Rahmenbedingungen für Disease Management Programme im deutschen Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

2. Diabetes
2.1. Epidemiologie
2.2. Medizinische Kenngrößen
2.3. Folgeerkrankungen
2.4. Volkswirtschaftliche Bedeutung

3. Disease Management Programme
3.1. Definition
3.2. Entwicklung
3.3. Rahmenbedingungen in Deutschland
3.3.1. Einflussfaktoren auf die Einführung von DMP’s
3.3.2. Praktische Umsetzung
3.3.3. Zukünftige Entwicklung

4. Evaluation und Simulation von DMP’s
4.1. Theoretische Ansatzpunkte zur Evaluation eines DMP
4.2. Outcomearten eines Diabetes-DMP’s
4.3. Simulationsrechnung

5. Internationale Erfahrungen bei der Evaluation von Diabetes-DMP’s
5.1. Ergebnisse aus Studien mit Routinedaten
5.1.1. „Diabetes NetCare“ von RUBIN et al
5.1.2. „Penn State Geisinger Health System Studie“ von SIDOROV et al
5.1.3. „Diabetes Disease Management Program“ von VILLAGRA und AHMED
5.1.4. Weitere Studienergebnisse
5.2. Ergebnisse aus klinischen Studien
5.2.1. „Diabetes Advantage Program“ von CLARK et al
5.2.2. „TennCare“ von PATRIC et al
5.2.3. „Comprehensive Diabetes Care Service“ von PETERS / DAVIDSON
5.2.4. „Nurse Case Management“ von AUBERT et al
5.2.5. „Mayo Health System Diabetes Translation Project“ von MONTORI et al
5.3. Schlussfolgerungen

6. Routinedaten der GKV
6.1. Charakterisierung
6.2. Variablen
6.3. Identifikation von Diabetikern
6.4. Schlussfolgerungen

7. Evaluation von Diabetes-DMP’s mit Routinedaten
7.1. Problemstellung
7.2. Modellvarianten
7.2.1. Regressionsmodelle
7.2.2. Nichtparametrische Verfahren
7.3. Risikodimensionen
7.4. Schlussfolgerungen

8. Fazit

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht in Deutschland

Abbildung 2: Prävalenzraten der Typ-II-Diabetiker nach Alter in Deutschland

Abbildung 3: Soziale Unterschiede bei der Prävalenz von Typ-II-Diabetiker in Deutschland

Abbildung 4: Organisationsmodelle für die Leistungserbringung in einem Gesundheitssystem

Abbildung 5: Entwicklung des durchschnittlichen Beitragssatzes nach Kassenarten

Abbildung 6: Zulassungsweg für DMP’s in Deutschland

Abbildung 7: Einfluss der Teilnehmerquoten in DMP’s auf die RSA-Erlössituation

Abbildung 8: Phasen zur Entwicklung einer kontrollierten Studie komplexer Interventionen

Abbildung 9: Chronologische Darstellung der Auswirkungen in Folge einer DMP-Behandlung für Diabetiker

Abbildung 10: Auswirkungen der Zielwerteinhaltung wichtiger klinischer Parameter auf die Eintrittswahrscheinlichkeiten möglicher Komplikationen

Abbildung 11: Entwicklung der Behandlungskosten pro Patient und Monat nach einjähriger DMP-Laufzeit

Abbildung 12: Vergleich der Veränderung des Median HbA1c-Wertes zwischen Compliant- und Nicht-Compliant-Patienten

Abbildung 13: Veränderung des HbA1c-Wertes in Abhängigkeit des Ausgangwertes

Abbildung 14: Problemstellung des Kapitels

Abbildung 15: Verteilung der Diabetespatienten auf Kostenklassen und relativer Anteil dieser Klassen an Gesamtkosten für Diabetiker in Deutschland 2001

Abbildung 16: Klassifizierung nichtparametrischer Evaluationsansätze

Abbildung 17: Schematische Darstellung zur Entwicklung eines Indizes für die Bestimmung von Schweregraden

Abbildung 18: Prävalenzraten für Herzinfarkt und Schlaganfall in Abhängigkeit vom Alter

Abbildung 19: Gesamtkosten pro Diabetespatient und Jahr nach Alter

Abbildung 20: Gesamtkosten pro Diabetespatient nach Geschlecht in Deutschland 2001

Abbildung 21: Gesamtkosten pro Diabetespatient nach Behandlungsart

Abbildung 22: Gesamtkosten pro Diabetespatient nach Anzahl der Komplikationen in Deutschland 2001

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Therapeutische Zielgrößen für Typ-II-Diabetiker

Tabelle 2: Prävalenz und Kosten von Diabetes und deren Folgeerkrankungen basierend aus der KoDiM-Studie 2001

Tabelle 3: Altersbezogener Verlust an Lebensjahren bei Diabetes mellitus Typ-II

Tabelle 4: Herleitung der Gesamtzahl an Patienten, die langfristig in einem DMP verbleiben

Tabelle 5: Auswirkungen verhinderter Fallzahlen auf die Kosten der GKV

Tabelle 6: Entstehende Kosten für die GKV für Diabetes-DMP’s

Tabelle 7: Übersicht der in der Literatur verwandten ökonomischen Parameter

Tabelle 8: Veränderung der Inanspruchnahme stationärer Leistungen durch Diabetiker nach 12 Monaten DMP

Tabelle 9: Veränderung der Inanspruchnahme stationärer Leistungen durch Diabetiker nach 12 Monaten DMP

Tabelle 10: Einfluss des DMP’s auf medizinische Parameter und Kosten nach einem Jahr

Tabelle 11: Einfluss des DMP auf medizinische Parameter und Kosten im Vergleich zu einer nicht im DMP behandelten Kontrollgruppe

Tabelle 12: Zusammenfassung der Ergebnisse aus klinischen Studien

Tabelle 13: Ergebnisse aus dem DMP von CLARK et al

Tabelle 14: Ergebnisse des DMP bei PATRIC et al

Tabelle 15: Veränderungen der Gesamtkosten im Vergleich

Tabelle 16: Veränderungen des HbA1c-Wertes im Vergleich

Tabelle 17: Vor- und Nachteile von Routinedaten im Gesundheitswesen

Tabelle 18: Auswertbarkeit von DMP-Effekten

Tabelle 19: Komplikationsstatus von Diabetespatienten nach unterschiedlichen Einflussfaktoren

1. Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen ist seit Jahrzehnten einem kontinuierlichen Reformprozess unterworfen. Eine im Jahr 2001 beschlossene Neuerung betrifft unter anderem die chronisch Kranken in unserer Bevölkerung, deren Behandlung im Rahmen so genannter Disease Management Programme (DMP) in Zukunft nicht nur effektiver, sondern auch kostengünstiger erfolgen soll. Inwiefern die Programme die hochgesteckten Erwartungen für das deutsche System erfüllen können, müssen zukünftige Studien noch zeigen.

