In dieser Arbeit wird das Thema: „Die Krankendokumentation dient auch dem
Patienteninteresse - inwieweit bestehen Dokumentationspflichten in der Pflege?“
diskutiert.
Aus pflegerischer Sicht ergibt sich ein Zwiespalt zwischen erhöhter Arbeitsbelastung und Dokumentationspflicht. Die Folgen die eine unzureichende Dokumentation mit sich
bringen kann, sind dem Pflegepersonal zum Teil nicht bewusst. Daher soll hier eine nähere
Erörterung dieser Problematik dargestellt werden.
Zuerst wird die Frage gestellt was eine Krankendokumentation ist. Nachfolgend wird der Versuch unternommen, die rechtlichen Grundlagen der Dokumentationspflicht
darzustellen. Anschließend werden weiterreichende Inhalte zur Dokumentation erörtert.
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG
2. WAS VERSTEHT MAN UNTER EINER KRANKENDOKUMENTATION?
3. WORAUS ERGIBT SICH DIE GESETZLICHE PFLICHT ZUR FÜHRUNG EINER KRANKENDOKUMENTATION?
3.1 Ärztliche Dokumentationspflicht
3.2 Pflegerische Dokumentationspflicht
4. WAS MUSS EINE KRANKENDOKUMENTATION BEINHALTEN?
4.1 Ärztlicher Verantwortungsbereich
4.2 Pflegerischer Verantwortungsbereich
5. DÜRFEN ÄNDERUNGEN IN DER KRANKENDOKUMENTATION VORGENOMMEN WERDEN?
6. WIE LANGE MUSS EINE KRANKENDOKUMENTATION AUFBEWAHRT WERDEN?
7. HAT DER PATIENT DAS RECHT ZUR EINSICHT IN SEINE KRANKENDOKUMENTATION?
8. HABEN ANGEHÖRIGE BZW. ERBEN EIN EINSICHTSRECHT?
9. SCHLUSS
10. LITERATURVERZEICHNIS
10.1 Direkt verwendete Literatur
10.2 Internetadressen
10.3 Sonstiges
10.4 Weitere Literatur
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit untersucht den Stellenwert der Krankendokumentation im Kontext pflegerischer Tätigkeiten und beleuchtet die bestehenden Dokumentationspflichten im Spannungsfeld zwischen Arbeitsbelastung und Patienteninteresse. Ziel ist es, die rechtlichen Grundlagen zu klären und die Bedeutung einer korrekten Dokumentation für die Qualitätssicherung und Haftungsprävention aufzuzeigen.
- Rechtliche Rahmenbedingungen der Dokumentationspflicht für Ärzte und Pflegepersonal
- Funktionen der Dokumentation als Informationsmittel und Beweissicherung
- Anforderungen an den Inhalt und die Form pflegerischer und ärztlicher Aufzeichnungen
- Umgang mit Korrekturen und Aufbewahrungsfristen von Patientendaten
- Patientenrechte hinsichtlich der Akteneinsicht und Herausgabe von Unterlagen
Auszug aus dem Buch
4.2 Pflegerischer Verantwortungsbereich
Die pflegerische Dokumentation umfasst die Arbeitsschritte des prozessualen Ablaufs der pflegerischen Versorgung mit folgenden Phasen: 22
Informationssammlung
Erkennen der Pflegeprobleme und Ressourcen des Patienten
Pflegebericht
Durchführung der Pflege
Festlegen der Pflegziele
Pflegeplanung
Beurteilung der Pflegewirkung
Der Inhalt der Pflegdokumentation wird in den „Hinweisen zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung“ wie folgt beschrieben:
„Die pflegerische Dokumentation umfasst u.a.: bestehende und auftretende Pflegbedürfnisse, pflegerische Krankenbeobachtung, Verlaufsbeschreibung, durchgeführte pflegerische Maßnahmen sowie Angaben zur subjektiven Befindlichkeit des Patienten.“ 23
Bei einer vollständig geführten Dokumentation hat man ein aktuelles Bild über den gesundheitlichen Zustand des Patienten. An einem Beispiel wird die Wichtigkeit einer vollständigen Dokumentation klargemacht. Ein Arbeitskollege kehrt nach einer längeren Abwesenheit wieder in den Stationsalltag zurück. Die Dokumentation ist so zu führen, dass der Kollege die Pflegeprozesse nachvollziehen kann, nur so kann die Versorgung des Patienten von dem Arbeitskollegen weiter durchgeführt werden. Wenn Informationsdefizite bestehen ist eine korrekte Versorgung des Patienten nicht gewährleistet.
Zusammenfassung der Kapitel
1. EINLEITUNG: Die Einleitung stellt die Forschungsfrage nach den Dokumentationspflichten in der Pflege und verdeutlicht den Zwiespalt zwischen erhöhter Arbeitsbelastung und notwendiger Sorgfaltspflicht.
2. WAS VERSTEHT MAN UNTER EINER KRANKENDOKUMENTATION?: Dieses Kapitel definiert den Begriff der Krankendokumentation und erläutert ihre drei zentralen Funktionen als Gedächtnisstütze, Kommunikationsmittel und Beweissicherung.
