Integrierte Versorgung - Vertragsentwicklung in den Betriebskrankenkassen

Inhalt

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Integrierte Versorgung
2.1 Rechtliche Rahmenbedingungen
2.1.1 Allgemeine Erläuterungen und Änderungen durch die Gesundheitsreformen
2.1.2 Vertragspartner
2.1.3 Vergütungsregelung
2.1.4 Anschubfinanzierung und Äquivalenz-/Regionalprinzip
2.2 Umsetzung integrierter Versorgungsmodelle
2.3 Registrierstelle
2.3.1 Allgemeine Erläuterungen
2.3.2 Melde- und Auskunftsverfahren

3 Vertragsentwicklung in den Betriebskrankenkassen
3.1 Projektgestaltung
3.1.1 Formelle Gestaltung
3.1.2 Inhaltliche Gestaltung
3.2 Vertragsgestaltung
3.3 Problematiken und Diskussionsansätze

4 Fazit

Literatur

Anhang I: § 140 a SGB V - Integrierte Versorgung

Anhang II: § 140 b SGB V - Verträge zu integrierten Versorgungsformen

Anhang III: § 140 c SGB V - Vergütung

Anhang IV: § 140 d SGB V - Anschubfinanzierung, Bereinigung

Anhang V: Übersicht der gesetzlichen Änderungen

Anhang VI: Vereinbarung über die Einrichtung einer gemeinsamen Registrierstelle

Anhang VII: Gemeldete, zum Stichtag 30.06.2006 geltende Verträge

Anhang VIII: Infografik Integrierte Versorgung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bisherige Regelversorgung - Schnittstellenprobleme

Abbildung 2: Integrierte Versorgung

Abbildung 3: Prozessablauf Meldeverfahren

Abbildung 4: Prozessablauf Auskunftsverfahren

Abbildung 5: Vertragsentwicklung in der Integrierten Versorgung

Abbildung 6: Mögliche Bruchstellen bei der Vertragsentwicklung

1 Einleitung

Integrierte Versorgung zielt auf eine patientenorientierte interdisziplinäre Versorgung quer durch die einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens durch eine koordinierte Zusammenarbeit verschiedener Leistungserbringer wie beispielsweise Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, Krankenhäuser, Gesundheitszentren, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Arztnetze sowie andere Gesundheitsberufe.^[1] Solche integrierten Versorgungsmodelle sind neben der Regelversorgung eine eigenständige Versorgungsform, die mit der Gesundheitsreform 2000 (§§ 140 a bis h SGB V) eingeführt wurden. Die Hauptziele sind, die Versorgungsqualität zu verbessern, bestehende Über-, Unter- und Fehlversorgungen abzubauen sowie Wartezeiten und Mehrfachuntersuchungen für den Patienten zu verringern.^[2] Durch die Integrierte Versorgung wird versucht, die Effizienz der verwendeten Gelder zu steigern, um somit eine Kostenreduzierung zu erreichen.^[3]

Im Wesentlichen sind zwei Faktoren die Ausgangspunkte der Integrierten Versorgung: Zum einen verlangt der demografische Wandel der Gesellschaft neue Antworten auf ein verändertes Krankheitspanorama, in dem chronische Krankheiten, Multimorbidität, Pflegebedürftigkeit sowie psychosoziale und psychosomatische Erkrankungen dominieren. Zum anderen ist durch die relativ strikte Abschottung der einzelnen Versorgungssektoren, insbesondere die Trennung der ambulanten und stationären Versorgung, eine am Krankheitsbild zielorientierte Behandlung der Patienten eingeschränkt.^[4] Ein komplexes Krankheitsbild, das eine sektorübergreifende Versorgung bewirkt, verlangt umfassende Behandlungskonzepte. Dies wird jedoch durch die Orientierung der Versorgungssektoren auf abgegrenzte Zuständigkeitsbereiche verhindert. Abstimmungsmängel zwischen den Leistungsanbietern belasten einerseits das Nervenkostüm der Patienten und andererseits wird auch die Gesamtqualität und Effizienz des Versorgungsprozesses beeinträchtigt.^[5] Patienten müssen sich den Weg durch die vielfältigen Angebote teils selbst suchen und die jeweiligen Informationen über Befunde, Diagnosen und Behandlungen weiterleiten.^[6] Integrierte Versorgungsmodelle bilden ein ganz neues Versorgungsprodukt. Für ein vereinbartes Leistungsspektrum wird der gesamte Behandlungsbedarf des Patienten berücksichtigt. Dafür ist medizinisch insbesondere eine sektorübergreifend patientenorientierte Koordination der Leistungserbringung erforderlich. Es müssen allerdings für eine zugleich höhere Effizienz der Versorgung auch die ökonomischen Aspekte medizinischer Entscheidungen beachtet werden. Dieses Verständnis erfordert für die Umsetzung vielfältige bedarfs-, struktur- und regionenspezifische Alternativen.^[7]