Gegenstand dieser Arbeit ist die Erörterung methodischer Fragestellungen in Bezug auf die Evaluationsmöglichkeiten von DMP’s mit Routinedaten der Gesetzlichen Krankenversicherungen. Um das Verständnis der Ausführungen späterer Kapitel zu erleichtern, bietet der erste Teil einen Einblick in die medizinischen Gesichtspunkte der Stoffwechselkrankheit Diabetes. Dem schließt sich eine kurze Begriffsbestimmung der sich seit Anfang der 90er zunächst in den USA verbreitenden DMP’s an. Es wird erläutert, warum Diabetiker von einer Teilnahme an einem DMP profitieren können und mit welchen konkreten Maßnahmen die Verbesserung der Versorgungsqualität angestrebt wird. Eine umfassende Darstellung der Rahmenbedingungen für die Programme, worunter beispielsweise der Kassenwettbewerb, der Risikostrukturausgleich und die sektoralen Gegebenheiten fallen, rundet das Kapitel ab. Anschließend wird gezeigt, inwiefern mehrere Evaluationsarten für die Bewertung von DMP’s herangezogen werden können und in welcher Weise diesen gewisse Outcomearten zuordenbar sind.

Das fünfte Kapitel bietet eine Betrachtung international gesammelter Erfahrungen mit Diabetes-Programmen. Zwei Tabellen stellen für 11 Studien einen Überblick über deren Teilnehmerzahlen, Dauer, Einschlusskriterien und untersuchte Parameter dar. Auf Grundlage dieser allgemeinen Aufführung werden alle Studien einzeln vorgestellt, um explizit deren Stärken und Schwächen anzusprechen. Von besonderem Interesse sind die Konstruktionen der Vergleichsgruppen, weil nicht randomisierte Studien häufig invalide Ergebnisse liefern, wenn mögliche Selektionsverzerrungen unangepasst in die Analyse miteinfließen. Insgesamt wird sich herausstellen, dass es trotz flächendeckender Verbreitung der Krankheitsmanagementprogramme kaum gesicherte Erkenntnisse über deren Kosteneffektivität gibt. Eine nachweisliche Reduktion Diabetes bedingter Komplikationen ist im Zusammenhang mit DMP’s bisher ebenfalls noch nicht beobachtet worden.^[1]

In den beiden nachfolgenden Kapiteln werden die Charakteristika der deutschen Routinedaten analysiert. Zunächst werden die Vor- und Nachteile für die Auswertung der bestehenden Daten aufgezeigt. Anschließend werden anhand der Datenquellen die einzelnen Variablenarten vorgestellt und mit den Ergebnissen des vierten und fünften Kapitels verglichen. Der letzte Teil der Arbeit bietet konkrete Lösungsansätze zur Umsetzung einer Evaluation, die sich ausschließlich der vorhandenen Sekundärdaten bedient. Im Mittelpunkt steht das Bilden einer geeigneten Vergleichsgruppe, wofür in erster Linie Regressions- und Matchingverfahren zur Verfügung stehen. Beide Ansätze werden kurz vorgestellt und miteinander verglichen, um eine fundierte Empfehlung für eine der beiden Alternativen abgeben zu können. Unabhängig von der Wahl des Ansatzes, wird eine Vielzahl von Modellvariablen benötigt, weil unterschiedliche Quellen von Heterogenität unter den Patienten dazu beitragen, die Ergebnisse eines Vergleichs mit einer Kontrollgruppe zu verfälschen. Aus diesem Grund werden mehrere Größen einer ausführlichen Analyse unterzogen.

2. Diabetes

2.1. Epidemiologie

Diabetes mellitus dient als Oberbegriff für chronische Stoffwechselerkrankungen mit dem Hauptsymptom der Hyperglykämie (Überzuckerung). Es können folgende Formen der Erkrankung unterschieden werden:

- Typ-I-Diabetes mellitus 5 %
- Typ-II-Diabetes mellitus 90 %
- Diverse andere Typen des Diabetes mellitus 5 %

Die Prozentangabe hinter den einzelnen Diabetestypen gibt den jeweiligen relativen Anteil an der Gesamtzahl der Diabetiker an. Demnach bilden Typ-II-Diabetiker die mit Abstand größte Diabetikergruppe, die auch im Mittelpunkt der Betrachtungen dieser Arbeit stehen wird.^[2]

Die Hauptursache für eine Erkrankung beruht auf einer genetisch bedingten Krankheitsbereitschaft, die jedoch von zahlreichen Manifestationsfaktoren beeinflusst wird. Zu den Risikofaktoren zählen ein höheres Lebensalter, die Stoffwechseleigenschaften (metabolisches Syndrom) und körperliche Inaktivität. Die Hauptsymptome des metabolischen Syndroms sind u. a. die Stammfettsucht (Adipositas), Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, Bluthochdruck (Hypertonie), eine gestörte Glucosetoleranz sowie Fettstoffwechselstörungen (Dyslipoproteinämie). Unter diesen Risikofaktoren ist die Stammfettsucht als wichtigster Einzelfaktor zu nennen, wobei der (viszeralen) Fettverteilung eine besondere Bedeutung zugeordnet wird.^[3] Deren Prävalenz ist in der Abbildung 1 in Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht dargestellt. Wie zu erkennen ist, steigt der Anteil Übergewichtiger im Zeitverlauf kontinuierlich an, wobei sich der Vorgang bei Männern sichtbar schneller vollzieht als bei Frauen. Die Anzahl adipöser Menschen ist dagegen, mit Ausnahme der ersten Altersgruppe, bei Frauen größer.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach neueren Studien ist neben dem Körpergewicht auch der Zeitpunkt der Gewichtszunahme für das Diabetesrisiko verantwortlich. Bereits zwei bis drei Kilogramm führen bei Menschen im Alter zwischen 25 und 30 Jahren zu einem um 25 % erhöhten Risiko an Typ-II-Diabetes zu erkranken. Beträgt das Übergewicht in diesem Alter mehr als 12 Kilogramm, erhöht sich das Diabetesrisiko bei Männern um das 1,5fache und bei Frauen sogar um das 4,3fache. Eine Gewichtszunahme zu einem späteren Zeitpunkt erhöht das Risiko lediglich um 11 bis 13 %.^[4]

In aller Regel beginnt die Diabetes Erkrankung des Typ-II sehr symptomarm. Dadurch wird die klinische Diagnose häufig erst sechs bis acht Jahre nach der Manifestation der Krankheit gestellt. Die Behandlung konzentriert sich in den frühen Krankheitsstadien auf die gezielte Ernährungsumstellung und die Motivation zur vermehrten körperlichen Aktivität. Es wird angestrebt das Körpergewicht nachhaltig zu senken, um die Erkrankung zumindest in den ersten Jahren in die Latenz zurückzudrängen.^[5] Weil aber vor allem die Adipositas-Behandlung bisher nicht zu überzeugenden Ergebnissen auf der Individualebene geführt hat, fordern einige Autoren eine Sensibilisierung des Gesundheitsbewusstseins der gesamten Gesellschaft. Die Vorschläge reichen vom verstärkten Bau von Radwegen über eine verbesserte Kennzeichnung von Lebensmitteln bis hin zur Subventionierung von Obst und Gemüse.^[6]

2.2. Medizinische Kenngrößen

Die Tabelle 1 listet die wichtigsten, mit dem Diabetes mellitus im Zusammenhang stehenden, klinischen Parameter auf und gibt deren, im Idealfall zu erreichende Zielwerte in den jeweiligen Einheiten an. Eine kurze Vorstellung der einzelnen Größen dient vor allem dem einfacheren Verständnis der nachfolgenden Kapitel.

Tabelle 1 : Therapeutische Zielgrößen für Typ-II-Diabetiker

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT, 2002, S. 10.

