Risiko- und Kostensteuerung im Disease Management

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Vorgehensweise

2 Integrierte Versorgung und Disease Management
2.1 Definition und Ziele der Integrierten Versorgung
2.2 Gesetzlicher Rahmen der Integrierten Versorgung
2.3 Definition und Ziele des Disease Management
2.4 Merkmale des Disease Management
2.5 Selektion von DM- relevanten Erkrankungen
2.6 Gesetzlicher Rahmen des Disease Managements

3 Kostenanalyse vor Abschluss des DM-Vertrags
3.1 Überlegungen zur Ausgestaltung des DM-Vertrags
3.1.1 Vertragsarten laut Gesetz
3.1.1.1 Modellvorhaben
3.1.1.2 Strukturverträge
3.1.1.3 Integrierte Versorgung
3.1.1.4 Fazit
3.1.2 Weitere inhaltliche Überlegungen
3.2 Risiko- Adjustment
3.2.1 Erklärungen entscheidender Begriffe
3.2.1.1 Risiko
3.2.1.2 Finanzielles Risiko
3.2.1.3 Risikotypen
3.2.2 Konzeptionelle Aspekte Pauschaler Vergütung
3.2.2.1 Vergütungsformen und Pauschalierung
3.2.2.2 Hochpauschalierte Vergütung; Dispositions-spielraum und Risikobeteiligung
3.2.2.3 Exkurs Kopfpauschale - Capitation
3.2.3 Grundlagen der Risikoadjustierung
3.2.4 Diagnose- Basierte Modelle der Risikoadjustierung
3.2.4.1 ACG- Modelle
3.2.4.2 DCG/ HCC - Modelle
3.2.5 Fazit - Risikoadjustierte Vergütung und Disease Management

4 Kostensteuerung nach Vertragsabschluss
4.1 Kreislauf des Disease Managements
4.2 Instrumente der Kostensteuerung im DM
4.2.1 Guidelines
4.2.2 Utilization Review und Utilization Management
4.2.3 Qualitätsmanagement
4.3 Evaluationsverfahren

5 Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Das System der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung

Abb. 2: Kreislauf des Disease Managements

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Übersicht der gesetzlichen Vertragsmöglichkeiten

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

„Güter sind knapp und

die Gesellschaft muss ihre Ressourcen effizient einsetzen.“^[1]

Dies ist eine in der Volkswirtschaft unumstrittene These, welche allgemeingültig für jegliches Wirtschaftshandeln ist. Gesundheit wird als ein Gut höchster Ordnung aufgefasst. Und deshalb ist alles Mögliche möglich zu machen, um sie zu erhalten?

Die aktuellen Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung in Deutschland, wie demographische und wirtschaftliche Entwicklungen und der Fortschritt in der Medizin und Technik begünstigen Kostensteigerungen^[2]. Im Gesundheitssystem wird gewirtschaftet, daher gilt auch hier die oben zitierte These. Den Beteiligten in Politik, Wirtschaft und Wissenschaft stellen sich in der derzeitigen Situation neue Herausforderungen – die Wirtschaftlichkeitsreserven des Gesundheitssystems aufzudecken und durch Umbildung neue rationalere Wege begehbar zumachen.

Das Gesundheitssystem befindet sich seit einigen Jahren im Wandel – vom Kostenerstattungsprinzip zur marktwirtschaftlich ausgerichteten Orientierung, um der Knappheitsthese gerecht zu werden. Die Gesundheitspolitik versucht der ständigen Erhöhung des Beitragssatzes der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch Reformen^[3] (Beitragssatzstabilität) beizukommen. Doch diese Ansätze zeigten bisher nicht die gewünschten umfassenden Wirkungen – weitere Steigerungen der Beitragssätze der GKV waren die Folge.^[4]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1 : Das System der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik Deutschland [In Anlehnung an Ahlbeck (1997), S. 94]

Es ist notwendig kurz auf die Systematik (siehe Abb. 1) desselben einzugehen, um die Ursachen für die Kostenprobleme im Gesundheitswesen darlegen zu können. Das deutsche Gesundheitswesen funktioniert nach dem Sozialversicherungsmodell. Die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) werden diesem Modell durch die gesetzlich verankerte Gewährleistung des Versicherungsschutzes im Krankheitsfall gerecht. Etwa 90 % der Bevölkerung hat Anspruch auf die Leistungen der GKV. Weitere 9 % sind über die Privaten Krankenversicherungen (PKV)^[5] abgesichert. Die Leistungen werden von Leistungs-

ersteller (LE) erbracht, welche vertraglich an ihre Verbände, wie Kassenärztliche Bundesvereinigung oder Krankenhaus-Gesellschaften gebunden sind. Diese Verbände wiederum haben Vereinbarungen mit der GKV unterzeichnet und sind somit verpflichtet die Behandlung durch ihre Mitglieder übernehmen zulassen. Dieses dreieckförmige Beziehungsgeflecht aus Versicherten, Krankenversicherung und Leistungsersteller ist durch Versicherungspflicht und Sachleistungsprinzip gekennzeichnet.^[6]

