Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
1 Einführung
2 Planung einer Therapiesitzung mit einer Aufgabe für Zuhause
2.1 Angaben zum Klienten
2.2 Spontan berichtete und erfragte Symptomatik während des Erstgesprächs
2.3 Lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten seit Beginn der Corona-Quarantänemaßnahmen
2.4 Problemanalyse
2.5 Ziele
2.6 Behandlungsplan für eine Therapiesitzung
2.6.1 Geplante Intervention
2.6.2 Anpassung der Intervention
2.6.3 Planung einer Aufgabe für Zuhause
3 Anwendung und kritische Reflexion
4 Literaturverzeichnis
Anhang
Anhang A1: „Meine Symptome der Depression“ (Brakemeier & Buchholz, 2013)
Anhang A2: „Meine persönliche Lebenslinie“ (Brakemeier & Buchholz, 2013)
Anhang A3: Die Liste prägender Bezugspersonen mit Übertragungshypothesen (Modifiziert nach Keller et al., 2000)
Anhang A4: Online – Übung in MoodGym
Anhang A5: Online – Psychoedukation in MoodGym
1 Einführung
Schon in den 1960er-Jahren begann der Versuch, die Psychotherapie zu computerisieren: Weizenbaum wollte mit seinem Programm „Eliza“ einen Therapeuten nachahmen und dadurch zeigen, dass sich menschliche Kommunikation nicht durch ein Computerprogramm ersetzen lässt (Weizenbaum, 1966). Heute, Jahrzehnte später, existieren zahlreiche Online-Therapien, die nicht nur versuchen, den Therapeuten bestmöglich zu ersetzen.
Es gibt offensichtlich einige bedeutsame Vorteile: Online-Therapien sind alltagsnah, sie ersparen Wege und Zeit und erreichen auch schwer kranke Personen sowie Patienten1 in abgelegenen ländlichen Regionen. Sie sind zusätzlich zur Vor- und Nachsorge einsetzbar. Viele Hindernisse können überwunden werden, wie lange Wartelisten, kaum erschwingliche Therapien und ein Mangel an spezialisierten Therapeuten (Arshad et al., 2019). Die Akzeptanz dieser Therapieform ist groß, die Nutzungshemmschwelle gering: In einer australische Studie würden sogar 31,9 % der Jugendlichen eine Online-Therapie der herkömmlichen Unterstützung vorziehen (Sweeney, Donovan, March & Forbes, 2019). Während der Covid-19-Pandemie bekam die Online-Therapie einen zusätzlichen Aufschwung: Psychotherapeuten beschleunigten die Einführung, um präventiv Isolation und sozialer Distanzierung entgegenzuwirken (MacMullin, Jerry & Cook, 2020).
Die Online-Therapie sorgt jedoch für heftige Diskussionen: Kritiker stellen die Validität dieser Therapieform in Frage (Hanley & Reynolds, 2009). Es bestehen Zweifel, ob eine tragfähige therapeutische Beziehung über das Internet aufgebaut werden kann, die Diagnostik präzise erfolgt und eventuell Komorbiditäten übersehen werden. Käme es im ungünstigsten Fall zu einer Notsituation, wäre der physische Beistand des Therapeuten notwendig. Zusätzlich könnten Schwierigkeiten mit der Technik auftreten und der Datenschutz gefährdet sein. Es besteht daher die Forderung nach einem evidenzbasierten Vergleich der beiden Therapieformen (Atwood & Friedman, 2020). Unter Experten herrscht jedoch auch eine weitgehende Übereinstimmung, die Therapieformen nicht als konkurrierend zu begreifen, sondern die positiven Aspekte aus beiden Welten zu nutzen. Die wichtige Rolle des begleitenden Therapeuten bleibt so als entscheidender Faktor für eine gelungene Therapie bestehen (Rubeis, 2020). In einigen Studien haben Online-Behandlungsprogramme schon eine vergleichbare Wirksamkeit wie die persönliche Psychotherapie gezeigt (Christensen, Batterham & Calear, 2014; Sethi, 2013; Spence et al., 2011).
