Mehrebenenanalyse der deutschen Gesundheitswirtschaft am Beispiel Rhein-Main

INHALTSVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

TABELLENVERZEICHNIS

1 Einleitung
1.1 Ausgangssituation und Zielsetzung
1.2 Aufbau der Arbeit

2 Theoretische Grundlagen
2.1 Gesundheitswirtschaft
2.1.1 Definition
2.1.2 Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens
2.1.3 Leistungserbringer
2.1.4 Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen
2.2 Theorie der Mehrebenenanalyse
2.3 Einflussfaktoren auf die Gesundheitswirtschaft
2.3.1 Demographische Lage
2.3.2 Gesundheitsbewusstsein / Sozio-ökonomische Betrachtung
2.3.3 Medizinisch-technischer Fortschritt

3 Bestandsaufnahme und Entwicklung in der Gesundheitswirtschaft
3.1 Makro Ebene Deutschland
3.1.1 Bestandsaufnahme angebotener Gesundheitsleistungen
3.1.1.1 Gesundheitsleistungen der Industrie
3.1.1.2 Gesundheitsleistungen der Dienstleistungsbranche
3.1.1.3 Gesundheitsleistungen durch Handel und Handwerk
3.1.2 Entwicklung und Konsequenzen für die Gesundheitswirtschaft
3.1.2.1 Demographische Entwicklung
3.1.2.2 Medizinisch-technische Innovationen
3.1.2.3 Individuelles Gesundheitsbewusstsein
3.1.3 Fazit
3.2 Meso Ebene Rhein-Main
3.2.1 Regionale Abgrenzung Rhein-Main Gebiet
3.2.2 Zahlen und Daten im Rhein-Main
3.2.3 Trend Clusterbildung
3.2.3.1 Theorie Clusterdefinition
3.2.3.2 Gesundheitscluster
3.2.4 Gesundheitswirtschaft – Chancen für Rhein-Main
3.2.4.1 Die regionale Stellung der Gesundheitswirtschaft im Rhein-Main – Eine Abschätzung
3.2.4.2 Bestehende Cluster
3.2.4.3 Entwicklungen und Aussichten
3.2.5 Fazit
3.3 Mikro-Ebene

4 Zusammenfassung und Schluss

LITERATURVERZEICHNIS

ANHANG

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 2.1 Zwiebelmodell der Gesundheitswirtschaft
Abbildung 2.2 Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern 2003, Angaben in Mill. €
Abbildung 2.3 Anteil der Beschäftigten nach Einrichtung
Abbildung 2.4 Entwicklung der Ausgaben im Gesundheitswesen, in Euro und Prozent des Bruttoinlandprodukts
Abbildung 2.5 Ausgaben für Gesundheit nach Leistungsarten im Jahr
Abbildung 2.6 Theorie der Konzeption der Mehrebenenanalyse
Abbildung 2.7 Fünf-Jahres-Überlebenschance bei Krebs 1977-1995 in %

Abbildung 3.1 Konzeption der Mehrebenenanalyse
Abbildung 3.2 Inlands- und Auslandsumsatz der Arzneimittelhersteller 2004 in Mrd. Euro
Abbildung 3.3 Inlands- und Auslandsumsatz in der Medizintechnik von 2000-2005 in Mrd. Euro
Abbildung 3.4 Vergleich Gesamtzahl der Gründungen und zur Zahl der Gründungen in wissensintensiven Wirtschaftszweigen in Deutschland 1995–
Abbildung 3.5 Arztdichte in ausgewählten europäischen Ländern
Abbildung 3.6 Prognose der Zahl für niedergelassene Ärzte und Ärzte insgesamt
Abbildung 3.7 Gliederungskriterien der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
Abbildung 3.8 Umsatz je Apotheke 1993-2005 in Tsd. Euro (ohne MwSt.)
Abbildung 3.9 Umsatz und Beschäftigung im pharmazeutischen Großhandel 2000-
Abbildung 3.10 Entwicklung der Bevölkerungszahl in Deutschland
Abbildung 3.11 Erwartungen für den Gesundheitsmarkt in Deutschland bis
Abbildung 3.13 Arbeitslosenquote in % in Deutschland und Rhein-Main
Abbildung 3.15 Veränderung der Einwohnerzahl im Rhein-Main Gebiet Hessens (in 1.000)
Abbildung 3.16 Bevölkerung in Hessen im Alter von 60 Jahren und älter
Abbildung 3.17 Beschäftigte Sanofi-Aventis in Deutschland

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 3.1 Untersuchungstiefe in der Mehrebenenanalyse
Tabelle 3.2 Krankenhäuser in Deutschland 1990-
Tabelle 3.3 Definition des Rhein-Main Gebietes nach IHK
Tabelle 3.4 Abschätzung der Beschäftigungszahlen in der Gesundheitswirtschaft im Rhein-Main
Tabelle 3.5 Abschätzung des Umsatzes in der Gesundheitswirtschaft im Rhein-Main

1 Einleitung

1.1 Ausgangssituation und Zielsetzung

Auf Grund von Veränderungen in der Gesundheitswirtschaft, die vor allem durch die demografische Entwicklung, den medizinisch-technischen Fortschritt und die wachsenden Ansprüche der Bevölkerung an die Gesundheitsversorgung ausgelöst wurden, wird die Gesundheitswirtschaft von vielen als Zukunftsbranche gesehen, als Wachstumslokomotive des 21. Jahrhunderts, den sechsten Kondratieff-Zyklus. Aber auch die Tatsache, dass die Tageszeitung „Financial Times Deutschland“ seit Oktober 2004 eine eigene Seite „Gesundheitswirtschaft“ druckt, verdeutlicht den neuen Stellenwert dieses Sektors gerade aus der ökonomischen Perspektive.