Die in der zweiten Zeile aufgeführten Blutzuckerwerte werden als Definitionskriterium für eine Diabeteserkrankung herangezogen. Demnach ist ein Diabetes mellitus diagnostiziert, wenn wiederholt eine Plasmaglukosekonzentration von über 200 mg/dl oder eine nüchterne Plasmaglukosekonzentration von mehr als 126 mg/dl gemessen wird und weitere typische Symptome dieser Krankheit feststellbar sind. Andere Methoden der Diabetesdiagnose, wie z.B. der HbA1c- oder der OGTT-Wert (Oraler Glukosetoleranztest), werden aufgrund der hohen Variationsbreite bzw. aus Kostengründen nicht für den routinemäßigen Einsatz empfohlen.^[7]

Der HbA1c-Wert (Glykohämoglobin) ist die wichtigste Kenngröße bei der Messung des Schweregrades von Diabetes, weil er den durchschnittlichen Zuckerspiegel der vergangenen acht bis zwölf Wochen abbildet. Eine zehnprozentige Absenkung dieser Zielgröße verringert das mikrovaskuläre Risiko um 25 % und das diabetesbezogene Mortalitätsrisiko um 21 %.^[8] Hinsichtlich makrovaskulärer Komplikationen fällt der Nutzen einer HbA1c-Senkung weniger stark aus.^[9] Zudem ist die Messung des HbA1c-Wertes mehreren potenziellen Fehlerquellen ausgesetzt. So variiert er in Abhängigkeit des jeweiligen Labors und ist mit anderen klinischen Parametern korreliert. Aus diesem Grund wird empfohlen, Bestimmungsort und –methode nach Möglichkeit nicht zu ändern.^[10]

Bei Diabetikern ist nicht nur der Zucker-, sondern in besonderem Maße auch der Fettstoffwechsel gestört. Die klinische Messung der diabetischen Dyslipidämie erfolgt über die vier, unter dem übergeordneten Begriff der Lipide, in Tabelle 1 aufgeführte Indikatoren. Ein Rückgriff allein auf den Gesamtcholesterinwert ist für Therapieentscheidungen nicht ausreichend.^[11] Die Low-Density-Lipoproteine (LDL) transportieren das Cholesterin von der Leber in den ganzen Körper. Ein erhöhter LDL-Wert stellt einen Risikofaktor für Arteriosklerose dar, die ihrerseits wiederum makrovaskuläre Komplikationen begünstigt. Ist der Blutzuckerwert ebenfalls erhöht, kann sich die Wahrscheinlichkeit für den Eintritt einer koronaren Herzkrankheit um das 2,3 fache erhöhen.^[12] Die High-Density-Lipoproteine (HDL) stellen gewissermaßen das Gegenstück zu den LDL dar, weil sie für den Rücktransport des Cholesterins von den Gefäßwänden in die Leber verantwortlich sind. Ist der HDL-Spiegel, wie häufig bei Diabetikern beobachtet, zu niedrig, kommt es zu atherosklerotischen Ablagerungen in den Adern des Körpers. Der HDL-Wert gilt erst seit jüngster Zeit als eigenständiger Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfällen. Eine HDL-Erhöhung hat dreimal so große Auswirkungen auf die KHK-Inzidenz wie eine LDL-Senkung.^[13]

Erhöhte Blutdruckwerte stellen ebenfalls Risikofaktoren für zukünftige Folgeerkrankungen dar, weshalb auch für diese Parameter eine regelmäßige Kontrolle empfohlen wird. In einer Studie der „United Kingdom Prospective Diabetes Study“ (UKPDS) haben Diabetiker, deren Blutdruck um 10 mmHg im Vergleich zur Kontrollgruppe gesenkt wurde, ein um 24 % verringertes Risiko für das Erreichen aller diabetesbezogener Endpunkte erfahren. Darüber hinaus wurde die Mortalität um 32 % gesenkt.^[14] Aufgrund zahlreicher Studienergebnisse wurden die Zielwerte in den letzten Jahren kontinuierlich weiter nach unten korrigiert.^[15] Gegenwärtig gilt für den systolischen Blutdruck ein Zielwert von weniger als 120 mmHg als optimal.^[16]

2.3. Folgeerkrankungen

Nicht Diabetes, sondern erst deren Folgeerkrankungen verursachen einen erheblichen Ressourcenverzehr im deutschen Gesundheitssystem. Die wichtigsten Komplikationen sind, gemeinsam mit ihren zugeordneten Häufigkeiten und Behandlungskosten, in Tabelle 2 zusammengefasst. Während die Grunderkrankung lediglich 3,2 Mrd. Euro Zusatzkosten verursacht, entstehen bei den Folgeerkrankungen dreimal so hohe Kosten. Da die angegebenen Prävalenzraten auf der Grundlage von Routinedaten erhoben wurden, ist davon auszugehen, dass die Folgeerkrankungen in erster Linie anhand von DRG-Abrechnungen geschätzt wurden. Demzufolge könnten Komplikationen, die nicht immer einen Krankenhausaufenthalt erfordern, in der Tabelle 2 unterschätzt sein. Neben den beiden genannten Ausgabenkategorien entstehen in Folge aufgetretener Komplikationen weitere 1,8 Mrd. Euro Pflegekosten, die auf die Pflegeversicherung entfallen. Die übrigen Diabetes-Exzess-Kosten werden von den Krankenkassen getragen.^[17]

Tabelle 2: Prävalenz und Kosten von Diabetes und deren Folgeerkrankungen basierend aus der KoDiM-Studie 2001

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: KÖSTER et al, 2005, S. 8.

Herz- und Gehirnerkrankungen (kardial und zerebral)

Entsprechend der Tabelle 2 stellt die koronare Herzkrankheit gemeinsam mit Gehirnerkrankungen, gemessen an der Prävalenz und den verursachten Kosten, die wichtigste Komplikation bei den Diabetikern dar. Das Risiko einen Herzinfarkt zu erleiden ist bei Diabetikern um das 3,7- bis 5,9-fache erhöht.^[18] Schlechte Glukoseeinstellungen, ein erhöhter Hba1c-Wert, nicht den Zielbereichen entsprechende Cholesterinwerte und weibliches Geschlecht stellen die wichtigsten Risikofaktoren dar.^[19] Insgesamt sind pro Jahr rund 27.000 Diabetiker von einem Myokardinfarkt betroffen, was einem Anteil von ca. 20 % an allen registrierten Infarkten in Deutschland entspricht. Es wird geschätzt, dass diese Folgeerkrankung für 75 % aller Todesfälle bei Diabetikern verantwortlich gemacht werden kann.^[20]

Diabetisches Fußsyndrom

Von dieser Art an Komplikationen ist nach zehnjähriger Erkrankungsdauer nahezu jeder Diabetiker betroffen, da das Auftrittsrisiko vor allem von der Länge der Diabeteserkrankung abhängt. Ohne eine geeignete Therapie können kleinste Läsionen zu Infektionen führen, die auf die Muskulatur und Knochen übergreifen und im Endstadium eine Amputation erforderlich machen können. Insgesamt ist das relative Risiko eines Diabetikers, eine Amputation zu erleiden, um mindestens das 22-fache höher als bei einem Nicht-Diabetiker. Dementsprechend entfallen rund 60 % aller Amputationen in Deutschland auf Diabetiker und verursachen damit, zusammen mit den Fußläsionen, 47 % aller Krankenhaustage bei den Zuckerkranken.^[21] Die Prävalenz der Amputationen beträgt somit, bei einer Inzidenz von 26.000 Fällen pro Jahr (0,8 %), etwa 2,3 %. Allerdings kann die Auftrittswahrscheinlichkeit durch geeignete Behandlungs- und Schulungsmaßnahmen unter allen genannten Folgeerkrankungen am stärksten vermindert werden.

