor feststellte. Auf gute Umgangsformen, konventionelle Korrektheit und Sauberkeit wurde vermehrt geachtet. Er hat beobachtet, dass in den Familien zwangskranker Kinder der Schein nach außen eine dominante Rolle spielt.[63] Ehiobuche et al (1989) konstatieren in einer Studie zu Erziehungspraktiken bei griechischen, italienischen und anglo-australischen Probanden eine hohe interpersonale Konflikthaftigkeit, die sie auf abnorme emotionale Besonderheiten in den Familien zurück führen. Die genannten Studien setzten ihren Schwerpunkt auf den Einfluss von familiärem Klima und familiären Erziehungspraktiken bei der Ausbildung von Zwangsphänomenen.[64]

Bubenzers Studie zeigt, dass ein Zusammenhang der Psychopathologie Zwangskranker mit ablehnendem, strafendem und überbehütendem Erziehungsverhalten zwar signifikant vorhanden ist, stuft diesen Zusammenhang mit der Symptombelastung jedoch als schwach ein. Statt dessen zeige sich eine Betonung von Schuld, von Verantwortung und Ängstlichkeit als vermittelndes Erziehungsverhalten in den Kindheitsfamilien Zwangsgestörter. Der Zusammenhang des letztgenannten Erziehungsverhaltens mit der psychopathologischen Symptombelas­tung wird von ihr hervorgehoben. Außerdem sieht sie eine Korrelation „der Aspekte Betonung von Leistung, Moral und Regeln zur Zwangssymptomatik.“[65]

Ihre Untersuchung kommt zu dem Resultat, dass „die dargestellten Ergebnisse in die Richtung von Befunden anderer Forschungsgruppen“ weisen und damit eine „wenn auch schwache pathogenetische Relevanz familiärer Faktoren,“ belegen.[66]

Reinecker geht von gehäuft neurotischen Störungen, besonders in Form von Ängsten und Zwängen, in den Familien Zwangsgestörter aus. Er vermutet, dass bei Zwangsstörungen „eine genetische Transmission“ vorliegt, die mit anderen familiären Faktoren verbunden ist.[67]

Vor dem Hintergrund des familiären Umfeldes wird inzwischen dem Beginn von Zwangserkrankungen im Kindes- und Jugendalter wieder mehr Beachtung geschenkt. Kinderpsychoanalytikerinnen hatten sich bereits in den zwanziger, dreißiger Jahren des vorigen Jahrhunderts dazu geäußert. So hatte M. Klein (1924) in einem Referat die Zwangsneurose eines Kindes vorgestellt, die sie anschließend in Die Psychoanalyse des Kindes (1979) unter, Die Zwangsneurose eines sechsjährigen Kindes, beschreibt. A. Freud äußert in ihrem (1936) erschienenen Buch Das Ich und die Abwehrmechanismen:

„dass das kindliche Ich, von Realangst getrieben, dieselben Phobien, Zwangsneurosen, Hysterien und neurotischen Charakterzüge produziert, wie wir sie beim Erwachsenen als Folge der Über-Ich-Angst kennengelernt haben.“[68]

Knölker, der (1987) eine Studie zu Zwangserkrankungen im Kindesalter verfasste, weist darauf hin, dass erst seit den letzten 30 Jahren auf diesem Gebiet publiziert wird.[69] So sah eine frühe Studie, Kanner (1957), den Beginn von Zwangssymptomen zu 50% im Entwicklungsalter und als Ursache einen disponierenden, von einem ausgeprägten Perfektionismus bestimmten, elterlichen Erziehungsstil.[70] Auch andere Studien aus den Jahren 1957-1989 berichten von Zwangssymptomen, die in den kindlichen Entwicklungsjahren erstmalig auftraten.

Bubenzer geht davon aus, dass „die psychosozialen Ursachen der Zwangserkrankung im Allgemeinen und im Besonderen die Rolle familiärer Faktoren bisher weitestgehend vernachlässigt“ wurden. Ihrer Einschätzung nach beginnen 80% der im Erwachsenenalter diagnostizierten Zwangsstörungen bereits „im Kindes- oder Jugendalter.“[71] Sie hält die Untersuchung der familiären Strukturen Zwangsgestörter von daher für notwendig. Reinecker bezeichnet die kindlichen Zwänge als eigenes Kapitel, ordnet sie unter „prämorbide Entwicklung“ ein und verweist auf die einschlägige Literatur.[72] Für ihn ist „zwanghaftes Verhalten in der Kindheit nosologisch gesehen für die Ausformung von Zwängen im Erwachsenenalter bedeutungslos.“[73] Die Bedeutung des frühkindlichen Umfeldes wird von ihm nicht infrage gestellt. So sieht er eine deutliche Häufung von Zwängen in den Familien Zwangsgestörter. Doch im Gegensatz zu Knölker und anderen Autoren, die das familiäre Umfeld hervorheben, stehen für ihn genetische Ursachen im Vordergrund, die sich zusätzlich mit anderen familiären Einflüssen kombinieren.[74] Zerbin-Rüdin (1985) sieht im Gegensatz zu Reinecker die Erbfaktoren bei der Zwangsneurose nicht im Vordergrund. Als auffällig beschreibt sie das gesamte familiäre und soziale Milieu. Ob die Ursachen dieser Auffälligkeit mehr durch die Anlage oder mehr durch die Umwelt bedingt ist, ist für sie nicht klar erkennbar.[75]

Alle genannten Autoren sehen in der Familie, ihrem sozialen Klima und ihren Erziehungspraktiken, einen gravierenden Faktor zur Entstehung der Zwangserkrankung und unterstreichen den Zusammenhang mit gesellschaftlichen Normen und Wertevorstellungen. Die Möglichkeit einer steigenden Prävalenz wird nicht ausgeschlossen. Die meisten Autoren vertreten eine <multikausale Sichtweise>, allerdings mit unterschiedlicher Gewichtung der einzelnen Faktoren.

