Reintegration von Schlaganfallpatienten in das Berufsleben

INHALTSVERZEICHNIS

1 Einleitung

2 Theoretische Grundlagen
2.1 Relevanz der Thematik

3 Forschungsstand

4 Den Schlaganfall verstehen
4.1 Ursachen
4.2 Folgen des klassischen Schlaganfalls
4.2.1 Neglect
4.2.2 Epilepsie
4.2.3 Akalkulie
4.2.4 Cerebrale Veränderungen
4.3 Sonderfall juveniler Apoplex
4.3.1 Ursachen

5 Organisation von Arbeit in Deutschland

6 Relevanz von Arbeit

7 Eingliederung in das Arbeitsleben
7.1 Allgemeine Voraussetzung zur Eingliederung
7.2 Die stufenweise Wiedereingliederung
7.2.1 Kostenträger während der Wiedereingliederung
7.2.2 Ablauf der Wiedereingliederung
7.3 Einsatz an einem anderen Arbeitsplatz
7.4 Umschulung
7.4.1 Die Berufsförderungswerke

8 Probleme bei Reintegration
8.1 Integrationsfachdienste

9 Hilfen für Wiedereingliederer
9.1 Allgemeine Möglichkeiten
9.1.1 Physiotherapie
9.1.2 Die Ergotherapie
9.2 Spezielle Möglichkeiten
9.2.1 Vor Reintegration
9.2.2 Nach Reintegration

10 Résumé

11 Anhang

12 L ITERATURVERZEICHNIS

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bedürfnispyramide nach Maslow

Abbildung 2: Muster Wiedereingliederungsfomular

Abbildung 3: Behandlungs- und Rehaphasen in der Neurologie

Abbildung 4: Stufenmodell der medizinisch beruflich- orientierten Rehabilitation

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Soziale Zusammenarbeit und Kooperation sind für den Menschen als soziales Wesen elementar. (Zintz 2015) Auch die Fähigkeit zwischen­menschliche Beziehungen zu pflegen und zu erhalten zeichnet den Menschen aus. Beides sind Tätigkeiten, die während der Arbeit erfüllt werden. Marie Jahoda erwähnt deshalb unter anderem genau diese Faktoren in ihrem Buch vgl. (Jahoda 1986) als wichtige Elemente der Arbeit. Aus diesem Grund kann man verstehen, dass eine berufliche Wiedereingliederung nach Akutereignissen alsbald erfolgen sollte. Auch vor dem Hintergrund, dass die Fähigkeit, einer Arbeit nachzuge­hen nach Abraham Maslow ein Defizitbedürfnis darstellt, welches er­füllt sein muss, um zur Selbstverwirklichung zu gelangen. (Geppert 2019) Als Beispiel solcher Akutereignisse wird in dieser Arbeit der Schlaganfall beleuchtet im Hinblick auf die Ursachen und Folgen. Auf Grundlage des theoretischen Wissens zum Apoplex widmet sich die Arbeit dann der Thematik der Reintegration von Schlaganfallbetroffe­nen. Dafür wird die Struktur des deutschen Arbeitsmarktes aufgezeigt sowie die Relevanz der Arbeit für das Individuum erläutert, bevor Ein­gliederungsmaßnahmen erwähnt werden. Zum Schluss der Arbeit wer­den verschiedene Maßnahmen vorgestellt, die den Wiedereinglie- rungsprozess vereinfachen können. Ein Résumé rundet die Arbeit ab.

2 Theoretische Grundlagen

Zum Verständnis, der Hausarbeit zugrundeliegenden Materie, wird kurz die Wichtigkeit des Themas erläutert

2.1 Relevanz der Thematik

Mit Blick auf den demographischen Wandel stellt sich die Frage nach der Relevanz und Bedeutsamkeit des Themas der Integration in das Berufsleben, schließlich ist das Risiko einen Schlaganfall zu bekom­men mit zunehmendem Alter erhöht. (Foerch et al. 2008) Aus diesem Grund wird es im Laufe der Zeit auch mehr ältere Patienten geben, die nicht in den Beruf integriert werden müssen. Jedoch darf der Umstand, dass der Schlaganfall nicht nur ältere Menschen betrifft, sondern sich auch in Form des kindlichen oder juvenilen Schlaganfalls manifestieren kann, nicht außer Acht gelassen werden. Mit 30.000 juvenilen Schlag­anfällen pro Jahr (Schöberl et al. 2017) stellen diese demnach eine nicht zu unterschätzende Gruppe in der Schlaganfallversorgung bzw. Rehabilitation dar. Aus diesem Grund hat dieses Thema eine hohe Ak­tualität.

