Gesprächssequenezen, mit besonderer Berücksichtigung von Frage-Antwort-Sequenzen im Anamnesegespräch

Inhaltsverzeichnis:

1 Zum Verhältnis benachbarter Gesprächsbeiträge

2 Zur generellen Problematik der Gesprächssequenzen
2. 1 Zum kommunikativen Status einzelner Gesprächsbeiträge: Initiierung vs. Respondierung
2. 2 Die Gesprächssequenz als kommunikativ-funktionale Einheit: Paarsequenzen, bedingte Relevanz, Sequenzmuster
2. 3 Zur inhaltlichen Verknüpfung von Gesprächsbeiträgen: Responsivität und Themenentfaltung
2. 4 Zur interaktiven Funktion von Gesprächssequenzen
2. 5 Zur grammatischen Verknüpfung von Gesprächsbeiträgen

3 Gesprächssequenzen im Arzt-Patienten-Gespräch
3. 1 Zur generellen Problematik medizinischer Kommunikation
3. 2 Die Anamnese – ein verhinderter Dialog?
3. 3 Ein alltäglicher Fall – Gesprächsanalyse einer Anamnese
3. 4 Erklärungsansätze des Redeverhaltens von Arzt und Patient

4 Alltagskommunikation vs. Arzt-Patienten-Kommunikation (?)

Anhang
I Literaturverzeichnis
I. 1 Allgemeine Literatur zu Gesprächssequenzen
I. 2 Literatur zur Arzt-Patienten-Kommunikation
II Selbständigkeitserklärung
III Transkript der Anamnese

1 Zum Verhältnis benachbarter Gesprächsbeiträge

Da das Gespräch einen komplexen Interaktionsprozess darstellt, betrachtet die Dialog-linguistik meist nicht nur die einzelnen isolierten, kontextfreien Äußerungen, sondern Gesprächssequenzen, also die Einheiten eines Gesprächs, die sich aus einander bedingenden und aufeinander bezogenen Gesprächsschritten zusammensetzen. Diese Gesprächssequenzen bilden die nächsthöhere strukturelle Einheit nach Gesprächsschritten und gehören somit nach den Kategorien von Henne/ Rehbock^[1] zur mittleren Ebene des Gesprächs.

Die Sequenzstruktur bzw. sequentielle Ordnung - der prinzipielle Paarcharakter von Gesprächsbeiträgen - ist ein spezifisches Merkmal des Dialogs: Turns haben einen Bezug zum vorangegangenen und zum folgenden Turn und bilden so Sequenzen.

Manche Sequenzen, v. a. der Gesprächseröffnungs- und Beendigungsphase, sind stark ritualisiert^[2], andere eröffnen hingegen Handlungsalternativen.

Gesprächssequenzen lassen sich auf mehreren sprachtheoretischen Ebenen beschreiben, wie u. a. kommunikativ-pragmatisch, semantisch-thematisch und grammatisch-syntaktisch. Nach Betrachtungen zu Initiierung, Respondierung, Sequenzmustern wie der Paarsequenz, sowie deren inhaltliche, beziehungsrelevante und grammatische Verknüpfungen im Allgemeinen sollen anschließend die Erkenntnisse aus der Alltagskommunikation zu Gesprächssequenzen speziell für die medizinische Arzt-Patienten-Interaktion abstrahiert und exemplarisch an den typischen Frage-Antwort-Sequenzen in einem anamnestischen Gespräch im Krankenhaus untersucht werden. Vor allem die institutionelle Prägung dieses Fachkommunikationstyps als auch die Strategien der Dialogsteuerung durch das ärztliche Fragen werden hierbei erhellt.

