Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux chez l'adulte. Cas du service de chirurgie Dipumba

DEDICACE

Amon père Norbert NSOMUE in mémorium, arraché très tôt à mon affection, j'ai pensé à toi à chaque instant de ce travail. Tu as toujours voulu que je prenne mes responsabilités dans la vie. Je pense que je n’ai pas failli à ce devoir. Je suis fier et reconnaissant pour l’éducation que j’ai reçue de vous, cher père. Que ton âme repose en paix.

Amamère Julienne KALEKIE, tu as cultivé en moi le respect, l'honnêteté, le courage, et le sens du travail bien fait. Ce travail est le résultat de tes prières, de tes bénédictions, de l’amour que tu as pour moi et le fruit de tes efforts.

Ames frèresetsœurs, votre grande affection et votre soutien inestimable ont été d'un apport capital. Ce travail est le vôtre.

Amach ère aimable ODIA Marlaine pour ton assistance dans l’élaboration de ce travail.

Ames oncleset tantes, v os sages conseils et vos soutiens moraux ont été déterminants dans la réalisation de ce travail. Je dédie ce travail.

NSOMUE NSOMUE

REMERCIEMENTS

Aux autorit és académiques, pour l’organisation du deuxième cycle de médecine.

Amon directeur, professeur Dr. KABENGELE NTITE Antoine, Cher maître vous nous faites un grand honneur en acceptant malgré vos multiples occupations de diriger ce travail. Votre rigueur scientifique, votre amour du travail bien fait et capacité de transmettre vos connaissances font de vous un maître exemplaire. Vous êtes et resterez un modèle à suivre.

Ames professeurs, nous avons été fiers d’être compté parmi vos étudiants. Vous incarnez des qualités sociales enviables : une modestie exemplaire, un sens élevé de l'honneur, d'humilité et de don de soi. Nous avons été fascinés par vos qualités scientifiques, et avons bénéficié et continuons à bénéficier de votre concours, votre solidarité inestimable. Soyez-en remercié du fond du cœur et recevez cher maître nos sentiments de reconnaissance, de respect, et de profonde sympathie.

Amesmaîtres, Dr KITENGIE LUYENGA, Dr NGANDU T., Dr KABUMBA, Dr MUKEBA, Dr MUMBA et tous les médecins ayant contribué à ma formation. Ce travail est le fruit de votre encadrement.

Aux familles KALAMBAYI Joseph, KIBAMBE Kidoka, MALANGU KADIYA J érôme et MUNANGA Dominique pour votre soutien.

Ames amis KIBAMBE Adolphe, NSANGWA L éon, NGOYI Anaclet, TSHIMANGA

Fran çois, MUSA Paul, KATAMBWE Patrice, KIPENGIE Murphy, NTAMBWE

Prosper, et tant bien d ’autres. Que ce travail soit un facteur de renforcement de nos liens d'amitié. Soyez tous rassuré de notre profonde gratitude.

NSOMUE NSOMUE

LISTE DES ABREVIATIONS

AAC : Abdomen Aigu Chirurgical.

AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien.

AMG : Arrêt de matières et de gaz.

ASP : Abdomen sans préparation.

ECG : Electrocardiographie.

CHU: Centre Hospitalier Universitaire.

CNHU: Centre national hospitalier universitaire.

GEU : Grossesse extra-utérine.

FID : Fosse iliaque droite.

FIG : Fosse iliaque gauche.

HG : Hypochondre gauche.

HGR : Hôpital General de Référence

HD : Hypochondre droite.

IEC : Information éducation communication.

ISG : Inguino-scrotal gauche.

ISD : Inguino-scrotal droite.

J: jour

OMS : Organisation mondiale de la santé .

OGE : Organes génitaux externes.

RDC : République démocratique du Congo.

TA : Tension artérielle.

TR : Toucher rectal.

TV : Toucher vaginal.

RESUME

Nous avons mené une étude rétrospective portant sur 319 patients reçus dans le service de chirurgie de l’hôpital général de référence de DIPUMBA pour abdomen aigu chirurgical soit 17,2% sur un effectif total de 1849 malades, durant une période allant du 01 Janvier 2011 au 31 Décembre 2014 soit 4 ans. La douleur abdominale a été le principal motif de consultation. Parmi ces cas nous avons répertorié 290 cas soit 90,9% ayant subi l’intervention chirurgicale et 29 cas non opérés soit 9%.

La tranche d’âge dominante est celle comprise entre 15 et 24 ans (42,9% de cas), avec une moyenne d’âge de 19,5 ans. Un écart type de PEARSON de 42. Le sexe le plus touché par l'abdomen aigu chirurgical était le sexe féminin qui représentait 206 femmes soit 64,5% de cas contre les 113 hommes soit 35,4% avec un sex-ratio de 1,8.