Allgemein ist ein Konsens in der therapeutischen Welt darüber zu erkennen, dass eine bessere Wirkung erzielt wird, wenn die Online-Therapie von einem Therapeuten begleitet wird (Johansson & Andersson, 2014; Richards & Richardson, 2012; Sethi, 2013). Weitgehende Einigkeit besteht auch in der Auffassung, dass das Online-Angebot noch weiterer Forschung und Evidenzbasierung bedarf (Andersson & Cuijpers, 2009; Dockweiler, Kubitz, Palmdorf & Hornberg, 2020; Zhou, Li, Pei, Gao & Kong, 2016). International wurden viele spezialisierte Online-Interventionen entwickelt und evaluiert (Moessner & Bauer, 2017), etwa für Schlafstörungen (Moore, 2012), Substanzmissbrauch (Dugdale et al., 2016) oder Schizophrenie (Rüegg, Moritz & Westermann, 2018), um nur einige Beispiele zu nennen. Deutschland hinkt allerdings im internationalen Vergleich bei der Implementierung von Online- Therapien anderen Ländern hinterher (Sander, Ebert & Baumeister, 2017).
Die unipolare Depression zählt mit einer Lebensprävalenz von etwa 16% bis 20% zu den häufigsten psychischen Störungen (Bäuml, Behrendt, Henningsen & Pitschel-Walz, 2015). Wie ein vorläufiges Zwischenergebnis eines internationalen Forschungsprojekts der Privaten Hochschule Göttingen (PFH) bestätigt, verstärken die Beschränkungen des gesellschaftlichen Lebens im Verlauf der aktuellen Coronavirus-Pandemie zusätzlich die Symptomatik bei depressiv veranlagten Menschen um ein fünffaches (Coronavirus-Pandemie verstärkt Symptome von Depression, 2020). Im Folgenden wird dargestellt, wie Depression bereits online behandelt wird:
Die Internet-based psychological treatments for depression iCBT stellt eine Videositzung mit dem Therapeuten dar, bei der Therapiematerial in gesicherter Cloud zur Verfügung steht. Eine positive Veränderung der depressiven Symptomatik scheint durch die kritische Bewertung und Umstrukturierung negativer Gedanken vermittelt zu werden (Forand et al. 2018). Einige Studien belegen die Wirksamkeit des Verfahrens iCBT (Titov et al., 2015; Yeung et al. 2018); iCBT ist allerdings nicht auf Depression spezialisiert, sondern kann z.B. auch bei Zwangsstörungen eingesetzt werden.
Eine systematische Literaturrecherche aus dem Jahr 2016 konnte international immerhin 37 evidenzbasierte Programme bei Depression identifizieren (Krause et al., 2016). Bei der gegenwärtige Studienlage kann aber keine eindeutige Empfehlung zum Einsatz von internetbasierten Behandlungsprogrammen für Menschen mit depressiver Symptomatik gegeben werden (Backenstrass & Wolf, 2018). Im Folgenden werden vier Programme der noch wenigen Interventionen in deutscher Sprache vorgestellt (Berger & Stolz, 2015):
Deprexis (Meyer et al. 2015) ist seit 2007 ohne die Unterstützung eines Therapeuten nutzbar (Krause et al., 2016). Konzepte und Techniken werden in Form eines simulierten Dialogs mit vorgegebenen Antworten vermittelt. Zusätzlich gibt es Übungen, Hausaufgaben, wahlweise „Gedanken für den Tag“ per Mail oder optional individualisierte SMS-Nachrichten als Erinnerung und Motivationshilfe. Das Programm zeigt in einem Vergleich aus acht Studien (N = 2402) positive Ergebnisse bei der Reduktion depressiver Symptome (Twomey, O´Reilly & Meyer, 2017), in weiteren Studien sogar eine bessere Wirksamkeit bei gleichzeitiger Psychotherapie als die alleinige Psychotherapie (Berger & Stolz, 2018; Beutel et al. 2017). Ein Nachteil ist, dass Deprexis die Identifikationsnummer des Endgeräts an den Betreiber des Programms übermittelt (Warentest, 2020).
