Konzeption und Einführung eines DV-basierten OP-Planungs- und OP-Dokumentationssystems in einem Universitätsklinikum

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Summary

1. Einleitung
1.1 Gegenstand und Motivation
1.2 Problemstellung
1.3 Zielsetzung

2. Grundlagen und Methoden
2.1 Aspekte der Medizinischen Dokumentation
2.1.1 Ziele der medizinischen Dokumentation
2.1.2 Administrative Aspekte der medizinischen Dokumentation
2.1.3 Rechtliche Aspekte der medizinischen Dokumentation
2.2 Medizinische Ordnungssysteme
2.2.1 Definition medizinischer Ordnungsssysteme
2.2.2 Abrechnungsrelevante medizinische Ordnungssysteme
2.2.2.1 ICD
2.2.2.2 ICPM und OPS
2.3 Behandlungsformen und Entgeltsysteme
2.3.1 Behandlungsformen
2.3.2 Pauschalisiertes Entgeltsystem
2.4 Diagnosis Related Groups
2.4.1 Historie der DRGs
2.4.2 Einführung der DRGs in Deutschland
2.4.3 Kodierrichtlinien
2.4.4 Auswirkungen der DRGs auf die Krankenhausökonomie
2.5 Externe Qualitätssicherung
2.5.1 Benchmarking
2.5.2 BAQ, BQS und das Bundeskuratorium für Qualitätssicherung
2.5.3 Erhebung der Qualitätssicherungsdaten
2.5.4 Auswertung und Bewertung der erhobenen Daten
2.6 Hygienedokumentation
2.7 Workflow- und Prozessmanagement
2.8 Prozessmodellierung mit BPMN

3. Ergebnisse
3.1 Systemanalyse des Universitätsklinikums Erlangen
3.1.1 Strukturinformationen
3.1.2 Das Erlanger Klinikkommunikationssystem
3.2 Auswahl eines OP-Systems auf Grundlage der Systemanalyse
3.3 Funktionalitäten eines OP-Systems
3.4 OP-Zeiten
3.4.1 OP- und Personaleinsatz-Zeiten
3.4.2 OP-Wartezeiten
3.5 Technische Konzeption und Betrieb des OP-Systems
3.5.1 Technische Konzeption
3.5.2 Betrieb des OP-Systems
3.6 Schnittstellen des OP-Systems zu anderen IT-Systemen
3.6.1 Empfang von Patientendaten aus IS-H
3.6.1.1 Problem-Szenario Planaufnahme
3.6.1.2 Problem-Szenario Ambulante Aufnahme mit Fallartwechsel
3.6.1.3 Problemszenario Stationäre Aufnahme
3.6.2 Übermittlung von Leistungsdaten an IS-H
3.6.3 Übermittlung von OP-Basisdaten an Hybase
3.6.4 Übermittlung von OP-Berichten an Soarian
3.6.5 Sonstige MCC-Schnittstellen
3.7 Einführung des OP-Systems in der Chirurgie
3.8 Prozessreorganisationen
3.8.1 OP-Planung
3.8.1.1 Früherer Istzustand der handschriftlichen OP-Planung
3.8.1.2 Sollzustand der elektronischen OP-Planung
3.8.1.3 Planungsprozess mit OP-Anmeldung via Soarian
3.8.2 OP-Dokumentation, Leistungsdatenkommunikation und OP-Controlling
3.8.2.1 Früherer Istzustand der manuellen Erfassung der Leistungsdaten in IS-H
3.8.2.2 Sollzustand der elektronischen Leistungskommunikation an IS-H
3.8.3 OP-Berichtschreibung
3.8.3.1 Früherer Istzustand der OP-Berichterstellung
3.8.3.2 Sollzustand der elektronischen OP-Berichterstellung
3.8.4 Externe Qualitätssicherung
3.8.4.1 Früherer Istzustand der papierbasierten externen Qualitätssicherung
3.8.4.2 Sollzustand der elektronischen externen Qualitätssicherung
3.9 OP-Rechner im Operationssaal
3.9.1 OP-Rechner
3.9.1.1 Industrie-PCs und Medizingeräte
3.9.1.2 PCs und Thinclients mit hygienegerechter Verkleidung
3.9.2 Eingabegeräte und Rechnerperipherie
3.9.3 Untersuchungen zur Übertragung von Pathogenen über Computerhardware

4. Diskussion

Literaturverzeichnis

Danksagung

Zusammenfassung

Einleitung

Die Einführung der DRGs in Deutschland hat umfangreiche finanzielle und organi­satorische Konsequenzen auf die deutschen Krankenhäuser. Um dem Kostendruck entgegenzuwirken bedarf es daher im Krankenhausbetrieb mit Hilfe der Informations­technologie der Verbesserung der Arbeitsabläufe und der Kommunikation. Im Universitätsklinikum Erlangen wurde hierzu ein klinikumsweit einheitliches OP-System eingeführt. Aber auch die DRGs haben Auswirkungen auf die Funktionalität und Integration des OP-Systems in das Krankenhausinformationssystem.

In den Zielsetzungen werden daher folgende Inhalte ausgeführt:

- Wie verändern sich die Funktionalitäten eines OP-Systems im Hintergrund der Auswirkungen der DRG-Einführung? Was sind die Integrations­an­forderungen des OP-Systems im IT-Umfeld?

- Es werden bzgl. exemplarischer intra- und perioperativer Prozesse Work­flow­analysen in einem geeigneten Visualisierungsmodell durchgeführt und die Auswirkungen der elektronischen Leistungskommunikation und der externen Qualitätssicherung erörtert.
- Was sind die Vor- und Nachteile der Online-Dokumentation im OP-Saal und welche Dokumentationshardware kann dort unter hygienischen und öko­nomischen Aspekten genutzt werden?
- Welche Weiterentwicklungsmöglichkeiten bietet sich der OP-Dokumentation und wie könnte eine Migration von MCC ISOP nach Soarian OR erfolgreich verlaufen?

Grundlagen und Methoden

Es gibt eine Reihe von wichtigen Themen, die die OP-Dokumentation betreffen: Dies sind zum einen die verschiedenen Aspekte der medizinischen Dokumentation, von welchen insbesondere der rechtliche Aspekt relevant ist. Medizinische Ordnungs­systeme bilden das Grundgerüst für die Abrechnung der Fälle. Es werden die unterschiedlichen Behandlungsformen sowie das DRG-Verfahren erörtert, da dieses fundamentale Auswirkungen auf die OP-Dokumentation und das OP-System hat. Mit den DRGs haben die externe Qualitätssicherung und die Hygiene­doku­mentation an Bedeutung gewonnen. Die Basis für die Untersuchungen und Visualisierungen der erörterten intra- und perioperativen Workflows bilden Methoden des Workflow- und Prozessmanagement sowie die Business Process Modelling Notification.