3 Forschungsstand

In der Schlaganfallforschung gibt es in den letzten Jahren einen mas­siven Wissenszuwachs. Noch vor ein paar Jahren wurde angenom­men, dass der Schlaganfall nur ältere Menschen betreffe. Besonders der kindliche oder der juvenile Schlaganfall waren wenig bekannt. Doch heute, mit bahnbrechenden Entdeckungen in Forschung und Therapiemöglichkeiten, bietet sich ein völlig anderes Bild des Insults. Gerade durch die „flächendeckend[e]“ (Deutschen Schlaganfall Gesellschaft 2017, S. 1) Einführung der Thrombektomie ab 2017 aber auch durch die Lysetherapie wurde die Behandlung sukzessive weiter­entwickelt. Trotz der großen Bemühungen in der Forschung zu der Ä- tiopathogenese der Folgen und auch der Prävention bleibt bei vielen Untersuchungen die Frage bzw. die Thematik der Einbindung von Schlaganfallbetroffenen in den beruflichen Kontext offen oder wird un­zureichend behandelt.

4 Den Schlaganfall verstehen

Der Schlaganfall ist ein einschneidendes Erlebnis, welches das Leben oft um 180 Grad dreht. Es handelt sich dabei um eine gefäßbedingte Schädigung, die plötzlich und unvermittelt auftritt. (Götsch 2017, S. 224) Sie zählt zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland. (Stahmeyer et al. 2019) Dabei kann der Apoplex oder auch zerebro- vaskulärer Insult sich (Huch und Jürgens 2015, S. 176) als ischämi­scher Infarkt oder hämorrhagischer Infarkt aufzeigen. Bei dem ischä­mischen Infarkt handelt es sich um Untergang von Hirngewebe auf­grund einer Minderdurchblutung des Gehirns. Diese Form tritt mit 85% am häufigsten auf. Bei den hämorrhagischen Infarkten liegt dem Ge­websuntergang eine Hirnblutung zugrunde, in 15% der Fälle tritt dies ein. (Huch und Jürgens 2015, S. 176) Das Risiko einen Schlaganfall zu bekommen ist für Frauen deutlich erhöht. Mehr als die Hälfte der Schlaganfälle betrifft das weibliche Geschlecht. (Dolski 2018)

4.1 Ursachen

Die Ätiologie des Schlaganfalls ist multikausal. Viele Faktoren be­dingen seine Manifestation. Doch es gibt zwei große Unterteilungen der Ätiologie des Schlaganfalls. Zum einen sind das Ischämien, also Minderdurchblutungen des Gehirns. Sie machen 80% der Schlag­anfälle aus. (Rakow 2019, S. 1) Solch eine Minderdurchblutung durch Verschluss eines Gefäßes kann mittels verschiedener Fakto­ren ausgelöst werden. Klassischerweise durch Vorhofflimmern, welches dann Thromben oder Emboli in kleinere Gefäße schwemmt. Stenosen aber auch Gefäßkompressionen können je­doch auch ursächlich für eine Ischämie und damit einen Apoplex sein. (Götsch 2017, S. 227) Zum anderen sind Hämorrhagien ur­sächlich für einen Insult. Sie machen 20% der Infarkte aus. (Rakow 2019, S. 1) Eine Blutung entsteht durch Ruptur von Gehirngefäßen. Hinsichtlich ihrer Lokalisation lassen sich die verschiedenen Blutun­gen klassifizieren und einteilen in Hirnmassenblutungen bzw. Inter­zerebralblutungen, Subarachnoialblutungen in Epidural- und Sub­duralblutungen. (Götsch 2017, 225ff.) Eine Interzerebralblutung o­der Hirnmassenblutung betrifft große Teile des Gehirns. Durch die Ruptur eines Hirngefäßes gelangt Blut direkt in das Gehirngewebe. Dahingegen verursachen die extrazerebralen Blutungen keine Blu­tungen direkt in das Hirngewebe. Sie betreffen die Menningen. (Kretschmer 2019)