Die Gesundheitstrainings Get.ON bieten in Deutschland seit 2015 ein Programm zur Prävention und ein Programm zur Akutbehandlung von Depression. Beide Programme sind interaktiv, mit Übungen, Ausfüllfeldern und einem Stimmungstagebuch. Das Programm zur Akutbehandlung ist immer durch den Therapeuten begleitet, allerdings mit nur geringfügiger Unterstützung durch E-Mail oder Telefonkontakte. Für das Programm zur Prävention liegen bislang keine Studien zur Wirksamkeit vor (Krause et al., 2016). Als Nachteil der Android-App ist zu erwähnen, dass sie den Mobilfunkanbieter und die Identifikationsnummer des Endgeräts an den US-Profidatensammler Flurry übermittelt (Warentest, 2020).
Das in den Niederlanden entwickelte Minddistrict ist laut Angaben der Webseite Marktführer in Europa und wurde 2019 von der Asklepios Kliniken-Gruppe in Deutschland übernommen. Die niederländische Version bietet 16 Themen mit insgesamt 257 Modulen an. Ins Deutsche sind erst 77 Module übersetzt. Laut der Anbieterseite laufen zur Zeit noch Studien zur Wirksamkeit (Referenzen, 2020).
Das 2001 von australischen Forschern entwickelte Programm MoodGym ist seit 2013 auf dem deutschen Markt. Es ist sehr niederschwellig, da es gratis auch für Nicht-Kassenpatienten zugänglich ist, die sich inkognito mit einem Fantasienamen anmelden können. Verhaltenstherapeutische Konzepte werden anhand fiktiver Beispielpersonen wie „Null-Problemo“, „Sorgen-Anne“ oder „Miesepeter“ erklärt, mit denen sich Anwender vergleichen können. Die Darstellung ist stark auf die Lebenssituation junger Menschen zugeschnitten. Die Wirksamkeit fremdsprachiger Versionen konnte in randomisierten Studien belegt werden (Powell et al., 2013), zur Wirksamkeit der deutschsprachigen Version sind noch keine Daten veröffentlicht (Krause et al., 2016).
Computergestützte Therapien für Personen mit Fluchthintergrund stehen noch wenig zur Verfügung und sind erst im Aufbau begriffen. Sieht man auf die Situation dieser Personen, wird die Dringlichkeit deutlich, ein niederschwelliges Angebot anzubieten: Viele dieser Personen haben traumatische Erfahrungen gemacht und leiden unter psychischen Erkrankungen (Bundespsychotherapeutenkammer, 2015). Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung treten bei Flüchtlingen und Asylbewerbern zehnmal mehr Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) auf (Crumlish & OʼRourke, 2010). Die Prävalenzraten für Depressionen als Folge eines Traumas variieren bei Flüchtlingen zwischen 3% und 81% (Lindert, Brähler, Wittig, Mielck & Priebe, 2008).
Auch auf Seiten der Therapeuten wäre eine Entlastung zu begrüßen. Die Herausforderungen in der therapeutischen Arbeit mit Geflüchteten sind vielfältig: Der Migrant hat oft sprachliche Verständnisschwierigkeiten, ggf. mangelndes Vertrauen in die Therapie, erwartet Vorurteile gegenüber Migranten und erklärt sich Ursachen extern und nicht intern. Beim Therapeuten dagegen besteht die Gefahr, dass er in Klischees über Flüchtlinge abrutscht, dadurch überkompensiert und unangemessen mit seinem Patienten umgeht. Er ist möglicherweise auch angesichts der dramatischen Biographie des Patienten verunsichert und überfordert. Vielleicht befürchtet er eine Mehrbelastung dadurch, die schwierige Vergangenheit aufzuarbeiten oder dem Patienten ggf. viel erklären zu müssen. Zentral ist auch die Schwierigkeit, die kulturellen Unterschiede nicht zu ignorieren (Körner, Irdem & Bauer, 2013). Der Therapeut ist bei all diesen Herausforderungen aktuell sehr auf sich allein gestellt: Es gibt noch keine festgelegten Richtlinien für die Behandlung, um eine standardisierte, kostengünstige und therapeutisch wirksame Behandlung von Patienten mit diesem Hintergrund sicherzustellen (Schneider, Bajbouj & Heinz, 2017).