3. WORAUS ERGIBT SICH DIE GESETZLICHE PFLICHT ZUR FÜHRUNG EINER KRANKENDOKUMENTATION?: Hier werden die rechtlichen Grundlagen für Ärzte und Pflegepersonal erörtert, wobei bei der Pflege insbesondere auf indirekte gesetzliche Ableitungen und die Rechtsprechung verwiesen wird.
4. WAS MUSS EINE KRANKENDOKUMENTATION BEINHALTEN?: Dieses Kapitel gliedert die Anforderungen in den ärztlichen und pflegerischen Verantwortungsbereich und erläutert den pflegerischen Prozess sowie die Bedeutung von Pflegestandards.
5. DÜRFEN ÄNDERUNGEN IN DER KRANKENDOKUMENTATION VORGENOMMEN WERDEN?: Es wird klargestellt, dass die Dokumentation eine Urkunde darstellt und unzulässige Änderungen als Urkundenfälschung strafbar sind, wobei korrekte Korrekturmethoden bei Fehlern aufgezeigt werden.
6. WIE LANGE MUSS EINE KRANKENDOKUMENTATION AUFBEWAHRT WERDEN?: Das Kapitel behandelt die Aufbewahrungsfristen für ärztliche Aufzeichnungen und Röntgenbilder und empfiehlt eine Aufbewahrungsdauer von 30 Jahren zur Absicherung im Haftungsfall.
7. HAT DER PATIENT DAS RECHT ZUR EINSICHT IN SEINE KRANKENDOKUMENTATION?: Es wird das Recht des Patienten auf Einsichtnahme begründet und der Umfang, inklusive der Grenzen bei subjektiven ärztlichen Aufzeichnungen, dargelegt.
8. HABEN ANGEHÖRIGE BZW. ERBEN EIN EINSICHTSRECHT?: Dieses Kapitel erläutert, unter welchen Voraussetzungen Angehörige oder Erben ein Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen geltend machen können.
9. SCHLUSS: Der Schluss fasst die Relevanz der Dokumentation für zukünftige Entwicklungen wie die DRG-Abrechnung und die Bedeutung einer professionellen Dokumentationsweise zusammen.
Schlüsselwörter
Krankendokumentation, Pflege, Dokumentationspflicht, Haftungsrecht, Beweissicherung, Patientenrechte, Akteneinsicht, Pflegestandards, Urkundenfälschung, DRG, Leistungsnachweis, Qualitätssicherung, Pflegeprozess, Haftungsprozess, Datensicherheit.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit befasst sich mit der rechtlichen und praktischen Bedeutung der Krankendokumentation im Krankenhaus, insbesondere mit dem Fokus auf die Verpflichtungen des Pflegepersonals.
Was sind die zentralen Themenfelder der Untersuchung?
Zu den zentralen Feldern gehören die gesetzlichen Grundlagen der Dokumentationspflicht, die Anforderungen an den Inhalt der Dokumentation, der Umgang mit Korrekturen sowie die Patientenrechte auf Einsichtnahme.
Was ist die primäre Forschungsfrage?
Die Arbeit untersucht das Patienteninteresse an einer lückenlosen Krankendokumentation im Vergleich zu den bestehenden Dokumentationspflichten in der Pflege und dem damit verbundenen Arbeitsaufwand.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es handelt sich um eine juristische und pflegefachliche Analyse, die auf Literaturrecherche, rechtlichen Grundsatzurteilen (u.a. BGH) und gesetzlichen Bestimmungen basiert.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die detaillierte Erörterung der ärztlichen und pflegerischen Dokumentationspflichten, Anforderungen an den Inhalt, rechtliche Aspekte bei Korrekturen, Aufbewahrungsfristen und Patientenrechte.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wichtige Begriffe sind Dokumentationspflicht, Beweissicherung, Haftungsrecht, Pflegestandards und Patientenrechte.
Warum ist eine saubere Dokumentation im Kontext des Haftungsrechts so entscheidend?
Bei lückenhafter Dokumentation kann es zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten kommen, wodurch die Beweislast im Schadenersatzprozess auf das Krankenhaus übergeht.
Welchen Einfluss haben DRGs auf die Notwendigkeit der Dokumentation?
Mit der Einführung von DRGs gewinnt die Dokumentation als exakter Leistungsnachweis an wirtschaftlicher Bedeutung, um die erbrachten pflegerischen Aufwände korrekt abzubilden.
Wie sollten Korrekturen in einer Krankendokumentation vorgenommen werden?
Fehlerhafte Einträge dürfen nicht unkenntlich gemacht werden (kein Tipp-Ex); stattdessen ist ein waagerechter Strich zu ziehen, der den Fehler lesbar lässt, während die Korrektur in der nächsten Zeile folgt.
Ist der Patient berechtigt, Einsicht in die Unterlagen zu nehmen?
Ja, der Patient hat grundsätzlich ein Recht auf Einsichtnahme in seine Krankenunterlagen, hat jedoch keinen Anspruch auf die Herausgabe der Originale, sondern lediglich auf Kopien.
- Quote paper
- Neapoli Karagianni (Author), 2001, Die Krankendokumentation dient auch dem Patienteninteresse - inwieweit bestehen Dokumentationspflichten in der Pflege?, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/67715