Organisatorisch lässt sich das System der LE grob in drei Sektoren unterscheiden. Diese sind der ambulante und stationäre Bereich und die Arzneimittelmittelversorgung. Der ambulante Bereich ist durch niedergelassene LE (vor allem Hausärzte und Fachärzte) gekennzeichnet. Unter dem stationären Sektor sind die Krankenhäuser und deren Gesellschaften zu verstehen. Die Arzneimittelversorgung wird durch Apotheken, welche den Vertrieb organisieren sichergestellt. Diese sektorielle differenzierte Versorgungsstruktur wird in der Literatur als das traditionelle Gesundheitssystem bezeichnet.

Die oben erwähnten Kostensteigerungen^[7] lassen sich auf veränderte externe Bedingungen wie demographische und wirtschaftliche Entwicklung und medizinisch-technischer Fortschritt, aber auch auf Misswirtschaft im deutschen Gesundheitssystem – vor allem im Bereich der Leistungserstellung – zurückführen. Diese entsteht volkswirtschaftlich betrachtet durch die Fehlsteuerung der knappen zur Verfügung stehenden Mittel, welche zu Über- (z.B. Doppeluntersuchungen), Unterversorgung und Fehlversorgung führen.^[8] Der Sachverständigenrat für Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) führt dies auf die Versorgung von akuten, episodenhaften und eindimensionale Krankheitsformen zurück. Aus organisatorischer und systemischer Sicht betrachtet führt Mühlbacher die inflexiblen Strukturen und mangelnde Vernetzung als Hauptproblem der Leistungserbringung an.^[9] Auch der SVR sieht einen „Mangel an interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen“.^[10]

Gerade im Bereich der chronisch erkrankten Personen treten gewaltige Versorgungsdefizite auf. Die Versorgung dieser Personen stellt höhere Ansprüche an die Versorgung als kurzfristig akute Erkrankungen. Hier sind die Schnittsstellenprobleme durch die traditionelle sektoriale Trennung der Versorgungsstruktur sehr verheerend. Die LE können aufgrund der hohen Spezialisierung nicht mehr die gesamte Behandlung überblicken und durch die Vergütungs- und Rechtstruktur werden sie zu Konkurrenzverhalten innerhalb der Versorgungskette eines Patienten angeregt, was einer effizienten ergebnisorientierten Betreuung der chronisch erkrankten Personen nicht förderlich ist.^[11] Außerdem wird sich nicht am Menschen orientiert und die erkrankte Person als passiver Empfänger von Gesundheitsleistungen betrachtet („Aktiv-/ Passiv-Problematik“).^[12]

Nach Kühn^[13] und Stillfried^[14] lässt sich der größte Anteil der Ausgaben auf einen relativ kleinen Teil der Versicherten – die Gruppe der chronisch- und schwerstkranken Personen – zurückführen.^[15] Betrachtet man die Probleme und die relativ erhöhten Ausgaben in diesem Bereich, lässt sich ein unzureichendes Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen feststellen. Dies eröffnet die Behauptung, dass in der beschriebenen Konstellation – in den traditionellen Versorgungsstrukturen – noch erhebliches Potential zur Verbesserung der Qualität und der Ausgaben bestehen dürfte.

1.2 Zielsetzung

Auf der These des Rationalisierungspotentials im Gesundheitswesen soll diese Arbeit aufbauen. Es gilt also für die Zukunft ein System zu entwickeln, was effizienter arbeitet als die derzeitige Standardversorgung. Eine Möglichkeit dieses Potential zu nutzen, sind Integrierte Versorgungsformen wie bspw. das Case Management und Disease Management, welche sich auf das Management von einzelnen Krankheiten, auf charakteristische (zukünftige) Patienten- oder LE-Gruppen konzentrieren. Im Zuge der Gesundheitsreform 2000 wurden mit den § 137 f-g und § 140 a-d SGB V die gesetzlichen Grundlagen geschaffen, Integrierte Versorgungsformen einzuführen.

