Mittelknappheit im Gesundheitswesen

Sind Bildung, Technik und Zwang geeignete Mittel zur Entlastung eines solidarischen Gesundheitssystems?


Masterarbeit, 2020

78 Seiten, Note: 1,0


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Allokationsproblem im Gesundheitswesen
1.1 Gemeinschaftliche Finanzierung
1.2 Begrenzte Mittel
1.3 Medizinischer Fortschritt
1.4 Demografischer Wandel
1.5 Zwischenfazit

2. Rationierung und Rationalisierung – Die üblichen Mittel zur Entlastung des Gesundheitswesens
2.1 Rationierung
2.2 Rationalisierung

3. Vergleich der Finanzierung verschiedener Gesundheitssysteme
3.1 Die marktwirtschaftliche Option am Beispiel der USA
3.2 Die staatliche Option am Beispiel von England
3.3 Die Sozialversicherungsoption am Beispiel von Deutschland

4. Überleitung zur Bildung, Technik und Zwang

5. Bildung
5.1 Begriffsdefinition Bildung
5.2 Zusammenhänge zwischen Bildung und Gesundheit
5.3 Bildung und die aufgeklärte Gesellschaft
5.4. Bildungschancen
5.5 Zusammenfassung Bildung

6. Technik
6.1 Begriffsdefinition Technik
6.2 Medizinischer Technikoptimismus
6.3 Pflege- und Assistenzroboter
6.4 Digitale Technik – Smartwatch, Health-apps und Co
6.5 Zusammenfassung Technik

7. Zwang
7.1 Zwang und Paternalismus
7.2 Schulpflicht und Zwang
7.3 Gesundheitsvorsorge und Zwang?
7.4 Impfpflicht und Impfzwang
7.5 Zwang zum gesunden Verhalten
7.6 Zusammenfassung Zwang

8. Fazit

9. Ausblick

Literaturverzeichnis

Einleitung

Gesundheit ist für die allermeisten Menschen in unserer Gesellschaft ein sehr wichtiges und wertzuschätzendes Gut. Dieses Gut zu erhalten und im Krankheitsfall, wenn möglich, wiederherzustellen ist ein großer Aufgabenbereich beziehungsweise ein wichtiges Ziel unseres Gesundheitswesens. Doch nicht nur dem Gesundheitswesen obliegt es allein, für unsere Gesundheit Sorge zu tragen. Auch wir, als verantwortungsbewusste Personen, tragen mit unserer Lebensweise maßgeblich dazu bei, wie unser Gesundheitszustand aktual ist und wie er zukünftig sein wird, beziehungsweise sein könnte. Dementsprechend haben wir einen direkten Einfluss darauf, wie stark wir durch unsere Lebensweise unser Gesundheitswesen jetzt und zukünftig beanspruchen.

Doch nicht alle Faktoren fallen in unseren Verantwortungsbereich. Viele Faktoren liegen gar nicht oder nur teilweise als veränderbare Handlungsoption vor. So haben Umweltfaktoren (z. B. Luft- und Wasserqualität), Sozialfaktoren (z. B. Wohn- und Arbeitsverhältnisse) oder auch biologische Faktoren (z. B. genetische Disposition) einen entscheidenden Einfluss auf unseren Gesundheitszustand. Gesundheit und Krankheit sind jeweils ein multifaktorielles Konstrukt. Es setzt sich wie angesprochen aus vielen Faktoren zusammen.

Unsere Gesundheitsversorgung hat dabei besonders in den letzten Jahrzehnten maßgeblich dazu beigetragen, dass die Lebenserwartung in Deutschland kontinuierlich gestiegen ist und weiter steigt. Durch die derzeitige moderne Medizin können Erkrankungen, die zur Mitte des 20. Jahrhunderts die Lebensqualität stark eingeschränkt oder gar einen tödlichen Verlauf genommen hätten, therapiert oder zumindest gelindert werden.

Diese Leistungsfähigkeit unserer Gesundheitsversorgung nimmt jedoch enorme Ressourcen in Anspruch. Gerade intensivmedizinische stationäre Behandlungen sind äußerst kostspielig. Die dafür nötigen finanziellen Mittel können beispielsweise durch Sozialversicherungen wie in Deutschland oder durch Steuermittel wie in Dänemark oder England bereitgestellt werden.