Zu den Risikofaktoren einer Amputation gehören neben der Erkrankungsdauer, in erster Linie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, bestehendes Nierenversagen, eine schlechte Stoffwechseleinstellung, vorangegangene Amputationen sowie männliches Geschlecht.^[22]

Nephropathie (Nierenversagen)

Die Nephropathie gilt sowohl als die schwerwiegendste als auch die kostenintensivste Komplikation, an der innerhalb der ersten zehn Krankheitsjahre etwa 10 % der Diabetiker leiden. Im Durchschnitt verursachen Nierenkomplikationen Zusatzkosten von rund 7.500 Euro pro Patient und Jahr. Im Fall einer Dialysepflicht fallen sogar Behandlungskosten in Höhe von fast 50.000 Euro pro Patient und Jahr an.^[23] Der Anteil dialysepflichtiger Diabetespatienten beträgt ungefähr 0,6 %.^[24] Damit war im Jahr 1999 etwa jeder vierte Dialysepatient ein Diabetiker. Bereits fünf Jahre nach Erreichen des dialysepflichtigen Stadiums beträgt die Mortalitätsrate unter den Typ-II-Diabetikern 92 %.^[25]

Neben Bluthochdruck und schlechter Stoffwechselkontrolle gehören auch genetische und ethische Faktoren zu den Ursachen einer Nierenerkrankung. Darüber hinaus wird ein Fortschreiten durch die Erkrankungsdauer, den Fettstoffwechsel, vom Rauchen sowie falscher Ernährung begünstigt. Der Schweregrad des Nierenversagens wird in der Regel mit Hilfe des Albuminuriewertes, d.h. der Eiweißkonzentration im Urin, bestimmt. Deren Messung ist besonders in frühen Krankheitsstadien nicht zu vernachlässigen, da weitere Symptome selten feststellbar sind.^[26]

Retinopathie (Sehstörungen)

Die in kleinen Blutgefäßen auftretenden Komplikationen führen zu Schädigungen der Netzhaut und im schlimmsten Fall zur Erblindung. Das Erblindungsrisiko ist bei Diabetikern, gegenüber der nicht-diabeteischen Bevölkerung, um das 5-fache erhöht. Insgesamt sind in Deutschland rund 1,3 % der Diabetiker erblindet, wobei die Inzidenz auf etwa 0,16 % geschätzt wird.^[27] Als Risikofaktoren können vor allem die Dauer der Diabeteserkrankung, eine unzureichende Stoffwechseleinstellung, zu hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen und Nierenversagen genannt werden. Die Verringerung der Eintrittswahrscheinlichkeit kann über eine verbesserte Einstellung des Glukosestoffwechsels, intensivere Blutdruckkontrollen sowie regelmäßige augenärztliche Untersuchungen erreicht werden.^[28]

Neuropathien (Nervenkrankheiten)

Als Folge einer schlechten Stoffwechseleinstellung kann eine Schädigung der distalen, peripheren Nerven stattfinden, wovon hauptsächlich die Füße betroffen sind. Der Nachweis kann durch einen „Test der verringerten taktilen Wahrnehmung“ oder durch das sensiblere Verfahren der „In vivon korneale konfokale Mikroskopie“ erfolgen. Eine weitere Form der Krankheit bildet die autonome Neuropathie mit Schädigungen der Nerven z.B. des kardiovaskulären Systems. Insgesamt sind von derartigen Nervenerkrankungen bis zu 50 % aller Diabetiker betroffen.^[29]

2.4. Volkswirtschaftliche Bedeutung

Im Jahr 1995 waren weltweit 135 Millionen Menschen an Diabetes erkrankt. Bis zum Jahr 2025 wird sich die Gesamtzahl der Erkrankten auf geschätzte 300 Millionen Diabetiker erhöhen.^[30] Die Deutsche-Diabetes-Union prognostiziert die inländische Prävalenz für 2010 auf bis zu 10 Millionen Betroffene. Als Ursache für diese Entwicklung können vor allem demographische Gründe aber auch eine zunehmend ungesunde Ernährungsweise und fehlende sportliche Aktivitäten genannt werden.^[31] Amerikanische Forscher beziffern das Lebenszeitrisiko einer Diabeteserkrankung auf 35 %.^[32] Die Stoffwechselerkrankung ist in den USA bereits der siebendhäufigste Sterbegrund.^[33]

Abbildung 2 veranschaulicht die bereits erwähnte Kausalität zwischen Lebensalter und dem Auftreten der Zuckerkrankheit. Während sie unter den 65- bis 79-Jährigen mit 13,3 % am höchsten ist, spielt die Krankheit bei den unter 55-jährigen praktisch keine Rolle. Allerdings fallen, verglichen mit der Restbevölkerung gleichen Alters, für die jungen Diabetes-Patienten bis zu sechsmal höhere direkte Gesundheitskosten an.^[34]

Abbildung 2 : Prävalenzraten der Typ-II-Diabetiker nach Alter in Deutschland

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: HÄUSSLER / BERGER, 2004, S. 15.

Aus der Abbildung 2 ergibt sich für Deutschland eine Prävalenz der Typ-II-Diabetiker in Höhe von 6 %. Unter Berücksichtigung der übrigen Erkrankungsformen kann von einer Gesamtverbreitung von ca. 7 % ausgegangen werden. Verglichen mit den Nicht-Diabetikern verursachen die Chroniker mit zusätzlichen Gesundheitskosten von insgesamt 14,6 Mrd. € rund doppelt so hohe direkte Gesundheitskosten wie Nicht-Diabetiker gleichen Alters. Hinzu kommen indirekte Kosten für Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentungen in Höhe von 7,7 Mrd. Euro.^[35]

HÄUSSLER et al gehen dagegen von einer Gesamtprävalenz von nur 4,8 % aus, was einer Gesamtzahl von knapp 4 Mio. Diabeteskranken entspräche. Dieser gravierende Unterschied ist wahrscheinlich in einer Unterschätzung der Verbreitung von Diabetes seitens HÄUSSLER et al und in einer Überschätzung von KÖSTER et al zu suchen. Die Zahlen des erst genannten Autors entstammen den Umfragedaten des Bundes-Gesundheitssurveys von 1998, wobei jedoch gewisse, sozial eher benachteiligte Gruppen unberücksichtigt bleiben. Außerdem belegen Erfahrungen aus der Vergangenheit, dass sich an derartigen freiwilligen Studien eher gesundheitsbewusste Menschen beteiligen.^[36] Die einer Versichertenstichprobe der Allgemeinen Ortskrankenkassen- (AOK) und Kassenärztliche Vereinigung (KV) Hessen entstammenden Daten von KÖSTER et al führen dagegen aufgrund ihres nicht repräsentativen Risikoprofils zu einer systematischen Überschätzung, weil die Versicherten dieser Kassen häufiger sozial schwächeren Schichten angehören.^[37]

