weltweit höchste Qualitätsniveau verwirklicht (vgl. Toepffer, 1997, S. 342). Unabhängig von parteipolitischen Unterschieden wurden mehr Markt oder mehr Ordnung an dem deutsche Gesundheitssystem aufgefordert (vgl. Riege, 1993).

Seit der siebziger Jahre steht das Thema "Kostendämpfung" ständig auf der deutschen gesundheitspolitischen Tagesordnung (vgl. Riege, S. 194). Kann der Anspruch der Bürger auf optimale Gesundheitsversorgung nach dem letzten Stand der Wissenschaft ohne Rücksicht auf den Geldbeutel aufrecht erhalten werden? Kann die Krankenkasse jedes erprobte Mittel, jede auch noch so teure inzwischen bewährte Hochleistungsmedizin bezahlen? Im Kern des Gesundheitswesens stehen der Arzt und der Patient. Diese Beziehung, der Therapieprozeß, ist jedoch von der fehlenden Konsumentensouvernität der Versicherten gekennzeichnet. Die Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient ermöglicht den Leistungserbringern eine einkommensmotivierte Leistungsausweitung und Qualitätsabsenkung, die in der Regel von den Patienten nicht identifiziert werden kann. Die mit medizinisch nicht notwendigen Leistungen und zu hohen Preisen verbundenen Kosten summieren sich nach Expertenschätzugen auf etwa 25 Mrd. DM. Hier gilt es zu sparen und nicht bei den Kranken (DGB, 1997, S. 6). Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung in der GKV in der BRD? - Diese Frage läßt sich nicht eindeutig beantworten. Das Gesundheitswesen ist gegliedert in so viele verschiedene Sektoren, daß sich unterschiedliche Argumentationen, Begründungen und Antworten ergeben. Die Gesundheitspolitik hat viele Versuche zur Kostenreduzierung unternommen, die auf zwei Grundprinzipien zurückzuführen sind, die Planwirtschaft oder den freien Wettbewerb hinaus laufen. In dieser Arbeit soll die Frage nach Zusammenhängen bzw. Relevanz zwischen Bürgerorientierung und Kostenentwicklung in der GKV von einem gesundheitsökonomischen Ansatz betrachtet werden.

In 2. Kapitel werden Methode und Verfahren bei der Informationsrecherche dargestellt. Um den gesundheitsökonomieschen Ansatz zu integrieren, der

die Ursachen der Kostenentwicklung diskutiert, werden Experteninterviews mit Gesundheitsökonomen geplant, um mögliche Antworten zum Thema direkt zu gewinnen.

Für die Untersuchung des Themas "Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung" ist zunächst die Beschreibung der Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV notwendig. Dieses geschieht in Kapitel 3. Dies wird später diskutiert, ob die Ursachen der Kostensteigerung durch Bür-gerorientierung entgegenwirken. Diese wird jedoch in Kapitel 6 diskutiert. Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist das deutsche Gesundheitswesen von einem System von sozialer Marktwirtschaft geprägt (vgl. Riege, 1993, S. 226). Viele zielen Vorschläge darauf ab, dem Preismechanismus wieder mehr Geltung zu verschaffen. In der Tat besteht doch die Vermutung, daß Marktmechanismus im großen und ganzen nicht mit erwünschten Ergebnissen verbunden sei oder sogar vollständig versage. Kapitel 4 stellt ein markt-orientierter Reformvorschlag gegen die Kostensteigerung in der GKV dar. Auf Basis dieses Kapitel wird später untersucht, ob Bürgerorientierung Verbesserung eines marktoreintierten Systems bringt, weil als Ursache der Kostenexplosion neben demographischen Faktoren vor allem eine Fehlsteuerung der Gesundheitsnachfrage, patientenbedingter Übernachfrage sind und der Preis als Rationierungsinstrument nur eine untergeordnete Rolle gespielt hat (vgl. Toepffer, 1997, S. 1-2).

Für die Analyse der Wirkung und Einflüsse der Bürgerorientierung auf Kostenentwicklung in der GKV ist auch die Beschreibung der Ansätze der Bür-gerorientierung in der GKV notwendig. In Kapitel 5 werden diese Ansätze diskutiert. Auf Basis der Kapitel 3, 4 und 5 wird in Kapitel 6 untersucht, ob die Ansätze der Bürgerorientierung den Ursachen der Kostensteigerung entgegenwirken oder das Marktversagen eines marktorientierter Reformvorschlag im Gesundheitswesen beeinflussen würden. Die mögliche Relevanz und Effekte werden dargestellt und diskutiert.

Zum Schluß soll versucht werden, eine Zusammenfassung über die bisher gewonnen Erkenntnisse in der Darstellung der Arbeit zu ziehen (Kapitel 7).

2. Methode und Verfahren

Ausführliche Ergebnisse über die mögliche Relevanz, direkte Folge und Einflüsse der Ansätze von "Bürgerorientierung" auf die Kostenentwicklung in der GKV sind nicht vorhanden. Auch eine direkte Untersuchung wurde nicht in der BRD veröffentlicht.

In der Gesundheitsökonomie wurden die Ursachen der Kostenentwicklung diskutiert. Eine ausführliche Diskussion durch die Theorie der Gesundheitsökonomie und Wirtschaftswissenschaften benötigt viel Fachwissen, was einen hohen Aufwand an Arbeit und Zeit erfordert (z.B. Diskussion über die neoklassische Marktversagensanalyse, Markttheorie). Deshalb wurde versucht, Experten in Ökonomie (Prof. Dr. Schulenburg in Hannover und Dip. Öko. Schlöscher) zu befragen, damit in kurzer Zeit die möglichst viel und aktuelles Wissen gewonnen werden könnten.

Herr Prof. Dr. Graf von der Schulenburg ist Universitätsprofessor in Hannover für Versicherungsbetriebslehre und hat sehr viel zur Themen der Ge-sundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung in Zeitschriften und Büchern veröffentlicht. Dip. Öko. Schlöscher ist Wissenschaftler bei Herrn von der Schulenburg im Institut für Gesundheitssystemforschung in Hannover. Die beiden besitzen das notwendige Wissen für die Untersuchung und ihre Methode der Fragestellung, die dem Referenten fehlt. Nach Ausführung und Hinweisen durch beide Experten werden Literatur und Bücher recherchiert, damit die relevanten Theorien und Erklärungen zum Thema "Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung" zusammengefaßt werden können.

3. Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV

Für die Untersuchung der Effekte der Bürgerorientierung ist zunächst die Beschreibung der Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV notwendig. Soziademographische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Religion und sozialökonomischer Status sind in signifikanter Weise mit der Nachfragefrequenz im Gesundheitswesen korreliert. Die Stadien des Prozesses der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sind: Auftreten einer Krankheit, Wahrnehmung einer Krankheit und individuelle Definition eines Bedarfs an medizinischer Versorgung, Nachfrage nach medizinischer Versorgung im institutionellen Rahmen des GKV-Systems, Konsum medizinischer Güter unter gleichzeitiger Inanspruchnahme von Versicherungsleistugnen (vgl. Schaper, 1978, S. 149). Doch diese Inanspruchnahme werden durch viele staatliche und marktwirtschaftliche Faktoren beeinflußt: die Rahmen des Solidarprinzip und Leistungsprinzip, Nullkostenmentalität und Anreizsysteme usw.. Die Kostenexplosion in der GKV ist keine isolierte Erscheinung. Sie muß im Zusammenhang mit den Kostenexplosionen und Steuerungsdefiziten im primären und tertiären Sektor gesehen werden. Seit dem „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ aus dem Jahre 1883 ist als zentrales Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung das Solidarprinzip verankert. Die Leistung ist dabei nur am Bedürftigkeitsprinzip orientiert. Das Sachleistungsprinzip und das Bedarfsprinzip führen dazu, daß im Gesundheitswesen der Preisausschlußmechanismus außer kraft gesetzt wird (vgl. Oberender; Fibelkorn, 1997, S. 3).

Gleichzeitig gibt es im Gesundheitswesen erhebliche Ineffizienzen im Prozeß der Leistungserbringung. Die Gründe dafür liegen sowohl in einem Fehlen von Anreizen zur Kostenoptimierung bei den einzelnen Akteuren im Gesundheitswesen, als auch in einer mangelnden Koordination der verschiedenen Bereiche der Leistungserbringung (vgl. Binden, 1999, S. 8).

Im folgenden werden die Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV dargestellt, die in der Literatur von Gesundheitsökonomie zu finden sind: Nullkostenmentalität und Anreizsysteme, Altersstrukturentwicklung und medizinischer Fortschritt und versicherungsfremdes Angebot. 3.1 Nullkostenmentalität und Anreizsysteme

In der Literatur der Gesundheitsökonomie findet sich eine Reihe von Faktoren der Nullkostenmentalität und Anreizsysteme der GKV: Solidarprinzip, Bedarfsprinzip, Moral-hazard-Problem, Rückkoppelungseffekte, Qaulitätsmaximierungsstrategie und angebotinduzierte Nachfrage (vgl. Oberender; Fil-berkorn, 1997, S. 4-5).

Solidarprinzip bedeutet: Jeder zahlt Beiträge entsprechend seiner finanziellen Leistungsfähigkeit.

Da die Kosten von den Krankenkassen getragen werden, käme eine Einsparung nicht dem sie verursachenden Versicherten direkt zugute, sondern allen Versicherten seiner Krankenkasse gleichzeitig. Damit ist mit der Einsparung für diesen Versicherten nur eine infinitesimal kleine Wirkung auf den von ihm zu entrichtenden Beitragssatz verbunden. Die Motivation für den einzelnen Versicherten, Einsparungen vorzunehmen, ist damit sehr gering, auch wenn er grundsätzlich an einem niedrigeren Beitragssatz interessiert ist. Andererseits läßt sich das Konsumverhalten der Versicherten durch Veränderungen in den Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens beeinflussen. Dazu zählen zum Beispiel Instrumente wie Selbtsbehalte oder Beitragsrückerstattungen, die in der privaten Versicherungswirtschaft üblich sind. Hierdurch würde jedoch das Solidarprinzip eingeschränkt (vgl. Bind, 1999, S. 13-14).

Bedarfsprinzip: Alle haben - unabhängig von Einkommen oder sozialem Status - den gleichen Anspruch auf eine Krankenversorgung, die dem all-

gemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (vgl. DGB, 1997) angepaßt ist.

Moral-Hazard-Problem Durch Wegfall des Mark-Preis-Mechanismus entstehe das bekannte „Moral Hazard“- Problem: Der einzelne Versicherte hat kaum Anreize zu einem Krankheitsverhindernden und gesundheitsfördernden Verhalten (vgl. Oberender; Fiberlkorn, 1997, S.4). ¹ Das Moral-Hazard-Problem spielt eine große Rolle für die Forderung nach und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen. Das Ausmaß des moralischen Risikos in der Krankenversicherung läßt sich daher mit der Belohnung ge-sundheitsbewußten Verhaltens beziehungsweise mit einer Bestrafung ge-sundheitsschädlicher Aktivitäten (z.B. Raucherzuschläge in der Krankenversicherung) kaum eindämmen (vgl. Nell, 1992, S. 229). ² Rückkoppelungseffekte: Mahr (1997) meint, daß Versicherte sich vor allem infolge von Beitragserhöhungen veranlaßt sehen, auch ihre Leisstungsentnahme zu erhöhen (vgl. Ullrich, 1995, S. 7).

Qualitätsmaximierung-Strategie der Versicherten: Die Patienten (Konsumenten) werden immer hochwertiger und teurere ärztliche Leistungen nach-fordern und so viele wie möglich in Anspruch nehmen, um ihr individuelles Wohlbefinden zu verbessern. Der einzige limitierende Faktor ist die Zeit zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen, die in das individuelle Kostenkalkül eingeht (vgl. Oberender; Fiberlkorn, 1997, S.4).

¹ ). Pauly geht davon aus, daß ein rationaler Akteur, wenn er versichert ist, mehr Leistungen

entnehmen wird, als wenn er nicht versichert wäre, und daß die Inanspruchnahme proporti-

onal zum Deckungsgrad der Versicherung steigt bzw. in dem Maße sinkt, wie Selbstbehalte

oder Selbstbeteiligungen wirksam werden. (vgl. Pauly, 1968. Zitat in: Ullrich, 1995, S. 7).

² Die Gefahr besteht, daß Bürger „too easily cosume health care“, weil die Kosten überflüssi-

ger oder wirkungsloser Behandlungen auf das Versicherungskollektive übertragen würden.

Auch die Anbieter würden durch diese Art Anreizsystem dazu gebracht, überflüssige und

unwirksame Leistungen ihren Patienten anzubieten. Auch hier lautet das Argument, daß der

Rechtfertigungszwang für die Leistungserbringung geringer werde, weil die Bezahlung durch

Dritte erfolge (vgl. Badura et al., 1999, S. 18).