So beliefen sich die gesamten Gesundheitsausgaben für die Bundesrepublik im Jahr 2017 auf circa 375 Milliarden Euro1. Seit Mitte der 90iger Jahre stiegen die Ausgaben kontinuierlich an und haben sich seitdem verdoppelt. Diese Tendenz kann verständlicherweise jedoch nicht beliebig weiter fortgesetzt werden, da sie systemischen Grenzen unterliegt. Daher sollten Mittel und Wege gefunden werden, dem Kostendruck, der auf dem Gesundheitswesen lastet, entgegen zu wirken und dies, wenn möglich, ohne die Qualität zu mindern.

Im ersten Teil dieser Arbeit möchte ich die zentralen Grundprobleme der Mittelverteilung verdeutlichen und die üblichen Methoden zur Entlastung des Gesundheitswesens aufzeigen. Zusätzlich werde ich anhand von drei ausgewählten Beispielen die Unterschiede in den Finanzierungsmöglichkeiten von Gesundheitssystemen darstellen, sowie die daraus resultierenden Vor- und Nachteile beleuchten und erörtern.

Mit dieser deskriptiven Ausgangslage kann im nächsten Schritt die Frage nach einer möglichen Entlastung des Gesundheitssystems - abseits der üblichen Methoden - gestellt werden. Was können wir demnach tun, um unser Gesundheitssystem zukünftig zu entlasten? Welche Maßnahmen können dafür geeignete Mittel sein?

Ich habe es mir in dieser Arbeit zur Aufgabe gemacht, die Bereiche Bildung, Technik und Zwang in den Fokus dieser Überlegung zu nehmen. In jedem der drei Bereiche soll anhand konkreter Beispiele und prinzipieller Überlegungen gezeigt werden, inwieweit sich positive oder negative Effekte einstellen oder nachweisen lassen können und in wieweit sie sich Bildung, Technik oder Zwang moralisch rechtfertigen lässt.

Ein Fazit soll am Ende die gewonnenen Ergebnisse noch einmal hervorheben und zusammenfassen.

1. Allokationsproblem im Gesundheitswesen

Die gerechte Mittelverteilung in unserem Gesundheitssystem ist eine der drängendsten Aufgaben, der wir uns heute und zukünftig stellen müssen (Schöne-Seifert, 2007, S. 177). Für Bettina Schöne-Seifert sind im besonderen Maße vier Punkte dafür entscheidend. Jedoch werden diese kaum zu ändern sein.

1. Öffentliche oder gemeinschaftliche Finanzierung der Krankenversorgung.
2. Begrenztes Mittel für die Sozialleistungen.
3. Ständiger, aber kostenintensive Zuwachs des medizinischen Wissens. Mehr Möglichkeiten von diagnostischen Verfahren und therapeutischen Mitteln.
4. Demographische Entwicklung.

In den folgenden Abschnitten werden die oben genannten Punkte genauer ausgeführt.

1.1 Gemeinschaftliche Finanzierung

Als ein wichtiges Merkmal einer humanen Gesellschaft wird laut Schöne-Seifert die solidarische Bezahlung der Krankenversorgung angesehen. Hier zahlen die Wohlhabenderen für die Ärmeren und die Gesunden für die Kranken. Dabei zeigt sich im deutschen Gesundheitswesen jedoch, dass es insbesondere besserverdienenden Personen gestattet wird aus der gesetzlichen Krankenversicherung auszutreten und in die private Krankenversicherung zu wechseln. Insofern der Versicherungsnehmer oder die Versicherungsnehmerin über der Versicherungspflichtgrenze liegt kann ein Wechsel vorgenommen werden.2

Dennoch trägt gerade der Umstand, auf eine gute Versorgung im Krankheitsfall hoffen zu können, mit zu einer hohen Lebensqualität bei. Auch die Angst durch hohe Arztkosten in finanzielle Nöte geraten zu können, wird durch die solidarische Finanzierung gelindert. Hinzu kommt, dass es als gerecht gehalten wird, wenn Krankheiten und Krankheitsveranlagungen, verursacht durch die ‚natürliche Lotterie‘, kompensiert werden (Schöne-Seifert, 2007, S. 177).

1.2 Begrenzte Mittel

Die Mittel, die dem Gesundheitssystem zur Verfügung stehen, basieren nicht auf einer exakten Festsetzung eines Budgets. Sie sind zum einen vielmehr daran gebunden, was die Medizin leisten kann, und aufgrund dessen eben auch verhandelbar.

