Qualitätsmanagementsysteme in der Pflege

Möglichkeiten zur Zertifizierung und internen Qualitätssicherung am Beispiel des Qualitätszirkels


Diplomarbeit, 2007

116 Seiten, Note: 1,7


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

2 Einleitung

3 Qualität - Qualitätsmanagement und Pflegequalität
3.1 Definition von Qualität und Qualitätsmanagement
3.2 Der Begriff Pflegequalität
3.2.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
3.2.1.1 Strukturqualität
3.2.1.2 Prozessqualität
3.2.1.3 Ergebnisqualität
3.2.2 Die Stufen der Pflegequalität

4 Total Quality Management
4.1 Philosophie – Managementregeln sowie Fehler und Hürden bei der Anwendung von Total Quality Management nach Deming
4.1.1 W.E. Deming – ein Paradigmenwechsel zu Gunsten von Qualität
4.1.2 Die 14 Management Regeln nach Deming
4.1.3 Die sieben Fehler und Hürden bei der kontinuierlichen Verbesserung nach Deming
4.1.4 Der Deming Prize
4.2 Historische Entwicklung des Total Quality Management
4.3 Aspekte des Total Quality Management
4.3.1 Politik, Strategie und Ziele des Unternehmens
4.3.2 Führung
4.3.3 Mitarbeiterorientierung und –zufriedenheit
4.3.4 Prozessorientierung
4.3.5 Kundenorientierung und –zufriedenheit
4.3.6 Ergebnisorientierung
4.3.7 Werkzeuge des Total Quality Managements
4.3.7.1 Die sieben Qualitätswerkzeuge
4.3.7.2 Die sieben Managementwerkzeuge
4.4 Umsetzung des Total Quality Managements
4.4.1 Vorgehensweise
4.4.2 Die Befähigung der Mitarbeiter
4.4.3 Qualitätsprogramme und –initiativen
4.4.4 Leistungsbewertung und TQM-Reifegrad
4.4.5 Qualitätspreise

5 Das EFQM-Modell für Excellence
5.1 Die Grundkonzepte des EFQM-Modells
5.1.1 Ergebnisorientierung
5.1.2 Ausrichtung auf den Kunden
5.1.3 Führung und Zielkonsequenz
5.1.4 Management mittels Prozessen und Fakten
5.1.5 Mitarbeiterentwicklung und –beteiligung
5.1.6 Kontinuierliches lernen, Innovation und Verbesserung
5.1.7 Entwicklung von Partnerschaften
5.1.8 Soziale Verantwortung
5.2 Aufbau des EFQM-Modells und seine Kriterien
5.2.1 Führung
5.2.2 Politik und Strategie
5.2.3 Mitarbeiter
5.2.4 Partnerschaften und Ressourcen
5.2.5 Prozesse
5.2.6 Kundenbezogene Ergebnisse
5.2.7 Mitarbeiterbezogene Ergebnisse
5.2.8 Gesellschaftsbezogene Ergebnisse
5.2.9 Schlüsselergebnisse
5.3 Die Bewertung der Kriterien durch das RADAR-Konzept
5.3.1 Ergebnisse (Results)
5.3.2 Vorgehen (Approach)
5.3.3 Umsetzung (Deployement)
5.3.4 Bewertung und Überprüfung (Assessment and Review)
5.4 Die Vorgehensweise bei der Einführung des EFQM-Modells
5.5 Die Stufen der Excellence

6 Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff.
6.1 Die Normen für Qualitätsmanagementsysteme
6.2 Der inhaltliche Aufbau der DIN 9001:2000
6.2.1 Anforderungen an die Dokumentation
6.2.1.1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele
6.2.1.2 Qualitätsmanagementhandbuch
6.2.1.3 Lenkung von Dokumenten
6.2.1.4 Lenkung von Aufzeichnungen
6.2.2 Verantwortung der Leitung
6.2.2.1 Verpflichtung der Leitung
6.2.2.2 Kundenorientierung
6.2.2.3 Qualitätspolitik
6.2.2.4 Planung
6.2.2.5 Verwaltung
6.2.2.6 Managementbewertung
6.2.3 Management der Mittel
6.2.3.1 Bereitstellung von Mitteln
6.2.3.2 Personal
6.2.3.3 Einrichtungen
6.2.3.4 Arbeitsumgebung
6.2.4 Produktrealisierung
6.2.4.1 Planung
6.2.4.2 Kundenbezogene Prozesse
6.2.4.3 Entwicklung
6.2.4.4 Beschaffung
6.2.4.5 Produktion und Dienstleistungserbringung
6.2.4.6 Prüfmittellenkung
6.2.5 Messung, Analyse und Verbesserung
6.2.5.1 Planung
6.2.5.2 Messung und Überwachung
6.2.5.3 Lenkung von Fehlern
6.2.5.4 Datenanalyse zur Verbesserung
6.3 Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000
6.3.1 Vorbereitung durch die Einrichtung
6.3.2 Ablauf einer Zertifizierung
6.3.2.1 Erster Vertragsabschnitt
6.3.2.2 Zweiter Vertragsabschnitt
6.3.2.3 Dritter Vertragsabschnitt
6.3.3.4 Wiederholungsaudit

7 Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen
7.1 Historische Entwicklung
7.1.1 Geschichtliche Entwicklung der Ausbildung
7.1.2 Pflegestandards und Expertenstandards
7.1.3 Qualitätszirkel
7.1.4 Weitere verwendete Instrumente zur Qualitätssicherung
7.1.5 Der Problemlösungsprozess
7.2 Gesetzliche Grundlagen für Qualitätssicherung in der Pflege
7.2.1 Gesetzliche Grundlagen im fünften Sozialgesetzbuch
7.2.1.1 § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
7.2.1.2 § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung
7.2.1.3 § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung
7.2.1.4 § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung
7.2.1.5 § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern
7.2.2 Gesetzliche Grundlagen im elften Sozialgesetzbuch
7.2.2.1 § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag
7.2.2.2 § 80 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
7.2.2.3 § 80a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen
7.2.2.4 § 112 Grundsätze
7.2.2.5 § 113 Leistungs- und Qualitätsnachweise
7.2.2.6 § 114 Örtliche Prüfung
7.2.2.7 § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen
7.2.3 Gesetzliche Grundlagen im Heimgesetz
7.2.3.1 § 2 Zweck des Gesetzes
7.2.3.2 § 3 Leistungen des Heims, Rechtsverordnungen
7.2.3.3 § 11 Anforderungen an den Betrieb eines Heims
7.2.3.4 § 13 Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht
7.2.3.5 § 15 Überwachung
7.2.3.6 Konsequenzen bei Mängeln

8 Qualitätsmanagementsysteme in Pflegeeinrichtungen
8.1 Verwendung von TQM in Pflegeeinrichtungen
8.1.1 Gründe, die für die Verwendung von TQM sprechen
8.1.1.1 Methodisch ausgereiftes Qualitätsmanagementsystem
8.1.1.2 Philosophisches Fundament
8.1.1.3 Holistischer Ansatz
8.1.1.4 Langfristige Ausrichtung
8.1.2 Gründe, die gegen die Verwendung von TQM sprechen
8.1.2.1 Schwierige Implementierung des Konzeptes
8.1.2.2 Philosophie
8.1.2.3 Angst vor Veränderung
8.1.2.4 Bedenken bezüglich der Übertragbarkeit
8.2 Verwendung des EFQM-Modells in Pflegeeinrichtungen
8.2.1 Gründe, die für die Verwendung des EFQM-Modells sprechen
8.2.1.1 EFQM – ein umfassendes Managementsystem
8.2.1.2 EFQM – der Weg ist das Ziel
8.2.1.3 Möglichkeit eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
8.2.1.4 Möglichkeit von Benchmarkvergleichen
8.2.1.5 Mitarbeiter Entwicklung und Förderung
8.2.2 Gründe, die gegen die Verwendung des EFQM-Modells sprechen
8.2.2.1 Probleme bei der Übertragbarkeit
8.2.2.2 Probleme bei der Umsetzung
8.2.2.3 Keine kurzfristigen Erfolge
8.2.2.4 Abhängigkeit von Experten

9 Zertifizierungen in Pflegeeinrichtungen
9.1 Gründe, die für eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen
9.1.1 Prozessstandardisierung
9.1.2 Wettbewerbsvorteil
9.1.3 Basis zur Weiterentwicklung in Richtung EFQM bzw. TQM
9.1.4 Absicherung gegen Haftungsansprüche
9.1.5 Motivationsschub
9.1.6 Weiterentwicklung der Organisation
9.2 Gründe, die gegen eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen
9.2.1 Ausbleiben einer besseren Ergebnisqualität
9.2.2 Hoher Bürokratieaufwand
9.2.3 Geringe Aussagekraft des Zertifikats
9.2.4 Umsetzungsprobleme - Weiterentwicklung bleibt aus
9.2.5 Hoher Verbrauch von Unternehmensressourcen
9.2.6 Negative Öffentlichkeitswirkung
9.2.7 Kosten durch die Begleitung, Zertifizierung und Rezertifizierungen

