Entstehung und Behandlung chronischer Schmerzen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Die Ursache und Entstehung von chronischen Schmerzen 2.1 akuter vs. chronischer Schmerz

3. Psychologische Aspekte chronischer Schmerzen
3.1 Das operante Modell

4. Verhaltensmedizinische Aspekte chronischer Schmerzen 5 4.2 Diathese-Stress-Modell

5. Die Behandlung von chronischen Schmerzen 5.1 Allgemeine Ziele der Schmerztherapie
5.2 Das Selbstmanagement (nach Kanfer, Reinecker & Schmelzer,1990)
5.2.1 Das 7-phasige Prozessmodell des Selbstmanagement

6. Unimodale vs. multimodale Therapie bei der Behandlung chronischer Rückenschmerzen
6.1 Biofeedback
6.2 Multimodale Therapie
6.3 Das Göttinger Rücken-Intensivprogramm (GRIP)

8. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Für das Verständnis des Phänomens Schmerz und damit auch die therapeutische Umgehensweise ist es entscheidend zu wissen, dass Schmerz kein rein physiologisches Problem ist. Vielmehr ist der chronische Schmerz eine bio-psycho-soziale Erkrankung. In der Entwicklung der Verhaltensmedizin beispielsweise entstand eine so genannte „behaviorale Perspektive“ (z.B. von Fordyce, 1976). Hier wird ein „Schmerzverhalten“ durch Lernprozesse aufrechterhalten, so dass der Schmerz auch lange nach einer Heilung noch wiederkehren kann. Schmerz wird als ein multidimensionales Phänomen gesehen und setzt dadurch komplexere Anforderungen innerhalb der Bewältigungsstrategien voraus (vgl. Birbaumer & Flor). Somit lassen sich die Zielsetzungen von Behandlungsprogrammen der Schmerztherapie nicht nur auf entsprechende Medikationen beschränken, sondern müssen Bereiche wie die Verhaltenstherapie und die Bewegungstherapie mit einbeziehen.

In dieser Hausarbeit werden überwiegend Konzepte der Schmerzbewältigung und therapeutische Ansätze dargestellt und es wird weniger auf medizinische Aspekte eingegangen.

2. Ursache und Entstehung von chronischen Schmerzen

2.1. Akuter vs. chronischer Schmerz

Grundlegend ist zu sagen, dass Schmerz viele unterschiedliche Definitionen hat, die jeweils mit den spezifischen Sichtweisen der Autoren zusammenhängen. Somit wird Schmerz entweder als Sinnesempfindung, als Emotion oder als Verhalten betrachtet.

Nach Auffassung von Birbaumer & Flor jedoch wird Schmerz als eine Reaktion verstanden die sich in Form eines „Drei-Ebenen-Modells“ beschreiben lässt.

Die verbal-subjektive, die motorisch-verhaltensbezogene und die organisch-psychologische. Schmerzen manifestieren sich, so die Autoren, immer in diesen drei „Reaktionssystemen“ und sind je nach Art des Schmerzes innerhalb dieser Ebenen unterschiedlich ausgedehnt. Diese Betrachtungsweise verdeutlicht die Bedeutsamkeit für einen multidimensionalen Ansatz in der Schmerzdiagnostik und damit der Zielsetzung der Schmerztherapie, weil mehrere Perspektiven der Schmerzentstehung berücksichtigt werden. Die Medizin unterscheidet zwischen zwei Schmerztypen: dem akuten und chronischen Schmerz.

Der akute Schmerz ist im Allgemeinen durch eine Gewebsschädigung verursacht und übernimmt eine wichtige Schutzfunktion für den Organismus, indem er dem Gehirn bei körperlichen Störungen Warnsignale sendet. Bei Schmerzzuständen lösen diese Warnsignale für eine notwendige Handlung aus und haben eine protektive Funktion beispielsweise auch während des Genesungsprozesses. Aus diesem Grunde besitzt er eine wichtige biologische Warnfunktion.

Von chronischem Schmerz spricht man, wenn der Schmerz länger als vier bis sechs Monate anhält oder immer wiederkehrt trotz vorangegangener oder anhaltender Behandlungen. Ursachen hierfür können Begleiterscheinungen einer fortschreitenden Erkrankung wie zum Beispiel bösartige Tumore und Rheuma sein, aber auch so genannte „gutartige“ Schmerzsyndrome wie einige Arten chronischer Rückenschmerzen. Es kann dazu führen, dass ein direkter Zusammenhang zwischen dem Schmerz und der Schädigung bzw. der Erkrankung fehlt, die für den Schmerz verantwortlich ist. D.h. die Nervenzellen des Betroffenen melden dem Gehirn durch Impulse weiterhin Schmerzen, obwohl keine organischen Schäden vorhanden sind. Der Schmerz hat sozusagen seine Warnfunktion verloren und ist zu einem eigenständigen Krankheitsbild geworden. Chronischer Schmerz ist demnach, im Gegensatz zum akuten Schmerz, das Ergebnis einer längeren Entwicklung („Prozess der Chronifizierung“) und ist meist von Gefühlen der Hilflosigkeit und von Depressionen begleitet.