Zum anderen werden die Mittel, die für die gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden, zum beträchtlichsten Teil aus den Beitragszahlungen der Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteilen bestritten, aber auch aus Bundesmitteln. Sie sind somit direkt abhängig vom Lohnniveau. So können in Zeiten mit schlechten Arbeitsmarktbedingungen und niedrigen Löhnen die Einnahmen der Krankenkassen aus der Sozialversicherung schrumpfen. Infolge dessen können die Leistungen, die bei guter wirtschaftlicher Situation angeboten werden, nicht mehr oder nur noch teilweise erbracht werden.

Zusätzlich konkurriert das Gesundheitswesen quasi intern mit anderen Ausgabenträgern wie beispielsweise Bildung, Kultur, Militär oder Infrastruktur.3 Eine Umverteilung der Mittel, beispielsweise zugunsten der Gesundheitsversorgung, würde negative Konsequenzen für die jeweiligen betroffenen Bereiche nach sich ziehen, die dann entsprechend weniger finanzielle Mittel zur Verfügung haben. Aus diesem Grund würde niemand beliebig viele Ressourcen in die Krankenversorgung fließen lassen.

1.3 Medizinischer Fortschritt

Der medizinische Fortschritt wird von den meisten Menschen als positiv und segensreich angesehen. Fortschritte in der frühzeitigen Erkennung von Krankheiten wie Krebs oder beispielsweise erblichen Erkrankungen mittels der Präimplantationsdiagnostik sind nur einige Beispiele, warum dem Fortschritt in der Medizin größtenteils offen gegenübergestanden wird (Schöne-Seifert, 2007).

Doch auch innerhalb der Medizin gibt es Bereiche, die zunehmend kritisch beziehungsweise mit Bedenken betrachtet werden und von der Öffentlichkeit und Politik diskutiert werden. Insbesondere die Entwicklung in der Genomeditierung und die Möglichkeit, relativ einfach und ‚kostengünstig‘ ins menschliche Genom eingreifen zu können, hat nicht nur hierzulande für Diskussionsstoff gesorgt4.

Dennoch ist das Vertrauen in den Fortschritt der Medizin immer noch sehr hoch, trägt sie doch einen enormen Anteil daran, dass die Menschen in unserer Gesellschaft im Durchschnitt immer älter werden und Krankheitsereignisse wie Herzinfarkte oder auch Krebs bei rechtzeitigem Erkennen deutlich besser therapierbar sind als noch vor 50 Jahren.

Auch die Lebensqualität von Patienten steigt durch die Forschungsbemühungen und bestärkt das positive Bild der Medizin. Eine HIV-Infektion war in den 1990er Jahren oft gleichbedeutend mit einer deutlich geringeren Lebenserwartung. Demgegenüber steht bei der heutigen möglichen Medikation eine annähernd normal hohe Lebenserwartung. Ermöglicht wurde dies auch durch das Bestreben innerhalb der Medizin, Krankheiten zu erforschen und Möglichkeiten zur Heilung oder Linderung zu finden. Das soziale Gesundheitswesen in Deutschland kommt in der Regel für die häufig sehr hohen Kosten auf, die durch die Medikamente und fachärztliche Behandlung5 verursacht werden.

Neue Technologien oder auch intensivmedizinische Verfahren sind in der Regel sehr kostenintensiv. Deren Nutzen kann durchaus im Hinblick auf die entstehenden Kosten überprüft und diskutiert werden. So stellt sich häufiger die Frage, ob alles, was medizinisch machbar ist, auch für die Patienten sinnvoll ist. Denn gerade bei sehr kostenintensiven intensivmedizinischen Behandlungen am Lebensende ist ein Nutzen für den Patienten oder seine Angehörigen nicht immer ersichtlich, sodass der Einsatz durchaus hinterfragt werden kann.

1.4 Demografischer Wandel

Die Menschen in Deutschland werden im Durchschnitt älter. Die Zahl der Menschen, die ein sehr hohes Alter erreichen werden, nimmt deutlich zu. Durch die sehr gute medizinische Versorgung, den Fortschritt innerhalb der Medizin und den leichten Zugang zu gesunden Lebensmitteln, wozu auch sauberes Trink- beziehungsweise Leitungswasser zählt, wird dieser Anstieg zusätzlich begünstigt.

Das Statistische Bundesamt geht bei seiner Einschätzung davon aus, dass die Zahl der Menschen ab 67 Jahren von ca. 15,9 Millionen (Stand 2018) auf bis zu 21 Millionen im Jahre 2035 ansteigen wird. Diese Anzahl soll dann bis ins Jahr 2060 weitgehend stabil bleiben. Gleichzeitig nimmt jedoch die Zahl der Erwerbstätigen um etwa 4 bis 6 Millionen auf 45,8 bis 47,4 Millionen bis zum Jahr 2035 ab6. Diese Prognose könnte sich noch einmal, je nach Entwicklung zum Wanderungsgeschehen7, auf ca. 40 Millionen im Jahr 2060 verringern.

