Basale Stimulation im Pflegealltag auf der Intensivstation. Praxisbeispiel eines Patienten

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Hauptteil
2.1. Die Intensivstation
2.2. Vorstellung Herr K
2.3. Praktische Umsetzung

3 Fazit

4 Literaturverzeichnis

1. Einleitung

„Basale Stimulation ist ein Konzept menschlicher Begegnung, welches individuelle - ggf. voraussetzungslose - Möglichkeiten und Anregungen bietet, in dialogisch-kommunikativen Prozessen schwer beeinträchtigten oder von schwerer Beeinträchtigung bedrohten Men­schen Entwicklungsbedingungen zu gestalten, die dazu geeignet sind, Gesundheit und Wohlbefinden, Bildung und Partizipation sowie die Selbstbestimmung der angesprochenen Personen zu fördern, zu erhalten oder zu unterstützen.“ (Internationale Förderverein Basale Stimulation e.V. 2008, zit. n. Mohr o.J., S. 2-3): Entwickelt wurde das Konzept der Basalen Stimulation 1975 von Prof. Dr. Andreas Fröhlich, seinerzeit Sonderpädagoge an einem Zent­rum für körper- und mehrfachbehinderte Kinder und Jugendliche. Er ging davon aus, dass auch wenn für Außenstehende keine sichtbaren Reaktionen zu erkennen sind, selbst schwerstwahrnehmungsgestörte Kinder eine elementare Kommunikation in Form von Anre­gungen sowie gezielte und systematische Informationen beziehungsweise Stimulationen über sich und ihre Umwelt wahrnehmen und bestenfalls auf gleicher Ebene reagieren kön­nen. Dieses Konzept übertrug Fröhlich zusammen mit der Krankenschwester und Diplompä­dagogin Prof. Christel Bienstein in den 80er-Jahren in die Krankenpflege. Dabei wurde deut­lich, dass es keine Rolle spielt, ob das Konzept bei Kindern oder Erwachsenen mit Wahr­nehmungsstörungen angewandt wird. Zunächst bei komatösen und wachkomatösen Patien­ten angewandt fand das Konzept der Basalen Stimulation seitdem seinen Weg in alle Berei­che der Pflege (vgl. Nydahl & Bartoszek 2012, S. 2-3). Pflege wird dabei als kommunikatives offenes Angebot verstanden, die Betroffenen entscheiden über die Annahme des Angebots. Es geht dabei um einen respektvollen Beziehungsaufbau zwischen Pflegenden und Patien­ten. Diese Beziehung wird erreicht indem die Fähigkeiten der Wahrnehmung, Kommunikati­on und Bewegung der Patienten im Fokus des Konzepts stehen. Austauschangebote und Hilfen sollen dabei einfach und grundlegend die Kompetenzen der Patienten erhalten, si­chern und aufbauen (vgl. Nydahl & Bartoszek 2012, S. 4-5).

Basale Stimulation spricht alle Bereiche der Sinneswahrnehmung an, welche sich schon in­trauterin entwickeln und pränatal voll ausbilden. Die Wahrnehmung der Körpersinne: soma­tisch, vibratorisch und vestibulär sowie die Wahrnehmung der Umweltsinne: oral, gustato- risch, auditiv, visuell, olfaktorisch, taktil/haptisch (vgl. Nydahl & Bartoszek 2012, S. 13).

Einen wesentlichen Bestandteil bilden dabei die Kompetenzen der Pflegenden, Informatio­nen über den Patienten mit Hilfe der biografischen Anamnese zu erfassen, differenziert zu beobachten, den Pflegebedarf und das Bewusstsein einzuschätzen, Lebens- und Umweltge- staltung und die zentralen Ziele der Pflege zu integrieren (vgl. Bienstein & Fröhlich 2010, zit. n. Nydahl & Bartoszek 2012, S. 49).