Ausgaben für Gesundheit werden in der wirtschaftspolitischen Debatte vor allem als Kostenfaktor angesehen. Jedoch gilt es nicht nur den Kostenaspekt der Gesundheitsleistungen, sondern auch die wachstumsfördernden Aspekte der Gesundheitswirtschaft zu berücksichtigen, die durch den steigenden Bedarf an medizinischen Leistungen und der medizinisch-technischen Entwicklungen zusätzliche Arbeitsplätze schaffen können. In der Förderung dieser positiven Faktoren ist die Bildung von Clustern auf städtischer, regionaler und überregionaler Ebene eine Antwort auf die heutigen wirtschaftlichen Herausforderungen. Auch die Gesundheitswirtschaft bedient sich des Instrumentes der Clusterbildung. Erst ein wirkungsvolles Zusammenspiel von Forschungs- und Entwicklungseinrichtungen, Finanzierungsinstitutionen, Zulieferern, Qualifizierungseinrichtungen, anderen Dienstleistungsunternehmen und Herstellern ermöglicht dauerhaft die Entwicklung innovativer Produkte und Dienstleistungen und damit eine starke Wettbewerbsposition.

Ausgangspunkt der Arbeit ist die gegenwärtige Diskussion um die Leistungs- und Förderungsfähigkeit der Gesundheitswirtschaft und letztendlich die Frage nach der zukünftigen Entwicklung des gesamten Gesundheitssystems in Deutschland. Ziel der vorliegenden Arbeit wird daher sein, auf Basis einer Status Quo Analyse angebotener Gesundheitsleistungen, das Potenzial der Gesundheitswirtschaft als Wirtschaftssektor in Deutschland und seine Entwicklungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Es wird untersucht, inwiefern mögliche Einflussfaktoren der Gesundheitswirtschaft Folgen für die zukünftige Entwicklung der Branche haben. Ferner wird die regionalwirtschaftliche Bedeutung im Rhein-Main Gebiet näher beleuchtet, um eine Aussage über die Entwicklungen und Aussichten in dieser Region machen zu können.

1.2 Aufbau der Arbeit

Zur Untersuchung der nationalen und regionalen Gesundheitswirtschaft sind in einem ersten Schritt die theoretischen Grundlagen darzustellen. In Kapitel 2 wird zunächst eine Definition der Begriffe vorgenommen, bevor der Bereich Gesundheitswirtschaft genauer skizziert wird und sich eine volkswirtschaftliche Einordnung anschließt. Nach einer kurzen Einführung in die Theorie der Mehrebenenanalyse, folgt die Darstellung einer Auswahl möglicher Einflussfaktoren auf die Gesundheitswirtschaft.

Kapitel 3, Schwerpunkt der Arbeit, wird entsprechend der Mehrebenenanalyse in drei Bereiche gegliedert. Im ersten Abschnitt wird das Angebot an Gesundheitsleistungen in Deutschland aus den Bereichen Industrie, Dienstleistung und Handel und Handwerk in Form einer retrospektiven Darstellung der Zahlen näher beleuchtet. Darauf aufbauend werden mögliche Entwicklungen und Konsequenzen für die Branche auf Grundlage der in Kapitel 2 genannten Einflussfaktoren untersucht.

Im zweiten Teil des Kapitels wechselt die Perspektive der Untersuchung von der überregionalen Deutschland Ebene nun auf die Region Rhein-Main. Nach einer geographischen Abgrenzung und der dahinter stehenden wirtschaftlichen Bedeutung, folgt eine kurze Einführung in die Clustertheorie und der möglichen Umsetzung als Fördermaßnahme im Rhein-Main. Anschließend werden mögliche Entwicklungen und Aussichten der regionalen Gesundheitswirtschaft beleuchtet. Da auf diesem Gebiet noch kein Zahlenmaterial vorliegt und wissenschaftliche Untersuchungen noch ausstehen, werden eigene Abschätzungen und Hochrechnungen angestellt.

Im dritten und letzten Abschnitt des 3. Kapitels wird am Beispiel des Unternehmens Sanofi-Aventis ein in der Gesundheitswirtschaft agierendes Unternehmen kurz porträtiert und in diesem Zusammenhang dessen Standort, der Branchenballungsraum Frankfurt-Höchst, beschrieben.

Abschließend erfolgt in Kapitel 4 die Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse der vorliegenden Arbeit.

2 Theoretische Grundlagen

Im zweiten Abschnitt dieser Arbeit soll zunächst eine theoretische Basis geschaffen werden, auf die der Beitrag aufbauen kann. Einleitend wird der Bereich Gesundheitswirtschaft genauer skizziert, worauf sich eine kurze volkswirtschaftliche Einordnung anschließt. Dem folgt eine Einführung in die Theorie der Mehrebenenanalyse, deren Konzept im Hauptteil wieder aufgegriffen wird. Schließlich sollen im letzten Kapitel der Grundlagen Ansatzpunkte über mögliche Einflussfaktoren auf die Gesundheitswirtschaft dargelegt werden.

2.1 Gesundheitswirtschaft

Die deutsche Gesundheitswirtschaft ist sehr vielschichtig und facettenreich, weshalb im Rahmen dieser Arbeit auf eine vollständige Darstellung verzichtet werden soll. Nach einem ersten Abschnitt der Definitionsklärung erfolgt daher eine kurze volkswirtschaftliche Einordnung, ein Blick auf die agierenden Akteure und ihre quantitative Relevanz respektive Charakteristika.

