Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abstract
1 Einleitung
1.1 Die Beach-Chair-Lagerung
1.2 Lagerungsbedingte Schäden und präventive Maßnahmen
1.3 Die Physiologie der Hämodynamik
1.4 Die intraoperative Hypotension und die Bedeutung des arteriellen Drucks für die Organperfusion
1.5 Die Therapie der Hypotension
1.6 Effizienz und Notwendigkeit der Mitarbeiterschulung
2 Ziel der Arbeit
3 Methoden
3.1 Erhebungsmethode: Quantitative Forschung
3.2 Zielgruppe
3.3 Aufbau und Erstellung des Fragebogens
3.4 Inhaltliche Schwerpunkte des Fragebogens
4 Ergebnisse
4.1 Allgemeine Daten zu Charakteristika der Studienteilnehmer
4.2 Abfrage spezieller Meinungen und Einstellungen
4.3 (De)motivation und Überforderung in der Anästhesie
4.4 Wissenserwerb in der Anästhesie
4.5 Symptome einer Hypotension
4.6 Begünstigende Risikofaktoren einer Hypotension
4.7 Kenntnisse über die prophylaktischen Maßnahmen einer Hypotension
4.8 Kenntnisse über die Folgen einer Hypotension
4.9 Fortbildungen in der Anästhesie
5 Diskussion
5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse
5.2 Interpretation der Ergebnisse
5.3 Limitierung der Untersuchung
5.4 Implikation für weitere Forschung
5.5 Handlungsempfehlungen an anästhesiologische Abteilungen
6 Fazit
7 Literaturverzeichnis
Vorwort
Ihnen liegt die Bachelorarbeit „Inwieweit sind gezielte Schulungen, der in der Anästhesie tätigen Fachkräfte, die das postoperative Outcome von Patienten mit Zustand nach intraoperativer Hypotension in Beach-Chair-Lagerung, beeinflussen, notwendig?“ vor. Die Forschung für diese Bachelorarbeit wurde mithilfe eines öffentlichen Fragebogens in verschiedenen Institutionen in Deutschland durchgeführt, um dort die verschiedenen Wissensstände aller Mitarbeiter der Anästhesie bezüglich Hypotensionen in Beach-Chair- Lagerungen zu untersuchen.
Die Idee entwickelte sich während meiner Arbeit als Gesundheits- und Krankenschwester im Bereich der Anästhesie. Sie dient als Abschlussarbeit des Studienganges B.A. Medizinpädagogik an der HSD Döpfer in Köln. Ziel war es, schulungsabhängige Probleme des Anästhesiepersonals bei Hypotensionen in Beach-Chair-Lagerung zu erforschen und den Zusammenhang zu präsentieren, der für das Patientenoutcome und dem Unternehmen von Nutzen sein könnten. Von Dezember 2019 bis Mai 2020 beschäftigte ich mich intensiv mit der Informationsgewinnung, der Forschung und dem Schreiben der Bachelorarbeit.
Zusammen mit meinem Betreuer, Prof. Dr. Luis Möckel, habe ich die Fragestellung für diese Bachelorarbeit entwickelt und möchte mich für seine Fachkenntnisse und Unterstützung bedanken. Auch meine Kommilitonin Johanna Kloos stand stets an meiner Seite und teilte mir ihre Gedanken mit. Daher möchte ich ihr für die Unterstützung und Freundschaft während dieser Zeit danken. Außerdem bedanke ich mich bei meiner Freundin Elisa Reitz, die mir mit vielen pädagogischen Ratschlägen zur Seite stand. Ich möchte auch allen Befragten danken, die an dieser Studie teilgenommen haben.
Zuletzt möchte ich mich von ganzem Herzen bei meinen Eltern und meinem Lebensgefährten bedanken. Sie geben mir immer das nötige Vertrauen und spenden mir Kraft, wenn ich diese benötige, um meinen Zielen näher zu kommen. Ohne ihre Unterstützung wäre es viel beschwerlicher gewesen und hätte bei weitem nicht so viel Spaß gemacht.
Danke!
Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Lesen dieser Bachelorarbeit.
Jelena Christina Mayer
Beselich, den 09.06.2020
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Vereinfachte Darstellung der Beach-Chair-Lagerung
Abbildung 2: Spezielle Angaben der Studienteilnehmer
Abbildung 3: (De)motivierende Faktoren
Abbildung 4: Wissensaneignung Beach-Chair-Lagerung
Abbildung 5: Symptome Hypotension
Abbildung 6: Risikofaktoren Hypotension
Abbildung 7: Prophylaktische Maßnahmen Hypotension
Abbildung 8: Folgen Hypotension
Abbildung 9: Fortbildungskultur Anästhesie
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Charakteristika Studienteilnehmer
Abstract
Ziel dieser Arbeit ist es herauszufinden, ob die Mitarbeiter1 der Anästhesie Risiken, Therapiemöglichkeiten und Folgen der intraoperativen Hypotension in Beach-Chair-Lagerung kennen oder ob es gravierende Wissenslücken gibt, welche Auswirkungen auf das Patientenoutcome haben könnten. Dazu wurde folgende Forschungsfrage gestellt: Inwieweit sind gezielte Schulungen, der in der Anästhesie tätigen Fachkräfte, die das postoperative Outcome von Patienten mit Zustand nach intraoperativer Hypotension in Beach-Chair- Lagerung, beeinflussen, notwendig?