La douleur localisée dans la fosse iliaque droite était relativement fréquente que d’autres localisations soit 48,5% suivie de la douleur diffuse avec 30,4% des cas. Les douleurs avec le mode de début brutal sont plus fréquentes avec 182 cas soit 57% que celles à début progressif (137 cas soit 42,9%).

L'examen physique seul permet dans la plupart des cas de poser le diagnostic. En cas de doute, on fait recours à la paraclinique. Le ballonnement abdominal a été noté dans 120 cas soit 37,6% suivi de vomissement dans 35,7% des cas ; et la radiographie a été obtenue 52 fois sur 76 demandes soit 68%. 50% d’ASP avaient montré des niveaux hydro-aériques et 25% d’échographies réalisées ont été normales. Les échographies pathologiques avaient montré 18,7% pour les épanchements, les kystes ovariens et les tumeurs .

Le diagnostic d’appendicite était plus fréquente soit 57,3% suivi de l’occlusion (22,8%) et de péritonite (10,3%).

Par rapport aux causes, la hernie inguino-scrotale étranglée a été la première cause d’occlusions avec un taux 41% tandis que la perforation typhique était plus fréquente parmi les causes de péritonite soit 54,5% des cas.

La prise en charge d’un abdomen aigu est essentiellement chirurgicale et adaptée selon le diagnostic étiologique.

SUMMARY

We led a retrospective survey carrying on 319 patients received in the service of surgery of the general hospital of DIPUMBA reference for surgical sharp abdomen either 17,2% on a total strength of 1849 patients, during one period going from January 01, 2011 to December 31, 2014 either 4 years. The abdominal pain was the main motive of consultation. Among these cases we listed 290 cases is 90,9% having undergone the surgical intervention and 29 cases non operated either 9%.

The dominant age group is the one included between 15 and 24 years (42,9% of case), with an average of age of 19,5 years. A gap marks PEARSON of 42. The sex the more touched by the surgical sharp abdomen was the feminine sex that represents 206 women is 64,5% of case against the 113 men is 35,4% with a sex - ratio of 1,8.

The pain localized in the right iliac pit was relatively frequent that is 48,5% consistent of the diffuse pain with 30,4% of the cases of other localizations. The pains with the fashion of brutal beginning are more frequent with 182 cases is 57% that those to progressive beginning (137 cases are 42,9%).

The only physical exam permits in most cases to put the diagnosis. In case of doubt, one makes resort to the paraclinic. The abdominal distending has been noted in 120 cases is 37,6% follow-up of vomit in 35,7% of the cases; and the x-ray has been gotten 52 times on 76 demands is 68%. 50% of ASP had shown of the levels hydro aeric and 25% of scans achieved were normal. The pathological scans had shown 18,7% for the extrusions, the ovarian cysts and the tumors.

The diagnosis of appendicitis was more frequent either 57,3% follow-up of the closure (22,8%) and of peritonitis (10,3%).

In relation to the reasons the strangled hernia inguinal-scrotal was the first reason of closures with a rate 41% while the typhic perforation was more frequent among the reasons of peritonitis is 54,5% of the cases.

The hold is in charge essentially surgical and adapted according to the cases diagnosis.

INTRODUCTION

Etat de la question

MONDOR en 1928 a défini les abdomens aigus chirurgicaux comme étant des affections abdominales qui, pour la plupart faute d'une intervention chirurgicale obtenue sans délai, font succomber les malades en quelques heures ou en peu de jours. L’abdomen aigu est constitué par un ensemble de signes évoquant une urgence chirurgicale. (50)

Une étude faite en 1994 par BROWER aux USA sur mille patients consultant pour douleur abdominale aiguë a permis de déceler 19 étiologies dont 6 chirurgicales (appendicite, cholécystites aiguës, occlusion intestinale aiguë, ulcère duodénal, kyste de l'ovaire, anévrisme). (16)

A Lomé, en 1982, cinq principales étiologies ont été identifiées (péritonite, occlusion intestinale aiguë, traumatisme du foie, pancréatite, appendicite) par ADELAIN. Selon le même auteur les urgences digestives, redoutables par la gravité de leur pronostic, occupent une place importante dans la pathologie chirurgicale. Cette gravité serait liée :

- au retard de diagnostic, conséquence d'une consultation tardive ;
- au mauvais conditionnement des malades en préopératoire faute de matériel. (6) Au Mali, en 1982, DOUMBIA, en plus de la détermination des principales causes de l'abdomen aigu (GEU, occlusion, péritonite, appendicite, traumatismes abdominaux), a souligné les problèmes liés à la réalisation des examens complémentaires en urgence et la réanimation post opératoire des urgences chirurgicales à l'hôpital national. (33)

En RDC, précisément à Kananga, NDUMBI (2013) détermine une fréquence de 23,3%. L'étiologie la plus rencontrée est l'appendicite qui, à elle seule, représente 46,72%. Elle est suivie de la péritonite (21,83%) et de l'occlusion intestinale (16,16%). (54)

Int érêt du sujet

La diversité des problèmes de diagnostic et de prise en charge des abdomens aigus dans nos Hôpitaux, a motivé le choix de ce sujet.