2.1.1 Definition

Um zunächst Klarheit über die Bedeutung der einzelnen Begriffe und ihre Zugehörigkeit zu den jeweiligen Fachdisziplinen zu erlangen, soll im Folgenden eine Abgrenzung zwischen Schlagworten wie Gesundheitswesen, Gesundheitsökonomik, Gesundheitspolitik und Gesundheitswirtschaft vorgenommen werden.

Das Gesundheitswesen oder Gesundheitssystem eines Landes umfasst alle Personen, Organisationen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe die Förderung und Erhaltung der Gesundheit bzw. die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen ist.^[1]

Unter der Gesundheitsökonomik versteht SCHULENBURG die spezielle Adaption der allgemeinen ökonomischen Theorie auf die Bereiche des Gesundheitswesens. Gleichwohl muss hier keine neue Theorie geschaffen werden, sondern vielmehr die besonderen Bedingungen zur Analyse miteinbezogen werden müssen.^[2] Die Gesundheitsökonomik beschreibt demnach das wirtschaftswissenschaftliche Fachgebiet der Lehre über alle Gesundheitsgüter.

Unter Gesundheitspolitik versteht man alle politischen Aktivitäten zur Gesundheitsversorgung der Bevölkerung, die sich auf die Gesundheitsvorsorge, die Krankheitsbehandlung und die Krankheitsfolgen beziehen.^[3] Sie beschreibt also den Politikbereich, der sich mit der Steuerung und Organisation des Gesundheitssystems beschäftigt und für dessen Funktionalität verantwortlich ist.

Für den Begriff der Gesundheitswirtschaft gibt es bisher keine einheitliche Definition. Zunehmend setzt sich jedoch das so genannte "Zwiebelmodell" vom Institut für Arbeit und Technik (IAT) des Wissenschaftszentrums Nordrhein-Westfalens durch.^[4] Danach setzt sich die Gesundheitswirtschaft aus den folgenden drei Bereichen zusammen:^[5]

Der Kernbereich beinhaltet die ambulante und stationäre Gesundheitsversorgung wie die Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Apotheken oder Pflegeeinrichtungen.

Einen weiteren Bereich bildet die Vorleistungs- und Zuliefererindustrie mit den so genannten Health Care Industries (z.B. Pharmazeutische Industrie, Medizintechnik, Bio- und Gentechnologie). Zudem gehören das Gesundheitshandwerk sowie der Groß- und Facheinzelhandel mit medizinischen und orthopädischen Produkten dazu.

Die Randbereiche und Nachbarbranchen des Gesundheitswesens (z.B. Sport, Freizeit, Ernährung, Wellness) geben der Gesundheitswirtschaft neue Impulse.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.1 Zwiebelmodell der Gesundheitswirtschaft

Quelle: Hilbert u.a., 2003

Das „Zwiebelmodell“ der Gesundheitswirtschaft verdeutlicht den mittlerweile auch sinnvollen weiter gefassten Ansatz der Gesundheitswirtschaft im Vergleich zum „klassischen“ Gesundheitswesen. Die früher rein sozialpolitische Betrachtung wird hier um die wirtschafts- und beschäftigungspolitische Sichtweise ergänzt. Das Zuordnungskriterium dieses Ansatzes orientiert sich hier an der Wertschöpfungskette der beteiligten Einrichtungen und Unternehmen. Aus Abbildung 2.1 wird deutlich, dass die Gesundheitswirtschaft neben den Dienstleistungen im Bereich der stationären und ambulanten Versorgung auch die kapital- und technologieintensiven Vorleistungs- und Zulieferindustrien sowie die Nachbarbranchen mit ausgeprägten gesundheitlichen Bezügen umfasst.

Das Gesundheitssystem in Deutschland baut auf staatlichen und nichtstaatlichen Institutionen und Personen auf. Ein markantes Charakteristikum im deutschen Gesundheitswesen und zugleich ein deutlicher Unterschied zu vielen anderen Ländern ist das System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Über 70 Millionen deutsche Mitglieder zählen die rund 350 verschiedenen voneinander unabhängigen Krankenversicherungen.^[6] Mitglied in einer dieser GKV ist jeder versicherungspflichtige Arbeitnehmer, der weniger als die sog. Versicherungspflichtgrenze verdient. Neben der GKV existiert für Beamte, Selbständige und Verdiener oberhalb der genannten Grenze die Möglichkeit, sich einer der rund 50 privaten Krankenversicherer (PKV) anzuschließen. Etwa 7,6 Mill. Personen hatten im Jahr 2003 die Option zur Krankheitsvollversicherung, was ca. 9% der Bevölkerung ausmacht.^[7]

2.1.2 Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens

Die Finanzierung des Gesundheitswesens wird vor allem durch die gesetzlichen Krankenkassen getragen, was bis heute oft zu kontroversen Diskussionen dieser Thematik führt.^[8] Einen Überblick über die Kostenträger der mittlerweile auf knapp 240 Mrd. Euro im Jahr 2003 angestiegenen Ausgaben gibt Abbildung 2.2.^[9] Zum hier dargestellten Gesundheitsmarkt zählt die Unternehmensberatung Roland Berger noch weitere privat finanzierte Ausgaben hinzu, die nicht in der Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes erfasst werden. Das Gesamtvolumen dieses zusätzlichen Marktes beträgt rund 20 Mrd. Euro. Hierunter fallen sowohl Mitgliedschaften in Sportstudios und Ausgaben für Wellness als auch Kosten für Gesundheitstourismus, Bio-Lebensmittel und die steigenden Ausgaben für "Functional Food".^[10]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.2 Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern 2003, Angaben in Mill. €

(Quelle: Statistisches Bundesamt 2005/1)

Zu erwähnen sind die an zweiter Stelle stehenden Ausgabenträger der Gruppe von privaten Haushalten und Organisationen mit einem Volumen von rund 30 Mrd. Euro, welche einen Anteil von 12% der gesamten Kosten übernehmen. Zu ihren Aufwendungen werden in erster Linie Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen und selbst getragene medizinische Leistungen gezählt.