2 Zur generellen Problematik der Gesprächssequenzen

2. 1 Zum kommunikativen Status einzelner Gesprächsbeiträge: Initiierung vs. Respondierung

Schwitalla unterscheidet Gesprächsbeiträge grundsätzlich in initiierende und respondierende Akte, wobei man mit einer Initiierung seinen Gesprächspartner zur Reaktion, zum respondierenden Akt, verpflichtet^[3]. Über diese grundlegende Unterscheidung herrscht Konsens in der Forschung und so nehmen sie auch Brinker/ Sager vor:

Mit einem initiierenden Gesprächsschritt fordert der Sprecher den Hörer zu einer bestimmten Reaktion auf. Es gehört zu den Basisregeln der Kommunikation, daß der Angesprochene antwortet; er ist sozusagen verpflichtet, aus einer beschränkten Anzahl von Fortsetzungsmöglichkeiten eine bestimmte Antwort zu realisieren. Mit dem respondierenden Gesprächsschritt erfüllt er dann die mit dem initiierenden Schritt etablierten Obligationen. Dieses Prinzip ist am deutlichsten in den Frage-Antwort-Sequenzen ausgeprägt.“^[4]

So muss der Gesprächspartner, auch wenn er keine Antwort auf die ihm gestellte Frage weiß, irgendwie reagieren, um nicht unkooperativ zu erscheinen. Der zweite Zug einer Gesprächssequenz ist also aufgrund geltender Regeln oder Gesprächskonventionen durch den ersten bedingt und, indem die Partner die ihnen im Gespräch zukommende Rolle akzeptieren, halten sie sich an diese normativen Vorgaben. Dieses relationale Verhältnis von Äußerungen wird über das Prinzip der lokalen Kohärenz^[5] oder konditionalen Relevanz, auf die noch näher eingegangen werden soll, erklärt.

Henne/Rehbock sprechen statt von Initiierung von Determination, da Gesprächsakte unter bestimmten Rahmenobligationen initiiert werden und somit nur eine Auswahl von Folgeakten möglich ist. Indem Initiierungen also einen mehr oder weniger starken Zwang ausüben, dass spezifische Akte vollzogen werden bzw. die Art und Weise des Vollzugs beeinflussen, determinieren sie diese auf drei Ebenen: der Handlungs-, der Beziehungs- und der thematisch-inhaltlichen Ebene^[6]. Das durch den initiierenden Gesprächsschritt erstellte Raster an Fortsetzungsmöglichkeiten ist je nach Sprechhandlungstyp in unterschiedlichem Maße festgelegt. So eröffnet beispielsweise ein Vorwurf ein größeres Reaktionsraster als ein Gruß, der per Konvention eigentlich nur mit einem Gegengruß beantwortet werden kann. Die determinierende Kraft eines Sprechaktes ist also relativ zum Regelbesitz und zu den psychischen Dispositionen des Hörers. Dieser kann meist Art sowie Stärke der Determination erkennen, durch welche der Sprecher den Gesprächsverlauf steuert. Dies kann aber auch misslingen, v. a. gegenüber Gesprächspartnern aus fremden Interaktionsgruppen^[7].

Da innerhalb eines Gesprächsschritts Respondierungen ihrerseits meist wieder Initiierungen darstellen, konstatieren viele Forschergruppen einen weiteren Grundtyp neben Initiierung und Respondierung: den so genannten gemischten bzw. reaktivierenden Gesprächsschritt, der v. a. bei Interaktionen zwischen gleichberechtigten Partnern vorherrscht^[8]. Ob ein Gesprächsbeitrag jedoch ausschließlich respondierend oder zusätzlich noch initiierend wirkt, ist zumeist uneindeutig und wird von den Partnern auch unterschiedlich wahrgenommen.

