Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
A. Einleitung
B. Allgemeine Grundlagen der Qualitätssicherung im Krankenhaus
I. Das Krankenhaus
1. Das Krankenhaus im Spannungsfeld von Markt und Staat
a) Typisierung von Krankenhäusern
aa) Öffentliche Krankenhäuser
(1) Budgetorganisation
(2) Autonomisierte Organisation
(3) Verselbstständigte Organisation
bb) Private Krankenhäuser
b) Krankenhaus als Unternehmen
2. Qualitätssicherung im Krankenhaus
3. Qualitätssystem im Krankenhaus
C. Rechtliche Grundlagen eines Qualitätssystems im Krankenhaus
I. § 135a SGB V
II. § 137 SGB V
1. Abgeleitete Maßnahmen und Regelungsintentionen für das Qualitätssystem im Krankenhaus
a) Verpflichtung zur Qualitätssicherung, gemäß § 135a I SGB V
b) Internes und externes Qualitätsmanagement, gemäß §§137 I, S. 1 i.V.m. 135 a II, Nr. 1, Nr.2 SGB V
aa) Internes Qualitätsmanagement
bb) Externes Qualitätsmanagement
c) Leistungserbringung auf dem Stand der Wissenschaft, gemäß §§ 137 I, Nr. 2 i.V.m. 135 a I , S. 2 SGB V
aa) Ärztlicher Standard
bb) Medizinischer Standard
cc) Methoden der Standardbildung
d) Fallpauschalen, gemäß § 137 I, S. 3, Nr. 2 SGB V
e) Mindestmengen, gemäß § 137 I, S. 3, Nr. 3 SGB V
f) Zweitmeinungen, gemäß § 137 I, S. 3, Nr. 4 SGB V
g) Strukturierter Qualitätsbericht, gemäß § 137 I, S. 3, Nr. 6 SGB V
D. Analyse der Regelungen und Anforderungen eines Qualitätssystems
I. Leistung auf dem Stand der Wissenschaft
1. Rechtlich- ökonomische Problemlage
II. Qualitätsberichterstattung
1. Rechtlich- ökonomische Problemlage
III. Zweitmeinungen
1. Ökonomische Problemlage
IV. Mindestmengen
1. Rechtlich- ökonomische Problemlage
V. Fallpauschalen
1. Rechtlich- ökonomische Problemlage
VI. Interne Qualitätssicherung
1. Rechtlich- ökonomische Problemlage
E. Fazit
Literaturverzeichnis
Abholz, Heinz-Harald Prävention. Gesundheit und Politik. Argumente für eine soziale Medizin. Argument-Verlag, 1981.
Zitiert als: Abholz, Seite.
Arnold, Michael, Litsch, Martin/ Schwartz, Friedrich Wilhelm Krankenhaus-Report 1999- Schwerpunkt Versorgung chronisch Kranker.
Schottmann, 2000, Stuttgart, New York.
Zitiert als: Verfasser, in: KR 1999, Seite.
Arnold, Michael/ Klauber, Jürgen/ Schellschmidt, Henner Krankenhaus-Report 2002- Schwerpunkt Krankenhaus im Wettbewerb.
Schotthauer, 2003 Stuttgart, New York
Zitiert als: Verfasser, in: KR 2002, Seite.
Bachner, Ulrike Qualitätsmanagement im Krankenhaus, Schlüterische Verlag, Hannover 1999.
Zitiert als: Bachner, Seite.
Bihr, Dietrich Handbuch der Krankenhauspraxis. Unternehmensstrategien für Praktiker, 2001, Kohlhammer, Stuttgart.
Zitiert als: Bihr, Seite.
Breyer, Friedrich/ Zweifel, Peter S./
Kifmann, Mathias Gesundheitsökonomie 4. Auflage 2003, Springer, Berlin.
Zitiert als: Breyer, Zweifel, Kifmann, Seite.
Buchhorn, Eberhard Ärztlicher Standard: Begriff- Entwicklung- Anwendung, in Schriftenreihe Medizinrecht 1993, S. 328-333.
Zitieret als: Buchhorn, in MedR 1993, Seite.
Busse, Reinhard/ Wörz, Markus Marketingorientierung von Krankenhäusern: Ein Überblick über Reformen im europäischen Vergleich, in: Krankenhausreport 2002, S. 21-41.
Zitiert als: Busse, Wörz, in: KR 2002, Seite.
Degenhardt, Jürg Struktur- und Führungswandel im Krankenhaus, 1998, Kohlhammer, Stuttgart.
Zitiert als: Degenhardt, Seite.
Donabedian, Avedis Explorations in quality assessments and monitoring, the criteria and standard of quality. Health administration press, 1982, Ann Arbor Mich.
Zitiert als: Donabedian, Seite.
Döring, Joachim Der enge Blick des Qualitätsmanagements, in: ku Sonderheft 06/ 2001, Seite 28-30.
Zitiert als: Döring, in ku Sonderheft, Seite.
Eichenhofer, Eberhard/ Wenner, Ulrich SGB, Sozialgesetzbuch, Wannagat Sozialgesetzbuch Kommentar zum Recht des Sozialgesetzbuches, 2005 Carl Heymanns Verlag 2005, Köln.
Zitiert als: Verfasser, in: Wannagat, §, Randnummer.
Eichhorn, Siegfried Integratives Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Konzeption und Methoden eines qualitäts- und kostenintegrierten Krankenhausmanagements.
Kohlhammer 1997, Stuttgart, Berlin Köln.
Zitiert als: Eichhorn, Seite.
Fischer, Wolfram DRG- Entwicklungsperspektiven, in: Krankenhaus-Report 2003 S. 3-17
Zitiert als: Fischer, in: KR 2003, Seite.
Fischer, Wolfram Diagnosis Related Groups und Pflege, 1. Auflage 2002, Huberverlag Bern.