Angebotsinduzierte Nachfrage: Der Patient hat oft nicht die notwendigen Informationen, um über die Notwendigkeit einer medizinischen Leistung zu entscheiden. Zudem besteht bei den gegebenen Rahmenbedingungen kaum ein Anreiz, dieses Informationsdefizit zu beseitigen. 3.2 Altersstrukturentwicklung und Medizinischer Fortschritt Die Leistungsausgaben der Krankenkassen werden durch einige externe Faktoren getrieben, die von den Kassen selbst nicht beeinflußt werden können. Dazu gehört zum Beispiel die demographische Entwicklung. Die Zunahme des Anteils der älteren Menschen an der Gesamtbevölkerung der BRD ist für die Kassen mit steigenden Leistungsausgaben verbunden, weil die durchschnittlichen Kosten dieser Gruppe deutlich über dem Gesamtdurchschnitt je Versicherten liegen. Auch die technologische Entwicklung im Gesundheitswesen läßt die Leistungsausgaben der Krankenkassen steigen. Durch die höhere Lebenserwartung entsteht das Problem der Multimorbidität, d.h. die Patienten weisen eine Vielzahl von zu therapierenden Symptomen auf. Zudem wird die besonders kostentreibende Intensivmedizin notwendig Für 99% der Kostenentwicklung ist der medizinische Fortschritt verantwortlich zu machen, weil neue Technologien hauptsächlich additiv zu existierenden Verfahren eingesetzt und die Möglichkeiten der Lebenserhaltung dadurch ständig verbessert werden. Da die Patienten die Kosten nicht berücksichtigen, haben sie auch kein Interesse an kostengünstigeren Technologien, sofern sie keinen medizinischen Vorteil besitzen. Solange Bezahlung für die Ärzte durch die GKV gesichert ist, besteht von dieser Seite aus wenig Anreiz, die Forschung verstärkt in den Bereich der Kostenreduktion zu verlagern (vgl. Binder, 1999, S. 8-13). 3.3 Versicherungsfremde Leistungen

Seit der Gründung der GKV hat sich das Gesundheitsverständnis grundlegend gewandelt. Während Gesundheit früher lediglich als „Abwesenheit von Krankheit“ verstanden wurde, umfaßt die Gesundheitsdefinition der WHO

daneben auch einen „Zustand des physischen, geistig-seellischen und sozialen Wohlbefindens“. Entsprechend wurde das Leistungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt und umfaßte gerade in den vergangenen Jahren neben Kuren und Präventionsmaßnahmen auch alle möglichen anderen Leistungen. 4. Marktversagen im Gesundheitswesen

Die Darstellung der letzten Kapitel macht es deutlich, daß Reformen und Maßnahmen gegen Kostensteigerung in der GKV notwendig sind. Da weder die Versicherten noch die Krankenkassen als Regulativ geeignet, um die Effizienz und Qualität im Prozeß der Leistungserbringung zu erhöhen, wurden von vielen Experten der Gesundheitsökonomie vorgeschlagen, daß der Wettbewerb der Marktwirtschaft ein mögliche Reformvorschlag ist. ³ Dem deutschen Wirtschaftssystem liegt eine soziale Marktwirtschaft zugrunde ⁴ . Aus Erfahrungen wissen wir, daß Wettbewerb zu niedrigeren Preisen (für Gesundheitsmärkte siehe Haas-Wilson, 1990) und zu höherer Qualität führt (Hayek,1978). Andererseits ist die Regulierung des deutschen Gesundheitssystems dadurch gekennzeichnet, daß es keinen direkten Leistungswettbewerb zwischen den Anbietern (weder zwischen Ärzten noch zwischen Krankenhäusern) gibt (vgl. Hellbrück, 1997, S. 16). Eine wettbewerbliche Lösung führt nicht notwendigerweise zu einer Ausgabenreduzierung der GKV, sondern in allererster Linie wird die Konsumentensouveränität wieder in den Vordergrund gehoben. Trotzdem werden aufgrund der zahlreichen Fehlan-

³ Deshalbzielen viele Vorschläge darauf ab, dem Preismechanismus des gesundheitsöko-

nomischen Ansatz wieder mehr Geltung zu verschaffen. Dies ist jedoch nur möglich, wenn

die Krankenversicherungen Anreize haben und bieten, die Nachfrage nach Gesundheitsleis-

tungen mittels des Preismechanismus zu beschränken. Faßt man die einzelnen Refom-vorschläge zusammen, ergeben sich vor allem Ansatzpunkte:

• Wettbewerbsintensivierung im Krankenversicherungsbereich: eine gesetzliche Grund-

versicherung und eine freiwillige Zusatzversicherung,

• Eine Konsumentensteuerung ist nur möglich, wenn diese auch preisbewußt handeln.

Das erfordert eine weitgehende Anwendung von Selbstbeteiligungsregelungen (Knap-

pe/Reoggel, 1982).

⁴ Wir unterscheiden zwischen drei ökonomischen Systemen. Das erste ist die rein privatwirt-

schaftliche Organisation mit freier Preisbildung auf einem Markt. Als gegensätzliches Extrem

kennen wir ein staatlich voll durchgeplantes System mit administrierten Preisen. Dazwischen

liegt ein drittes System mit freier Preisbildung auf Teilmärkten und Kollektivverträgen öffent-

lich-rechtlicher Körperschaften auf anderen Teilmärkten sowie einigen wenigen administrier-

ten Preisen.

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reize, die durch die derzeitige bürokratische Ausgestaltung der GKV bedient sind, erhebliche Kosteneinsparungspotentiale vermutet (vgl. Krondberger Kreis 1987; Knappe 1981; vgl. auch Pauly 1998, S. 57. Zitat in: Badura et al.,1999).

In der Tat wird die Forderung nach "mehr Wettbewerb in der Krankenversicherung" in der BRD von den verschiedensten Interessengruppen regelmäßig wiederholt. Offensichtlich war es nicht ohne Wirkung, denn mittlerweile müssen sich die den Versicherungsmarkt dominierenden gesetzlichen Krankenkassen dem "Wettbewerb" stellen. Eine genauere Betrachtung der Rahmenbedingungen dieses "Wettbewerbs" - Beitragsbestimmung, Leistungskatalog, Kontrahierungszwang etc. - enthüllt jedoch, daß dieser mit der Vorstellung von einem freien Spiel der Marktkräfte nur wenig gemein hat. Im Bereich der Krankenversicherung besteht gleichzeitig doch die düstere Vermutung, daß Marktmechanismus im großen und ganzen nicht mit erwünschten Ergebnissen verbunden sei oder sogar vollständig versage (vgl. Toepffer, 1997, S. 1-2). Der Terminus Markversagen wird in der Literatur in verschiedenen Ausprägungen und Zusammenhängen verwendet. Allgemein kann man aber davon ausgehen, daß die Aussage, der Markt „versage“, impliziert, daß das Ergebnis des Marktprozesses spezifische daran geknüpfte Erwartungen nicht erfüllt (vgl. Toepffer, 1997, S. 73).