Diese Wahrnehmung und Verteilung von Initiierung sowie Respondierung gestaltet sich auch in Abhängigkeit von Gesprächstyp und Partnerkonstellation verschiedenartig. So initiiert, wie später noch ersichtlich wird, der Arzt im medizinischen Gespräch und v. a. in der Anamnese mehr als der Patient, dem zumeist die Respondierung obliegt. Ähnliche Konstellationen zeigen sich ebenfalls im Lehrer-Schüler-Gespräch. Im Gegensatz zu diesen institutionellen Gesprächen scheint es in Alltagsgesprächen eine Art soziale Verpflichtung zu geben, dass alle zur Initiierung beitragen und so gemeinsame Gesprächarbeit leisten. Interaktionspartner, die sich hier nur respondierend verhalten, werden meist als mühsam empfunden^[9].

Im Sinne der lokalen Produktion bei Gesprächssequenzen, wie dies die Konversations-analyse bezeichnet, verdeutlichen sich die Partner einander durch ihre Reaktionen auf die Initiierung, wie sie diese interpretiert haben bzw. welche Erwartungen sie an sich gerichtet sehen. Somit wird deren Bedeutung im Laufe der Interaktion ausgehandelt, wobei die Verständigung jedoch in der Regel nebenbei gesichert wird. Meist kommt die reaktive Komponente auch nur in reduzierter Form (Hörersignale) vor oder lediglich indirekt zum Ausdruck^[10].

Der Aushandlungsprozess erfolgt aber zumeist nicht nur innerhalb der zweigliedrigen Paarsequenzen, die im Folgenden noch betrachtet werden, sondern oft in mehreren Zügen, weshalb der Sequenzbegriff auch eine relative Größe ist. In Abhängigkeit von Alltags-wissensbeständen, Hintergrunderwartungen, interaktiv verfügbaren Handlungsroutinen sowie der Reagentenantwort entstehen die strukturell wie funktional verschiedenen Sequenztypen, indem die Sinnvorgabe ratifiziert, konsolidiert oder honoriert wird bzw. auch nicht. So wirkt beispielsweise eine Bestätigung im zweiten Schritt sequenzeinschränkend und führt zu einem so genannten Minimaldialog^[11], während eine Nicht-Ratifikation sich eher sequenzexpandierend auswirkt^[12]. Es existieren also auch Präferenzstrukturen und je nach dem, in welchem Grad die Folgeerwartungen mit der Respondierung eingelöst werden, entstehen Sequenzstrukturen verschiedener Länge^[13].

2. 2 Die Gesprächssequenz als kommunikativ-funktionale Einheit: Paarsequenzen, bedingte Relevanz, Sequenzmuster

Ein häufiges Phänomen innerhalb der sequentiellen Ordnung sind Paarsequenzen, so genannte adjacency pairs, bei denen sehr deutlich wird, dass zwischen Initiierung und Respondierung ein zwingender Zusammenhang besteht. Diese adjacency pairs wurden von der Konversationsanalyse als Äußerungspaare definiert, die benachbart sind, sich kommunikativ-funktional bedingen, von verschiedenen Sprechern erzeugt werden, in einen ersten und einen zweiten Teil aufgegliedert werden können sowie zu bestimmten Typen gehören, so dass ein bestimmter erster Teil einen bestimmten zweiten verlangt. Einige Beispiele für solche Paarsequenzen wären Frage - Antwort, Gruß - Gegengruß, Behauptung - Reaktion auf Behauptung (Widerspruch, Einschränkung, Kommentierung) oder Kompliment - Reaktion auf Kompliment (Dank, Herunterspielen, Zurückweisen).