2.1.3 Leistungserbringer

Abgesehen von staatlichen Krankenhäusern wird das Versorgungsangebot weitgehend privat erbracht. Es dominieren freie Berufe wie Ärzte und Apotheker sowie private Großunternehmen in der pharmazeutischen und medizintechnischen Industrie. Krankenhäuser werden häufig in gemeinnütziger Trägerschaft geführt, jedoch zunehmend privatisiert. Der Staat beteiligt sich als Leistungserbringer nur nachrangig in Form von Gesundheitsämtern, kommunalen Krankenhäusern oder Hochschulkliniken.^[11] Direkt oder indirekt beschäftigt das Gesundheitswesen in Deutschland rund 4,2 Millionen Arbeitnehmer.^[12] Dies entspricht etwa 10,6 % aller Erwerbstätigen, weshalb die Gesundheitswirtschaft aus arbeitsmarkttechnischer Sicht zu den wichtigsten Branchen wie dem Handel (4,2 Mill.) oder der Automobilindustrie (5,3 Mill.) hinzugerechnet werden kann.^[13] Abbildung 2.3 zeigt die aufgeschlüsselte Beschäftigtenzahl nach der jeweiligen Einrichtung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.3 Anteil der Beschäftigten nach Einrichtung

(Quelle: Stat. Bundesamt 2005/2)

Während zu den ambulanten Einrichtungen wie Arztpraxen, Apotheken und Pflegedienste gehören, zählen zur zweitgrößten Gruppe der stationären Einrichtungen Krankenhäuser und Pflegeheime. Ebenfalls von Gewicht ist die pharmazeutische und medizintechnische Industrie, die unter die Kategorie Vorleistungsindustrien fallen. Unter Sonstige werden z.B. Ausbildungsstätte und Forschungseinrichtungen zusammengefasst.

2.1.4 Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen

Für die Beurteilung der Gesundheitswirtschaft ist mitunter die Höhe der Ausgaben für Leistungen und Produkte von großer Bedeutung. In Deutschland wurden im Jahr 2003 insgesamt 239,7 Mrd. Euro für Gesundheitsleistungen ausgegeben. Im Zeitraum von 1992 bis 2003 sind die Gesundheitsausgaben nominal von 163,1 Mrd. Euro um insgesamt 76,6 Mrd. Euro angestiegen, das entspricht einer Steigerung von 47,0 %.^[14] Vergleicht man diesen Zuwachs mit der Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts (BIP), relativiert sich diese Zahl allerdings. Die absoluten Gesundheitskosten haben sich nämlich nahezu im Gleichschritt mit dem Zuwachs des BIP bewegt, so dass innerhalb von 10 Jahren die Gesundheitsausgaben als Anteil des BIP weitgehend konstant geblieben sind. Dennoch kann festgehalten werden, dass die Ausgaben pro Einwohner im Jahr 2003 sich auf 2.900 Euro beliefen, was angepasst an die Kaufkraft 2.996 US $ entspricht. Im Vergleich dazu liegt der OECD Durchschnitt bei 2.307 US $, wobei am meisten in den Vereinigten Staaten mit Pro Kopf Ausgaben von 5.635 US $ ausgegeben wird.^[15]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.4 Entwicklung der Ausgaben im Gesundheitswesen, in Euro und Prozent des Bruttoinlandprodukts

(Quelle: Bundeszentrale für politische Bildung 2005)

Abschließend soll noch eine kurze Übersicht gegeben werden, für welche Zwecke die Mittel verwendet werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.5 Ausgaben für Gesundheit nach Leistungsarten im Jahr 2003

(Quelle: Statistisches Taschenbuch Gesundheit, BMG 2005)

Der größte Teil wird für medizinische Waren wie Arzneimittel, Hilfsmittel und Zahnersatz ausgegeben. Nahezu gleich kommen Ausgaben für ärztliche Leistungen, insbesondere Grundleistungen und Sonderleistungen. Ein weiterer großes Block bilden pflegerische und therapeutische Leistungen.^[16]

2.2 Theorie der Mehrebenenanalyse

In der Literatur und angewanden Statistik finden sich eine Vielzahl von statistischen und analytischen Werkzeugen und Methoden. Oft konzentrieren sich komparative Studien entweder ausschließlich auf die Makroebene (übergeordnete Eigenheiten) oder aber die Mikroebene (individuelle Charakteristiken). Ein Nachteil ist dabei aber offensichtlich der nicht berücksichtigte Kontexteinfluss. Lange Zeit hielt sich das Problem mit Daten, die auf verschiedenen Ebenen begründet sind. Hierzu wurden die klassischen Verfahren der Kontextanalyse, wie das lineare Regressionsmodell erweitert, insbesondere durch hierarchische Regressionsanalysen.^[17]

Eine Regressionsanalyse erbringt allerdings unter Umständen irreführende Ergebnisse, wenn bestimmte Bedingungen verletzt werden. Analysefehler treten so auch bei Missachtung der Basisannahme der Regressionsanalyse auf, die die Unabhängigkeit der Beobachtungen verlangt.^[18] Man kann sich daher nur sicher sein, dass Zusammenhänge, die ein statistisches Modell scheinbar ausweist, wirklich haltbar sind, wenn das betreffende Modell auf die Unabhängigkeitsannahme verzichtet.