Einige gute Ansätze gibt es schon: Dem kulturellen Hintergrund von Migranten wird die Culturally Adapted CBT (CA CBT) gerecht, z.B. für junge Türken (Acarturk et al., 2019). Face -to-Face-Therapien speziell für Personen mit Fluchthintergrund gibt es in jüngster Zeit: Sie werden als wirkungsvoll beschrieben, auch wenn bei allen Therapien weiterer Forschungsbedarf besteht (Bernardi, Dahiya & Jobson, 2019; Kananian, Ayoughi, Farugie, Hinton & Stangier, 2017; Nickerson et al. 2020) . Ein erster Beitrag zur kulturellen Anpassung von Interventionen im Internet ist eine Studie in Lateinamerika, die mit einem Cultural Relevance Questionnaire (CRQ) arbeitet (Salamanca-Sanabria et al., 2018). Um der mangelnden Bereitstellung muttersprachlicher Behandlung in Deutschland entgegenzuwirken, steht zumindest arabischsprachigen Personen das sog. Ilajnafsy, ein virtuelles Behandlungszentrum, zur Verfügung (Wagner, 2016).
Für Amir Rahimi, der fiktiven Person dieser Arbeit, der aufgrund seiner Lebensgeschichte eine chronische, also schon länger als zwei Jahre anhaltende Depression entwickelt hat, wird in der folgenden Darstellung einer Therapieplanung das Cognitive Behaviour Analysis System of Psychotherapy CBASP eingesetzt; es ist die einzige psychotherapeutische Face-to-Face-Methode, die spezifisch für chronische Depression entwickelt wurde (McCullough Jr, Schramm & Penberthy, 2014). Berichtet wird, dass dieser Ansatz besonders für Patienten mit früheren Traumata geeignet ist (Kocsis-Bogar & Fiegl, 2020). Auch interpersonelle Traumatisierungen, die gerade chronisch depressive Personen oftmals betreffen, behandelt diese Therapieform gezielt (Schramm & Bausch, 2017). Um die aufgeführten Vorteile eines Online-Programmes zu nutzen wird als Ergänzung ein Online-Therapiemodul von MoodGym gewählt. Besonders für junge Erwachsene ist es sehr ansprechend und soll Amir Rahimis Selbstwirksamkeit durch aktives Engagement stärken.
2 Planung einer Therapiesitzung mit einer Aufgabe für Zuhause
2.1 Angaben zum Klienten
Der 23-jährige Patient Amir Rahimi floh im Alter von 14 Jahren aus Afghanistan zusammen mit seinem 20 Jahre älteren Bruder und dessen Frau. Als er zehn Jahre alt war, verstarb seine Mutter nach kurzer Krankheit an einem Krebsleiden. Er berichtet, der Tod sei ein Schock für ihn gewesen. Er habe unter dem Verlust seiner Mutter sehr gelitten und sich daraufhin in der Schule immer mehr von seinen Freunden zurückgezogen. Sein Vater sei mit der Situation ebenfalls überfordert gewesen, habe aber seine Gefühle nicht gezeigt. Bombenanschläge im Afghanistan habe er nicht direkt erlebt, aber aus Erzählungen der Nachbarn die allgemeine Angst mitbekommen. Vier Jahre später sei dann sein Vater aufgrund eines Anschlags der Taliban ums Leben gekommen. Die drohende Verfolgung durch die Taliban veranlasste die Familie daraufhin, das Land sehr überstürzt zu verlassen. Die Flucht über die östliche Mittelmeerroute verlief ohne gewaltsame Zwischenfälle, allerdings mussten sie mehrmals in überfüllten Flüchtlingslagern Station machen. Bei der Ankunft in Deutschland wurden sie in der nächstgelegenen