2. Hauptteil

2.1. Die Intensivstation

Zunächst möchte ich kurz meinen Arbeitsplatz vorstellen. Ich arbeite in einem Krankenhaus in Kassel auf der interdisziplinären Intensivstation. Wir verfügen auf unserer Station über 15 Intensivbetten, die im Drei-Schicht System pflegerisch betreut werden. Aktuell betreut eine Pflegefachkraft am Tag zwei, in der Nacht und am Wochenende drei Patienten. Die internis-tisch geführte Station wird durch einen Oberarzt geleitet und 24 Stunden assistenzärztlich betreut. Zudem sind wochentags im Tagdienst Physiotherapeuten, Logopäden und Atmungs-therapeuten tätig. Hauptschwerpunkt unserer Station als zertifiziertes Weaningzentrum ist die Entwöhnung der invasiven Beatmung von langzeitbeatmeten, tracheotomierten oder in-tubierten Patienten. Häufig kommen unsere Weaningpatienten aus anderen Krankenhäusern nach vorheriger Behandlung ihrer Grunderkrankungen oder nach akuten Geschehen zur weiteren Therapie. Des Weiteren liegt ein großer Schwerpunkt unserer Arbeit in der Pflege und Betreuung von Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen unter nicht-invasiver Beatmung. Der geringere Anteil der Patienten entfällt auf allgemeinchirurgische Patienten, im Durchschnitt zwei bis drei pro Woche, die, meist nachbeatmet, postoperativ für kurze Zeit auf unsere Station verlegt werden. Dagegen handelt es sich bei den meisten Weaningpatienten sehr häufig um Patienten mit einer längeren Verweildauer, die von einigen Wochen bis hin zu mehreren Monaten reicht.

Zur adäquaten Versorgung unserer Patienten stehen uns zwölf Beatmungsgeräte sowie vier Titrationsgeräte für die invasive und nicht-invasive Beatmung und drei High-Flow- Geräte zur Verfügung. Ferner besteht die Möglichkeit der Hämodialyse mittels zweier Hämofiltrationsge-räte. Weiterhin können wir auf einen großen „Fuhrpark“ an Therapie- und Hilfsgeräten zu-rückgreifen, welche meist in Zusammenarbeit mit unseren Physiotherapeuten für die Früh-mobilisation unserer Patienten genutzt werden. Dazu gehören Bettfahrrad, Patientenlifter, unterschiedliche Aufricht- und Gehhilfen, Therapiesessel und Querbettsitz.

Im Folgenden möchte ich über Herrn K. berichten, den ich über einen längeren Zeitraum während seines Aufenthalts im Krankenhaus erlebte und im Rahmen meiner Hausarbeit als Patienten vier Tage betreute.