Probl ématique

Les douleurs abdominales représentent 5 à 10% des admissions aux urgences et regroupent des étiologies variées, de la plus bénigne à la plus grave. En effet, si 30 à 40% de ces syndromes abdominaux sont rapidement résolutifs, d’autres imposent une prise en charge médicale spécifique ou une chirurgie en urgence. On sait dans ce contexte l’insuffisance des performances de l’examen clinique, rendant nécessaire le recours raisonné à des examens complémentaires biologiques et surtout d’imagerie en vue de poser le diagnostic avec précision. Ce qui constitue la grande difficulté dans nos milieux.

Hypoth èse

L’abdomen aigu chirurgical est une pathologie fréquente qui nécessite des meilleurs moyens pour poser le diagnostic et assurer la prise en charge.

Objectifs

- Objectif g énéral:

Etudier la fréquence et prise en charge de l’abdomen aigu chirurgical reçu et traité dans le service de chirurgie de l’hôpital DIPUMBA.

- Objectifs sp écifiques :

- Déterminer la fréquence des abdomens aigus chirurgicaux chez l’adulte à l’hôpital DIPUMBA.
- Décrire les différents tableaux cliniques et les problèmes diagnostiques.
- Identifier les problèmes liés à la prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux.
- Analyser les suites opératoires.

Subdivisions du travail

Notre travail sera articulé en deux grandes parties:

- La première partie passe en revue de données théoriques sur les abdomens aigus, allant du rappel anatomique de l’abdomen à l’abdomen aigu chirurgical proprement dit qui va être sanctionné par la prise en charge;
- la deuxième partie qui concerne à son tour aux recherches sur terrain de cas d’abdomens aigus chirurgicaux, des brefs détails sur l’Hôpital DIPUMBA, qui est notre cadre d'étude, la présentation de résultats des données récoltées sur terrain et la discussion. Une conclusion et quelques recommandations mettront point final à notre travail.

PREMIERE PARTIE : DONNEES THEORIQUES

CHAPITRE 1. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA CAVITE ABDOMINALE

1.1. La cavit é abdominale

La cavité est limitée par une enceinte musculaire : en avant, les muscles grands droits, latéralement, les muscles transverses, les obliques (petit + grand) et en arrière, le rachis.

Il y a une membrane qui tapisse en avant et sur les côtés la cavité: le péritoine pariétal. Le péritoine pariétal postérieur s'éloigne du plan musculaire postérieur car devant le rachis, il y a les gros vaisseaux du membre inférieur.

Dans la cavité péritonéale se placent les viscères digestifs. Dans l'espace en arrière (espace retro-péritonéal) on trouve l'appareil urinaire.

Le péritoine pariétal se réfléchit autour des vaisseaux qui partent de l'Aorte pour vasculariser les viscères digestifs. Le péritoine adhérant aux viscères s’appelle le péritoine viscéral.

Ce qui relie le péritoine pariétal aux viscères s'appelle Méso. Un repli péritonéal qui unit deux organes contenus dans la cavité péritonéale est appelé l'Epiploon. Enfin, un repli péritonéal qui relie un organe autre que le tube digestif à la paroi abdominale appelé le Ligament.

1.2. Les diff érents segments du tube digestif

Le tube digestif commence au niveau de la cavit é buccale. Ensuite, le pharynx, l' œsophage, l ' estomac, le duodénum, l' intestin grêle (composé de nombreuses anses, dont la partie supérieure est le jéjunum, et la partie inférieure est l'iléon), le gros intestin (colon, dont la partie inférieure, le caecum, porte l' appendice), il se termine par une boucle, le colon sigmoïde qui se prolonge par le rectum dans le petit bassin; la partie toute terminale est le canal anal qui s'ouvre par l' anus.