Nach § 140 a-d SGB V können Krankenversicherungen (GKV) einzelne Verträge mit LE (z.B. Ärztegruppe) abschließen. Diese LE können z.B. unter Berücksichtigung der in 137 f SGB V festgelegten Qualitätsrichtlinien „Strukturierte Behandlungsprogramme“ (DMP) durchführen. Diese sollen für das Gesundheitswesen eine günstigere und für den LE eine lukrative Alternative der Leistungserstellung sein. In Vertragsverhandlungen wird zwischen Versicherer und LE ein Preis (z.B. Pauschale pro eingeschriebenem Versicherten pro Jahr) für die Versorgung ausgehandelt, welcher die voraussichtlich entstehenden Kosten der LE für einen bestimmten Zeitraum decken soll. Hier stellt sich auf der Leistungserstellungsseite die Frage, wie sich die Kosten für zukünftige Versorgung der DMP - Teilnehmer prognostizieren lassen, um die Kostendeckung zu gewährleisten. Welche Instrumente zur Planung des von Ihnen übernommenen Risikos und zur Steuerung der Kosten können bzw. müssen eingesetzt, um erfolgreich Disease Management durchzuführen?

1.3 Vorgehensweise

Zuerst soll aus Verständnisgründen auf die Begrifflichkeiten der Integrierten Versorgung (IV) und des Disease Management Programms (DMP) eingegangen werden. Hier soll ein kurzer Einblick in die aktuelle Diskussion gewährt werden. So dass der Zusammenhang zwischen Versorgungssystem und IV/ DMP erkennbar ist. Als nächstes wird die Ausgestaltung der Verträge mit den Krankenversicherungen betrachtet, diese spielt eine gewichtige Rolle bei der Durchführung des DMPs. Der Kern dieser Arbeit wird die Vergütung der LE durch die Kostenträger - spricht die Krankenversicherungen - sein. Es ist zu klären, was für kalkulatorische Möglichkeiten bestehen, um die entstehenden Kosten der Versorgung durch DMP zu prognostizieren und gerecht zu vergüten. Denn nur so ist es möglich, dass die Anbieter von Disease Management Programmen kostendeckende bzw. gewinnbringende Pauschalen mit Krankenversicherungen aushandeln können. Dazu müssen verschiedene Modelle vorgestellt und bewertet werden. Dies sind einfache Modelle in denen nur die durchschnittlichen Kosten pro Versicherten (Kopf) pro Jahr errechnet werden und auch komplexere Modelle, welche Multimorbidität und andere Parameter berücksichtigen, sind zur exakteren Risikoadjustierung (AGC- /DCG- / HCC-Modelle) zu betrachten. Zur Abrundung des Bildes der Risiko- und Kostensteuerung, wird im letzten Abschnitt auf die Instrumente der Kostensteuerung und der Evaluation eingegangen. Diese Arbeit schließt mit der Zusammenfassung und wagt einen kleinen Ausblick in zukünftige Zeiten.

2 Integrierte Versorgung und Disease Management

Aufgrund der drei wichtigsten Determinanten des Gesundheitswesens – technischer Fortschritt, demographischer Wandel und wirtschaftliche Entwicklung – scheint eine Konsolidierung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen nur schwer erreichbar. Daher werden neue Versorgungsmodelle entwickelt und einführt, welche Wettbewerbsvorteile durch erhöhte Effizienz und gleich bleibende bzw. verbesserte Qualität schaffen. Solche sind Modelle die Integrierte Versorgung und Disease Management. Nachfolgend sollen die Begrifflichkeiten der Integrierten Versorgung und des Disease Management dargelegt werden, um bei nachfolgenden Ausführungen vertiefen zu können.