Ein Problem, welches aus der Statistik hervorgeht, ist, dass die Anzahl der Beitragszahler, die in das Sozialsystem einzahlen, geringer werden wird. Damit würden bei gleichbleibenden Beitragssätzen die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen sinken. Eine Lösung für dieses Problem wäre, den Beitragssatz von momentan 14,6 % weiter anzuheben. Diesem Mittel sind aber auch Funktionsgrenzen gesetzt; die Beitragssätze können nicht beliebig weit verschoben werden (Wallner, 2004, S. 17).

Zusätzlich müssten nicht nur die ‚fehlenden‘ Beitragszahler kompensiert werden. Auch die steigenden Gesundheitsausgaben, mitverursacht durch den medizinischen Fortschritt, müssten aufgefangen werden. Diese haben sich schließlich seit Mitte der 1990er Jahre bis heute annähernd verdoppelt8. Ein Trend, der sich durch die Forschungsbemühungen höchstwahrscheinlich auch weiter fortsetzen wird.

Dem geringer werdenden Anteil der jüngeren Einzahler steht dann eine immer größer werdende Zahl von älteren bis hoch betagten Menschen gegenüber.

So betrug 2015 der Anteil der Gesundheitsausgaben der unter 45-Jährigen gerade einmal 23 %. Der Anteil der Ausgaben der 45- bis 65-Jährigen lag bei etwas über 27 %, und fast die Hälfte der gesamten Gesundheitsausgaben wird für die über 65-Jährigen aufgewendet und das, obwohl die Anzahl der über 65-Jährigen deutlich geringer ausfällt.9

1.5 Zwischenfazit

Eine der Schwierigkeiten zur Lösung der Allokationsproblematik besteht darin, dass sich die angesprochen Punkte zukünftig gar nicht oder nur sehr schwer ändern lassen. Dass die Bevölkerung im Durchschnitt immer älter wird, wird von den meisten Menschen wohl eher als positiv denn als negativ angesehen. Und auch der medizinische Fortschritt wird, wie oben ausgeführt, in den allermeisten Fällen eher als segensreich denn als nachteilig empfunden. Dass das Budget für das Gesundheitswesen begrenzt ist und innerhalb der Ministerien mit anderen um finanzielle Mittel konkurriert, ist ebenso nachvollziehbar und schwer zu ändern. Eine Erhöhung der Mittel zugunsten des Gesundheitswesens würde eine Kürzung auf anderen Ebenen nach sich ziehen. Diese Umverteilung angemessen zu begründen wäre vielleicht nicht unmöglich, aber enorm schwierig, insbesondere mit Blick auf die enorm hohe Summe der Gesundheitsausgaben, im Vergleich zum gesamten Bundeshaushalt.

Ob eine verpflichtende Zusammenführung der gesetzlich Versicherten mit den Privatversicherten, also eine Bürgerversicherung, eine mögliche Lösung oder Entlastung sein kann, werde ich in dieser Arbeit an späterer Stelle genauer aufzeigen.

Die üblichen Lösungsansätze zur Auflösung oder Linderung der Allokationsproblematik sind Rationalisierung und Rationierung. Sie sollen im nächsten Abschnitt näher beleuchtet und sachlich eingeordnet werden.

2. Rationierung und Rationalisierung – Die üblichen Mittel zur Entlastung des Gesundheitswesens

Als gängige Mittel zur Entlastung des Gesundheitswesens werden in der einschlägigen Fachliteratur Rationalisierung und Rationierung genannt und diskutiert. Diese sollen auch hier eine kurze Erläuterung finden sowie deren Möglichkeiten und Grenzen aufgezeigt werden.

2.1 Rationierung

Laut Marckmann (Marckmann, 2008, S. 267) wird Rationierung als das Vorenthalten von nützlichen medizinischen Leistungen verstanden, was eine Kostensenkung zur Folge haben soll. Zugleich kann man eine reduzierte Qualität der medizinischen Leistung als eine Form der Rationierung bezeichnen.

Bezüglich der Rationierung werden unterschiedliche Formen oder Arten diskutiert. Eine direkte Rationierung meint das definitive Ausschließen von Personen oder Personengruppen von einer Leistungszuteilung. Sie kann auch privat nicht hinzugekauft werden. Bei der indirekten Rationierung besteht die Möglichkeit für die Ausgeschlossenen, Leistungen privat erwerben zu können (Mack, 2011, S. 24).