10 Qualitätszirkel in Pflegeeinrichtungen
10.1 Positive Aspekte von Qualitätszirkeln
10.1.1 Förderung der Motivation
10.1.2 Nutzung der Unternehmensinternen Ressourcen
10.1.3 Förderung des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
10.1.4 Bewährtes Instrument der Qualitätsentwicklung
10.1.5 Produktionssteigerung und Senkung von Fehlern
10.2 Negative Aspekte von Qualitätszirkeln
10.2.1 Demotivation als Folge von Qualitätszirkeln
10.2.2 Ineffektive Nutzung des Instruments
10.2.3 Qualitätszirkel als solitäres Element des Qualitätsmanagement
10.2.4 Qualitätszirkel zur Erfüllung von Maßgaben

11 Qualitätsgrenzen durch derzeitige Rahmenbedingungen
11.1 Rahmenbedingungen durch die gesetzliche Refinanzierung
11.2 Notwendigkeit der externen Qualitätssicherung
11.3 Auswirkungen der derzeitigen Rahmenbedingungen
11.3.1 Arbeitsbedingungen und Belastung
11.3.1.1 Abbau von Pflegekräften, höherer Arbeitsaufwand und Mehrarbeit
11.3.1.2 Patientensicherheit und pflegerische Versorgungsqualität
11.3.2 Berufsausstieg

12 Fazit

13 Abkürzungsverzeichnis

14 Literaturverzeichnis
14.1 Literatur
14.2 Quellen aus dem Internet

15 Abbildungsverzeichnis

16. Anhang

2 Einleitung

m Gegensatz zu Industrieunternehmen ist Qualitätsmanagement in Non-Profit-Organisationen wie Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Altenheimen und auch in der ambulanten Pflege ein Teil des Gesamtmanagements, dem Jahre lang wenig Beachtung geschenkt wurde. Als der Gesetzgeber Ende der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts zumindest die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser verpflichtete, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, wurde hiermit ein erster Schritt in diese Richtung gegangen, der für die Träger dieser Einrichtungen verpflichtend war. Neben dieser Entwicklung ist weiterhin zu beobachten, dass das Qualitätsbewusstsein der Verbraucher in allen Bereichen, auch in dem, der die medizinische bzw. pflegerische Versorgung betrifft, zunimmt. Anders als in Industriebetrieben, werden in Einrichtungen des Gesundheitswesens keine Produkte unter Verwendung von Maschineneinsatz hergestellt, sondern eine Dienstleistung von Menschen erbracht, die sich ebenfalls an den Adressat Mensch richtet. Obschon auch bei solchen Dienstleistungen gewisse Abläufe standardisierbar sind, spielen hier andere Einflüsse eine wesentlich größere Rolle. Diese entstehen beispielsweise bei der Interaktion zwischen Menschen aus denen sich unter anderem die Notwendigkeit ergibt, von der geplanten standardisierten Vorgehensweise abzuweichen. Sicherlich ist unbestritten, dass Qualitätsmanagement in der Pflege die Zielsetzung verfolgt, die Pflegequalität zu verbessern, was selbstverständlich auch ein ehrenvolles Ziel ist, jedoch ist hierbei die Frage zu stellen, welches Qualitätsmanagementsystem oder welche Elemente der Qualitätsmanagementsysteme mit welcher Intensität angewendet werden sollten. Diese Arbeit wird deshalb Vor- und Nachteile von Total Quality Management und die des EFQM-Modells im Pflegebereich abwägen und sich mit der Frage auseinandersetzen, welche positiven und negativen Aspekte sich bei der Anwendung eines Qualitätszirkels im Pflegebereich ergeben. Eine weitere Frage, mit der sich diese Arbeit auseinanderzusetzen versucht, ist, ob Zertifizierungssysteme wirklich dazu geeignet sind, die Pflegequalität nachhaltig zu verbessern oder ob sie als Verschleierungstaktik verwendet werden, um von einer besseren qualitativen und quantitativen Personalausstattung abzulenken; sprich in den vorgegebenen Rahmenbedingungen zu verharren. Welche negativen Aspekte kann eine Zertifizierung mit sich bringen? Entsteht durch die Zertifizierung als direkte Folge ein erhöhter Bürokratieaufwand oder werden die Mitarbeiter nach gelungener Zertifizierung in ein „Motivationsloch“ gezogen?

Um diesen Fragen nachzugehen werden zunächst die mit dem Qualitätsbegriff bzw. dem Qualitätsmanagement in Bezug stehenden Begriffe erläutert, sowie eine kurze historische Entwicklung aufgezeigt und die dazugehörige Philosophie erläutert. Im Anschluss daran werden Qualitätsmanagementsysteme allgemein vorgestellt und nachfolgend eine Norm, die Zertifizierungsmöglichkeiten für Pflegeeinrichtungen bietet. Danach wird die historische Entwicklung von Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen beschrieben und die gesetzlichen Grundlagen dafür erläutert. Nach diesem deskriptiven Teil der Arbeit wird das Pro- und Contra von Qualitätsmanagementsystemen, Zertifizierungssystemen sowie das Pro- und Contra des Instruments Qualitätszirkel dargestellt. Abschließend sollen die Grenzen durch die derzeitigen Rahmenbedingungen bei der Umsetzung von Qualitätsmanagement in der Pflege erläutert werden. Die Bezeichnung Pflegeeinrichtung wird in dieser Arbeit sowohl auf Krankenhäuser als auch auf Altenhilfeeinrichtungen bezogen. Prinzipiell findet Krankenpflege in beiden Einrichtungen und auch in der ambulanten Pflege statt, wobei sich Beispiele in dieser Arbeit auf Krankenhäuser und Altenhilfeeinrichtungen beschränken, um den vorgegebenen Rahmen der Arbeit entsprechen zu können.

3 Qualität - Qualitätsmanagement und Pflegequalität

Die im Qualitätsmanagement verwendeten Begriffe sind häufig schwer verständlich, weshalb nachfolgend die Definition von verschiedenen Begriffen erläutert wird.

3.1 Definition von Qualität und Qualitätsmanagement

Schlägt man im Duden unter dem Begriff Qualität nach, findet man das aus dem lateinischen stammende Wort qualitas, welches mit Beschaffenheit bzw. Güte oder Wert erklärt wird.[1] In der Fachliteratur, die sich mit QM befasst, findet man den Begriff häufig durch die mittlerweile abgelöste Norm DIN EN ISO 8402 wie folgt erklärt:

„Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit bzgl. ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“[2]

Diese Formulierung ist wertneutral gehalten und branchenübergreifend gültig, wobei sie sich, wenn man „Einheit“ mit „Dienstleistung“ austauscht, auch auf den Dienstleistungssektor, wenn auch nur eingeschränkt, übertragen lässt. Dieser Transfer auf den Dienstleistungsbereich, speziell auf den Pflegebereich wird durch die immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen sowie das wirtschaftlich und konkurrenzfähige Handeln der Unternehmen immer wichtiger und zwingt das Gesundheitswesen neue Wege in der Qualität der Arbeit zu gehen.[3] Um diesen Qualitätszuwachs bspw. im Krankenhaus zu verwirklichen, bedient man sich eines Qualitätsmanagementsystems. Unter einem Qualitätsmanagementsystem versteht man die Summe aller Maßnahmen, die im Rahmen von QM durchgeführt werden, also die Aufbauorganisation, Abläufe, Verfahren und Mittel zur Verwirklichung des Qualitätsmanagements. Die Einzelmaßnahmen sind zu einem funktionierenden Gesamtsystem zusammenzufügen und jedwede implementierten Bestandteile des Qualitätsmanagements sind auf ihre Wirksamkeit und die Instrumente auf ihre Reliabilität und Validität zu überprüfen. Daneben ist das Finden von Störquellen und Entwicklung von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen zur Vermeidung von Fehlern und Mängeln ebenso wichtig wie die vorangegangenen Bestandteile.[4] Nach der DIN ISO 9000:2000 ist ein Qualitätsmanagementsystem ein Managementsystem zum Leiten und Lenken einer Organisation. Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist im Sinne der Norm eine strategische Entscheidung und eine Führungsaufgabe deren Verantwortung nicht an andere Mitarbeiter[5] wie z.B. Qualitätsmanagementbeauftrage delegiert werden kann.[6] Die oberste Führungsebene muss bspw. die Qualitätspolitik festlegen, sicherstellen, dass Qualitätsziele erreicht werden und die dazu nötigen Ressourcen bereitstellen.[7]

