Inhaltsverzeichnis

Einleitung   2

1  Allgemeine Grundlagen  3

1.1  Epidemiologische Aspekte des Ulcus cruris  3

1.2  Ökonomische Aspekte des Ulcus cruris  4

1.3  Versorgungssituation von Patienten mit Ulcus cruris  5

2  Lebensqualität bei Ulcus cruris  5

2.1  Was ist Lebensqualität?  6

2.2  Einschränkungen der Lebensqualität bei Ulcus cruris  7

2.2.1  Schmerzen  7

2.2.2  Mobilität  9

2.2.3  Emotionale Reaktionen und Sozialleben.  10

2.3  Beziehung zwischen Lebensqualität und Pflege  11

3  Pflegerische Aspekte bei der Betreuung von Patienten mit Ulcus cruris  12

3.1  Planung pflegebezogener Maßnahmen.  12

3.2  Beratung, Schulung, Anleitung zum Selbstmanagement  13

3.3  Koordination, Umsetzung, Evaluation  16

3.4  Die Bedeutung von Caring bei Patienten mit Ulcus cruris.  17

Res  ümee.  20

Literaturverzeichnis.   21

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Einleitung

Chronische Wunden, wie das Ulcus cruris, gehören zu den häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland. Geschätzte 2-3 Millionen Bundesbürger sind damit behaftet. Unterschenkelgeschwüre führen nicht nur zu immensen finanziellen Belastungen oder stellen unter den aktuellen gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen eine beachtliche sozioökonomische Herausforderung dar, wie diese Zahl verdeutlicht, sondern bedeuten sie ferner für die Betroffenen vielmehr erhebliche Einbußen der Lebensqualität. Diese Minderung geht jedoch nicht aus diesen Zahlen hervor. Viele Ulcus-Patienten haben einen langen Leidensweg aufgrund inadäquater und frustranter Therapieversuche hinter sich und fügen sich oftmals mit großer Schicksalsergebenheit in das anscheinend Unvermeidliche. Obwohl durch moderne und entsprechende Behandlungskonzepte das Ulcus cruris heute durchaus beherrschbar geworden ist, werden diese leider noch sehr unzureichend umgesetzt. Dies ist oftmals auch auf mangelnde Kenntnisse seitens der Ärzte, der Pflegenden und der Betroffenen selbst zurückzuführen. Denn gerade die Tatsache, dass es in den wenigsten Fällen zu einer schnellen Abheilung kommt, verursacht Probleme: Arzt und Patient verlieren die Geduld, unwissenschaftliche Polypragmasie ersetzt nicht selten ein konsequentes, adäquates Behandlungsmanagement, der Ulcus-Patient wird ein „teurer“ Patient. Aus Arztsicht werden beispielsweise Schwierigkeiten im Therapieprozess häufig durch „Non-Compliance“ der Patienten verursacht, Schmerzen und andere Probleme der Betroffenen werden hingegen oft unterschätzt.

Die folgende Arbeit soll sich an dieser Stelle jedoch auf den Pflegebereich der Versorgung von Menschen mit Ulcus cruris, speziell des am meisten verbreiteten Ulcus cruris venosum, beziehen. Die Einschränkungen in der Lebensqualität werden hier im Mittelpunkt stehen, beziehungsweise erklären diese zudem den Beweggrund dieser Arbeit. Denn für die Patienten stellt das Ulcus cruris zum Teil starke Reduktionen in den Bereichen körperliche Beschwerden, Alltags- und Sozialleben sowie Psyche dar.

Auch der sechste Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) widmet sich diesem Thema. Ziel ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden, in diesem Fall mit Ulcus cruris venosum, zu fördern. Die vorliegende Arbeit soll aufzeigen, wie durch professionelle Pflege, verbunden mit fachgerechter Planung pflegebezogener Maßnahmen, Koordination und Umsetzung, Beratung, Schulung und Anleitung sowie Evaluation der Pflege, die Versorgung und damit auch die Lebensqualität der Betroffenen, optimiert sowie die Wundheilung unterstützt und die Rezidivbildung vermieden werden kann.