Aufgrund sozial- und berufsrechtlicher Hemmnisse blieb die Umsetzung von integrierten Versorgungsmodellen jedoch begrenzt. Daher setzte der Gesetzgeber mit dem GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) zum 01.01.2004 durch die §§ 140 a bis d SGB V nochmals Impulse zur Förderung der Integrierten Versorgung.^[8] Ein Kernpunkt dieser Neuregelung ist der Wegfall der Bindung der Integrierten Versorgung an den Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen. Ebenso sind die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht mehr als Vertragspartner vorgesehen. Für die Integrierte Versorgung gibt es finanzielle Anreize nach § 140 d SGB V (Anschubfinanzierung), eine Durchbrechung der Beitragssatzstabilität sowie eine Erweiterung der möglichen Vertragspartner der Krankenkassen.^[9] Entsprechend der Eckpunkte zur Gesundheitsreform 2006 soll die Integrierte Versorgung mit dem Ziel einer besseren Transparenz und einer Ausrichtung auf größere Versicherungsgruppen weiterentwickelt werden. Die Anschubfinanzierung soll voraussichtlich bis zur spätestens zum 01.01.2009 erfolgten Einführung eines neuen ärztlichen Vergütungssystems verlängert werden.^[10] Auch nichtärztliche Heilberufe sowie die Pflegeversicherung sollen künftig in integrierte Versorgungsmodelle einbezogen werden können.^[11]

„Beim Gesundheitsmodernisierungsgesetz haben wir uns davon leiten lassen, dass eine am Patienten orientierte Versorgung starres Sektorendenken überwinden muss. … In Integrierten Versorgungsmodellen … erhalten Patientinnen und Patienten eine optimal auf ihre Bedürfnisse abgestimmte gesundheitliche Versorgung. … Auf diesen erfolgreichen Strukturveränderungen werden wir aufbauen und … eine Reihe von Neuerungen auf den Weg bringen, die sich unter dem gemeinsamen Nenner „Mehr Wettbewerb“ zusammenfassen lassen.“^[12]

Integrierte Versorgung ist ein zartes Pflänzchen, das noch viel Pflege benötigt, um für die Patienten Früchte zu tragen. Für diese neue Versorgungsform, die mehr als eine Zusammenarbeit zwischen ambulanten Ärzten und Krankenhäusern ist, sind mehr Ideen, mehr Risikokapital und mehr Zeit notwendig.^[13]

Mit dieser Arbeit soll die Integrierte Versorgung, deren Entwicklungen durch die Gesundheitsreformen 2004 sowie 2006 und deren Wirkungen in der Praxis gezeigt werden. Hier sollen insbesondere die Vertragsentwicklung der Integrierten Versorgung in den Betriebskrankenkassen und dabei auftretende Problematiken betrachtet und diskutiert werden.

Um sich dem Thema der Vertragsentwicklung zu nähern, werden zuerst die rechtlichen Rahmenbedingungen erläutert. Darauf folgen eine Darstellung der Umsetzung integrierter Versorgungsmodelle sowie der Registrierstelle und schließlich die Vertragsentwicklung in den BKKn. Ein abschließendes Fazit zeigt einen zusammengefassten Blick auf aktuelle und zukünftige Entwicklungen der Integrierten Versorgung.

2 Integrierte Versorgung

2.1 Rechtliche Rahmenbedingungen

2.1.1 Allgemeine Erläuterungen und Änderungen durch die Gesundheitsreformen

Mit diesen Ausführungen sollen die rechtlichen Rahmenbedingungen der Integrierten Versorgung,^[14] die durch eine Neufassung durch das GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) zum 01.01.2004 wesentlich verändert wurden und durch das Eckpunktepapier zur Gesundheitsreform 2006 weiterentwickelt werden sollen,^[15] dargestellt werden. Es ergeben sich durch diese Weiterentwicklungen neue Anforderungen an integrierte Versorgungsverträge sowie neue Grundlagen zu deren Umsetzung. Das Gesetz ist an vielen Stellen allerdings unkonkret und lässt für die Beteiligten an der Integrierten Versorgung Spielräume zu. Daher wird voraussichtlich in vielerlei Punkten eine endgültige Klärung erst auf dem Rechtsweg erfolgen.^[16]