2.1 Definition und Ziele der Integrierten Versorgung

Wie bereits oben beschrieben hat das traditionelle deutsche Gesundheitswesen große Probleme im Bereich der Schnittstellen zwischen den einzelnen Sektoren (ambulant, stationär, Arzneien). Die Integrierte Versorgung versucht diese Zersplitterung der Behandlung durch integrierte Vorsorgungsformen zu überwinden. Ziel ist es, durch den Aufbau von Unternehmensnetzwerken die gesamte Versorgung von Patienten zu gewährleisten und Schnittstellen zu vermindern. Es werden behandlungs- und funktionsübergreifende, am patientenorientierte, rationalere Dienstleistungen angeboten, welche die Bedürfnisse der Patienten berücksichtigen, die Qualität verbessern bzw. beibehalten und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung erhöhen sollen.^[16] Dies gelingt durch die Zusammenführung der Leistungserbringer, Krankenversicherer und den Versicherten. Diese Integration aller beteiligter LE lässt sich durch Neuordnung der Organisation bewerkstelligen. Die an der Integrierten Versorgung beteiligten Unternehmen übernehmen alleinig die medizinische und finanzielle Verantwortung der Versorgung.^[17] Daher sind zwei Planungsziele besonders wichtig. Erstens sollen die Überkapazitäten abgebaut und nur die zukünftig eintretenden Versorgungsmengen vorgehalten werden. Und zweitens – der wohl wichtigere Schritt – ist die Umschichtung von teueren Versorgungsebenen in günstigere – z.B. vom Krankenhaus zu ambulanter Vorsorgebehandlung. Entscheidend ist nicht die Rationalisierung sondern die „kostenoptimale Leistungsstufe“ für die Vorsorgung zu aktivieren.^[18]

Die Integrierte Versorgung ist grundsätzlich ein Konzept der Regelversorgung und lässt sich in Indikationsspezifische und Nicht Indikationsspezifische Versorgung unterteilen.^[19] Nicht Indikationsspezifische Versorgung bezieht sich auf die umfassende Versorgung aller Versicherten. Demgegenüber sind chronisch-kranke und behandlungsintensive Versicherte Zielgruppe der Indikationsspezifischen Versorgung.

2.2 Gesetzlicher Rahmen der Integrierten Versorgung

Den grundlegenden Rahmen legt das SGB V §§ 140 a-d fest. Der § 140 b SGB V besagt, dass die Krankenkassen mit einzelnen LE (z.B. Arzt od. Krankenhaus) oder mit deren Gemeinschaften Versorgungsverträge abschließen können. Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. Und die Krankenkassen müssen die Versicherten über Verträge, teilnehmende LE, besondere Leistungen und Qualitätsstandards aufklären. Die §§ 140 b-d regeln die Rahmen der Verträge, Vergütung und Anschubfinanzierung. Auf diese wird soweit nötig im nachfolgenden eingegangen.

2.3 Definition und Ziele des Disease Management

Für „Disease Management“ oder „Strukturierte Behandlungspfade“ existieren keine endgültige Definition. Es gibt enger, weiter gefasste und umfassende Definitionsansätze. Die eng gefassten Ansätze beziehen sich nur auf einen Sektor des Gesundheitssystems und versuchen Verbesserungen über Best-Practice-Sharing^[20] und Guidelines^[21] zu erzielen. Weiter gefasste Konzepte erarbeiten komplette Behandlungsprogramme für bestimmte Therapiegebiete und teilen das wirtschaftliche Risiko zwischen Anbieter und Kostenträger (Versicherung) auf. Doch die größten Wirkungen dürften umfassend durchgeführte DM-Programme haben. Diese verstehen Krankheiten und deren Behandlungen als komplexen, sektorenübergreifenden Prozess, welcher bei der Vermeidung (Prävention) beginnt und Diagnose, Behandlung, Schulung des Patienten in das Programm integriert.^[22]

DM ist ein Ansatz für ein „Integratives Versorgungsmanagement über den gesamten Verlauf einer Erkrankung“^[23]. Es lässt sich der oben genannten Indikationsspezifischen Integrierten Versorgung zurechnen. Als Arbeitsdefinition soll die Definition von Lauterbach et al. (2001) herangezogen werden, welcher diese aus verschiedenen bekannten Ansätzen heraus entwickelte:

„Disease Management ist ein systematischer, sektorenübergreifender und populationsbezogener Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen, evidenzbasierten Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg. Der Prozess schließt die kontinuierliche Evaluation medizinischer, ökonomischer und psychosozialer Parameter sowie eine darauf beruhende kontinuierliche Verbesserung des Versorgungsprozesses auf allen Ebenen ein.“^[24]

Erklärte Zeile des Disease Managements sind der Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung, eine flächendeckende Verbesserung der Versorgungsqualität chronisch Kranker und die Kostenstabilisierung der Versorgung.