Eine weitere Unterteilung kann zwischen harter und weicher Rationierung gemacht werden. Hierbei handelt es sich weitestgehend um den Ressourcenumfang, der zugeteilt beziehungsweise beschränkt wird. So ist bei einer harten Rationierung der Umfang der zur Verfügung stehenden Ressourcen definitiv begrenzt wie beispielsweise die Organe in der Transplantationsmedizin. (Fuchs, Nagel, & Raspe, 2009, S. 556) Auch Zeitressourcen können hart rationiert werden. Dagegen liegt bei einer weichen Rationierung zwar auch eine Ressourcenbegrenzung vor, deren Umfang zwar festgelegt ist, aber bei Bedarf entsprechend angepasst werden kann. Prinzipiell kann gesagt werden, dass es bei der weichen Rationierung vielmehr um die Orientierung an Richtlinien geht. Diese können dann bei Bedarf entsprechend angepasst werden. So wird der Zugang zu Leistungen zwar erschwert, jedoch nicht unmöglich gemacht (Mack, 2011, S. 26).

Hinzu kommen explizite oder implizite Kriterien, welche bei der Verteilung begrenzter Ressourcen Anwendung finden. Diese Kriterien können beispielsweise das Alter von Patienten, ein bestimmter Grad an Behinderung oder auch die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Therapie sein. Moralisch problematisch sind dabei die impliziten Kriterien, da sie auf Voraussetzungen beruhen, die niemals diskutiert oder entschieden worden sind. Fischer sieht dies als „Hinweis auf unthematisierte Ausgrenzungen von Patientengruppen“ und verortet die impliziten Kriterien als sozialpsychologisches Phänomen (Fischer, 2006, S. 168).

Darüber hinaus können explizite Kriterien offen oder verdeckt vorgenommen werden. Offene Rationierung bedeutet, dass die Leistungsbegrenzung nicht verheimlicht wird. Die von der Rationierung betroffene Person kann davon Kenntnis nehmen und sie gegebenenfalls nachvollziehen. Eine verdeckte Rationierung verheimlicht, dass eine Leistungsbegrenzung besteht. Dem Rationierten ist die Grenze nicht bewusst.

Fischer hält eine offene Rationierung für moralisch gerechtfertigt, mit der Begründung, dass eine verdeckte Rationierung bei der Entdeckung durch die Patienten das Vertrauen in die Ärzte und das Gesundheitswesen beschädigen würde (Fischer, 2006, S. 168). Wogegen Schöne-Seifert jedoch anmerkt, dass „offenes und systematisches Rationieren für alle Betroffenen schmerzhaft und schwierig ist“, und daher von manchen Experten ein bewusstes „Durchschummeln“ vertreten werde (Schöne-Seifert, 2007, S. 181).

Es ist offensichtlich, dass Rationierung ein problematisches Thema ist, da es sich hierbei um das Vorenthalten von medizinischen Leistungen handelt. Hinzu kommt, dass eben diese vorenthaltenen medizinischen Leistungen sehr häufig direkt im Zusammenhang mit der Lebensqualität oder auch dem Überleben von Patienten stehen. Da wir nur über endliche Mittel wie beispielsweise Organe, Zeit und auch Finanzen verfügen, müssen zuverlässige und nachvollziehbare Kriterien erstellt werden, nach denen rationiert wird.

2.2 Rationalisierung

Unter Rationalisierung wird vor allem der effiziente Einsatz der vorhandenen Mittel und Ressourcen verstanden. Rationalisierung ist im Gegensatz zur Rationierung ein weit weniger negativ besetzter Begriff. Häufig ist damit auch das Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven und die Vermeidung von Verschwendung gemeint (Gretenkort, 2015, S. 610). Rationalisierung ist auf allen Ebenen10 möglich und bleibt moralisch unbedenklich, wenn mit gleichen Mitteln ein größerer medizinischer Effekt erzielt wird oder wenn mit weniger Mitteln der gleiche medizinische Effekt erreicht wird (Fischer, 2006, S. 167). Da daraus keine Leistungseinbußen in der medizinischen Versorgung entstehen, können diese Formen der Rationalisierung wie bereits erwähnt als moralisch unbedenklich angenommen werden.