Marktversagen im Gesundheitswesen wird herbeigeführt durch Unzureichende Konsumentensouveränität, externe Effekte bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, Informationsasymmetrien auf Krankenversicherungsmärkten und steigende Skalenerträge des KV-Schutzes (vgl. Binder, 1999, S. 29). 4.1 Unzureichende Konsumentensouveränität

Ein wichtiges Element der Beziehung zwischen Anbieter und Nachfrager in einer Marktwirtschaft ist die als Konsumentensouveränität bezeichnete Fähigkeit der individuellen Nachfrager, sich Informationen über den Preis und die Qualität der angebotenen Güter zu beschaffen und darauf basierend eine ökonomisch rationale, das heißt eine für sie nutzenmaximierende Nachfra-

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geentscheidung zu treffen. Diese Fähigkeit ist bei Gesundheitsgütern, im Gegensatz zu vielen Konsumgütern, wenn überhaupt, nur sehr eingeschränkt gegeben (vgl. Binder, 1999, S. 29). Vielfach ist bei Gesundheitsleistungen die „Konsumentensouveränität“ als eine elementare Voraussetzung für eine funktionierende Marktwirtschaft nicht gegeben (vgl. Zdrowomyslaw, 1997, S. 49).

Die Ursachen der Unzureichenden Konsumentensouveränität sind z. B: Intransparenz von Preis und Produktqualität, Irrationalität der Entscheidung und Angebotsinduzierte Nachfrage. 4.1.1 Intransparenz von Preis und Produktqualität

Die Fähigkeit der Informationsbeschaffung über Preis und Qualität der Ge-sundheitsgüter ist bei den Versicherten kaum vorhanden. Die Preisinformation ist, zumindest im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht verfügbar und außerdem für den Konsumenten der Gesundheitsgüter nicht entscheidungsrelevant, da die Therapiekosten von der Krankenkasse getragen werden. Informationen über die Qualität der Behandlung sind aus den folgenden Gründen ebenfalls nicht beschaffbar, beziehungsweise mit probhibitiv hohen Beschaffungskosten verbunden: Zu kleine Stichprobe, mangelnde Übertragbarkeit, mangelnde Fachkenntnisse (vgl. Binder, 1999, S. 30). 4.1.2 Irrationalität der Entscheidung

Grundlage der Konsumentensouveränität ist neben der Informationsbeschaffung die Fähigkeit zur ökonomisch rationalen Auswertung dieser Informationen, das heißt auf die individuelle Nutzenmaximierung ausgerichteten (vgl. Binder, 1999, S. 31).

Aufgrund der Intransparenz des Marktes für Gesundheitsleistungen fehlen die Voraussetzungen für rationale Entscheidungen des Konsumenten. Der Patient kann die Qualität und die Notwendigkeit, z. B. von ärztlichen Leistungen im allgemeinen nicht übersehen und nicht miteinander vergleichen (vgl. Zdrowomyslaw, 1997, S. 48).

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Der Patient, der keine Informationen über die Qualität einer medizinischen Leistung hat und sich diese auch nicht beschaffen kann, richtet sein Entscheidungsverhalten am Kriterium der subjektiv empfundenen Verbesserung seines Gesundheitszustandes, der Freundlichkeit des Praxisteams oder des Vertrauens in den Arzt aus (vgl. Binder, 1999, S. 32). Auch dieser Tatbestand ist bei Gesundheitsgütern nur in eingeschränkter Form gegeben. Bei schweren Krankheiten oder Unfällen ist der Konsument meist physisch oder psychisch nicht in der Lage, eine bewußte Abwägung der Vor- und Nachteile einer Behandlung vorzunehmen. Aber auch wenn er noch im Vollbesitz seiner geistigen Fähigkeiten ist, so ist er, insbesondere bei überraschendem Eintritt der Krankheitssysmptome, dem Anbieter von Gesundheitsgütern, also dem Leistungserbringer gegenüber in einer deutlich schwächeren Verhandlungsposition, da er in der Regel alles tun wird, um eine Verbesserung seines Gesundheitszustand zu erreichen. Insbesondere eine Preisverhandlung ist in einem solchen Fall für den Konsumenten kaum noch möglich.

Bei vollkommener Informationstransparenz wäre eigentlich zu erwarten, daß die Qualität der Therapie an erster Stelle stände, da eine Verbesserung des Gesundheitszustandes schließlich das Motiv für den Arztbesuch ist. (vgl. Binder, 1999, S. 31). 4.1.3 Angebotsinduzierte Nachfrage

Wie oben gezeigt, hat der einzelne Patient nur sehr stark eingeschränkte Möglichkeiten, die Auswahl von Therapiemaßnahmen und die Qualität der Behandlung durch den Leistungserbringer zu beurteilen. Er muß sich daher auf den Rat des Arztes verlassen. Es ist also in letzter Instanz der Leistungserbringer, der tatsächlich bestimmt, welche Gesundheitsgüter der Patient konsumiert. Diese Sachverhalt wird als angebotsinduzierte Nachfrage bezeichnet (vgl. Binder, 1999, S. 32) 4.2 Externe Effekte bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