Unter dem Begriff Gesprächssequenzen werden sehr häufig diese Paarsequenzen ver-standen, wobei insbesondere auf das Kriterium der konditionalen Relevanz zwischen den Sequenzteilen verwiesen wird. So formulieren Henne/ Rehbock:

„Unter dem Begriff Gesprächssequenz werden diejenigen Gesprächsschritte mehrerer Gesprächspartner zu funktionellen Einheiten zusammengefasst, für die die Eigenschaft der ‚bedingten Erwartbarkeit’ [...] gelten soll [...].“^[14]

und Brinker/ Sager bestätigen

„Der Begriff der Gesprächssequenz bezieht sich weder auf die grammatische noch auf die thematische Gesprächsschritt-Verknüpfung; er ist vielmehr ausschließlich kommunikativ-funktional definiert: Eine Folge von mindestens zwei Gesprächsschritten verschiedener Sprecher konstituiert einen spezifischen Handlungszusammenhang [...].“^[15]

Durch das Prinzip der bedingten Erwartbarkeit konnten auch die Probleme durch die relativ eng gefassten Kriterien für Paarsequenzen gelöst werden. So müssen die beiden Teile einer Paarsequenz durch eine Einschubsequenz nicht unmittelbar aufeinander folgen, die Sequenz könnte wegen fehlender Voraussetzungen abgebrochen oder beide Teile von demselben Sprecher realisiert werden. Außerdem muss auf einem bestimmten ersten Handlungstyp (Frage) nicht immer auch ein bestimmter zweiter (Antwort) folgen, da zahl-reiche mögliche Reaktionen (Teilantwort, Infragestellen) als akzeptable zweite Teile gelten können.

Demnach werden die Teile einer Paarsequenz nicht durch strikte Formationsregeln zusammengehalten, sondern durch das Wecken bestimmter Erwartungen, die zu erfüllen sind. Die Sequenzmuster werden Schritt für Schritt lokal nach den relevanten Anforderungen erzeugt. Wurde also der erste Teil eines Paares geäußert, wird über das Prinzip der be-dingten Erwartbarkeit die Realisierung des zweiten Teils umgehend relevant und aufgrund bestimmter Konventionen erwartbar, wie Schegloff erkannte: „By conditional relevance of one item on another we mean: given the first, the second is expectable [..].”^[16]

Die Sequenzmuster bestehen also aus erwartbaren Routinen, welche allerdings flexibel gegenüber den Bedingungen des Gesprächs, den kommunikativen Zielen und den individuellen Relevanzen der Beteiligten sind. Die Gesprächsaktobligationen haben somit eine strukturierende Kraft hinsichtlich der Folgeschritte. Diese Obligationen können für eine gewisse Zeit beispielsweise durch Einschubsequenzen suspendiert, müssen aber irgend-wann im weiteren Gesprächsverlauf abgearbeitet werden, sonst liegt eine kommunikative Regelverletzung vor, für die der Regelverletzer die Verantwortung trägt^[17]. Folgt der zweite Teil einer Paarsequenz nicht, so fehlt er merklich. Seine Relevanz ist nicht aufgehoben, bis er entweder realisiert oder die Sequenz durch einen angekündigten Verzicht abgebrochen wird. Die Sequenzstruktur hat also einen hohen Verbindlichkeitsgrad, so dass fehlende zweite Schritte schnell erkannt und gegebenenfalls der Verstoß sanktioniert wird, was wiederum zu kommunikativen Störungen führt und Irritationen auf der Beziehungsebene zur Folge haben kann, da die Obligationen auf der Norm der kooperativen Beziehung der Gesprächspartner basiert. Auf eine Initiierung einer Paarsequenz gar nicht oder mit einer unkonventionellen Respondierung zu antworten, stellt also eine schwere Verletzung des Kooperationsprinzips sowie der Konversationsmaximen nach Grice, v. a. der Maxime der Relation, dar.

Wie bereits angedeutet, können Sequenzmuster sehr komplexe Formen annehmen, wobei die Paarsequenz sozusagen den Grundbaustein und die Kernaktivität des Musters bildet^[18]. Über die Prinzipien eventueller Grobstrukturierungen verfügen die Gesprächspartner in Form von kommunikativen Mustern bzw. Normen, welche häufig institutionell gebunden sind. Die Komplexität des Sequenzmusters ist von diversen Faktoren abhängig: von der Komplexität der zu bewältigenden Interaktionsaufgabe bzw. des kommunikativen Ziels, von den Voraus-setzungen der Partner (Fähigkeit zur Zielrealisierung, einheitliche vs. nicht einheitliche Einschätzung der Realisierungsbedingungen), von der Gesprächssituation (gleiche vs. un-gleiche Rollenverteilung, freies vs. gelenktes Gespräch) und von der inneren Dynamik des Gesprächs (eventuelle unerwartete Richtungen)^[19].

