Aktive Sterbehilfe. Was spricht dafür und was dagegen?

Prof. Dr. Gunnar Duttge vom Göttinger Institut für strafrechtliches Medizin- und Biorecht nannte in einem Beitrag von 2014 den assistierten Suizid ein „Dilemma nicht nur für die Ärzteschaft“. (Duttge 2014)

Mit der Information, dass der assistierte Suizid als Beihilfe zur Selbsttötung laut § 34 StGB keinen Straftatbestand darstellt, könnte die Frage aufkommen, wieso überhaupt Suizidbeihilfe und damit auch die aktive Sterbehilfe ethisch problematisiert wird.

Um vorhandene moralische Haltungen und Überzeugungen zu beschreiben, sie in ihren historischen, soziologischen und rechtlichen Zusammenhängen zu klären, untersuche ich anhand vorhandener Stellungnahmen in Fachmedien die Haltungen der Rechtsprechung, der Bevölkerung, der Medizinethik und der Ärzte zur aktiven Sterbehilfe.

Hierbei spielen auch Quellen eine Rolle, welche sich mit dem assistierten Suizid, mit Palliativmedizin oder mit mehreren Arten der Sterbehilfe befassen. Aktive Sterbehilfe unterscheidet sich rechtlich von der Suizidbeihilfe.

Die Beihilfe muss als bloße Assistenz beim selbst beherrschten und selbst bestimmten Sterben erkennbar sein. Der sterbewillige Patient ist das Subjekt der Tötungshandlung, während der Helfer unterstützt oder Hilfsmittel bereit hält, dabei aber zu keinem Zeitpunkt die Tatherrschaft über das Geschehen innehat. Er verabreicht nicht, er schaltet keine lebenserhaltenden oder lebensverlängernden Maßnahmen an oder ab. Dies ist der bedeutende Sachverhalt der eigenen Tatherrschaft, welcher rechtstheoretisch alle Arten der Sterbehilfe klar unterscheiden hilft.

Bei der aktiven Sterbehilfe übernimmt ein Sterbehelfer die Tatherrschaft. Er beendet das Leben des sterbewilligen Patienten durch gezieltes Tun oder Unterlassen. Damit liegt juristisch kein Suizid mehr vor. In Deutschland erfolgt daraus Strafbarkeit, welche je nach Tatbestand beispielsweise mit Totschlag begründet sein kann.

Trotz klarer Unterschiede der theoretischen Definition sind moralische und rechtliche Differenzen zwischen der Suizidassistenz und der aktiven Sterbehilfe teilweise selbst für juristische oder medizinische Experten schwierig zu bestimmen.

Sterbehilfe stellt ein ethisches Dilemma im gesamtgesellschaftlichen, systemischen Zusammenhang dar, da es nicht um eine individualethische Entscheidung, sondern um juristisch verankerte Grundrechte versus unklare Tatbestände, Rechte und Pflichten von Medizinern, deren Straffreiheit und um weltanschauliche wie moralische Konflikte geht.

Die Sterbehilfe ist generell juristisch dem materiellen wie dem formellen Strafrecht zugeordnet. Gemeinsam mit Themen wie Gentechnik, Embryonenforschung, Reproduktionsmedizin oder Organtransplantation überbrückt die Sterbehilfe eine Spanne zwischen medizinrechtlichen und bioethischen Fragestellungen.

Lange Zeit war Sterbebegleitung nicht einmal Bestandteil des Medizinstudiums, doch das Verständnis von Palliativmedizin hat sich in den vergangenen Jahrzehnten sehr verändert.

In der Debatte über die ethische Problematik der aktiven Sterbehilfe stehen Argumente wie das Selbstbestimmungsrecht eines Sterbewilligen oder Fragen des ärztlichen Ethos, der Vereins-, Berufs-, und Gewissensfreiheit.

Werte und deren Erhaltung geben moralische Orientierung in einer solchen Diskussion, und ihre Gewichtung bestimmt als Argumentationsgrundlage unterschiedliche Haltungen in der Debatte. Solche Werte sind in Bezug auf die aktive Sterbehilfe die Menschenwürde, der Schutz des Lebens und der Lebensqualität, Fürsorge, Rechtssicherheit, Vertrauen in den Arzt wie in das Gesundheitssystem und die Bedeutung von sozialen Beziehungen, auch zwischen Individuum und Staat.

Gemeinsam mit der Klärung der Werte kann die Definitionsarbeit bei der moralischen Entscheidungsfindung helfen.

Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass sowohl bei Ärzten als auch bei Juristen die Grenzen zwischen erlaubter Beendigung lebenserhaltender Therapiemaßnahmen und nicht erlaubter Eingriffe in den Sterbeprozess vielfach unbekannt sind. Die Unsicherheit selbst unter Fachleuten ist also groß. (vgl. Trappe 2015)

Rein begrifflich wird zwischen vier Kategorien der Sterbehilfe vorerst wertfrei unterschieden. Die aktive Sterbehilfe ist das Töten auf (mutmaßliches) Verlangen und kann durch Verabreichung einer Überdosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln, Narkosemitteln, Muskelrelaxanzien, Injektionen von Insulin oder Kalium sowie Kombinationen der genannten Möglichkeiten erfolgen. Eine Tötung ohne Vorliegen der Willensäußerung des Betroffenen ist juristisch keine aktive Sterbehilfe, sondern beispielsweise Totschlag oder unterlassene Hilfeleistung, je nach Tatbestand. Tötungshandlungen zielen als bewusste und willentliche Ursache auf einen zeitnahen Todeseintritt ab.

Passive Sterbehilfe ist das palliativ unterstützte Sterbenlassen des Patienten an den Folgen einer weit fortgeschrittenen Krankheit. Lebensverlängernde Behandlungsmaßnahmen wie künstliche Ernährung, Beatmung, Dialyse oder Verabreichung von Antibiotika werden unterlassen oder reduziert, um das Leiden nicht zu verlängern. Dies setzt das Einverständnis des Patienten voraus und ist dann rechtlich wie ethisch zulässig. Bei Koma- Patienten ist nach Bundesgerichtsbeschluss passive Sterbehilfe auch ohne Patientenverfügung möglich.

Indirekte Sterbehilfe nimmt eine Beschleunigung des Todeseintritts als Nebenwirkung einer Medikamentengabe in Kauf, beispielsweise im Rahmen der gezielten Schmerzbekämpfung. In Krankenhäusern wird routinemäßig im Endstadium von Tumorerkrankungen mit Morphinen ruhiggestellt. Dies wird oft mit aktiver Sterbehilfe verwechselt, jedoch bleibt der behandelnde Arzt hierbei straffrei. Juristisch begründet sich diese Haltung in einer Mischung von Notstand und anerkannter Pflichtenkollision nach § 34 StGB. Sie entsteht aus einer Abwägung der ärztlichen Doppelpflicht, Leben zu erhalten und Schmerzen zu lindern.

Die ebenfalls straffreie Beihilfe zur Selbsttötung (assistierter Suizid) ist die bloße Assistenz beim selbst beherrschten und selbst bestimmten Tod. Der Sterbewillige bleibt Subjekt seiner Handlung. Eine Selbsttötung liegt vor, wenn der Suizident den letzten Schritt selbst beherrscht, also die Tatherrschaft über das Geschehen hat und die Todesursache durch das Handeln selber bestimmt. Der Sterbehelfer stellt die Mittel bereit, jedoch verabreicht er sie nicht.

Trotz vieler Unterschiede im jeweiligen Moralverständnis sehen manche am Diskurs Beteiligte die Selbsttötung als moralische Pflichtverletzung, eine deontologische Sichtweise. Könnte ich aktive Sterbehilfe als moralisch richtig oder falsch einordnen, nachdem ich sie auf einen Pflichtaspekt auf der Seite des Sterbewilligen oder des Sterbehelfers hin geprüft habe? Sobald Sterbehilfe das sichere Terrain der reinen palliativen Schmerzbehandlung verlässt, nimmt sie an Komplexität zu. Die deontologische Argumentation scheint mir unabhängig von der Zielaussage ungeeignet als Ausweg aus dem ethischen Dilemma.

Eine ergebnisorientierte Sicht der aktiven Sterbehilfe würde bedeuten, Prozess und Resultat des so begleiteten Sterbens qualitativ oder quantitativ mit anderen Alternativen zu vergleichen und es dann als moralisch richtig oder falsch einordnen zu können. Hierzu müssten anerkannte moralische Vorstellungen zu den Ergebnissen aktiver Sterbehilfe vorhanden sein. Wie soll „gutes Sterben“ oder ein „guter Tod“ empirisch messbar sein?

Diese Vorstellungen und deren Ausführung müssten rechtlich regulierbar und zu kontrollieren sein. Den Versuch, einen „guten Tod“ von außen im Ergebnis zu bewerten, möchte ich persönlich mir nicht anmaßen, von der geschichtlichen Konnotation, welche dem Euthanasiebegriff anhaftet, einmal abgesehen. Mangels nachweisbarer empirischer Erkenntnisse zum Ergebnis aktiver Sterbehilfe verzichte ich auf diese Argumentationsweise.