Ergebnisse

Auf der Basis der Systemanalyse des Universitätsklinikums und insbesondere der Chirurgischen Klinik wird die Auswahl eines OP-Systems beschrieben, welches in die Wahl des MCC ISOP–Systems der Fa. Meierhofer mündet. Es folgt eine Erörterung der Funktionalitäten des OP-Systems im zeitlichen Überblick. Hier wird deutlich, dass die DRGs einen erheblichen Einfluss auf die Anforderungen an ein OP-System haben, insbesondere auf die Planungsseite im Zusammenhang mit der Einführung des Patienten­aufnahmemanagements in den Kliniken.

Die OP-Zeiten stellen einen zentralen Aspekt der OP-Dokumentation dar, da mit Hilfe dieser Datenbasis wichtige Aussagen über den Personalbedarf, Raumauslastung und Wartezeiten getroffen werden können. Die in MCC ISOP definierten OP-Zeiten werden mit den Vorgaben der Bundesverbände der deutschen Chirurgen und Anästhesisten verglichen, wobei eine große Übereinstimmung festgestellt werden kann. Bezogen auf die Wartezeiten muss festgestellt werden, dass immer noch ein hoher Prozentanteil an Wartezeit personal- und organisationsbedingt verursacht ist und daher nach Vorbild von externen Krankenhäusern und durchgeführten Unternehmensberatungen ein stärkeres OP-Management befürwortet werden muss.

In der technischen Betrachtung des OP-Systems wird festgehalten, dass das OP-System im Rahmen der Rufbereitschaft als kritisches System eingestuft werden muss, da es 24 Stunden am Tag zur Verfügung stehen muss. Auf Schnittstellenseite ist das OP-System konsequent an OP-periphere IT-Systeme angebunden worden: Patientenmanagement, Materialwirtschaft, Datawarehouse, Infektionsdokumentation und externe QS-Stellen. Nur durch deren Realisierung konnte sich das OP-System als klassisches Subsystem behaupten.

Auf der Seite der Prozessreorganisation wurden mit der Produktivnahme des OP-Systems wichtige klinische Prozesse reorganisiert und werden als Ist- und Soll­analyse dargestellt: die OP-Planung, die OP-Dokumentation und Leistungs­daten­kom­munikation, die OP-Berichtschreibung und die externe Qualitätssicherung. Die Tätig­keiten verlagerten sich großteils auf IT-gestützte Vorgehensweisen. Jedoch wird auch ge­zeigt, dass im Bereich Leistungsdatenkommunikation die Unterstützung des Pa­tienten­­controllings notwendig ist, da systembedingte Fehler aufgefangen werden müssen.

OP-Rechner und OP-Dokumentation sind nicht zu trennen, soll die Dokumentation online im OP durchgeführt werden. Es kann festgestellt werden, dass OP-Rechner nicht den Medizingerätebestimmungen unterliegen, da keine Behandlung oder Über­wachung des Patienten stattfindet. Jedoch empfiehlt sich die Einhaltung von Hygiene­vorgaben der Klinikhygienebeauftragten. Unter ökonomischen Gesichts­punkten kön­nen als Ergebnis von verschiedenen Untersuchungen bzgl. der Über­tragung von Patho­­genen über Computerhardware auch Standard-PCs im OP-Saal eingesetzt wer­den solange sich diese außerhalb der Schutzzone um den OP-Tisch herum befinden und desinfizierbare Tastaturen benutzt werden. Es wurde in den Unter­suchungen fest­gestellt, dass die pathogenen Keime ausschließlich über die Tastaturen oder Hand­helds übertragen werden, nicht jedoch über die internen oder externen Lüfter der Hardware.

Diskussion

Beim OP-System stellt sich die Frage ob Integration oder Kommunikation die bessere Wahl ist, um inhaltliche und technologische Brüche im OP-peripheren Bereich zu überwinden. Langfristig ist das Szenario der integrierten Lösung zu bevorzugen, dies natürlich nur unter der Prämisse, dass die Grundfunktionalität eines OP-Systems im integrierten System angeboten wird. Das Szenario der Kommunikation dient als Interims­lösung bis sich eine integrierte Lösung etabliert hat.

Konkret kann eine Migration von MCC ISOP nach Soarian OR durchgeführt werden. Hierbei sind jedoch einige Randbedingungen zu beachten, unter anderem die spe­ziellen Anforderungen der Polikliniken an eine Kurzdokumentation und die Über­nahme und Präsentation der Altdaten aus dem OP-System MCC ISOP. Die Migration eines Systems im Umfang von MCC ISOP ist eine große Herausforderung, ist jedoch zu­kunftweisend im Hinblick auf neue Aufgaben wie die elektronische Gesund­heits­karte und die sektorübergreifende Qualitätssicherung. Damit wird die Ära der Sub­systeme zumindest für das OP-System definitiv ablaufen. Aber trotz aller Ideale, die man ent­werfen wird, wird sich nach Schall aus dem Jahre 1995 die OP-Doku­mentation immer mit „Lösungen zwischen Perfektion und Pragmatismus“ befassen.

Summary

Introduction

The implementation of the DRGs in Germany has a huge financial and organisational impact on the German hospitals. In the hospitals an improvement of working and communication processes is needed to handle the cost pressure. In the University Hospital of Erlangen a department-wide standardized operation room system (OR) has been established. The DRGs though have impact on the functionality and integration of the OR-system into the clinic information system.

The following topics are defined in the objectives:

- What are the changes of the functionalities of an OR-system caused by the DRG implementation? What are the integration requests of the OR-system in the IT environment?
- Intra- and perioperative processes are described by workflow analysis and visualized with an appropriate visualization model. The effects of the electronic billing communication and the external quality assurance are discussed.
- What are the advantages and disadvantages of the online documentation in the operation room area and what documentation hardware can be used by hygienic and economic aspects?
- What further developments of the OR-documentation are possible and how could the migration from MCC ISOP towards Soarian OR be done?

Basics and Methods

Several subjects affect the OR-documentation: Different aspects of the medical documentation upon them the judicial aspect. Medical classifications systems build the base for the billing of the admission. The different variants of treatments and the DRG system are discussed cause of their fundamental effects to the OR- documentation and the OR-system. With the implementation of the DRGs the external quality assurance and the hygiene documentation gained in importance. The base for analysis and visualization of the discussed intra- and perioperative workflows are methods of the workflow- and process management and the Business Process Modelling Notification.

Results

Based on the system analysis of the University Hospital and the Surgery Department the selection of an OR-system is described, leading finally to the Meierhofer MCC ISOP-system. This will be added by the discussion of the OR-system functionalities in chronological view. Here it becomes clear that the DRGs have a huge impact to the OR-system requests, mainly to the patient scheduling part since the patient admission management is being introduced in the clinical departments.

The operative points of time are one central aspect of the OR-documentation. On their base important conclusions about staff demand, capacity utilization and holding time can be done. The operative time points of MCC ISOP are compared to the specifications of the Associations of German Surgeons and Anaesthetists where high accordance can be determined. Within the holding times it can be concluded that a great amount of the holding time is caused by the staff and the organization. Following the example of external hospitals and consultancies therefore the role of the OR-management must be strengthened.