3.2 Der Begriff Pflegequalität

Die Pflegequalität, im Krankenhaus, wird u.a. durch die Wahrnehmung der Patienten bestimmt, welche die Qualitätsbeurteilung für sich selbst nach ihrem individuellen Erwartungs- bzw. Anspruchsniveau beurteilen.[8] Gerade im Krankenhaus fällt es dem Patienten, der in der Regel Laie ist, schwer, die vielfältigen Dienstleistungen nach ihrer Güte einzuschätzen. Die Qualität der Erbringung der medizinischen Leistungen kann der Patient kaum beurteilen, die der pflegerischen Leistungen etwas besser und die Dienstleistungsqualität von Service-, Hotel- und Verwaltungsleistungen am besten, da er in der Lage ist, diese mit den Serviceleistungen eines Hotels zu vergleichen.[9]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Dimensionen der Patientenzufriedenheit[10]

Um die Pflegequalität zu objektivieren und damit messen zu können, finden sich in der Literatur verschiedene Ansätze. Donabedian leistete hierzu einen Beitrag, als er im Jahr 1966 in „Evaluating the Quality of Medical Care“ verschiedene Qualitätsdimensionen, die Strukturqualität, die Prozessqualität und die Ergebnisqualität, veröffentlichte.[11]

Ein anderer sehr bekannter Ansatz stammt von Fiechter und Meier aus dem Jahr 1981, der die Pflegequalität anhand von Kriterien in vier Qualitätsstufen unterteilt. Nachfolgend werden diese beiden Ansätze ausführlicher erläutert.

3.2.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

3.2.1.1 Strukturqualität

Die Strukturqualität beinhaltet die im Zeitablauf relativ konstanten Charakteristika wie bspw. das Personal in qualitativer und quantitativer Hinsicht, Art und Umfang der materiellen Ausstattung der Einrichtung im baulichen und apparativem Sinn, die Infrastruktur, finanzielle Mittel, Organisationsaufbau und -ablauf, den Fortbildungsstand der Mitarbeiter/innen, usw..[12] Zieht man die Strukturqualität als Vergleichsmaßstab heran, um Einrichtungen miteinander zur vergleichen, entsteht daraus keine für die Qualitätsmessung geeignete Aussage, da die Strukturkategorie eher das Vermögen widerspiegelt, eine bestimmte Qualität erbringen zu können und weniger die Qualität selbst. Ein weiteres Problem ergibt sich bei dem meistversprechenden Bestandteil der Struktur, der Qualifikation, die sich aus dem Wissen des Personals zusammensetzt und der Umsetzung und Anwendung des Wissens. Entscheidend ist hier die richtige Anwendung des Wissens im richtigen Moment. Dies lässt sich jedoch, möchte man diese Fähigkeit des Personals feststellen, nicht etwa mit einer schriftlichen Prüfung des theoretischen Wissens messen, da hier im richtigen Moment eine Transferleistung bzgl. des praktischen Handelns erbracht werden muss.[13]

3.2.1.2 Prozessqualität

Die Prozessqualität wird als wichtigster Teil der Qualitätskategorisierung nach Donabedian angesehen. Diese Kategorie umfasst alle Maßnahmen, die im Laufe einer Behandlung unter Berücksichtigung der jeweils spezifischen Situation und individuellen Krankheitsmerkmale des Patienten ergriffen – oder nicht ergriffen worden sind.[14] Die Prozessqualität beschäftigt sich also mit dem eigentlichen Leistungsgeschehen wie bspw. der Erbringung der medizinischen Leistungen in Form von Behandlung und Diagnostik und den Prozessabläufen in der Pflege und ist gewöhnlich der Hauptansatzpunkt bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Hierbei geht man von der Annahme aus, dass die Behandlungsergebnisse dann am besten sind, wenn die Behandlung selbst nach dokumentierten und strukturierten Prozessabläufen erfolgt, die sich am aktuellen medizinischen und pflegerischen Wissensstand orientiert. Dennoch hat eine noch so perfekt ausgeführte Handlung nicht zwingend ein positives Behandlungsergebnis zur Folge, ebenso wie eine vom Standard abweichende ein schlechtes Heilungsergebnis zur Folge haben muss. Bedient man sich gut evaluierten Vorgehensweisen, so ist die Wahrscheinlichkeit höher, keinen Schritt zu übergehen und den gerade behandelten Patienten zu einem ähnlichen Heilungserfolg zu bringen, wie die vorangegangenen, die zur Entwicklung des Behandlungsstandards beigetragen haben.[15] Berücksichtigt man, dass man im Pflegebereich eine Dienstleistung erbringt, die in hohem Maße von individuellen, also subjektiven, Faktoren abhängt, so ist erstens, ein eng am Behandlungsstandard angelehntes Handeln in vielen Fällen nicht möglich und zweitens widerspricht es den Struktureigenschaften professionellen Handelns, wie es Oevermann in seinem Modell der autonomen Lebenspraxis versteht. Da eine ausschließliche Vorgehensweise nach Standards neben der Anwendung systematisierten Wissens kein individuelles Fallverstehen und damit professionelles Handeln ermöglicht.

3.2.1.3 Ergebnisqualität

Die Ergebnisqualität spiegelt den Grad der Erreichung der spezifischen Ziele und die Befriedigung der Erwartung, im Krankenhaus bspw. die Verbesserung des Gesundheitszustands der Patienten nach einem Behandlungsprozess, wider. Primär liegt die Beurteilung bei den Patienten aber auch bei dessen Angehörigen, den behandelnden Ärzten, den Mitarbeitern und den Krankenkassen, die sowohl interne Erwartungen und Ziele als auch die Erwartungen und Ziele von Außenstehenden beleuchten. Verwendete Instrumente zur Operationalisierung sind Heilungsstatistiken, die Infektionsrate einer Klinik, Komplikations- und Verweildauerübersichten, Zufriedenheitsbefragungen bei Patienten und bei Mitarbeitern, Imageanalysen oder Benchmarkvergleiche.[16] In der Praxis gestaltet sich die Messung der Ergebnisqualität jedoch schwierig, da sich das angestrebte Ziel der Verbesserung des Krankheitszustandes von Patienten nicht ohne weiteres objektiv definieren und messen lässt.[17] Dies ist zudem bei einer Erkrankung bzw. einem abgegrenzten Gesundheitsproblem noch vorstellbar, jedoch bei einem Zusammenspiel von mehreren Erkrankungen, die immer individuell verschieden sind, umso schwieriger. Des Weiteren sollte der Zeitpunkt der Evaluation der Ergebnisqualität möglichst frühzeitig stattfinden, da der Bezug zum Behandlungsprozess sonst umso geringer sein wird, je länger der Zeitraum zwischen der Behandlung des Patienten und der Beurteilung der Ergebnisqualität ist. Ohne Frage ist auch die subjektive Betrachtungsweise durch strukturierte Patientenbefragungen und deren Analyse im Hinblick auf Patientenmeinungen und Patientenbeschwerden gefragt und sollen im Zentrum der Aufmerksamkeit der Behandelnden liegen.[18]

3.2.2 Die Stufen der Pflegequalität

Mitte der 60er Jahre wird die Einteilung der Pflegequalität in die Qualitätsstufen optimale, angemessene, sichere und gefährliche Pflege im deutschsprachigen Raum bekannt. Diese stammt aus der Kaderschule des Roten Kreuz in der Schweiz. Die nachfolgende Tabelle stuft die Pflegequalität für verschiedene Bereiche z.B. den Aktivitäten des täglichen Lebens in optimale, angemessene, sichere oder gefährliche Pflege anhand von Merkmalen ein, die sich auf den Grad des individuellen und professionellen Eingehens auf den Patienten mit seinem Umfelds beziehen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Merkmale verschiedener Stufen der Pflegequalität[19]

Diese Einteilung in Stufen der Pflegequalität wurde verfolgt und weiterentwickelt und in etwas geänderter Fassung zuletzt von Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung und dem Kuratorium Deutsche Altershilfe im Jahr 2004 herausgegeben. Im Gegensatz zu dem Stufenmodell nach Fiechter und Meier ergaben sich Änderungen, die angemessene Bedingungen auf der einen Seite und unangemessene bzw. gefährliche Bedingungen auf der anderen Seite eines Kontinuums einordnen. Die Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens nach Krohwinkel kurz AEDL genannt, werden in dem novellierten Model einzeln aufgeführt und es fließen noch andere Aspekte, wie das Leitbild, das Pflegekonzept, das Management, die Qualitätsentwicklung, die Pflegeorganisation, Praxisanleitung und –begleitung, die Kooperation mit anderen Berufsgruppen und das Schaffen fördernder Rahmenbedingungen für die Pflege als Kriterien für angemessene Bedingungen bzw. unangemessene oder sogar gefährliche Bedingungen mit ein. Aufgrund des Umfangs des ganzen Modellprogramms zur Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger des KDA[20] wird ein Punkt, nämlich die Qualitätsentwicklung, beispielhaft herausgenommen. Bei angemessenen Bedingungen heißt es hier: „ Der Pflegeanbieter verfügt über ein schriftlich fixiertes Konzept zur Qualitätsentwicklung, auf das im Arbeitsalltag kontinuierlich Bezug genommen wird und in dem alle Arbeitsbereiche mit einbezogen sind. Qualitätsmängel und Beschwerden der Klienten und Angehörigen werden ernst genommen und gewürdigt. Die Mitarbeiter können ihre Anregungen und Kritik einbringen, z.B. in Qualitätszirkeln.“[21] Bei unangemessene Bedingungen heißt es beim gleichen Kriterium: „Der Pflegeanbieter hat kein Konzept zur Qualitätsentwicklung bzw. hat eins, dieses wird aber nicht umgesetzt. Schwierigkeiten, Beschwerden, Krisen usw. werden als „Angriff“ auf die Einrichtung und die eigene Arbeit gesehen, den es abzuwehren gilt.“[22]

4 Total Quality Management

Das Konzept des Total Quality Management wird auch als Continuous Quality Improvement oder auch im deutschen Sprachgebrauch als umfassendes Qualitätsmanagement bezeichnet.