Zitiert als: Fischer, Seite.
Franzki, Harald Von der Verantwortung des Richters für die Medizin- Entwicklungen und Fehlentwicklungen der Rechtssprechung zur Arzthaftung, in: Schriftenreihe Medizinrecht 1994, S. 171-179.
Zitiert als: Franzki, in: MedR, Seite.
Geiß, Karlmann Arzthaftungsrecht, 2. Auflage C. H. Beck 1993 München.
Zitiert als: Geiß, Seite.
Günster, Christian/ Mansky, Thomas/ Repschläger, Uwe Das deutsche DRG-Entgeltsystem, in: Krankenhaus-Report 2003 S. 43-67.
Zitiert als: Günster, Mansky, Repschläger, in: KR 2003, Seite.
Günster, Christian/ Klauber Jürgen/ Schnellschmidt, Henner Zur Implementierung eines AP-DRG basierten Entgeltsystems in Deutschland- Regelbedarfe und erste empirische Hinweise für Gleichgewichtskalkulationen, in: Krankenhausreport 1999. S. 245-269.
Zitiert als: Günster, Klauber, Schnellschmidt, in: KR 1999, Seite
Graumann, Matthias /Schmidt-Graumann, Anke Rechnungslegung und Finanzierung der Krankenhäuser, 2002 Luchterhand, Neuwied.
Zitiert als: Graumann, Schmidt-Graumann, Seite.
Greß, Stefan/ Jacobs, Klaus/ Schulze, Sabine/ Wasem, Jürgen Vertragswettbewerb und die versorgung mit stationären Leistungen, in: Krankenhausreport 2003, S.121-135.
Zitiert als: Greß, Jacobs, Schulze, Wasem, in KR 2003, Seite.
Hart, Dieter Ärztliche Leitlinien- Definition, Funktion, rechtliche Bewertung, in: Schriftenreihe Medizinrecht 1998, S. 8-16.
Zitiert als: Hart, in MedR 1998, Seite.
Hauck, Karl/ Noftz, Wolfgang Sozialgesetzbuch V. gesetzliche Krankenversicherung Kommentar, Band 5, 2006 Erich Schmidt Verlag, Berlin.
Zitiert als: Verfasser, in: Hauck, §, Rn.
Herder-Dornreich, Philipp/ Wasem, Jürgen Krankenhausökonomik zwischen Humanität und Wirtschaftlichkeit, 1. Auflage 1986, Nomos Verlag, Baden-Baden.
Zitiert als: Herder-Dornreich, Wasem, S.
Hildebrand, Rolf Qualitätsberichterstattung in Deutschland heute, in: Krankenhaus-Report 2004, S. 27-46.
Zitiert als: Hildebrand, in: KR 2004, Seite.
Jonitz, Günther/ Klakow-Franck, Regina Qualitätsberichte der Krankenhäuser: Information versus Marketing, in: Deutsches Ärzteblatt vom 28.10.2005, Seite A-2902.
Zitiert als: Jonitz, Klakow-Franck, in: DÄB 2005, A-2902
Kalbitzer Hans Robert/ Thiex-Kreye, Monika Veränderung des Controlling bei Einführung eines DRG-Systems, in: Das Krankenhaus 2000, S. 269-274.
Zitiert als: Kalbitzer, Thiex-Kreye, Seite.
Kaltenbach, Tobias Qualitätsmanagement im Krankenhaus, Qualitäts- und Effiziezsteigerung auf der Grundlage des Total Quality Management, 2. Auflage 1993, Bibliomed Verlag, Köln.
Zitiert als: Kaltenbach, Seite.
Katzenmeier, Christian Qualität im Gesundheitswesen, Patzienmteninformation- Patientenschutz- Verfahrensqualität, in: Schriftenreihe Medizinrecht 1997, Heft 11, S. 498-503.
Zitiert als: Katzenmeier, in MedR 1997, S.
Kern, Bernd-Rüdiger Haftungsrechtliche Aspekte bei Abweichung von medizinischen qualitätssichernden Vorgaben in der gesetzlich Krankenversicherung, in: Zeitschrift für Gesundheitsrecht 2002, S. 5-9.
Zitiert als: Kern, in: GesR 2002, Seite.
Kielhorn, Adrian/ Schulenburg, Johan, Matthias Graf von der The health economics handbook, 2000 Chester, Adis international Ltd..
Zitiert als: Kielhorn, v.d. Schulenburg, Seite.
Klakow- Franck, Regina/ Wetzel, Hermann Krankenhäuser- Qualitätssicherung übers Knie gebrochen in: Deutsches Ärzteblatt vom 17.02.06, S. A-376.
Zitiert als: Klakow-Franck, Wetzel in: DÄB 06, A-376.
Klauber, Jürgen/ Robra, Bert-Peter, Schellschmidt, Henner Krankenhaus-Report 2003- Schwerpunkt G-GRGs im Jahre 1. Schotthauer, 2004, Stuttgart, New York.
Zitiert als: Verfasser, in: KR 2003, Seite.
Klauber, Jürgen/ Robra, Bert-Peter/ Schellschmidt, Henner Krankenhaus-Report 2004- Schwerpunkt Qualitätstransparenz.
Schotthauer, 2005 Stuttgart, New York.
Zitiert als. Verfasser, in: KR 2004, Seite.
Koller, Christian Provision für Ärzte? Krankenhaus Umschau 03/ 2006, S. 190-191.
Zitiert als: Koller in: ku 03/06, Seite.
Krauskopf, Dieter Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Kommentar, Band 2 , C. H. Beck, München 2006.
Zitiert als: Verfasser, in: Krauskopf, §, Rn.
Lackner, Karl/ Kühl, Kristian Strafgesetzbuch: Kommentar, 25. Auflage, 2004, C. H. Beck München.