A ce tube digestif, sont annexés d'autres éléments viscéraux : le foie et pancréas (glande mixte). (52)

CHAPITRE 2. GENERALITES SUR L'ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL

2.1. Définition

En France, Etienne entend par abdomen aigu des douleurs abdominales ayant débuté et évoluant depuis moins d'une semaine. Ces douleurs abdominales aigues, recouvrent des pathologies organiques et fonctionnelles très diverses. (35)

Mondor, en 1928, a défini les abdomens aigus chirurgicaux comme étant des affections abdominales qui, pour la plupart, faute d'une intervention chirurgicale obtenue sans délai, font succomber les malades en quelques heures ou en peu de jours. L'abdomen aigu est constitué par un ensemble des signes évoquant une urgence chirurgicale. (50)

D'après l'OMS, il s'agit des douleurs abdominales évoluant depuis quelques heures ou quelques jours (moins de trois) et qui sont en rapport avec une pathologie chirurgicale, nécessitant un traitement en urgence.

Bref, c'est tout désordre non traumatique dans la sphère abdominale requérant une intervention chirurgicale urgente.

2.2. Epid émiologie.

Dix pour cent de toutes les consultations d'urgence à domicile sont motivées par une plainte abdominale. Elles sont responsables de 5 à 10% des admissions dans les services d'urgence hospitaliers et aboutissent à une hospitalisation dans 18 à 42% des cas chez l'adulte. Les deux tiers de personnes âgées admises avec les mêmes symptômes doivent être hospitalisées et opérées. (17)

CICCONE et al. Ont analysé tous les diagnostics des personnes âgées vues en urgence.

La douleur abdominale est un motif de recours pour 4% de ces patients, pourcentage qui ne se modifie pas avec l'augmentation de l’âge; pour les classes d’âge de 65 à 74 ans, 75 à 84 ans et de plus de 85 ans, il s'agit respectivement de 4,5; 4,1 et 3,7%. (24)

L'étude de LUKENS et al., se veut rassurante en rapportant que seuls 3% de ces patients sont revus en urgence dans un délai de 3 semaines. Tel n'est pas le cas chez la personne âgée car le doute diagnostique et la gravité des pathologies conduisent à hospitaliser la majorité de ces patients. (49)

2.3. Anamn èse.

Elle est déterminante si elle est bien menée. Elle permet presque toujours d'établir une haute probabilité de diagnostic.

L’anamnèse doit porter sur des points très précis: les prises médicamenteuses notamment comme les AINS (risque d’ulcère ou de gastrite aiguë), d’anticoagulants (risque d’hématome des muscles de la paroi abdominale antérieure, du psoas ou de la paroi du tube digestif) ou de corticoïdes qui peuvent masquer les signes locaux et généraux associés à la douleur. L'éthylisme est rarement avoué et doit être suspecté davantage sur des signes cliniques car elle expose à la pancréatite aiguë et à l’hépatite aiguë.

Cette anamnèse réclamera également les détails de l'installation d'une douleur, de son siège, de la nature de certains vomissements, etc. Se méfier de l'exagération ou de la sous-évaluation faite par l'entourage de tel ou tel autre symptôme. On recherchera aussi les antécédents rénaux, chirurgicaux, biliaires, (7)

2.4. Etiologies de la douleur abdominale.

Les douleurs abdominales recouvrent des étiologies diverses. Une démarche sémiologique rigoureuse permet le démembrement de ce symptôme et une meilleure définition des douleurs à explorer.

Les principales causes de douleurs abdominales aigues sont:

- Causes chirurgicales: Occlusion sur bride, péritonite, volvulus intestinal sur mésentère commun, appendicite, invagination intestinale, torsion d'annexes ou du testicule, accident sur diverticule de Meckel.
- Causes médicales : Adénolymphyite mésentérique, gastroentérite, infection urinaire, pneumopathie, infection ORL (angine, sinusite), purpura rhumatoïde, hépatite virale, hydro cholécystite, glomérulonéphrite aigue, syndrome néphrotique, pancréatite, acidose diabétique.

Les affections digestives suivantes peuvent également entraîner des douleurs abdominales sont :

- Ulcère gastro-duodénal non compliqué
- Colique biliaire
- Pancréatite aiguë
- Rupture des muscles abdominaux

Parmi les pathologies médicales extra-digestives pouvant induire un tableau abdominal aigu, relevons:

- Les affections cardio-vasculaires: l’anévrisme de l’aorte, l’ischémie intestinale, l’infarctus du myocarde.
- Les affections urologiques : Colique néphrétique, pyélonéphrite, cystite, épididymite / torsion testiculaire.
- Les affections gynécologiques: Douleurs menstruelles ou ovulatoires, grossesse ectopique, salpingite, kystes tordus de l’ovaire, endométriose / endométrite.
- Les affections médicales : Affections pulmonaires, diabète / urémie, affections neurologiques (Tabès), purpura rhumatoïde, fièvre méditerranéenne familiale, drépanocytose. (7)

2.5. Symptomatologie.

2.5.1. La douleur.

- La douleur visc érale.