Zunächst wird Demings Werdegang und seine Sichtweise sowie die Philosophie des Total Quality Management anhand der 14 Management Regeln und der sieben Fehler und Hürden sowie der Deming Prize deskriptiv behandelt. Dieser Teil ist vergleichsweise umfangreich, jedoch ist die Philosophie dieses Konzeptes und das Verständnis dieser Philosophie auch für die Anwendung anderer QMS wie zum Beispiel dem EFQM-Modell bedeutsam. Im Anschluss daran werden die Aspekte des TQM und deren Umsetzung in die Praxis beschrieben.

4.1 Philosophie – Managementregeln sowie Fehler und Hürden bei der Anwendung von Total Quality Management nach Deming

4.1.1 W.E. Deming – ein Paradigmenwechsel zu Gunsten von Qualität

William Edwards Deming (* 14. Oktober 1900 in Sioux City, Iowa; † 20. Dezember 1993 in Washington D.C.) war ein Mathematiker, Physiker und Statistiker.[23] Seine Anstellung als Physiker im United States Department of Agriculture zu einer Zeit, als Sir Ronald Fisher am University College in London und Walter A. Shewhart an den Bell Laboratories grundlegende Erkenntnisse zur Qualitätsüberwachung industriell gefertigter Produkte erarbeiteten, ermöglichte ihm eine enge persönliche Beziehung zu diesen beiden Wissenschaftlern und ihren Forschungsgebieten. Diese Zusammenarbeit war wegweisend für Demings Entwicklung vom Statistiker zur weltweit führenden Autorität im Bereich Qualitätsmanagment. Deming vertritt den Standpunkt, dass die Bedürfnisse des Menschen, der Hersteller und der Kunden im Zentrum seiner Lehre zur Gestaltung einer industrialisierten Wirtschaft stehen sollen. In seinem System vom umfassenden Wissen unterscheidet Deming vier Elemente. Das erste bezieht sich auf Verständnis für Systeme. Ein System besteht aus verschiedenen Komponenten, die sich alle in den Dienst eines gemeinsamen Zieles stellen. Ohne Ziel kein System! Das zweite Element ist die Kenntnis über das Prinzip der Variation (Streuung). Da alles veränderlich ist, hat der Mensch es immer verstanden, damit zu leben. Ein neuer Bestandteil der Unternehmensführung ist jedoch, dass die Variation in der Form der statistischen Prozessüberwachung zu einem grundlegenden Bestandteil der Unternehmensführung gemacht wurde. Verbessern lässt sich nur, was man kennt und versteht. Das dritte Element ist das Wissen. Zu managen heißt, voraus sagen zu können (Management is Prediction), jedoch lässt sich ohne Wissen nichts voraussagen. Es gibt kein Wissen ohne Theorie und ohne Theorie keine Fragen. Ohne Fragen gibt es kein Lernen. Das vierte Element ist das Verständnis für Psychologie. Das bedeutet, da die Produkte und Dienstleistungen vom Menschen geschaffen werden, kann man ein unermessliches Potential an Kenntnissen, Kreativität und Tatkraft nutzen, da jeder Mensch ein Unikat ist und über unabsehbare Möglichkeiten verfügt.

Deming stellt die Bedürfnisse des Menschen, der Hersteller und der Kunden, ins Zentrum seiner Lehre zur Gestaltung einer industrialisierten Wirtschaft. Damit wird er zum Gegner einer traditionell der Philosophie von F.W. Taylor verpflichteten Wirtschaft. Dieser Paradigmenwechsel wird in der unten stehenden Tabelle deutlich.[24]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Beispiele für den Paradigmenwechsel nach Deming[25]

4.1.2 Die 14 Management Regeln nach Deming

Die Demingsche Philosophie wird außerdem durch 14 Managementprinzipien deutlich.

Regel 1: Nachhaltige Geschäftspolitik

Schaffe eine auf andauernde Verbesserung der Produkte und Dienstleistungen ausgerichtete Geschäftspolitik mit dem Ziel, konkurrenzfähig zu bleiben und neue Arbeitsplätze zu schaffen.

Regel 2: Neue Denkweise

Übernehme die neue Management-Philosophie! Japan hat den westlichen Industrienationen neue Qualitätsmaßstäbe aufgezwungen. Das westliche Management muss diese Herausforderung annehmen, sich seiner Verantwortung bewusst werden und die damit verbundene Führungsaufgabe wahrnehmen.

Regel 3: Lückenlose Kontrollen

Die Abhängigkeit von Kontrollen zur Verbesserung der Qualität muss aufhören. Insbesondere werden lückenlose Inspektionen dann überflüssig, wenn Qualität durch kontrollierte Prozesse in die Produkte eingebaut wird.

Regel 4: Beschaffung allein auf Grund des Preises

Beende die Praxis, Aufträge allein dem billigsten Anbieter zu erteilen. Berücksichtige die Gesamtkosten, die sich aus den Kosten für die Beschaffung und den Gebrauch zusammensetzen. Suche stattdessen langfristige Lieferantenbeziehungen (Single Source Supplies), welche auf gegenseitigem Vertrauen und gegenseitiger Loyalität beruhen.

Regel 5: Andauernde Verbesserung des Systems

Suche unablässig nach weiteren Verbesserungen des Systems, um die Qualität der Produkte und Dienstleistungen zu erhöhen, um die Produktivität zu steigern und um gleichzeitig die Gestehungskosten zu senken!

Regel 6: Training on the Job

Betreibe Ausbildung am Arbeitsplatz!

Regel 7: Motivierende Führung

Sorge für eine motivierende Führung, die den Mitarbeitern hilft, bessere Arbeit zu leisten.

Regel 8: Furchtfreies Arbeitsklima

Sorge für ein von gegenseitigem Vertrauen geprägtes Arbeitsklima.

Regel 9: Interne Schranken

Reiss die Schranken zwischen den Abteilungen nieder! Die Mitarbeiter in Forschung, Entwicklung, Konstruktion, Produktion und Verkauf müssen als Team zusammenarbeiten.

Regel 10: Schlagwörter

Vermeide Schlagwörter, Ermahnungen und willkürliche Vorgaben für die Mitarbeiter!

Regel 11: Quoten und Leistungsziele

Vermeide Quoten für die Mitarbeiter und Leistungsziele für das Management!

Regel 12: Erfolgserlebnisse

Regel 12A: Schaffe die Voraussetzungen für Erfolgserlebnisse der Mitarbeiter.

Regel 12B: Verzichte auf die jährliche Mitarbeiterbeurteilung!

Regel 13: Mitarbeiterförderung

Betreibe wirkungsvolle Programme zur Schulung und Förderung der Mitarbeiter!

Regel 14: Aufbruch zu neuen Horizonten

Regel 14A: Stelle die aktive Beteiligung jeden Mitarbeiters an der Umgestaltung der Firma sicher!

Regel 14B: Übernehme Methoden und Verfahren anderer erst dann, wenn sämtliche Grundlagen und Voraussetzungen bekannt sind und verstanden werden![26]

4.1.3 Die sieben Fehler und Hürden bei der kontinuierlichen Verbesserung nach Deming

Deming beschreibt jeweils sieben Fehler und Hürden, die eine andauernde Verbesserung von Organisationen erschweren, ja gar verhindern können: Fehler verhindern die Transformation, Hürden erschweren die Transformation.