Aufnahmeeinrichtung untergebracht. Nach dem gestellten Asylantrag erhielt die Familie nach persönlicher Anhörung aufgrund des Abschiebeverbots eine unbefristete Aufenthaltsbewilligung. Amir Rahimi wohne seitdem mit dem Bruder und dessen Frau zusammen in einem großen Hochhaus zur Miete. Sein Bruder sei sehr streng und verlange von ihm, dass er sich mehr anstrengt; seine Schwägerin sei für ihn wie eine Mutter gewesen und habe sich immer gut um ihn gekümmert. Sie sei aber übervorsichtig und immer äußerst um ihn besorgt. Amir Rahimi besuchte zunächst einen Sprachkurs, konnte sich aber nur schlecht konzentrieren. Mit der neuen Situation und den Anforderungen sei er nicht zurechtgekommen. Den anschließenden Schulbesuch beschreibt als er „mühsam“, er sei wegen seiner gedrückten Stimmung oft nicht zur Schule gegangen und hätte auch keinen Anschluss zu Gleichaltrigen gefunden. Die Frau seines Bruders hätte ihn dabei unterstützt, eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen; sie sei nicht sehr hilfreich gewesen. Vor zwei Jahren schloss er die Schule mit einem Hauptschulabschluss ab. Sein Bruder habe ihn dann zu einer Ausbildung gedrängt, sodass er eine Hospitation in einem Gastronomiebetrieb absolvierte. Vor acht Monaten begann er dort ein Einstiegsqualifizierungspraktikum, dass ihm sehr gut gefiel. Hier habe er zum ersten Mal Freunde gefunden, mit denen er auch etwas unternahm. Aufgrund seiner geringen Deutschkenntnisse (B1) wurde ihm von der Betriebsleitung in einem persönlichen Gespräch mitgeteilt, der Betrieb würde ihn gerne behalten und sei sehr zufrieden mit seiner Arbeit; es wäre aber gut, er würde seine Deutschkenntnisse verbessern, da offiziell für einen Ausbildungsplatz Deutschkenntnisse auf dem Niveau B2 gefordert wären. Aufgrund dieser Nachricht hätte er einen weiteren psychischen Einbruch gehabt, er wäre gar nicht mehr im Betrieb erschienen und hätte sich krankgemeldet.
2.2 Spontan berichtete und erfragte Symptomatik während des Erstgesprächs
Amir Rahimi berichtet, dass er sich minderwertig und hilflos fühlt. Das habe schon begonnen, als seine Mutter starb. Er habe dazu noch große Angst vor Bombenanschlägen gehabt. Als dann sein Vater starb und sie überstürzt flohen, hätten die Ängste noch zugenommen. Er berichtet, seitdem so eine Art „Gefühl der Gefühllosigkeit“ zu haben. Seit der Ankunft in Deutschland habe er keinen richtigen Appetit mehr. Er leide sehr unter den Vorwürfen des Bruders, nichts hinzubekommen und darunter, dass sich dessen Frau so sehr um ihn sorgen würde . Mit dem Schlafen habe er auch Probleme: nachts läge er lange wach und bekäme seine Gedanken einfach nicht zur Ruhe. Er fühle sich erschöpft, habe oft Kopfschmerzen und Schwindelgefühle. Auf Nachfrage, wie er seine Zukunft einschätze, meint er, er habe keine Hoffnung, dass es jemals besser würde. Er würde diese Traurigkeit einfach nicht mehr los. Er denke immer wieder schlecht über sich selbst, aber auch über alle Leute, mit denen er zu tun habe und alle Menschen allgemein. Er sei sich sicher, sie würden ihn sowieso ablehnen, weil er eben „anders“ wäre und nichts könne.