Die gemessene Diabetes-Prävalenz hängt aber nicht nur von der Studienart, sondern auch von den zu Grunde gelegten Manifestationskriterien ab. Gemäß der Krankheitsdefinition der American Diabetes Association ergäbe sich für Deutschland eine Gesamtprävalenz von über 9 %. Allerdings ist diese Definition des Diabetes mellitus umstritten, weil der orale Glukosetoleranztest nicht berücksichtigt wird.^[38] Über die diagnostizierten Diabetesfälle hinausgehend, sind schätzungsweise zwischen 200.000 und 1,5 Mio. weitere Personen in Deutschland von der chronischen Stoffwechselerkrankung betroffen. Es handelt sich um Fälle, bei denen die Definitionskriterien für Diabetes bereits erreicht sind und nur wegen fehlender Symptome noch keine Diagnose vom Arzt gestellt werden konnte. Genauere Zahlen sind erstens angesichts der nicht einheitlich festgelegten Begriffsbestimmung für das Vorliegen einer Diabeteserkrankung und zweitens wegen der aufwendigen Datenerhebung nicht verfügbar. Immerhin müssten bei einer ausreichend großen und repräsentativen Stichprobe mehrere klinische Parameter erhoben und nach einem allgemein anerkannten Standard ausgewertet werden.^[39]

Tabelle 3: Altersbezogener Verlust an Lebensjahren bei Diabetes mellitus Typ-II

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT, 2002, S. 5.

Trotz hoher Aufwendungen für die Behandlung, führt Diabetes immer noch zu einer erheblichen Reduktion der Lebenserwartung bei den Betroffenen. Je nach Zeitpunkt des Ausbruchs der Erkrankung wird mit einem Verlust von 1,5 bis 16 Lebensjahren gerechnet. Obwohl die ermittelten Zahlen von Studie zu Studie mitunter sehr stark schwanken, geht ein Trend aus der Tabelle 3 sehr deutlich hervor. Je früher eine Person an Diabetes-Typ-II erkrankt, desto stärker wird sich ihr Leben verkürzen.

Abbildung 3 quantifiziert mit den sozioökonomischen Faktoren den Einfluss einer weiteren wichtigen Größe für die Prävalenz von Diabetes. Es wird deutlich, dass vor allem Menschen aus den unteren sozialen Schichten von Diabetes betroffen sind. Das Auftreten der Krankheit kann demzufolge auch durch menschliches Verhalten gesteuert werden.^[40] Das Merkmal „Sozialschicht“ setzt sich aus Daten über das Einkommen, der Bildung sowie der beruflichen Position zusammen.^[41]

Abbildung 3: Soziale Unterschiede bei der Prävalenz von Typ-II-Diabetiker in Deutschland

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: HÄUSSLER / BERGER, 2004, S. 16.

Diabetes ist aber nicht die einzige Erkrankungsart bei der eine derartige Abhängigkeit von der sozioökonomischen Position nachgewiesen werden kann. Im Gegenteil, nahezu jede Krankheit, die Mortalität sowie präventives Verhalten hängen in allen Ländern, für die Daten verfügbar sind, auch von sozialen Parametern ab.^[42] Ursache für das erhöhte Morbiditäts- und Diabetesrisiko in der unteren sozialen Schicht ist hauptsächlich die allgemein ungesündere Lebensweise. Innerhalb dieser Bevölkerungsgruppe sind die Menschen sportlich weniger aktiv, wogegen der Anteil der Raucher und Übergewichtigen überdurchschnittlich hoch ist. Männer der Unterschicht weisen in Deutschland, verglichen mit denen der Oberschicht, eine 1,7-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit auf, übergewichtig zu sein. Bei Frauen nimmt diese Differenz sogar den Faktor drei an.^[43]

3. Disease Management Programme

Angesichts demographischer Verschiebungen in vielen modernen Dienstleistungsgesellschaften stellt sich zunehmend die Frage, inwieweit die gegenwärtigen Strukturen vieler Gesundheitssysteme, mit ihrer Ausrichtung auf akut zu behandelnde Patienten, der wachsenden Zahl an Chronikern noch gerecht werden. Insgesamt entfallen auf nur 20 % der GKV-Versicherten bis zu 80 % der Ausgaben.^[44] Vor diesem Hintergrund sind in den USA Anfang der 90er Jahre spezielle Behandlungsprogramme für chronisch Kranke entwickelt worden, die mittlerweile auch in zahlreichen anderen Ländern angewandt werden.

3.1. Definition

Disease Management Programme (DMP’s) bilden einen systematischen Ansatz zur Bündelung bewährter Behandlungskonzepte. Dazu wird die bisher individuelle Hausarztbehandlung um allgemeine Vorgaben aus der evidenzbasierten Medizin ergänzt und sektorübergreifend von der koordinierten Betreuung bis zur Nachsorge angewendet.^[45] DMP’s bedienen sich jedoch nicht nur wissenschaftlicher Standards, sondern bilden mit der genauen Dokumentation der Behandlungsabläufe auch die Grundlage für neue Evaluationen. Deren Ergebnisse tragen zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Prozesse bei, wodurch im Idealfall bei langfristig sinkenden Kosten die Versorgungsqualität gesteigert werden kann.^[46]

Gegenwärtig kann besonders bei der Betreuung chronisch Kranker gleichzeitig Über-, Unter- und Fehlversorgung beobachtet werden, die unter anderem durch die sektorale Gliederung vieler Gesundheitssysteme hervorgerufen wird. Innerhalb dieser Strukturen wird die Behandlung der Chroniker zumeist von Hausärzten übernommen, die in aller Regel nicht in der Lage sind, ihre Patienten nach den jeweils neuesten Standards zu versorgen. Trotz dieser offensichtlichen Versorgungsprobleme befindet sich nur ein kleiner Teil dieser Patienten in der regelmäßigen Behandlung von Spezialisten.^[47] Aus diesen Gründen besteht bei den Langzeiterkrankungen das größte Potenzial für die evidenzbasierten Behandlungsprogramme, um sowohl aus medizinischer als auch aus ökonomischer Sicht, entscheidende Verbesserungen zu erzielen. Für die tatsächliche Eignung einer Krankheit für die Erstellung eines DMP’s sind jedoch einige Mindestvoraussetzungen zu erfüllen. Dazu zählen im Einzelnen:^[48]

- eine hohe Anzahl von Patienten bei denen die Therapie Verbesserungspotenziale bietet,
- vermeidbare akute und kostenintensive Folgeerkrankungen,
- messbare Ergebnisparameter (z.B. vermiedene Krankenhaustage),
- bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden und
- wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsrichtlinien

Aufgrund dieser notwendigen Voraussetzungen beschränkt sich die Anwendung der DMP’s auf chronische oder besonders kostenintensive Erkrankungen wie Asthma, Herzinsuffizienz, Krebs, HIV, Rheuma, Hypertonie oder Diabetes mellitus.^[49]

Der Erfolg von DMP’s ist in hohem Maße von der Einbeziehung der Patienten in die Gestal­tung der medizinischen Entscheidungsfindung abhängig. Deshalb werden die Programmteilnehmer in speziell auf ihre Bedürfnisse abgestimmte Fortbildungskurse über ihre Krankheit geschult, um sie für die Abläufe im Körper (besser) zu sensibilisieren und für Vorsorgeuntersuchungen zu motivieren. Das längerfristige Ziel der Weiterbildungsmaßnahmen besteht in der Reduktion des Informationsungleichgewichts zwischen Ärzten und Patienten, wodurch eine vermehrte Einbeziehung der Patienten in wichtige Behandlungsentscheidungen angestrebt wird. Anstelle der bisherigen Möglichkeit der Patienten, lediglich einer Behandlungsalternative zuzustimmen oder diese abzulehnen, sollen sie zukünftig befähigt werden, zwischen mehreren Alternativen zu wählen. Aufgrund der verbesserten Mündigkeit der Patienten wird eine gemeinsame Vereinbarung von Behandlungszielen vereinfacht, die zu einer ausgeprägteren Patientencomplience beiträgt.^[50]