Nach der Neuregelung durch Artikel 1 Nr. 113 bis 117 des GKV-Modernisierungsgesetzes umfasst die gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung die §§ 140 a bis d SGB V.^[17] Sie umfassen den Begriff der Integrierten Versorgung, die Vertragsgestaltung, die Vergütung und die Anschubfinanzierung.^[18]

Die bis zum 31.12.2003 geltende gesetzliche Regelung des § 140 a SGB V enthielt für die Integrierte Versorgung ausschließlich eine vertikale sektorenübergreifende Vernetzung der Leistungserbringer z. B. zwischen ambulanten und stationären Leistungen. Seit dem 01.01.2004 ermöglicht die Neuregelung des § 140 a Abs. 1 SGB V auch eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung (horizontale Vernetzung). Diese sieht beispielsweise eine Kooperation verschiedener Fachdisziplinen zweier Krankenhäuser wie Onkologie und Strahlentherapie vor. Weiterhin wurde klar gestellt, dass der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen, der in § 75 Abs. 1 SGB V geregelt ist, in Bezug auf die vertragsärztliche Versorgung eingeschränkt ist, wenn die Versichertenversorgung nach integrierten Versorgungsverträgen erfolgt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen scheiden als Vertragspartner der Integrierten Versorgung aus. Das genaue Versorgungsangebot und die Voraussetzungen der Inanspruchnahme ergeben sich aus dem integrierten Versorgungsvertrag selbst.^[19] Die Vertragspartner können entweder Leistungen anbieten, die im Zusammenhang mit einer bestimmten Erkrankung stehen, z. B. in der Kardiochirurgie, oder die Verantwortung für die gesamte Versorgung unabhängig vom Krankheitsbild übernehmen.^[20] Das Prinzip der freien Arztwahl wird nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durchbrochen, da die Teilnahme der Versicherten nur freiwillig erfolgt. Zur Gewährleistung des notwendigen Datenschutzes dürfen versichertenbezogene Behandlungsdaten und Befunde nur abgerufen werden, wenn der Versicherte gegenüber dem Leistungserbringer seine Einwilligung ausgesprochen hat, diese Daten für die anstehende Behandlung genutzt werden sollen und der Leistungserbringer nach § 203 StGB zum zur Geheimhaltung verpflichteten Personenkreis gehört (§ 140 a Abs. 2 SGB V). Mit diesen gesetzlichen Regelungen wird der besonderen Sensibilität des Arzt-Patienten-Vertrauens­ver­hält­nisses Rechnung getragen.^[21] Damit die Möglichkeit zur Teilnahme am integrierten Versorgungsmodell sichergestellt ist, hat der Versicherte das Recht, von seiner Krankenkasse ausführlich über die wesentlichen Bestandteile des Versorgungsvertrages informiert zu werden (§ 140 a Abs. 3 SGB V). Die teilnehmenden Krankenkassen sind also verpflichtet, ihre Versicherten unaufgefordert über integrierte Versorgungsangebote zu informieren (proaktive Informationspolitik).^[22]

Einen zusätzlichen Anreiz zur Förderung der Integrierten Versorgung schafft der § 140 d SGB V mit den Regelungen zur Anschubfinanzierung. Jede Krankenkasse hat in den Jahren 2004 bis 2006 bis zu 1% der an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtende Gesamtvergütung und bis zu 1% der Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Fälle als Mittel zur Förderung der Integrierten Versorgung einzubehalten.^[23] Nach den der Öffentlichkeit vorgestellten Eckpunkten der Gesundheitsreform 2006 soll diese Anschubfinanzierung voraussichtlich bis zur spätestens zum 01.01.2009 erfolgten Einführung eines neuen ärztlichen Vergütungssystems ausgedehnt werden. Die Integrierte Versorgung soll mit dem Ziel einer besseren Transparenz und einer Ausrichtung auf größere Versicherungsgruppen weiterentwickelt werden. Eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung soll dann erreicht sein, wenn ein integrierter Versorgungsvertrag für eine größere Region (mehrere Stadt- oder Landkreise) die Behandlung einer Volkskrankheit wie beispielsweise Diabetes, Schlaganfallprävention oder Bandscheibenerkrankungen umfasst. Eine Krankenkasse kann alternativ auch einen integrierten Versorgungsvertrag über die gesamte oder größtenteils medizinische Versorgung ihrer Versicherten in einer kleineren Region schließen.^[24] Die Mittel der Anschubfinanzierung stehen ab dem 01.01.2007 für neu abgeschlossene Integrationsverträge nur zur Verfügung, wenn diese solch eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung zum Inhalt haben. Bei abgeschlossenen Altverträgen dürfen die Mittel der Anschubfinanzierung weiterhin verwendet werden, auch wenn die Voraussetzungen einer bevölkerungsbezogenen Flächendeckung nicht erfüllt sind.^[25] Zur Verbesserung der Transparenz müssen die Krankenkassen zukünftig gegenüber Krankenhäusern und Kassenärztlichen Vereinigungen die Verwendung der für die Anschubfinanzierung einbehaltenen Mittel deutlich machen. Außerdem müssen die Krankenkassen die Inhalte der abgeschlossenen integrierten Versorgungsverträge bei der Registrierstelle offen legen. Die Registrierstelle wird dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und den Landesministerien zukünftig jährlich einen Bericht über den Inhalt und den Umfang der integrierten Versorgungsverträge vorlegen.^[26]