Angemerkt werden soll in diesem Zusammenhang, dass nach Aussagen Reineckers, Zwänge bei den Geschlechtern in gleicher Höhe feststellbar sind.[76] Entgegen früherer Annahmen ist die Mittel- und Oberschicht nicht primär betroffen. Es wird von einer Gleichverteilung auf alle sozialen Schichten ausgegangen. „Weder Schicht- noch Intelligenzfaktoren könnten heute als differentiell bedeutsame Aspekte angesehen werden.“[77] Knölker (1987) hatte im Gegensatz dazu bei anankastischen Kindern und Jugendlichen eine hohe bzw. sehr hohe Intelligenz (33%) festgestellt.[78]

1.3.2 Zwangsspektrumsstörungen und Komorbiditäten

Weil Zwangserscheinungen auch als <Begleitsymptome> bei somatischen und psychischen Erkrankungen auftreten, erhofft man sich weitere Erkenntnisse über ihre Ursachen auch vor diesem Hintergrund.

Kapfhammer spricht von der „Klärung des Zusammenhangs von Zwangsstörung“ mit so unterschiedlichen anderen klinischen Bildern wie Hypochondrie, Essstörungen, körperdysmorpher Störung, Depersonalisation oder Impulskontrollstörungen,“ die ebenso wie das „Herauskristallisieren psychopathologischer, neurobiologischer und therapeutischer Unterschiede zwischen ihnen [...] einer noch ausstehenden systematischen Erforschung vorbehalten“ ist.[79] Die genannten Erkrankungen sind unter dem Begriff <Zwangsspektrumsstörungen> zusammengefasst. Nach Bubenzer „lassen sie sich als Ausprägungen eines Spektrums mit den Extrema Zwanghaftigkeit versus Impulsivität betrachten.“[80] Zaudig/Niedermeier ordnen unterschiedliche Spektrums-Erkrankungen diesen Extrema zu. Sie sehen „die Zwangsstörung, die Hypochondrie, die körperdysmorphe Störung, Anorexia nervosa und das Depersonalisationssyndrom mit Abstufungen am ‚zwanghaften Polende,’ wohingegen die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die Paraphilien, das pathologische Spielen und die Trichotillomanie am Ende des impulsiven und risikosuchenden Spektrums zu finden sind.“[81]

Unter „Psychische Störungen im Zwangsspektrum“ werden auch neurologische Erkrankungen, wie die Epilepsie und die Chorea Huntington aufgeführt. Außerdem erscheint auf dem Spektrum die Schizophrenie, eine Psychose, die im Zusammenhang mit der Zwangsstörung als Komorbidität bekannt ist. Kapfhammer spricht demzufolge vom Zwangsspektrum als einem „interessanten vereinheitlichenden Blick auf klinisch relevante Überlappungen von traditionell ganz unterschiedlich konzipierten Störungen.“[82] Bei allen im Zwangsspektrum aufgeführten Krankheiten sind Zwangsstörungen nachweisbar.

Diesen Zusammenhang unterschiedlicher Störungen haben Hollander/Wong als „Psychische Störungen im Zwangsspektrum“ in einer Grafik veranschaulicht, (Anlage A).

Die Befunde, welche dieses System unterstützen, werden als „noch sehr fragmentarisch“ betrachtet und weitergehende Untersuchungen als notwendig angesehen.[83]

Kapfhammer betont die besondere Nähe der Zwangsstörungen zu <Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises>. Stengel (1945) habe den Zwang als innerseelische Strategie schizophrene Symptome zu kompensieren oder zu „koupieren“ verstanden,[84] Huber (1966) den Zusammenhang mit einem Verlust an Leitbarkeit von Denkvorgängen herausgestellt, somit Zwangssymptome zu den kognitiven Basissymptomen eines schizophrenen Prozesses gezählt[85] und Lang (1981) in Zwangssymptomen den existentiellen Versuch gesehen, eine psychotische Dekompensation der Persönlichkeit zu verhindern.[86] Reinecker sieht diese Nähe zur Schizophrenie nicht. Er geht davon aus, dass sich „die Hypothese eines erhöhten Übergangs von Zwangsstörungen in ein schizophrenes Zustandsbild,“[87] neueren Befunden zufolge, nicht halten lässt.

Einen Zusammenhang mit ich-strukturellen Störungen betonen sowohl Quint und Lang als auch Mentzos und Csef. Von diesen Autoren wird die <selbsterhaltende und

selbstreparative Funktion> des Zwangs besonders hervorgehoben.[88]

Kapfhammer geht von einer gleichfalls hohen Komorbidität mit <depressiven Verstimmungen> aus. Welner et al (1976) hätten dabei eine zeitliche Abfolge unterschieden. Zwänge könnten sowohl als <Folge> einer Depression auftreten, als auch zum <Auslöser> einer Depression werden.[89] Der letzteren Möglichkeit wird eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit eingeräumt.[90]

Auf einen Zusammenhang von <Phobie> und Zwang haben sowohl Quint als auch Mentzos hingewiesen. Quint sieht in der Bezeichnung „Zwangsbefürchtung“ eine enge Verknüpfung beider Begriffe, deren Abgrenzung er für schwierig hält.[91] Mentzos weist darauf hin, dass die alte psychiatrische Bezeichnung „phobisch-anankastisch“ einen engen Zusammenhang beider Begriffe beinhaltet. Seiner Einschätzung nach gibt es keine Zwangsneurose ohne phobische Anteile und keine Vermeidungsstrategie phobischer Objekte ohne eine gewisse Ritualisierung, die stark an zwangsneurotische Rituale erinnert.[92]

Auf das Auftreten von Zwangssymptomen bei Frauen in Verbindung mit einer traumatisch erlebten Entbindung, somit als Folge einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), weisen Pantelen et al hin.[93]

1.3.3 Ätiologiemodelle

Zur Ursachenforschung von Zwangsphänomenen gibt es verschiedene Erklärungsmodelle. Das ist zum einen das neurobiologische Modell, zum anderen sind es zwei psychologische Modelle, das lerntheoretische und das psychoanalytische Modell.