2.3 Lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten seit Beginn der Corona-Quarantänemaßnahmen
Nach dem Gespräch mit der Betriebsleitung habe er Anrufe von Arbeitskollegen und Freunden anfangs noch entgegengenommen. Als die Corona-Krise begann, habe sich seine Stimmung stark verschlechtert, da sei er nicht mehr ans Telefon gegangen. Seither hielte er es gar nicht mehr aus. Auf Nachfrage, was ihn daran besonders belaste, erklärt er, die anfängliche Hoffnung, in Deutschland Sicherheit und Ruhe vorzufinden, habe sich für ihn seit Ausbruch von Corona zerschlagen: Die ganze Welt sei jetzt vom Virus bedroht. Der Gedanke an den Tod sei bei ihm ständig präsent. Die ängstliche Stimmung der Leute würde das noch verstärken. Die Quarantänemaßnahmen empfände er als Einmischung des Staates, der die Freiheit einschränkt, er fühle sich dadurch noch mehr isoliert. Im Hochhaus, in dem er lebe, seien ganze Familien von den Quarantänemaßnahmen betroffen, die allgemeine Anspannung der Bewohner sei für ihn direkt spürbar. Die Situation ließe bei ihm die bedrückende Erinnerung an die überfüllten Flüchtlingslager und die beengte Aufnahmeeinrichtung in Deutschland wiederaufkommen. Auch da hätten sie das Lager nicht verlassen dürfen und er habe sich eingesperrt gefühlt. Er habe kein Vertrauen mehr, dass der Staat die Menschen wirklich schützen will. Aus dem Massenausbruch von Covid-19 in einer Fleischfabrik bei vornehmlich ausländischen Arbeitern und den folgenden öffentlichen Anfeindungen schlussfolgert er, dass Migranten in Deutschland offensichtlich nicht mehr willkommen seien. Außerdem glaube er, der Gastronomiebetrieb wolle sicher nichts mehr von ihm als Migranten wissen, wenn die Wirtschaftslage weiter so bergab ginge. Die Ausländer seien ja schon immer an allem schuld, das Virus sei auch von den Chinesen gekommen. In Deutschland sei man allgemein deshalb auf Ausländer nicht gut zu sprechen.
2.4 Problemanalyse
Depressive Episoden begleiten Amir Rahimi seit dem Tod seiner Mutter und schränken sein Interaktionsverhalten und seinen Alltag stark ein. Er schafft es tagsüber kaum oder gar nicht aus dem Bett. Der anfängliche Kontakt zu seinen Freunden und Kollegen tat ihm gut, ist aber in der Corona-Zeit abgebrochen. Spaziergänge halfen ihm bisher, sich besser zu fühlen, seit Corona hat er diese aus Angst vor einer Infektion vollständig eingestellt.
2.5 Ziele
Konkrete Ziele, um Symptomatik direkt oder indirekt zu verändern und langfristige Ziele zu erreichen:
- Es schaffen, aus der Isolation herauszukommen, um sich dazugehörig zu fühlen.
- Über Ängste (vor Ablehnung oder Krankheit) mit anderen zu sprechen und die eigenen Gefühle nicht mehr zu verstecken.
- Kleine Erfolgserlebnisse anstreben, um sich nützlich und nicht nur wertlos zu fühlen.
- Den Antrieb zu haben, wieder aus dem Bett zu kommen, um etwas zu erleben und auch wieder Freude empfinden zu können.
- Sich trauen, trotz Corona wieder auf die Straße zu gehen, um sich nicht von der Angst vor Krankheit beherrschen zu lassen.