2.4 Merkmale des Disease Management

Disease Management besteht aus einem System von Interventionen, Messmethoden und deren Verfeinerungen. Merkmale oder Komponenten des DMs, welche ein erfolgreiches DMP nach Meinung der Fachliteratur^[25] haben sollte, sind folgende:

- Gesundheitsversorgungssystem ohne traditionelle Sektorengrenzen
- Evidente Datenbasis (Knowledge Base) über Prävention, Diagnose und Behandlung einer Erkrankung zur Information und Auswertung des Outcomes
- Informationssystem sowohl klinisch und administrativ – zur ökonomischen Auswertung einer Erkrankung und zur Festlegung wer wie die Versorgung durchführt – realisierbar durch EDV-Netzwerk
- Evidenzbasierte Leitlinien (practice guidelines)
- Qualitätsverbesserungskonzept, dass Informations- und Versorgungssystem kontinuierlich weiterentwickelt
- Vergütungssystem, welches die Outcomes^[26] in die Vergütung einbezieht
- Maßnahmen zur Patienteninformation, Gesundheitsförderung und Patientenschulung, um Compliance der Patienten zu erhöhen
- systematische Evaluation des Zusammenhangs zwischen Therapieoptionen und Patientenergebnissen

2.5 Selektion von DM- relevanten Erkrankungen

Da DM für die kontinuierliche Versorgung bestimmter Erkrankungen konzipiert ist, soll auch auf die Kriterien der Selektion dieser Erkrankungen eingegangen werden. Welche Krankheiten eignen sich eigentlich für Disease Management Programme?

In den USA wurde in den neunziger Jahren mit einer großen Anzahl von Bedingungen (Krankheiten) experimentiert. Plocher (1996) hat folgende Kriterien als sinnvoll für die Selektion einer Erkrankung erklärt:

- hohes Aufkommen an finanziellen Mitteln und Fällen
- hohe Rate an Komplikationen, welchen mit Präventionsmaßnahmen begegnet werden kann, so dass Notfall- und Wiederaufnahmen ins Krankenhaus (= teuere Interventionen) beeinflusst werden können
- Veränderungen des natürlichen Verlaufs der Erkrankung weisen innerhalb kurzer Zeit (1-3 Jahre) messbare Wirkungen auf, übereinstimmend mit dem allgemeinen Zeitintervall nach welchem Teilnehmer (Versicherte) den health plan (Disease Management Programm) wechseln
- chronische Krankheiten mit ambulanten Behandlungsmöglichkeiten, welche geringe und nicht operative Technologie benötigen
- Existenz vieler durchgeführter Variationen von therapeutischen Modellen
- Hohe Non- Compliance (Nichtbefolgung) der Patienten mit der therapeutischen Lebensweise (à diese Non- Compliance muss mit der Vermittlung von Wissen veränderbar sein, Ausbildung ist auf den Patienten, seine Familienmitglieder und die behandelnden Ärzte gerichtet)
- Leitlinien existieren oder können entwickelt werden
- Konsens muss gefunden werden, was gute Qualität ausmacht/ bedeutet, welche Resultate gemessen werden sollen und wie diese Resultate zu verbessern sind^[27]

Sowohl in den USA als auch in Europa ist die Überzeugung gewachsen, dass DM-Programme für Krankheiten wie Asthma, Diabetes Mellitus, Krebs, HIV/ AIDS, Osteoporose und bestimmte Herzkrankheiten geeignet sind.^[28]

2.6 Gesetzlicher Rahmen des Disease Managements

Die Übertragung der Disease Management Programme aus dem amerikanischen in das deutsche Versorgungssystem lässt nach Einführung der Gesundheitsreform 2000 realisieren. Die §§ 137f-g SGB V regeln den Rahmen der Anwendung von Disease Management Programmen. § 137f besagt, dass Strukturierte Behandlungspfade entwickelt werden sollen, um den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Er legt ebenfalls Kriterien zur Auswahl der Erkrankungen, welche sich in etwa mit den oben genannten Merkmalen decken. Außerdem sind die Anforderungen an DMP (z.B. Behandlung nach Leitlinien, Qualitätssicherungsmaßnahmen, u.a.) genannt. Die Teilnahme an DMP ist freiwillig und schriftlich nach ausführlicher Information der Krankenkasse durch den teilnehmenden Patienten zu bekunden. Weiterhin sind die Programme durch einen externen Sachverständigen zu evaluieren. Die Zulassung der Programme wird durch § 137g SGB V bestimmt. Diese muss durch die Krankenkasse bei Bundesversicherungsamt beantragt werden. Die Zulassung wird bei Erfüllung der in § 137f SGB V genannten Anforderungen befristet erteilt und kann nach externer Evaluation verlängert werden.