Die Einführung von DMP’s erfordert aber auch bei den Ärzten ein gewisses Umdenken. Statt wie bisher Entscheidungen in Einzelverantwortung treffen zu können, müssen sie nun den vorgegebenen Behandlungsrahmen berücksichtigen und Individualentscheidungen unter Umständen im Team rechtfertigen.^[51] Die Umsetzung evidenzbasierter Standards darf nicht zu einer starren Regelversorgung ohne ausreichende Reaktionsmöglichkeiten der Leistungserbringer auf die individuellen Patientenbedürfnisse führen, weil dadurch die Behandlungsqualität in erheblichem Maß gefährdet wäre. Die Evidenzbasierung stellt lediglich eine notwendige Bedingung für ein erfolgreiches DMP dar. Sich allein auf ihre Vorgaben zu verlassen, wäre die Einführung von „Kochbuchmedizin“ auf Kosten der Patienten.^[52]

3.2. Entwicklung

Einheitliche Behandlungskonzepte sind im Grunde keine Innovation der letzten beiden Jahrzehnte. Wahrscheinlich gibt es sie schon so lange wie die Schulmedizin selbst. Deren konsequente Umsetzung geht jedoch gerade einmal bis in die 90er Jahre zurück, als die Pharmaindustrie in den USA begann, erste DMP’s zur Behandlung chronischer Krankheiten zu entwickeln.^[53] Der Auslöser für diese Entwicklung ist in der Befürchtung der Pharmaindustrie vor einem massiven Preisverfall ihrer Produkte zu suchen. In den Jahren 1992 und 1993 sanken, auch durch die Einflussnahme der US-Regierung, die Preise für Arzneimittel im Durchschnitt um 35 %. Mit Hilfe neuer Absatzstrategien versuchten die Konzerne diesen Trend umzukehren, indem sie ganzheitliche Gesundheitskonzepte zu entwickeln begannen, die sich nicht nur an den Bedürfnissen der Patienten orientieren, sondern vor allem den Einfluss der Unternehmen auf das Verschreibungssystem erhöhen sollten.^[54]

Als größter Nachteil dieser Art von DMP’s ist die Untergrabung der hausärztlichen Versorgung zu nennen, weil die Patienten bei Abweichungen von ihren Normwerten in spezialisierten Zentren behandelt werden. Von einer ganzheitlichen, voll abgestimmten Behandlung kann demzufolge keine Rede sein. Als Vorteil sind die zusätzlichen Daten zu erwähnen, welche den Arzneimittelherstellern aus den DMP’s zufließen. Dadurch, so die Hoffnung, könnte die Entwicklung neuer Medikamente positiv beeinflusst werden.^[55]

Den kommerziellen DMP’s stehen die Hausarztmodelle als Alternative gegenüber, die von Kliniken, Versicherungsträgern oder Gesundheitsnetzen angeboten werden. Sie haben den Vorteil, dass die bestehenden Strukturen in optimierter Form weiter genutzt und nur an den geeigneten Stellen durch das DMP ergänzt werden. Dadurch werden die Verwaltungskosten gemindert und ein Übergewicht der Arzneimittelbehandlung verhindert. Zudem besteht nicht die Gefahr der Risikoselektion, da die Leistungserbringer für die gesamte Versicherungspopulation verantwortlich sind.^[56]

3.3. Rahmenbedingungen in Deutschland

3.3.1. Einflussfaktoren auf die Einführung von DMP’s

Anders als in den USA, ging die Initiative zur Einrichtung von DMP’s in Deutschland weder von der Industrie, noch von den Leistungserbringern aus. Stattdessen wurde von der damaligen rot-grünen Bundesregierung mit dem „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung“ im Jahr 2001 die Grundlage für die ganzheitlichen Behandlungskonzepte gelegt, die seit 2003 von den Krankenkassen realisiert werden.

Im Wesentlichen sind zwei Treiber zu benennen, die entscheidend zur Schaffung der DMP’s beigetragen haben. Auf der einen Seite ist die Einführung der Kassenwahlfreiheit zu benennen, deren ordnungspolitischer Rahmen gleichzeitig einen wirksamen Risikostrukturausgleich (RSA) erfordert hat, um der heterogenen Risikoverteilung zwischen den Krankenkassen gerecht zu werden. Auf der anderen Seite ist das deutsche Gesundheitssystem durch eine strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung gekennzeichnet, worin viele Ursachen für die anhaltenden Effizienzprobleme zu suchen sind.^[57] Einen weiteren Einflussfaktor stellen die steigenden Prävalenzraten von chronisch Kranken in unserer Gesellschaft dar. Für die Diabetiker wurde diese Entwicklung bereits ausführlich im zweiten Kapitel dargestellt, weshalb diese Problematik an dieser Stelle nicht noch einmal vertiefend betrachtet wird.

Struktur- und Effizienzprobleme im Gesundheitswesen

Zahlreiche nationale und internationale Studien deuten seit geraumer Zeit darauf hin, dass trotz der hohen Gesundheitsausgaben in Deutschland ein eher durchschnittliches Gesundheitsniveau erreicht wird. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt hat Deutschland, hinter den USA und der Schweiz, mit 10,9 % eines der ausgabenintensivsten Gesundheitssysteme der Welt. Bei den Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben befindet sich Deutschland mit US$ 3.005 zwar nur auf dem 11. Rang und nähert sich seit einigen Jahren dem OECD-Durchschnitt von US$ 2.550 an. An der Grundaussage ändert die Statistik allerdings nichts.^[58]

Im World Health Report der World Health Organisation (WHO) aus dem Jahr 2000 werden die Gesundheitssysteme von weltweit 191 Staaten miteinander verglichen. Als Indikatoren dienen die in Disease-Adjusted Life Expectancies (DALE’s) gemessenen Gesundheitsniveaus der Bevölkerung in den jeweiligen Ländern und deren gesellschaftliche Verteilung sowie die Patientensouveränität, die soziale Gerechtigkeit und die Fairness der Finanzierung. Besonders gut schneidet Deutschland beim Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen (Platz 5) und bei der Verteilung der finanziellen Lasten in der Bevölkerung ab (Platz 6-7). Das Gesundheitsniveau der deutschen Bevölkerung erreicht dagegen mit einem 22. Platz nur mittelmäßiges Niveau, weshalb Deutschland in der Gesamtbewertung lediglich den 25. Rang belegt.^[59] Die Wahl der Indikatoren und deren Operationalisierung seitens der WHO wird aber von vielen Autoren kritisiert, weil z.B. fehlende Daten an mehreren Stellen durch ökonometrische Schätzungen ersetzt wurden. Zudem wird bezweifelt, ob es überhaupt möglich ist, die Gesundheitssysteme von Entwicklungsländern mit denen von Industrienationen zu vergleichen.^[60]