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Externe Effekte liegen immer dann vor, wenn die Wirtschaftstätigkeit eines Individuums, sei es seine Produktion oder sein Konsum, den Nutzen anderer Individuen vorteilhaft oder nachteilig beeinflußt. Im ersten Fall spricht man von positiven, im zweiten von negativen externen Effekten. Gesundheitsgütern werden gewöhnlich drei Arten von externen Effekten zugeschrieben, die folgende Ursachen haben: Zum ersten die Übertragbarkeit von ansteckenden Krankheiten, zum zweiten der „Optionsgutcharakter vieler Gesundheitsleistungen und zum dritten die Tatsache, daß man aus der medizinischen Ver-sorgung seiner Mitmenschen selbst Nutzen ziehen kann „(vgl. Toepffer, 1997, S. 39). 4.3 Informationsasymmetrien auf Krankenversicherungsmärkten Gewöhnlich werden in der Literatur Informationsasymmetrien auf asymmetrische Informationsverteilung zwischen Mitgliedern der verschiedenen Gruppen abgestellt, insbesondere in der Beziehung zwischen Arzt und Patient, aber auch zwischen Patient und Versicherer. Im Verhältnis von Patienten im und Verhältnis von Patient und Versicherer besteht eine asymmetrische In-formationsverteilung insofern, als der Patient sein persönliches Krankheitsrisiko besser beurteilen kann als der Versicherer, woraus sich besondere Konsequenzen für den Versicherungsmarkt im Gesundheitswesen ergeben. Zwischen Arzt und Patient kann es zu Informationsvorsprüngen auf beiden Seiten kommen: Zum einen kann man davon ausgehen, daß der Arzt auf-grund seiner Ausbildung und Erfahrung sehr viel mehr Informationen über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten besitzt als der betroffene Patient. Der Arzt kann die prozessualen Aspekte und die Konsequenzen der Behandlung wesentlich besser einschätzen als der Patient. Der Patient kann den Nutzen, den er mit einem gegebenen Behandlungsergebnis verbindet, besser beurteilen als der behandelnde Arzt. Insofern besteht ein Dilemma: Dem Arzt, der das Ergebnis als solches besser beurteilen kann, stehen gewöhnlich keine vollständigen Informationen darüber zur Verfügung, wie der Patient dieses Ergebnis bewerten würde, während der Patient zwar den Nut- zen gegebener Ergebnisse einschätzen kann, aber die Informationen über

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diese Ergebnisse nicht in dem Maße wie der Arzt besitzt. Man kann also zwei asymmetrische Informationsverteilungen zwischen Arzt und Patient beobachten, die die ökonomische Beziehung zwischen beiden beeinträchtigen können (vgl. Toepffer, 1997, S. 37-38; auch Binder, 1999, S. 106-117). 4.4 Steigende Skalenerträge des KV-Schutzes

Seit der Gründung der GKV hat sich das Gesundheitsverständnis grundlegend gewandelt, was dazu geführt hat, daß das Leistungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt wurde. Während Gesundheit früher lediglich als „Abwesenheit von Krankheit“ verstanden wurde, umfaßt die Gesundheitsdefinition der WHO daneben auch einen „Zustand des physischen, geistigseellischen und sozialen Wohlbefindens“. Entsprechende wurde das Leistungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt und umfaßte gerade in den vergangenen Jahren neben Kuren und Präventionsmaßnahmen auch andere Möglichkeiten. 5. Ansätze und Bedeutung der Bürgerorientierung in der GKV In letzen zwei Kapitel wurden die Ursachen der Kostensteigerung und die Probleme der Marktversagen aufgezeigt. Kapitel 4 hat durch einen gesundheitsökonomischen Ansatz Einblicke in wirtschaftliche Zusammenhänge vertieft. Zur Beantwortung der Frage „Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung?“ ist eine Klärung der Begriffe unbedingt erforderlich. Als Basis für die mögliche Einflüsse an die Kostenentwicklung durch Bürgerorientierung werden in diesem Kapitel die Ansätze und Anforderungen von Bürgerorientierung deutlich gemacht.

Unter dem Stichwort "Bürgerorientierung" werden die Anforderungen der Bürgern nach Selbstbestimmung, Transparenz der Informationen, Qualitätsverbesserung, Beratung, Patientenschulung und Patientensouveränität usw. zusammengefaßt. Sie umfaßt Cosumerism, Community Participation und Patient Orientation. Die Begriffe sollen im folgenden erläutert werden.

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5.1 Consumerism

Der erste Ansatz der Bürgerorientierung heißt "consumerism". Grundsätzlich deutet die Verwendung des Terminus "consumerism" hin, daß Patienten mehr Informationen über Therapiemöglichkeiten, Qualität der Krankenhäusern bekommen sollen. Beispiel für Maßnahmen sind Verbraucherzentralen. Solche Ansätze verfolgen das Ziel, dem „Kunden“ eine Leistungstransparenz zu sichern, die ihm auf der Grundlage einer sach- und interessengerechten Information eine Abwägung von Kosten und Nutzen im Sinne einer ökonomisch rationalen Entscheidung erlaubt. Um eine qualitative Transparenz herzustellen, bedarf es eine Vielfalt von unterschiedlichen Datenbündeln (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 363-364). Mit geeigneten Informationen über die möglichen Diagnose- und Therapieverfahren und über die unterschiedliche Erfolge der verschiedenen Leistungserbringer sollen Patienten in die Lage versetzt werden, die gewünschte Behandlung zu verbessern. Liegen adäquate Ergebnisinformationen vor, so wird für den hilfesuchenden Patienten das Risiko einer Fehlentscheidung gesenkt.

Chronisch Kranke können sehr viel stärker auf Grund ihrer persönlichen Erfahrung und der andauernden Auseinandersetzung mit ihrer Erkrankung Er-gebnisinformationen verarbeiten als etwa Akuterkrankte (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 358).

5.2 Community Participation: Beteiligung der Patienten

Der zweite Ansatz der Bürgerorientierung ist "Community Participation" - Beteiligung der Patienten. Das Begriff "Community Participation" grundsätzlich deutet hin, daß Patienten sich auf Strukturen im Gesundheitswesen beteiligen sollen und dürfen.

Ein bürgerorientiertes Gesundheitsangebot erfolgt dezentral und möglichst lokal. Sie bezieht sich nicht nur auf das örtliche Krankenhaus oder die Sani-tätsorganisationen, sondern muß sich auch ein gut sortiertes Gesundheits- versorgeangebot, um den Notfalldienst und um eine ausreichende hausärzt-

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liche Betreuung, um eine psychosoziale Versorgung, um genügend Sozialsationen und die Betreuung und Pflege behinderter und alter Mitbürger besorgt zeigen (vgl. Riege, 1993, S. 229).

Aus sozialwissenschaftlicher Sicht versteht man drei Dimensionen von "Community Participation: Politische Prioritätensetzung,, Führung und Gestaltung von Organisationen und Gestaltung und Erbringung klinischer Leistugnen (vgl. Badura et al., 1999, S. 22).

In den USA hat sich die Einbindung von Laienexperten nicht nur im Bereich der Krankenhausbedarfsplanung, der Zertifikaten von angehörigen von Ge-sundheitsberufen und in der Zulassung von Arzneimitteln durchgesetzt (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 364). Auf die Akzeptanz von Maßnahmen ist sie gerichtet. Meinungsführer, gewählte Repräsentanten und Individuen mit besonderer sozialer Kompetenz werden beratend in die Planung von Programmen mit einbezogen.