3 Kostenanalyse vor Abschluss des DM-Vertrags

3.1 Überlegungen zur Ausgestaltung des DM-Vertrags

Im Nachfolgenden soll auf die Ausgestaltung eines Disease- Management- Vertrages eingegangen werden. Die Ausgestaltung der Verträge spielt sowohl für Krankenversicherung als auch LE eine wichtige Rolle bei der Durchführung des DMPs. Daher soll nun geklärt werden auf welcher Basis ein DM- Vertrag entstehen kann.

3.1.1 Vertragsarten laut Gesetz

Disease Management-Verträge lassen sich in Deutschland aufgrund des starken Reglements der Öffentlichen Hand nur auf Grundlage bestimmter Rahmenvorschriften abschließen. Also um einen Vertrag unterzeichnen zu können, müssen die Regelungen des § 137f-g und die der nachfolgend vorgestellten Vertragsarten erfüllt sein. Laut gesetzlichen Vorschriften lassen sich momentan drei Vertragsarten unterscheiden, welche als mögliche Grundlage für ein DMP in Frage kommen könnten. Dies sind Verträge der Integrierten Versorgung gemäß § 140a-d SGB V, Modellvorhaben gemäß §§ 63 – 65 SGB V und Strukturverträge nach §73a SGB V.

3.1.1.1 Modellvorhaben

Modellvorhaben nach §§ 63- 65 SGB V sind eine Möglichkeit nach welcher sich DM-Verträge abschließen lassen können. Diese Modellvorhaben sind auf die Erprobung neuer Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen abzielende, Projekte der Gesundheitsversorgung. Vertragspartner der Krankenkassen bzw. deren Verbände müssen zugelassene LE oder deren Gemeinschaften sein. Bei Beteiligung vertragsärztlicher Versorgung muss KV zustimmen. Ansonsten können bei den Modellvorhaben alle Vorschriften des 4. Kapitels SGB V (§§ 69-140) außer Kraft gesetzt werden. Beim Abschluss von Modellvorhaben sind gemäß § 64 Abs. 3 SGB V die Zahl und die Risikostruktur der beteiligten Versicherten einzubeziehen. Es besteht die Möglichkeit, mit der Ausschüttung der Überschüsse (potentielle Einsparung gegenüber herkömmlicher Versorgung) als Bonus und Rückerstattung steuernd auf die teilnehmenden Versicherten einzuwirken (§ 63 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Modellvorhaben eignen sich zur Erprobung neuer Organisationsstrukturen sowie Vergütungen der Gesundheitsversorgung und müssen wissenschaftlich begleitet werden. Aber sie sind zeitlich befristet (8 Jahre) und selektives Kontrahieren als wesentliches Merkmal von Managed Care^[29] lässt sich durch die Beteiligung der KV nicht durchführen.^[30]

3.1.1.2 Strukturverträge

Strukturverträge nach § 73a SGB V sind dauerhaft angelegte Verträge zwischen KV und GKV-Trägern, welche eine Vernetzung von einzelnen Praxen zu Netzwerken oder Hausarztmodelle ermöglichen. Durch die Zusammenfassung aller Leistungen in einem Budget wird den Hausärzten des Hausarztmodells oder den Ärzten der vernetzten Praxen die finanzielle Verantwortung über die zu erbringenden meist ambulanten Versorgungsleistungen übertragen. Im Rahmen der Strukturverträge ist auch eine sektorenübergreifende Versorgung durch ambulante (Praxisnetzwerk) und stationäre Einrichtungen (Krankenhäuser) möglich. Aufgrund der übertragenen Verantwortung durch kombinierte Budgets werden die beteiligten Leistungserbringer veranlasst, ihre Behandlung zu koordinieren und effizient zu gestalten. Weitere Anreize zur Effizienz und Qualität können den beteiligten LE auch durch andere vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abweichende Vergütung, z.B. Pauschalen oder Budgets, geschaffen werden.^[31]

3.1.1.3 Integrierte Versorgung

Die Verträge der Integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V können direkt zwischen den Krankenkassen, deren Verbänden und einzelnen LE bzw. deren Gemeinschaften und Krankenhäusern bzw. deren Gemeinschaften geschlossen werden und im Gegensatz zum Modellvorhaben kann auch mit anderen ambulanten und stationären LE (z.B. Physiotherapie-, Rehabilitationseinrichtungen) kontrahiert werden (§ 140b Abs. 1 SGB V). Durch die Möglichkeit direkte Verträge mit „zugelassenen Ärzten und Zahnärzten“ (§ 140b Abs. 2 SGB V) lässt sich die Beteiligung der KV umgehen. Sie muss den Verträgen nicht zustimmen, kann sie auch nicht blockieren und verliert dadurch Einfluss. Das vormalige Monopol der KV in der ambulanten Versorgung wird aufgeweicht. Die Regierung ist der Forderung nach mehr Wettbewerb im Gesundheitssystem nachgekommen. Das Selektive Kontrahieren mit einzelnen LE wird möglich. Aufgrund der Komplexität der Integrierten Versorgung und sofern es ambulante Versorgungen angeht, wird die KV sicher eine beratene Funktion weiterhin wahrnehmen können.