Die Kernaktivität der Paarsequenz kann theoretisch durch mehrere Sequenztypen mit verschiedenen Funktionen beliebig erweitert werden, dies findet praktisch allerdings seine Grenzen in der Gedächtniskapazität der Gesprächsteilnehmer. So gehen Präsequenzen (pre-sequences nach Schegloff) der Kernaktivität voraus und halten zur Kollaboration an. Sie dienen der Klärung der Voraussetzungen für die Paarsequenz und der Sondierung möglicher Hindernisse. Häufig genannte Beispiele wären Vor-Einladungen („Hast du heute Abend Zeit?) oder Vor-Mitteilungen („Du wirst mir nicht glauben, was passiert ist.“). Postsequenzen folgen der Kernaktivität und bestätigen, würdigen oder korrigieren diese. Einschubsequenzen (insertion sequences nach Schegloff) wie beispielsweise Zwischenfragen sind in die Kern-aktivität eingelagert und schaffen ihrerseits eine konditionale Relevanz, die erst eingelöst werden muss, bevor die des Kerns erfüllt werden kann. Nebensequenzen (side sequences nach Jefferson) hingegen unterbrechen die eigentliche Paarsequenzen und sind für diese irrelevant.

Beginn, Abschluss und zumeist auch die Übergänge der Teilschritte innerhalb einer so komplexen Sequenz werden oft durch Grenzmarkierungen (boundary markers nach Saville-Troike) aufgezeigt. Dies kann sich in Form expliziter Formulierungen („Wir kommen jetzt zum nächsten Punkt.“) oder von Diskursmarkern (discourse markers nach Schiffrin) gestalten^[20].

2. 3 Zur inhaltlichen Verknüpfung von Gesprächsbeiträgen: Responsivität und Themenentfaltung

Da ein respondierender Beitrag nicht immer inhaltlich an die Initiierung anknüpfen muss, unterscheidet Schwitalla die funktionale Kategorie der Respondierung von der inhaltlichen Kategorie der Responsivität und differenziert diese nach dem Grad der Kohärenz in responsive, teil-responsive und nonresponsive Beiträge, wobei er sich an den Kriterien Intention (Handlungsebene) und Inhalt (Themaebene) orientiert. Viele Forschergruppen klassifizieren die Schritte des zweiten Zuges in ähnlicher Weise. So unterscheiden Brinker/ Sager in ihren drei Grundmöglichkeiten, auf einen initiierenden Beitrag zu reagieren, Akzeptierung, Zurückweisung und Selektion sowie den bereits angesprochenen Mischtyp. Deppermann führt hinsichtlich der einzulösenden Folgeerwartungen die präferierte, dispräferierte und ignorierende Folge an.

Die verschiedenen Begriffssysteme sind nun relativ ähnlich bestimmt^[21]: Responsivität liegt demnach dann vor, wenn der Antwortende sowohl auf Inhalt als auch auf Intention des initiierenden Zuges eingeht, somit also alle Erwartungen bzw. Verpflichtungen der Initiierung akzeptiert und erfüllt. Dementsprechend gäbe es bei voller Responsivität auf eine Frage eine echte Antwort. Responsivität artikuliert sich allerdings in Konsens und Dissens gleicher-maßen. Teilresponsivität, Selektion bzw. eine dispräferierte Folge isoliert einen Teil des Inhalts und bearbeitet nur diesen. Der Angesprochene geht zwar grundsätzlich auf die initiierende Äußerung ein, erfüllt aber die spezifischen Erwartungen, an denen er sich jedoch orientiert, nur teilweise, weil er beispielsweise auf eine Frage keine vollständige Antwort kennt. Er behandelt also nur einen Randaspekt der Initiierung. Eine nonresponsive, ignorierende oder zurückweisende Folge geht weder auf Inhalt noch Intention der Initiierung ein, lehnt deren Obligationen ab und löst die Erwartungen überhaupt nicht ein. Der Gesprächspartner verweigert sozusagen die Antwort auf die Frage, weicht aus oder macht Äußerungen, die nicht als Antwort gelten können.