Zitiert als: Verfasser, in: Lackner/ Kühl, §, Rn.
Laufs, Adolf Arztrecht, 6.Auflage, C.H. Beck Verlag, München 2006.
Zitiert als: Laufs, Rn.
Laufs, Adolf/ Uhlenbruck, Wilhelm Handbuch des Arztrechts, 3. Auflage, 2002, Beck Verlag München.
Zitiert als: Laufs/ Uhlenbruck, Seite.
Lauterbach Karl W./ Lüngen, Markus Auswirkungen der DRGs auf die Krankenhausfinanzierung, in: Das Krankenhaus 2000, S. 168-175.
Zitiert als: Lauterbach, Lüngen, Seite.
Leber, Wulf-Dietrich Qualitässicherung in einem wettbewerblichen Umfeld, in: Krankenhaus-Report 2004, S. 163-177.
Zitiert als: Leber, in KR 2004, Seite.
Niesel, Klaus Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Band 1, 2006, C. H. Beck Verlag, München.
Zitiert als: Verfasser, in: KK §, Randnummer.
o.V. KTQ-Manual ikl. KTQ-Katalog für den Krankenhausbereich, Deutsche Krankenhausverlagsgesellschft mbH, 2005.
Zitiert als: KTQ-Manual, Seite.
Roeder, Norbert/ Fürstenberg, Torsten/ Heumann, Martin Analyse der Auswirkung der Festlegung von Mindestmengen auf die Versorgungsstrukturen, in: Das Krankenhaus 06/ 2004, S. 427-436.
Zitiert als: Roeder, Fürstenber, Heumann, in: Das Krankenhaus 2004, Seite.
Saed-Hedayatiy, Babak Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser in Deutschland, Notwendigkeit, Voraussetzung, Ziele und Realisierungschancen, Kovac 1994. Zitiert als. Saed-Hesayativ, Seite.
Sandberger, Georg Universitätsklinika in öffentlich-rechtlicher oder privatrechtlicher Organisationsform, in: Wissenschaftsrecht Beiheft, Mohr Siebeck, Tübingen 2006.
Zitiert als Sandberger, Seite.
Sayfarth-Metzger, Ingrid/ Blachleitner, Harald W. Qualität im DRG-Zeitalter. Ein Praxisbericht des Krankenhauses München-Schwabing. 1. Auflage 2002, Kohlhammer.
Zitiert als: Sayfarth-Metzger, Blachleitner, Seite.
Schmidt, Andreas Krankenhäuser Landesbetrieb kauft Mariahilf. Nur ein Klinikum im Süden, in Hamburger Abendblatt vom 30.8.06, S.1 (Titelseite).
Zitiert als: Schmidt, in: Hamburger Abendblatt, S.1.
Schmitz, Harald/ Platzköster, Clemens Fallkosten Kalkulation und Relativgewichte- entscheidende Faktoren für die künftige Krankenhausvergütung, in: Krankenhaus-Report 2003, S. 21-41.
Zitiert als: Schmitz, Platzkötter, in: Krankenhausreport 2003, Seite.
Schneider, Günther Rechtliche Grundlagen der Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung, in: Neue Zeitschrift für Sozialrecht 1997, S. 267-271.
Zitiert als: Schneider, in: NZS 1997, Seite.
Schoenke, Adolf/ Schröder, Horst Strafgesetzbuch: Kommentar, 27. Auflage 2006 Beck München.
Zitiert als: Verfasser, in: Schönke/ Schröder, §, Rn.
Schrappe, Matthias Qualitätstransparenz- Qualitätsmanagement und Qualität im Wettbewerb, in: Krankenhaus-Report 2004, S. 17-26.
Zitiert als: Schrappe, in: KR 2004, Seite.
Selbmann, Hans Konrad Quality assurance programs in different counties, Robert Bosch Stiftung, Stuttgart, 1984.
Uitiert als: Selbmann, Seite.
Stadelhofer, Eckhard C. Klinik-Management, Führung, Marketing, Schlüterische Pflege, 2001 Hannover.
Zitiert als: Stadelhofer, Seite.
Steffen, Erich Einfluss verminderter Ressourcen und von Finanzgrenzen aus dem Gesundheitsstrukturgesetz auf die Arzthaftung, in: Schriftenreihe Medizinrecht 1995, S. 190-191.
Zitiert als: Steffen, in: Medr 1995, Seite.
Temka, Almut/ Haas, Norbert/ Liczak, Gerald Mindestmengen nach § 137- kann die extrerne Qualitätssicherung einen Beitrag zur Diskussion leisten? In: Das Krankenhaus 2005, S. 981-982.
Zitiert als: Temka, Haas, Liczak, Seite.
ter Haseborg, Fokko/ Zastrau, Ralf Qualität, Markenbildung und Krankenhauswahlentscheidung, in: Krankenhausreport 2004, S. 151-162.
Zitiert als: ter Hasebrog, Zastrau, in: KR 2004, Seite.
Ulsenheimer, Klaus Qualitätsmanagement und risk-management im Spannungsverhältnis zwischen kostendruck und medizinischem Standard, in: Schriftenreihe Medizinrecht 1995, S. 438-442.
Zitiert als: Ulsenheimer, in: MedR 1995, Seite.
Vera, Antonio/ Lüngen, Markus Die Reform der Krankenhausfinanzierung in Deutschland und die Auswirkungen auf das Krakenhausmanagement, in: Wirtschaftswissenschaftliches Studium, Nr. 11/ 2002, S. 638-643.
Zitiert als: Vera/ Lüngen, Seite.
Viethen, Gregor/ Maier, Irene Qualität rechnet sich. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1996.
Zitiert als: Viethen, Seite.