In den Verträgen müssen sich die Vertragspartner zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten. Der Gesetzgeber lässt Abweichungen vom Vierten Kapitel des SGB V (§§ 69-140h) zu, wenn sie dem Sinn und Eigenart Integrierter Versorgung entsprechen oder die Qualität oder die Wirtschaftlichkeit verbessern. Hier können neue Schwerpunkte in der Versorgung – wie fokussierte Behandlung von bestimmten Erkrankungen durch Disease Management Programme – gesetzt werden. Freie Wahl des Arztes muss bei der Integrierten Versorgung weiterhin erhalten bleiben und nach § 140 a Abs. 2 SGB V ist die Teilnahme freiwillig.

Die Vergütung der Integrierten Versorgung muss in den Verträgen festgelegt werden. Sie muss für alle potentiell beanspruchten Leistungen der Teilnehmer der Integrierten Versorgung ausreichend sein und kann unter dieser Berücksichtigung flexibel gestaltet werden. Im § 140c Abs. 2 SGB V wird explizit darauf hingewiesen, dass das finanzielle Risiko in Form von Budget übernommen werden kann. Wobei die Anzahl der eingeschriebenen Versicherten und deren Risikostruktur zu berücksichtigen ist. Aber es müssen auch die Leistungen vergütet werden, welche durch die Inanspruchnahme von fremden, nicht an den Programmen der Integrierten Versorgung, teilnehmenden LE entstehen (§ 140c Abs. 1 SGB V). Dies kann sich als erheblicher Unsicherheitsfaktor in der Berechnung der Vergütung herausstellen.^[32] Die eingeschriebenen Versicherten verpflichten sich oder müssen angereizt werden, primär die LE der Integrierten Versorgung zu frequentieren (eingeschränkte Arztwahlfreiheit). Durch vertraglich festgelegte Steuerungsmechanismen wie Bonus-Malus-Regelungen und Selbstbeteiligung lassen sie sich bewegen in erster Linie die LE der Integrierten Versorgung aufzusuchen. Finanzielle, auf den Versicherten abzielende Steuerungsinstrumente sind im Gesetz nicht eindeutig ausgeschlossen und daher gilt es zu prüfen, was in Folge der Anforderungen an die Integrierte Versorgung um zusetzen ist.^[33]

3.1.1.4 Fazit

In der nachfolgenden Übersicht (Tab.1) wurden die einzelnen Vertragsarten zur Veranschaulichung gegenübergestellt und deren wichtigste Merkmale herausgearbeitet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1 : Übersicht der gesetzlichen Vertragsmöglichkeiten (eigene Darstellung in Anlehnung an: Amelung/ Schumacher [1999, S. 46]; Mühlbacher [2002, S. 61-62]; Wiechmann [2003, S. 83-100])

Wie sich nach Analyse der gesetzlichen Rahmenbedingungen (Überblick in Tab. 1) herausgestellt hat, ist es grundsätzlich möglich nach allen drei Vorlagen DM- Verträge abzuschließen. Im Hinblick auf eine Verbesserung von Wirtschaftlichkeit und Qualität bietet die Integrierte Versorgung nach § 140a-d SGB V durch eine langfristige Etablierung von Managed Care- Konzepten die beste Grundlage für DM-Verträge. Der Gesetzgeber lässt den Vertragsparteien der Integrierten Versorgung viel Spielraum für die Gestaltung der Vergütung der internen und externen Leistungen, des Informations- und Datenmanagements^[35], der Bonus-Malus-Regelungen und der selektiven Auswahl der beteiligten LE. Der wohl entscheidende Vorteil ist eben dieses selektive Kontrahieren und die breite Einsatzmöglichkeit von Managed Care- Instrumenten. Modellvorhaben und Strukturverträge bieten diese Möglichkeit aufgrund der Beteiligung der KV nicht in dem Maße. Ein Nachteil des Modellvorhabens ist außerdem seine Konstruktion als Modell mit Befristung für einen bestimmten Zeitraum. Hinsichtlich einer Fortentwicklung der Gesundheitsversorgung ist die Einführung von Managed Care- Konzepten ein wichtiger Schritt in Richtung wirtschaftlicher und qualitativer Verbesserung des Gesundheitswesens. Es kann davon ausgegangen werden, dass zukünftig die Integrierte Versorgung stärker als Modellvorhaben und Strukturverträge eingesetzt wird, weil ihre rechtlichen Regelungen mehr flexibilitäts- und wettbewerbsorientierter sind. So lässt sich feststellen, dass DM- Verträge auf Basis der Integrierten Versorgung wohl die größten Erfolgsaussichten haben. Darum soll für die nachfolgende Arbeit angenommen werden, dass der DM- Vertrag im Rahmen von Integrierter Versorgung abgeschlossen wird.