Die sieben Fehler:

Fehler 1: Fehlen eines nachhaltigen Geschäftszweckes
Fehler 2: Suche nach dem schnellen Erfolg
Fehler 3: Mitarbeiterbeurteilung, Erfolgsprämien
Fehler 4: Wechsel im Management, Job Hopping
Fehler 5: Management nach Zahlen
Fehler 6: Überbordende Gesundheitskosten
Fehler 7: Überbordende Anwaltshonorare

Die sieben Hürden:

Hürde 1: Quick Fix[27]
Hürde 2: Technik, Automation und EDV
Hürde 3: Suche nach Beispielen
Hürde 4: Bei uns sind die Dinge anders!
Hürde 5: Managerausbildung
Hürde 6: Statistikkenntnisse
Hürde 7: Spezifikationen[28]

4.1.4 Der Deming Prize

In Anerkennung der Leistungen Demings in Japan verleiht die Japanese Union of Scientist and Engineers seit dem Jahr 1951 den Deming Prize für besondere Verdienste auf dem Gebiet des Company-Wide Quality Control. In folgenden Kategorien, die ab dem Jahr 1951 bis zum Jahr 1984 geschaffen wurden, werden Preise verliehen:

Personen (Deming Prize for Individuals)

Große Unternehmen (Deming Application Prize)

Kleinere Unternehmen (Deming Application Prize for Small Enterprise)

Unternehmenseinheiten (Deming Application Prize for Division)

Nicht japanische Unternehmen (Deming Application Prize for Oversea Companies)

Anfänglich war der Deming Prize stark auf den Einsatz statistischer Methoden ausgerichtet, während er mittlerweile einen Kriterienkatalog enthält, in dem sich wesentliche Elemente eines modernen Total Quality Managements wieder finden. Der Kriterienkatalog enthält folgende zehn Kriterien:

1. Unternehmenspolitik und –ziele
2. Organisation und ihre Wirkungsweise
3. Aus- und Weiterbildung
4. Informationssammlung und –verbreitung
5. Analysen
6. Standardisierung
7. Kontrolle
8. Qualitätssicherung
9. Ergebnisse
10. künftige Pläne

Der Prozess der Bewerbung zieht sich für gewöhnlich über mehrere Jahre hin und verläuft ähnlich wie bei anderen Qualitätspreisen in mehreren Schritten. Die Bewerbungsunterlagen müssen in japanischer Sprache verfasst sein und neben der Darstellung von Praktiken und Ergebnissen des Company-Wide Quality Control auch einen Geschäftsbericht des Unternehmens enthalten.

4.2 Historische Entwicklung des Total Quality Management

Die frühen fünfziger Jahre des zwanzigsten Jahrhunderts sind die Anfänge des Total Quality Managements, als die Japaner begannen, sich mit Qualitätsproblemen auseinanderzusetzen. Auf einer Veranstaltung der Japanese Union of Scientists und Engineers (JUSE) stellte W.E. Deming, ein Schüler von W.A. Shewart, die amerikanischen Methoden der statistischen Qualitätsprüfung vor, was eine Welle von statistischen Qualitätsprüfungen und Standardisierungsbemühungen auslöste. Von der Annahme ausgehend, dass man Qualität nicht erprüfen, sondern nur durch eine unternehmensweite Ausrichtung und der Beteiligung, sowohl des Managements als auch der einfachen Arbeiter, erreichen kann. Neben W.E. Deming reisten zu dieser Zeit auch noch andere Qualitätsexperten wie J.M. Jurans und W. Feigenbaum nach Japan und bereiteten den Boden für das Konzept des Total Quality Control welches in Japan anders als in den Vereinigten Staaten von Amerika nicht nur vornehmlich zu Inspektion der verrichteten Arbeiten verwendet wurde, sondern als management-orientierte Führungsphilosophie verstanden und aufgenommen wurde. Eng verbunden mit der Total Quality Control, ist die Entwicklung der Quality Control Circles oder Quality Circles – zu Deutsch Qualitätszirkel. Ein Bericht des Ministry of International Trade and Industry aus dem Jahr 1957 identifizierte mehrere Schwachstellen innerhalb der Qualitätssysteme, die als Hauptkritikpunkte den mangelnden Kontakt zwischen Top Management und den Meistern bzw. Vorarbeitern, deren unzureichende Fachkenntnisse bzgl. der Produktionstechniken, aber auch ihre geringe soziale Kompetenz und die geringe bottom-up Kommunikation, die verhinderte, dass Ideen und Vorschläge zur Verbesserung bis zur oberen Führungsebene gelangten. Die dadurch ausgelöste Diskussion in der Japenese Union of Scientist an Engineers führte zu einer Veröffentlichung einer Anleitung für Vorarbeiter, in der zum ersten Mal die Bildung von Quality Control Circles angeregt wurde. Diese Qualitätszirkel werden von den Japanern als Bestandteil des umfassenderen Konzepts des Total Quality Management angesehen. Im Gegensatz zur amerikanischen QS, das eher aus unkoordinierten Komponenten besteht, ist das japanische QM als ein Bündel verschiedener aufeinander abgestimmter Maßnahmen zu verstehen.[29] Die amerikanische Fachöffentlichkeit reagierte auf das Konzept des Total Quality Management erst Anfang der 1980er Jahre aufgrund des Konkurrenzdrucks bzgl. der Konsumgüter aus Japan, die zu dieser Zeit einen enormen Qualitätsvorsprung gegenüber amerikanischen Produkten hatten. Ein Meilenstein für den Transfer des Total Quality Management nach Europa war die Gründung der European Foundation for Quality Management (EFQM) durch 14 große Unternehmen Ende der 1980er Jahre. Auf das Konzept des EFQM-Modells für Excellence wird im späteren Verlauf der Arbeit noch detaillierter eingegangen.

4.3 Aspekte des Total Quality Management

4.3.1 Politik, Strategie und Ziele des Unternehmens

Die Politik und die Strategie des Unternehmens sind zentrale Elemente des TQM-Konzepts, da sie sich auf alle Aktivitäten im Unternehmen auswirken.

In der Unternehmenspolitik sollte sich die Vision des Unternehmens widerspiegeln. Das Gesamtziel, das eine Organisation erreichen will, soll in Form eines Handlungsrahmens festgelegt werden. Dies ist bspw. mit einem Unternehmensleitbild zu erreichen, welches ein gemeinsam erarbeitetes, positives, erstrebenswertes, wegweisendes und langfristig gültiges Vorstellungsbild über einen zukünftigen Zustand sein sollte, auf dessen Erreichung alle Mitarbeiter ihre Energie zielgerichtet verwenden. Neben der Vision sollte die Unternehmenspolitik auch die gemeinsamen Werte enthalten, die es im Unternehmen zu erhalten und zu fördern gilt. Denn die gemeinsamen Werte und Visionen tragen wesentlich dazu bei, dass sich die Mitarbeiter mit ihren Aufgaben und dem Unternehmen identifizieren und fördern somit die Motivation und das Engagement der Mitarbeiter.

In der Unternehmensstrategie werden von der festgelegten Vision ausgehend die übergeordneten und langfristigen Ziele definiert. Die Entwicklung einer Unternehmensstrategie erfolgt in zwei Phasen, der Informationssammlung und der Informationsanalyse. Im Sinne des Stakeholder-Ansatzes sollten demnach Informationen über die Interessenspartner des Unternehmens sowie Informationen über die Erwartungen und Bedürfnisse der Stakeholder gesammelt werden. Weiterhin sind Marktinformationen notwendig, wie bspw. Marktanalysen über attraktive Märkte und Marksegmente oder Marktchancen der Zukunft, sowie Informationen über Wettbewerber inklusive der derzeitigen und zukünftigen Wettbewerbssituation. So ist es möglich mit diesen und weiteren Informationen, die Chancen und Risiken, die für das Unternehmen bestehen, abzuschätzen. Die Strategie ist dann, ausgehend von diesen Analysen, zu planen. Diese Strategie der Organisation muss in zwei Richtungen wirken. Die interne Perspektive bezieht sich auf unternehmensinterne Gestaltungsprozesse wie z.B. Schlüsselprozesse, Abteilungen, Ressourcen etc.. Die externe Perspektive bezieht sich auf die Ziele des Unternehmens hinsichtlich der Geschäftsergebnisse für die strategischen Ziele für das gesamte Unternehmen oder weitgehend eigenständige Unternehmenseinheiten. Da die Definition der strategischen Ziele alleine nicht ausreicht, muss allen Mitarbeitern ein Handlungsrahmen für die Operationalisierung, also die Planung und Durchführung ihrer Aufgaben, vorgegeben werden. Dies geschieht in Form von Teil- und Unterzielen, die sich an den übergeordneten Zielsetzungen orientieren und damit ihren Beitrag zur Erreichung dieser Zielsetzungen leisten. Diese Teil- und Unterziele sind jedoch nicht nur von einer übergeordneten Instanz festzulegen, sondern sie müssen auch mit den Mitarbeitern abgestimmt werden, die für die mit den Zielen verbundenen Aufgaben verantwortlich sind. Dies kann in Form von Zielvereinbarungen bewerkstelligt werden, die in der Regel an nicht ausreichend berücksichtigte Informationen oder Realitäten angepasst werden müssen. Ein häufiger Fehler hierbei ist, dass neben der vertikalen Abstimmung eben auch die horizontale Koordination der Ziele ausreichend berücksichtigt werden muss. Um unbeabsichtigte Neben- und Fernwirkungen zu vermeiden, sind die Wechselwirkungen, zwischen den einzelnen Zielen und Maßnahmen, die bei der Zielereichung von Bedeutung sind, ausreichend zu analysieren und zu berücksichtigen. Bei der Betrachtung von unternehmensinternen Wechselwirkungen und Kausalzusammenhängen wird deutlich, dass die Einzelziele intensiv abgestimmt werden müssen.[30] Die Zusammenhänge zwischen den übergeordneten Zielen „überlegene Produkte“, „fähige Prozesse“ und „motivierte Mitarbeiter“ bestehen einerseits aus Forderungen und andererseits aus Leistungen.[31] Diese „Forderungs-Leistungs-Beziehung“ besteht auch bei den Schnittstellen des Unternehmens zum Kunden und zu den Geldgebern. Nur ein fähiger Prozess liefert auch überlegene Produkte bzw. Dienstleistungen.[32]