2.2. Vorstellung Herr K.

Der erste Eindruck

Herr K. ist 74 Jahre alt, wirkt aber auf den ersten Blick sehr viel älter. Er liegt wegen einer 3MRGN-Infektion isoliert in einem Einzelzimmer, er ist tracheotomiert und auf Grund starker Unruhe in der Nacht leicht analgosediert. Er ist im Weaningprozess soweit voran geschritten, dass er tagsüber spontan an der feuchten Nase mit 2 Litern Sauerstoff atmet und zur Nacht kontrolliert beatmet wird. Er ist eine sehr große, lange und dünne Person. Sein Ernährungs-zustand ist stark reduziert, er wirkt daher sehr kachektisch. Eine Ernährungssonde liegt in seinem rechten Nasenloch, die Nasenlöcher sind stark verborkt. Seine Augen sind offen, verklebt und trocken, er liegt waagerecht in seinem Bett und schaut direkt in die Deckenlam-pe, dabei ist sein Blick fixiert und er reagiert nicht auf mein Eintreten in sein Zimmer. Seine wenigen grauen Haare wirken sehr strohig. Er hat einen grauen stoppeligen Drei-Tage-Bart. Sein Mund steht offen, er hat nur noch wenige gelblich belegte Zähne, seine Zahnprothese trägt er nicht. Die Mundhöhle sowie die Lippen weisen Verkrustungen auf. An seinem Hals liegt rechts oberhalb vom Halteband für das Tracheostoma ein ZVK in der Vena jugularis interna. Seine Haut hat eine gräulich-blasse Farbe und wirkt sehr trocken und schuppig. An seinen Händen trägt er Fäustlinge, sogenannte Patientenschutzhandschuhe, da er immer wieder versucht, in unruhigen Phasen seine invasiven Zugänge zu ziehen. Verkrampft klammern sich seine Hände in die Handschuhe, seine dünnen Arme liegen dabei angezogen auf seinem Brustkorb. An seinen dünnen Beinen und Füßen treten die Gelenke hervor. Die Finger- und Fußnägel sind sehr lang gewachsen und wirken ungepflegt. Seine Atmung ist angestrengt, kurzatmig und tachypnoe. Auf Brusthöhe am rechten Thorax befindet sich ein Verband, in dem vor Kurzem noch eine Thoraxdrainage lag. Auf dem Bauch sind noch Nar-ben einer Bauch-OP erkennbar. Am Steißbein befindet sich ein 10 Cent-großer Dekubitus Grad I unter einem Hydrokolloidpflaster, der sich am Abheilen befindet. Ein strenger Geruch, der von einem Fäkalkollektor stammt, liegt im Raum. Trotzdem er augenscheinlich unbewegt in seinem Bett liegt, erweckt er für mich den Gesamteindruck, allgemein sehr angestrengt und gestresst zu sein. Auf meine erste Begrüßung beim Betreten reagiert Herr K. nicht. Ich dimme das stark strahlende Deckenlicht auf eine etwas dunklere Stufe und versuche eine erste Initialberührung, indem ich seine rechte Hand aus dem Fäustling nehme. Er reagiert sofort abwehrend darauf und zieht seine Hand weg, bewegt aber den Kopf dabei nicht. Daraufhin lege ich eine Hand auf seine rechte Schulter, und versuche erneut Kontakt herzustelllen, indem ich ihn dabei mit ruhiger

Stimme nochmals begrüße und mich vorstelle. Auf diese Geste wirkt er etwas entspannter, seine Herzfrequenz wird etwas langsamer und sein Arm entspannt sich. Ich biete ihm zunächst an, sein Kopfteil anzuwinkeln, damit er nicht mehr an die Decke schauen muss und mich sehen kann. Sein Herzschlag, Blutdruck und Atmung beruhigen sich und er fängt unter meinem ständigen Kontakt seiner rechten Schulter und seiner Hand an, mich mit seinen Augen zu fixieren. Ich sehe mich in meiner Maßnahme be-stätigt und freue mich über seine Akzeptanz. Ein erster Kontakt ist hergestellt und die ersten Schritte einer gegenseitigen Kommunikation wurden aufgebaut.

Die medizinische Anamnese

Zum weiteren Verständnis seiner Situation möchte ich auf seine medizinische Anamnese eingehen.

Ende August 2019 wurde bei Herrn K., aufgrund eines medikamentös nicht mehr behandel­baren rezidivierenden Ulcus duodeni eine Magenteilresektion (Billroth II) in einem Kranken­haus in der Nähe seines Heimatortes durchgeführt. Post-operativ entwickelte Herr K. eine Sepsis bei Pneumonie sowie einen rechtsseitigen Pleuraerguss, was seinen Aufenthalt auf der dortigen Intensivstation verlängerte. Zwei Versuche der Extubation verliefen frustran, woraufhin zwei Wochen nach der OP eine Tracheotomie durchgeführt wurde. Am 12. Okto­ber erfolgte die Verlegung zum Weaning auf unsere Station.