In the technical analysis of the OR-system it is described that the OR-system is a critical system needed to be available 24 hours a day and is covered by the on-call duty. The OR-system is connected by interfaces to many OR-peripheral IT-systems: Patient management, materials management, datawarehouse system, infection documentation and external quality assurance authorities. Only by these interface implementations the OR-system has survived as a classic subsystem.

Important clinical processes were reorganized by the introduction of the OR-system and are described with as-is and to-be analysis: OR-scheduling, OR-documentation, billing communication, operation report and external quality assurance. The activities changed mostly towards IT-based methods. Though it is discussed that for the billing communication the support of the patient management is needed to avoid system internal errors.

OR-hardware and OR-documentation cannot be separated if the OR-documentation should be done online in the OR area. It can be concluded that OR-documentation hardware is not handled as medical equipment as no patient treatment or monitoring is done. The advice of the department hygiene mandatory should be heeded though. Different studies analysing the transmission of pathogens by computer hardware show as result that standard PCs can be used in the OR area if they are installed beyond the protection area around the operation table and hygiene keyboards are used. The studies conclude that pathogens can be transmitted by keyboards and handhelds though not by internal or external hardware fans.

Discussion

Concerning the OR-system it is discussed whether the integration or the communication is the better choice to get over the contextual and technological barriers in the OR-peripheral area. In the long term the integration scenario would be the better solution, if the integrating system offers all basic functionalities of the OR-system. The communication scenario serves as interim solution until an integrated solution is available.

A migration from MCC ISOP to Soarian OR could be done on some conditions concerning the specific requirements to the short form of OR-documentation in the policlinics and the transport and presentation of the old OR data from MCC ISOP. The migration of the important OR-system MCC ISOP is a big challenge though forward-looking to new tasks like the electronic health card and the cross-sectoral quality assurance. The era for subsystems as the OR-system will end definitely. In spite of all ideals being thought out the OR-documentation always deal with solutions between perfection and pragmatism as Schall described in 1995.

1. Einleitung

1.1 Gegenstand und Motivation

In der aktuellen Gesundheitspolitik wird derzeit in der Öffentlichkeit neben der Gesundheitsversorgungs- und Telematikinfrastruktur der Kostenaspekt kontrovers diskutiert. Die Einführung der vereinheitlichenden Fall­­pauschalen (DRG) in Deutschland hat umfangreiche finanzielle und organi­satorische Konsequenzen auf die deutschen Krankenhäuser [84]. Um trotz Kosten­druck die Qualität der Patienten­be­handlung auf einem gleich bleibend hohem Niveau hal­ten zu können, bedarf es im Kranken­­hausbetrieb mit Hilfe von moderner Informa­tions­technologie der Ver­besserung der internen Arbeits­abläufe und der interdisziplinären Kommunikation.

Bereits vor zehn Jahren konkretisierte sich durch die damals gültigen Fall­pauschalen und Sonderentgelte im chirurgischen Bereich der Bedarf an der Unterstützung durch professionelle Informationstechnologie. Zur Systemauswahl wurde im Erlanger Universitätsklinikum eine Projektgruppe aus Medizinern, Pflegekräften und IT-Mitarbeitern gegründet, eine europaweite Aus­schreibung durchgeführt und das ausgewählte OP-System in allen operativen Fächern eingeführt. Dies ermöglichte eine konkrete Unter­stützung bei der Dokumentation, Prozessunterstützung und der Erfüllung der gesetz­lichen Vorgaben.

Voraussetzung für die Einführung von informationsverarbeitenden Systemen im Krankenhaus ist eine vorangehende und begleitende Prozessanalyse. Hilf­reich sind hierbei Werkzeuge und Methoden aus der Betriebswirtschaft. BPMN, UML, Work­flows und Petrinetze sind Beispiele, die in hier Anwendung finden [40]. Die Analysen von wichtigen operativen und perioperativen Prozessen sollen an Beispielen veranschaulicht werden.

Ärzte und Pflegekräfte fordern eine Online-Dokumentation direkt im OP-Saal. Daher muss die im OP eingesetzte Hardware sowohl unter Aspekten der Hygiene als auch der Ökonomie erörtert werden.

1.2 Problemstellung

Im Jahre 1996 gab es am Universitätsklinikum Erlangen noch keine klinikumsweit ein­heitliche OP-Dokumentation. In einigen operativen Bereichen waren DBase/Clipper-basierte Eigen­ent­wicklungen im Einsatz, in anderen noch die handschriftlich geführten „OP-Bücher“. Die doku­mentationsrechtlichen und ökonomischen An­forderungen machten die Ein­führung eines neuen elektronischen OP-Systems notwendig. Zielsetzung war zunächst die Etablierung einer elektronischen OP-Akte und der kurzfristigen OP-Planung. In den vergangenen Jahren kamen neue Aspekte hinzu wie beispielsweise die Einrichtung eines Patienten­­­aufnahme­managements, die langfristige OP- und kurzfristige Ressourcenplanung, die Etablierung von inter­disziplinären Leitstellen, Anbindung von peripheren IT-Systemen, Integration von externen Zuweisern, und die externe Qualitätssicherung.

Am 1. Januar 2001 ist in Deutschland das Gesetz zur Neuordnung seuchen­recht­licher Vorschriften und mit diesem das Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Kraft getreten. Anders als im bis dahin geltenden Bundes-Seuchengesetz wird im neuen Recht „Prävention und Kontrolle nosokomialer Infektionen in mehreren Vorschriften geregelt“ [64]. Es werden im IfSG detaillierte An­for­derungen an die Infektions­dokumentation und die Vermeidung von Infektions­wegen ge­stellt. Da die Kliniker vor Ort in unmittelbarer Nähe zum Patienten dokumentieren möchten, muss daher in den sensiblen Bereichen auf hygiene­gerechte Hard­ware geachtet werden. Die Verhältnis­mäßigkeit von teu­ren tech­nischen Maßnahmen muss unter den Aspekten von Hygiene und Ökonomie erörtert wer­den.

Vor der Einführung eines IT-basierten OP-Systems sind System- und Workflow-Analysen im opera­tiven und perioperativen Umfeld durchzuführen. Die Zielsetzung hierbei sind einerseits ein optimales Customizing des OP-Systems nach den Anforderungen der Kliniker und der gesetzlichen und rechtlichen Vorgaben und andererseits eine bedarfsgerechte Änderung der Workflows.

Nach Einführung des OP-Systems ergeben sich durch die Vorgaben der gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherung nach SGB V §§135,137 höhere Anforderungen an den Datenaustausch der IT-Systeme im Krankenhaus unter­einander bzw. an deren Integration. Die externe Qualitätssicherung und deren Fortentwicklung in Richtung sektorübergreifende Qualitätssicherung [63] stellt klinische Subsysteme in Frage, wenn diese nicht in der Lage sind, notwendige Daten mit dem Klinischen Informationssystem und dem Patientenmanagementsystem zu kom­munizieren. Diese Veränderungen sind Folge der Veränderungen des klinisch-technischen Umfelds [23]. Dies muss im Hinblick auf die Entscheidung über Integration oder Konsolidierung berücksichtigt werden.