4.2 Folgen des klassischen Schlaganfalls

Die Folgen des Schlaganfalls sind oft sehr gravierend. Jeder fünfte Schlaganfallpatient verstirbt binnen der ersten zwölf Wochen nach dem Ereignis. (Deutsche Schlaganfallhilfe 2018, S. 3) Wird der Schlaganfall überlebt, dann sind je nach betroffener Region und auch Schwere des Schlaganfalls die Folgen sehr unterschiedlich, denn der Schlaganfall hat viele Gesichter. Allgemein kann jede Funktion, die durch die Regelkreise des Gehirns gesteuert wird, beeinträchtigt sein. Die häufigsten Folgen des Schlaganfalls sind jedoch eine Halbseiten­symptomatik und Sprachstörungen. (Deutsche Schlaganfallhilfe 2017, S. 1) Im kausalen Zusammenhang mit der Hemiplegie steht außerdem auch das, von der Physiotherapeutin Patricia Daves beobachtete und beschriebene Krankheitsbild der Pusher Symptomatik. Diese Patien­ten zeichnen sich durch eine „zur gelähmten Seite geneigte Körperpo­sition“ (Brötz 2008, S. 3) sowie ein aktives Drücken zur paretischen Seite aus. Zweifellos, ob Hemiparese oder Hemiplegie, die Wiederein­gliederung in den beruflichen Alltag ist oft nicht einfach und in vielen Fällen nur mit einer adäquaten Hilfsmittelversorgung realisierbar.

Eine höhere Belastung stellen jedoch, gerade im Hinblick der Rein­tegration in den Berufsalltag, die unsichtbaren Folgen dar. Denn der Betroffene wird nicht sofort als hilfsbedürftig angesehen. Dieser Um­stand kann allerdings bei manchen Arbeitgebern Unverständnis her­vorrufen. Ist dies der Fall gibt es für Schlaganfallbetroffene mehrere Möglichkeiten zur Intervention, die im weiteren Verlauf dieser Arbeit näher erläutert werden. Doch was sind diese unsichtbaren Folgen? Pri­mär sind dies neuropsychologische Störungen wie Störungen der Auf­merksamkeit und der Konzentration, Störungen des problemlösenden Handelns und Denkens, Einschränkungen des Gesichtsfeldes, auch Hemianopsie genannt oder auch Akalkulie oder Neglect. Auch kann sich als Folge eines Schlaganfalls eine Epilepsie einstellen. Auf die Störungsbilder der Epilepsie, der Akalkulie sowie des Neglects gehe ich nachfolgend genauer ein.

4.2.1 Neglect

Das neuropsychologische Krankheitsbild Neglect fasst verschiedene Vernachlässigungsphänomene zusammen, die keine motorische oder sensorische Ursache haben. (Scheepers 2015, S. 328) Der Neglect wird auch Hemineglect oder halbseitige Vernachlässigung genannt. Zumeist betrifft die Schädigung die rechte Hemisphäre. Daraus resul­tiert eine Vernachlässigung des linken Außenraums. Circa zwei Drittel der Patienten mit rechtshirnigem Schlaganfall sind von einem Neglect betroffen. (Machner 2015, S. 3) Oft sind dabei mehrere Funktionen von den Einschränkungen betroffen. Diese können sich durch eine feh­lende Reaktion bei Ansprache auf der nicht wahrgenommenen Seite, durch das Anziehen nur einer Körperseite oder das Beschreiben nur einer Blattseite äußern. (Götsch 2017, S. 202) Bei den Störungen, die auftreten können, unterscheidet man zwischen dem visuellen Neglect, dem akustischen oder auditorischen Neglect, somatosensib- len Neglect und dem motorischen Neglect.

Der visuelle Neglect macht sich bemerkbar, indem die Betroffe­nen Vernachlässigung beim Sehen einer Hälfte ihrer räumlichen Um­gebung zeigen. Der akustische Neglect manifestiert sich, indem die Betroffenen nicht mehr auf akustische Reize reagieren. Der somato- sensible Neglect beschreibt die Vernachlässigung von sensorischen Reizen auf der betroffenen Seite. Es bleiben dadurch auch Reaktionen auf schmerzhafte Reize aus. Beim motorischen Neglect werden der Arm oder das Bein auf der betroffenen Körperseite nur vermindert ein­gesetzt. Zusätzlich wird auch der Arm auf der nicht betroffenen Seite kaum auf die vernachlässigte Seite geführt. Diese exakte theoretische Trennung der einzelnen Neglectformen ist jedoch laut Prosiegel und Böttger (2007) nicht ganz korrekt, da sich die Formen im klinischen Alltag oft nicht gänzlich trennen lassen und es Überschneidungen gibt. Die „Neglectphänomene“ (Ruhr Universität Bochum 03.09.2019) sind dabei auch sehr stark von der Belastbarkeit und der Ermüdung des Patienten abhängig. Ist ein Patient ermüdet, kann man einzelne Ein­schränkungen des Neglects eher beobachten. Jedoch merken die Be­troffenen meist nicht, dass diese Störung vorliegt. In diesem Zusam­menhang spricht man auch von Anosognosie.

