Mit Wirkung zum 01. Januar 1994 führte der Gesetzgeber mit dem Gesundheitsstrukturgesetz den Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Dieser bildet zusammen mit dem Recht der freien Krankenkassenwahl das Kernstück der Organisationsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Der Gesetzgeber verfolgt dabei die Intension, einerseits mehr Solidarität und Beitragsgerechtigkeit zu schaffen, indem historisch gewachsene regionale, berufsspezifische und betriebliche Grenzen und Strukturen bisheriger solidarischer Umverteilungsprozesse aufgelöst wurden. Andererseits sollte der RSA mit seinem Ordnungsrahmen den Wettbewerb der Krankenkassen auf Felder kreativer Gestaltung des Leistungsgeschehen lenken und Risikoselektion unattraktiv machen.
Doch bereits kurz nach Einsetzen des Wettbewerbs unter den Krankenkassen waren spürbare Wechselströme hin zu beitragssatzgünstigen Krankenkassen zu beobachten. Vorwürfe kamen von Vertretern hochpreisiger Kassen auf, dass diese Beitragssatzdivergenzen nicht auf Grund ineffizienter Ressourcenverwendung bei der Leistungserstellung bestehen, sondern das trotz RSA die „Billigkassen“ gezielt gute Risiken attrahieren, um so wiederum daraus Beitragssatzvorteile zu generieren.
Zur Über-, Unter- und Fehlversorgung hat der SVRKAiG mit seinem Gutachten 2000/2001 ausgeführt, dass sich über unterschiedliche Krankheiten hinweg konvergente Muster von Über-, Unter- und Fehlversorgung erkennen lassen, die offenkundig auf eine begrenzte Zahl von überholten Paradigmen und Versorgungsgewohnheiten zurückzuführen sind. Es besteht ein deutliches Missverhältnis zwischen Überversorgung im kurativen Bereich einerseits und einer Unterversorgung im Bereich der Prävention und Rehabilitation chronisch Kranker andererseits.
Basierend auf diesen Erkenntnissen initiierte der Gesetzgeber 2001 eine Reform des Risikostrukturausgleiches mit Wirkung zum 01.01.2002, womit die oben beschriebenen Fehlsteuerungen gemindert und langfristig beseitigt werden.
Mit dieser Arbeit wird dargelegt, dass der Risikostrukturausgleich nicht nur ein Finanzierungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung ist. Dieses soll letztendlich nur den Boden bereiten. Vielmehr sollen die Bedürfnisse der Versicherten nach mehr Wirtschaftlichkeit und Qualität in der Leistungserbringung in den Mittelpunkt rücken. Insbesondere ist hier die Versorgung der chronisch Kranken anzuführen. Der Risikostrukturausgleich wird so zu einem versorgungspolitischen Instrument in der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Inhaltsverzeichnis
1 Einführung
2 Funktion und Wirkung des Risikostrukturausgleiches
2.1 Hintergrund und Zielsetzung
2.2 Das technische Verfahren
2.3 Reflektion der Zielsetzung
3 Disease-Management-Programme als Reformkonsequenz
3.1 Zielsetzung und Definition
3.2 Einbindung der Disease-Management-Programme in den RSA
3.3 Chancen und Risiken
4 Reformausblick
5 Schlussbetrachtung
Zielsetzung & Themen
Diese Arbeit untersucht den Risikostrukturausgleich (RSA) in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und analysiert, inwieweit er als versorgungspolitisches Instrument geeignet ist, um Anreize zur Risikoselektion zu minimieren und die Versorgungsqualität, insbesondere für chronisch Kranke, zu verbessern.
- Grundlagen und Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs
- Wettbewerbsverzerrungen und Risikoselektion in der GKV
- Einführung und Integration von Disease-Management-Programmen (DMP)
- Herausforderungen und Chancen der versorgungspolitischen Steuerung
- Ausblick auf die Morbiditätsorientierung (Morbi-RSA)
Auszug aus dem Buch
2.2 Das technische Verfahren
Dem RSA fällt unter Allokationsaspekten die Aufgabe zu, unter Beachtung des Solidaritätsprinzips die Voraussetzungen für einen funktionsfähigen bzw. zielorientierten Wettbewerb der Krankenkassen zu schaffen. Konkret erstreckt sich der Ausgleich der Risikostrukturen auf die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen, die Anzahl der beitragsfrei Mitversicherten, die Verteilung der Versicherten nach Alter und Geschlecht, den Krankengeldstatus sowie die Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrentner.
