Moral Hazard in der gesetzlichen Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Moral Hazard - Schilderung der Problematik
2.1 Allgemeine Definition
2.2 Asymmetrische Information
2.3 Principial-Agent-Beziehungen
2.4 Asymmetrische Informationen im Gesundheitswesen
2.4.1 Das Arzt-Patient-Verhältnis
2.4.2 Das Versicherung-Patient-Verhältnis
2.5 Addendum

3. Moral Hazard - Lösungsmöglichkeiten
3.1 Selbstbeteiligung
3.2 Risikozuschläge
3.3 Bonusmodelle
3.4 Honorarform der Ärzte
3.4.1 Einzelleistungsvergütung
3.4.2 Pauschalvergütungen
3.4.3 Ergebnisorientierte Vergütung
3.4.4 Resultierende Überlegung

4. Fazit

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Im Rahmen der viel diskutierten Gesundheitsreformen, sowohl der jüngsten Vergangenheit als auch der nahen Zukunft, treten immer wieder Schwächen des Gesundheitssystems der Bundesrepublik Deutschland zu Tage, die zu uferlosen Ausgabenzuwächsen und im Zuge dessen zu Finanzierungs- problemen führen. Die vorliegende Hausarbeit beschäftigt sich mit einer nachfrageseitigen Determinante der Kostenexplosion, dem Moral Hazard.

Zunächst wird ein Überblick über die Problemstellung gegeben und dabei auf Ursachen und Hintergründe eingegangen. Anschließend folgt eine Beschreibung der Auswirkungen auf das System der gesetzlichen Krankenversicherung sowie eine Darstellung der Lösungsansätze, die größtenteils schon in Gesundheitsreformen umgesetzt oder geplant sind, ihre Effektivität aber noch nicht spürbar entfalten konnten.

Die Hausarbeit wird sich ausschließlich mit der Problemstellung des Moral Hazard in der gesetzlichen Krankenversicherung beschäftigen und auf zu Grunde liegende Theorien wie die Principal-Agent-Theorie oder verwandte ökonomische Phänomene wie Adverse Selektion nur ansatzweise eingehen.

2. Moral Hazard - Schilderung der Problematik

2.1 Allgemeine Definition

Moral Hazard beschreibt die Veränderung des Verhaltens und des Leistungs- anspruchs in Bezug auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, die durch das Bestehen einer Krankenversicherung verursacht wird.¹ Mit dem Bewusstsein eines bestehenden Versicherungsschutzes und der vollständigen Übernahme der finanziellen Kosten hat der Versicherungsnehmer keinen Anreiz zu einem sparsamen Umgang mit den ihm zur Verfügung gestellten Gesundheitsleistungen. Entscheidend dabei ist außerdem, dass die Versiche- rung die Aktionen des Versicherten und deren Veränderungen nicht beobachten kann.²

In der Gesundheitsökonomie werden zwei (grundsätzliche) Formen des Moral Hazard-Verhaltens unterschieden:

a) ex-ante Moral Hazard

Moral Hazard tritt bereits vor der Erkrankung auf, z. B. durch Vernachlässigung der Prävention, da Versicherungsschutz bei Erkrankung besteht.

b) ex-post Moral Hazard

Nach Eintritt der Erkrankung entsteht eine Überinanspruchnahme der medizinischen Versorgung auf Grund völliger Übernahme der Kosten.

Diese Grundformen können auf verschiedene Art sowohl auf Patienten- als auch auf Arzt-Ebene auftreten und sind bestimmt durch das Verhältnis der beiden Ebenen zueinander.

2.2 Asymmetrische Information

Ursächlich für Moral Hazard, die diversen Steuerungsprobleme sowie Marktversagen (nicht nur) im Gesundheitswesen sind asymmetrische Informationen. Diese bezeichnen die ungleiche Verteilung von Wissen im Rahmen einer Vertragsbeziehung. So können unter Umständen auf Anbieter- oder Nachfragerseite die für die Geschäftsabwicklung nötigen Informationen nicht ausreichend vorliegen, bzw. es könnte kostspielig sein, diese zu beschaffen. Für einen Nachfrager wäre es demnach schwer, die Qualität oder den Nutzen des ihm angebotenen Produkts richtig einzuschätzen.

2.3 Principial-Agent-Beziehungen

Das Vorliegen asymmetrischer Informationen führt bei der Interaktion von Wirtschaftssubjekten, bei der ein Akteur über mehr und/oder andere Informationen verfügt, zur so genannten Principal-Agent-Problematik.³ Ausgangspunkt dieser Theorie ist eine Beauftragung eines Agenten durch einen Prinzipal zur Durchführung einer Leistung. Der Prinzipal überträgt dem Agenten gewisse Entscheidungsspielräume, kann die Durchführung der in seinem Namen getätigten Entscheidungen jedoch nicht in vollem Umfang überwachen. Demzufolge entsteht eine Informationsasymmetrie zwischen den beiden Vertragsparteien. Unter der Annahme, dass der Agent primär seinen eigenen Interessen folgt, vertritt er nicht bestmöglich das Interesse des Prinzipals.

2.4 Asymmetrische Informationen im Gesundheitswesen

Die meisten Vertragsbeziehungen im Gesundheitswesen, darunter auch das Arzt-Patient-Verhältnis, lassen sich als Principal-Agent-Beziehungen mit erheblichen Informationsasymmetrien beschreiben.⁴

Asymmetrische Informationen werden im Gesundheitswesen als eine unterschiedliche Verteilung von Wissen über die Befindlichkeit und die Behandlungsmöglichkeiten verstanden. Diese Informationsasymmetrien sind die Wurzel von Moral Hazard und adverser Selektion und verursachen im Gesundheitswesen erhebliche Steuerungs- und Finanzierungsprobleme.