Die Diagnose Neglect als Folge eines Schlaganfalls ist mit Blick auf den Arbeitsmarkt, der im späteren Verlauf dieser Arbeit noch näher er­läutert wird, und auf die Partizipations- und Reintegrationsmöglichkei­ten eher ungünstig. Denn Schlaganfallpatienten mit Neglect sind we­sentlich häufiger unselbstständig und auf dauerhafte Pflege angewie­sen (Machner 2015, S. 3) Des Weiteren sind die Patienten, je nach Schwere der Störung, nicht in der Lage ihre Fähigkeiten korrekt einzu­schätzen, da bei der Handlungsplanung und später bei der Durchfüh­rung die, irrtümlich, fehlende Seite nicht berücksichtigt wird und es so zu Selbstüberschätzungen kommen kann. Durch die fehlende Wahr­nehmung einer Seite, gerade auch beim somatosensiblen Neglect, kann es zu Stürzen und Verletzungen kommen. Neglectpatienten fehlt überdies oft ein Orientierungssinn, sodass häufig Supervision und Anleitung gebraucht werden. (Ruhr Universität Bochum 03.09.2019) All das sind Eigenschaften, die im beruflichen Alltag jedoch erforderlich sind. Allerdings können zum Beispiel, zusammen mit dem sozialen Dienst, Konzepte ausgearbeitet werden, wie Neglectpatienten in das Berufs- bzw. Arbeitsleben integriert werden können.

4.2.2 Epilepsie

Die Epilepsie, oft umgangssprachlich auch Gewitter im Kopf genannt, wird definiert als „chronifizierte neuronale Funktionsstörung des Ge­hirns.“ (Götsch 2017, S. 245) Sie wird häufig erstmals in den ersten beiden Lebensjahrzehnten diagnostiziert, kann aber genauso im höhe­ren Alter auftreten. Schätzungsweise gibt es in Deutschland circa 30.000 Menschen, die jedes Jahr neu an Epilepsie erkranken. (Krämer 2013, S. 17-18) Die Krankheit macht sich bemerkbar durch rezidivie­rende epileptische Anfälle und ein pathologisches Elektroenzephalo­gramm, im folgenden EEG genannt. (Götsch 2017, S. 245) Die Anfälle können ganz unterschiedlich aussehen. Es gibt den generalisierten to­nisch-klonischen Anfall, der oft mit Epilepsie verbunden wird. Aller­dings gibt es auch Anfallsformen, die eher unauffällig sind, wie zum Beispiel die Absencen. (Krämer 2013, S. 38-48) An dieser Stelle ist jedoch anzumerken, dass Epilepsiepatienten durchaus anfallsfrei sein können, trotz eines pathologischen EEGs. Treten trotz medikamentö­ser Therapie dennoch Anfälle auf, sollte eventuell über einen Berufs­wechsel nachgedacht werden, wenn die Epilepsie als Folge eines Schlaganfalls einen berufstätigen Menschen trifft. Denn Berufe, die mit anfallsauslösenden Faktoren eines epileptischen Anfalls verbunden sind, sollten vermieden werden. Dazu zählen unter anderem das Bä­ckerhandwerk, die Tätigkeit als Polizei- oder Justizbeamter oder als Soldat. (UCB Pharma GmbH 2020)