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1 Allgemeine Grundlagen

In Deutschland leiden geschätzte 2-3 Millionen Menschen an chronischen Wunden. Aber ab wann wird eine Wunde eigentlich als chronisch bezeichnet? Der Begriff „Wunde“ wird als „Verlust der Integrität eines Organs durch exogene und endogene Faktoren“

(Dissemond, 2007, S.14) verstanden. Am häufigsten ist hier die Haut, die mit ca. 2m ² zudem das größte Organ des Menschen darstellt, betroffen (ebd.). Das komplexe Geschehen der Wundheilung, wobei es zu einem kontrollierten Auf- und Abbau der verschiedenen Bestandteile einer Wunde kommt, umfasst physiologisch meist nicht länger als einen Zeitraum von 3 Wochen. Bislang fehlt jedoch eine weltweit einheitliche Definition der chronischen Wunde und es wird daher vorgeschlagen, den Terminus „chronische Wunde“ ab einem Zeitraum von 3 Monaten zu verwenden (Dissemond, 2006).

1.1 Epidemiologische Aspekte des Ulcus cruris

Von diesen 2-3 Millionen Betroffenen weisen 60-80% (ca. 1,5-2 Millionen) einen Ulcus cruris unterschiedlicher Genese auf (Dissemond, 2007, S.14). Zudem wird eine jährliche Inzidenz von etwa 200.000 beschrieben (Dissemond, 2007, S.17). Der Terminus „Ulcus cruris“ ist ein Sammelbegriff für Wunden, die am Unterschenkel lokalisiert sind und beschreibt somit nur das Symptom, nicht aber die Diagnose. Dies wird erst durch den Zusatz der Genese beschrieben. Venöse und arterielle Erkrankungen sowie Neuropathien sind für 90% der Ulcera verantwortlich. Rund 70% aller Patienten leiden an einem Ulcus cruris venosum (Substanzdefekt der Haut; meist über den Innenknöcheln lokalisiert), 10% an einem Ulcus cruris arteriosum (Substanzdefekt infolge einer chronischen arteriellen Verschlusskrankheit im Bereich des Unterschenkels), weitere 10% an einem Ulcus cruris mixtum (arterio-venöse Genese) und letztlich 10% an einem Ulcus cruris anderer Genese (z.B. Hauterkrankungen oder -tumore, Traumen) (Dissemond, 2007, S.18). Die Ursachen des Ulcus cruris können also sehr vielfältig sein, die chronische Veneninsuffizienz gilt jedoch mit 70-80% als die häufigste (Stücker et al., 2003, S.750), woraus auch die hohe Prävalenz des Ulcus cruris venosum resultiert. Zudem ist eine Reihe von Differenzialdiagnosen zu berücksichtigen, da bei den meisten Patienten mehrere Ursachen bestehen, die vor allem eine Abheilung des Ulcus cruris behindern. Die Klärung der Genese und Einleitung einer möglichst kausalen Therapie sollte also zwingend Basis einer erfolgreichen Behandlung darstellen (Dissemond, 2007).

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Im Hinblick auf den demographischen Wandel, verbunden mit der steigenden Lebenserwartung und der Tatsache der stärkeren Betroffenheit von Frauen, ist davon auszugehen, dass die Zahl der Erkrankungen in den kommenden Jahren weiter ansteigen wird, da die Inzidenz im höheren Lebensalter zunimmt (Panfil et al., 2004). Ein Ulcus cruris besteht bei ca. 50% der Patienten mindestens 1 Jahr, bei 20% mindestens 2 Jahre und bei 8% der Betroffenen mindestens 5 Jahre (Dissemond, 2007, S.17). Nach Abheilung des Ulcus cruris kann jedoch mit einer Rezidivrate von 60-90% gerechnet werden, was die Chronizität des Ulcus cruris, neben der Dauer, gleichermaßen begründet. Ein Drittel der Betroffenen erleiden einmalig ein Rezidiv, ebenfalls ein Drittel 2-3 Rezidive und ein weiteres Drittel der Patienten erleiden sogar mindestens 4-5 Rezidive (ebd.). Diese hohen Rezidivraten stellen somit häufig das eigentliche Problem der Behandlung dar, so dass am Ende jeder Behandlung die Prävention eines Ulcusrezidivs im Vordergrund stehen sollte.