In diesem Fall hilft die Mehrebenenanalyse (Multi Level Analyses, MLA), welche dann anzuwenden ist, wenn die einzelnen Beobachtungen einer Untersuchung nicht unabhängig voneinander vorliegen, sondern über unterschiedliche Kontexte verteilt sind.^[19] Die Mehrebenenanalyse findet dann Verwendung, wenn varianz- oder regressionsanalytische Fragestellungen untersucht werden, jedoch die Mitglieder der zu analysierenden Stichproben vordefinierten Gruppen angehören und somit nicht unabhängig voneinander ausgewählt wurden. Ditton spricht auch von einer MLA „wenn Gegenstände verschiedener Ordnung in einer Analyse simultan verrechnet werden“.^[20]

Grundlegend für die Anwendung von MLA ist eine Datenstruktur, in der Daten in hierarchisch gegliederter und aufeinander bezogener Form vorliegen. Man spricht von einer hierarchischen Gliederung, weil Einheiten unterer Ebenen zu Einheiten höherer Gliederungsstufen zusammengefasst werden können. Betrachtet man die Artikel in wissenschaftlichen Abhandlungen, so fällt auf, dass die MLA immer breitere Anwendung findet.^[21] Diese Entwicklung wird in Zukunft sicherlich noch beschleunigt, auch deshalb, weil die lineare Mehrebenen-Regression bereits im weit verbreiteten Programm SPSS implementiert ist. Die in den letzten Jahren von der PISA Studie aufgeworfene Diskussion um das deutsche Bildungssystem beruhen u.a. auch auf der Analyse von MLA. Diese werden häufig in der Schulforschung eingesetzt, da davon ausgegangen werden muss, dass die Eigenschaften einzelner Schüler durch die Eigenschaften der Schulklassen oder Schulen beeinflusst werden.

Durch die Einbeziehung des Faktors Hierarchie in die Datenstruktur wird die Verbindung von Mikro- und Makroebene ermöglicht und nunmehr auch die Untersuchung der Frage, inwieweit Kontextvariablen einer höheren Ebene mit Variablen der unteren Ebene interagieren. Der Mehrebenenansatz stellt demnach einen wichtigen Beitrag zur Überwindung des in der Vergangenheit oft ausgeprägten Mikro-Makro-Dualismus dar.^[22]

Bei der Mehrebenenanalyse in ihrer Grundform werden die zu untersuchenden Einheiten in individuelle Einheiten, welche die niedrigste Ebene darstellen und kollektive Einheiten, höherer Ebene, eingeteilt. Eine Individualebene kann z.B. der Spieler und die zugehörige Aggregatebene, die Mannschaft sein. Das heißt, die Einheiten der ersten Ebene (Individualebene) gehören jeweils einer übergeordneten Ebene (Aggregateinheit) an.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.6 Theorie der Konzeption der Mehrebenenanalyse

(Quelle: eigene Darstellung)

Die Konzeption der Analyse beinhaltet über der Auslegung der Untersuchungstiefe hinaus auch die Bestimmung der Untersuchungsbreite. Im Beispiel (Abbildung 2.6) müsste auf der Mesoebene die Anzahl der Mannschaften bestimmt werden, die untersucht werden. Die Mikroebene befasst sich demnach mit der Menge der einzelnen Spieler.

2.3 Einflussfaktoren auf die Gesundheitswirtschaft

Der folgende Abschnitt wird Faktoren und Umstände zeigen, die Einfluss auf die Gesundheitswirtschaft haben werden. Umstritten in der öffentlichen Diskussion ist nicht das ob, sondern das Ausmaß der Beeinflussung. Die skizzierten Faktoren erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern stellen vielmehr exemplarisch einen Ausschnitt aus der Fülle an Einflussgrößen der komplexen und vernetzten Thematik des Gesundheitswesens dar.

2.3.1 Demographische Lage

Um die Gesundheitswirtschaft im Ganzen zu verstehen und auch eine Aussage über ihre Möglichkeiten und Potentiale machen zu können, soll im folgenden Abschnitt auch die Struktur der Leistungsempfänger des Gesundheitswesens näher untersucht werden. Unabhängig davon wie groß der Zusammenhang zwischen Bevölkerungsstruktur und Nachfrage nach Gesundheitsdiensten gibt, werden zunächst einige demographische Aspekte in Deutschland beleuchtet.

Wie sich die Bevölkerungsstruktur und die Bevölkerungszahl in Zukunft verändert und entwickelt, wird mit Hilfe bestimmter Einflussfaktoren vorausberechnet. Nach dem Statistischen Bundesamt sind die wichtigsten Komponenten der Bevölkerungsentwicklung die Geburtenhäufigkeit, die Lebenserwartung und die Außenwanderung.^[23] Unter der Prämisse, dass sich diese Faktoren wie angenommen entwickeln, lassen sich Vorausberechnungen respektive Szenarien über die Zukunft erstellen.