In der Praxis könnte sich das beispielsweise wie folgt darstellen. Sollte es als gesichert gelten, dass bei bestimmten Krankheiten die bisher übliche Medikationsdauer und Medikationsmenge reduziert werden kann, ohne einen negativen Einfluss auf den Heilungserfolg zu haben, kann dies als Rationalisierung gelten (weniger Mittel à gleicher Effekt).

Insbesondere kostenintensive Krankenhausaufenthalte können daraufhin untersucht werden, in wieweit es medizinisch notwendig ist, Patienten weiter stationär zu behandeln oder doch früher zu entlassen. So betrug die durchschnittliche Verweildauer eines Patienten in einem Krankenhaus im Jahr 1991 im Mittel 14 Tage. Diese hat sich auch aufgrund der beschriebenen Rationalisierungsbestrebungen auf 7,3 Tage für das Jahr 2015 fast halbiert11. Offensichtlich sind der Rationalisierung aber auch Grenzen gesetzt. So können, wie in den Beispielen vorher angedeutet, die Medikamente oder die Aufenthaltsdauer in einem Krankenhaus nicht beliebig reduziert werden. Auch muss berücksichtigt werden, dass nicht jeder Patient den gleichen Krankheitsverlauf hat und es durchaus in Ausnahmefällen zu Abweichungen, beispielsweise in der Therapiedauer, kommen kann. Dem sollte in der medizinischen Versorgung auch Rechnung getragen werden.

Dem Rationalisierungsgedanken wird allerdings auch kritisch gegenübergestanden, da immer häufiger Interessen der Wirtschaftlichkeit (Kostendruck von Kliniken) in Konflikt mit der Heilung der Patienten stehen. Insofern der medizinische Effekt für den Patienten nach der Rationalisierung schlechter ausfällt, ist diese nicht mehr moralisch unproblematisch. In dem Bestreben, die vorhanden Mittel bestmöglich einzusetzen und auszureizen, besteht die Gefahr, dass sich negative Folgen einstellen. Aus diesem Grund sollten die Rationalisierungsbestrebungen überprüft und wenn nötig angepasst werden.

3. Vergleich der Finanzierung verschiedener Gesundheitssysteme

In den folgenden Abschnitten möchte ich anhand von drei ausgewählten Beispielen verdeutlichen, dass es unterschiedliche Möglichkeiten der Finanzierung gibt, um die Gesundheitsversorgung der Bürgerinnen und Bürger zu gewährleisten. Während sich in den Vereinigten Staaten von Amerika ein überwiegend marktwirtschaftliches System etabliert hat, finden wir in England ein Gesundheitssystem, dass fast ausschließlich über die steuerliche Finanzierung seine Mittel für den dortigen National Health Service (NHS) aufbringt. Bei dem deutschen Gesundheitssystem haben wir es mit einem vorwiegend aus Sozialversicherungen finanzierten System zu tun.

Im Vorfeld soll zu den jeweiligen Optionen allerdings betont werden, dass in keinem Land eine Reinform der jeweiligen Finanzierungssysteme vorliegt. Vielmehr handelt es sich immer um Mischsysteme, die unterschiedlich starke Ausprägungen in ihrer jeweiligen Finanzierungsmodalität haben.

Auf systembedingte Merkmale werde ich kurz in den jeweiligen Abschnitten hinweisen. Vergleiche zwischen den jeweiligen Systemen stellen sich als äußerst komplex und schwierig dar. Aus diesem Grund werde ich in dieser Arbeit weder Vergleiche noch Wertungen vornehmen.

3.1 Die marktwirtschaftliche Option am Beispiel der USA

In den Vereinigten Staaten von Amerika findet sich, wie oben bereits angedeutet, keine rein marktwirtschaftliche Finanzierung des Gesundheitswesens. Dies wird bei genauerer Betrachtung der Zusammensetzung des Gesundheitssystems besonders deutlich. Ein nicht unerheblicher Teil der gesamten Gesundheitsausgaben wird für die öffentlichen Programme Medicare und Medicaid aus Steuermitteln finanziert.

Medicare ist ein 1965 gestartetes öffentliches Programm. Es soll für alle US-Amerikanerinnen und -Amerikaner eine medizinische Grundversorgung gewährleisten, die allerdings an bestimmte Kriterien gebunden ist, die erfüllt sein müssen. Um einen Anspruch auf Medicare zu haben, muss eines der folgenden Kriterien erfüllt sein. Der Versicherungsnehmer oder die Versicherungsnehmerin muss über 65 Jahre alt sein, als langfristige(r) Dialysepatient/in gemeldet sein, eine anerkannte Behinderung haben oder an Amyotropher Lateralsklerose leiden.