Dies ist der Grund, weshalb diese Arbeit auf den Fachkenntnisstand des anästhesiologischen Teams fokussiert ist und anhand eines Fragebogens der Schulungsbedarf ermittelt sowie Chancen und Risiken aufgedeckt als auch erläutert werden. Zu Beginn der Bachelorarbeit wird die Beach-Chair-Lagerung beschrieben, die den Vorgang der Lagerung und die präventiven Maßnahmen von Lagerungsschäden betreffen. Relevante physiologische Grundlagen werden aufgeführt, welche generell die Hämodynamik in den Blutgefäßen von der Abhängigkeit der verantwortlichen Kräfte beschreibt. Zudem wird auf die Definition der Hypotonie, der Hypotension und deren Bedeutung bezüglich des arteriellen Drucks näher eingegangen. Messtechniken des Blutdrucks und der Sauerstoffmessung sowie mögliche Unterschreitungen der Blutdruckgrenzen als auch dessen Folgen für Gehirn, Nieren und Herz werden beschrieben. Darauffolgend wird auf nicht-pharmakologische und pharmakologische Vorgehensweisen der Therapieformen und Besonderheiten bei der Wahl der Narkoseform bei Patienten in Beach-Chair-Lagerung eingegangen. Abschließend wird die Effizienz und Notwendigkeit der Mitarbeiterschulung für Personal und Unternehmen dargestellt.
Im Methodenteil wird die Relevanz der empirischen Untersuchung der Forschungsmethode Fragebogen vorgestellt. Zusätzlich wird auf die Zielgruppe Mitarbeiter der Anästhesie eingegangen. Ein weiterer Aspekt bietet zudem die Erstellung und der Aufbau des Fragebogens sowie eine Aufzählung der inhaltlichen Schwerpunkte.
Die Antworten auf den Fragebogen zeigen, dass trotz bestehender Fortbildungen defizitäre Präventionstechniken der intraoperativen Hypotension aufgrund verschiedener Problematiken im Bereich der Anästhesie, wie beispielsweise fehlender Schulungsangebote, bestehen. Schließlich ist festzustellen, dass auf Grundlage unzureichend geschulter Anästhesiemitarbeiter Fortbildungen anzubieten sind, welche über die Notwendigkeit und Handhabung der korrekten Präventionsmaßnahmen inklusive deren Wirksamkeit informieren und die Folgen für den Patienten sowie dessen Outcome abdecken.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Mitarbeiterschulungen zum Thema intraoperative Hypotension in Beach-Chair-Lagerung essentiell sind, um die Arbeitsqualität in der Anästhesie, bezüglich der Behandlung am Patienten zu steigern und verbesserte Voraussetzungen für das Patientenoutcome gewährleisten zu können.1
1 Einleitung
Unter der Begrifflichkeit Hypotonie wird eine Erniedrigung des systolischen arteriellen Blutdrucks unter 100 mmHg („Millimeter Quecksilbersäule“) mit oder ohne Auftreten krankheitsbedingter Beschwerden, wie zum Beispiel Schwindel, zusammengefasst (Pschyrembel, 2020). Frank et al. (2017) fassen den Blutdruck als hämodynamische Variable zusammen, die vor allem im Verlauf einer Narkose zu bedeutsamen Schwankungen neigt. Die intraoperative Hypotension ist ein bekanntes Phänomen in der klinischen Praxis. Diese kann eine Minderdurchblutung des Gehirns verursachen, die laut dem Statistischen Bundesamt (2017) im Jahr 2017 die achthäufigste Todesursache in Deutschland war. Weyland und Grüne (2013) geben an, dass bei der intraoperativen Hypotension keine allgemeine anerkannte Definition existiert. Allerdings ist sie von Bedeutung für die zerebrale, myokardiale und renale Durchblutung sowie deren autoregulatorischen Perfusionsdrücken. Book et al. (2017) bezeichnen die Hypotension als klinischen Notfall. Plötzlicher Blutdruckabfall, über zehn Minuten anhaltend, kann zu Organschäden bis hin zum Tod des Patienten führen. (Schmidt- Bräkling, et al., 2017). Laut Falle und Schünke (2008) spielen die physikalischen Mechanismen, wie die Strömung, der Druck und der Widerstand des Gefäßsystems, einen wichtigen Faktor bei der Entstehung des Blutdrucks. Als Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer intraoperativen Hypotension gilt das Patientenalter >75 Jahre, ASA-Klasse >3 („American Society of Anesthesiologists“), Kombination von Allgemein- und Regionalanästhesie, eine Eingriffsdauer >6 Stunden sowie Notfallindikation der Operation und Antihypertonika in der Vormedikation (Weyland & Grüne, 2013). Operationen in sitzender Position, wie der sogenannten Beach-Chair-Lagerung, bieten einen weiteren entscheidenden Grund für die Entstehung hämodynamischer Probleme (Palmaers, 2015). Book et al. (2017) weisen darauf hin, dass sowohl einer patientenadaptierten Vorbereitung als auch differenzierten anästhesiologischen Fertigkeit benötigt wird, um die Hypotension in Beach- Chair-Lagerung abzuschwächen. Trotz nicht pharamakologischen Interventionen werden Sympathomimetika empfohlen, um einen positiven Effekt für das Patientenoutcome zu bewirken (Eberhart & Bein, 2017). Aufgrund der großen Variabilität der Definition einer Hypotension, allen voran des MAP („mittleren arteriellen Drucks“), ist der Effekt des postoperativen Patientenoutcomes schwer messbar. Allerdings können sorgfältige Kontrollen des Blutdrucks, seitens der Mitarbeiter1 des anästhesiologischen Teams, zu einem verbesserten Patientenoutcome führen (Brady & Hogue, 2013). Im Folgenden wird der theoretische Hintergrund, der zugrundeliegenden Fragestellung, erörtert und das Ziel der Arbeit benannt. Im Methodikteil wird auf das Erhebungsinstrument eingegangen. Es folgt der Ergebnisteil dieser Arbeit, worin Daten angegeben werden. Im darauffolgenden Diskussionsteil werden diese Ergebnisse interpretiert sowie diskutiert und in Zusammenhang mit dem zugrundeliegenden theoretischen Hintergrund gebracht. Das Fazit dieser Arbeit bildet einen Ausblick hinsichtlich des Schulungsbedarfs der anästhesiologischen Mitarbeiter.