Die Geburtenhäufigkeit, quantifiziert durch die Geburtenziffer, gibt die durchschnittliche Zahl der Kinder an, die eine Frau unter den aktuellen Verhältnissen im Laufe ihres Lebens bekommt. Um die Bevölkerung in den folgenden Jahren auf dem quantitativen Niveau des aktuellen Jahres zu halten, müsste jede Frauen im Durchschnitt etwa 2,1 Kinder zur Welt bringen. In Deutschland bewegt sich die Geburtenziffer derzeit in der Größenordnung von 1,4 Neugeborenen und würde zu einer sinkenden und alternden Bevölkerung führen.^[24]

Die Lebenserwartung gibt die Anzahl der Jahre an, die eine Person leben kann, wenn die zu diesem Zeitpunkt bestehenden Sterbebedingungen während der verbleibenden Lebensdauer dieser Person bestehen bleiben.^[25] In Deutschland nimmt die Lebenserwartung von Neugeborenen seit den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zu und liegt nach der Sterbetafel 2002/2004 für einen neugeborenen Jungen bei 75,9 Jahre und für ein neugeborenes Mädchen bei 81,5 Jahren.^[26] Aber auch für ältere Menschen ist die Lebenserwartung gestiegen: Nach der neuen Sterbe­tafel können 60-jährige Männer statistisch noch mit einer Lebens­erwartung von 20 Jahren rechnen und gleichaltrige Frauen haben eine Erwartung von 24,1 Jahren.^[27]

Die räumliche Bevölkerungsbewegung, auch Migration genannt, umfasst die Veränderungen der Bevölkerung durch Zuwanderung und Abwanderung. Anders als bei den vorangegangenen Kennzahlen hängt der Migrationssaldo auch von politischen, wirtschaftlichen und ökologischen Entwicklungen der Herkunfts- bzw. Zielländer ab. Auf Grund dieser heterogenen und zugleich komplexen Einflüssen schwankt das Wanderungsgeschehen von rund 80.000 im Jahr 2004 bis zu knapp 800.000 1992. Der Jahresdurchschnitt der letzten 50 Jahre betrug dennoch 200.000, wobei er teilweise auch negativ war.^[28]

Unstrittig ist auch, dass eine Veränderung der in diesem Abschnitt erläuterten Faktoren Einfluss auf die Gesundheitswirtschaft haben wird. Mit der sich verändernden Zahl Älterer und Hochbetagter Menschen in unserer Gesellschaft wird sich ebenfalls der Bedarf an Gesundheitsdiensten anpassen.

2.3.2 Gesundheitsbewusstsein / sozioökonomische Betrachtung

Das Gesundheitsbewusstsein ist ein sehr vielschichtiger und umfangreicher Komplex. Im Allgemeinen versteht man darunter Verhaltensweisen, die die eigene Gesundheit fördern. Dennoch ist eine klare Abgrenzung des Begriffs schwierig, da das individuelle Verhalten und Gefährdungen aus der Umwelt, Arbeitswelt oder sozialen Lage unsere Gesundheit in vielfältiger Weise beeinflussen. Da eine Erfassung aller Einflussfaktoren dieser Verhaltensweisen den Rahmen der Arbeit sprengen würde, wird hier eine Auswahl aus verschiedenen Studien zusammengetragen.

Das Statistische Bundesamt definiert als gesundheitsbewusst, wenn jemand nicht raucht, übermäßigen Alkoholkonsum vermeidet, Sport treibt, auf ausgewogene Ernährung achtet und ausreichend schläft.^[29] Die Sportpädagogik spricht von Gesundheitsbewusstsein, wenn „medizinisch objektive Befunde (Blutdruck, Gewicht,...), subjektive Empfindungen (Vitalität, Lebensfreude,...) und soziale Zustände (Einsamkeit, Geborgenheit, Kontakt,...) ausgewogen“ sind.^[30] Hier werden zusätzlich zu den weichen Faktoren, wie Empfindungen und Gefühlen, auch noch objektive Daten der Medizin hinzugezogen. Das Wiener Gesundheits- und Sozialsurvey beschreibt das Gesundheitshandeln mittels eines Indikators, der aus zwölf Einzelpositionen besteht. Dieser setzt sich mitunter aus den Faktoren Vorsorgeuntersuchungen, körperliche Bewegung, Alternativmedizinische Methoden, Ernährungsverhalten, bewusste Entspannung, Alkoholkonsum, Rauchverhalten, Körpergewicht (über Body Mass Index) und Schlafverhalten zusammen.^[31] Mit Hilfe dieser Differenzierung lässt sich das Gesundheitsbewusstsein zumindest in Ansätzen methodisch beschreiben und greifbarer machen. Im Rahmen einer Untersuchung von Einflüssen sozialer Aspekte auf das Impfverhalten wurden besonders die Faktoren Rauchen, Vorsorgeuntersuchung, Sport, Ernährung und Schlaf von den Probanden als besonders relevant angegeben.^[32]

Anhand dieser Gesichtspunkte lässt sich ein Zusammenhang zwischen Gesundheitswirtschaft und individuellem Gesundheitsbewusstsein erklären. Die persönliche Einstellung zu medizinischer Vorsorgeuntersuchung und die Haltung gegenüber gesunder Ernährung sind direkte Einflussfaktoren, die unmittelbar auf die Gesundheitswirtschaft wirken.

2.3.3 Medizinisch-technischer Fortschritt

Unstrittig ist, dass der medizinische Fortschritt zu einer deutlichen Verbesserung des Lebensalters und der Lebensqualität führt. Neue Medikamente, neue Therapien, neue Operations- und neue Diagnosemethoden haben Überlebens- und Heilungschancen der Menschen stark verbessert. Die Verschmelzung einzelner Disziplinen in den medizinischen und technischen Bereichen, wie Biotechnologie, Gentechnologie oder Nanotechnologie hat nicht zuletzt durch ihre Innovationsstärke dazu beigetragen. Die Biotechnologie gibt uns seit den 80er Jahren die Möglichkeit, Wirkstoffe zu entwickeln, die den Ausbruch von Krankheiten verhindern. Auf der Grundlage der Gentechnik entwickelte Medikamente werden gegen die unterschiedlichsten Krankheiten von der Zuckerkrankheit (Insulin für Diabetiker) über Blutarmut, Herzinfarkt, Wachstumsstörungen bei Kindern, verschiedene Krebsarten bis zur Bluterkrankheit eingesetzt.