2.4.1 Das Arzt-Patient-Verhältnis

Zwischen Arzt (Agent) und Patient (Prinzipal) besteht ein gegenseitiger Informationsvorsprung und somit ein sogenannter Double Moral Hazard.⁵ Der Arzt verfügt im Gegensatz zum Patienten über Fachwissen, das ihm ermöglicht, den Gesundheitszustand einzuschätzen, eine Therapieempfehlung zu geben und die Effizienz einer eingeschlagenen Therapie zu beurteilen. Diese Kenntnis hat der Patient nicht und muss sich demnach wahllos den medizinischen Therapieentscheidungen des Arztes beugen. Im Zuge dessen sowie im Zuge des medizinischen Fortschritts, der es erlaubt, Behandlungen ohne spürbare Nachteile (Konsequenzen) für den Patienten durchzuführen, ist es dem Arzt möglich, die Nachfrage des Patienten nach Gesundheitsleitungen zu seinem eigenen Vorteil auszudehnen. Somit kann der Arzt, der sich in einer Doppelrolle als Anbieter und auch als Berater für Nachfrage befindet, seine Gewinnvorstellungen zu Lasten des Patienten und auf Kosten der Kranken- versicherung durchsetzen.

Man spricht in diesem Zusammenhang von Angebotsinduzierter Nachfrage. Dieses Phänomen steht in enger Beziehung zum bestehenden Vergütungs- system der Ärzte. Das System der Einzelvergütung, das in Deutschland in den 1960er und 1970er Jahren vorlag und heute in abgewandelter Form (plus Budgetierung) existiert, unterstützt das Moral Hazard-Verhalten des Arztes. Das Einzelleistungsvergütungssystem sieht vor, dass jede Leistung entsprechend einer Gebührenordnung mit einem festen Geldbetrag honoriert wird.⁶ Somit liegen keine Anreize vor, die medizinischen Leistungen am Patienten auf das Nötigste zu begrenzen.

Der Informationsvorsprung des Patienten gründet sich auf seine Therapiemotivation und -mitarbeit (Compliance) sowie auf seine Krankheitsanamnese. Der Arzt kann nicht kontrollieren, ob der Patient seine therapiebezogenen Ratschläge befolgt oder ihm Krankheitssymptome, Vorerkrankungen zutreffend beschreibt. Im Rahmen eines bestehenden Versicherungsschutzes, in dem für den Patienten keine Behandlungskosten anfallen, ist der Patient nicht motiviert, seine Compliance zu optimieren.

Durch einen vorhandenen Vollversicherungsschutz, der eine Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen zum Nulltarif gewährleistet, entstehen folgende Fehlanreize im Sinne der Moral-Hazard-Problematik auf der Arzt-Patient- Ebene:

1.) Die Entscheidung, ob eine Befindlichkeitsstörung als Krankheit anzusehen ist, die medizinisch behandelt werden muss, wird dem Patienten erleichtert. Denn je weniger Kosten der Patient für eine Behandlung tragen muss, desto eher geht er bei Unwohlsein zum Arzt.

2.) Durch sein medizinisches Wissen bestimmt der Arzt die Nachfrage des Patienten, die dieser kritiklos aufnimmt, da kein Anreiz besteht, sich nach kostengünstigeren Therapien zu erkundigen.

3.) Das Angebotsverhalten der Ärzte, die Behandlungsqualität, kann nicht kontrolliert werden und kann somit zu Lasten des Patienten und der Krankenversicherung von den Ärzten missbraucht werden. Zusätzliche, für den Heilungsprozess nicht notwendige Therapien können veranlasst werden und Mehrkosten entstehen lassen.

4.) Durch eine fehlende Kostentransparenz ist sich der Patient nicht über die Preise seiner Behandlung bewusst und es fehlt der damit verbundene Anreiz, diese Kosten zu senken. Übermäßige Inanspruchnahme und mangelnde Gesundheitsvorsorge sind Folge dessen.

2.4.2 Das Versicherung-Patient-Verhältnis

Vor Vertragsabschluss zwischen Versichertem (Agent) und Krankenver- sicherung (Prinzipal) hat der Agent einen deutlichen Wissensvorsprung bezüglich seines Krankheitsrisikos. Daher richtet sich der Preis einer Einheit Versicherung nach dem gewichteten Mittel der Krankheitsrisiken in der Bevölkerung.⁷ Je höher also die durchschnittliche Leistungsinanspruchnahme ist, umso höher ist auch der Preis für die Versicherung. Individuen mit geringem Krankheitsrisiko sind nicht bereit den teuren Preis für die Versicherungsleistung zu zahlen, da sie diese nicht dementsprechend in Anspruch nehmen und wechseln zu einer privaten, auf ihr Risiko abgestimmten Versicherung. Dadurch erhöht sich das durchschnittliche Krankheitsrisiko in der gesetzlichen Krankenversicherung und die Preise für einen Versicherungsschutz müssten weiter steigen.

Diese Problematik wird als Adverse Selektion bezeichnet.

[...]

¹ Vgl.: Knüppel (2003), S. 69.

² Vgl.: Breyer/Zweifel (1999), S. 186.

³ Vgl. Krummaker/Schulenburg (2007), S. 8.

⁴ Vgl.: Hajen/Paetow/Schumacher (2006), S. 64.

⁵ Vgl.: Schneider (1999), S. 11.

⁶ Vgl.: Müller-Heine (WS 2006/07), S. 4.

⁷ Vgl.: Knüppel (2003), S. 69.