1.1 Die Beach-Chair-Lagerung
Aufgabe der Beach-Chair-Lagerung ist die Realisierung des bestmöglichen Zuganges zum chirurgischen Behandlungsgebiet. Eine anatomische Visualisierung des Schultergelenks sowie des proximalen Humerus wird in aufrechter Position ermöglicht und bietet so den optimalen Zugang. Grundsätzlich soll die Lagerung durch ihre Stabilität vor Komplikationen aufgrund unbeabsichtigter und ungewollter Bewegungen schützen. Die Narkosevorbereitung sowie die Einleitung erfolgen zunächst in Rückenlage (Schmidt-Bräkling et al., 2017). Schmidt- Bräkling et al. (2017) weisen darauf hin, dass das schrittweise Aufsetzen des Oberkörpers, sowie der Anpassung des Operationstisches im Saal erst bei einem systolischen Blutdruck von mindestens 90 mmHg beginnen kann. Folgend wird die Rückenplatte angehoben und der Operationstisch in eine Kopftiefbewegung gekippt, welche das Herunterrutschen des Patienten nach fußwärts verhindern soll. Der Wechsel des Anhebens und Kippens, welches einer Pendelbewegung gleicht, wird solange wiederholt bis die gewünschte Lagerung erreicht ist. Lagerungsbedingte Druckpunkte, die durch Scherkräfte entstehen, müssen durch Entlastung neutralisiert werden. Unterlagerungen der Knie und Fersen bieten hierbei zusätzliche Entlastungsmöglichkeiten. Als weiteren Schritt müssen Kopf und Halswirbelsäule in Mittelstellung gebracht und in der Kopfschale positioniert werden. Die Autoren Schmidt- Bräkling et al. (2017) machen darauf aufmerksam, dass die Polsterung der Schläfen, die Fixierung des Trachealtubus und die Befestigung der Beatmungsschläuche einen wichtigen Sicherheitsfaktor für den Patienten darstellen. Zudem werden auf die schädigenden Folgen für den Patienten, wie der zu starken Reklination des Kopfes oder der Überdehnung des Halsmarks hingewiesen, welche zu venösen und/oder lymphatischen Abflussstörungen führen kann. Für die arthroskopischen Eingriffe an der Schulter wird die entsprechende Schulterplatte des Operationstisches entfernt und dieser zur Stabilisierung zur Gegenseite geneigt. Die Arme werden hierbei unterschiedlich gelagert. Die nicht zu operierende Seite wird anhand einer Armstütze in leichter Abduktion, Flexion und Pronation gelagert (Schmidt-Bräkling et al., 2017). Der zu operierende Arm wird frei beweglich abgedeckt und folgend in einer speziellen Arm- Halte-Vorrichtung eingespannt, welche das freie Arbeiten an der Schulter für den Operateur ermöglicht (Schmidt-Bräkling et al., 2017). Die erfolgte Lagerung bewirkt, dass der Oberkörper nicht mit seinem gesamten Gewicht auf der Rückenplatte liegt, sondern der Auflagedruck zusätzlich auf das Becken und die Oberschenkel verteilt wird. Maßgeblich weisen Schmidt- Bräkling et al. (2017) neben der Einhaltung der genannten Punkte auf die Risikofaktoren hin und warnen vor den Gefahren, die die Beach-Chair-Position für den Patienten mit sich bringen kann.
1.2 Lagerungsbedingte Schäden und präventive Maßnahmen
Durch operative und technische Fortschritte hat sich die Positionierung der Patienten für medizinische Eingriffe verändert. Die Beach-Chair-Lagerung stellt alle Verantwortlichen der Anästhesie, der Chirurgie und des OP-Pflegepersonals vor hinzukommende Herausforderungen (Schmidt-Bräkling et al., 2017). Präventive Maßnahmen sollten hierbei allen am operativen Eingriff Beteiligten, bekannt sein, um Lagerungsschäden zu vermeiden und gleichzeitig den optimalen Zugang zum Operationsgebiet fortdauernd zu garantieren. Laut Schmidt-Bräkling et al. (2017) sind zum einen die Druckpunkte Auge, Os sacrum und Fersen besonders gefährdet. Zum anderen wird auf den Schutz der neurologischen Strukturen hingewiesen. Der Schutz der Augen sollte bereits in der Einleitung erfolgen. Beim geöffnetem Augenlid kann es zur Austrocknung der Bindehäute kommen. Weitere Schädigungen können durch Druck auf den Bulbus oculi und somit des Nervus opticus entstehen, welche im schlimmsten Fall zur Erblindung des Patienten führen. Bei längeren Operationen (über 1 Std.) sollte eine Augensalbe in beide Augenlider gegeben und die Augen mit Pflaster geschlossen werden, um einer Austrocknung durch fehlenden Lidschlag entgegenzuwirken (MedizinKompakt, 2020). Durch das schrittweise Aufsetzen des Patienten sollte auf eine permanente Optimierung der Druckverhältnisse beim Patienten geachtet werden. Zu berücksichtigen ist die Verteilung des Auflagedrucks sowie Einhaltung einer faltenfreien Unterlage. Damit die gesamte Last nicht auf dem Kreuzbein liegt, muss der Körper des Patienten dicht an der Rückenlehne anliegen, um dies zu entlasten. Ein hoher Druck wird auf die Fersen ausgeübt, weshalb deren Freilagerung einen weiteren wichtigen Aspekt darstellt. Zusätzlich zu entstehenden Hautschäden können neurologische Strukturen beschädigt werden. Vor allem der Plexus brachialis sowie der Nervus (N.). radialis-, ulnaris-, ischiadicus und fibularis gelten als gefährdet. Um Nervenverletzungen zu vermeiden, ist die regelmäßige Lagekontrolle und Lagerungspflege zur Optimierung und Repositionierung als Operationsvorbereitung unabdingbar. Durch Lagerungen, Fixierungen und sterile Abdeckungen im Operationssaal ist der spätere Zugang zum Patienten und der sachgerechte Schutz nicht zu bewerkstelligen (Schmidt-Bräkling et al., 2017).