Weibler, Ursula/ Ziers, Gundo Diagnosis Related Groups (DRGs), Diagnosebezogene Fallgruppen Praxis und Erfahrung. 1. Auflage Atros Verlag Niederstein, 2005.
Zitiert als: Weibler, Ziers: Seite.
Wenner, Ulrich Maßnahmen in der vertragsärztlichen Versorgung auf dem Prüfstand der Rechtssprechung, in: Neue Zeitschrift für Sozialrecht 1/ 2002, S. 1-56.
Zitiert als: Wenner, in: NZS 2002, Seite.
Wigge, Peter Evidenz-basierte Richtlinien und Leitlinien
Qualitätssicherungs, oder Steuerungselemente in der GKV?, in: Schriftenreihe Medizinrecht 2000, S. 574-585.
Zitiert als: Wigge, in: MedR, Seite.
Zimmer, Oliver/ Fastenrath, Ulrike/ Hewig-Kügler, Stafanie/ Paeger, Axel Effizient: Die kombinierte Bewertung, in: ku- Sonderheft 06/ 2001 S. 13-20.
Zitiert als: Zimmer, Fastenrath, Kügler, Paeger, in: ku 6/01 Seite.
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
A. Einleitung
Das letzte bedeutende Reformgesetz zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, das GRG 2000, verfolgt nach den damaligen Regierungsfraktionen das Ziel, die Qualität der medizinischen Versorgung durch ein umfassendes System der Qualitätssicherung sowie durch Bewertung von Kosten und Wirtschaftlichkeit medizinischer Technologien zu verbessern.[1] Um dieser überaus anspruchsvollen Vorgabe gerecht werden zu können, ist das bereits im GRG von 1989 angelegte und im GSG 1993 weiterentwickelte Instrumentarium zur Qualitätssicherung nachhaltig umgestaltet und ausgebaut worden. Im Zentrum steht nunmehr ein Gebot der Qualitätssicherung in allen Leistungsbereichen, das durch die Verpflichtung der Krankenhäuser und Rehaeinrichtungen zu einem umfassenden Qualitätsmanagement ergänzt wird. Indem der Gesetzgeber durch das 2004 modifizierte GRG 2000 eine permanente Orientierung der Versorgung der Versicherten an anerkannten Qualitätsstandards fordert, wird besonders deutlich, welche Priorität die Sicherung und Verbesserung der Qualität im Gesundheitswesen, besonders im Krankenhaus, zukommt. Institutionell wurde mit der Modifikation der GBA geschaffen. Qualitätssicherungsbemühungen haben mit den Staatszielbestimmungen des Grundgesetztes gemeinsam, dass über sie prinzipiell Einigkeit besteht. Konkret wird es bei der Qualitätssicherung aber immer dann, wenn geklärt werden muss, wer dafür zahlt, und wenn festgelegt wird, welche Standards verpflichtend zu beachten sind, und wer infolgedessen für die Zukunft von der Leistungserbringung ausgeschlossen wird. Es wird auf diesem Hintergrund viel juristisches und auch ökonomisches Diskussionspotenzial geben, da ja bekanntlich bei Geld die Gemütlichkeit aufhört.[2]
B. Allgemeine Grundlagen der Qualitätssicherung im Krankenhaus
I. Das Krankenhaus
1. Das Krankenhaus im Spannungsfeld von Markt und Staat
Bei rein marktwirtschaftlicher Organisation des Krankenhauswesens wäre es jedermann möglich, ein Krankenhaus zu eröffnen, das Leistungsspektrum des Hauses zu bestimmen und damit Gewinne oder Verluste zu machen. Krankenhäuser könnten schnell in neue Technologien investieren oder beliebige Leistungen erbringen.[3]
Aber solch eine Umwelt würde zumindest solche Gesellschaften vor ernsthafte Probleme stellen, die sich Zielen eines solidarischen Systems verpflichtet fühlen. Rein marktwirtschaftliche Rahmenbedingungen scheinen zudem wegen der ihnen innewohnenden Dynamik mit den Zielen von öffentlichen Kostenträgern unvereinbar, da diese nach Kostenbegrenzung streben.
Andererseits lässt sich auch eine idealtypische staatliche Organisation des Krankenhauswesens vorstellen. Hierbei trifft die nationale Regierung alle Entscheidungen für ein Krankenhaus. Die Planungsbehörden bestimmten die Größe und das Leistungsspektrum. Die Notwendigkeit einer Preisfestsetzung bestünde indes nicht.[4]
In beiden Idealtypen der Organisation des Krankenhauswesens ist es nicht notwendig, die Krankenhäuser auf eine spezifische Art und Weise zu regulieren. Im ersten Fall gibt es lediglich Restriktionen durch das unternehmerische Handeln und im Zweiten Beispiel werden die Leitlinien durch staatliches Handeln gesetzt, ohne dass die jeweilige Krankenhausleitung Spielraum für eigene Entscheidungen hätte.[5]
In der Realität fallen die Meisten Organisationsformen des Krankenhauswesens zwischen den beiden Extremen, sodass Regeln erforderlich sind, um unternehmerisches Handeln von Krankenhäusern zu steuern, zu fördern oder zu hemmen.
a) Typisierung von Krankenhäusern
Im Allgemeinen werden Krankenhäuser in zwei Gruppen unterteilt. Es wird so zwischen öffentlichen und privaten Einrichtungen unterschieden.