1.3.3.1 Neurobiologische Erklärung

Die Beobachtung vom Auftreten einer Zwangssymptomatik bei neurologischen Erkrankungen hat zu der Vermutung geführt, dass Zwangsphänomene neurobiologisch mitbedingt sein könnten. Bei Zwangsspektrumskrankheiten, wie den Tourette- und Tic-Störungen, der Trichotillomanie und der Körperdysmorphophobie wird eine gemeinsame neurobiologische Basis angenommen.[94] In der Fachliteratur der letzten Jahre werden Zwangsphänomene in diesem Zusammenhang ausgiebig diskutiert. Von einem häufigen Vorkommen von Zwangsphänomenen bei neurologischen Erkrankungen spricht auch Kapfhammer. In erster Linie sind dies „Erkrankungen der Basalganglien wie idiopathischer Morbus Parkinson, Mangan-induzierter oder nach einer Enzephalitis lethargica (Economo) auftretender Parkinsonismus, [...] Meige-Syndrom oder Chorea Sydenham“[95] als Manifestationsform des akuten rheumatischen Fiebers.[96] Eine Basalganglienstörung wird gleichfalls bei dem bereits erwähnten Gilles-de-la-Tourette-Syndrom angenommen. Dies Krankheitsbild weist „eine Kombination von komplexen motorischen und vokalen Tics sowie zahlreichen Zwangssymptomen“ auf[97] und hat eine besondere Nähe zur <Zwangsstörung>.

Anhand der aufgezählten neurologischen Erkrankungen wird deutlich, dass „die Komplexität der strukturell wie funktionell zusammengeschalteten neuroanatomischen Systeme“ und die unterschiedlichsten pathologischen, degenerativen, traumatischen, toxischen, entzündlichen so wie neoplastischen Einwirkungen auf diese „einzelnen Substrukturen“ sekundär „ähnliche psycho-pathologische Verhaltenskonsequenzen“ hervorrufen. Diese zeigen sich „klinisch-psychopathologisch“ als Zwangsphänome.[98]

Ein Aufsatz von Stengler-Wenzke et al (2003) schildert das Auftreten von Zwangserscheinungen nach einem Schädelhirntrauma. In dem geschilderten Fall wird von sekundärer (organischer) Zwangsstörung gesprochen. Angenommen wird, dass das Trauma eine strukturelle Schädigung innerhalb des orbitofrontalen Regelkreises bewirkte. Das Auftreten der nachfolgenden Zwangssymptomatik wird in diesem Fall mit einer zusätzlichen genetischen Prädisposition, einem Serotoninmangel, in Verbindung gebracht.[99]

Zwangserscheinungen können sich auch nach der missbräuchlichen Einnahme von Psychopharmaka, beispielsweise von Amphetaminen[100] sowie deren Entzug, im Kontext eines protrahierten Benzodiazepinentzugs,[101] einstellen. Diese Beobachtung unterstreicht die pathogenetische Bedeutung des Einflusses verschiedener Neurotransmittersysteme. Ausgegangen wird von einer möglicherweise <herausragenden Rolle des Serotoninsystems>.[102] Müller et al haben im Vergleich zweier 10-Jahres-Katamnesen den Verlauf der Anorexia nervosa und der Zwangsstörung bei adoleszenten Patienten untersucht. Ihr Ätiologiemodell stützt sich auf die Annahme, dass von einer gemeinsamen erhöhten Vulnerabilität des „serotoninergen Neurotransmittersystems“ bei beiden Störungen auszugehen ist. Außerdem stellten sie fest, dass „die überwiegende Anzahl (90,6% der Patienten mit Anorexia nervosa und 76% der Patienten mit Zwangsstörung) im Verlauf des Nachuntersuchungszeitraums mindestens eine weitere psychiatrische Diagnose“[103] entwickelt hatten.

Quint weist darauf hin, dass bei schizophrenen und affektiven Psychosen ein Kompensationsversuch durch das Zwangsgeschehen offensichtlich ist. Die gleiche Funktion hält er auch bei organischen Grunderkrankungen für möglich und argumentiert, „daß der hirnorganisch Kranke gerade wegen seiner Leistungseinschränkung in der Auseinandersetzung mit intrapsychischen Konflikten dazu prädisponiert ist, neurotische Symptome wie den Zwang zu entwickeln.“[104]

Hohagen et al zufolge werden unterschiedliche neurobiologische Faktoren zur Pathogenese der Zwangskrankheit herangezogen.

Bei dem neurobiologischen Modell wird in eine neuroanatomische und eine neurochemischen Perspektive unterschieden.[105] Eine breite Übereinstimmung besteht über die Beteiligung bestimmter Regelkreise des Gehirns.

a) Die neuroanatomische Perspektive

Hohagen et al führen aus, dass eine neuronale Degeneration bei der Zwangsstörung nicht zu lokalisieren ist. Ausgegangen wird jedoch von einer gestörten Stoffwechselaktivität in folgenden Hirnregionen: „im orbitofrontalen Kortex, anterioren Cingulum und dem Nucleus Caudatus als Teil der Basalganglien.“ Von diesen Autoren wird die Möglichkeit in Betracht gezogen, dass eine „Dysfunktion der Basalganglien“ und der zugehörigen „kortiko-basalen bzw. kortiko-striatalen Regelkreise“ als allgemeines neurobiologisches Korrelat sowohl für die Zwangsstörung als auch für die Zwangsspektrumserkrankungen infrage kommt.[106] In diese Überlegungen wird neuerdings auch die Bedeutung der Amygdalla einbezogen. Überlegungen zu „der affektiven Symptomatik, insbesondere der Angst“[107] haben in erster Linie die Aufmerksamkeit auf diese Hirnregion gelenkt. Bubenzer bemerkt, dass die Ergebnisse der neurobiologischen Forschung von einer „Hyperaktivität von Regelkreisen“ zwischen orbitofrontalen Arealen, dem Thalamus und dem Striatum ausgehen. Diesem Modell zufolge verhindert diese „neuronale Überaktivität des orbitofrontalen Kortex eine situationsadäquate Modulation orbitofrontaler Impulse.“[108] Rituale und Stereotypien der Zwangsphänome finden so eine Erklärung. Die Autorin merkt kritisch an, dass noch Unklarheiten darüber bestehen, inwiefern dieser Hyperaktivität eine Beteiligung an „der ursächlichen Pathophysiologie der Zwangsstörung“ zugeschrieben werden kann, oder ob sie nicht eher als „ein Epiphänomen der Zwangserkrankung“ betrachtet werden sollte. Ihrer Ansicht nach kann „die Überaktivität im orbitofrontalen Kortex“ auch als „Zeichen unspezifischer emotionaler Aktivierung“ interpretiert werden und weniger als ein „spezifisches Korrelat“ der Zwangsstörung infrage kommen.[109]