1.3 Zielsetzung

Es werden für diese Arbeit vier Zielsetzungen definiert, aus denen sich die ab­hängigen Fragestellungen ableiten:

Zielsetzung 1: Veränderungen der Funktionalitäten eines OP-Systems im Kontext der DRG

Frage 1.1: Was sind die gesetzlichen und rechtlichen Anforderungen an die OP-Dokumentation?

Frage 1.2: Wie haben sich die Funktionalitäten eines OP-Systems im Laufe der letzten zehn Jahre verändert?

Frage 1.3: Welche Auswirkungen hat die Einführung der DRGs auf ein OP-System?

Frage 1.4: Was sind die Integrationsanforderungen an ein OP-System im IT-Umfeld?

Zielsetzung 2: Durchführung von Workflowanalysen im operativen und perioperativen Bereich unter Aufzeigen der Optimierungs­möglichkeiten

Frage 2.1: Welches Prozessmodell eignet sich für die Visualisierung der operativen und perioperativen Workflows?

Frage 2.2: Welche Voraussetzungen und Konsequenzen hat die Einführung der elektronischen Leistungs­kommunikation?

Frage 2.3: Welche Auswirkungen hat die Implementierung der Externen Qualitätssicherung auf die OP-Dokumentation und das perioperative Umfeld?

Zielsetzung 3: Erörterung der Online-Dokumentation im OP und der daraus resultierenden Hygieneanforderungen an Hardware

Frage 3.1: Welche Vorteile und Nachteile hat die Online-Dokumentation im OP?

Frage 3.2: Wie müssen Beschaffenheitsmerkmale eines OP-Rechners unter hygienischen und ökonomischen Aspekten für den Einsatz im OP-Bereich bewertet werden?

Zielsetzung 4: Entwicklungsmöglichkeiten der OP-Dokumentation

Frage 4.1: Welche Integrations- und Konsolidierungsoptionen bieten sich für den Weiterbetrieb des OP-Systems an?

Frage 4.2: Welche Schritte müssten unternommen werden, um das OP-System erfolgreich nach Soarian OR zu migrieren?

2. Grundlagen und Methoden

Im folgenden Kapitel werden die Grundlagen und Methoden erörtert, die für die Beantwortung der Fragestellungen von Belang sind. Zunächst wird daher auf die „Dokumentation“ und deren Aspekte eingegangen. Im Besonderen wird die rechtliche Seite erörtert. Es folgt eine Übersicht über die medi­zinischen Ordnungssysteme und die für die Ab­rechnungs­­formen und Entgeltsysteme relevanten Klassifikationen. Daran schließt sich eine historische Überleitung zum heute gültigen DRG-System und der externen Qualitäts­sicherung an. Ein wichtiger Bei­­trag zur Qualitätssicherung ist die Hygiene­dokumentation.

2.1 Aspekte der Medizinischen Dokumentation

Als Dokumentation bezeichnet man die Tätigkeiten des Sammelns, Erschließens, Ordnens und Aufbewahrens von Informationen und Wissen, um beides zu einem späteren Zeitpunkt und für ein gegebenes Ziel nutzbar zu machen” [41]. Im Kranken­hausalltag bedeutet medizinische Dokumentation konkret das Sammeln von Informa­tionen z.B. in Form von Diagnosen, Be­funden oder Krank­heits­verläufen in einer Kranken­akte.

2.1.1 Ziele der medizinischen Dokumentation

Medizinische Sachverhalte können für verschiedene Zwecke doku­mentiert werden. Zum einen kann die Dokumentation auf das gesetzlich Vor­geschrie­bene reduziert werden. Zum anderen kann darüber hinaus jegliche Information ohne jegliche Zweckgebundenheit dokumentiert werden, dies kann jedoch zu einem „Daten­friedhof“ führen. Dokumentation ist immer mit zeitlichem oder personellem Aufwand ver­bunden. Was aber über gesetzliche Vorgaben hinaus doku­mentiert werden soll, sollte von allen Beteiligten sorgfältig entschieden werden, unter Um­­ständen auch unter Einbezug eines Juristen. Eine allgemeine gültige Antwort auf die Frage nach dem rechtlich relevanten Umfang der OP-Dokumentation konnte für das Universitätsklinikum Erlangen bisher nicht gefunden werden, da sich letztendlich jede ab­teilungs­spezifische OP-Dokumentation vom Umfang der zu erfassenden Daten unterscheidet. Nichtsdestoweniger muss sich der Dokumentierende „rechtlich absichern“ können – als Beispiele seien hier das OP-Buch, das Röntgenbuch oder die Ma­terial-, Implantate- und Chargendokumentation genannt.

Im Hinblick auf künftig durchzuführende Statistiken für das OP-Controlling sollte die Dokumentation in geeigneter Weise um­ge­setzt werden. Freitextfelder z.B. sind eher ungeeignet für eine statistische Aus­wertung. Wird dem Doku­mentierenden die Doku­mentation nicht in einer praxis­gerechten Form angeboten, wird die Doku­mentationsqualität beeinträchtigt.

“Das abstrakte Ziel der medizinischen Dokumentation ist, dass „berechtigte Personen alle relevanten … Informationen zu einem oder mehreren Patienten und ihrer Be­handlung bereitzustellen, und zwar zum richtigen Zeitpunkt, am richtigen Ort und in der richtigen Form” [41]. Die Dokumentation dient auch der Erinnerung an Behandlungs­maß­nahmen und der internen Kommunikation des Klinikpersonals.

2.1.2 Administrative Aspekte der medizinischen Dokumentation

Im administrativen Bereich gewinnt die Dokumentation zunehmend an Bedeutung, seitdem im Zuge der Gesundheitsreform die öffentlichen Krankenhäuser im stärkeren Maße auf das Budget achten müssen. Das bedeutet, dass eine durchgeführte Leistung so dokumentiert werden muss, dass diese später korrekt und umfassend ver­gütet werden kann. In Deutschland gilt, dass derjenige Arzt, der die Diagnose feststellt und die Leistung durchführt, diese auch dokumentiert, so dass die Klinikverwaltung auf deren Grundlage die korrekte Rechnung erstellen kann. In Australien und in den USA gibt es einen eigenen Ausbildungsberuf „Clinical Coder“, eine in den Klassi­fikationssystemen sowie den Kodierrichtlinien ausgebildeten Dokumentationskraft. Diese prüft anhand der ärztlichen Freitextdokumentation die Richtigkeit von Diagnosen und Prozeduren und versieht diese mit den zugehörigen Kodierungen. [26]

2.1.3 Rechtliche Aspekte der medizinischen Dokumentation

Auch rechtliche Aspekte sind für die medizinischen Dokumentation relevant: Der Arzt hat nach §11 der Muster­­berufsordnung der Ärzte (MBO) über die in Ausübung seines Berufes ge­machten Feststellungen und ge­troffenen Maßnahmen die erforderlichen Auf­zeichnungen zu machen. Diese Berufspflicht „richtet sich an jeden Arzt, sei es nun als behandelnder, mitbehandelnder oder konsiliarisch tätiger Arzt und un­abhängig davon, ob er als niedergelassener Arzt oder Kliniker tätig ist“ [38].