Elle provient d'une irritation des fibres sensibles par la distension, l'inflammation ou l'ischémie, voire l’envahissement direct par un processus néoplasique. La distension intestinale, lors d'une obstruction, provoque une douleur profonde dans la région épigastrique ou péri-ombilicale qui peut être confondue avec d'autres pathologies.

Lors d'une appendicite aigue par exemple, la symptomatologie douloureuse se présente souvent dans la région épigastrique ou péri-ombilicale puis se localise dans la région de la fosse iliaque droite par irritation du péritoine pariétal.

- La douleur pari étale.

Elle est mieux « interprétée » par le patient. Une irritation directe du péritoine pariétal, particulièrement dans la région antérieure ou supérieure est correctement interprétée par le patient dans sa localisation. Ceci s'explique par l'afférence directe des fibres à une région précise du système nerveux.

- Le mode d'installation de la douleur.

Il peut être brutal ou excruciant en quelques secondes, ou rapidement progressif dans 1 à 2 heures ou encore progressif en plusieurs heures (7 à 8h).

- Les caract ères de la douleur. L'importance de la douleur, une fois qu'elle est installée:

- Une douleur excruciante, insensible aux morphiniques, indique une lésion vasculaire tels un infarctus intestinal ou une rupture de l'aorte abdominale, une rupture d'anévrysme ; une rupture de grossesse ectopique ou d'abcès intra péritonéal.
- Une douleur très intense mais partiellement contrôlée par les médicaments évoque davantage une pancréatite aiguë, une péritonite associée à une rupture de viscères creux.
- Une douleur sourde, vague, mal localisée, évoluant graduellement, suggère donc un processus inflammatoire telle une appendicite modérée ou subaigüe.
- Une douleur intermittente avec des accès crampoïdes peut se rencontrer dans les gastro-entérites. Toutefois si la douleur revient en cycles réguliers, augmentant progressivement, le diagnostic le plus vraisemblable est celui d'une obstruction mécanique de l'intestin grêle sans phénomène ischémique (occlusion). Cette obstruction s'accompagnera de vagues péristaltiques audibles à l'auscultation abdominale.

- Le si ège de la douleur.

Le siège de la douleur donne une bonne idée de l'organe en cause. Quelques exemples:

- FID: appendice
- Région méso-cœliaque: grêle, appendice
- FIG: sigmoïde
- Hypochondre droit: vésicule biliaire
- Epigastre: estomac et pancréas
- Hypochondre gauche: angle colique gauche.
- La douleur diffuse : occupant la totalité de l'abdomen. Il faut demander au patient de montrer avec le doigt l'endroit de la douleur.
- L'irradiation de la douleur.

Une douleur dans l'épaule signifie souvent une irritation diaphragmatique; la douleur biliaire est rapportée à l'épaule droite et à l'épigastre avec irradiation dans l’hypochondre gauche. Une irritation du psoas donne une irradiation douloureuse dans la face antérieure de la cuisse. Une crise urétérale irradiera vers les organes génitaux externes, etc.

- L' évolution de la douleur.

Les douleurs peuvent être croissantes, spontanément décroissantes jusqu'à disparaitre, ou spasmodiques avec des pics intenses et de psoas de repos.

Ex: - L'occlusion par strangulation du grêle: la douleur débute brutalement, puis devient spasmodique, reflétant la lutte du grêle, avec des phases intenses correspondant à des mouvements péristaltiques importants. Une fois passer l'obstacle, elle devient peu intenses ou absente. Cela est dû à l'épuisement du muscle qui se relâche.

- Les types de la douleur : crampe, broiement, brulure, torsion.
- L'horaire de la douleur : préprandiale ou post prandiale.
- La p ériodicité de la douleur : Mensuelle, saisonnière, biannuelle…
- Les facteurs d éclenchant ou calmants.

L'intensité de la douleur peut augmenter lorsque le sujet se tient débout ou diminuer lorsqu'il se couche « en chien de fusil » par exemple.

- Les signes d'accompagnement de la douleur.

On distingue: les signes digestifs, extradigestifs et généraux.

- Signes digestifs.
- Nausées et vomissements.

Les vomissements sont cependant significatifs dans des pathologies digestives hautes: sténose pylorique, obstructions duodénales, pancréatite aiguë, cholécystite. Ces nausées et vomissements sont cependant le plus souvent reflexes et liés à une irritation péritonéale par processus inflammatoire ou infectieux.

- Diarrhée et constipation. Constipation:

Lorsque le patient n'a émis ni gaz ni matière pendant une période de plus de 12h, on peut affirmer qu'il y a un certain degré, soit d'obstruction intestinale soit d'iléus paralytique.