aa) Öffentliche Krankenhäuser
Der Begriff der öffentlichen Krankenhäuser erstreckt sich von budgetären über autonomisierten bis hin zu verselbstständigten Organisationen.[6]
(1) Budgetorganisation
Ein Budgetkrankenhaus ist zentraler Bestandteil des öffentlichen Gesundheitswesens. Die Leitung eines solchen Krankenhauses besteht im Wesentlichen aus Verwaltern.[7]
Der Begriff budgetär bezieht sich dabei auf den Sachverhalt, dass die Einkünfte durch ein Einzelpostenbudget determiniert sind, das sich in der Regel an historischen Richtwerten orientiert. Kommt es bei einem so verteilten Budget zu außerordentlichen Gewinnen, so müssen diese zurückgegeben oder so ausgegeben werden, wie es zentral vorgegeben wird. Die öffentliche Hand haftet für Verluste.[8]
(2) Autonomisierte Organisation
Die Autonomisierung eines Krankenhauses zielt darauf ab, die Verwalter eines Krankenhauses zu Managern zu machen. Es werden Entscheidungskompetenzen von der staatlichen auf die Managementebene verlagert.[9] Der Grad der Kompetenzübertragung variiert aber beträchtlich. In einigen Fällen wurden die Krankenhäuser rechtlich als neue Form einer Regierungsbehörde verankert, die dazu dient, die Regulierungsstrukturen umzusetzen.[10]
Die damit verbundene finanzielle Autonomie wird durch ein Krankenhausglobales Budget erweitert, wodurch Einsparungen in einem Bereich auf einen anderen verlagert werden können. Häufig wird das Globalbudget des Krankenhauses durch Fallpauschalen oder sonstige Leistungsindikatoren angepasst und es wird den Krankenhäusern gestattet, sich zusätzliche Erlösquellen zu erschließen und dadurch erzielte Gewinne zu behalten.[11]
(3) Verselbstständigte Organisation
Die Verselbstständigung stellt die stärkste Form der Autonomiebestrebungen bei öffentlichen Krankenhäusern dar. Die Handlungsspielräume sind hier am ausgeprägtesten.[12] In verselbständigten Krankenhäusern übt das Management die gesamte Kontrolle über den Ressourcenfluss und die Leistungserbringung aus. Das Krankenhaus ist als rechtlich eingenständige Einheit verankert. Diese Art der Dezentralisierung ist kaum umzukehren. Mit dieser Selbstständigkeit geht einher, dass das Krankenhaus die vollständige Verantwortung für seinen Finanzhaushalt übernimmt, sodass im Falle der Zahlungsunfähigkeit des Krankenhauses die Möglichkeit einer Krankenhauschließung besteht.[13] Die Marktanreize basieren auf einer Kombination von zusätzlichen Einnahmen, die sich aus Verträgen ableiten, und der Möglichkeit, diese Zusatzeinnahmen auch zu behalten. Neben dem Privileg, erzielte Gewinne behalten zu dürfen, gibt es aber auch das Risiko, sich für Verluste verantwortlich zu zeichnen.[14] Das Management trägt in einem verselbstständigten Krankenhaus die absolute Verantwortung für die Leistung des Krankenhauses gegenüber den Eigentümern.
bb) Private Krankenhäuser
Neben dem öffentlichen Krankenhaussegment gibt es in Deutschland auch das private Segment. Der Bereich der privaten Krankenhäuser ist wiederum in zwei Untersegmente zu unterteilen. Die Krankenhäuser, die gemäß 108 Nr. 3 SGB V[15] bei den Gesundheitsbehörden oder Krankenkassen unter Vertrag stehen, um öffentlich finanzierte Gesundheitsdienstleistungen zu erbringen und die Krankenhäuser, die ausschließlich Leistungen an Privatpatienten erbringen. Das erste Segment wird üblicherweise wie die Krankenhäuser unter öffentlicher Trägerschaft reguliert, wobei das zweite Segment stark dem idealtypischen marktwirtschaftlichen Arrangement ähnelt.[16] Dies basiert darauf, dass diese Untergruppe der privaten Krankenhäuser nicht mit den Gesundheitsbehörden unter Vertrag stehen und somit nicht für die Sicherstellung der Versorgung oder einen gleichen Zugang zu Krankenhausleistungen für alle sorgen muss.[17]
Das Management eines Krankenhauses privater Trägerschaft trägt die volle Verantwortung und das volle Risiko, das bedeutet, dass erwirtschaftete Gewinne nach ihrem ermessen verwendet werden können und Verluste verantwortet werden müssen.[18]
b) Krankenhaus als Unternehmen
Der größte Ausgabenblock der gesetzlichen Krankenversicherung entfällt mit überproportionalem Wachstum auf den Krankenhaussektor. In der Vergangenheit mussten viele Krankenhäuser nicht gewinnorientiert arbeiten, weshalb es keine Anreize für eine kostenminimierende Produktion gab.[19] Um dieser Entwicklung wirksam entgegensteuern zu können, hat der Gesetzgebers der 90er Jahre Entscheidungen getroffen, durch die den Krankenhäusern eine größere Autonomie verliehen werden sollte Die Intention des Autonomiegewährens war, dass Krankenhäuser auch unternehmerisch tätig werden sollten.[20] Es wurde also notwendig, dass sich die Krankenhäuser den vielfältigen sich verändernden Rahmenbedingungen stellen, die sie zu einschneidenden Veränderungen zwingen. So haben sich mit Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips die Rahmenbedingungen für Krankenhäuser auf mehr Konkurrenz und Wettbewerb verändert.[21] Die Änderung des Vergütungssystems erhöhte den Wettbewerbsdruck weiter, sodass Krankenhäuser aller Typisierungen zum unternehmerischen Handeln gezwungen wurden.[22]