Der Umfang der Leistungen, die durch die Versicherten in Anspruch genommen werden können, richtet sich nach der Angemessenheit der Leistung. Es wird außerdem keine volle Kostendeckung gewährleistet. Dabei sind verschiedene Formen der Selbstbeteiligung vorgesehen. Anfallende Krankenhauskosten sind beispielsweise zu 85 % abgedeckt. Weitere Arztleistungen haben eine Zuzahlung von 20 %.12 Auch werden Kosten für bestimmte Medikamente, Zahnersatz, Sehhilfen und Hörgeräte nicht erstattet. Aus diesem Grund haben insbesondere viele ältere Personen eine Zusatzkrankenversicherung.13

Die Finanzierung von Medicare wird durch eine Abgabe auf Löhne oder aus Selbständigkeit bezogenes Einkommen gesichert. Es werden ausschließlich Bundesmittel dafür aufgewendet.

Medicaid wurde ebenfalls 1965 initiiert und wird im Gegensatz zu Medicare durch Steuern des Bundes, der Einzelstaaten und der Gemeinden finanziert. Auch die Zielgruppe der Versicherung ist eine andere. So ist Medicaid eine sozialhilfeartige Krankenversicherung. Dabei ist hier das Kriterium, um einen Anspruch auf Leistung zu bekommen, eine signifikante Verarmung beziehungsweise ein sehr geringes Einkommen.

Beide Versicherungen schließen sich nicht gegenseitig aus. Wenn die jeweiligen Kriterien für Medicare und Medicaid erfüllt sind, können US-Amerikanerinnen oder -Amerikaner beide Versicherungen in Anspruch nehmen. 2019 waren über 65,6 Millionen US-Bürger in Medicaid angemeldet.14 Wie oben bereits angesprochen, erhalten nur einkommensschwache Personen oder Familien diesen Versicherungsschutz. Jedoch legen die einzelnen Bundesstaaten eigenständig fest, wer als einkommensschwach gilt. So kommt es zu Unterschieden zwischen den Bundesstaaten. Weitere staatliche Versicherungen wären beispielsweise CHIP (Children’s Health Insurance Program) oder die Veterans Benefits Administrations.

Der überwiegende Teil der US-Amerikaner ist privat über den Arbeitgeber versichert. Hinzu kommen Freiberufler und Selbständige, die sich selbst privat versichern. Die einzelnen privaten Krankenversicherungen unterscheiden sich in ihren Angeboten und den Prämiengestaltungen zum Teil sehr deutlich.

Auch wenn das Gesundheitssystem der USA zu einem nicht geringen Anteil aus öffentlichen Mitteln finanziert wird, ist die Ausrichtung doch eine marktwirtschaftliche. Waren im Jahr 2017 annähernd 217 Millionen US-Bürger privat versichert. Demgegenüber stehen knapp 122 Millionen US-Bürger, die durch staatliche Versicherungen versichert gewesen sind. 28,5 Millionen Menschen waren nicht versichert.15

Wer sich nicht selbst privat versichert oder über seinen Arbeitgeber versichert ist und nicht die Kriterien für Medicaid oder Medicare erfüllt, ist nicht krankenversichert. Es gibt unterschiedliche Gründe, warum so viele Bürger der USA nicht versichert sind. Ein Hauptgrund dürfte sein, dass eine private Krankenversicherung in den USA sehr teuer ist. So können sich Arbeitnehmer oder Freiberufler mit einem niedrigen Einkommen die teuren Versicherungen oft nicht leisten. Nikolaus Knoepffler weist ebenfalls darauf hin, dass einige Familien sich beispielsweise die Kosten für das College der Kinder oder die Raten für das Haus in Verbindung mit der teuren Versicherung nicht leisten können (Knoepffler, 2010, S. 221). Aber auch junge Menschen nehmen das Risiko teilweise in Kauf, sich nicht zu versichern und gegebenenfalls im Krankheitsfall die Arztrechnung selber zu bezahlen. Die Gründe für die hohen Versicherungskosten liegen in den vergleichsweise sehr hohen Kosten für Ärzte, Krankenhauspersonal und Medikamente.16

[...]