2.1.2 Vertragspartner

Die Vertragspartner sind nach § 140 b Abs. 1 SGB V auf der einen Seite die Krankenkasse(n) und auf der anderen Seite

- Vertrags(zahn)ärzte, Psychotherapeuten, Zahntechniker, Heilmittelerbringer, Hilfsmittelerbringer, Apotheker (jeweils einzeln oder als Gemeinschaft),
- Krankenhausträger, Träger von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Träger ambulanter Rehabilitationseinrichtungen (einzeln oder als Gemeinschaft),
- medizinische Versorgungszentren nach § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V (einzeln oder als Gemeinschaft),
- Träger von Einrichtungen, die eine Integrierte Versorgung nach § 140 a SGB V durch zur Versorgung der Versicherten nach dem vierten Kapitel des SGB V berechtigte Leistungserbringer anbieten oder
- Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften.^[27]

Erst seit dem 01.01.2004 ist auch die Möglichkeit der Teilnahme von einzelnen Vertrags(zahn)ärzten sowie Krankenhausapotheken, Medizinischen Versorgungszentren und Managementgesellschaften an der Integrierten Versorgung vorhanden. Im Falle einer Gemeinschaft der Leistungserbringer sind dem Grunde nach alle Rechts- und Gesellschaftsformen möglich. Es können sich jedoch Rechtsformbeschränkungen aus dem jeweiligen Berufsrecht der Beteiligten ergeben.^[28]

Entsprechend der Eckpunkte der Gesundheitsreform 2006 wird der Kreis der Vertragspartner ausgedehnt und es sollen fortan auch nichtärztliche Heilberufe sowie die Pflegeversicherung in integrierte Versorgungskonzepte einbezogen werden können.^[29] Eine Erweiterung der potenziellen Vertragspartner unterstützt unter Beachtung der vielfältigen Interessen der Beteiligten die Möglichkeiten, spezifische integrierte Versorgungsmodelle auszubauen.^[30]

Die Krankenkasse(n) unterliegen keinem Kontrahierungszwang, die Vertragsabschlüsse mit den genannten Vertragspartnern erfolgen also freiwillig.^[31] Es gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit, d. h. jeder kann, keiner muss.^[32]

Mit § 140 b Abs. 3 SGB V wird sichergestellt, dass in integrierten Versorgungsverträgen die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen des SGB beachtet werden. Diese Regelung ist analog mit der Gewährleistungspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den gesetzlichen Krankenversicherungen nach § 75 SGB V. Weiterhin haben die Vertragspartner alle Leistungsansprüche der Versicherten zu gewährleisten, die sie auch nach den sonst üblichen Regelungen des SGB V erbringen müssen. Um die Zusammenarbeit innerhalb der verschiedenen Fachrichtungen der Leistungserbringer zu optimieren, müssen die Vertragspartner Strukturen schaffen, die den Erfordernissen der Integrierten Versorgung entsprechen. Eine ausreichende Dokumentation muss allen Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein. Außerdem wird betont, dass die vom gemeinsamen Bundesausschuss (§ 91 SGB V) ausgeschlossenen Leistungen auch in integrierten Versorgungsmodellen nicht erbracht werden dürfen.^[33]

Die Schaffung von entsprechenden Strukturen in den beteiligten Krankenkassen, die die Erarbeitung von integrierten Versorgungsverträgen ermöglichen, ist mit einem hohen finanziellen Aufwand verbunden. Daher setzt der Gesetzgeber den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V für bis zum 31.12.2006 geschlossene integrierte Versorgungsverträge aus (§ 140 b Abs. 4 Satz 2 SGB V).^[34] Die Vertragsparteien können die Leistungserbringung abweichend von den Regelungen des Leistungsrechts autonom vereinbaren. Im Rahmen dieser Gestaltungsmöglichkeiten für innovative Versorgungskonzepte können auch Leistungen erbracht werden, die vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt sind (§ 140 b Abs. 4 Satz 3 SGB V). Dies ist allerdings nur zulässig, wenn die in einem integrierten Versorgungsvertrag eingebrachten Zulassungsbereiche es gestatten.^[35]