Konkrete Anforderungen wurden im Konferenz Angela Coulter vom King´Fund 1992 in einem Patienten-Charta aufgelistet (vgl. Badura, et al., 1999, S. 11): Bürger sollen detailliert über die lokalen Angebote und über Qualitätsstandards und maximale Wartezeiten informiert werden. Bürger sollen garantierten Zugang zu Behandlungensleistungen haben. Jeder Beschwerde solle beantwortet werden usw...

Ein Problem der Patienten-Charta sei es, daß Community Health Councils keine klare Vision hätten, ihre Wirksamkeit beschränke sich auf marginale Problemstellungen (vgl. Badura, et al., 1999, S. 10 -11).

5.3 Patient Orientation: Patientenorientiere Gesundheitspolitik

Ein dritter Teilaspekt der Bürgerorientierung ist die "Patient Orientation": Pa-tientenorientierung, wobei der Begriff sich insbesondere auf die Gesundheitspolitik bezieht. So meint "Patient Orientation" eine Gesundheitspolitik, bei der der Patient im Mittelpunkt steht (von der Schulenburg, 1999).

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In der Praxis bedeutet dies: Die Zufriedenheit der Patienten wird als Parameter für die Qualität eines Leistungsergebnisses gesetzt. Die Organisation des Ablaufs der Versorgung, die Personen des Patienten und sein Bedürfnis nach optimaler Versorgung wird in den Vordergrund gerückt, Wartezeiten in Funktionsbereichen und vor allem an Schnittstellen zwischen einzelnen Leistungszentren vermieden. Die Zusammenarbeit unterschiedlicher medizinischer Fachberufe wird angestrebt (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 364). Es muß nicht sein, daß Patienten von Arzt zu Arzt geschickt werden und jedesmal die gleichen Untersuchungen wiedergeholt werden (DGB, 1997, S. 6).

6. Bewertung der Bürgerorientierung auf die Kostenentwicklung Nach einer umfassenden Diskussion der Grundlagen in Gesundheitsökonomie und Kostenentwicklung sowie Klärung und Erläuterung der notwendigen Begriffe der Bürgerorientierung soll in Kapitel 6 versucht werden, eine Ant-wort auf die Frage zu finden: Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung?

Zunächst soll festgestellt werden, in welcher Form auf das Wirtschaftssystem eingewirkt werden muß, damit es zu einer Kostensenkung/Kostensteigerung kommt. Danach soll untersucht werden, ob und in welchem Maße Bürgerorientierung (bzw. die Teilaspekte) diese Anforderungen erfüllen oder erfüllen können.

In diesem Zusammenhang können Effekte von drei Arten von Ansätze unterschieden werden: Cosumerism führt zu Kostendämpfung für chronische Erkrankungen, aber führt zu Kostensteigerung für akute Erkrankungen. Ein weitere Ansatz "Communit participation" führt zu Kostensteigerung. Und schließlich kann Kosten durch "Patient Orientation". gespart werden In folgenden werden auf Basis der Analyse von Kapitel 3, 4 und 5 genauer untersucht. 6.1 Effekte von Consumerism

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Informationen über gesundheitliche Ergebnisse verbessern generell die Entscheidungssituation für Entscheidungsträger. Dies trifft für alle Akteure im Gesundheitssektor und damit auch für den Patienten bzw. Konsumenten zu. Liegen adäquate Ergebnisinformationen vor, so wird für den hilfesuchenden Patienten das Risiko einer Fehlentscheidung gesenkt (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 357-360).

Cosumerismus fordert mehr Informationen über Therapiemöglichkeiten, Qualität der Krankenhäusern und rationale Entscheidung der Patienten durch Transparenz von Preis und Produktqualität und hat positive Einfluß auf Konsumentensouveränität.

Wie in Kapitel 4 gezeigt wurde, ist unzureichende Konsumentensouveränität eine der Ursachen des Marktversagen im Gesundheitswesen. Consumerism führt zur Kostendämpfung, weil er den Wettbewerb des Preismechanismus von Marktwirtschaft fördern. Auf Seite der Patienten muß differenziert werden zwischen chronisch Kranken und akut kranken. 6.1.1 chronische Krankheiten

Chronisch Kranke (z.B. Asthma) können sehr viele stärker auf Grund ihrer persönlichen Erfahrung und der andauernden Auseinandersetzung mit ihrer Erkrankung Ergebnisinformationen verarbeiten als etwa akut Erkrankte. Bei planbarer Behandlung bleibt dem Patienten in aller Regel genügend zeit, sich Informationen zu beschaffen und zu bewerten (auch im Familien- und Bekanntenkreis), um so die Wahl von Therapieform und Leistungserbringer gezielter vorzunehmen (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 358). Viele Leistungen werden gespart, Kosten werden gesunken (Graf von der Schulenburg, 1999).

Auf Studien von Wennberg aus den 80er Jahren, die belegen, daß 90% der Kandidaten für eine Prostataoperation diese hinausschieben, so lange es nur irgend geht, wenn sie ausreichend über die folgen dieser Operation für ihre sexuelle Funktionsfähigkeit aufgeklärt werden (vgl. Mulley. Zitat in: Badura et al., 1997, S. 19). Eine erheblicher Teil könnte bei besserer Aufklärung der

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Bevölkerung, bei besser Prozeßqualität der Behandlung und auch bei besser Strukturqualität eingespart werden (vgl. Badura et al., 199, S. 46). 6.1.2 akute Erkrankung

Für nicht chronische Krankheiten bedeutet mehr Informationen höhere Nachfrage und führt zur Kostensteigerung (Graf von der Schulenburg, 1999), weil bei schweren Krankheiten oder Unfällen der Konsument meist physisch oder psychisch nicht in der Lage ist, eine bewußte Abwägung der Vor- und Nachteile einer Behandlung vorzunehmen. Aber auch wenn er noch im Vollbesitz seiner geistigen Fähigkeiten ist, so ist er , insbesondere bei überraschendem Eintritt der Krankheitssysmptome, dem Anbieter von Gesundheitsgütern, also dem Leistungserbringer gegenüber in einer deutlich schwächeren Verhandlungsposition, da er in der Regel alles tun wird, um eine Verbesserung seines Gesundheitszustand zu erreichen. Insbesondere eine Preisverhandlung ist in einem solchen Fall für den Konsumenten kaum noch möglich (vgl. Binder, 1999, S. 31). 6.2 Effekte der Community Participation