1.2 Ökonomische Aspekte des Ulcus cruris

Letztlich stellt das Ulcus cruris auch einen erheblichen Kostenfaktor dar. Folgeerkrankungen eines Venenleidens verursachen jährlich allein einen Verlust von 2,8 Millionen Arbeitstagen. Durch diese Arbeitsunfähigkeit und der durchschnittlich 8,5 Jahre früheren Berentung, verglichen mit der Normalbevölkerung, resultieren somit jährlich horrende finanzielle Belastungen. Die durchschnittliche Liegedauer im Krankenhaus bei Ulcus cruris beträgt 15,8 Tage, was für die gesetzliche Krankenkasse eine jährliche Kostenbelastung von mindestens 1.02 Milliarden Euro ausmacht. Durch die ambulante Versorgung resultieren nochmals weitere 0,61 Milliarden Euro Kosten. Die Behandlungskosten eines Patienten mit Ulcus cruris können daher auf durchschnittlich 1.500 Euro pro Jahr geschätzt werden (Dissemond, 2007, S.17).

Indessen lassen sich in der Versorgung des Ulcus cruris sehr wohl erhebliche wirtschaftliche Spielräume finden. So ist beispielsweise die ambulante Versorgung in Zusammenarbeit mit qualifizierten Wundzentren oder unter Hinzuziehung pflegerischer Fachexperten der stationären Behandlung bei unkomplizierten Ulcera wirtschaftlich überlegen und die Initial höheren Kosten des modernen Wundmanagements können bei verkürztem Behandlungsverlauf ökonomischer sein, als die Produkte der leider immer noch verbreiteten trockenen Wundversorgung. Doch insbesondere in der ambulanten Pflege wird von zusätzlichen Einschränkungen der Versorgung aufgrund von Kostenüberlegungen berichtet. Ein ebenfalls wichtiger Faktor für ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis stellt auch die Patienten-Compliance dar (Debus et al., 2003).

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1.3 Versorgungssituation von Patienten mit Ulcus cruris

Zur Versorgungssituation der chronischen Wunden liegen bislang nur wenige verlässliche Daten vor. Eindeutig ist jedenfalls, dass eine adäquate Versorgung des Ulcus cruris eine gute Zusammenarbeit zwischen betreuenden Ärzten, ambulanten Pflegediensten und Patienten erfordert. Jedoch kann Untersuchungen zufolge postuliert werden, dass hier sowohl bei den Pflegenden als auch bei den Ärzten Defizite, was die Kenntnis einer adäquaten Wundversorgung angeht, bestehen. So wird ein Grossteil der chronischen Wunden in Deutschland nicht nach modernen Standards behandelt und aktuelle Leitlinien der Fachgesellschaften finden bislang keine ausreichende Umsetzung (Meyer & Schlömer, 2004). Der aktueller Expertenstandard zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden (DNQP) wird im weiteren Verlauf noch vorstellt.

Etwa 80% der Betroffenen mit Ulcus cruris werden ambulant behandelt (Meyer & Schlömer, 2004). In der ambulanten Pflege wird die Wundversorgung bei 58 % der Betroffenen einmal täglich durchgeführt, bei 21 % der Fälle zweimal täglich und 8 % der Betroffenen erfahren die Versorgung sogar mehr als zweimal täglich. Hier beziehen sich die Angaben jedoch nicht ausschließlich auf das Ulcus cruris, sondern auf die Versorgung aller chronischen Wunden in der häuslichen Pflege (Laible, 2000, S.9).