Die Beitrittsmöglichkeiten Dritter zu bestehenden integrierten Versorgungsverträgen waren bis zum 31.12.2003 umstritten. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde in § 140 b Abs. 5 SGB V klar gestellt, dass alle Vertragspartner dem Beitritt Dritter zustimmen müssen.^[36]

2.1.3 Vergütungsregelung

In integrierten Versorgungsverträgen ist nach § 140 c Abs. 1 Satz 1 SGB V neben dem Versorgungsgegenstand auch die Vergütung der Leistungen zu regeln. Demnach haben die Vertragspartner der Integrierten Versorgung unabhängig von anderen Budget- und Vergütungsregelungen des SGB V eigenständige Vergütungen zu vereinbaren. Die Aufteilung der Vergütung an die jeweiligen Leistungserbringer soll in den integrierten Versorgungsverträgen geregelt werden.^[37]

Es haben sich zwischenzeitlich in der Praxis verschiedene Vergütungsmodelle herausgebildet. Beispielsweise finden sich in diesen Modellen Komplexpauschalen oder Fallpauschalen, die außerhalb des KV-Budgets gezahlt werden. Bei komplexeren Versorgungsstrukturen wird häufig auf bestehende Vergütungssysteme (EBM oder DRG), teilweise ergänzt um Zuschläge und Beteiligungen an Einsparpotentialen, zurückgegriffen. Es besteht auch die Möglichkeit, die Behandlungskomplexe in mehrere Abschnitte oder Module einzuteilen und dem jeweiligen Modul eine entsprechende Vergütung zuzuordnen. Parallel zur Vergütung der reinen Behandlungsleistungen können ebenfalls Vergütungen für Nebenleistungen wie beispielsweise ein Patientenmanagement sowie eine Finanzierung im Sinne einer echten Beteiligung an den Gründungskosten des Versorgungsmodells vereinbart werden.^[38]

Aus der Vergütung sind alle Leistungen, die im Rahmen des vereinbarten Versorgungsauftrages von den Versicherten in Anspruch genommen werden, abgegolten (§ 140 c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dies gilt ebenso für die Inanspruchnahme von nicht am integrierten Versorgungsmodell teilnehmenden Leistungserbringern. Der Gesetzgeber beschränkt dies jedoch auf die Fälle, in denen der am integrierten Versorgungsmodell beteiligte Leistungserbringer den Versicherten an einen nicht beteiligten Leistungserbringer überweist oder im Vertrag bestimmte Gründe geregelt sind, die eine Inanspruchnahme eines nicht beteiligten Leistungserbringers begründen (§ 140 c Abs. 1 Satz 3 SGB V).^[39]

Integrierten Versorgungsverträge können nach § 140 c Abs. 2 Satz 1 SGB V die Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für festgelegte Module vorsehen. Budgets sind nicht automatisch ein Bestandteil der Integrierten Versorgung. Ein Leistungserbringer, der diese Budgetverantwortung übernimmt, verpflichtet sich, aus dem Budget für alle am integrierten Versorgungsmodell teilnehmenden Versicherten die einbezogenen Leistungen zu erbringen.^[40]

Bei einer Budgetverantwortung müssen auch externe Faktoren wie die Teilnehmerzahl, die Risikostruktur oder bestimmte Morbiditätskriterien genau geprüft werden (§ 140 c Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V).^[41]

2.1.4 Anschubfinanzierung und Äquivalenz-/Regionalprinzip

Um die Umsetzung der Integrierten Versorgung zu fördern, hat der Gesetzgeber mit § 140 d SGB V die Regelungen zur Anschubfinanzierung geschaffen. Danach hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1% von der an die Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden Gesamtvergütung und bis zu 1% von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Fälle als Mittel zur Förderung der Integrierten Versorgung einzubehalten (§ 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V).^[42] Es bildet sich somit ein Topf, aus dem die Integrierte Versorgung finanziert werden kann, ohne dass rechnerisch aufwändige Bereinigungen der Budgets notwendig sind.^[43] Die Anschubfinanzierung soll nach dem vorgestellten Eckpunktepapier zur Gesundheitsreform 2006 bis zum Inkrafttreten eines neuen ärztlichen Vergütungssystems ausgedehnt werden. Die Einführung eines neuen ärztlichen Vergütungssystems erfolgt voraussichtlich spätestens zum 01.01.2009.^[44]