Besonders Rückenschmerzen (Bandscheibenvorfall) gehören in Deutschland zu den häufigsten Formen chro nischer Schmerzen. So kann z. B. ein Bandscheibenvorfall oder ein Hexenschuss bereits behoben sein, die Schmerzen halten aber weiter an.

3. Psychologische Aspekte des chronischen Schmerzes

3.1 Das operante Modell

Der operante Ansatz zur Erklärung chronischer Schmerzsyndrome geht auf B. F. Skinner (1953) zurück und war das erste psychologische Modell das verbreitet war. Skinner ging davon aus, dass das Verhalten ursprünglich durch seine Konsequenzen gesteuert wird. Wenn auf ein Verhalten regelmäßig eine positive Konsequenz folgt, steigt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der Reaktion in der Zukunft. Umgekehrt sinkt die Wahrscheinlichkeit, wenn auf ein Verhalten eine negative Konsequenz folgt.

Auf Schmerzpatienten übertragen ging Fordyce davon aus, dass chronische Schmerzen mit ihrem beobachtbaren Ausdruck (Stöhnen, Humpeln, Klagen) sowohl positiv als auch negativ verstärkt werden können, d.h. dass der Schmerz schließlich einem Lernprozess unterliegt. Das Verhalten stellt das „Schmerzverhalten“ (z.B. das Klagen) dar, die Konsequenz ist beispielsweise die Zuwendung oder die Aufmerksamkeit durch den Partner. Durch dieses “Verhalten-Konsequenz-Bedingungsgefüge” wird der Schmerz operant verstärkt. Kritik bei dieser Theorie ist, dass sich die Verhaltensanalyse nur auf einen Teilbereich (nämlich das motorische Schmerzverhalten) beschränkt, währenddessen auch verdecktes Verhalten (kognitiver wie physiologischer Art) durch Lernprozesse modifizierbar ist.

Linton et al. (1985) haben einige Punkte des operanten Modells näher ausgeführt. Sie beschreiben, dass der Schmerz einen auslösenden Reiz für gewisse Handlungen sei, die wiederum Schmerz reduzieren, z.B. durch Bettruhe oder Haltungsveränderungen. Der Patient geht somit potentiell schmerzauslösenden Situationen von Anfang an aus dem Weg, so dass es gar nicht erst zu einem Schmerz kommt. Aufgrund der Tatsache, dass es sich bei diesen negativen Reizen oft um konditionierte Reize handelt, weil auch damit gleichzeitig die Angst allmählich reduziert wird, nämlich einer solchen Schmerzerfahrung weniger begegnen zu müssen („Respondentes und interaktionelles Lernen“), kann es dazu führen, dass die Patienten ihre Aktivitäten immer mehr einschränken und dadurch physische Probleme wie Muskelverspannungen entstehen können. Dies sind wichtige Aspekte des Schmerzverhaltens und in der Entwicklung chronischer Schmerzen.

4. Verhaltensmedizinische Perspektive zum chronischen Schmerz

Die Verhaltensmedizin wird heute als ein multidisziplinäres Fach

verstanden, in dem verschiedene wissenschaftliche Fachrichtungen an der

Erforschung von Gesundheit und Krankheit sowie der Umsetzung entsprechender

Erkenntnisse zur Krankheitsbewältigung und Gesundheitsförderung beteiligt sind

(Krauß, 1993; Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986; Petermann, 1997).

Nach der Definition des Schmerzes der International Association for the Study of Pain (IASP), ist Schmerz ein "unangenehmes Sinnes und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird". Mit dieser Definition wird betont, dass es sich beim Schmerz um mehr als ein bloßes Sinnesphänomen oder eine reine Reizwahrnehmung handelt. Schmerz umfasst immer auch gefühlsmäßige, affektive Komponenten. Durch die Hervorhebung der emotionalen Aspekte wird das Schmerzgeschehen von rein sensorischen Wahrnehmungsprozessen (visuelle, auditive, taktile etc.) abgegrenzt, die nicht notwendigerweise mit gefühlsmäßigen Reaktionskomponenten verbunden sind. Daneben bringt diese Definition zum Ausdruck, dass es für das Schmerzerleben einer Person nicht von Bedeutung ist, ob der Schmerz aufgrund einer Gewebsschädigung auftritt oder nicht. Schmerz ist auch dann Schmerz, wenn für ihn keine organischen Ursachen oder Auslösebedingungen nachweisbar sind. Ferner berücksichtigt die IASP-Definition nicht die Verhaltenskomponente des Schmerzes.

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