Hohagen et al gehen ebenfalls davon aus, dass Zwangsgedanken „automatische, fehlerhafte Gedanken des Gehirns“ sind, „die ihren Ursprung in einer Stoffwechselstörung des Gehirns haben.“[110] Danach haben Zwangshandlungen die Funktion eines spannungsreduzierenden Verhaltens und haben weiter keinen Sinn. Die Neurobiologie betont, dass das Wissen um diese Zusammenhänge dem Zwangsgestörten die Distanz zu seinen irrationalen Zwangsgedanken erleichtern kann und zum Verstehen der spannungsreduzierenden Funktion der Zwangshandlungen beiträgt. Er müsse angeleitet werden, sich mit anderen Dingen zu beschäftigen und lernen, seine Zwänge als bedeutungslos zu werten.[111] Eine intrapsychische oder interpersonelle Funktionalität von Zwängen wird nicht infrage gestellt.[112]

b) Die neurochemische Perspektive

Auch die neuroendokrinologische Forschung befasst sich mit der Erklärung von Zwangssymptomen. So wird eine Mitbeteiligung des serotonergen Systems nicht ausgeschlossen. Erhärtet wird diese Auffassung durch „die Ansprechbarkeit von Zwangssymptomen auf serotonerge Antidepressiva und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.“[113]

In der Diskussion ist auch die Rolle des dopaminergen Systems. Ihm wird eine Verursachung bei der Induzierung von Zwangssymptomen zugesprochen. Nach der Gabe von L-Dopa und Amphetamin konnte eine Zwangsymptomatik beobachtet werden.[114]

1.3.3.2 Lerntheoretische Erklärung

Reinecker spricht von einer „Demoralisierung“ des Zwangspatienten, weil dieser für seine Problematik keine Erklärung besitzt. Dies Patientenanliegen und das Bemühen, Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen wissenschaftlich fundiert zu erklären, führte zur Erprobung theoretischer Modelle. Nach Auffassung dieses Autors ist man von einer einheitlichen Theorie über Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen noch weit entfernt. Er ist jedoch der Meinung, „daß es zumindest Bestandteile eines theoretischen Modells gibt.“[115]

Für Lerntheoretiker ist das <Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer>[116] ein Modell, das

zur Erklärung von Angststörungen entwickelt wurde. Für das „stabile Vermeidungsverhalten“ Zwangsgestörter ist es ebenfalls einsetzbar.

Diese zentralen Annahmen des Zwei-Faktoren-Modells von Mowrer zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen skizziert Reinecker in einer Grafik (Anlage B).

Die <klassische Konditionierung > ist unter 1. Faktor/Stufe und die <instrumentelle Konditionierung> unter 2. Faktor/Stufe aufgeführt. Dieses Modell geht davon aus, „dass der Faktor der klassischen Konditionierung für die Entstehung von Ängsten und in Kombination dazu der Faktor der instrumentellen Konditionierung,“ für die Aufrechterhaltung von Ängsten, an die ein Vermeidungsverhalten gekoppelt ist, eine entscheidende Rolle spielen.

In der Abbildung wird unter Faktor/Stufe 1 folgenden Vorgang beschrieben:

Nach den Prinzipien der <klassischen Konditionierung> wird ein ursprünglich neutraler Reiz, = CS (z. B. Schmutz), mit einem aversiven Reiz, = UCS (einer Konfliktsituation) gekoppelt. Die Konfliktsituation hatte eine unkonditionierte emotionale Reaktion = UCR hervorgerufen. Im weiteren Verlauf genügt der alleinige Anblick des konditionierten (ehemals neutralen) Stimulus (Schmutz) = CS um Angst auszulösen = CR. Die Angst ist als klassisch konditionierte (gelernte) emotionale Reaktion zu verstehen.

In der Abbildung wird unter Faktor/Stufe 2 der weiteren Verlauf wie folgt beschrieben:

Wird der Betroffenen mit dem konditionierten Stimulus = CS konfrontiert, kann Angst auftreten = UCR (-), CR (-). Er vermeidet jetzt die Angst, indem er bestimmte Handlungen ausführt, (z. B. Kontrollieren oder Waschen) = TR. Angst konnte somit vermieden oder reduziert werden. Damit hat das Vermeidungsverhalten (Kontrollieren oder Waschen) zum Erfolg geführt. Dieses Vermeidungsverhalten ist auf dem Wege der instrumentellen (oder operanten) Konditionierung erlernt worden. Denn weil diese Vermeidungsreaktion Angst reduziert, wird dieses Verhalten <belohnt>, oder wie sich Lerntheoretiker ausdrücken <negativ verstärkt> und ist damit als operant kondititionierte Reaktion zu betrachten. Weil der Betroffene gelernt hat, dass sich diese Methode zur Angstminimierung bewährt, wird sich dieses Vermeidungsverhalten jetzt stabilisieren.[117] „Diese negative Verstärkung wird zur Folge haben, dass in Zukunft bei einer Konfrontation mit dem angstauslösenden Stimulus gehäuft die operant konditionierte Reaktion (Zwangshandlung) eingesetzt wird, da sie spannungsreduzierend wirkt.“ Es wird davon ausgegangen, dass diese negative Verstärkung das Auftreten von Zwangserscheinungen erhöht.[118]