Die Anschubfinanzierung ist nach § 140 d Abs. 1 Satz 3 SGB V an die Bedingung geknüpft, dass die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung integrierter Versorgungsverträge benötigt werden. Also müssen die Verträge erst vorliegen, bevor ein Abzug erfolgen darf. Besteht der integrierte Versorgungsvertrag mit einer Krankenkasse, ist diese nun verpflichtet, eine Rechnungskürzung vorzunehmen und steht gegenüber den Krankenhäusern und den Kassenärztlichen Vereinigungen in der Nachweispflicht über den abgeschlossenen integrierten Versorgungsvertrag. Die Höhe des Rechnungsabzugs muss sich nach der Höhe des Vergütungsvolumens für den integrierten Versorgungsvertrag richten. Hier muss jede Krankenkasse nach pflichtgemäßem Ermessen eine individuelle realistische Kürzungsquote ermitteln. Dieses Vergütungsvolumen ist in das Verhältnis zum Ausgabevolumen für die vertragsärztliche Versorgung und Krankenhausversorgung zu setzen. Die sich daraus ergebene Quote ist bei der Kürzung der Gesamtvergütung und der Krankenhausrechnungen anzusetzen.^[45] Der Bereich, in dem die Krankenhäuser und die Kassenärztlichen Vereinigungen von den Rechnungskürzungen betroffen sind, richtet sich gemäß § 140 d Abs. 1 Satz 4 SGB V nach der im integrierten Versorgungsvertrag angegebenen Versorgungsregion der Kassenärztlichen Vereinigung.^[46]

Es wird bei den Gesamtvergütungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhausrechnungen, unabhängig davon, ob der integrierte Versorgungsvertrag beide oder nur einen Sektor einschließt, gekürzt. Innerhalb des Bereichs der Kassenärztlichen Vereinigung wird eine einheitliche krankenkassenindividuelle Kürzungsquote für die Gesamtvergütung und die Krankenhausrechnungen verwendet (Äquivalenzprinzip). Die einbehaltenen Mittel sollen in dem Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung verwendet werden, an den die verringerten Gesamtvergütungen gezahlt wurden (Regionalprinzip). Dieses Regionalprinzip betrifft die Vereinnahmung und die Verausgabung der Mittel, d. h. die Mittel sollen nur in den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigung abgezogen werden, in denen sie ausgegeben werden sollen.^[47]

Werden die einbehaltenen Mittel nicht innerhalb von drei Jahren zur Förderung der Integrierten Versorgung verwendet, sind diese bis spätestens zu Beginn 2009 an die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenhäuser entsprechend dem jeweiligen Anteil zu erstatten (§ 140 d Abs. 1 Satz 5 SGB V).^[48]

Für die Situation, dass die zur Förderung der Integrierten Versorgung vorgesehenen Mittel, die von den beteiligten Krankenkassen aufgewendet wurden, nicht ausreichen, sieht § 140 d Abs. 2 Satz 1 SGB V eine Bereinigung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 SGB V entsprechend der Anzahl und der Risikostruktur der an der Integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten und dem im integrierten Versorgungsvertrag vereinbarten Versorgungsauftrag vor. Hierbei sollen ergänzende Morbiditätskriterien berücksichtigt werden. Der Behandlungsbedarf nach § 85 a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, der u.a. als Grundlage für die Höhe der zu entrichtenden Gesamtvergütung dient, ist nach den vorgenannten Kriterien entsprechend zu bereinigen (§ 140 d Abs. 2 Satz 2 SGB V). Kann eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütung oder des Behandlungsbedarfs nicht erreicht werden, können nach § 140 d Abs. 2 Satz 3 SGB V die am integrierten Versorgungsvertrag beteiligten Krankenkassen oder ihre Verbände das Schiedsamt (§ 89 SGB V) anrufen.^[49]

2.2 Umsetzung integrierter Versorgungsmodelle

Das grundlegende Ziel der Integrierten Versorgung ist es, die sektoralen Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung aufzubrechen, um dadurch ein effektiveres und effizienteres Gesundheitsmanagement zu bewirken. Der Kerngedanke ist hierbei eine gezielte und zweckmäßige Lenkung der Behandlungsabläufe. Ein koordiniertes Zusammenspiel der unterschiedlichen Leistungserbringer bietet die Chance, die Qualität der Versorgung im Gesundheitswesen zu erhöhen und die damit verbundenen Kosten zu senken.^[50]