Krankenhäuser werden ausgehend von der Aufgabenstellung im Gesamtsystem der medizinischen, pflegerischen und sozialen Versorgung als Einrichtungen definiert, in denen Patienten Hilfeleistungen ärztlicher und pflegerischer Art erhalten.[23]
Sachziel des Krankenhausbetriebes ist die voll-, teil-, vor- und nachstationäre Krankenversorgung. Die daraus abgeleiteten Dienstleistungen differenzieren nach ärztlicher Behandlung, pflegerischer Betreuung, sozialer Fürsorge, seelsorgerischer Hilfe und Hotelversorgung. Je nach Zielsetzung und Aufgabenstellung des Krankenhauses leitet sich daraus das weitere Leistungsspektrum des Krankenhauses ab.[24]
Nach Art der betrieblichen Leistung und gehört das Krankenhaus mithin zur Gruppe der Dienstleistungsbetriebe. Innerhalb dieser Gruppe zählt es zu den kundenpräsenzbedigten Dienstleistungsbetrieben, wo der die Leistungen überwiegend an der Person des Patienten als dem Hauptkunden des Krankenhauses erbracht werden. Der Leistungsprozess beruht also in wesentlichen Teilen auf Interaktion zwischen Menschen.[25]
Die spezifische Leistung des Krankenhausbetriebes ergibt sich aus dem Zusammenwirken der Elementarfaktoren Arbeitsleistungen, Sachgüter und Betriebsmittel. Die Krankenhausleitung plant, organisiert und kontrolliert diesen Prozess. Diese für den Betriebsprozess im Produktionsbetrieb typische Kombination von Potential- und Repetierfaktoren werden durch den externen Faktor Patient, als Konsument der Dienstleistungen ergänzt.[26] Die Patienten sind integriertes Subsystem des Krankenhausbetriebsprozesses, indem sie die Beiträge der übrigen Produktionsfaktoren um ihren Willen zum Gesundwerden ergänzen.[27]
Die Unternehmerische Eigenschaft der Krankenhäuser wird auch mit dem wachsenden unternehmerischen Risiko begründet, das sich trägerunabhängig entwickelt hat. War es zu Zeiten des Selbstkostendeckungsprinzips de facto nicht vorhanden, so ist mit der wettbewerblichen Neuorientierung und Implementierung des Konkurrenzgedankens aktuell. Dies ist jüngst durch das Schicksal eines konfessionellen Krankenhauses in Hamburgs Süden dokumentiert und bestätigt worden.[28]
2. Qualitätssicherung im Krankenhaus
Der Gesamtkomplex des betrieblichen Geschehens hat sowohl eine quantitative als auch eine qualitative Dimension. Im Gesundheitswesen fällt die Definition des Begriffs Qualität, wie auch in der betrieblichen Praxis, nicht ganz leicht.
Im Gesundheitswesen fällt eine Bewertung erheblich schwerer als bei andren Dienstleistungen, da der Begriff der Gesundheit unbestimmt ist, Krankheiten subjektiv eingeschätzt werden und Patienten unterschiedliche Bedürfnisse haben.[29] Allgemein lässt sich von Qualität in der Medizin sprechen, wenn vorgegebene Standards erreicht, aktuelle Forschungsergebnisse aufgenommen und in den Fachgesellschaften verschiedener Richtungen Übereinkünfte erzielt werden.[30] Die Qualitätssicherung hat sich von einem nachträglichen System der Überwachung und Kontrolle zu einer präventiv wirkenden Fehlerverhütung entwickelt.[31]
3. Qualitätssystem im Krankenhaus
Das Qualitätssystem enthält alle Elemente, d.h. alle Aufgaben, Funktionen, Abläufe, Strukturen, Organisationsregelungen, Methoden und Maßnahmen, die zum Management der Krankenhausqualität eingesetzt werden.[32] Die vom Gesetzgeber vorgegebenen Regelungseinflüsse sind in der Umsetzung ebenfalls integrierter Bestandteil des Qualitätssystems im Krankenhaus.[33]
Das Qualitätssystem ist ebenso wie z.B. das Beschaffungssystem oder das Finanzsystem ein Teil des Krankenhausbetriebes.[34]
Jedes Krankenhaus verfügt über ein Qualitätssystem. Wäre das nicht der Fall, dann wäre das Qualitätsniveau der Leistungserstellungs- sowie der Behandlungs- und Pflegeprozesse völlig zufallsabhängig. Alle die Krankenhausleistungen betreffenden Planungs-, Inspektions- und Kontrollmaßnahmen müssen also schon als Teil des Qualitätssystems bezeichnet werden.[35] Die Implementierung eines Qualitätssystems ist in Deutschland durch den Gesetzgeber vorgegeben. Es sind zum einen auf der Ebene der Selbstverwaltung der Krankenhäuser qualitätssichernde Maßnahmen umzusetzen und zum anderen ist sich auch an krankenhausexternen Qualitätssicherungsprogrammen zu beteiligen.[36]
C. Rechtliche Grundlagen eines Qualitätssystems im Krankenhaus
Die Qualitätssicherung im Krankenhaus wird ganz überwiegend im Bereich der GKV und weniger im ärztlichen Berufsrecht normiert. Trotzdem, findet die Qualitätssicherung ihre Grundlage im ärztlichen Berufsrecht selbst. So regelt § 11 MBO, dass jeder Arzt die von der Ärztekammer eingeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der ärztlichen Tätigkeit durchzuführen hat.[37] Insoweit knüpfen die Vorschriften des SGB V auch an das ärztliche Berufsrecht an.
Die §§ 135a und 137 sind die zentralen Normen, die die Anforderungen an das Qualitätssicherungssystem im Krankenhaus vorgeben. Die einzelnen Regelungen haben daher oftmals große Schnittmengen und ergänzen einander regelmäßig.
I. § 135a
§ 135a I, S. 1 verpflichtet alle Leistungserbringer unabhängig vom Inhalt der für sie sonst geltenden Verträge zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen.