Während der Phobiker die ängstigende Situation meiden kann und dies auch tut, besteht das Vermeidungsverhalten des Zwangsgestörten, um Angst zu reduzieren darin, bestimmte Handlungen auszuführen. Dabei wird davon ausgegangen, dass „dieser Aspekt des Vermeidungsverhaltens“ bei Zwängen im weiteren Verlauf eine ritualisierte Form annimmt.[119] Zum Vermeidungsverhalten bei Zwängen führt Reinecker weiter aus, dass darin auch Charakteristika des von Skinner beschriebenen „abergläubischen Verhaltens“ enthalten sind.[120] Als zusätzlichen Grund für die Stabilität dieses Vermeidungsverhaltens führt er zum einen eine „Unschärfe der auslösenden Stimuli (z. B. Schmutz,...,etwas ist nicht in Ordnung, etc.)“ an, zum anderen sieht er sie in sehr ungenauen „Kriterien für die Beendigung des Rituals,“ weil es schwierig sei, den Grad von Sauberkeit genau festzustellen und im Zusammenhang damit, wie viele Kontrollen zu deren Überprüfung notwendig seien. Ausgegangen wird außerdem von einer „sehr kurzen Latenzzeit“ der Vermeidungsreaktion, weil der Zwangskranke eine Kontaminierung, sei es der Hand, der Kleidung oder anderer Gegenstände durch Berührung nicht abwartet. „Die zwanghafte Kontrolle“ setze statt dessen unmittelbar ein und werde entweder selbst oder „durch sekundäre Stimuli“ zu einem „weiteren Sicherheitssignal,“ welches die Stabilität der Rituale bedinge.[121]

Reinecker verdeutlicht die geschilderten Abläufe durch folgenden Witz:

„Ein Mann kommt zur Therapie und schnipst im Erstgespräch ununterbrochen mit den Fingern; dieses Schnalzen stört den Therapeuten schließlich und er fragt den Patienten: ‚Sagen Sie bitte, Sie schnalzen mit den Fingern, könnten Sie mir mitteilen, was es damit auf sich hat?’ ‚Ja gern’ meint der Patient, ‚ich verscheuche damit die Fledermäuse.’ ‚Aber hier sind doch gar keine Fledermäuse!’ Darauf der Patient mit erklärendem Lächeln auf den Lippen: ‚Ja klar, weil ich mit dem Schnalzen der Finger die Fledermäuse von hier fern halte!’“[122]

In einer zweiten Grafik stellt Reinecker die Entstehung einer Zwangsstörung an einem Beispiel vor (Anlage C).

Unter UCS stellt er die Konfliktsituation vor. Sie besteht in belastenden Bedingungen: Verlust des Vaters im Krieg, Mutter geht neue Beziehung ein, sexuelle Belästigung durch Nachbarn, usw. Diese Konfliktsituation ruft eine unkonditionierte emotionale Reaktion, = UCR, hervor, die aus Angst oder Schreck, aus Schuldgefühlen oder aus einer emotionalen Erschöpfung bestehen kann.

Der gleichzeitig ursprünglich vorhandene neutrale Stimulus Schmutz, Blut, wird jetzt mit der Konfliktsituation gekoppelt und zum konditionierten Reiz = CS, der eine konditionierte Reaktion CR auslöst. Es ist eine emotionale Reaktion und beinhaltet, etwas Unrechtes getan zu haben und Angst vor dem Verlust der Mutter.

Im weiteren Verlauf können Schmutz und Blut sowie Fliegen und bereits der Gedanke daran (als konditionierte Reize) = CS das erlernte Vermeidungsverhalten = TR auslösen, um auf diese Weise Ambivalenz- und Schuldgefühle etc. nicht aufkommen zu lassen. Das Vermeidungsverhalten besteht in Wasch- und Duschritualen.

Reinecker schreibt, Dollard & Miller seien von der Annahme ausgegangen, „daß typische konflikthafte Bedingungen eine wesentliche traumatische Konstellation ausmachen.“[123] Es wird angenommen, dass eine für den Patienten extrem belastende Konflikthaftigkeit unter Zuhilfenahme des Rituals der Zwangshandlungen an Stärke abnimmt und erträglich wird.

Der Autor führt außer dem vorgestellten <Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer > ein von Marks entwickeltes Modell an. Dieses geht davon aus, dass auch durch völlig neue Stimulusbedingungen Ängste und Vermeidungsverhalten ausgelöst werden können. Es ein Vorgang, der bei lange bestehenden Zwangsritualen beobachtbar ist, die als „funktional-autonom“ betrachtet werden.[124]

Die vorgestellten Modelle sind für Zwangshandlungen gut einsetzbar. Für Zwangsgedanken sind sie nur bedingt zu verwenden. Reine Zwangsgedanken werden in ¼ aller Fälle beobachtet und stellen sowohl Diagnostik als auch Therapie vor größte Probleme.[125] Von daher musste das Zwei-Faktoren-Modell durch kognitive Modelle ergänzt werden.

Reinecker berichtet, dass Modelle entwickelt wurden, die von der Annahme ausgehen, dass „Prozesse der Informationsaufnahme, deren Bewertung und deren Verarbeitung eine entscheidende Rolle spielen.“[126]

Den Überlegungen liegt die Tatsache zu Grunde, dass jedem Menschen automatisch Gedanken durch den Kopf gehen, die auch wieder verschwinden. Das Ausschlaggebende zur Entstehung von Zwangsgedanken ist die Bewertung. Diese Bewertung vor dem Hintergrund der jeweils „eigenen Biographie stellt ein Schlüsselelement in der Stabilisierung von Zwangsstörungen dar.“[127]

Dazu Reinecker:

Selektion und Bewertung von Gedanken ist für ein kognitives Modell von Zwängen ganz zentral; demnach spielt gerade die Bewertung für die Aufrechterhaltung eines solch aufdringlichen Gedankens eine entscheidende Rolle.“[128]

Er schildert den Vorgang wie folgt:

Jedem Menschen erlebbare Überlegungen, beispielsweise im Straßenverkehr einen anderen Menschen zu verletzen, werden von einem Patienten mit Zwangsgedanken bewertet mit, <so darf ich nicht denken, ich könnte den Tod eines Menschen verschulden, usw.>. Diese negative Bewertung bestätigt dem Patienten Relevanz und Bedeutung seiner Gedanken. Die weitere kognitive Beschäftigung ist damit vorprogrammiert und das Denken kann jetzt zwanghafte Züge annehmen. Bei Zwangskranken spielen bei der Filterung von Gedanken, die jeder Mensch denkt, folgende Faktoren eine entscheidende Rolle:

- „Thematik der Verantwortlichkeit,
- Thematik der Schuld,
- Thematik der Unsicherheit und des Zweifels,
- Thematik eines negativen Ausgangs.“[129]

Das Schuld- und Verantwortlichkeitsgefühl eines Zwangsgestörten ist übergroß und spielt bei der Bewertung eines Gedankens eine gravierende Rolle. Dies wird als Voraussetzung dafür gesehen, dass Verantwortung auch auf Bereiche ausgedehnt wird, die außerhalb der Einflussmöglichkeiten des Zwangsgestörten liegen. Letztere Überlegungen sollen eine Erklärung für das magische Denken bieten. Salkowski klassifiziert dieses Verantwortungsgefühl als „inflated responsibility.“[130] Die genannten Faktoren <Verantwortlichkeit>, <Schuld>, <Unsicherheit und Zweifel> und <die (übersteigerte) Erwartung eines negativen Ausgangs>, bedingen eine Art Teufelskreis, der durch vermehrte Kontrollen durchbrochen werden soll. Die Gedanken des Zwangsgestörten, und „vor allem seine Gedanken über seine Gedanken“ sind demnach ausschlaggebend „für die Stabilisierung des zwanghaften Systems.“ Gedanken über Gedanken heißt in diesem Zusammenhang nichts anderes als <Bewertung>, der als zentraler Aspekt betrachtet wird.[131]

[...]


[1] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001).

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[22] Schwab, J. J., Humphrey, L.: Zwangserkrankungen und Familie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 155.

[23] Ciupka, B.: Selbsthilfegruppen Zwangskranker, in (Hg. Ecker, W.): Die Behandlung von Zwängen, (2002), S. 15.

[24] Rasmussen, St. A., Eisen, L.: Epidemiologie und Differentialdiagnosen von Zwangsstörungen, in (Hg. Hohagen, F., Ebert, D.): Neue Perspektiven in Grundlagenforschung und Behandlung von Zwangsstörungen, (1999), S. 13.

[25] Vgl. Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 9.

[26] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 46.

[27] Vgl. Quint, H.: Die Zwangsneurose aus psychoanalytischer Sicht, (1988), S. 79, 80;

Mentzos, St.: Neurotische Konfliktverarbeitung, (2000), S. 162, 163;

Csef, H.: Psychodynamik und psychoanalytische Therapie der Zwangsstörung, in (Hg. Ecker, W.): Die Behandlung von Zwängen, (2002), S. 157.

[28] Lang, H.: Ätiologie und Aufrechterhaltung der Zwangsstörungen aus psychodynamischer Sicht, in (Hg. Ambühl, H.): Psychotherapie der Zwangsstörungen, (1998), S. 29.

[29] Pfeiffer, W., M.: Transkulturelle Psychiatrie, (1971), S. 59.

[30] Laubscher, J. F.: Sex, Custom and Psychopathology, A study of South African pagan Natives. Routledge & Sons, London (1937), zit. n. Pfeiffer, W. M.: Transkulturelle Psychiatrie, (1971);

La Barre, W.: Some observations on character structure in the orient. The Chinese. in Psychiatry 9, (1946), 215-237; 375-395, zit. n. Pfeiffer, W. M., Transkulturelle Psychiatrie, (1971), S. 59.

[31] Pfeiffer, W. M.: Transkulturelle Psychiatrie, (1971), S. 59.

[32] Pfeiffer, W. M.: Transkulturelle Psychiatrie, (1971), S. 60.

[33] Pfeiffer, W. M.: Transkulturelle Psychiatrie, (1971), S. 64.

[34] Pfeiffer, W. M.: Trauskulturelle Psychiatrie, (1971), S. 65.

[35] Devereux, G.: Normal und anormal, (1974), S. 74.

[36] Pfeiffer, W. M.: Transkulturelle Psychiatrie, (1971), S. 65.

[37] Devereux, G.: Normal und anormal, Wulff, E., Einleitung: Fragen an Devereux, (1974), S. 8.

[38] Rasmussen, St. A., Eisen, J. L.: Epidemiologie und Differentialdiagnosen von Zwangsstörungen, in (Hg. Hohagen, F., Ebert, D.): Neue Perspektiven in Grundlagenforschung und Behandlung von Zwangsstörungen, (1999), S. 11.

[39] Rasmussen, St. A., Eisen, J. L.: Epidemiologie und Differentialdiagnosen von Zwangsstörungen, in (Hg. Hohagen, F., Ebert, D.): Neue Perspektiven in Grundlagenforschung und Behandlung von Zwangsstörungen, (1999), S. 11.

[40] Rasmussen, S. A.: Obsessive-compulsive disorder in dermatologic pratice, J. Am. Acad. Dermatol. 13, (1986), S. 965-967. zit. n. Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 31.

[41] Schmalbach, St.: Diagnostik, Epidemiologie und Verlauf der Zwangsstörungen, in (Hg. Ambühl, H.): Psychotherapie der Zwangsstörungen, (1998), S. 19.

[42] Schwab, J. J., Humphrey, L.: Zwangserkrankungen und Familie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 156.

[43] Vgl. Habermas, T.: Zur Geschichte der Magersucht, eine medizinpsychologische Rekonstruktion, (1994). S. 194ff.

[44] Halliday, J. L.: Psychosocial Medicine, A Study of the Sick Society, (1946), zit. n. Schwab, J. J., Humphrey, L.: Zwangserkrankungen und Familie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 157.

[45] Reiche, R.: Haben frühe Störungen zugenommen?, in Psyche, Nr. 7, 45. Jg, (1991), S. 1052.

[46] Reiche, R.: Haben frühe Störungen zugenommen?, in Psyche, Nr. 7, 45. Jg, (1991), S. 1051.