1.3 Die Physiologie der Hämodynamik
Unter der Hämodynamik versteht man: „Physikalische Grundlagen des Blutkreislaufs und Zusammenwirken der Faktoren, die auf den intravasalen Blutfluss einwirken. Hierzu zählen Blutdruck, Blutvolumen und -viskosität, Strömungswiderstand, -geschwindigkeit und -form sowie Gefäßarchitektur und -elastizität.“ (Pschyrembel, 2020). Damit ein Blutfluss entsteht, ist Blut der wichtigste Bestandteil und beträgt bei einem Erwachsenen ca. 8% des Körpergewichts. Dabei zirkulieren 80% des Blutvolumens im großen Körperkreislauf und 20% im kleinen Lungenkreislauf (Faller & Schünke, 2008). Die Hämodynamik eines Patienten lässt sich durch die Übersicht des HZV („Herzzeitvolumens“) sowie dem ZVD („zentralvenösen Druck“) erklären. Eine kritische Reflexion ist unabdingbar, da die Hämodynamik individuell betrachtet werden muss. Geschlecht, Alter, Körpergewicht und Vorerkrankungen stehen im Zusammenhang mit Blutfluss, Blutdruck und einer hämodynamischen Instabilität (Haas et al., 2015). Der ZVD beschreibt den rechtsatrialen oder zentralvenösen Druck. Das HZV errechnet sich aus HF („Herzfrequenz“) und SV („Schlagvolumen“) (Haas et al., 2015). Die Autoren Frank et al. (2017) geben an, dass das SV individuell variabel ist, weshalb sich das HZV nur grob abschätzen lässt. Um eine genaue Ermittlung des HZV zu erhalten, wird die Messung mit Hilfe der invasiven Thermodilution angeraten. Book et al. (2017) geben zu bedenken, dass neben den Parametern Druck und Fluss, der SVR („Systemische Gefäßwiderstand“) eine entscheidende Bedeutung einnimmt und der SAP („Systolische Blutdruck“) von der arteriellen Elastance und dem Schlagvolumen abhängt. Grundlegend sollte für einen adäquaten Blutfluss ein ausreichender arterio-venöser Druckgradient bestehen, da dieser ein relevanter Faktor für die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der Organe darstellt (Book et al., 2017). Der Blutdruck beschreibt demzufolge eine Kraft, die das zirkulierende Blutvolumen auf die Gefäßwand ausübt und aufgrund des pulsatilen Charakters der Mitteldruck (MAP) für die Organperfusion entscheidend ist. Monk et al. (2005) legen bei Untersuchungen mindestens einen MAP >55mmHg und einen SAP >80mmHg fest, um einen ausreichenden Perfusionsdruck (Druck, mit dem das Gewebe durchblutet wird) aller Organe zu gewährleisten und einer hämodynamischen Instabilität wie der Hypotension entgegenzuwirken. Die Autoren Frank et al. (2017) fügen hinzu, dass alle Komponenten im Normbereich liegen sollen, um einen stabilen Kreislauf erzeugen zu können. Abweichungen nur eines Parameters könnten die hämodynamische Stabilität aus dem Gleichgewicht bringen. Ein hoher MAP bedeutet demzufolge nicht automatisch ein adäquates HZV und somit genug Sauerstoffangebot an die Endorgane. Die wichtigsten Parameter werden in der hämodynamischen Basisformel wie folgt angegeben:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
1.4 Die intraoperative Hypotension und die Bedeutung des arteriellen Drucks für die Organperfusion
Die Autoren Book et al. (2017) erklären, dass die physiologische Reaktion beim Wechsel vom Liegen in die aufrechte Position durch die Aktivierung des Sympathikotonus vermittelt wird. Dies hat zur Folge, dass der systemische Widerstand um 30-40%, der Blutdruck um 10-15% und das HZV um 15-20% abnehmen. Die Berücksichtigung der hydrostatischen Effekte auf die Hämodynamik sind essentiell, da die Beach-Chair-Lagerung ein besonders hohes Risiko einer Hypotension darstellt. „Die Inzidenz einer intraoperativen Hypotension ist hoch. Es existiert jedoch bis heute keine allgemein anerkannte Definition einer intraoperativen Hypotension.“ (Weyland & Grüne, 2013, S. 381). Zwingende Voraussetzung eines adäquaten Blutflusses ist hierbei der ausreichende arterio-venöser Druckgradient (Book et al., 2017). Um das Sauerstoffangebot zu gewährleisten, sorgen organspezifische Autoregulationsmechanismen innerhalb bestimmter Grenzen für einen blutdruckunabhängigen Perfusionsdruck. Sinkt dieser Blutdruck jedoch unter die genannte Regulationsgrenze, resultiert eine Unterversorgung mit konsekutivem Ischämie/Reperfusions- und Organschaden. Eintretende Komplikationen bis hin zu Endorganschäden des Gehirns, der Nieren und des Herzens bilden somit ein hohes Risiko für den Patienten in Beach-Chair-Lagerung (Frank et al., 2017). Das hydrostatische Gefälle bewirkt, dass die am Oberarm erfolgende Blutdruckmessung den faktischen Blutdruck auf zerebraler Ebene überschätzt. Akute intraoperative Hypotensionen mit zerebraler Entsättigung äußern sich in einem Abfall der regionalen O2-Sättigung. Anhand Neuromonitoring wie der NIRS-Messung („Nahinfrarotspektroskopie“) kann diese sichtbar gemacht werden (Palmaers, 2015). Somit folgt, dass