Diarrhée:

En cas d'obstruction, les contractions intestinales violentes sur l'obstacle peuvent donner, durant les premières heures, l'une ou l'autre selle d'aval de l'obstacle. Une diarrhée sanglante peut se produire au départ d'une ischémie intestinale surtout colique gauche.

- Signes extradigestifs : brulure mictionnelle (mictalgie), pertes gynécologiques.
- Signes généraux
- La temp érature et les frissons.

Dans l'appendicite, elle est rarement élevée. Elle sera importante dans la diverticulite, dans la salpingite, dans une cholécystite en phase d'aggravation, dans la péritonite. L'association avec des frissons évoque davantage des infections biliaires ou rénales avec épisodes de septicémie.

-L'ict ère.

L'ictère dans les heures qui suivent le départ de la symptomatologie impose d'orienter le diagnostic vers un problème hépatobiliaire.

2.5.2. Examen physique.

- L'examen abdominal.
- L ’inspection et la palpation

En même temps que l'on continue l'anamnèse du patient, la main est posée en douceur sur la région abdominale qui parait la moins douloureuse afin de rechercher une sensibilité.

On observe la respiration de l'individu: ventre immobile avec respiration superficielle, évoque une contracture, voir si la toux provoque une exacerbation de la douleur.

Palper progressivement et délicatement les orifices herniaires ainsi que les bourses à la recherche d'une hernie ou d'un étranglement. Idem au niveau des orifices inguinaux et cruraux notamment chez la femme. (7)

Demander ensuite au patient de montrer la région douloureuse, laquelle sera palpée à la recherche d'une défense, contracture ou masse.

Les signes d'examen

Bien distinguer: - Douleur provoqu ée: La palpation, en déprimant l'abdomen, provoque une douleur.

- Défense : C'est la réaction de la paroi abdominale localisée à l'endroit douloureux, involontaire, obtenue en déprimant l’abdomen.

- Contracture : C'est la contraction spontanée et permanente de la paroi abdominale. A la palpation, elle est douloureuse, tonique et invincible. Si la contracture est simulée volontairement ou involontairement, le patient va relâcher sa musculature lors d'une inspiration profonde ou d'un effort de toux.

Elle traduit une réaction inflammatoire sous-jacente, une perforation avec péritonite: ulcère gastroduodénal, rupture de la vésicule biliaire, perforation colique ou grêle.

- Signe de rebond: Consiste à enfoncer 2 ou 3 doigts dans la zone non douloureuse de l'abdomen et relâcher brusquement cette pression; l'éveil d'une douleur à un autre site de l'abdomen localise en général le processus inflammatoire.

Ex: dans l'appendicite, la dépression brutale de la FIG va manifester une douleur dans la FID = signe de Rovsing positif

- Percussion abdominale.

Devant un abdomen distendu, la percussion permet de distinguer la présence d'un tympanisme évoque un problème d'obstruction ou d'iléus paralytique; lorsque l'abdomen est mat, évoquer un problème d'ascite ou de problème ischémique (par ex dans l'infarctus mésentérique).

- L'auscultation abdominale.

L'auscultation n'a pas, à notre sens, la même valeur sémiologique que les autres examens tels la palpation et l'inspection. Des vagues péristaltiques intermittentes avec des intervalles libres, évoquent un problème d'obstruction intestinale. Le silence abdominal est révélateur soit d'une péritonite installée depuis plusieurs heures, soit d'un phénomène ischémique grave à un stade tardif.

Par ailleurs, à part l'examen abdominal, l'examinateur doit aussi s'intéresser à la fréquence cardiaque et au TR et/ou TV. La tachycardie est un signe important. Il est quelquefois un signe décisif dans un objectif chirurgical. Le TR ou TV révèle une douleur du cul-de-sac de Douglas, évocatrice d'une irritation péritonéale ou une ischémie ou une éventuelle masse ou encore bombement.

2.6. Les explorations paracliniques.

Les examens pratiqués en première intention devant des douleurs abdominales récurrentes sont une radiographie d'abdomen sans préparation (ASP), une échographie abdominale, une fibroscopie digestive haute en cas de trouble dyspeptique ; plus rarement un bilan inflammatoire, un examen cytobactériologique des urines, un examen parasitologique des selles.

D'autres examens (transit œsogastroduodénal, pH-métrie, rectosigmoidoscopie, test respiratoire, bilan allergologique, test de perméabilité intestinale, manométrie ano-rectale) sont beaucoup plus rarement réalisés, et cela en fonction de l'orientation clinique.

2.7. Diagnostic diff érentiel des douleurs abdominales.

Les douleurs abdominales peuvent être d'origine non viscérale: douleur musculaire (contracture du psoas) ou douleur (syndrome de Cyriax, hernie de Spiegel, projection antérieure de douleurs disco vertébrales).