Das Gesundheitswesen in Deutschland ist verstärkt arbeitsteilig organisiert und hat zu vielfältigen Problembereichen bei der Aufgabenabstimmung der Leistungserbringer geführt. Daher ist der Kooperations- und Kommunikationsbedarf sehr hoch.^[51]

In der bisherigen Regelversorgung begrenzte sich die Kooperation zwischen den einzelnen Leistungserbringern vorwiegend auf den Austausch von Abschlussberichten. Medizinische Inhalte werden äußerst selten abgestimmt. Die einzelnen Behandlungsschritte wie beispielsweise der ambulanten und stationären Versorgung reihen sich ohne entsprechende Aufgabenabstimmung aneinander. Hier zeigen sich bei den bisherigen Behandlungsformen Defizite, die vielfach den vollen Erfolg im Heilungsprozess verhindern.^[52] In der Versorgungskette kommt es durch vorhandene Schnittstellen zu Wartezeiten, Wegezeiten, Patientenbelastungen sowie teuren Doppelstrukturen wie z. B. Mehrfachuntersuchungen, Drehtür-Effekten, doppelten Informationserfassungen sowie Informationsverarbeitungen oder Vorhaltung von Geräten, die sich in Mehrausgaben auf der Seite der Kostenträger zeigen.^[53]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Bisherige Regelversorgung - Schnittstellenprobleme

Quelle: Bosenius, M., Hefner, H., Wallhäuser, M., Wie kann integrierte Versorgung gelebt werden? -Umsetzung der rechtlichen Vorschriften-, 2005, S. V-3.

Mit den genannten Rahmenbedingungen der Integrierten Versorgung gibt es die Chance, in praktischen Versorgungsmodellen zu veranschaulichen, dass Integrierte Versorgung bessere Qualität und gleichzeitig geringere Kosten liefern kann. Beispielsweise wird ein Behandlungskonzept erstellt, dass in einzelne Behandlungsstufen unterteilt wird. Hier wird durch eine eindeutige Zuordnung gewährleistet, welcher Leistungserbringer in den einzelnen Behandlungsstufen tätig wird. Die Verantwortung der einzelnen Leistungserbringer ist in jeder Behandlungsphase während des Heilungsprozesses gegeben. Der Behandlungsprozess wird in einem Behandlungskonzept durch die Orientierung an Leitlinien bestimmt. Für den Patienten führt dieses Vorgehen zu einem Behandlungsverlauf, der einem Reißverschluss entspricht, dessen einzelne Glieder ineinander greifen, um so einen optimalen Heilungsprozess zu gewährleisten.^[54]

[...]

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^[1] Vgl. Becker-Berke, S., Lautwein-Reinhard, B., Stichwort: Gesundheitswesen, 2004, S. 133.

^[2] Vgl. Stock, S., Redaelli, M., Lauterbach, K., Disease Management als Grundlage integrierter Versorgungsstrukturen, 2005, S. 17.

^[3] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. IV-1.

^[4] Vgl. Becker-Berke, S., Lautwein-Reinhard, B., Stichwort: Gesundheitswesen, 2004, S. 133.

^[5] Vgl. Strang, A., Schulze, S., Integrierte Versorgung – Mit neuen Partnern über alte Grenzen, 2004, S. 32-33.

^[6] Vgl. Rompf, M., Chancen und Möglichkeiten der Integrierten Versorgung für Krankenhäuser durch das GKV-Modernisierungsgesetz/SGB V, 2004, S. 17.

^[7] Vgl. Strang, A., Schulze, S., Integrierte Versorgung – Mit neuen Partnern über alte Grenzen, 2004, S. 32-33.

^[8] Vgl. Stock, S., Redaelli, M., Lauterbach, K., Disease Management als Grundlage integrierter Versorgungsstrukturen, 2005, S. 17.

^[9] Vgl. Wallhäuser, M., Verträge in der Integrierten Versorgung, 2005, S. 1-2.

^[10] Vgl. Rau, F., Eckpunkte einer Gesundheitsreform 2006, 2006, S. 364.

^[11] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006, Stand: 12.07.2006 (Internet).

^[12] Schmidt, U., Vorfahrt für mehr Solidarität und Wettbewerb, Stand: 12.07.2006 (Internet).

^[13] Vgl. Krankenhaus-Report 2005 – Schwerpunkt: Wege zur Integration, 2005, S. 1.

^[14] Vgl. Biersack, K., Toepfer, C., Die (geänderten) Rechtsgrundlagen der IGV im Überblick, 2004, S. 23.