[47] Hoffmann, S. O.: Charakter und Neurose, (1984), S. 231.

[48] Adams, P. L.: Obsessive Children, Brunner/Mazel, New York, (1973), zit. n. Knölker, U.: Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter, (1987), S. 62.

[49] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 11-12.

[50] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 14.

[51] Rachman, S. J. & Hodgson, R. J.: Obsessions and compulsions, (1980), Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, zit. n. Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 14.

[52] Knölker, U.: Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter, (1987), S. 69.

[53] Freud, S.: Die Disposition zur Zwangsneurose, (1913i), GW 8, S. 442.

[54] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 2.

[55] Vgl. Gliederungspunkt 1.3.1.

[56] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 189.

[57] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 1.

[58] Peters, U. H.: Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie, (2000), S. 631.

[59] Mitscherlich, A.: Auf dem Weg zur vaterlosen Gesellschaft, (1963), S. 169.

[60] Mitscherlich, A.: Auf dem Weg zur vaterlosen Gesellschaft, (1963), S. 169.

[61] Knölker, U., Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter, (1987), S. 80.

[62] Laughlin, H. P.: The Neuroses, Butterworths, Washington, (1967) , zit. n. Knölker, U.: Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter, (1987), S. 80.

[63] Adams, P. L.: Obsessive Children, Brunner/Mazel, New York, (1973), zit. n. Knölker, U.: Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter, (1987), S. 78.

[64] Schwab, J. J., Humphrey, L.: Zwangserkrankungen und Familie, in (Hg, Ambühl, H.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 159.

[65] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 187, 188.

[66] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 189.

[67] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 11.

[68] Freud, A.: Das Ich und die Abwehrmechanismen, (2000), S. 63.

[69] Knölker, U.: Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter, (1987), S. 20.

[70] Kanner, L.: Child Psychiatry, L. C., Thomas Publishers, Springfield, (1957), 683-648, zit. n. Schwab, J. J., Humphrey, L.: Zwangserkrankungen und Familie, in ( Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 159.

[71] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien (2001), S. 2.

[72] Rapoport et al (1981).

Rapoport, J. L.: (1986). Annotation childhood obsessive-compulsive disorder, in Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, S. 289-295;

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Milby J. B., et al: (1983). Obsessive-compulsive disorders, in R. J. Morris & T. R. Kratochwill (Eds.), The practice of child therapy, New York, Pergamon Press, (1983).

Alle zit. n. Reinecker, H. S., Zwänge, (1991), S. 14.

[73] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 15.

[74] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 11.

[75] Zerbin-Rüdin, E.: Vererbung und Umwelt bei der Entstehung psychischer Störungen, (1985), S. 31.

[76] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 10.

[77] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 11.

[78] Knölker, U.: Zwangssyndrome in Kindes- und Jugendalter, (1987), S. 28.

Vgl. Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 11.

[79]Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 37.

[80] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 12.

[81] Zaudig, M., Niedermeier, N.: Diagnose und Differentialdiagnose der Zwangsstörungen, in (Hg. Zaudig, M., Gauke, W., Hegerl, U.): Die Zwangsstörung (2002), S. 32.

[82] Kapfhammer, H., P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 36.

[83] Niedermeier, N., Hegerl, U., Zaudig, M.: Zwangs-Spektrums Erkrankungen, in Psychotherapie, 3. Jg., Bd. 3, Heft 2, (1998), S. 1999.

[84] Stengel, E.: A study one some clinical aspects of the relationship between obsessional neurosis and psychotic reaction types in J. Ment. Sci. 91, (1945), 166-187, zit.n. Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 34.

[85] Huber, G.: Reine Defektsyndrome und Basisstadien endogener Psychosen, in Fortschr. Neurol. Psychiat., 34, (1996), 409-426, zit. n. Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 34.

[86] Lang, H.: Zur Frage des Zusammenhang zwischen Zwang und Schizophrenie, Nervenarzt 52, (1981), 643-648, zit. n. Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen. G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 34.

[87] Reinecker, Zwänge, (1991), S. 16.

[88] Quint, H.: Die Zwangsneurose aus psychoanalytischer Sicht (1988), S. 79;

Lang, H. Ätiologie der Zwangsstörung aus psychodynamischer Sicht, in (Hg. Ambühl, H.): Psychotherapie der Zwangsstörungen, (1998), S. 27;

Mentzos, St.: Neurotische Konfliktverarbeitung, (2000), S. 163;

Csef, H.: Psychodynamik und psychoanalytische Therapie der Zwangsstörung, in (Hg. Ecker, W.): Die Behandlung von Zwängen, (2002), S. 157.

[89] Welner, A., Reich, T., Robins, E., et al: Obsessive-compulsive neurosis, Record, follow up and family studies, I. Inpatient record study, (1976), Compr. Psychiatry, 17, 527-539, zit. n. Kapfhammer H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen. G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 34, 35.

[90] Turner, S., Beidel, D. C.: Treating obsessive-compusive disorder, (1988), Pergamon Press New York, zit. n. Schmalbach, St.: Diagnostik, Epidemiologie und Verlauf der Zwangsstörung, in (Hg. Ambühl, H.): Psychotherapie der Zwangsstörungen, (1998), S. 17.

[91] Quint, H.: Die Zwangsneurose aus psychoanalytischer Sicht, (1988), S. 66.

[92] Mentzos, St.: Neurotische Konfliktverarbeitung, (2000), S. 169.

[93] Pantlen, A., Rohde, A.: Psychische Auswirkungen taumatisch erlebter Entbindungen, in Zentralblatt für Gynäkologie, 123, (2001), S. 42-47.

[94] Kordon, A., Hohagen, F.: Die Pathogenese der Zwangsstörung in Psychotherapie im Dialog, 3, 4. Jg. (2003), S. 259.

[95] Kapfhammer H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 35.

[96] Kordon, A., Hohagen, F.: Die Pathogenese der Zwangsstörung, in Psychotherapie im Dialog, 3, 4. Jg., (2003), S. 263.

[97] Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 36.