Les pneumopathies aigues de forme abdominale sont une expression classique.

L'infarctus du myocarde à forme abdominale est fréquent et souvent trompeur d'où la pratique d'un ECG et dosage enzymatique.

L'épilepsie à forme abdominale existe mais très rare.

Toutes les pathologies citées au niveau des étiologies de douleurs abdominales ont un tableau pouvant prêter confusion dans le diagnostic d’abdomen aigu chirurgical d’où l’importance d’un examen clinique minutieux selon la topographie de la douleur.

2.8. Prise en charge.

Le traitement de l'abdomen aigu chirurgical est étiologique et, comme le dit le terme, chirurgical.

2.8.1. Traitement des p éritonites aigues diffuses.

Le traitement des péritonites aigues s'ordonne autour de 3 grands axes: o Le traitement chirurgical vise à supprimer la lésion causale, à évacuer l'épanchement péritonéal et à drainer la grande cavité, o L'aspiration gastrique lutte contre l'iléus pré et post opératoire et permet d'attendre la reprise du transit, o Le traitement médical corrige le choc hypovolémique, les désordres métaboliques, les perturbations respiratoires, et lutte contre la diffusion de l'infection. Il s'agit donc d'une véritable réanimation pré- et post opératoire. - La réanimation pré opératoire. Cette réanimation va porter essentiellement sur la restauration de la volémie, aussi bien en qualité qu'en quantité, pour lutter contre les conséquences du choc hypovolémique, les complications métaboliques et la diffusion de l’infection. Elle consiste à donner dans les 6 heures :

- Ringer lactate 1 litre// 30 à 1 heure ;
- Glucosé10% 1 litre // 2 heur es ;
- Sérum mixte 1 litre // 3heures. - La lutte contre l'iléus.
- Laisser au repos le tube digestif en supprimant toute alimentation orale ;
- Aspiration gastrique continue pour comprimer le tube digestif. - Traitement chirurgical.
- L'acte chirurgical ne doit pas être retardé ;
- Voie d'abord large adaptée (laparotomie médiane ou dans certains cas cœlioscopie);
- Prélèvements bactériologiques ;
- Toilette péritonéale abondante 10 à 15 litres du sérum physiologique tiède sans adjonction d'antiseptique (trop agressif) avec ablation des fausses membranes,
- Traitement de la cause de la péritonite: suture, extériorisation ou exérèse:

- Al' étage sus méso colique: suture des perforations ou fistulisation dirigée. On peut également pratiquer une exclusion temporaire du duodénum par agrafage résorbable et des résections viscérales (gastrectomie partielle pour un ulcère perforé de l'anse gastrique).
- Al' étage sous méso colique: le rétablissement de la continuité (anastomose immédiate) est en règle proscrit et l'on procède à des mises à la peau (colostomie, iléostomie). En fait, il est parfois possible de pratiquer une suture ou une résection + anastomose, à de condition de la protéger par une stomie d'amont décidée en fonction de l'intensité de la péritonite et de son ancienneté. Jamais d'anastomose digestive dans un climat septique.
- Drainage des 4 quadrants : cavité péritonéale propre après lavage (drainage inutile). Si présence des lésions nécrotiques ou purulentes, œdème de la paroi intestinale ou ouverture d'espace celluleux, faire un drainage des zones déclives.
- Lafermeture pari étale doit être réalisée mais peut être difficile en cas de distension des anses et d'œdème péritonéal: un massage des anses permet alors d'exprimer leur contenu soit vers l'estomac (sonde d'aspiration en place) soit vers le colon. Possible aide par moyen de contention interne (treillis résorbable) ou externe (contention élastique collées) parfois seule par couverture cutanée est possible.
- Réanimation post opératoire.

2.8.2. Traitement des péritonites aigües localisées.

2.8.2.1. Abc ès pelvien.

- Rectotomie antérieure,
- Incision du cul-de-sac vaginal postérieur (colpotomie),
- Laparotomie.

2.8.2.2. Abcès appendiculaire

- Drainer largement la collection,
- Eviter la contamination de la grande cavité,
- Enlever l'appendice.

2.8.2.3. Abcès sous phrénique.

- Drainage large de la collection,
- Antibiothérapie.