So kann dennoch angenommen werden, dass ein auf eine wissenschaftliche Leitlinie gestütztes Behandlungsmanagement die ambulante Versorgung von Patienten mit Ulcus cruris entscheidend optimieren könnte (Meyer & Schlömer, 2004). Ebenso wichtig wie die Behandlung der Wunde ist jedoch auch die eigentliche Pflege der Patienten mit Wunde, die oftmals noch zu wenig Berücksichtigung findet (Laible, 2000), denn für die Betroffenen bedeutet ein Leben mit Ulcus cruris erhebliche Einschränkungen ihres Alltags und ihrer Lebensqualität, was nun im Folgenden näher beschrieben werden soll.

2 Lebensqualität bei Ulcus cruris

Im biomedizinischen Verständnis sind Krankheiten lokalisierbare Störungen, wobei unterstellt wird, dass diese von den betroffenen Personen auch in gleicher Weise wahrgenommen werden. Übersehen wird bei dieser Annahme der Parallelität von objektiven, organmedizinischen Befunden und subjektiven, psychischen Befinden jedoch, dass sich die Auseinandersetzung mit einer Krankheit in der Vorstellungswelt der Betroffenen abspielt, was bedeutet, dass der Krankheitsbefund sich nicht immer auch gleichzeitig mit dem Krankheitsgefühl deckt (Voges, 2006).

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Krankheiten haben zudem im Lebensverlauf eine unterschiedliche objektive uns subjektive Bedeutung. Die Inzidenz des Ulcus cruris, wie oben beschrieben, nimmt im höheren Lebensalter zu. Es ergibt sich hier mit zunehmendem Alter oftmals eine Diskrepanz zwischen objektiven Befund und subjektiven Beschwerden. So gehen im höheren Alter in die Beurteilung andere Kriterien ein als in jüngeren Jahren, in denen sie im Wesentlichen am objektiven Gesundheitszustand ausgerichtet sind. Im Alter zeigt sich beispielsweise ein schwächerer Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Status und Krankheitsgefühl, hier sind es vielmehr individuelle Ressourcen wie Alltagskompetenz und Bewältigungsstil, die die Wahrnehmung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen als Beschwerden beeinflussen. So kann etwa die Fähigkeit Betroffener, ihre Lebensweise an die Krankheit anzupassen, dazu beitragen, dass sie mit oder trotz der Erkrankung ein positives Lebensgefühl entwickeln. Gesundheit bedeutet also im Alter weniger das Freisein von Krankheit, sondern vielmehr von funktionellen Einschränkungen und quälenden Beschwerden (Voges, 2006).

2.1 Was ist Lebensqualität?

Der Begriff „Lebensqualität“ tauchte bereits erstmals ab 1920 auf, dies jedoch zunächst im politischen und wirtschaftlichen Kontext (Spech, 2003). Die WHO mit ihrer Definition von Gesundheit (1946/48) als „Zustand des umfassenden körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen“ (diese drei Parameter finden sich in der unten aufgeführten Beschreibung der Lebensqualität-Dimensionen wieder) führte die Begrifflichkeit der Lebensqualität dann implizit in die Gesundheitsversorgung ein, postulierte sie jedoch erst 1978, dass alle Menschen zusätzlich zur physiologischen Fürsorge ein Recht auf psychosoziale Fürsorge und angemessene Lebensqualität haben (King & Hinds, 2001, S.19). Seit den 70er Jahren begann dann auch die Medizin, sich wissenschaftlich mit diesem Thema auseinander zu setzen. Hier ging es nicht mehr nur um die allgemeine, sondern speziell um die gesundheitsbezogene Lebensqualität, um das eigentliche Problem des Patienten. Die Notwendigkeit derartiger Outcome-Parameter wurde erkannt und klassische Zielkriterien wie Laborwerte oder Überlebensdauer traten eher in den Hintergrund (Spech, 2003). Denn ein Patient mit Ulcus cruris interessiert weniger für seinen Doppler-Befund als vielmehr für die Möglichkeit, befreit von seinen Schmerzen den Alltag zu beschreiten. Es verschob sich zunehmend die Aufmerksamkeit von akuten Krankheiten auf chronische Erkrankungen, diese erfordern ein Leben mit der Krankheit und dementsprechend ist die Verbesserung der Lebensqualität ein wichtiges Kriterium geworden (Debus et al., 2005).