je steiler die Patienten aufrecht sitzen, das Risiko von Entsättigungsereignissen höher ist (Palmaers, 2015). Aufgrund des sehr hohen O2-Bedarf und des nötigen effektiven CPP („Zerebraler Perfusionsdruck“) weist das Gehirn eine geringe ischämische Toleranz auf. Bei einem MAP: <50mmHg kann es zu einer reduzierten Hirndurchblutung und somit Kapillarschädigungen mit funktionellen neurologischen Ausfällen und/ oder konsekutiver Ausbildung eines Hirnödems kommen (Book et al., 2017). Ein Unterschreiten der Autoregulationsgrenze führt trotz konstant hohem HZV zu einer Abnahme des zerebralen Blutflusses (Brady et al., 2010). Bei hoher organspezifischer Durchblutung zeigen die Nieren einen geringeren O2-Bedarf, sodass im Autoregulationsbereich MAP: 60-160 mmHg die Nierenperfusion und GFR („glomeruläre Filtration“) konstant gehalten werden kann und so eine Minderperfusion mit ischämischem Tubulusschaden ausgeschlossen werden kann. Wird die Autoregulationsgrenze der Niere unterschritten, kontrahieren die glomerulären Vasa efferentia. Durch das Kontrahieren steigt der Perfusionsdruck und die glomeruläre Funktion wird gesichert. Die autoregulative Funktion des nachgeschalteten peritubulären Gefäßbettes wird jedoch limitiert. Aus diesem Grund sind letztere sehr anfällig für ischämische Schäden, welche trotz einer Steigerung der Sauerstoffextraktion nicht mehr ausgeglichen werden Einleitung können (Book et al., 2017). In Abgrenzung zu Gehirn und Nieren nimmt das Herz eine wesentliche Rolle ein. Book et al. (2017) erwähnen, dass der linke Ventrikel des Herzens hauptsächlich während der Diastole durchblutet wird. Anhand des systolischen intramuralen Drucks des Herzens wird die Durchblutung der intramyokardialen und endokardialen Gefäße verhindert. Somit wird die Autoregulation wesentlich von der koronaren Vasodilatation bestimmt, welche durch einen unteren Perfusionsdruck begrenzt ist. Kommt es zu einer Unterschreitung des Autoregulationsbereichs von MAP: 60-160mmHg, kann es zu einer Abnahme der kardialen Durchblutung und einer Ischämie kommen. Book et al. (2017) geben an, dass Patienten mit vorbestehender kardialer Erkrankung ein besonderes Risiko darstellen. Folgend ist eine Festlegung allgemeingültiger Grenzwerte nicht möglich, da diese interindividuell verschieden sein können. Sie schlussfolgern, dass die pragmatische Lösung der Erhalt der präoperativ gemessenen Blutdruckwerte sein könnte. In sitzender Lagerung lässt sich eine physiologische Autorregulation nicht einfach feststellen, weshalb den Vorteilen der Lagerung relevante anästhesiologische Risiken entgegenstehen.
1.5 Die Therapie der Hypotension
Die arterielle Hypotonie ist keinesfalls ein Kavaliersdelikt, sondern ein klinisch bedeutsamer Notfall (Book et al., 2017). Neben der patientenadaptierten Vorbereitung, wie der ASA- Klassifizierung, also der Kategorisierung von Patienten anhand des physischen Status und Narkoserisikos, können auch durch differenzierte anästhesiologische Techniken, Hypotensionen nicht verhindert werden. Ziel sollte das Entgegentreten der Hypotension sein, um diese abzuschwächen. Dazu eignen sich pharmakologische und nicht-pharmakologische Interventionen. Medikamentös werden in erster Linie Sympathomimetika empfohlen, da eine akute arterielle Hypotonie mit negativen Effekten auf das Patientenoutcome einhergeht und sofort therapiert werden muss (Eberhart & Bein, 2017). Die permanente Überwachung des Blutdrucks während des Eingriffs kann mögliche Folgeschäden verhindern (Weyland & Grüne, 2013). Die Vorteile liegen bereits bei der Prävention, da hier ein Eindruck des Patienten, dessen Vorerkrankungen und der aktuellen Dauermedikation gewonnen werden kann (Eberhart & Bein, 2017). Die Autoren Redel und Schwemmer (2008) geben an, dass laut Empfehlungen die bestehenden Dauermedikationen und damit auch Antihypertensiva weiter eingenommen werden sollen. Unumstritten ist die Wirkung einiger Medikamente (Betablocker, Clonidin, Moxinidin) deren Absetzen ein Rebound-Effekt, also ein verstärktes Wiederauftreten von Symptomen einer medikamentös behandelten Erkrankung, auslösen können. Aufgrund der Nebeneinanderstellung zwischen einer entweder verstärkten intraoperativen hypotonen Entgleisung oder postoperativen hypertonen Entgleisung, stellt eine sinnvolle individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung keine leichte Aufgabe für den Anästhesisten dar (Eberhart & Bein, 2017). Anzumerken haben Eberhart und Bein (2017), dass Diuretika sowie ACE-Hemmer und direktwirkende AT2-Antagonisten immer abgesetzt werden sollten, da sie der Grund für besonders schwere Hypotensionen sind. Vorteile nicht pharmakologischer Therapieverfahren Einleitung lassen sich anhand verschiedener Lagerungswechsel durch Abschwächung der Beach-Chair- Lagerung, bis hin zur T rendelenburg- oder Schocklagerung zusammenfassen, welche zu einer Verbesserung des venösen Rückstroms und damit verbundener diastolischer Herzfüllung führt (Eberhart & Bein, 2017). Physikalische Kompressionen venöser Kapazitätsgefäße durch Kompression der unteren Extremitäten bieten hierbei einen ähnlichen Effekt. „Leider liegen für den Einsatz dieser Technik im perioperativen Setting keine belastbaren Studienergebnisse vor.