§ 135a II, Nr.1 verpflichtet die Leistungserbringer sich an einrichtungsübegreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherungen zu beteiligen. Insbesondere sollen hier solche einrichtungsübergreifenden Maßnahmen zur Sicherung der Ergebnisqualität durchgeführt werden. Wird dabei festgestellt, dass die gebotene Qualität nicht erbracht wird, führt dies in der stationären Versorgung zu Vergütungsabschlägen.[38]
In § 135a II, Nr. 2 wird für die Leistungserbringer die Einrichtung eines internen Qualitätsmanagements vorgeschrieben.[39]
II. § 137
Seit dem 1.1.2004 gehört es zu den Aufgaben des GBA, als sektorenübergreifende Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung, auch die Anforderungen an die Qualitätssicherung für zugelassene Krankenhäuser festzulegen. Der GBA fasst Beschlüsse für die Umsetzung von Maßnahmen der Qualitätssicherung nach den Vorgaben des § 91.[40] Die Beschlüsse des GBA sind Kraft Gesetzes für alle zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar rechtsverbindlich.[41]
In den Beschlüssen sollen nach §137 I, Nr.1, unter Berücksichtigung des §135a II, Verfahren und Maßnahmen der Qualitätssicherung und die Einführung eines internen Qualitätsmanagements bei zugelassenen Krankenhäusern festgelegt werden.[42]
§137 I, S. 3, Nr.2 betont im Zusammenhang mit der Einführung diagnosebezogener Fallpauschalen die Notwendigkeit von Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität.[43] Um den Mindestanforderungen der Strukturqualität gerecht zu werden, regelt Nr. 2 ferner eine Fortbildungspflicht für alle Fachärzte.
Durch die Regelung des §137 I, S. 3, Nr.3 stellt der GBA für planbare Operationen einen Zusammenhang zwischen der Zahl der durchgeführten Eingriffe und der Qualität der Leistung im besonderen Maße her.
In § 137 I, 3, Nr. 4 geht es um die Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen.[44] Der GBA kann auch gemäß § 137 I, 3, Nr.5 Vergütungsabschläge für Krankenhäuser bestimmen, die ihren Verpflichtungen nicht nachkommen.
Nr. 6 schreibt die Anfertigung eines strukturierten Qualitätsberichts, der jedes zweite Jahr von den einzelnen Krankenhäusern veröffentlicht werden muss, vor.
1. Abgeleitete Maßnahmen und Regelungsintentionen für das Qualitätssystem im Krankenhaus
a) Verpflichtung zur Qualitätssicherung, gemäß § 135a I
Diese Verpflichtung führt noch nicht zu konkreten Handlungsanweisungen, sie hat aber Bedeutung für die Auslegung und Anwendung der für die Leistungserbringer geltenden Bestimmungen.[45]
b) Internes und externes Qualitätsmanagement, gemäß §§137 I, S. 1 i.V.m. 135 a II, Nr. 1, Nr.2
Die Leistungserbringer sind vom Gesetzgeber dazu angehalten, über den Aufbau strukturierter interner Qualität ihre eigene Tätigkeit zu kontrollieren. Die Exekutive regelt weitaus tiefgreifender die externe Qualitätssicherung. Ganz wichtig ist, dass interne und externe Verfahren einander ergänzen und aufeinander aufbauen, wenn das Ziel, eine fortwährende Verbesserung des Patienten, erreicht werden soll.
aa) Internes Qualitätsmanagement
Der GBA bietet durch seinen Beschluss dem Krankenhaus die grundsätzlichen Anforderungen für die Einführung und Betreuung eines Qualitätsmanagements. Diese Anforderungen beschränken sich lediglich auf grundlegende Mindestanforderungen, da die Implementierung eines hausinternen Qualitätssicherungssystems einer für jedes Krankenhaus individuelle Lösung bedarf.
Das Qualitätsmanagement soll auf „die Einbeziehung und Mitwirkung aller Mitarbeiter gestützt die Qualität in den Mittelpunkt aller Bemühungen stellen und kontinuierlich bestrebt sein, die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter, Angehörigen und auch zuweisenden Ärzten zu Berücksichtigen“.[46]
Unter interner Qualitätssicherung ist das zu subsumieren, was die Ärzte, Schwestern und alle im Krankenhaus Tätigen seit jeher getan haben, um die Qualität in eigenem Hause zu sichern.[47] Interne Qualitätssicherung bedeutet die ständige Überprüfung der eigenen Leistung, die Suche nach möglichen Schwachstellen und das Bemühen, Erreichtes zu verbessern. Diese Art der Qualitätssicherung ist ureigenste Aufgabe der Mitarbeiter des Krankenhauses und liegt in der alleinigen Verantwortung des Krankenhauses oder der einzelnen Berufsgruppen im Krankenhaus. Kein Externer, sei es die Krankenhausgesellschaft oder der Kostenträger kann diese Art der Qualitätssicherung übernehmen.
In dieser Hinsicht ist es für das krankenhausinterne Qualitätssicherungssystem unbedingt nötig, dass die Krankenhausmitarbeiter in einen Informationskreislauf integriert werden, der ihnen dann die nötigen Informationen über die Qualität der erbrachten Leistungen liefert. Bei ggf. vorliegenden Qualitätsdefiziten, müssen dann gemeinsam Abhilfemaßnahmen erarbeitet und etabliert werden.
Um die Maßnahmen der qualitätsbezogenen Tätigkeiten und Zielsetzungen in einem einheitlichen Zusammenhang zu bringen, werden die verschiedenen Verfahren zur Qualitätssicherung angeboten. Diese Verfahren werden als übergeordnete Systeme bezeichnet und gelten als Roter Faden der die Richtung der Organisationsstruktur, Planungstätigkeiten, Verantwortlichkeiten, Methoden, Verfahren, Prozesse und Ressourcen zur Entwicklung, Umsetzung, Erfüllung, Bewertung und Aufrechterhaltung der internen Qualität vorgibt.[48] Die für den deutschen Krankenhaussektor wichtigsten Verfahren zur Qualitätssicherung sind KTQ und EFQM. Bei Erfüllung der durch das jeweilige Programm vorgegebenen Richtlinien, wird das Krankenhaus mit dem jeweiligen Zertifikat ausgezeichnet und wird gleichzeitig mit dem erlangten Zertifikat werben.