Grosse Durchbrüche wie die Entwicklung von Antibiotika oder Aids-Medikamenten sind in der medizinischen Forschung relativ selten. Oft basiert der medizinische Fortschritt auf vielen kleinen Verbesserungen, die nicht direkt oder erst in ihrer Summe an die Öffentlichkeit getragen werden. Der Behandlungserfolg neuer Therapien stellt sich daher selten mit der Einführung bahnbrechender Medikamente ein, sondern ist das Ergebnis laufender, schrittweiser Innovationen. Dazu gehören die Verbesserung der Anwendungsform oder Dosis eines Medikamentes ebenso wie die Entwicklung neuer Medikamente, welche die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Therapie optimieren. Beispielhaft soll an dieser Stelle die Verbesserung der Krebstherapie in Bezug auf die Überlebenschance gezeigt werden. Nach einer Studie des amerikanischen National Bureau of Economic Research (NBER) stieg die Überlebensrate der Krebspatienten nach der Diagnose von unter 50 % auf über 62 % an (Abbildung 2.7).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.7 Fünf-Jahres-Überlebenschance bei Krebs 1977-1995 in %

(Quelle: Lichtenberg, NBER 2004)

Wie das Beispiel der Krebsbehandlung zeigt, stieg auf Grund stetig vorangetriebener Therapieentwicklungen die Überlebensrate seit den 70er Jahren erheblich an. Heute sind fünf Jahre nach der ersten Diagnose 6 von 10 Krebspatienten am Leben. Neben großen technologischen Fortschritten in der Diagnostik leisten neue Medikamente einen wichtigen Beitrag zur Steigerung der 5-Jahres-Überlebensrate bei Krebs.^[33]

3 Bestandsaufnahme und Entwicklung in der Gesundheitswirtschaft

Wie schon im einleitenden Kapitel 2.2 Theorie der Mehrebenenanalyse beschrieben, ist eine hierarchisch gegliederte Datenstruktur, bei der Einheiten unterer Ebenen zu Einheiten höherer Gliederungsstufe zusammengefasst werden können, geeignet, die Untersuchung mittels Mehrebenenanalyse durchzuführen. Hierzu soll in dieser Arbeit in einem ersten Schritt das Modell der Konzeption aufgestellt werden und die dazu notwendigen Einflussfaktoren und Rahmenbedingungen erarbeitet werden. Es wird für nachfolgende Analysen eine Grundlage geschaffen, die eine sinnvolle Datenerhebung und quantitative Auswertung ermöglicht.

Die Gesundheitswirtschaft mit ihrer doch komplexen Struktur wird in diesem Kapitel durch eine differenzierte Betrachtung in drei Ebenen unterteilt. Analog der Konzeption der Mehrebenenanalyse wird zwischen Mikro-, Meso- und Makroebene unterschieden. Eine weitere Aufspaltung in zusätzliche Schichten würde das Modell zu komplex werden lassen und zudem wäre ein genaueres bzw. qualitativ hochwertigeres Ergebnis nicht per se gegeben. Dagegen würde jedoch eine Verminderung das Modell auf Grund der genannten Komplexität schwächen. Das hier in der Abbildung dargestellte Modell ist top-down konzipiert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.1 Konzeption der Mehrebenenanalyse

(Quelle: eigene Darstellung)

Die hierarchische Struktur respektive Untersuchungstiefe der Daten wird durch die folgende Aufteilung gegeben:

Die Makroebene:

Auf der ersten der drei Ebenen erfolgt der Blick auf Bund und Länder. Die Betrachtung geschieht hier in Bezug auf die Gesundheitswirtschaft hinsichtlich der ganzen Bundesrepublik. Deutschland agiert als eine kollektive Einheit und wird als eine Gesamtheit erfasst und analysiert.

Die Mesoebene:

Die mittlere Schicht beschreibt die Untersuchung bezüglich der Region Rhein-Main, die als Beispiel herangezogen wird. Als Teil Deutschlands genügt sie zum einen der Restriktion, vollständig in der nächst höheren Ebene enthalten zu sein und zum anderen selbst mehrere Einheiten der tieferen Ebene aufzunehmen. Auch hier spricht man von einer kollektiven Einheit.

Die Mikroebene:

Die unterste Ebene betrachtet schließlich die beteiligten Unternehmen und stellt demnach eine individuelle Einheit dar. Es werden an dieser Stelle nur Unternehmen und Institutionen betrachtet, die im Zusammenhang mit dem Rhein-Main Gebiet stehen.

Untersuchungstiefe

- Bund / Länder kollekt. Einheit Makroebene
- Region Rhein-Main kollekt. Einheit Mesoebene
- Beteiligte Unternehmen indiv. Einheiten Mikroebene

Tabelle 3.1 Untersuchungstiefe in der Mehrebenenanalyse

Die Betrachtungsvariable Untersuchungsbreite wird auf den Detailbereich der Gesundheitswirtschaft entsprechend der in Kapitel 2.1.1 getroffenen Definition fokussiert. Es wird jeweils eine kurze Bestandsaufnahme der zu beschreibenden Untersuchungsebene skizziert und anschließend mögliche Entwicklungen, die sich auf Grund der schon erarbeiteten Einflussfaktoren ergeben, dargestellt. Allerdings wird sich die Analyse zunächst auf die ersten beiden Ebenen, Makro- und Mesoebene, beschränken, da eine vernünftige Erarbeitung der Thematik über alle Schichten den Umfang dieser Arbeit sprengen würde. Die unterste Schicht des Models wird lediglich angerissen, um einen ersten Eindruck der Akteure zu vermitteln.