“ (Eberhart & Bein, 2017, S. 46). Der Griff zu gesteigerter Flüssigkeits- und Volumengabe bei fallendem Blutdruck ist bei vielen, in der Anästhesie tätigen Fachkräfte eine bekannte Reaktion (Eberhart & Bein, 2017). Der zeitgerechte Volumenersatz steht somit an wichtigster Stelle, um bei der Aufrechterhaltung der Sauerstofftransportkapazität bei Volumenmangel oder Blutverlust beizutragen. Hierzu stehen verschiedene Produkte wie Vollelektrolytlösungen, Kolloide, Erythrozytenkonzentrate, FFP („Fresh Frozen Plasma“) und Thrombozytenkonzentrate zur Verfügung (Kretz et al., 2016). Jedoch erzielt dies, trotz hoher Laufrate der Infusion, einen kaum nennenswerten Effekt auf den arteriellen Druck (Eberhart & Bein, 2017). „Selbst, wenn es gelänge, binnen 5 min eine Menge von 500ml einer kristalloiden Infusionslösung zu verabreichen, betrüge der mittelfristige Volumeneffekt davon nur etwa ein Fünftel, also ca. 100ml.“ (Eberhart & Bein, 2017, S. 46). Neben dem unzureichenden Effekt auf den arteriellen Blutdruck, gibt es eine zunehmende Evidenz für unerwünschte Begleiteffekte auf dem postoperativen Patientenoutcome, verursacht durch überschießender intraoperativer Flüssigkeitstherapie (Doherty & Buggy, 2012). Um die Flüssigkeitsüberlastung vorzubeugen, nehmen kolloidale Lösungen neben den kristalloidalen Lösungen einen gleichberechtigten festen Platz ein (Eberhart & Bein, 2017). Blickt man nun auf die pharmakologische Therapie, sollte die Behandlung einer intraoperativen Hypotonie niemals unkritisch mittels Vasopressoren erfolgen, sondern primär die zugrundeliegenden Ursachen anvisiert werden (Weyland & Grüne, 2013). Als First-line-Therapie werden im überwiegenden Anteil alle intraoperativen arteriellen Hypotonien mit Katecholaminen behandelt. Diese bewirken eine Gegensteuerung auf die vorliegende venöse und arterielle Vasodilatation bei gleichzeitig reduziertem HZV (Eberhart & Bein, 2017). Bereits zu Beginn der Einleitung einer Allgemeinanästhesie oder beim Anlegen eines zentralen neuroaxialen Blocks kommt es zu einem Verlust des Symphatikotonus und einhergehenden Gefäßwiderstand. Negativ inotrope Substanzen, wie zum Beispiel Propofol, senken zusätzlich das HZV. Daraus lässt sich schließen, dass je höher der Symphatikotonus zu Beginn der Anästhesie, desto ausgeprägter die Hypotension ist (Eberhart & Bein, 2017). Aus diesem Grund eignen sich Katecholamine zur Stabilisierung des arteriellen Blutdrucks, da durch die positiv inotrope Wirkung der Substanzen das HZV gesteigert wird und eine Stimulation peripherer a-Rezeptoren den Gefäßwiderstand normalisiert. Ebenso wird der venöse Rückstrom verbessert, sodass anhand des Mechanismus das HZV beibehalten werden kann (Eberhart & Bein, 2017). Die Autoren Thiel und Roewer (2014) fügen in ihrem Buch die gebräuchlichsten Präparate in Deutschland Einleitung wie, Cafedrin:Theodrenalin (Akrinor®), Ephedrin, Phenylephrin, Noradrenalin und Vasopressin zur Therapie der Hypotonie an. Allerdings ist zu bedenken, dass bei der Therapie einer Hypotension die Praktikabilität, Steuerbarkeit und Nebenwirkungen der einzelnen Substanzen bedeutsamer als die unterschiedlichen Kreislaufeffekte sind (Eberhart & Bein, 2017). Eine weitere Möglichkeit liegt bei der Wahl des Narkoseverfahrens. Jeong et al. (2006) fügen hinzu, dass der Einsatz der Inhalationsanästhesie mit Sevofluran gegenüber der Propofolanästhesie von Vorteil sein kann. Hierzu kommt es zu auffallend weniger Entsättigungen und durchschnittlich höheren MAD-Werten. Palmaers (2015) gibt zur Optimierung der Narkoseführung an, eine Hyperventilation unter Allgemeinanästhesie zu vermeiden. Aufgrund der Senkung des arteriellen CO2-Partialdrucks erfolgen Einschränkungen der zerebralen Perfusion. Regionalanästhesien bieten sich insbesondere im Bereich der Orthopäde für Operationen der oberen Extremitäten an, da es zu weniger fatalen neurologischen Komplikationen nach Operationen kommt und diese somit bevorzugt werden sollten (Palmaers, 2015). Voraussetzung für Behandlung einer intraoperativen Hypotonie ist die Kompetenz, Risikofaktoren zu erkennen. Dies gehört zu den zentralen Aufgaben des anästhesiologischen Teams, welches hinsichtlich der Therapie geschult sein sollte, um spätere Folgen zu vermeiden (Book et al., 2017).