[98] Kampfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen (1996), S. 36; Kapfhammer, H, P.: Zwangsstörung, in (Hg. Möller, H.-J., Laux, G., Kapfhammer, H. P.): Psychiatrie und Psychotherapie, (2003), S. 1288.

[99] Stengler-Wenzke, K., Müller, U., Matthes-von Cramon, G.: Zwangsstörungen nach Schädel-Hirn-Traumen: Diagnostik und Therapie, in Psychiat. Prax., 30, (2003), S. 30-37.

[100] Cummings, J. K., Trimble, M. R.: Neuropsychiatry and behavioral neurology. American Psychiatric Press (1995), zit. n. Kapfhammer H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen. G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 36.

[101] Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 36.

[102] Baumgarten, H. G., Grozdanovic, Z.: Die Rolle des Serotonins in der Verhaltensmodulation, Fortschr. Neurol. Psychiat. (Sonderheft 1), (1995), 3-8 , zit. n. Kapfhammer, H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 36.

[103] Müller, B., et al: Persönlichkeitsstörungen und psychiatrische Komorbidität im Verlauf der Zwangsstörung und der Anorexia nervosa, in Fortschr. Neurolog. Psychiat., 69, (2001), S. 379-387.

[104] Quint, H.: Die Zwangsneurose aus psychoanalytischer Sicht, (1988), S. 70.

[105] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 24.

[106] Kordon, F., Brooks, A., Hohagen, F.: Neurobiologische Korrelate der Zwangsstörung, in (Hg. Ecker, W.): Die Behandlung von Zwängen, (2002), S. 136.

[107] Kordon, F., Brooks, A., Hohagen, F.: Neurobiologische Korrelate der Zwangsstörung, in (Hg. Ecker, W.): Die Behandlung von Zwängen, (2002), S. 143.

[108] Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 25.

[109] Bubenzer, K:. Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 26.

[110] Kordon, A., Broocks, A & Hohagen, F.: Neurobiologische Korrelate der Zwangsstörung, in (Hg. Ecker, W.): Die Behandlung von Zwängen, (2002), S. 150.

[111] Kordon, A., Broocks, A. & Hohagen, F.: Neurobiologische Korrelate der Zwangsstörung, in (Hg. Ecker, W.): Die Behandlung von Zwängen, (2002), S. 150.

[112] Kordon, A., Hohagen, F.: Die Pathogenese der Zwangsstörung in Psychotherapie im Dialog, 3, 4. Jg. (2003). S. 264.

[113] Rhode-Dachser, Ch.: Klinik der Neurosen, in (Hg. Machleidt, W. et al): Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, (1999), S. 95.

[114] Kapfhammer H. P.: Anankastische Syndrome in der Psychiatrie und ihre Therapie, in (Hg. Nissen, G.): Zwangserkrankungen, (1996), S. 36.

[115] Reinecker. H. S.: Zwänge, (1991), S. 39.

[116] Mowrer, O. H.: (1947), On the dual nature of learning – a re-interpretation of “conditioning” and “problem solving,” Harvard Educational Review, 17, S. 102-148, zit. n. Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 40.

[117] Vgl. Sörensen, M.: Einführung in die Angstpsychologie, (1996), S. 17-18; Reinecker, H. S., Zwänge (1991), S. 40-42, Bubenzer, K.: Zwangskranke und ihre Familien, (2001), S. 16-17.

[118] Niedermeier, N., Bossert-Zaudig, S.: Das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer, in (Hg. Zaudig, M., Hauke, W., Hergl, U.): Die Zwangsstörung, (2002), S. 67,

[119] Reinecker, H. S., Zwänge, (1991), S. 41-42.

[120] Skinner, B. F., Science and Human Behavior, (1953), London, Macmillan, zit. n. Reinecker, H. S.: Zwänge, (19991), S. 42.

[121] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 42.

[122] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 42.

[123] Dollard, J. & Miller, N.: (1950): Personality and Psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking and culture. New York: McGraw Hill, zit. n. Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 42.

[124] Marks, I. M.: (1978), Living with the fear. Understanding and coping with anxiety. New York, McGraw Hill, zit. n. Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 44, 45,

[125] Reinecker, H. S.: Zwang, Verhaltenstherapie, in (Hrg. Senf, W., Broda, M.): Praxis der Psychotherapie, (2000), S. 364.

[126] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 47,

[127] Reinecker, H. S.: Zwang, Verhaltenstherapie, in (Hg. Senf, W., Broda, M.): Praxis der Psychotherapie, (2000), S. 364.

[128] Reinecker, H. S.: Zwänge, (1991), S. 48.

[129] Reinecker, H. S.: Zwänge, ( 1991), S. 48.

[130] Salkowski, P.M.: Obsessions and compulsions. In Scott, J., J. M. G. Williams, A. T. Beck (eds.): Cognitive therapy in clinical practice. An illustrative casebook. Routledge, London, 1989, zit. n. Reinecker, H. S.: Zwang, Verhaltenstherapie, in (Hg. Senf, W., Broda, M.): Praxis der Psychotherapie, S. 366.

[131] Reinecker, H. S.: Zwang, Verhaltenstherapie, in (Hg. Senf, W., Broda, M.): Praxis der Psychotherapie, (2000), S. 366.

Ende der Leseprobe aus 152 Seiten

Details

Titel
Aspekte des Zwangs. Zur Psychodynamik von Zwängen, Zwangsstörungen und Zwangsneurosen
Hochschule
Gottfried Wilhelm Leibniz Universität Hannover  (Institut für Soziologie und Sozialpsychologie)
Note
sehr gut
Autor
Jahr
2004
Seiten
152
Katalognummer
V58617
ISBN (eBook)
9783638527606
ISBN (Buch)
9783638693264
Dateigröße
3905 KB
Sprache
Deutsch
Anmerkungen
Schlagworte
Aspekte, Zwangs, Psychodynamik, Zwängen, Zwangsstörungen, Zwangsneurosen
Arbeit zitieren
Ortrud Neuhof (Autor), 2004, Aspekte des Zwangs. Zur Psychodynamik von Zwängen, Zwangsstörungen und Zwangsneurosen, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/58617

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