^[15] Vgl. Rau, F., Eckpunkte einer Gesundheitsreform 2006, 2006, S. 364.

^[16] Vgl. Biersack, K., Toepfer, C., Die (geänderten) Rechtsgrundlagen der IGV im Überblick, 2004, S. 23.

^[17] Vgl. Anhang I bis V, S. 47-52.

^[18] Vgl. Stock, S., Redaelli, M., Lauterbach, K., Disease Management als Grundlage integrierter Versorgungsstrukturen, 2005, S. 17.

^[19] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. IV-1f.

^[20] Vgl. Stock, S., Redaelli, M., Lauterbach, K., Disease Management als Grundlage integrierter Versorgungsstrukturen, 2005, S. 18.

^[21] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. IV-7f.

^[22] Vgl. Biersack, K., Toepfer, C., Die (geänderten) Rechtsgrundlagen der IGV im Überblick, 2004, S. 29.

^[23] Vgl. Ebd., S. 32.

^[24] Vgl. Rau, F., Eckpunkte einer Gesundheitsreform 2006, 2006, S. 364.

^[25] Vgl. Mißlbeck, A., Integrierte Versorgung –„Tummelplatz unsauberer Verträge“, Stand: 07.09.2006 (Internet).

^[26] Vgl. Rau, F., Eckpunkte einer Gesundheitsreform 2006, 2006, S. 364.

^[27] Vgl. Wallhäuser, M., Verträge in der Integrierten Versorgung, 2005, S. 3-4.

^[28] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. IV-2 und IV-9.

^[29] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006, Stand: 12.07.2006 (Internet).

^[30] Vgl. Paschke, E., Integrierte Versorgung im GKV-Modernisierungsgesetz, 2004, S. 9.

^[31] Vgl. Hajen, L., Paetow, H., Schumacher, H., Gesundheitsökonomie – Strukturen-Methoden-Praxisbeispiele, 2004, S. 284.

^[32] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Integrierte Versorgungsformen: §§ 140 a bis d SGBV, 2004, S. 7.

^[33] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. VI-10.

^[34] Vgl. Ebd., S. VI-3.

^[35] Vgl. Wigge, P. u. a., Integrierte Versorgung, 2005, S. 12.

^[36] Vgl. Paschke, E., Integrierte Versorgung im GKV-Modernisierungsgesetz, 2004, S. 11.

^[37] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. VI-11.

^[38] Vgl. Wallhäuser, M., Verträge in der Integrierten Versorgung, 2005, S. 5.

^[39] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Integrierte Versorgungsformen: §§ 140 a bis d SGBV, 2004, S. 10f.

^[40] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. VI-12.

^[41] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Integrierte Versorgungsformen: §§ 140 a bis d SGBV, 2004, S. 10.

^[42] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Integrierte Versorgungsformen: §§ 140 a bis d SGBV, 2004, S. 12, 19.

^[43] Vgl. Stock, S., Redaelli, M., Lauterbach, K., Disease Management als Grundlage integrierter Versorgungsstrukturen, 2005, S. 20.

^[44] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, DKR zu den Eckpunkten einer Gesundheitsreform 2006, 2006, S. 649.

^[45] Vgl. Biersack, K., Toepfer, C., Die (geänderten) Rechtsgrundlagen der IGV im Überblick, 2004, S. 32f.

^[46] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. VI-14.

^[47] Vgl. Biersack, K., Toepfer, C., Die (geänderten) Rechtsgrundlagen der IGV im Überblick, 2004, S. 34.

^[48] Vgl. Ebd., S. 32.

^[49] Vgl. Bosenius, M., Juric, A., Wallhäuser, M., Rechtsgrundlagen lt. SGB V, 2005, S. VI-14.

^[50] Vgl. Siebig, J., Heineck, M., Integrierte Versorgung: Aus Alt mach Neu, in: das Krankenhaus 2006, S. 187.

^[51] Vgl. Mühlbacher, A., Integrierte Versorgung: Management und Organisation, 2002, S. 18.

^[52] Vgl. Bosenius, M., Hefner, H., Wallhäuser, M., Wie kann integrierte Versorgung gelebt werden? -Umsetzung der rechtlichen Vorschriften-, 2005, S. V-3.

^[53] Vgl. Hajen,L., Paetow, H., Schumacher, H., Gesundheitsökonomie – Strukturen-Methoden-Praxisbeispiele, 2004, S. 285.

^[54] Vgl. Bosenius, M., Hefner, H., Wallhäuser, M., Wie kann integrierte Versorgung gelebt werden? -Umsetzung der rechtlichen Vorschriften-, 2005, S. V-4.