1.6 Effizienz und Notwendigkeit der Mitarbeiterschulung
Aufgrund der zunehmenden Bedeutung von Weiterbildungen durch entsprechenden Qualitätsund Prestigegewinn, stellen Berufe in westlichen Industrieländern ohne entsprechende Weiterbildungsmöglichkeiten eine Ausnahme dar (Tippelt & von Hippel, 2011). Durch den demografischen Wandel, medizinisch-technische Fortschritte, steigende Qualitätsanforderungen, Fachkräftemangel und zusätzlichen Kostendruck hat vor allem die Gesundheitsbranche das größte Wachstum des Wirtschaftssektors zu verzeichnen (Timmreck et al., 2017). Insbesondere die Fort- und Weiterbildungen sind im Bereich der professionellen Pflege unumgänglich (Deutsches Pflegeportal, 2020). Laut dem elften Sozialgesetzbuch (§11) muss die Pflege am Patienten dem allgemein anerkannten Stand der medizinischpflegerischen Erkenntnisse entsprechen (Bundesministerium der Justiz und Verbraucherschutz, 1994). Eine Notwendigkeit für Gesundheits- und Krankenpfleger legt zudem die Richtlinie des europäischen Parlaments fest, die besagt, dass alle Mitgliedstaaten zu Regelungen angemessener Fortbildungen verpflichtet sind, um diese auf den neusten Stand der Wissenschaft und Technik zu halten (EUR-Lex, 2005). Des Weiteren stellt laut Bräutigam et al. (2014) fachlich gut qualifiziertes Personal, vor dem Hintergrund des steigenden Wettbewerbsdrucks der Kranken- und Pflegeeinrichtungen, einen der wichtigsten Faktoren dar. Damit der Gesundheitssektor marktbeständig bleibt, wird eine effektive und effiziente Arbeitsweise immer bedeutungsvoller. Somit scheint das Bewusstsein für die Bedeutung und Notwendigkeit von Fort- und Weiterbildungen den Pflegeeinrichtungen bekannt zu sein. Schlussendlich werden Gesundheitseinrichtungen mit systematischen Fort- und Weiterbildungskonzepten in Zeiten des Fachkräftemangels die Gewinner von morgen sein (Bräutigam et al., 2014). Darüber hinaus ist die Entwicklung und Einführung klinischer Behandlungspfade mit vielen positiven Effekten für die Institution, die Klinikmitarbeiter sowie den Patienten verbunden und soll eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse, Patientenverweildauer als auch eine Kostensenkung garantieren (Roeder & Küttner, 2007). Weitere positive Effekte wie die Teamarbeit, das Risikomanagement sowie die Mitarbeiterschulung stellen einen essentiellen Faktor für das Unternehmen dar (Roeder & Küttner, 2007). Nicht nur die frühzeitige Entlassung ist als ökonomisch anzusehen. „Die Rate an postoperativen Todesfällen aufgrund von Komplikationen (Failure to rescue, FTR) ist hoch. FTR deutet auf eine verzögerte Reaktion beim Erkennen und Behandeln von Komplikationen hin“. (Zieger & Häberle, 2017, S.536.). Durch die Komplexität einer Hypotension stellt sich die Frage, ob eine Strategieentwicklung, die auf einem individualisierten Blutdruckmanagement basiert, dazu beiträgt, dass postoperative Komplikationen und somit zusätzlich entstehende Kosten für das Unternehmen reduziert werden können (Futier et al., 2017).
2 Ziel der Arbeit
Die intraoperative Hypotension in Beach-Chair-Lagerung ist eine akute und bedrohliche Situation für den Patienten, die eine sofortige Reaktion aller in der Anästhesie Beteiligten benötigt. Betroffene können an erheblichen Nachwirkungen leiden, welche mit einem schlechteren Patientenoutcome einhergehen kann. In der Regel muss die Applikation von Medikamenten, wie den Katecholaminen, erfolgen. Zusätzliche Faktoren, wie die Volumentherapie und Lagerungsoptimierungen, bieten sich bei der Behandlung einer akuten Hypotension an und können vom anästhesiologischen Team genutzt werden. Die Komplexität der Hypotension in Beach-Chair-Lagerung bietet für die in der Anästhesie Beteiligten eine große Herausforderung. Diese Situation erfordert sowohl manuelle und intellektuelle Fähigkeiten als auch fachspezifisches Wissen. Zusätzlich führt die Nicht-Vereinheitlichung einer genauen Definition sowie die Festlegung der unteren Grenzwerte der arteriellen Hypotonie zu Verunsicherungen. Die daraus resultierenden Unterschiede des Wissenstandes im Umgang mit Hypotensionen begünstigen zusätzlich die eventuell entstehende, fehlerhafte Versorgung. Wie bedeutsam die sachgerechte und schnelle Behandlung hinsichtlich des besseren Patientenoutcomes ist, zeigen eine Vielzahl von Untersuchungen (Renner, Grünewald, & Bein, 2015; Zieger & Häberle, 2017; Brady & Hogue, 2017). Primäres Ziel dieser Arbeit ist die Erfassung des Fachkenntnisstandes des anästhesiologischen Personals sowie die Identifikation potentieller Wissenslücken oder Fehlerquellen Beach-Chair- lagerungsbedingter intraoperativer Hypotensionen und deren Schulungsbedarfs. Um diese Fragestellung genauer zu untersuchen, wurde ein Fragebogen erstellt. Anhand dessen lässt sich ermitteln, in welchem Maß das Fachwissen vorhanden ist und sich auf die Behandlung des Patienten sowie das Outcome auswirkt.
Des Weiteren wird der bestehende Fragebogen hinsichtlich der Beachtung potentieller Wissenslücken und Fehlerquellen kritisch überprüft. Weiterführend besteht die Möglichkeit zu einem späteren Zeitpunkt Überlegungen zur Optimierung des Schulungsbedarfs für die postoperativen Patientenoutcomes anzustellen (siehe Ausblick).