Weitere Diagnosen und Vorgeschichte:

- 1970 Appendektomie
- 1994 erste Diagnose einer Hypertonie mit Klinikaufenthalt zur Medikamenteneinstellung
- 1998 Cholezystektomie
- 2001 Diagnose einer dekompensierten Herzinsuffiziens, im Verlauf wurde eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern sowie ein arterieller Hypertonus diagnostiziert und während eines zweimonatigen Krankenhausaufenthaltes medikamentös behandelt
- 2003 erneuter Klinikaufenthalt bei akuter Herzinsuffiziens
- 2006 sechs Wochen Krankenhausaufenthalt bei Pneumonie, davon eine Woche auf der Intensivstation, Erstdiagnose eines Asthma kardiale
- seit 2008 rezidivierende, medikamentös behandelte Ulcus duodeni
- 2012 kardiales Lungenödem, Aufenthalt auf der Intensivstation, davon drei Tage intubiert mit anschließender Therapie mit BIPAP-Vision und Umleitung auf NIV mit Mund-Nasen-Maske

Biographische Anamnese

Einen wesentlichen Anteil der Basalen Stimulation bildet die biographische Arbeit. Durch sie kann man Herrn K. zielgerichtet Angebote machen und diese sinnvoll an seine Bedürfnisse anpassen.

Da sich eine erste persönliche Anamnese der Biographie von Herrn K. auf Grund seiner Si­tuation sehr schwierig gestaltet, versuche ich Informationen über Herrn K. von seiner Ehe­frau zu erfahren. Durch die große Distanz zu seinem Wohnort kann sie nur gelegentlich vor­beikommen. Ich erfahre, dass es noch einen Bruder in Berlin gibt, zu dem Herr K. aber kei­nen Kontakt mehr pflegt. Weiterhin kann ich erfahren, dass ihre Ehe kinderlos blieb und Herr K. sonst auch keine näheren Angehörigen mehr hat. Herr K. war bis zu seiner Frührente auf Grund seiner kardialen Vorerkrankungen als Sacharbeiter im Bauamt seines Wohnortes tä­tig. Sein Tagesablauf war klar strukturiert. In seiner Freizeit beschäftigte er sich mit seiner Modelleisenbahn, für die er viel Zeit aufbrachte und der er in seinem Haus einen eigenen Kellerraum widmete. Ihre Urlaube verbrachte das Ehepaar meist in den Alpen, da beide pas­sionierte Wanderer sind und auch aktiv im örtlichen Wanderverein mitwirkten. Herr K. ist ein Hundefreund und das Ehepaar hat seitdem sie sich kennenlernten schon immer Dackel- von seinem jetzigen Hund steht ein Foto auf seinem Nachttisch im Krankenhaus. Bis zu den ers­ten längeren Krankenhausaufenthalten hatte Herr K. einen geregelten Tagesablauf und ging früh schlafen. Er bevorzugte dabei die linke Seite und kuschelte sich in seine Decke. Vor dem Schlafengehen schaute er im Schlafzimmer gerne Fernsehen. Laut Frau K. bestehe seit Fortschreiten seiner Erkrankungen ein Großteil seines Tagesablaufs immer mehr aus Fern­sehen in seinem Sessel im Wohnzimmer. Seinen Hobbys kann er seitdem nicht mehr nach­gehen. „Er zieht sich mental immer mehr zurück“ so Frau K. und Unterhaltungen würden kaum noch stattfinden. Frau K. gibt an, dass sie durch ihre eigene gesundheitliche Beein­trächtigung die Pflege ihres Mannes, die sie die erste Zeit selbst übernahm, nicht mehr be­werkstelligen könne und täglich morgens und abends ein Pflegedienst zur Körperpflege und Medikamentengabe vorbei komme. Morgens wird er vom Pflegedienst täglich mit einem Elektrorasierer rasiert und bevorzugt sein eigenes Aftershave, die Zähne und sein Gebiss putzt er immer selbst. Die Haare möchte er gerne nach hinten gekämmt bekommen. Durch seine Darmerkrankung ist er gewöhnt, wenig zu essen. Zum Abendbrot trinkt er gerne ein Glas Cola und zu seiner Trinknahrung, zum Ergänzen der Mahlzeiten, isst er abends gerne eine kleine Scheibe Brot mit kleingeschnittener „Ahle Wurst“, die ihn schon immer an seine Kindheit auf dem nordhessischen Land und seinen Vater, der Schlachter war, erinnert. Im Verlauf seiner Krankenhausaufenthalte ist er gegenüber dem Krankenhauspersonal immer ablehnender und laut Frau K. zeitweise sehr unruhig und gelegentlich aggressiv geworden. Frau K. gibt weiter an, dass er durch das Voranschreiten seiner Immobilität bei seinen Auf­enthalten im Krankenhaus gelagert werden muss und Herr K. sich häufig aus Angst und Ab­lehnung der Maßnahmen dagegen wehrt, so dass er von mindestens zwei Pflegekräften ge­lagert werden muss.