4.3.2 Führung

Die Führung bezieht sich auf zwei Aspekte. Zum einen auf die Unternehmensführung, was bspw. bedeutet, Entscheidungen zu treffen, wie etwa finanzielle, personelle, organisatorische oder markt- oder produktionsbezogene Perspektiven. Dieser Aspekt findet sich beim Total Quality Management im Prozessmanagement wieder und soll an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden. Zum anderen bezieht sich die Führung auf die Mitarbeiterführung, die beim Total Quality Management ein Umdenken auf allen Ebenen des Unternehmens erfordert. Das Management muss ein verändertes Rollenverständnis besitzen, welches sich durch drei wesentliche Funktionen beschreiben lässt. Die erste Funktion ist die Initiativfunktion. Das Topmanagement entwickelt in diesem Sinne eine unternehmensspezifische Politik und Vision sowie ein Managementsystem und initiiert Qualitätsprogramme. Die Initiativfunktion beschäftigt sich zudem mit der Sicherung und Stärkung einer Qualitätskultur, bei der Grundwerte im Unternehmen definiert, kommuniziert und schließlich gelebt werden sollen. In diesem Zusammenhang sind erbrachte Leistungen der Mitarbeiter rechtzeitig anzuerkennen und zu würdigen. Die Philosophie des Total Quality Managements ist intern und extern zu fördern. Die zweite Funktion ist die Vorbildfunktion, die von allen Führungskräften bis hin zum Top-Management verlangt, Prinzipien, Werte und Ideen des Total Quality Management vorzuleben, um die Akzeptanz und Glaubwürdigkeit von TQM-Aktivitäten zu erhöhen. Nur so kann man die Mitarbeiter davon überzeugen, dass ihre Anstrengungen den Aufwand wert sind und einen Nutzen für das Unternehmen bringen. Die Führungskräfte müssen, um der Vorbildfunktion gerecht zu werden, ihre eigenen Leistungen regelmäßig überprüfen, permanent nach Verbesserungen streben und an TQM-Schulungen und –Sitzungen teilnehmen. Die letzte der drei Führungsfunktionen ist die Dienstleistungsfunktion. Hierbei gilt es, förderliche Rahmenbedingungen für das TQM zu schaffen, um alle Mitarbeiter zu befähigen, exzellente Leistungen erbringen zu können. Das heißt, es müssen finanzielle, materielle und personelle Ressourcen für TQM-Aktivitäten und Verbesserungsmaßnahmen zur Verfügung stehen. Es gilt ein Arbeitsumfeld und eine Arbeitsorganisation zu schaffen, die die Umsetzung der TQM-Prinzipien, –Ideen und –Konzepte fördert. Hierzu ist die Schulung der Mitarbeiter aller Hierarchieebenen sowie die Weitergabe des eigenen Qualitätswissens notwendig.[33]

4.3.3 Mitarbeiterorientierung und –zufriedenheit

In der Vergangenheit wurde Personal häufig nur als reiner Kostenfaktor gesehen. Gerade unter der Perspektive des Total Quality Management ist das Personal jedoch eher als Erfolgsfaktor und als langfristiger Wettbewerbsvorteil, durch kompetente Mitarbeiter, zu betrachten, deren Know-how, im besten Fall, von Konkurrenten nicht ohne Weiteres imitiert oder aufgeholt werden kann. Ein zentrales Ziel des TQM ist es, die Mitarbeiterressourcen im Unternehmen optimal zu Nutzen und zu verbessern. Um eine stärkere Mitarbeiterorientierung zu erreichen, sind folgende Kernaufgaben zu gestalten und durchzuführen:[34]

Planung, Management und Verbesserung der Mitarbeiterressourcen

Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der Fähigkeiten der Mitarbeiter

Vereinbarung der Ziele mit den Mitarbeitern und die kontinuierliche Überprüfung der Leistungen

Beteiligung der Mitarbeiter, Autorisation zu selbstständigem Handeln und Anerkennung der Leistungen

Erreichen eines effektiven Dialogs zwischen Mitarbeiter und Organisation

Sorge für den Mitarbeiter[35]

Die Mitarbeiter sollen im Sinne des TQM gefördert werden, Selbstständigkeit bei der Arbeitsausführung sowie die Bereitschaft zur Verantwortung zu übernehmen. Zudem soll auch die Kooperationsfähigkeit optimiert werden. Die Förderung der Handlungskompetenzen und die Motivation der Mitarbeiter sollen im Rahmen der Umsetzung des TQM durch einen umfassenden Informations- und Qualifikationsprozess im Unternehmen erfolgen. Um dies zu forcieren, sind regelmäßige Mitarbeitergespräche zu führen, sowie eine angemessene Delegation von Aufgaben und Verantwortung durch systematische Zielvereinbarungen zu gewährleisten. Um dies zu erreichen, ist eine gute vertikale und horizontale Kommunikation notwendig. Eine erfolgreiche Mitarbeiterorienteierung führt bei einer TQM-Einführung auch zu einer Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit, die die Identifikation der Mitarbeiter mit dem Unternehmen und die Erfüllung der Bedürfnisse der Mitarbeiter ausdrückt. Um dieses Ziel zu erreichen, ist die Mitarbeitermotivation, -qualifikation und –zufriedenheit mit Hilfe von geeigneten Instrumenten zu analysieren, damit gezielte Maßnahmen zu Verbesserung eingeleitet werden können. Nicht zu vernachlässigen ist jedoch auch die generelle qualitätsförderliche Einstellung der Mitarbeiter bei der Einführung von TQM, da eine erfolgreiche Einführung und Etablierung von TQM und deren Philosophie ohne eine ausreichende Vorbereitung der Mitarbeiter aufgrund von Widerständen der Mitarbeiter zum Scheitern verurteilt ist.[36]

4.3.4 Prozessorientierung

Die Prozessorientierung gilt im Rahmen des TQM und generell als ein bedeutendes Kriterium, da es auch vom Qualitätsmodell der European Foundation for Quality Management (EFQM-Modell) innerhalb der Befähigerkriterien die größte Gewichtung erhält.[37] Dies resultiert aus der Erkenntnis, dass Organisationen effektiver arbeiten, wenn die unternehmensinternen Aktivitäten, die miteinander verwoben sind, verstanden werden. Dies bietet die Möglichkeit, die Prozesse systematisch zu managen, zu analysieren und wo es angezeigt ist, zu verbessern. Als Prozess wird jede Tätigkeit verstanden, die Eingaben erhält und diese in Ergebnisse umwandelt. Häufig ist das Ergebnis des einen Prozesses die Eingabe für den nächsten. Das systematische Erkennen, Leiten und Lenken der angewandten Prozesse und der Wechselwirkungen zwischen den Prozessen innerhalb einer Organisation wird als prozessorientierter Ansatz gesehen, bei dem die Kunden bei der Festlegung, der in Prozessen zu betrachtenden Forderungen, eine bedeutende Rolle spielen. Das TQM-Konzept differenziert zwischen den für den Unternehmenserfolg relevanten Schlüsselprozessen sowie Prozessen, die diese unterstützen und Supportprozesse genannt werden. Der Entwurf und Umsetzung dieser Prozesse zielt darauf ab, die Vorgaben der Erfolgsfaktoren zu erreichen. In der Regel setzt sich ein Prozess aus einer Vielzahl von Teilprozessen zusammen, die wie der Gesamtprozess durch Unterziele ein übergeordnetes Ziel verfolgen.

Um den Führungsaspekten von Prozessen gerecht zu werden müssen diese auf ein überschaubares, handhabbares Maß reduziert werden. Das erfordert eine kontinuierliche Betrachtung der Prozesse mit Hilfe einer Prozesssteuerung sowie der Berücksichtigung von Feedbackinformation von Kunden, Lieferanten und Mitarbeitern mit dem Ziel einer Prozessverbesserung unter anderem durch die Lösung der folgenden Aufgaben:[38]

Die für den Unternehmenserfolg entscheidenden Prozesse identifizieren. Mit der Definition der für das Unternehmen entscheidenden Erfolgsfaktoren lassen sich die Schlüsselprozesse eingrenzen. Für diese müssen Kennzahlen ermittelt werden, die eine Bewertung der Prozessergebnisse ermöglichen.