In der klinischen Patientenversorgung und deren Dokumentation gelten die gleichen Regeln: Jeder Arzt ist seiner persönlichen Dokumentation verpflichtet. Bei einer Operation arbeiten beispielsweise oft mehrere Ärzte zusammen. Der Anästhesist und der Operateur müssen jeweils für sich die notwendigen Aufzeichnungen anfertigen, z.B. das Narkose­protokoll und den Operationsbericht. Nehmen mehrere Ärzte als Operateure an einer Operation Teil, so übernimmt ein Arzt die Leitung und alle Aufzeichnungen, die er für seine assistierenden Ärzte mit dokumentiert. [38]

Im Zusammenhang mit der Abrechnung mit den Krankenkassen und der Kranken­haus­finanzierung gibt es weitere Pflichten für den Krankenhausträger: „…so dient die Er­fassung von Ein- und Ab­gängen, Fallzahlen, Fallgruppen, Verweil­dauer, Wieder­auf­nahmen etc. der Vorbereitung von Pflege­­satzverhandlungen und dem Ab­schluss von Pflege­­­­satz­ver­ein­barungen gem. §16 Abs. 4 Bundes­pflegesatz­ver­ordnung (BPflVO)“ [38].

In §301 SGB V ist die Meldepflicht von Diagnosen krankenkassenversicherter Patienten an die zu­ständige Krankenkasse festgeschrieben. Es gibt auch weitere Melde­­­pflichten wie z.B. das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektions­krank­heiten beim Menschen (Infektions­schutz­gesetz). Für die Einhaltung der Melde­pflicht in Krankenhäusern ist laut §8 IfSG neben dem feststellenden Arzt auch der leitende Arzt ver­antwortlich.

Im Rahmen des mit dem Patienten abgeschlossenen Krankenhaus­aufnahme­vertrages haftet der Krankenhausträger grundsätzlich für die ärztliche Behandlung. Dies schließt die ärztliche Dokumentation mit ein. Ein Krankenhaus als Körperschaft des öffentlichen Rechts erbringen die an­ge­stellten Ärzte als „Erfüllungsgehilfen“ nach §278 BGB die vertraglichen Verpflichtungen. Bei einem verursachten Behandlungs­fehler haftet der Kranken­hausträger, wenn der Sach­verhalt auf Grund lückenhafter Auf­­zeichnungen nicht mehr vollständig auf­geklärt werden kann. [38]

2.2 Medizinische Ordnungssysteme

Nach der Einführung in die medizinische Dokumentation und deren rechtlichen Grund­lagen werden nun die für die OP-Dokumentation relevanten medizinischen Ordnungssysteme vorgestellt. Im klinischen Alltag sind medizinische Ordnungs­systeme für die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren unverzichtbar.

2.2.1 Definition medizinischer Ordnungsssysteme

Eine Dokumentationssprache ist notwendig, um bestimmte Inhalte einer Doku­mentation wiederzufinden. Eine Dokumentationssprache besteht abstrakt gesehen aus einer Menge von Deskriptoren und Anwendungsregeln. Indem die Deskriptoren einer definierten Ordnung unter­­liegen bildet die Dokumentations­sprache ein Ordnungssystem [41]. In der Medizin werden Ordnungssysteme z.B. für die Doku­mentation von Diagnosen und Prozeduren eingesetzt.

Klassifikationen sind Ordnungs­systeme, die auf dem Prinzip der Klassenbildung basieren. In den Klassen werden Begriffe zusammengefasst, die in einem klassen­bildenden Merkmal über­ein­stimmen. [41]

2.2.2 Abrechnungsrelevante medizinische Ordnungssysteme

Es sind vorrangig zwei Ordnungssysteme abrechnungsrelevant: die Diagnosen­klassifikation (ICD) und die Prozedurenklassifikation (OPS301).

2.2.2.1 ICD

„Ordnungssysteme haben als Ziel, die sprachlichen Freiheiten des Ausdrucks zu unterbinden“ [56]. Die Anfänge der Ordnungssysteme gehen bis 1629 zurück als die „London Bills of Mortality“ eingeführt wurden. 1891 tagte in Wien das Inter­nationale Statistische Institut, das Jacques Bertillon mit der Ausarbeitung einer Klassifikation von Todes­­ursachen beauftragte. Als sich das Internationale Statistische Institut 1893 in Chicago Bertillons Aus­arbeitungen an­nahm, lag erstmals eine inter­national all­gemein akzeptierte Klassifikation von Todes­ursachen vor, deren ständige Aktuali­sierung im Zehn-Jahres-Rhythmus beschlossen wurde. [29]

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten ist die wichtigste weltweit aner­kannte Diagnosenklassifikation in der Medizin. Sie wird seit ihrer 6. Revision im Jahr 1948 von der WHO^[1] herausgegeben. Es gibt eine Reihe von Spezialausgaben der ICD für einzelne Fachge­biete, z.B. für die Onkologie die ICD-O. In den USA wird die an den klinischen Sprach­gebrauch angepasste Erweiterung ICD-CM^[2] angewandt. In Deutsch­land wird die ICD für amtliche Statistiken, die Diagnosen­statistiken nach der Bundes­pflegsatzverordnung und Abrechnung mit den Kranken­­kassen nach SGB V eingesetzt.

Das DIMDI^[3] ist Herausgeber der deutschsprachigen Ausgabe der ICD und der Adaptationen an die Anforderungen des SGB V. Die damals bis Ende 2003 gültigen und für den ambulanten (ICD-10 Version 1.3) und den stationären Bereich (ICD-10 Version 2.0) getrennten Versionen der ICD wurden wieder zu einer gemeinsamen Version ICD-10 2004 zusammen­geführt. Seitdem gilt ein­heitlich das Jahr des ersten Einsatzes der jeweiligen Klassifikation als Versions­angabe. Damit werden zukünftige Anpassungen im Rahmen der Weiterentwicklung der G-DRG ermöglicht und klar dargestellt. [66] Das bedeutet für die Praxis jeweils zu Jahresbeginn einen neuen Diagnosekatalog.