Die durchgeführte biographische Anamnese war für mein weiteres Handeln dank seiner Ehe­frau sehr ergiebig und hilfreich. Auf Basis der Anamnese und seiner klinischen Vorgeschich­te war es mir möglich, die folgenden Maßnahmen gezielt anzubieten.

2.3. Praktische Umsetzung

Da ich zum Zeitpunkt der Aufgabenstellung der Hausarbeit Herrn K. für eine ganze Woche im Frühdienst betreuen werde, entscheide ich mich dazu, ein auf ihn abgestimmtes mor­gendliches Ritual mit ihm zusammen zu entwickeln, dass ich an zwei Tagen in den Fokus meiner Tätigkeiten rücke und meine Beobachtungen analysiere.

Tag 1:

Ich schließe aus der Biographie und den Angaben seiner Ehefrau, dass Herr K. durch seinen langen Krankheitsverlauf und die daraus resultierenden Klinikaufenthalte die Abwehrhaltung und Angst entwickelt hat, die sich in seiner Unruhe und dem abwehrenden, von Kollegen auch aggressiv geschilderten Verhalten widerspiegelt. Da ich bei meinem ersten Angebot, als ich mich bei ihm vorstellte, schon einen ersten kleinen Erfolg erzielen konnte und er ruhig Blickkontakt mit mir aufnahm, möchte ich als erstes daran anknüpfen. Ich entscheide mich dafür, die ersten zwei Tage Herrn K. ein Gefühl von Sicherheit zu geben, Vertrauen zu ent­wickeln und die Beziehung zu ihm Schritt für Schritt aufzubauen.

Situation: Aus der Übergabe des Nachtdienstes erfahre ich, dass Herr K. in der Nacht für sechs Stunden beatmet war und noch vor der Übergabe wieder an die feuchte Nase ge­nommen wurde. Er hat die ganze Nacht sehr unruhig verbracht und gegen die Beatmung geatmet. Er bekam in der Nacht Haldol i.V. zur Beruhigung und hat nur sehr wenig geschla­fen. Seine Hände mussten wieder in Fäustlingen fixiert werden, da er immer wieder versuch­te, sich die Magensonde und den ZVK zu entfernen. Er ist sehr unruhig und gestresst.

Maßnahmen: Ich begrüße ihn mit dem gleichen Ritual, das ich schon bei unserem ersten Kontakt angewendet habe, und führe dabei wieder eine Initialberührung an seiner rechten Schulter durch. Wieder richte ich sein waagerecht stehendes Bett auf, um mit ihm auf Augenhöhe kommunizieren zu können. Ich fange an, ruhig und deutlich mit ihm zu sprechen, während ich den Kontakt zu seiner Schulter aufrechterhalte. Er stellt schnell Blickkontakt zumir her und anhand seiner ruhigeren Bewegungen der Hände und seiner Vitalparameter stel-le ich fest, dass sich sein Stress etwas reduziert. Ich stelle das Bild seines Dackels in Sichtweite und fange an, ihm einfache Ja-Nein-Fragen zu seinem Hund zu stellen.

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