Allerdings verlangen derartige Taxonomien ein hohes Maß an interpretatorischer Leistung vom Gesprächsanalytiker. Dementsprechend ist die Zuordnung von Einzelschritten vor allem im Bereich der Nonresponsivität streitbar, da man keine eindeutige Festlegung besitzen kann, was in der jeweiligen Situation noch als Antwort gilt bzw. schon ausweichend erscheint, wobei aber auch Schweigen ein akzeptabler zweiter Zug sein kann. Daher erscheint es nicht verwunderlich, dass sich Gesprächsteilnehmer in ihrer Einschätzung der Responsivität auch oft irren, da man von verschiedenen Erwartungen ausgeht oder bestimmte Gesprächs-obligationen nicht kennt.

[...]

^[1] Vgl. Henne/ Rehbock 1982.

^[2] Vgl. Ebd. S. 175.

^[3] Vgl. Schwitalla 1976, S. 87ff., zit. nach Linke/ Nussbaumer/ Portmann 2004, S. 315.

^[4] Brinker/ Sager 1989, S. 69.

^[5] Vgl. Sacks 1987, zit. nach Deppermann 2001, S. 64f.

^[6] Vgl. Henne/ Rehbock 1982, S. 205ff.

^[7] Vgl. Ebd. S. 211.

^[8] Vgl. u. a. Brinker/ Sager 1989, S. 71. oder Franke 1990, S. 21., der in seiner Systematik der Handlungsalternativen des zweiten Zuges reaktive (spezifische vs. nicht-spezifische Reaktionen) und gegen-initiative Typen unterscheidet.

^[9] Vgl. Linke/ Nussbaumer/ Portmann 2004, S. 315.

^[10] Vgl. Deppermann 2001, S. 70ff.

^[11] Vgl. Franke 1990, S. 22. Ausgehend von seinem Modell zu Minimaldialogen unterscheidet Franke dialogkonstituierende und dialogexpandierende Sprechakte, denen er seine einzelnen Reaktionstypen zuordnet.

^[12] Vgl. Brinker/ Sager 1989, S. 152f.

^[13] Franke 1990, S. 21 unterscheidet in diesem Punkt bei spezifischen Reaktionstypen im zweiten Zug zwischen positivem und negativem Bescheid sowie bei nicht-spezifischen Reaktionen zwischen entscheidungsvorbereitenden und entscheidungsumgehenden Schritten, die dann den weiteren Sequenzverlauf beeinflussen und zu einem dritten bzw. sogar zu einem vierten Zug führen können.

^[14] Henne/ Rehbock 1982, S. 24.

^[15] Brinker/ Sager 1989, S. 78.

^[16] Schegloff 1968, S. 1085, zit. nach Henne/ Rehbock 1982, S. 24.

^[17] Vgl. Henne/ Rehbock 1982, S. 175.

^[18] Vgl. Deppermann 2001 S. 76f.

^[19] Vgl. Techtmeier 1984, S. 108f.

^[20] Vgl. Deppermann 2001, S. 76f.

^[21] Vgl. Brinker/ Sager 1989, S. 69f.; Schwitalla 1976, S. 92, zit. nach Henne/ Rehbock 1982, S. 212f; Deppermann 2001, S. 68.