[...]

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^[1] Samuelson & Nordhaus 1998, S. 28

^[2] Statistisches Bundesamt (2004): Ausgabensteigerung anteilig am Bruttoinlandsprodukt (BIP): 1992 – 10,1%; 1996 – 11,1%; 2001 – 10,9%; 2002 – 11,1%

^[3] Gesundheitsreform 2000 - vor allem im Arzneimittel- und Stationären Bereich, GMG 2004 – auch im ambulanten Bereich (Stichwort Praxisgebühr)

^[4] vgl. z.B. VdAK/AEV (2003)

^[5] PKV ist als reine Schadensversicherung konzipiert, bei der der Versicherte die in Anspruch genommene Leistung direkt mit dem jeweiligen Unternehmen (Arzt, Krankenhaus, Apotheke) abrechnet und zur Rückerstattung der Kosten die Rechnung an die PKV weiterleitet.

^[6] vgl. Mühlbacher (2002), S. 49-51

^[7] vgl. Statistisches Bundesamt (2004)

^[8] vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002)

^[9] Mühlbacher (2002, S. 17)

^[10] Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002), S. 28-29

^[11] vgl. Mühlbacher (2002), S. 54-55

^[12] vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002), S. 29

^[13] Kühn (1997) zit. nach Amelung/ Schumacher (2000), S. 122;

^[14] Stillfried (1999) zit. nach Wiechmann (2003, S: 170-171)

^[15] vgl. auch Berk/ Monheit (1992) für USA und Matsaganis/ Glennerster (1994) für UK

^[16] vgl. Mühlbacher (2002), S. 63-64

^[17] vgl. Amelung/ Schuhmacher (1999), S. 31

^[18] vgl. Amelung/ Schuhmacher (1999), S. 35

^[19] vgl. Späth (2000), S. A-2281

^[20] Definition Best-Practice-Sharing = Austausch und die Weiterentwicklung von Erfahrungen

^[21] Definition Guidelines = Evidenz-basierte standardisierte Leitlinien zum Ablauf und Inhalt von Prävention und Behandlung bestimmter Erkrankungen

^[22] vgl. Neuffer (1996), S. 53

^[23] vgl. Arnold, M.; Lauterbach, K.W.; Preuß, K.-J. (1997), S. 360

^[24] vgl. Lauterbach (2001), S. 23

^[25] vgl. Hunter/ Fairfield (1997); Amelung/ Schumacher (1999), S. 123; Lauterbach (2001), S. 21

^[26] Outcomes = Behandlungsergebnisse

^[27] vgl. Plocher (1996), S. 321-322

^[28] vgl. Plocher (1996), S. 321; Neuffer (1997), S. 157; Amelung/ Schumacher (1999), S. 123

^[29] Managed Care = „…ist die Anwendung von Managementprinzipien…“; = „…Tool von Instrumenten und Organisationsformen zur Steuerung auf der Ebene der einzelnen Organisationen…“/ „Ziele sind effiziente Steuerung der Kosten und der Qualität im Gesundheitswesen.“ (Amelung/ Schuhmacher [1999, S. 4])

^[30] vgl. Wiechmann (2003, S. 87)

^[31] vgl. Wiechmann (2003, S. 88)

^[32] vgl. Schräder/ Ryll (2002, S. 8)

^[33] vgl. Wiechmann (2003, S. 90-93)

^[34] 8-jährige Befristung im Normalfall; bei Abweichungen der Vorschriften des 10.Kapitels SGB V nur auf 5 Jahre befristet (§ 63 Abs. 5 SGB V)

^[35] Die beteiligten LE können Daten erheben und auswerten (§ 140a Abs. 2 SGB V)