Community Participation deutet hin, daß Patienten sich auf Strukturierung im Gesundheitswesen beteiligen sollen. Ein bürgerorientiertes Gesundheitsangebot erfolgt dezentral und möglichst lokal. Sie bezieht sich nicht nur auf das örtliche Krankenhaus oder die Sanitätsorganisationen, sondern muß sich auch ein gut sortiertes Gesundheitsversorgeangebot, um den Notfalldienst und um eine ausreichende hausärztliche Betreuung, um eine psychosoziale Versorgung, um genügend Sozialsationen und die Betreuung und Pflege behinderter und alter Mitbürger besorgt zeigen (vgl. Riege, 1993, S. 229). Entsprechende werden das Leistungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt. Da die Patienten die Kosten nicht berücksichtigen, haben sie auch kein Interesse an kostengünstigeren Technologien, sofern sie keinen medizinischen Vorteil besitzen. Solange Bezahlung für die Ärzte durch die GKV gesichert ist, besteht von dieser Seite aus wenig Anreiz, die Forschung verstärkt in den

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Bereich der Kostenreduktion zu verlagern (Graf von der Schulenburg, 1999; vgl. Binder, 1999, S. 8-13).

Die Folge der Steigende Skalenerträge des KV-Schutzes bzw. Versicherungsfremde Leistungen ist, wie in Kapitel 3 gezeigt wurde, Kostenexplosion. 6.3 Effekte der Patient Orientation

Die dritte Diskussion über Effekte der Bürgerorientierung ist durch den Ansatz von "Patient Orientation", wobei der Begriff sich insbesondere auf die Gesundheitspolitik bezieht. So meint „Patient Oreintation“ eine Gesundheitspolitik, bei der der Patient im Mittelpunkt steht (Von der Schulenburg, 1999). Durch patientenorientierte Gesundheitspolitik wird Zusammenarbeit unterschiedlicher medizinischer Fachberufe aufgefordert und Schnittstellen zwischen einzelne Leistungenszentern vermieden und damit unnötige Untersuchungskosten gespart. Rationalisierungspotentiale zu erschließen bleibt eine Daueraufgabe, die gleichzeitig auf folgenden Ebenen betrieben werden muß (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 353): Vermeidung medizinisch unwirksamer und nicht indizierter Maßnahmen, Auswahl kostengünstiger Behandlungsverfahren und mehr Risikoprävention als mehr langfristige Investition. Dies führt zur Kostendämpfung (Graf von der Schulenburg, 1999). Die Gesundheitspolitik hat schon viele Versuche zur Kostenreduzierung unternommen, die auf zwei Grundprinzipien zurückzuführen sind, die auf Planwirtschaft oder den freien Wettbewerb hinaus laufen. Die praktische Umsetzung der Gesundheitspolitik sind nicht ohne Probleme und ihre Effekte sind unterschiedlich. Zum Beispiel stellt Budgetierung einer starke staatliche Lenkungsmechanismus der neue Bundesregierung dar, der kurzfristig sicher zu Kosteneinsparungen führt. Langfristig kann er jedoch nicht erfolgreich sein, da er sich nicht den wechselnden Bedürfnissen der Kunden (Patienten) und damit den Schwankungen auf dem Markt anpassen kann.

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Kann der Anspruch der Bürger auf optimale Gesundheitsversorgung nach dem letzten Stand der Wissenschaft ohne Rücksicht auf den Geldbeutel aufrecht erhalten werden? Kann die Krankenkasse jedes erprobte Mittel, jede auch noch so teure inzwischen bewährte Hochleistungsmedizin bezahlen? Auch in der „patientenorientierte Gesundheitspolitik ist “Zufriedenheit der Patienten“ eine der Anforderungen. Was sind die Meinungen bzw. Wünsche der Bürger über die Gestaltung der Gesundheitspolitik und Gesundheitswesen? Nach einer Untersuchung durch Befragung der Patienten, die in Berlin durchgeführt wurde (auch Meinung der Gewerkschaften und einige Broschüre der Partei, vgl. SPD, 1997, S. 12), wünschen sich die meisten Patienten bzw. Bürgern „kürze Wartezeit, lieber Beitragserhöhung als Selbstbeteiligung, keine Erhöhung von Zuzahlung zu Arznei, Heilmitteln und zur Krankenhausaufenhalt, keine Kürzung von Kuren, keine Abbau der Überkapazitäten im Krankenhaus, keine Kürzung des Krankengeldes, keinen Kostenerstattungsprinzip usw.“.

Wie soll Kürze Wartezeit erreicht werden? Auf funktionierenden Märkten würde eine Zunahme der Ärzte Zeitkosten für die Patienten reduzieren. Das äußert sich sowohl in verkürzten Wegezeiten wie auch verringerten Warte-und Behandlungszeiten. Wenn also Zeitkosten eine Rolle spielen, reduziert sich der Gesamtpreis für die Nachfrage bei zunehmendem Angebot. Dies entspricht der Vorstellung, daß bei einem sinkenden Preis eine nicht vollkommen unelastische Nachfrage ansteigt. Nicht nur bei staatlich reglementierten Gesundheitsmärkten oder Vollsicherung erhöht sich die Nachfrage bei zunehmender Angebotsdichte. Damit nehmen insgesamt auch die Ausgaben für Gesundheitsleistungen zu.

Die andere Anforderungen wie „die Organisation des Ablaufs der Versorgung, die Personen des Patienten und sein Bedürfnis nach optimaler Versorgung wird in den Vordergrund gerückt„ führt auch nicht unbedingt zur Kostendämpfung. Patienten, die in der Mittel der Gesundheitspolitik stehen sollen, sind zum Teil gegen Maßnahmen für Kostendämpfung (z.B. Maßnahmen des Mechanismen zur Abwehr von moral harzad: Selbstbeteiligung).

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Mehre Beispiele sind Bemühungen und Maßnahmen der Kostendämpfung in der Politik, die zum Teil wirtschaftswissenschaftlich als gute Vorschläge bewiesen worden sind. Die wurden ebenso nicht erwünscht und nicht beliebt von Patienten bzw. Bürger (z.B. das Gesundheitsreform von Herrn Seehofer: Selbstbeteiligung, Abbau der Überkapazitäten im Krankenhaus, Budgetierung, Kürzung des Krankengeldes, Anzeinmittel-Beteilgung, Zuzahlungen zu Arznei, Heilmitteln, Krankenhausaufenhalt, Rehabilitationsmaßnahmen usw. (vgl. SPD, 1997, S. 12; DGB, 1997, S. 15).