Verfahren erarbeiten, mit denen die Prozesse systematisch geführt werden. Es müssen präventive Verfahren definiert werden, durch deren Anwendung ein stabiles Prozessergebnis erzielt werden kann.

Die Prozesse überprüfen, Verbesserungsziele definieren und quantifizieren. Grundlage für die Überprüfung bilden Prozessergebnisse sowie Informationen über die Kunden- bzw. Mitarbeiterzufriedenheit.

Die Mitarbeiter zu Innovationen und Kreativität bei der Prozessverbesserung anregen. Prozessveränderungen im Unternehmen ermöglichen und hinsichtlich der Kosten und des Nutzens bewerten. Ziel ist eine kontinuierliche, effektive Umsetzung verbesserter Prozesse.[39]

Der Nutzen dieses prozessorientierten Managements liegt bei erfolgreicher Umsetzung darin, dass auf Fakten basierende Entscheidungen getroffen werden können, die sich auf die für den Unternehmenserfolg wesentliche Ergebnisse konzentrieren. Hierdurch ist ein effizienter Einsatz von Mitarbeitern und Ressourcen möglich, der die strategische Ausrichtung berücksichtigt und versucht Leistungsverbesserungen voranzutreiben.[40]

4.3.5 Kundenorientierung und –zufriedenheit

In dem vorhergehenden Abschnitt wurde bereits deutlich, dass sich Prozesse an den Bedürfnissen und Erwartungen der Kunden orientieren müssen. Dies ist nicht nur für Prozesse, sondern für die ganze Organisation gültig. Das Ziel von Total Quality Management ist eine hohe langfristige Kundenzufriedenheit, die auch deshalb so bedeutsam ist, weil sie einen starken Einfluss auf die Entwicklung des Geschäftsergebnisses hat. Eines der obersten Ziele für eine erfolgreiche Kundenorientierung ist es, die Forderungen und Erwartungen, die ein Kunde an ein Produkt oder eine Dienstleistung hat, zu identifizieren. Hierbei sind natürlich zunächst die Erwartungen und Forderungen von potentiellen Kunden zu untersuchen, wobei die Entscheidung für ein Produkt oder eine Dienstleistung häufig auch von der Beurteilung und der Zufriedenheit anderer Personen abhängt. Einen Zugang zu den Kundenbedürfnissen bieten verschiedene Marktforschungsmethoden. Eine Differenzierung der Bedürfnisse und Wünsche von Kunden kann bspw. das KANO-Modell leisten, das die Anforderungen, die an eine Dienstleistung oder ein Produkt gestellt werden, in drei Kategorien einteilt. Die unterste Kategorie ist die Basisanforderung, deren Erfüllung für die Kunden selbstverständlich ist. Die zweite Kategorie ist die Leistungsanforderung, deren Erfüllung den Kunden wichtig ist. Die dritte und letzte Kategorie ist die Begeisterungsanforderung, die Kunden zwar nicht erwarten, aber wenn sie diese entdecken, begeistert sind.[41]

Die in der Marktforschung gewonnenen Erkenntnisse, bilden die Basis für die Gestaltung der zukünftigen Entwicklungs- und Produktionsprozesse, die das Ziel verfolgen, den Kunden maximal zufrieden zu stellen und somit eine langfristige Kundebindung bzw. Loyalität zum Unternehmen erzeugen.

Um im Sinne des Total Quality Management eine ständige Verbesserung zu erreichen, die Zufriedenheit zu steigern und weiter zu entwickeln, sind die nachfolgend beschriebenen Messgrößen geeignet:

Anteil von wiederkehrenden Kunden

Interne und externe professionelle Analysen zur Kundenzufriedenheit

Systematische Gegenüberstellung von Produkten und Dienstleistungen der Mitbewerber

Zentrale Erfassung von Reklamationen[42]

Bezüglich der Erfassung von Reklamationen ist zu ergänzen, dass die Anzahl der Reklamationen ein unvollständiges Bild über die Gesamtzahl unzufriedener Kunden liefert, da sich manche Kunden nicht beim Unternehmen beschweren. Weiterhin ist es wichtig, die Reklamation vollständig auszuwerten, um gezielte Maßnahmen zur Verbesserung einleiten zu können. Eine Untersuchung der Gesellschaft für Konsum-, Markt- und Absatzforschung e.V. sagt aus, dass ein Kunde, ist er verärgert, dies in der Regel etwa zehn Personen kommuniziert, ist er zufrieden erfahren dies in der Regel etwa drei Personen.[43]

Bei der Einführung von TQM muss häufig bei Mitarbeitern erst ein Bewusstsein für die Bedeutung des Kunden für das Unternehmen geschaffen werden, um die Wichtigkeit ihres Verhaltens bei Kundenkontakten sowie bei der Erfüllung der Kundenbedürfnisse zu verinnerlichen. Dies kann für Unternehmen Wettbewerbsvorteile im Sinne einer Erhöhung der Marktanteile bedeuten, wenn die Kundenzufriedenheit im Verhältnis zu den Konkurrenzunternehmen gesteigert werden kann. Eine langfristige hohe Kundenzufriedenheit führt dementsprechend zu loyalen Kunden sowie zu einem langfristigen Geschäftserfolg.[44]

4.3.6 Ergebnisorientierung

Das Ergebnis eines Unternehmens lässt erkennen, inwieweit die geplanten Unternehmensziele erreicht wurden bzw. inwieweit die Bedürfnisse und Erwartungen aller Interessenspartner erfüllt werden konnten. Die Interessenten in diesem Zusammenhang sind die Unternehmensleitung und Anteilseigner, die Kunden, die Mitarbeiter und die Umwelt. Hierzu sind sowohl finanzielle als auch nicht finanzielle Messgrößen zu betrachten. Finanzielle Größen sind bspw. der Return on Investment[45], die Umsatzrendite, der Cashflow[46], die Wertschöpfung, die Liquidität und die Dividende. Die nichtfinanziellen Messgrößen beurteilen die Ergebnisse aus Sicht der an der Organisation beteiligten Interessengruppen, von denen exemplarisch nachfolgend drei genannt werden.

Aus der Kundenperspektive: Kundenzufriedenheitsindizes, Reklamationsquote

Aus der Mitarbeiterperspektive: Mitarbeiterzufriedenheitsindizes, Personaleffizienz, Krankheitsausfälle

Aus der Umweltperspektive: Imageindizes, Umwelt- und Qualitätsindizes[47]

In der Regel sind positive Geschäftsergebnisse auch auf eine erfolgreiche Prozess- und Kundenorientierung zurückzuführen die z.B. beim EFQM-Modell, dem Modell der European Foundation for Quality Management, mit einer hohen Punktzahl in die Bewertung eingeht. Ebenfalls eine hohe Gewichtung beim TQM, wie auch beim EFQM-Modell, wird auf die Betrachtung der Befähiger gelegt, die bewertet, wie das Unternehmen bei der Erreichung der Ergebnisse vorgeht und mit welchen Mitteln und Wegen dies erreicht werden soll.

Eine Möglichkeit zur internen Durchführung einer Unternehmensbewertung leistet bspw. die Balanced Scorecard nach Kaplan und Norton, bei der auf Basis von Kennzahlen die Wertschöpfung aus Sicht aller Interessensgruppen dargestellt wird. Die Balanced Scorecard vereinigt finanzielle und nicht finanzielle Perspektiven und dient als Grundlage für die weitere strategische Ausrichtung des Unternehmens.[48]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Balanced Scorecard nach Kaplan und Norton[49]

Die Anwendung der Balanced Scorecard erfordert jedoch eine für jedes Unternehmen individuelle Implementierung inklusive einer Schaffung eines umfassenden Kennzahlensystems zur Bewertung. Dieses Verfahren wird oftmals zur Benchmarkanalyse, auch mit anonymisierten Daten, also zum Vergleich mit anderen Unternehmen verwendet. Bei dem EFQM-Modell wird die Balanced Scorecard mit der Möglichkeit zum Benchmarkvergleich ebenfalls verwendet, um die Bewerbungen zum European Quality Award zu bewerten.[50]

4.3.7 Werkzeuge des Total Quality Managements

Neben der Balanced Scorecard, die als Qualitätskontrollwerkzeug in Zusammenhang mit der Ergebnisorientierung des TQM-Konzepts verwendet wird, gibt es noch weitere Qualitätskontrollinstrumente und –methoden, die zum Teil aus anderen Wissensgebieten übernommen wurden, teilweise seit Jahrzehnten bekannt sind und eine methodische Hilfe für alle Phasen des Problemlösungsprozesses (PDCA) durch die Analyse der Daten darstellen.[51]

4.3.7.1 Die sieben Qualitätswerkzeuge

Zunächst werden die sieben Qualitätswerkzeuge beschrieben und in einer Abbildung dargestellt.