4.2.3 Akalkulie

Bei der Akalkulie sind die Fertigkeiten in den Grundrechenarten stark eingeschränkt. Das Lösen einfacher Aufgaben erscheint für Patienten sehr schwierig. Die Akalkulie beruht auf erworbenen Hirnschädigungen und ist damit abzugrenzen von der Dyskalkulie. Es wird unterschieden zwischen der primären Akalkulie und der sekundären Akalkulie. (Karnath et al. 2014, S. 133) Tritt eine Akalkulie isoliert auf, so spricht man von der primären Form. Äußert sich die Akalkulie als Folge von anderen Einschränkungen zum Beispiel kognitiver Störungen, so spricht man von der sekundären Akalkulie. Im Alltag ist ständig die Fä­higkeit gefragt „Rechenprozesse oder Vorgänge der Zahlenverarbei­tung“ (Eibl et al. 2019, S. 266) durchführen zu können. Dies umfasst das Vergleichen von Zahlenmengen aber auch Kopfrechnen oder schriftliches Rechnen. Bei Betroffenen können einige dieser Fähigkei­ten eingeschränkt bzw. gestört sein. Bei „linkshirnigen“ (Eibl et al. 2019, S. 270) Schädigungen des Gehirns tritt oft eine Akalkulie auf. Jedoch ist über die Verbreitung der Krankheit bisher wenig bekannt. Schätzungsweise sind in Deutschland ungefähr 2 bis 8% von einer Re­chenstörung betroffen. (Schulte-Körne 2018, S. 8) Mit Blick auf die Reintegration in den Arbeitsmarkt sind Schlaganfallpatienten, die mit Akalkulie leben insofern beeinträchtigt, dass alltägliche Dinge oft zur Herausforderung werden.

4.2.4 Cerebrale Veränderungen

Bedingt durch den Untergang von Hirngewebe verändern sich auch die nervalen Voraussetzungen im Gehirn. Die verletzten Areale können ihre ursprüngliche Funktion nicht mehr übernehmen. Jedoch ist das Gehirn in der Lage den Verlust der Hirnfunktionen durch Neuroplasti­zität auszugleichen. Dabei meint das Wort Neuroplastizität oder neu­ronale Plastizität die Fähigkeit, kontinuierlich die Struktur und Organi­sation der Synapsen und neuronalen Verbindungen im Gehirn auf neue Gegebenheiten anzupassen. (Janssen 2017) Jene neuronalen Prozesse im Gehirn passieren zu jeder Zeit und in jedem Alter. Jün­gere Patienten haben unbestritten einen kleinen Vorteil, durch die noch nicht abgeschlossene Entwicklung. Doch in diesem Kontext sollen die Erwachsenen als Patientengruppe näher betrachtet werden. Und auch in dieser Generation eröffnet der Schlaganfall neue Türen. Denn das Gehirn lernt ein Leben lang bis zum Tod, neue Verknüpfungen herzu­stellen und auch solche, die nicht gebraucht werden wieder abzu­bauen. Denn eins was unser Gehirn nicht kann ist „nicht lernen“ Spitzer (2012) Dieser Fakt verdeutlicht nochmals wie wichtig ein frühzeitiger Therapiebeginn ist, um effektiv behandeln zu können aber auch später eine gute Grundlage zu haben für eine berufliche Reintegration. Bei Schlaganfallpatienten versteht sich die Therapie als lebenslanger Pro­zess.

4.3 Sonderfall juveniler Apoplex

Von juvenilem Schlaganfall wird gesprochen, wenn der Schlaganfall zwischen dem 18. und dem 55. Lebensjahr auftritt. (Siepmann et al. 2015) Somit macht die Gruppe der juvenilen Schlaganfallpatienten ei­nen nicht unwesentlichen Anteil an den Wiedereingliederungen aus, weshalb ich nochmal speziell darauf eingehe.

4.3.1 Ursachen

Obwohl die Forschung hinsichtlich der Ursachenforschung des Schlag­anfalls schon sehr fortgeschritten ist, fehlt bei vielen Medizinern trotz­dem noch die Erfahrung mit juvenilen besonders kindlichen Schlagan­fallpatienten. Es „bestehe [in vielerlei Hinsicht] Wissensbedarf“ (Brams 2003) Trotzdem sind sich die Mediziner über einige wesentliche Punkte einig. Infektionen, Drogenkonsum, oder orale Kontrazeption sind solche wesentlichen Punkte, die neben den klassischen Ursa­chen der Ischämien und der Hämorrhagien als Ursache diskutiert werden. (Siepmann et al. 2015) Aber nicht nur diese Faktoren spie­len eine Rolle bei der Ätiologie des juvenilen Schlaganfalls. Kardiale Erkrankungen sind ebenso ein nicht zu unterschätzender Faktor bei der Entstehung juveniler Schlaganfälle. 6- 35% gehen auf kardio- embolische Ereignisse zurück. Das Spektrum reicht hier von Er­krankungen an den Herzklappen bis hin zum Myokardinfarkt. Der Risikofaktor der Arteriosklerose spielt jedoch bei dem juvenilen Apoplex eher eine untergeordnete Rolle, da sich arteriosklerotische Veränderungen erst ab einem Alter von circa 35 Jahren langsam zeigen. (Glawar-Morscher 2005, S. 7)

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