3 Methoden
Im Anschluss an den theoretischen Teil über die intraoperative Beach-Chair-Lagerung und Hypotension wird der empirische Teil der Arbeit vorgestellt und die empirische Untersuchung zum Schulungsbedarf in Bezug auf intraoperative Hypotensionen und das Patientenoutcome erläutert. Ob Wissen und Fachkenntnisse der intraoperativen Hypotension in Beach-Chair- Lagerung seitens des anästhesiologischen Personals vorliegen, wurde zunächst anhand einer Literaturrecherche untersucht. Im Dezember 2019 erfolgte unter der Verwendung von Keywords „intraoperative hypotension “ AND „patient outcome“ eine Recherche in den Fachdatenbanken DIMDI, PubMed, Livivo und Cochrane. Zur Spezifizierung der Suche und Erhalt geeigneter Publikationen, wurden die Filter IN „beach-chair-position“ hinzugefügt, sodass das Thema eingeschränkt werden konnte. Eingeschlossen wurden alle deutsch- und englischsprachigen Veröffentlichungen ab dem Jahr 2000. Für die Entscheidung sind lediglich Publikationen mit Hypotensionen in der Beach-Chair-Lagerung zu betrachten. Diese nehmen eine besondere Position im Sektor der Chirurgie ein, da sie in den letzten Jahren eine große Zunahme erhalten haben und deren zusätzliche Auswirkungen mit der anästhesiologischen Seite zu implizieren sind. Zur Spezifizierung der Aktualität des Wissensstandes und Fachkenntnisstandes wurde mit der Erstellung eines Fragebogens begonnen, denn die empirische Methode des Fragebogens dient zur Erhebung von Daten. Anhand relevanter Publikationen, die im Rahmen der Bachelorarbeit betrachtet werden, konnte die Recherche bei der Erstellung des Fragebogens genutzt werden. Um eventuelle Fehler ausschließen zu können, wurde ein Pretest durchgeführt. Details wie Rechtschreibfehler oder Problematiken im Antwortformat wurden von Kollegen mit pädagogischen als auch medizinischen Fachkenntnissen validiert. Bei den Personen handelt es sich um Sandra Erbe, B.A. Medizinpädagogik und Dr. med. Ilka Günther, Fachärztin für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin sowie Dr. med. Rüdiger Wirth, Facharzt für Anästhesie, Intensivtherapie und Notfallmedizin. Im Folgenden wird die quantitative Erhebungsmethode angeführt und die Zielgruppe sowie der Aufbau und die Erstellung des Fragebogens vorgestellt. Abschließend wird die Durchführung der Untersuchung genauer erläutert sowie die Schwerpunkte des Fragebogens betrachtet.
3.1 Erhebungsmethode: Quantitative Forschung
Zur inhaltlichen Vorbereitung und um wissenschaftliche Erkenntnisse bei der Fragestellung „Inwieweit sind gezielte Schulungen, der in der Anästhesie tätigen Fachkräfte, die das postoperative Outcome von Patienten mit Zustand nach intraoperativer Hypotension in Beach- Chair-Lagerung, beeinflussen, notwendig?“ zu erlangen, kam ein Fragebogen als quantitative Methode in Betracht. Laut den Autoren Bortz und Döring (2006) gilt in der empirischen Sozialforschung die Befragung als die am häufigsten angewandte Methode der Datenerhebung. Der Fragebogen dient als Forschungsinstrument zur Erfassung von Meinungen, Einstellungen und Positionen des Sachverhaltes (Steiner & Benesch, 2018). Beim Erstellen des Fragebogens wurde darauf geachtet, dass er selbsterklärend und ohne weitere Unterstützung ausgefüllt werden kann. Um wissenschaftliche Erkenntnisse zu erlangen, werden keine Daten auf Grundlage von Versuch und Irrtum, sondern durch ein planmäßiges und systematisches Vorgehen erhoben. Die Vorteile bei der Erhebung eines Fragebogens liegen in seiner Direktheit, Neutralität und Anonymität (Lederer, 2014). Die Methode bietet somit eine praktische Relevanz und vielfältige Einsatzmöglichkeit. Sie eignet sich besonders als kostengünstige und doch praktikable Untersuchungsvariante für Befragungen großer Gruppen an (Steiner & Benesch, 2018).
3.2 Zielgruppe
Vor der Erstellung des Fragebogens war es von Bedeutung, sich klar zu machen, mit welchem Ziel und für welche Zielgruppe der Fragebogen erstellt wird, um die Gestaltung der Fragen darauf abzuzielen. Der Fragebogen wurde auf die Mitarbeiter der Anästhesie beschränkt und dementsprechend angepasst. Das Alter variierte zwischen dem 21. und dem 65. Lebensjahr. Bei den Teilnehmern handelte es sich um Gesundheits- und Krankenpfleger, Fachkrankenpfleger als auch Mediziner mit unterschiedlich langer Berufserfahrung. Die Autoren Steiner und Benesch (2018) fügen hinzu, dass je nach Zielgruppe eine Anpassung der Einleitung, Instruktion und Anrede erfolgen muss. Inwieweit Kenntnisse und Wissen bei einer Hypotension in Behandlung einer Beach-Chair-Lagerung seitens der Mitarbeiter des anästhesiologischen Teams angewandt werden, wurde anhand des erstellten Fragebogens ermittelt. Zudem wird durch ein Zusammenführen der Probanden einer bestimmten Gruppe, eine hohe Standardisierung erreicht (Atteslander, 2010). Es geht nicht nur darum herauszufinden, wie viele Teilnehmer, die an der Untersuchung mitwirkten, eine lange Berufserfahrung vorweisen können, welchen Bildungsabschluss sie haben, welcher Versorgungsstufe die Institution angehört oder wie sie zum Thema Patientenoutcome eingestellt sind. Ein besonderes Augenmerk wird auf die Rolle der Fortbildungskultur der Institute, insbesondere der Fachkenntnisse über die Beach-Chair-Lagerung, Fachkenntnisse der Hypotension sowie dessen Behandlung gelegt.
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1 Zur Verbesserung des Textflusses und der Lesbarkeit wurden im vorliegenden Text geschlechtsneutralunspezifische Termini verwendet.