Das Ursache-Wirkungs-Diagramm, welches auch als Ishikawa- oder Fischgrätendiagramm bekannt ist, dient dazu einen Sachverhalt einer definierten Wirkung auf seine Ursachen hin zu analysieren. Am Kopf des Fisches wird das Problem bzw. die Auswirkung eingetragen. Die Gräten des Fisches bezeichnen die Haupteinflussgrößen. Innerhalb der Gräten werden dann die einzelnen Ursachen eingetragen. Häufig korrespondieren die Haupteinflussgrößen mit der 7-M-Checkliste (Mensch, Maschine, Material, Methode, Mitwelt, Management und Messung).[52]

Das Histogramm ermöglicht über die Darstellung der Verteilung von Messdaten eine Interpretation der Streuungsursachen. Die Messwerte werden nach den Regeln der Statistik in Klassen (z.B. Intervalle) eingeteilt. Diese bilden die Abszisse des Diagramms. Auf der Ordinate wird die Anzahl der Messwerte pro Klasse dargestellt. Aus der Verteilungskurve lassen sich Mittelwert und Art der Streuung ableiten.[53]

Das Streuungs- oder auch Korrelations-Diagramm beschreibt graphisch, ob eine Abhängigkeit zwischen zwei Größen besteht. Durch die Darstellung der in Beziehung zueinander stehenden Faktoren in einem x-y-Diagramm lassen sich dann Aussagen zu Art der Korrelation der Faktoren ableiten. Anhand der Verteilung der Punkte lässt sich die Art der Korrelation (stark oder schwach, positiv oder negativ) darstellen und es lassen sich Rückschlüsse auf die potentielle Ursache schließen.[54]

Das Verlaufs-Diagram fasst die bekannten Darstellungsarten wie Balken-, Linien-, Kreis- und Spinnendiagramm zusammen. Je nach Zweck der Analyse eignet sich die eine oder andere Visualisierungsform besser, um Zusammenhänge, Verläufe oder Aufteilungen darzustellen.

Die Regelkarte lässt die Notwenigkeit für Verbesserungsaktivitäten erkennen, wenn in regelmäßigen Abständen Stichproben entnommen werden und die Messwerte bzw. die Kenngrößen eingetragen werden. Überschreiten die eingetragenen Werte die Ober- oder Untergrenze muss gegebenenfalls in den Prozess eingegriffen werden.[55]

Die Pareto-Analyse dient dazu, bei der hohen Anzahl von Problemen oder Fehlerursachen sinnvollerweise diejenige zu priorisieren die am größten, wichtigsten oder am kostenintensivsten ist. Die Pareto-Analyse visualisiert die Rangordnung der für einen Sachverhalt relevanten Einflussfaktoren. So stellt sich nach der Analyse häufig heraus, dass von vielen erkannten Ursachen nur wenige sehr wichtig und viele andere sehr unbedeutend sind.[56]

Das letzte statistische Werkzeug ist die Strichliste, die die Häufigkeit des Auftretens bspw. einzelner Fehlerarten festhält und damit die Fehler-Häufungen an einzelnen Stellen zu identifizieren hilft, um letztendlich die Ursache weiter untersuchen zu können.[57]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Die sieben statistischen Werkzeuge[58]

4.3.7.2 Die sieben Managementwerkzeuge

Bei komplexen Zusammenhängen von Problemen oder unvollständigen Datensammlungen können die sieben Qualitätswerkzeuge zur Lösungsfindung unter Umständen nicht ausreichen. Deshalb werden nachfolgend die sieben Managementwerkzeuge vorgestellt und in einer Abbildung veranschaulicht. Jedes einzelne der Managementwerkzeuge an sich ist bereits sehr wirkungsvoll, jedoch liegt in der kombinierten Anwendung noch ein zusätzlicher Nutzen.

Das Affinitäts-Diagramm dient der Sammlung und Ordnung von Ideen. Die bspw. bei einem Brainstorming gesammelten Ideen, die zunächst auf Karten festgehalten werden, können je nach ihrer thematischen Zusammengehörigkeit gruppiert werden. Somit ist eine Konzentration auf einzelne Aspekte des Problemlösungsprozesses möglich.[59]

Bei dem Relationen-Diagramm werden ausgehend von einem zentralen Problem oder einer zentralen Idee die Einflussfaktoren bzw. Ursachen und deren Zusammenhänge dargestellt. Bei der Erarbeitung des Diagramms werden um die Frage- bzw. Problemstellung möglichen Ursachen als Karten angeordnet. Im zweiten Schritt werden Ursache-Wirkungsbeziehungen zwischen den Karten dargestellt, um mögliche Hauptursachen erkennen zu können. Komplexe Gedankengänge könne so visualisiert werden.[60]

[...]


[1] vgl. Duden, Fremdwörterbuch, 2001, S. 832

[2] Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 5

[3] vgl. Zwierlein, Klinikmanagement, 1997, S.249

[4] vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 30

[5] Um den Textfluss zu erhalten wurden die der vorliegenden Arbeit verwendeten Personen und Berufsbezeichnungen geschlechtsneutral verwendet. Erscheint im Text die geschlechtsspezifische Form, so ist damit jeweils auch das andere Geschlecht gemeint.

[6] vgl. Kahla-Witzsch, Zertifizierung im Krankenhaus nach DIN ISO 9001:2000, 2003, S. 11

[7] vgl. Kahla-Witzsch, Zertifizierung im Krankenhaus nach DIN ISO 9001:2000, 2003, S. 42

[8] vgl. Sperl, Qualitätssicherung in der Pflege, 1994, S. 17

[9] vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 25

[10] Damkowski et al., 2000, S. 178, Abb. 15

[11] vgl. Sperl, Qualitätssicherung in der Pflege, 1994, S. 14

[12] vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 33

[13] vgl. Kaltenbach, Qualitätsmanagement im Krankenhaus, 1993, S. 88

[14] vgl. Kaltenbach, Qualitätsmanagement im Krankenhaus, 1993, S. 89 f.

[15] vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 34

[16] vgl. Raidl, Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis, 2001, S. 34

[17] vgl. Kolkmann et al., Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, 1998, S. 12

[18] Kolkmann et al., Leitfaden: Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, 1998, S. 12

[19] Sperl, Qualitätssicherung in der Pflege, 1994, S. 20, Abb. 1

[20] Kuratorium Deutsche Altershilfe

[21] Stufen der Pflegequalität, Kuratorium Deutsche Altershilfe, 2004, Poster, siehe Anlage

[22] Stufen der Pflegequalität, Kuratorium Deutsche Altershilfe, 2004, Poster, siehe Anlage

[23] vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 15:35 Uhr

[24] vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 15:40 Uhr

[25] http://www.deming.ch/d_index.htm 09.09.2007, 16:10 Uhr

[26] vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 16:40 Uhr

[27] bedeutet in diesem Zusammenhang: schnelle Einführung

[28] vgl. http://www.deming.ch/d_index.htm, 9.9.07, 16:50 Uhr

[29] vgl. Kaltenbach, Qualitätsmanagement im Krankenhaus, 1993, S. 164 ff.

[30] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 7f

[31] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 8

[32] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 8

[33] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 8ff

[34] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 11

[35] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 11

[36] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 11 f.

[37] siehe Erläuterung des EFQM-Modells in Kapitel 5

[38] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 12f

[39] Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 13

[40] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 13

[41] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 13 f.

[42] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 13 ff.

[43] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 15

[44] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 13 ff.

[45] finanzielle Rückflüsse aus Investitionen

[46] „Zahlungsstrom“ eines Unternehmens, der eine Aussage über die Ertragskraft zuläßt

[47] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 16 f.

[48] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 16

[49] Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 17

[50] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 17

[51] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 40

[52] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 40

[53] Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 40

[54] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 40

[55] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 40

[56] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 40 f.

[57] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 40 f.

[58] Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 41

[59] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 42

[60] vgl. Pfeifer, Qualitätsmanagement, 2001, S. 42 f.

Ende der Leseprobe aus 116 Seiten

Details

Titel
Qualitätsmanagementsysteme in der Pflege
Untertitel
Möglichkeiten zur Zertifizierung und internen Qualitätssicherung am Beispiel des Qualitätszirkels
Hochschule
Hochschule Ludwigshafen am Rhein
Note
1,7
Autor
Jahr
2007
Seiten
116
Katalognummer
V85656
ISBN (eBook)
9783638900515
ISBN (Buch)
9783638905879
Dateigröße
18070 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Qualitätsmanagement, Pflege
Arbeit zitieren
Dipl. Pflegewirt (FH) Martin Römer (Autor), 2007, Qualitätsmanagementsysteme in der Pflege, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/85656

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