Wie beurteile ich eine moralisch angemessene Haltung des ärztlichen oder familiär nahestehenden Sterbehelfers im Rahmen einer tugendethischen Betrachtung aktiver Sterbehilfe? Sie lässt sich ebenfalls schwer beurteilen, da man in gutem Glauben die Äußerungen der handelnden Person zu ihren Intentionen übernehmen müßte, die tatsächliche Haltung aber nicht empirisch nachweisen könnte.

Daher beschließe ich, das Thema rein deskriptiv zu bearbeiten und beginne bei den rechtlichen Vorgaben.

Auch bei ausdrücklicher Zustimmung des Sterbewilligen gibt es weltweit betrachtet große Unterschiede bei der rechtlichen Einordnung zur Sterbebegleitung und zum Sterbenwollen. In Polen oder China kann man nicht straffrei einen Suizid begleiten, während in den Niederlanden, Belgien, Luxemburg und dem US- Bundesstaat Oregon sogar die aktive Sterbehilfe erlaubt ist. In Deutschland war sie seit 2015 mit § 216 Strafgesetzbuch verboten. Paragraf 217 untersagte seit Dezember 2015 speziell die Sterbehilfe als Dienstleistung, um den geschäftsmäßigen Umgang mit dem Sterbenwollen zu unterbinden. Bis zu drei Jahre Haft betrug die Strafe, wenn man einem Sterbewilligen geschäftsmäßig ein tödliches Medikament zur Verfügung stellte.

Die Sterbehilfediskussion ist - aufgrund des neuen Beschlusses vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe zum assistierten Suizid vom 26. Februar 2020 - hochaktuell, nachdem dieser ausdrücklich wieder erlaubt ist.

Wie entscheidet ein behandelnder Arzt nun bei einem unheilbar Kranken mit Tumor, Schwerbehinderung, Alzheimer- Krankheit oder Wachkoma? Diese Betroffenen können sich nicht selbst zu ihrem Sterbewunsch äußern.

Ein ebensolches Dilemma durchleben Kardiologen, Onkologen oder Intensivmediziner bei Fragen wie „Ist die Deaktivierung von Defibrillatoren vor dem Lebensende ein passives Sterbenlassen? Muss der Vorgang des Abschaltens als aktive Sterbehilfe angesehen werden? Kann man es unter bestimmten Umständen als Totschlag bewerten?“ (Trappe 2015) Aber ist das jeweils ein rein ethisches Dilemma?

Die Berufsordnungen der jeweiligen Landesärztekammern untersagen den Ärzten die gesetzlich erlaubte Suizidassistenz. „Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.“ heißt es in § 16 „Beistand für Sterbende“ der Musterberufsordnung für Ärzte. (Bundesärztekammer 2018)

Eine Online Befragung von Kardiologen zur Abschaltung implantierter Defibrillatoren ergab, dass es für die Ärzte unumstritten ist „dass die Defibrillatoren in der palliativen Phase deaktiviert werden sollen. 94 Prozent der Befragten sahen darin einen sinnvollen Therapieabbruch bzw. eine sinnvolle Therapiebegrenzung.“ (Defibrillatoren am Lebensende: Neue Expertenempfehlung zu einem heiklen Thema 2017)

Hier wird klar, dass das eigentliche Dilemma oft in der Rechtsunsicherheit besteht, nicht nur in der moralischen Entscheidungsfindung der Berufspraktiker.

Es ist zwar unbestritten, dass ein Patient im Rahmen seiner Selbstbestimmung das Recht hat, auf eine weitere Behandlung zu verzichten. Aber wie ist das Urteilsvermögen oder Vorstellungsvermögen des einzelnen Sterbewilligen bezüglich der technischen und medizinischen Folgen für seine anschließende, bewusst erlebte Zeit zu bewerten? Und wer sollte sich anmaßen, diesbezüglich normative Werte festzulegen? Wie soll die Verantwortung zwischen Arzt und Patienten aufgeteilt werden?

Vielleicht helfen der aktuelle Stand der strafrechtlichen Situation zu den Sterbehilfearten in Deutschland sowie Umfrageergebnisse zur Haltung von Bevölkerung, Kirche und Medizinethik, hier einen moralischen Konsens zu finden.

Die Deaktivierung eines Defibrillators ist rechtlich erst einmal ein Behandlungsabbruch, der nur im Einklang mit dem Willen des Patienten zulässig ist. Es handelt sich nicht um passive oder aktive Sterbehilfe. Dennoch verunsichert die Sachlage das medizinische Personal.