Vereinfacht formuliert versucht der RSA jede Krankenkasse finanziell so zu stellen, als würde sie eine Versicherten- und Risikostruktur aufweisen, die im Hinblick auf diese Ausgleichsfaktoren dem Durchschnitt aller konkurrierenden Kassen entspricht. Jede Krankenkasse erhält daher einen standardisierten Beitragsbedarf, der von der jeweiligen Versicherten- und Risikostruktur abhängt. Der RSA passt über Ausgleichszahlungen die finanzielle Ausstattung einer Krankenkasse ihrem Beitragsbedarf an. Er führt dazu, dass alle Krankenkassen quasi aus einem gemeinsamen Finanzierungspool, in den die Versicherten einzahlen, Finanzmittel entsprechend ihrer Risikostruktur erhalten. Dabei fungieren im wesentlichen Alter und Geschlecht als Morbiditätsfaktoren. In räumlicher Hinsicht weist der RSA im Grundsatz eine bundesweite Orientierung auf; Dabei nehmen am Ausgleichsverfahren jedoch nicht die landwirtschaftlichen Krankenkassen teil. Der Ausgleich erfolgt zwar grds. bundesweit, wobei aber zunächst ein getrennter Ausgleich innerhalb der alten bzw. neuen Bundesländer stattfand.
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einführung: Die Einleitung beleuchtet die Entstehung des Risikostrukturausgleichs im Zuge des Gesundheitsstrukturgesetzes 1994 und thematisiert das Ziel, den Wettbewerb zwischen Krankenkassen auf Effizienz statt auf Risikoselektion zu lenken.
2 Funktion und Wirkung des Risikostrukturausgleiches: Dieses Kapitel analysiert die ökonomischen Grundlagen des RSA und zeigt auf, dass trotz des Ausgleichsmechanismus weiterhin Anreize zur Risikoselektion bestehen, die den Wettbewerb verzerren können.
3 Disease-Management-Programme als Reformkonsequenz: Hier wird untersucht, wie die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) als Reaktion auf Versorgungsmängel bei chronisch Kranken in den RSA eingebunden wurde, um deren Behandlung wirtschaftlicher und qualitativ hochwertiger zu gestalten.
4 Reformausblick: Der Ausblick erörtert die Notwendigkeit der Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (M-RSA), um eine treffsichere Verteilung der Mittel basierend auf tatsächlichen Diagnosen zu gewährleisten.
5 Schlussbetrachtung: Das Fazit stellt fest, dass der RSA durch die Einbindung von DMP zu einem echten versorgungspolitischen Instrument gereift ist, welches die Anreize zur Risikoselektion nivelliert und die Patientenversorgung fokussiert.
Schlüsselwörter
Risikostrukturausgleich, RSA, Gesetzliche Krankenversicherung, GKV, Risikoselektion, Disease-Management-Programme, DMP, Versorgungsqualität, Chronikerversorgung, Wettbewerb, Morbi-RSA, Morbiditätsorientierung, Solidaritätsprinzip, Beitragsbedarf, Leistungsausgaben
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit?
Die Arbeit analysiert den Risikostrukturausgleich in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung und dessen Entwicklung zu einem Instrument, das nicht nur den finanziellen Ausgleich zwischen den Kassen regelt, sondern auch die Qualität der medizinischen Versorgung steuert.
Welche zentralen Themenfelder werden behandelt?
Die Schwerpunkte liegen auf dem technischen Verfahren des RSA, dem Problem der Risikoselektion im Mitgliederwettbewerb, der Einführung von Disease-Management-Programmen und der zukünftigen Ausrichtung auf morbiditätsorientierte Ausgleichskriterien.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Ziel ist es aufzuzeigen, wie der RSA durch ordnungspolitische Maßnahmen angepasst wurde, um Fehlsteuerungen in der Versorgung chronisch Kranker abzubauen und den Wettbewerb der Kassen auf Qualität und Wirtschaftlichkeit zu lenken.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Die Arbeit basiert auf einer Literaturanalyse sowie der Auswertung von Gesetzestexten, Gutachten und statistischen Daten zur Entwicklung des RSA-Transfervolumens und der Versorgungseffekte durch DMP.
Was ist der Inhalt des Hauptteils?
Der Hauptteil gliedert sich in die Darstellung des RSA-Verfahrens, die Analyse der Anreizstrukturen für Krankenkassen sowie die Erläuterung, wie DMP als strukturelle Reformkonsequenz in das bestehende Ausgleichssystem integriert wurden.
Welche Schlüsselbegriffe charakterisieren die Arbeit?
Zentrale Begriffe sind Risikostrukturausgleich, Risikoselektion, Disease-Management-Programme, morbiditätsorientierte Leistungssteuerung und GKV-Wettbewerbsordnung.
Warum war eine Reform des ursprünglichen RSA erforderlich?
Der ursprüngliche RSA reichte nicht aus, um Anreize zur Risikoselektion vollständig zu unterbinden; Krankenkassen bevorzugten „gute Risiken“, um Beitragssatzvorteile zu generieren, was zu Lasten der Versorgung chronisch Kranker ging.
Was bewirkt die Einbindung von DMP in den RSA konkret?
Durch die Einschreibung in akkreditierte DMP erhalten Krankenkassen höhere Zuweisungen aus dem RSA-Pool, was die finanziellen Nachteile der Behandlung chronisch Kranker kompensiert und einen Anreiz schafft, diese Programme aktiv anzubieten.
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- Dipl. Kfm. (FH) Jens-Holger Otto (Author), 2006, Der Risikostrukturausgleich - Ein versorgungspolitisches Instrument der Gesetzlichen Krankenversicherung, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/76223