In einer Studie der Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) aus dem Jahr 2006 schneidet Deutschland ebenfalls nur unterdurchschnittlich ab. Im Vergleich zur WHO zieht die OECD in ihrer Untersuchung speziellere Indikatoren, wie beispielsweise die Sterblichkeitsrate für Asthma (Rang 15 von 21) oder die 5-Jahres-Überlebensrate von Brustkrebspatienten (Rang 14 von 19), heran, was zu einer zuverlässigeren internationalen Vergleichbasis führt. Obwohl die OECD kein Gesamtranking zusammenstellt, verdeutlichen die aufgeführten Beispielplatzierungen, dass Deutschland auch in dieser Studie nur einen der hinteren Plätze belegen würde.^[61]

In einer, auf der Befragung von schwer erkrankten Patienten beruhenden Studie des Commonwealth Fund aus dem Jahr 2005 erhält Deutschland für den Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen und bei der Einschätzung der Fehleranfälligkeit in der medizinischen Versorgung vergleichsweise gute Bewertungen. Die Betreuung chronisch Kranker wird von den Befragten im Großen und Ganzen als positiv empfunden. Sie sehen in Deutschland jedoch große Probleme bei der Kooperation zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Insgesamt beurteilen 60 % der deutschen Patienten die Entlassungskoordination nach einem Krankenhausaufenthalt als mangelhaft. In den anderen Ländern bewegt sich dieser Wert zwischen 33 (USA, Neuseeland) und 41 % (Kanada).^[62]

Bereits im Jahr 2001 hat der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen (SVR) erhebliche Schwächen innerhalb des deutschen Systems offenbart. Als eine der Hauptursachen für die unbefriedigende Versorgung chronisch Kranker benennt der SVR die historisch entstandene Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung.^[63]

Abbildung 4 : Organisationsmodelle für die Leistungserbringung in einem Gesundheitssystem

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: BUSSE, 2006a, Folie 2.

Wie Abbildung 4 zeigt, sind in anderen Ländern in der Regel ausschließlich Hausärzte mit einer eigenen Niederlassung selbstständig tätig, während die Fachärzte im Rahmen einer Festanstellung im Krankenhaus auch ambulante Aufgaben übernehmen. In Deutschland sind dagegen sowohl Haus- als auch Fachärzte in selbstständigen Niederlassungen ambulant tätig. Im Krankenhaus angestellte Fachärzte behandeln, abgesehen von wenigen Ausnahmen (z.B. Belegärzte), ausschließlich stationär. Die gesetzliche Grundlage für die Abgrenzung der Versorgungseinheiten bildet die Beauftragung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) mit der Sicherstellung ambulanter Versorgungsdienstleistungen. Die Bundesländer sind dagegen für die stationäre Versorgung verantwortlich.^[64] Die Bereitstellung einer effizienten Behandlung von der Prävention bis zur Nachsorge wird dadurch immer wieder durch die starren organisatorischen Grenzen und den damit verbundenen Kooperations- und Koordinationsproblemen behindert.^[65] In dieser Fragmentierung der Gesundheitsversorgung spiegelt sich auch das immer noch bestehende akute Krankheitsverständnis wider, das dem Bedarf eines steigenden Anteils chronisch Kranker in unserer Gesellschaft zunehmend weniger gerecht wird. Für das Jahr 2000 wurde deren Anteil, gemessen an allen Patienten, vom SVR auf 40 % geschätzt.^[66] Als weiterer Manifestationsfaktor der institutionellen Abgrenzung einzelner Leistungserbringer ist die Finanzierung von Kranken- und Pflegeversicherung aus unterschiedlichen Systemen zu benennen.^[67]

Auf die mäßigen Studienergebnisse reagierte der Gesetzgeber in den vergangenen Jahren mit zahlreichen Gesetzesinitiativen. Den offen gelegten strukturellen Defiziten wird bereits seit dem Jahr 2000 mit den neu geschaffenen Integrierten Versorgungsformen entgegengewirkt. Die §§ 140a-d SGB V erlauben es den Krankenkassen, individuelle Verträge direkt mit den Leistungserbringern abzuschließen. Mangels finanzieller Anreize, sowohl auf ambulanter als auch auf stationärer Seite, wird von dieser Möglichkeit aber erst seit 2004, mit Einführung der Anschubfinanzierung, in größerem Umfang Gebrauch gemacht. Sie regelt, dass die Krankenkassen bis zu einem Prozent ihres Umsatzes für die integrierte Versorgung bereitstellen dürfen. Seitdem sind bis zum September 2006 rund 2.900 integrierte Versorgungsverträge abgeschlossen worden.^[68]

Die im Jahr 2002 eingeführten Disease Management Programme richten sich speziell an chronisch Kranke, um die Behandlungsqualität dieser Patientengruppe durch den Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung zu verbessern. Den finanziellen Anreizen für die Verbesserung der Versorgung dieser schlechten Risiken wurde durch die Anbindung der Programme an den Risikostrukturausgleich realisiert, deren Hintergründe nachfolgend dargelegt werden.

Kassenwahlfreiheit und RSA

Bis in die Mitte der 90er Jahre wurden die deutschen Arbeitnehmer nach Maßgabe ihres Wohnortes oder Arbeitsverhältnisses einer GKV zugewiesen. Diese verpflichtende Zusammenfassung bestimmter Personengruppen in einer Krankenkasse hat zu sehr homogenen Patientengruppen innerhalb, und zu einer zum Teil sehr ausgeprägte Heterogenität unter den Kassen geführt, was sich, wie in Abbildung 5 zu erkennen, in sehr divergierenden Beitragssätzen äußerte. Ein aktives Wahlrecht bestand bis zur Einführung der Kassenwahlfreiheit lediglich für die freiwillig bei den GKV-Versicherten. Alle anderen Arbeiter und Angestellte, die über ein Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze (derzeit 47.250 €) verfügten, konnten nur zwischen AOKen oder Ersatzkassen wählen. Diese Gruppe erreichte Anfang der 90er Jahre einen Anteil von rund 50 % aller gesetzlich Versicherten, weshalb seit 1996 allen GKV-Versicherten ein Kassenwahlrecht zugesprochen wird.^[69] Ziel der Reform war es, den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen zu verstärken, um die Differenzen zwischen den Beiträgen zu verringern und deren kontinuierlichen Anstieg zu verlangsamen. Zumindest das erstgenannte Ziel wurde durch die Reform mit einer deutlich erkennbaren Angleichung der Beitragssätze zwischen 1996 mit 1,3 Prozentpunkten und 2005 mit nur noch rund 0,65 Prozentpunkten erreicht. Der Beitragssatzanstieg hat sich dagegen weitestgehend fortgesetzt.

Abbildung 5: Entwicklung des durchschnittlichen Beitragssatzes nach Kassenarten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

EAN / EAR – Ersatzkrankenkasse für Angestellte / Arbeiter IKK – Innungskrankenkasse

AOK – Allgemeine Ortskrankenkasse BKK – Betriebskrankenkasse

Modifiziert nach: BUSSE, 2006b, Folie 23.