Die Gabe von schmerzstillenden Medikamenten im Rahmen einer palliativen Versorgung zu Hause oder in einer klinischen Abteilung ist gesellschaftlich akzeptiert und wird anders bewertet als die gezielte Verabreichung von Medikamenten, um Leben zu beenden.

Wichtige leitende Organe unter anderem der medizinethischen Reflexion sind die Europäische Gesellschaft für Palliativmedizin (European Association for Palliative Care, EAPC) sowie die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation, WHO).

Beide haben zwischen 1989 und 2002 an der Definitionsarbeit des Verständnisses von Palliativmedizin mitgewirkt. In diesem Zeitraum hat sich der Begriff von einer „erfolgreichen Behandlung der Schmerzen und weiterer Symptome sowie der Hilfe bei psychologischen, sozialen und seelsorgerischen Problemen“ hin zu einem „Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“ entwickelt.

Leiden in Form einer lebensbejahenden Haltung zu vermeiden sowie Früherkennung zu fördern grenzen also die Palliativmedizin deutlich von der aktiven Sterbehilfe ab. Sterben als natürlicher Prozess soll weder beschleunigt noch verzögert werden. Palliative Behandlungsteams begleiten gut geschult die Aspekte der Trauerarbeit.

Die EAPC lehnt den ärztlich assistierten Suizid und damit die Eigenschaften aktiver Sterbehilfe als palliative Option ab. Ihr schließt sich die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin an: „Selbst bei exzellenter Palliativmedizin wird es Menschen geben, die aus der Situation ihrer schweren Erkrankung heraus Suizid begehen möchten, diesen unter Umständen aber nicht selbst durchführen können oder wollen. Die Palliativmedizin bietet aus ihrem lebensbejahenden Ansatz heraus Hilfe beim Sterben an, jedoch nicht Hilfe zum Sterben.“ (DGP 2014)

Ein wichtiger juristischer Begriff ist in der Beurteilung die Tatherrschaft, ein wichtiger ethischer die Selbstbestimmung und ein wichtiger medizinischer die Doppelpflicht.

Aussagen darüber, wie oft solche Entscheidungen überhaupt im ärztlichen Alltag zu treffen sind, können Aufschluss darüber geben, wie sich die öffentliche Wahrnehmung des Sterbehilfethemas gegenüber den Fakten im klinischen Alltag verhält. Dr. med. Jan Schildmann vom Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin an der Ruhr- Universität Bochum bekundete in einem Interview zur Umfrage bezüglich ärztlicher Versorgung von Krebspatienten, diese habe gezeigt, dass Fragen von Patientinnen und Patienten zur Assistenz bei der Selbsttötung keinesfalls ein häufiges Phänomen sind. „Zwar wurden 43 Prozent der Ärztinnen und Ärzte von PatientInnen gefragt, ob sie grundsätzlich zur Assistenz bei einer Selbsttötung bereit wären. Konkrete Anfragen zur Verschreibung von Medikamenten zur Selbsttötung haben allerdings nur 13 Prozent der Befragten im Verlauf ihres Berufslebens erhalten.“ (Heinemann 2015)

Bei Umfragen ermittelte Forderungen einer Legalisierung der aktiven Sterbehilfe in der deutschen Bevölkerung betragen 80 % und bei den Ärzten 42 %. (Oduncu 2005)

Ein Auszug aus dem Ärzteblatt vom Montag, 17. Februar 2020 stellt einen Kernkonflikt klar: Dort heißt es, die Erkrankten wollen ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht des Grundgesetzes ableiten. Dieses Recht müsse die Inanspruchnahme der Hilfe Dritter umfassen. (vgl. kna/aerzteblatt.de und Beerheide 2020)

Die Sterbehilfevereine sahen im Verbot der aktiven Sterbehilfe eine Verletzung der Grundrechte, weil ihre Mitglieder nicht im Interesse ihres Sterbewunsches tätig werden konnten. Ärzte dagegen argumentieren, der Paragraf 217 stelle keine Straffreiheit im Einzelfall geleisteter Suizidbeihilfe sicher, was vor der Neuregelung der Fall gewesen sei. Auch sei unklar, ob bislang straffreie Formen der Sterbehilfe und Palliativmedizin erfasst seien.

Palliativmediziner fühlten sich wiederum vom Paragrafen 217 weniger betroffen, da die Palliativmedizin generell Abstand davon nehme, „Beihilfe zum Suizid zu leisten oder über die gezielte Durchführung eines Suizids zu beraten.“ (DGP 2014)

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