1 Damit sind die gesamten Gesundheitsausgaben größer als der Bundeshaushalt von 2017, der 329,1 Milliarden Euro betrug.

2 Für das Jahr 2019 lag die Versicherungspflichtgrenze bei 60.750,00€ Jahreseinkommen.

3 Wie eingangs erwähnt, nehmen die Bereiche Bildung, Kultur, Umwelt etc. direkt und indirekt Einfluss auf unsere Gesundheit, weshalb eine Minderung der Ausgaben in diesen Bereichen sich höchstwahrscheinlich auch nachteilig auf die Gesundheit der Bevölkerung auswirken könnte.

4 Als am Tag vor dem Beginn des ‚Second International Summit on Human Genome Editing‘ durch den chinesischen Wissenschaftler He Jiankui von der Southern University of Science and Technology in Shenzen bekannt gegeben wurde, dass es ihm gelungen sei, mithilfe der CRISPR/Cas-9 Methode das Genom von Zwillingen zu verändern, und dass diese auch gesund und überlebensfähig zur Welt gekommen seien, waren das Medienecho und die Empörung in der Wissenschaftsgemeinschaft und der Öffentlichkeit enorm.

5 Die jährlichen Kosten für die gesetzliche Krankenversicherung für HIV-Infizierte liegen bei durchschnittlich 19.103 Euro pro Patient. Insgesamt sind es knapp 1,5 Milliarden Euro im Jahr 2016 für die gesetzliche Krankenversicherung gewesen. Vgl. aerztezeitung.de/Politik/16-Milliarden-Euro-gesamtgesellschaftliche-Kosten-300490.html [letzter Zugriff 01.11.2011].

6 https://www.destatis.de/DE/Themen/Querschnitt/Demografischer-Wandel/Aspekte/demografie-bevoelkerungsentwicklung.html [letzter Zugriff 28.08.2019].

7 Wanderungsgeschehen meint die Ab- und Zuwanderung von Personen wie beispielsweise Immigranten oder Gastarbeiter.

8 Von 186,54 Mrd. Euro im Jahr 1995 auf 375,6 Mrd. Euro im Jahr 2017.

9 „Auf 100 Personen im Alter von 20 bis 65 Jahren kamen 2017 in Deutschland etwa 36 Personen im Alter ab 65 Jahren.“ (https://www.destatis.de/DE/Themen/Querschnitt/Demografischer-Wandel/_inhalt.html) [letzter Zugriff 01.11.2019].

10 Es sind in der Fachliteratur zwei gängige Einteilungen der Ebenen zu finden. Die eine teilt den Gesundheitssektor in eine Makro-, Meso- und Mikroebene auf (Wallner, 2004, S. 77, 232), während die andere eine obere und untere Makroebene sowie einen obere und untere Mikroebene ausweist (Marckmann, 2008, S. 265). Beide Ebenen weisen den gleichen Gesamtumfang auf und differenzieren nur inhaltlich unterschiedlich.

11 https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/gd-krankenhaeuser-jahre.html [letzter Zugriff 01.11.2019].

12 https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/medicare-costs-at-a-glance [letzter Zugriff 22.10.19].

13 https://www.medicare.gov/ [letzter Zugriff 22.10.19].

14 https://www.medicaid.gov/medicaid/program-information/medicaid-and-chip-enrollment-data/report-highlights/index.html [letzter Zugriff 22.10.2019].

15 https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/2018/demo/p60-264.pdf (Seite 4) [Letzter Zugriff 26.11.2019].

16 Ärzte müssen häufig ihren Studienkredit abzahlen und sind dadurch gezwungen ihre Gehälter dementsprechend anzupassen. Das Krankenhauspersonal verdient im Durchschnitt weit mehr als beispielsweise in Deutschland. Zusätzlich sind Medikamente durch Monopolstellungen einiger Pharmakonzerne enorm teuer. Diese Faktoren machen deutlich, warum die Gesundheitskosten in den USA wesentlich höher sind als zum Beispiel in Deutschland.

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Details

Titel
Mittelknappheit im Gesundheitswesen
Untertitel
Sind Bildung, Technik und Zwang geeignete Mittel zur Entlastung eines solidarischen Gesundheitssystems?
Hochschule
Technische Universität Berlin  (Philosophie)
Note
1,0
Autor
Jahr
2020
Seiten
78
Katalognummer
V991218
ISBN (eBook)
9783346354631
ISBN (Buch)
9783346354648
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Rationierung, Rationalisierung, Gesundheitssystem, Gesundheitswesen, Finanzierung, Bildung, Technik, Zwang, Allokation, Mittelkanappheit
Arbeit zitieren
Master of Arts Lars Borchardt-Götz (Autor), 2020, Mittelknappheit im Gesundheitswesen, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/991218

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