Die 10. Revision der ICD ist im Wesentlichen eine einachsige, mono­hierarchische, vierstellige Klassifikation mit alphanumerischer Notation. Sie gliedert sich in 22 Krankheits- und Zusatzkapitel. Die ICD-10 bietet außerdem die Möglich­keit, in der sog. Kreuz-Stern-Klassifikation zu kodieren: mit einem Kreuz wird die Grund­erkrankung und mit dem Stern die lokalisierte Manifestation doku­mentiert. Das ist insofern von Wichtigkeit, da es im ICD-10 vermehrt Kreuz-Stern-Paare von Diagnosen gibt, die nicht zur gleichen Haupt­kate­gorie gehören.

2.2.2.2 ICPM und OPS

Seit 1994 gibt DIMDI den Operationenschlüssel nach §301 SGB V (OPS-301) heraus. Er wird in der stationären Versorgung zur Verschlüsselung der medizinischen Pro­­ze­duren für die Abrechnung von Krankenhausleistungen eingesetzt. Der Katalog wird jährlich aktualisiert und mit der jeweiligen Jahreszahl gekennzeichnet, z.B. OPS 2007.

Der OPS-301 basiert auf der 1978 von der WHO veröffentlichten Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM^[4]). Die Einteilung der Prozeduren ist relativ grob, da es in dem Bereich der medizinischen Prozeduren mit dem medizinischen Fort­schritt häufig Veränderungen gibt. So gibt die ICPM nur den „Rahmen“ für nationale Erweiterungen vor.

2.3 Behandlungsformen und Entgeltsysteme

Die Aufgaben der Krankenhäuser sind im Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Kranken­häuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Kranken­haus­finanzierungs­­gesetz KHG), in der Verordnung zur Regelung der Krankenhaus­pflege­sätze (Bundespflege­satz­ver­ordnung BPflV), im SGB V sowie in den Kranken­haus­gesetzen der Bundesländer festge­schrieben. „Durch das Krankenhaus­finanzierungs­gesetz und die Bundes­pflege­satz­ver­ordnung soll eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung durch leistungsfähige und eigen­ver­antwortlich wirtschaftende Kranken­­häuser bei sozial tragbaren Pflegesätzen ge­währ­leistet wer­den“ [3]. 1995 trat die Bundespflegesatzverordnung in Kraft. Zentraler An­satz des neuen Rechts waren die Auf­hebung des unwirtschaftlichen Selbstdeckungsprinzips^[5] und die Ein­führung leistungs­­orientierter Entgelte in Form von Fallpauschalen und Sonder­ent­gelten, Ab­teilungs- und Basispflegesätzen.

2.3.1 Behandlungsformen

Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht. Nach Vorgabe des §39 SGB V muss vom Krankenhaus zunächst geprüft werden, ob das Behandlungsziel durch teilstationäre, vor- und nach­stationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann. Ist das nicht der Fall, wird der Patient vollstationär auf­ge­nommen. [46]

Der Patient hat laut Versorgungsauftrag des Krankenhauses Anspruch auf alle Leistungen, die für die medizinische Versorgung notwendig sind. Dazu gehören ärzt­liche Behandlung, Kranken­pflege, Versorgung mit Arzneien, Heil- und Hilfs­mitteln, Unterkunft und Verpflegung. Die Grundform der Krankenhausbehandlung ist die vollstationäre Behandlung nach er­folgter Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt. Der Patient verbleibt für einen bestimmten Zeitraum im Krankenhaus, in wel­chem er behandelt und versorgt wird.

Die teilstationäre Behandlung umfasst stationäre Krankenhausleistungen, die aller­dings funktional oder zeitlich ein­ge­schränkt sind. Beispiele sind Tages- oder Nacht­kliniken der Geriatrie oder Psychiatrie sowie die teil­stationär durchgeführte Dialyse­behandlung.

Die belegärztliche Versorgung ist keine eigenständige Behandlungsform. Der Beleg­arzt versorgt seine Belegpatienten stationär oder teilstationär. Zu den beleg­ärztlichen Leistungen gehören ärztliche Leistungen, der Bereitschaftsdienst für die Patienten, die vom Belegarzt veranlasste Leistungen.

Die vorstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt nach §115a SGB V ohne Unter­kunft und Ver­pflegung, um die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung zu klären oder diese vorzubereiten. Der vorstationäre Aufenthalt ist auf drei Be­handlung­s­­tage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der voll­stationären Behandlung begrenzt.

Eine nach­­­stationäre Kranken­haus­behandlung nach §115a SGB V wird im Anschluss an einen voll­stationären Aufenthalt zur Sicherung des Behandlungserfolges durch­ge­führt. Sie ist in der Regel auf sieben Behandlungstage nach Beendigung der voll­stationären Be­handlung ein­geschränkt.

Beim ambulanten Operieren wird eine vollstationäre Behandlung vermieden, diese wird stattdessen ambulant erbracht. Damit sollen Bettenkapazitäten abgebaut und Kosten eingespart werden. Die Rahmen­bedingungen für das ambulante Operieren sind in §115b SGB V geregelt. DKG, GKV und KBV haben 1993 auf Bundesebene einen Katalog ambulant durch­führbarer Operationen und einheitlichen Ver­gütungen für Kranken­häuser und Vertragsärzte festgelegt. Nach diesem Vertrag sind die Kranken­häuser zur Durch­führung ambulanter Operationen auf der Grundlage der im Ein­heitlichen Bewertungs­maßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM) aufgeführten Gebühren­nummern zugelassen. [46]

2.3.2 Pauschalisiertes Entgeltsystem

Seit 1987 befassten sich das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung und anschließend das Bundesministerium für Gesundheit mit den pauschalierten Ent­gelten in der stationären Ver­sorgung. In der Bundespflegesatzverordnung ist die Vergütung der Kranken­­haus­leistungen definiert. Nach §10 BPflV bestanden bis zur Einführung der DRGs im Jahre 2004 unterschiedliche Entgeltformen: tages­­­gleiche Pflege­sätze, fall­bezogene Entgelte zu landeseinheitlichen Preisen (Fall­pau­schalen) und leistungs­bezogene Entgelte zu landeseinheitlichen Preisen (Sonderentgelte). Die ta­ges­­gleichen Pflege­sätze wurden weiter in Basis­pflege­satz, Abteilungspflegesätze und teil­­­stationäre Pflegesätze unterteilt. Darüber hinaus bestanden eigenständige Ver­gütungs­regelungen für die vor- und nachstationäre Behandlung sowie das ambulante Operieren. Das Misch­system wurde darüber hinaus um landes­spezifische Re­gelungen ergänzt.