3.1 Makro Ebene Deutschland

Im folgenden Abschnitt wird der Status Quo der Gesundheitswirtschaft in Deutschland und die möglichen Entwicklungen und Potentiale dargestellt. Nachdem anfangs zunächst das Angebot an Gesundheitsleistungen veranschaulicht wird, folgen Ausführungen über mögliche Einflussfaktoren und deren Konsequenzen für den Gesundheitssektor.

3.1.1 Bestandsaufnahme angebotener Gesundheitsleistungen

Die behandelten Gesundheitsleistungen entsprechen dem klassischen Verständnis mit der Untergliederung in industrielle Leistungen, Dienstleistungen und Leistungen durch Handel und Handwerk. So genannte individuelle Gesundheitsleistungen, die Ärzte ihren gesetzlich krankenversicherten Patienten gegen Selbstzahlung anbieten, werden nicht gesondert betrachtet. Es wird eine Vielzahl wissenschaftlich zweifelhafter Methoden als individuelle Gesundheitsleistung angeboten, die jedoch über das vom Gesetzgeber definierte Maß einer ausreichenden und notwendigen Patientenversorgung hinausgeht und daher von den gesetzlichen Krankenversicherungen nicht gedeckt werden.^[34]

3.1.1.1 Gesundheitsleistungen der Industrie

Industrielle Gesundheitsleistungen lassen sich in ihrer Bandbreite grob in die drei Bereiche Pharmazeutische Industrie, Hersteller von Medizintechnik und Biotechnologie differenzieren. Dementsprechend wird die vorgeschlagene Einteilung aufgegriffen und ein kurzer Überblick über die jeweiligen Branchen gegeben.

Pharmazeutische Industrie:

In der Bundesrepublik Deutschland gibt es etwas mehr als 500 Hersteller von pharmazeutischen Produkten. Zu diesen Erzeugnissen werden vor allem Arzneiwaren, aber auch Antisera, Vitamine und Verbandmittel gerechnet.^[35] Mit den großen Playern der Branche, wie Sanofi-Aventis, Ratiopharm, Schering oder Bayer, erwirtschaftet der Industriezweig 2004 23,7 Mrd. Euro, siehe Abbildung 3.2.^[36]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.2 Inlands- und Auslandsumsatz der Arzneimittelhersteller 2004 in Mrd. Euro

(Quelle: Verband Deutscher Arzneimittelhersteller 2005, modifiziert)

Dennoch ist die deutsche pharmazeutische Industrie überwiegend im Mittelstand vertreten, mit meist weniger als 500 Mitarbeitern, und in besonderem Maße von den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen in Deutschland beeinflusst. Auf Grund der fortgesetzten Reglementierung ging der Inlandsumsatz von 1995 bis 2004 um über acht Prozent auf 10,6 Milliarden Euro zurück. Obwohl rund 90 % der Unternehmen im Export tätig sind und der Anteil des Exportgeschäftes auf knapp 14 Mrd. Euro anstieg, erwirtschaften viele Hersteller den überwiegenden Teil ihres Umsatzes auf dem deutschen Markt.^[37]

[...]

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^[1] vgl. T-Systems Enterprise Services 2006

^[2] eingehender vgl. Schulenburg 2000

^[3] vgl. Anderson/Woyke, 2000

^[4] vgl. Sell, 2005

^[5] vgl. Hilbert u.a, 2003

^[6] vgl. Bräuninger 2006

^[7] vgl. Statistisches Taschenbuch Gesundheit, BMG 2005

^[8] vgl. Bräuninger 2006

^[9] vgl. Statistisches Bundesamt 2005/1

^[10] vgl. Kartte 2005

^[11] vgl. Heiny 2006

^[12] zu beachten ist in diesem Zusammenhang der Umfang der Einbeziehung der Beschäftigten

in den Rand- und Nebenbereichen; vgl. Statistisches Bundesamt 2005/2

^[13] vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie 2006

^[14] vgl. Statistisches Taschenbuch Gesundheit, BMG 2005

^[15] vgl. OECD Gesundheitsdaten 2005

^[16] vgl. Statistisches Taschenbuch Gesundheit, BMG 2005

^[17] vgl. Longchamp 2004

^[18] vgl. Bleymüller 2000, Blien 1996

^[19] vgl. Snijders/Bosker 2000

^[20] vgl. Ditton 1998

^[21] vgl. Hadler 2003

^[22] vgl. Hank 2002

^[23] vgl. Statistisches Bundesamt, Bevölkerungsvorausberechnung 2003

^[24] vgl. Statistisches Bundesamt, Bevölkerungsvorausberechnung 2003

^[25] vgl. Amt für amtliche Veröffentlichungen der Europäischen Gemeinschaften 2003

^[26] vgl. Statistisches Bundesamt 2005/3

^[27] vgl. Statistisches Bundesamt 2005/3

^[28] vgl. Statistisches Bundesamt 2004

^[29] vgl. Statistisches Bundesamt 2006

^[30] vgl. Diehl 2006

^[31] vgl. Gesundheitsberichterstattung Wien 2001

^[32] vgl. Jungbauer-Gans 2002

^[33] vgl. Lichtenberg 2004

^[34] vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen 2005

^[35] vgl. Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2005

^[36] vgl. Verband Deutscher Arzneimittelhersteller 2005

^[37] vgl. Sell 2005