2.6 Behandlungsplan für eine Therapiesitzung
Die Vereinbarung der konkreten Teilziele soll Amir Rahimi dabei unterstützen, sich zunächst bewusst zu werden, was er erreichen will. Die Motivation, sich aktiv an der Therapie zu beteiligen, wird dadurch gefördert. Die angestrebte Umsetzung der Ziele soll ihm dabei helfen, schrittweise den Weg aus der Depression zu finden. Die Annahme des Verfahrens Cognitive Behaviour Analysis System of Psychotherapy CBASP ist, dass dies gelingen kann, wenn dem eine Auseinandersetzung mit der eigenen Lebensgeschichte vorausgeht oder auch die Umsetzung der Ziele begleitet. Die Behandlung zielt auf die Prägungen durch relevante Bezugspersonen in Kindheit und Jugend ab, die zur Verfestigung von Denk- und Verhaltensmustern beitragen. Amir Rahimi soll verstehen, wie es aufgrund der Lebensereignisse zur jetzigen Situation der empfundenen Hoffnungslosigkeit und Isolation gekommen ist. Erst wenn er begreift, weshalb das Gefühl der Minderwertigkeit besteht und wie bestimmte Ängste entstanden sind, ist er nachsichtiger mit sich selbst und in der Lage, sein Interaktionsverhalten zu verändern.
2.6.1 Geplante Intervention
Die CBASP-Therapie ist am wirkungsvollsten, wenn die aufeinander aufbauenden Strategien schrittweise durchgenommen werden (Brakemeier & Buchholz, 2013). Der folgenden Beschreibung der Planung einer Therapiesitzung sind daher bereits zwei Sitzungen vorausgegangen: Zunächst eine detaillierte Exploration der Symptome der Depression (Anhang A1), durch die Amit Rahimi seiner Depression ein persönliches Gesicht gegeben hat. In der zweiten Sitzung bildete er in einer stark vereinfachten Darstellung das Ausmaß der depressiven Symptome auf der Y- Achse und die Zeit auf der X- Achse ab (Anhang A2). Durch das Einzeichnen seiner Lebenslinie hat Amir Rahimi einen Überblick gewonnen, wann welche Ereignisse in seinem Leben mit seiner Depression in Verbindung stehen.
In der nun geplanten Sitzung geht es um die Auseinandersetzung mit seinen frühen Prägungen (Anhang A3), um nachzuvollziehen, wie seine Depression entstand. Gemäß der Biographie, den berichteten Symptomen und seinen Verhaltensweisen könnte die Beschreibung Amir Rahimis folgendermaßen aussehen:
Die erste prägende Bezugsperson ist seine Mutter, eine positive Person in seiner Kindheit, die nach einem kurzen Krebsleiden starb. Amir Rahimi fühlte sich vollkommen allein gelassen. Die zweite prägenden Bezugsperson, sein Vater, hatte selbst Mühe, den Tod seiner Frau zu verkraften, vermittelte aber, dass Gefühle zeigen ein Zeichen von Schwäche sei. Amir Rahimi durfte nicht weinen. Sein Bruder, die dritte prägende Bezugsperson, verlangte, dass er sich anstrengte. Amir Rahimi fühlte sich unter Leistungsdruck. Dessen Frau, die vierte prägende Bezugsperson, war sehr übervorsichtig und ängstlich. Amit Rahimi traute sich dadurch nie viel zu.
Das ergäbe vier Prägungen: Verlassenheitsgefühl (Mutter), keine Gefühle zeigen (Vater), Leistung erbringen (Bruder), geringe Selbstwirksamkeitsüberzeugung und allgemeine Ängstlichkeit (Schwägerin). Daraus ließen sich vier Übertragungshypothesen ableiten:
- Wenn ich mich jemandem verbunden fühle, werde ich doch verlassen. Wenn ich mich öffne, werde ich doch enttäuscht (Mutter).
- Wenn ich meine Gefühle zeige, kann ich nicht mehr funktionieren (Vater).
- Wenn ich etwas nicht schaffe und nichts leiste, bin ich nichts wert (Bruder).
- Wenn ich etwas in der Gesellschaft probiere, kriege ich es nicht hin. Ich bin zu sensibel und die Welt ist sehr gefährlich (Schwägerin).
Die vier gemeinsam erarbeiteten Übertragungshypothesen sollen Amit Rahimi erklären, warum er sich minderwertig und ängstlich fühlt, sich in seine Depression zurückgezogen hat und sich nicht mehr als Teil der Welt fühlt.