Die Frage ist, ob und in welchem maße die Gesundheitspolitik diese Anforderungen erfüllen sollen und können und ob diese Anforderungen alle kosten- dämpfend sind.

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7. Zusammenfassung und Diskussion

Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung in der GKV in der BRD? - Diese Frage läßt sich nicht eindeutig beantworten. Das Gesundheitswesen ist gegliedert in so viele verschiedene Sektoren, daß sich unterschiedliche Argumentationen, Begründungen und Antworten ergeben. In dieser Arbeit wurde versucht, diese Frage nach Zusammenhängen bzw. Relevanz zwischen Bürgerorientierung und Kostenentwicklung in der GKV von einem gesundheitsökonomischen Ansatz zu betrachten. Eine Beschreibung der Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV wurde diskutiert, um diese Ursachen der Kostensteigerung durch Bürgerorientierung entgegenwirken.

Die Gesundheitsökonomische Untersuchung der Kostenentwicklung zeigt, daß im Gesundheitswesen Marktversagen zu verzeichnen ist, da es nicht dem Prinzip des freien Wettbewerbs (größerer Wettbewerb - niedrigere Preise - höhere Qualität) entspricht. Man kann sogar behaupten, daß es gegensätzlich funktioniert, da nicht die nachfrage den Preis stimmt, sondern der Preis die Nachfrage. Einigkeit herrscht zumindest in Hinsicht auf die Ursachen der Kostensteigerung: Solidaritätsprinzip, Moral-hazard Problem und die Entwicklung der Altersstruktur. Es wurde diskutiert, ob Ansätze der Bür-gerorientierung Verbesserung eines marktorientierten Systems bringt. Die Begriffe der Bürgerorientierung wurden erläutert worden. Unter dem Stichwort "Bürgerorientierung" werden die Anforderungen der Bürgern nach Selbstbestimmung, Transparenz der Informationen, Qualitätsverbesserung, Beratung, Patientenschulung und Patientensouveränität usw. zusammengefaßt. Sie umfaßt Cosumerism, Community Participation und Patient Orientation.

Bewerbung der Effekte von Ansätze von Bürgerorientierung ist unterschiedlich. Aber auch auf Seite der Patienten muß zwischen chronisch Kranken und akut Kranken differenziert werden.

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Effekte von drei Arten von Ansätze der Bürgerorientierung unterscheiden sich: Cosumerism führt zu Kostendämpfung bei chronischen Erkrankungen, aber führt zu Kostensteigerung bei akuten Erkrankungen. Consumerism führt zu Kostendämpfung, weil er den Wettbewerb des Preismechanismus von Marktwirtschaft fördern.

Eine weitere Ansatz "Communit participation" führt zu Kostensteigerung. Da die Patienten die Kosten nicht berücksichtigen, haben sie auch kein Interesse an kostengünstigeren Technologien. Die Folge der Steigende Skalenerträge des KV-Schutzes bzw. Versicherungsfremde Leistungen, Und schließlich kann Kosten gespart werden durch "Patient Orientation". Durch patientenorientierte Gesundheitspolitik wird Zusammenarbeit unterschiedlicher medizinischer Fachberufe aufgefordert und Schnittstellen zwischen einzelne Leistungenszentern vermieden und damit unnötige Untersuchungskosten gespart.

Die Gesundheitspolitik hat viele Versuche zur Kostenreduzierung unternommen, die auf zwei Grundprinzipien zurückzuführen sind, die auf Planwirtschaft (z.B. Bugetierung) oder den freien Wettbewerb (z.B. Selbstbeteiligung) hinaus laufen. Die andere Anforderungen von "Patienten in der Mittel der Gesundheitspolitik stehen" bedeutet oft nicht, daß Patienten alle Maßnahmen für Kostendämpfung fördern (z.B. Maßnahmen des Mechanismen zur Abwehr von moral harzad: Selbstbeteiligung). In Gegenteil kann Patienten-orientierung oder die Wünsche der Patienten auch zur Kostenexpansion führen.

Es ist eine wichtige Aufgabe (Insbesondere der Gesundheitspolitik), herauszufinden und seine Konsequenzen weiter zu analysieren, auf welche Weise eine Bürgerorientierung sich positiv auswirkt, so daß diese Kostenexplosion in der gesetzliche Krankenversicherung vermieden werden können durch Verbesserung der Gestaltung des deutschen Krankenversicherungssystems.

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8. Literatur

Badura, Bernhard (1999). Citizen Participation. Bericht an die Auftraggeber. BMG, WHO, MFJFG NRW, Hans-Böckler-Stiftung: Universität Bielefeld.

Binder, Stephan (1999). Effizienz durch Wettbewerb im Gesundheitswesen. Schriften zur Gesundheitsökonomie. Bayreuth: Verlag P.C.O.

Feuerstein, Günter; Badura Bernhard (1991). Patientenorientierung durch Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Düsseldorf: Hans-Böckler-Stiftung

Graf von der Schulenburg (1999). Gespräche über Kostensteigerung oder Kostenentwicklung.

Metze, Ingolf (1982). Gesundheitspolitik. Ökonomische Instrumente zur Steuerung von Angebot und Nachfrage im Gesundheitswesen: Kohlhammer

Nell, Martin (1992). Versicherungsinuzierte Verhaltensänderungen von Versicherungsnehmenrn. Dissertation. Unversität Hamburg

Oberender, Peter; Filbelkorn, Andrea (1997). Ein zukunftsfähiges deutsches Gesundheitswesen. Bayreuth: Verlag P.C.O. Bayreuth

Riege, Fritz (1993). Gesundheitspolitik in Deutschland. Berlin: Duncker & Hublot

Schaper, Klaus (1978). Kollektivgutprobleme einer bedarfsgerechten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Frankfurt/Main: Haag und Herchen

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1997). Kostenfaktor und Zukuftsbrache. Band II: Forschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung. Baden-Baden: Nomos

SPD (1996). Seehofer-Konzept. Bonn: Fraktion der SPD im Bundestag.

Toepffer, Johannes (1997). Krankenvericherung im Spannungsfeld von Markt und Staat. Schriften zur Gesundheitsökonomie. Bayreuth: Verlag P.C.O.

Ullrich, Carsten G. (1995). Die Auswirkung des Moral hazard auf die GKV-Versicherten: Akzeptanzverlust oder handlungsoption? Zentrum für Sozialpolitik Universität Bremen

Zdrowomyslaw, Norbert; Dürig, Wolfgang (1997). Gesundheitsökonomie: Oldenbourg