Mit der Öffnung der Krankenkassen ist die schrittweise Einführung des Risikostrukturausgleichs (RSA) in den Jahren 1994 und 1995 eng verbunden. Die Aufgabe des RSA ist es zu gewährleisten, dass die Kassenbeiträge die Wirtschaftlichkeit und nicht die exogen gegebenen Unterschiede der Risikoprofile der Versicherten widerspiegeln. Ohne diese Umverteilung ergäbe sich eine rechnerische Beitragsspanne von 3,5 und 26,3 %.^[70] Der eingeführte Ausgleich erfolgte zunächst durch die Indikatoren Alter, Geschlecht, Einkommen und Berufsunfähigkeit, wodurch die tatsächliche Morbiditätsstruktur der Kassen nur in indirekter Weise abgebildet wurde. Folglich hat der RSA nicht zum vollständigen Ausgleich der Risikostrukturen zwischen den Krankenkassen geführt, weil er besonders am oberen und unteren Ende zu ungenau ist.^[71]

Dadurch besteht für die Krankenkassen weiterhin der Anreiz, möglichst viele überdurchschnittlich gesunde Versicherte (z.B. Akademiker) unter Vertrag zu nehmen, um mit Hilfe der aus dem RSA gewährten Ausgleichsansprüche positive Deckungsbeiträge zu erwirtschaften. Die Verbesserung der Versorgung schlechter Risiken, wie z.B. chronisch Kranker, ist für die Versicherungen dagegen deutlich uninteressanter, weil dies zum Zustrom weiterer unattraktiver Versicherter führen könnte.^[72] Der Anstieg der Transfersumme durch den RSA von 7,9 % im Jahr 1995 und 10,4 % im Jahr 2002 impliziert eine weitere Risikoentmischung seit Ende der 90er Jahre. Darüber hinaus ist im Zeitraum von 1993 bis 2005 die Zahl der Krankenkassen von 1.200 auf 242 zurückgegangen, was zumindest zum Teil auf die mangelhaften Wettbewerbsbedingungen zurückzuführen ist. Als Ursache dieser Entwicklung ist sowohl aktive als auch passive Risikoselektion der Krankenkassen denkbar.^[73]

[...]

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^[1] Vgl. z.B. NORRIS et al, 2002, S. 27 ; HÄUSSLER, 2005, S. 86 ; SCHAUFLER, 2006, S. 51.

^[2] Vgl. HÄUSSLER et al, 2006, S. 4 und ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT, 2002, S. 5.

^[3] Vgl. ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT, 2002, S. 5.

^[4] Vgl. SCHIENKIEWITZ et al, 2006, S. 428 – 432.

^[5] Vgl. ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT, 2002, S. 5.

^[6] Vgl. LIEBERMEISTER, 2003, S. 14f.

^[7] Vgl. PFOHL, 2006, S. 22 – 25.

^[8] Vgl. STRATTON et al, 2000, S. 410.

^[9] Vgl. HAUNER et al, 2003a, S. 1167.

^[10] Vgl. WEITGASSER et al, 2006, S. 29f.

^[11] Vgl. WEIZEL, 2006, S. 1f.

^[12] Vgl. PFOHL, 2006a, S. 203.

^[13] Vgl. DREXEL, 2005, S. 12f.

^[14] Vgl. UKPDS 38, 1998, S. 707.

^[15] Vgl. JACOB, 2006, S. 207.

^[16] Vgl. ADLER et al, 2000, S. 412 – 419.

^[17] Vgl. KÖSTER et al, 2005, S. 5.

^[18] Vgl. HÄUSSLER et al, 2006, S. 10.

^[19] Vgl. NAUCK, 2006, S. 228.

^[20] Vgl. GIANI et al, 2004, S. 6.

^[21] Vgl. HÄUSSLER et al, 2006, S. 11.

^[22] Vgl. ZENTRALINSTITUT DER KASSENÄRZTLICHEN VERSORGUNG, 2006, S. 14f.

^[23] Vgl. KÖSTER et al, 2006, S. 807.

^[24] Vgl. HÄUSSLER et al, 2006, S. 38.

^[25] Vgl. KLEOPHAS, 2000, S. 16.

^[26] Vgl. ZENTRALINSTITUT DER KASSENÄRZTLICHEN VERSORGUNG, 2006, S. 9-11.

^[27] Vgl. HÄUSSLER et al, 2006, S. 11 und 38.

^[28] Vgl. HAMMES, 2006, S. 239.

^[29] Vgl. ZENTRALINSTITUT DER KASSENÄRZTLICHEN VERSORGUNG, 2006, S. 11-13.

^[30] Vgl. JOOS et al, 2005, S. 2.

^[31] Vgl. HAUNER, 1998, S. 779.

^[32] Vgl. HAUNER, 2006, S. 7 - 10.

^[33] Vgl. NORRIS et al, 2002, S. 15.

^[34] Vgl. HÄUSSLER / BERGER, 2004, S. 18.

^[35] Vgl. KÖSTER et al, 2005, S. 5.

^[36] Vgl. KNOPF et al, 1999, S. 170.

^[37] Vgl. HÄUSSLER et al, 2006, S. 2f.

^[38] Vgl. KLEOPHAS, 2000, S. 11.

^[39] Vgl. HÄUSSLER, 2006, S. 4f.

^[40] Vgl. HÄUSSLER / BERGER, 2004, S. 16.

^[41] Vgl. JÖCKEL et al, 1998, S. 7 – 38.

^[42] Vgl. GEYER, 2005, S. 203.

^[43] Vgl. KNOPF et al, 1999, S. 172f.

^[44] Vgl. LAUTERBACH / STOCK, 2001, S. 8.

^[45] Vgl. LAUTERBACH, 2002, S. 19 – 23 und SCHÖNBACH, 2003, S. 217.

^[46] Vgl. BONIAKOWSKY, 2005, S. 31f.

^[47] Vgl. LAUTERBACH, 2002, S. 17f.

^[48] Vgl. SCHVARTZ / SCHWÖPPE, 2004, S. 5.

^[49] Vgl. HERZHOLZ / OLLENSCHLÄGER, 2001, S. 388.

^[50] Vgl. GREULICH et al, 2000, S. 46 – 48.

^[51] Vgl. GREULICH et al, 2000, S. 49 – 51.

^[52] Vgl. ROTHE, 2003, S. 272.

^[53] Vgl. NADOLSKI, 2002, S. 16.

^[54] Vgl. BODENHEIMER, 1999, S.1202 – 1205.

^[55] Vgl. SELL, 2005, S. 1f.

^[56] Vgl. NADOLSKI, 2002, S. 20f.

^[57] Vgl. BUSSE, 2004, S. 56 – 61.

^[58] Vgl. OECD, 2006, S. 1.

^[59] Vgl. WHO, 2000, S. 153.

^[60] Vgl. GRESS et al, 2006, S. 21 – 23.

^[61] Vgl. KELLEY / HURST, 2006, S. 42 – 149.

^[62] Vgl. SCHOEN et al, 2005, S. 513.

^[63] Vgl. SVR, 2001/2001, S. 79.

^[64] Vgl. DIEFFENBACH et al, 2002, S. 33.

^[65] Vgl. SZATHMARY, 1999, S. 39.

^[66] Vgl. SVR, 2000/2001, S. 61.

^[67] Vgl. ROSENBROCK / GERLINGER, 2004, S. 227.

^[68] Vgl. Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung, 2006, S. 1.

^[69] Vgl. BUSSE, 2004, S. 56f.

^[70] Vgl. HENKE / GÖPFFARTH, 2006, S. 9.

^[71] Vgl. GÖPFFARTH, 2004, S. 11f.

^[72] Vgl. BUSSE, 2004, S. 57 – 60.

^[73] Vgl. ERBE, 2006, S. 335 – 337.