2.6.2 Anpassung der Intervention
Amir Rahimis Herkunft, seine Fluchterfahrung mit allem was damit zusammenhängt, wie die unsichere politische Lage im Ursprungsland, Erfahrungen während der Flucht selbst, Verlust der Identität und Herausforderung der Anpassung in Deutschland müssen berücksichtigt werden. Daher ist es notwendig, die Intervention anzupassen.
Amir Rahimi hat durch seine kulturelle Prägung ggf. eine andere Behandlungserwartung, d.h. er schreibt mir als Therapeuten evtl. eine Expertenrolle zu. Schon zu Beginn stellte ich daher eine Strukturierung, die den Ablauf für eine Sitzung, aber auch eine Übersicht über die gesamte Therapie einschließlich der Zielsetzung beinhaltete. Während der geplanten Intervention versuche ich ihm zusätzlich die Sicherheit zu geben, dass ich seine Probleme richtig verstehe, und melde ihm Fortschritte und zielförderndes Verhalten seinerseits zurück (Linden & Hautzinger, 2008).
Auch wenn meine Arbeit etwas direktiver ist, steht meine Bitte um aktive Mitarbeit im Zentrum: Amir Rahimi wird z.B. von mir ermutigt werden, Fragen zu stellen, wenn ihm sprachlich etwas unklar ist. Er sollte auftretende kulturelle Missverständnisse aufklären, indem er offen widerspiegelt, wie er etwas versteht. Für nützliche Anregungen, was sich bei ihm bewährt hat, stehe ich offen, und fordere ihn auf, therapeutische Schritte mitzuentscheiden.
Eine weitere kulturelle Besonderheit kann sein, dass das Sprechen über Emotionen ungewohnt ist und sich Amir Rahimi Ursachen der Depression extern und nicht intern erklärt. Hier konnte ich bereits in der ersten Therapiestunde, als Amir Rahimi die Symptome seiner Depression sortierte (Anhang 1), durch die Arbeit mit symbolischen Vergleichen unterstützen. Auch beim Finden der Prägungen und der Übertragungshypothesen in der nun geplanten Therapiesitzung werde ich daher eine einfache, bildhafte Sprache bevorzugen.
In der zweiten Therapiestunde hatte Amir Rahimi bereits neben den Lebensereignissen zusätzlich die allgemeinen Lebensumstände wie Unruhen in Afghanistan, Flucht und Integrationsschwierigkeiten in grüner Farbe in ein Arbeitsblatt eingetragen (Anhang 2). Eine weitere Anpassung wird auch in der geplanten Therapiestunde sein, die damaligen und aktuellen Lebensumstände in ihrer Auswirkung auf die prägenden Beziehungen zu berücksichtigen. Dies gelingt nur, wenn ich dafür genügend Zeitpuffer einräume, erfordert aber gleichzeitig fundiertes Hintergrundwissen meinerseits. Beispielhaft sei dies an seiner Mutter verdeutlicht, die an Krebs starb. Zur Zeit ihrer Erkrankung mussten Patienten in Afghanistan für die Finanzierung der Behandlung selbst aufkommen, die Angehörigen waren für die Verpflegung zuständig (Deutscher Ärzteverlag GmbH, 2020). Hier kann ich gezielt nachfragen, ob dies die familiäre Situation zusätzlich belastete. Die Integration seiner Lebensumstände bringt zwei Vorteile mit sich: Einerseits ist es für Amir Rahimi eine wichtige Würdigung des Erlebten, und seine evtl. erwarteten Vorurteile gegenüber Migranten können so entkräftet werden. Gleichzeitig schützt es mich als Therapeuten, unangemessen oder auch klischeehaft mit Amir Rahimi umzugehen.
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1 In vorliegender Arbeit werden die Bezeichnungen „Patient“, „Migrant“ sowie „Therapeut“ verwendet, um den Lesefluss aufrechtzuerhalten. Hierbei sind jeweils das weibliche und das männliche Geschlecht miteingeschlossen