Die Praxis zeigt, dass auch Verknüpfungen zwischen den einzelnen Zertifizierungsformen möglich sind. Es werden in diesem Zusammenhang durch „Crosswalks“ die beiden Methoden miteinander verbunden, was auch zu wirtschaftlichen Vorteilen führen kann.[49] Am Beispiel der Qualitätszertifikate wird besonders deutlich, wie eng interne und auch externe Qualitätssicherung verzahnt sind.
bb) Externes Qualitätsmanagement
Die Maßnahmen der externen Qualitätssicherung unterliegen im Gegensatz zur denen der internen Qualitätssicherung dem Sozialrecht des SGB V und geben für verpflichtende Verfahren und Maßnahmen der Qualitätssicherung ferner einrichtungsübergreifende Qualitätssicherungsmaßnahmen vor, die von vergleichenden Prüfungen ergänzt werden. Ziel dieser Benchmarkanalysen ist, im Interesse der Patienten, ein stets hohes Qualitätsniveau zu erreichen.[50]
Der GBA beauftragt für einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung die BQS, die zusammen mit ihrem Partner auf den Landesebenen, in Hamburg mit der EQS, den Qualitätsreport für ein Kalenderjahr erstellen und dann auch veröffentlichen.[51]
Bevor es aber zu einer Datensatzauswertung kommen kann, müssen die Fachgremien der BQS, bestehend aus Fachleuten und Interessenvertretern aller Bereiche des Gesundheitswesens, die Qualitätsziele und Qualitätsstandards definieren nach denen die Versorgungsqualität beurteilt werden soll. Seit 2004 sind stets 212 Qualitätsindikatoren ausgewertet worden.[52] Sie legen dazu Kennzahlen fest, die die Qualitätsaspekte abbilden sollen und bestimmen zusätzlich einen Referenzbereich, in dem ein Krankenhaus als „unauffällig“ gilt.
Die Krankenhäuser müssen Datensätze an die Landesgeschäftstelle der BQS, in Hamburg der EQS, senden. Bereits jetzt kann mittels Kurzauswertungen und anhand von Benchmarking-Grafiken ein Überblick über die Spannweite der Ergebnisse in den stationären Leistungsbereichen erfolgen.
Die dokumentierten Inhalte betreffen die Diagnosen der behandelten Patienten, diagnostische Maßnahmen, die Indikationsstellungen für bestimmte Therapien, die Art der Therapie, den gesamten Behandlungsverlauf, einschließlich etwaiger Komplikationen.[53]
[...]
[1] BT-Drucks. 14/1245, S. 57.
[2] Wenner, S. 1.
[3] Busse, Wörz in: KR 2002, 21 (22).
[4] Sandberger, Seite 47 f.
[5] Saed-Hedayatyi, S. 27.
[6] Busse, Wörz in: KR 2002, 21 (21).
[7] Stadelhofer, S. 56.
[8] Busse, Wörz in: KR 2002, 21 (24).
[9] Degenhardt, S. 34 f.
[10] Stadelhofer, S. 58.
[11] Bihr, S. 104.
[12] Busse, Wörz in: KR 2002, 21 (24).
[13] Damowski, S. 76 f..
[14] Busse, Wörz in: KR 2002, 21 (23).
[15] Normen sind solche des SGB V, wenn nicht anders bezeichnet.
[16] Busse, Wörz in: KR 2002, 21 (25).
[17] § 108 analog.
[18] Degenhardt, S. 36.
[19] Breyer, Zweifel, Kifmann, S. 327.
[20] Busse, Wörz in: KR 2002, 21 (25).
[21] Schrappe, in: KR 2004, 17 (19 f).
[22] Breyer, Zweifel, Kifmann, S. 328.
[23] § 2 KHG.
[24] § 115a.
[25] Herder-Dornreich, Wasem, S. 112.
[26] Döring, in: ku-Sonderheft, 28, (29).
[27] Eichhorn, S. 38.
[28] Schmidt, in Hamburger Abendblatt, S.1.
[29] www.bmg.bund.de.
[30] Katzenmeier, in: MedR 1997, 498 (499).
[31] Abholz, S. 36 ff. Qualitätssicherung im ambulanten Bereich
[32] DIN ISO 9004.
[33] Kaltenbach, S. 105 f.
[34] Eichhorn, S. 40.
[35] Bachner, S. 16 ff.
[36] Hess, in: KK, § 135a, Rn. 5.
[37] Schneider, in: NZS 1997, 267 (270).
[38] Hess, in KK: § 135a, Rn. 4.
[39] Franke, in: Wannagat § 135a. Rn 7.
[40] Gerlach, in: Hauck, § 137, Rn, 2.
[41] Hess, in. KK, § 137, Rn. 20.
[42] Knittel, in: Krauskopf, § 137, Rn. 4.
[43] BT-Drs 14/7862 zu § 137.
[44] BT-Drs 14/1245 S. 92.
[45] Franke, in: Wannagat § 135a Rn. 3.
[46] BT-Druck 1425 S 86 zu Nr. 76 II.
[47] Sayfarth-Metzger, Bachleitner, S. 106 f.
[48] KTQ-Manual, S. 5.
[49] Zimmer, Fastenrath, Kügler, Paeger, in: ku 6/01, 13 (16).
[50] BT-Drs 14/1245, S.91.
[51] Hildebrand, in: KR 2004, 27, (29 ff.).
[52] Jonitz, Klakow-Franck, in: DÄB 2005, A-2902.
[53] Qualitätsreport 2005, siehe http://www.bqs-qualitaetsreport.de/