Ab 1996 wurden flächendeckend in Deutschland die Entgeltkataloge für Fall­pauschalen und Sonderentgelte eingeführt. 1996 waren ca. 20-25 Prozent der stationären Behandlungskosten in Deutschland über zumeist operative Fall­pauschalen und Sonderentgelte vergütet. [65]

Für die OP-Dokumentation war die richtige Kodierung - das „Rightcoding“ - essentiell, damit die Abrechnungsinformationen dem Abrechnungssystem IS-H voll­ständig und korrekt weitergeleitet werden konnten. „Hauskataloge“ mit entsprechenden Hin­weisen zu möglichen Fallpauschalen waren in den chirurgischen Fächern notwendig, da ein „Controlling“, also ein Überprüfen der Daten auf korrekte und vollständige Kodierung damals von Verwaltungsseite nicht umfassend stattfand. Mit dem Einzug der DRGs und der Steigerung der Kodierungskomplexität mit Vorgabe der Kodierrichtlinien wurde es nötig, dezentrale Controllingstellen ein­zu­richten, um Rückfragen des MDK^[6] im Vorfeld zu ver­meiden bzw. diesen gerecht zu werden.

2004 wurde in deutschen Krankenhäusern sukzessive das DRG-System eingeführt und damit das entgeltbasierte Abrechnungssystem abgelöst. Dennoch rechneten 2004 noch viele größere Krankenhäuser übergangsweise auf der Basis des alten Entgeltsystems ab.

Tagesgleiche Pflegesätze

Tagesgleiche Pflegesätze wurden nach §13 BPflV als Abschlagszahlungen auf das vereinbarte Budget gezahlt. Der Basispflegesatz ist das Entgelt aller Kranken­hausleistungen mit Aus­nahme der ärztlichen und pflegerischen Tätigkeit. Im Basis­pflegesatz sind alle Kosten für Unter­kunft und Verpflegung inbegriffen. Der Abteilungs­­pflegesatz ist das Ent­gelt für die ärztliche und pflegerische Tätigkeit und durch diese veranlassten Leistungen. Er be­inhaltet die Kosten für den ärztlichen Dienst, den Pflege­dienst, den medizinisch-technischen Dienst, den medizinischen Bedarf, die Instand­haltung, die Gebrauchsgüter, die inner­betriebliche Leistungs­ver­rechnung und die Ausbildungs­stätten.

Fallpauschalen

Bestimmte Behandlungsfälle wurden mit Fallpauschalen vergütet. Der Fall­pau­schalen­katalog umfasste 14 verschiedene Gruppen mit insgesamt 96 Fallpauschalen. Eine Fallpauschale vergütete bis auf bestimmte Ausnahme­fälle (z.B. Trans­plantationen) die Krankenhaus­leistungen für einen vollstationären Be­handlungs­­fall. Die Be­wertungs­relationen der Fall­pauschalen waren bundes­weit vorgegeben. Die Höhe der Fall­­pauschalen wurde durch Punktwerte auf Landesebene festgelegt. Die Fall­­pauschalen basierten auf Norm­ver­weil­dauern, die den Bewertungsrelationen zu Grunde liegen. Die Zuordnung eines Behandlungs­falls zu einem Entgelt wurde schließlich durch die kodierten Diagnose- und Prozedur­schlüsseln ermittelt.

Sonderentgelte

Mit den Sonderentgelten wurde ein weiterer Teil der Krankenhausleistungen vergütet. Zusätzlich zu einem Sonder­entgelt wurden die Abteilungs- und Basispflegesätze abgerechnet.

2.4 Diagnosis Related Groups

2.4.1 Historie der DRGs

Die Yale University entwickelte 1977 auf Grund wachsender Gesundheitskosten das Konzept der Diagnosis Related Groups (DRG), ein Patientenklassifikations- und Preis­system für die stationäre Versorgung [19]. Eingeführt wurde das Konzept 1983 als Finanzierungs- und Planungssystem im Gesundheitssystem „Medi­care“ für die stationäre Versorgung von Pensionierten. Weiter­ent­wicklungen in den Folge­jahren bis 1990 setzen sich allerdings nicht flächendeckend durch.

Auch in Europa kamen die Konzepte mit dem Ziel der Kostenreduktion zum Einsatz. Die skandinavischen Länder führten die NordDRG ein, in Frankreich wurden die Groupes Homogenes de Malades (GHM) entwickelt und in Großbritannien finden die Health­care Resource Groups (HRG) Anwendung. Jedoch werden die nationalen DRG-Verfahren nur für die Budgetzuteilung und für das externe Benchmarking genutzt. Das zuvor erörterte deutsche Fallpauschalensystem ist eine Misch­kalkulation aus meist chirurgischen Fallpauschalen und Sonderentgelten. Im Jahre 2000 beschloss die deutsche Bundesregierung die Einführung der DRGs. Das deutsche Ziel ist die vollständige Finanzierung der Kranken­häuser mit DRG-Fallpauschalen verbunden mit einer leistungsgerechten Vergütung und einer Ver­minderung der Patientenverweildauer. [84], [42], [22]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: DRG-Familie [21]

2.4.2 Einführung der DRGs in Deutschland

Für die Umsetzung der deutschen DRGs waren die 1999 in Australien eingeführten DRGs, da dort als Besonderheit die Diagnosen mit den Prozeduren verknüpft waren. Die eingesetzte Grouper-Software klassifiziert Patienten nach Diagnosen, Pro­zeduren und Komplikations­ebenen und ordnet diese als relative Werte einander zu.

Die Klassifizierung beginnt mit der Zuordnung des Patienten zu einer der 23 Hauptdiagnose-Kategorien auf der Basis der ICD-10. Jedem dieser Major Diagnostic Categories (MDC) werden zulässige Prozeduren als Unterkategorien zugeordnet (subMDC). Die subMDC werden über den OPS-Katalog aufgegliedert. Hierbei wird nach operativen, medizinischen und anderen Diagnose- und Therapieverfahren differenziert. Auch der Einsatz von medizinischem Sachbedarf, Arzneimitteln, Medizin­produkten und Verbandsmitteln wird berücksichtigt. Daraus ergeben sich die Basis-DRGs, die anschließend nach den klinischen Komplikationsgraden (CC) gegliedert werden. Hier werden das Alter, die Neben­diagnosen, das Gewicht und das Geschlecht miteinbezogen. Die daraus entstehenden über 2.000 Patienten­gruppen werden in „ähnliche DRGs“ zusammengefasst, so dass sich zwischen 661 und 800 abrechenbare DRGs ergeben. Diese werden im DRG-Katalog als sogenannte Bewertungsrelationen mit relativen Gewichten zueinander erfasst. Ein Preissystem wird darauf aufgebaut, indem die Bewertungsrelationen mit einem Euro-Wert der durchschnittlichen Fallkosten multipliziert werden. Dieser „Basisfallwert x Bewertungs­relation“ wird von den Krankenkassen berechnet. [84]

2.4.3 Kodierrichtlinien

Die Leistungsbeschreibung der DRGs erfolgt hauptsächlich über die Diagnosen- und Prozedurenkataloge. Daher müssen diese das abrechnungs­relevant vollständige Spektrum an Krankheiten und Leistungen in deutschen Krankenhäusern abbilden. Aus diesem Grund hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundes­gesund­heits­ministeriums die amtlichen Klassifikationen überarbeitet.