N.B. Cas particuliers:

En cas de perforation d'un ulcère gastroduodénal:

Le traitement chirurgical consiste en une excision-suture de l'ulcère, associée ou non à une vagotomie tronculaire en l'absence de péritonite importante. La méthode de TAYLOR ou traitement médical de l'ulcère perforé consiste en:

- Une aspiration gastrique douce et continue,
- Une nutrition parentérale, à jeun, repos digestif,
- Une antibiothérapie,
- Un antiulcéreux. (7)

2.8.2.4. P éritonites appendiculaires

- Le traitement associe l'appendicectomie, lavage drainage de la cavité abdominale.
- Dans certains cas d'abcès appendiculaire rompu, on pratique une résection de la base de l'appendice voire une résection iléo-caecale, l'anastomose étant pratiquée à distance du foyer septique.

2.8.2.5. Péritonite colique

- Les traitements varient selon les opérateurs et le site de perforation: Colostomie + drainage pour une perforation diverticulaire ou intervention de HARTMANN (sigmoidectomie avec colostomie terminale iliaque gauche et fermeture du moignon rectal).
- La perforation d'un colon diastasique impose le plus souvent une colectomie subtotale avec ou sans rétablissement immédiat de la continuité iléo-sigmoïdienne.

2.8.2.6. Péritonite biliaire

- Il associe la cholécystectomie, lavage et drainage de l'hypochondre droit par voie sous costale droite ou par laparoscopie.

2.8.2.7. Péritonite génitale

Le traitement fait appel à la cœlioscopie permettant le lavage, drainage, ponction d'un pyosalpynx puis antibiothérapie associant Augmentin + Oflocet® ou Augmentin + Cycline.

2.8.2.8. Péritonite par perforation du grêle ou péritonite méso cœliaque:

La résection du grêle sera suivie si possible d'un rétablissement immédiat de la continuité digestive, sinon une double stomie sera réalisée.

2.8.3. Traitement des occlusions intestinales.

Le traitement de l'occlusion intestinale aiguë distingue:

- La réanimation ou traitement des conséquences générales de l'occlusion,
- Le traitement des conséquences locales de l'occlusion :
- L'évacuation du contenu intestinal pour assurer la décompression endo-intestinale;
- La résection des anses dévitalisées ;
- Le mode de rétablissement de la continuité digestive ;
- Le traitement des causes de l'occlusion.

Tous ces traitements doivent s'associer dans le temps et s'ordonner selon chaque cas:

- Syndrome général de l'occlusion.

Le traitement consiste à :

- Placer une voie d’abord ;
- Liquides à perfuser:

- Les solutés hydro-électrolytiques: le soluté de base est le Ringer Lactate puis relayer avec du sérum physiologique et glucosé 5%. Les quantités d'eau et d'ions à perfuser sont basées sur, outre l'ionogramme sanguin et l'état clinique, l'estimation des pertes (vomissements, troisième secteur), la courbe de diurèse, l'ionogramme urinaire.
- La natriurie a une grande valeur indicative. Son effondrement en-dessous de 10 mEq/24h, en dehors de toute rétention pathologique témoigne d'un déficit.
- Si après avoir reçu de liquide, la diurèse est inférieure à 1000, il faut craindre une néphropathie qui pourrait être préexistante et aggravée par une occlusion. On doit donc demander une étude du sédiment urinaire, dose d'albumine et surtout dosage de l'urée urinaire.

- Drogues que l'on peut administrer.

Les antibiotiques sont nécessaires dans les occlusions de causes infectieuses, en cas d’une anse étranglée ou un péritoine souillé par le transsudat.

En cas de choc déclaré ou potentiel:

Des transfusions massives de sang et plasma, meilleur moyen de suppléer la vasoplégie splanchnique avec déficit de retour veineux. Des glucocorticoïdes (Hydrocortisone: 600 à 1000mg d'emblée). Des stimulants électriques bêtarécepteurs du sympathique. - Rétablissement du transit intestinal.

Il consiste à lever ou à contourner l'obstacle au transit intestinal. Cela est réalisé par une intervention chirurgicale si l'obstacle est mécanique, par un traitement médical si l'obstacle est fonctionnel.

- Traitement de la cause de l'occlusion.

C'est traiter une affection dont l'occlusion n'a été qu'un signe révélateur (colique néphrétique, cholécystite aigue, hernie étranglée…etc.). Il y a ou non une indication à opérer d'urgence :

- Occlusion à opérer d'urgence

En cas de souffrance locale de l'intestin (strangulation); Si les lésions risquent d'évoluer rapidement (Ex: Hernie étranglée, striction sur brides); Toutes les occlusions mécaniques du grêle.

- Occlusion à ne pas opérer d'urgence:

Beaucoup d'occlusions de cause rectale ou colique gauche où il existe un facteur inflammatoire que l'on peut faire disparaitre, les occlusions de causes infectieuses (salpingite), - les iléus paralytiques. Bien de ces occlusions cèdent en 2 ou 3 jours. Si elles ne cèdent pas, l'intervention chirurgicale s'impose.

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