Um eine durch das Gesetz vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Kranken­häuser umzusetzen, ist es nötig, dass vergleichbare Krankenhausfälle derselben DRG zugeordnet werden. Dies erfordert mit Hilfe der Kodierrichtlinien die einheitliche Anwendung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Mit jeder jährlichen Neuausgabe der ICD- und OPS-Kataloge wird von der Deutschen Kranken­haus­gesellschaft, den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung ein angepasster Leitfaden in Form der „ Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien “ herausgegeben. [32]

2.4.4 Auswirkungen der DRGs auf die Krankenhausökonomie

Laut der Deutschen Krankenhausgesellschaft gab es zwischen 1990 und 2000 eine deutliche Reduktion der Krankenhaustage (-21%), der Verweildauer (-34%) und der Anzahl der Betten (-19%) in deutschen Krankenhäusern.

In dem aktuellen „Krankenhaus Rating Report 2007“ wird festgestellt, dass „die aktuelle wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser recht heterogen ist“ [62]. 19% der Kranken­häuser würden sich im roten und gefährdeten Bereich befinden. Die durch­schnittliche Ausfall­wahr­scheinlichkeit beträgt 1,5%, also die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Kreditausfalls innerhalb eines Jahres. Öffentlich-rechtliche Häuser haben nach den Untersuchungsergebnissen sogar eine Ausfall­wahr­schein­lichkeit von 2%.

Relativ hohe Basisfallwerte treten im Bereich der öffentlich-rechtlichen Häuser auf, werden aber im Rahmen der DRG-Konvergenz bis 2009 zunächst auf Landesebene abgesenkt. Bis zum Jahre 2020 erwartet das RWI, dass bei Ausbleiben von gegensteuernden Maßnahmen sich 44% der Krankenhäuser im roten von der Insolvenz bedrohten Bereich befinden werden. Wie bereits von 1990 bis 2000 19% der Bettenkapazität abgebaut worden sind, waren es zwischen 1997 und 2007 nur noch 13%. Es wird daher davon ausgegangen, dass die Überkapazitäten geringer sind als angenommen. Nach Berechnungen des RWI liegen diese bei 5 bis 7%. Die weitere Verweildauerreduktion von derzeit 8,7 auf 6,1 Tage und verstärktes ambulantes Operieren werden neue Überkapazitäten schaffen.

Die Marktbereinigung hat den Effekt, dass die Träger durch die Schließung der defizitär arbeitenden Kranken­­häuser entlastet werden und dass Überkapazitäten abgebaut werden können. Die öffentlich-recht­lichen und akademischen Lehr­kranken­häuser werden jedoch in den wenigsten Fällen ge­schlossen werden, sondern privatisiert, verkleinert oder spezialisiert werden. [62]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Auswirkungen der Ökonomisierung im Krankenhausmarkt [84]

Ein Pilotbeispiel für eine Privatisierung sind die Medizinfakultäten Gießen und Marburg in 2006. Das vorläufige Fazit in 2007 lautet: „Für den Standort Gießen war die Privatisierung eine erfolgreiche Überlebensstrategie, für den Standort Marburg stellen die Investitionen der Röhn-Klinikum AG bis zum Jahre 2010 eine aus­ge­zeichnete Plattform für eine weitere Verbesserung der medizinischen Maximal- und Supramaximalversorgung dar“ [43]. Probleme ergeben sich in Gießen und Marburg im Bereich der Finanzierung von Forschung und Lehre unter dem Aspekt der Trennungs­rechnung und der zu ent­geltenden Aufwände für die Ressourcennutzung.

2.5 Externe Qualitätssicherung

2.5.1 Benchmarking

Als Benchmarking bezeichnet man den Vergleich von Leistungen mehrerer Unter­nehmen z.B. auf der Basis einer externen Qualitätssicherung. Auch die Leistungen von Krankenhäusern können verglichen werden. Angegangen wird diese Umsetzung seit 2004 mit der Veröffentlichung des QM-Berichts durch jedes Krankenhaus, der wichtige Qualitätsmanagementmaßnahmen und Qualitäts­sicherungs­kenn­daten um­fasst. Der QM-Bericht ist „ein systematisch erstellter Bericht, der der interessierten Öffentlichkeit in regelmäßigen Abständen repräsentative und valide Daten zur Qualität der erbrachten Dienstleistung in verständlicher Form zur Verfügung stellt“ [72].

2.5.2 BAQ, BQS und das Bundeskuratorium für Qualitäts­sicherung

Seit 1989 sind für den stationären Bereich in §112 und §137 SGB V externe Qualitäts­sicherungsmaßnahmen festgeschrieben. Die Inhalte gehen auf Vorarbeiten von Schega [68] und Scheibe [69] und auf die Perinatal- und Neonatal­erhebung in den 70er Jahren [44] zurück. Mit der Ein­führung pauschalierten Ent­geltsystems in den 90er Jahren gewann die externe Qualitäts­sicherung neue Bedeutung [79]. Zwischen der Bayerischen Ärztekammer, der Bayerischen Kranken­­­hausgesellschaft und der Arbeitsgemeinschaft der Kranken­kassen­ver­bände wurden 1995 Verträge für die Durch­führung der externen Qualitätssicherung in Bayern geschlossen. Zu dem Kura­torium, das als Lenkungs­gremium besteht, gehören neben den drei ge­nannten Vertragspartnern auch der Medizinische Dienst der Kranken­kassen und die Berufs­organisationen der Kranken­pflegeberufe. 1998 wurden die bayerischen Strukturen auf Bundes­ebene übertragen. [1]

Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) hat 2001 ihre Arbeit aufge­nommen. Sie leitet und koordiniert die Weiterentwicklung und das Organisations­konzept der externen Qualitäts­­­­sicherung und trägt die Verantwortung für den Betrieb.

Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung ist nach §137 SGB V das zentrale Beratungs- und Beschluss­­gremium für die externe Qualitätssicherung in den deutschen Krankenhäusern. Es be­schließt Konzepte zur Umsetzung der externen Qualitäts­sicherung im stationären Bereich. Das Bundeskuratorium erstellt die Auswahlkriterien für die einzubeziehenden Leistungen, ver­gibt Aufträge an Fachgruppen, um Qualitäts­sicherungsmaßnahmen zu entwickeln und zu be­werten, ver­gibt Aufträge an die BQS und regelt die Finanzierung inklusive der Vergütungs­ab­­schläge sowie den Daten­aus­tausch [8]. Abbildung 3: Verfahrensebenen der externen Qualitätssicherung [8] zeigt das Organigramm der einzelnen Verfahrensebenen, die an der externen Qualitäts­sicherung beteiligt sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Verfahrensebenen der externen Qualitätssicherung [8]

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^[1] World Health Organization

^[2] Clinical Modification

^[3] Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

^[4] International Classification of Procedures in Medicine

^[5] Selbstdeckungsprinzip bedeutete, dass im Falle eines Schadens das Land mit einer Investitionszuwendung den Schaden regulierte.

^[6] Medizinischer Dienst der Krankenkassen