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Das Lebensqualität-Assessment beispielsweise wird durch die Tatsache kompliziert, das es keine einheitlich akzeptierte Definition von Lebensqualität gibt, es sind hier unzählige Erklärungen und Definitionen zu finden (Spech, 2003). Die WHO beispielsweise definiert Lebensqualität folgendermaßen:

"Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertesystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen" (WHO, 1993).

Diese Definition umfasst sechs große Bereiche: körperliche Gesundheit, seelischer Zustand, Unabhängigkeit, soziale Beziehungen, Umgebungsmerkmale sowie individuelle Belange. Eine andere gängige Definition beschreibt gesundheitsbezogene Lebensqualität als ein psychologisches Konstrukt, welches die körperlichen, mentalen, sozialen, psychischen und funktionalen Aspekte des Befindens und der Funktionsfähigkeit der Patienten aus ihrer eigenen Sicht reflektiert (Bullinger, 2000).

Im Grunde können sowohl umfassende Definitionen als auch Definitionen mit enger gesetztem Fokus von Nutzen sein (King & Hinds, 2001), denn letztendlich ist Lebensqualität subjektiv, wandelbar und stellt eine multidimensionale Begrifflichkeit dar.

2.2 Einschränkungen der Lebensqualität bei Ulcus cruris

Für die Patienten stellt die Erkrankung mit ihrer Chronizität und Rezidivneigung ein ganz besonderes Problem dar. Sie haben im Vergleich zu alters- und geschlechtgemischten Vergleichsgruppen eine schlechtere Lebensqualität (Panfil et al., 2004). Aufgrund des oft langanhaltenden Charakters des Ulcus cruris beeinträchtigt es die Betroffenen zudem über eine lange Lebensspanne hinweg. Die stärksten Reduktionen der Lebensqualität werden in den Bereichen Schmerz, Alltags- und Sozialleben und Psyche beschrieben, auf welche nun genauer eingegangen werden soll. Einen guten Überblick konnte hier unter anderem die Übersichtsarbeit über „die Auswirkungen von Ulcus cruris auf die Lebensqualität der Patienten“ von Herber et al. (2007) vermitteln. Hierzu wurden 24 Studien des Zeitraums 1990-2006 zu diesem Thema einbezogen. Beschrieben wurden darin die Auswirkungen auf den körperlichen, beruflichen, sozialen und psychischen Bereich sowie die der Behandlung.

2.2.1 Schmerzen

Der Schmerz, der oftmals gerade von den behandelnden Ärzten unterschätzt wird (Wilm & Kriebel, 2001), kann in den unterschiedlichsten Qualitäten und Intensitäten sowie zu den unterschiedlichsten Tageszeiten und Situationen auftreten (Panfil, 2003). Beim Ulcus cruris venosum wird jedoch durchschnittlich von weniger Schmerzen berichtet als beim Ulcus cruris

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arteriosum. Des Weiteren geben Männer im Allgemeinen bedeutend höhere Schmerzintensitäten als Frauen an (Herber et al., 2007). Interessant war auch, dass vor allem von Patienten der niedrigsten Einkommensgruppe die intensivsten Schmerzen angegeben wurden (ebd.). Ebenso konnten Schwankungen der Schmerzintensität in Abhängigkeit von der Jahreszeit ermittelt werden. So war diese bei einigen Patienten im Winter stärker, während Andere im Sommer eine stärkere Intensität erlebten (ebd.). Auch bei der Dauer der Erkrankung konnten Unterschiede festgestellt werden. Patienten mit einem Ulcus über mehr als zwei Jahre gaben erheblich weniger Schmerzen an und waren auch allgemein bei besserer Gesundheit als Patienten mit einer Erkrankungsdauer von weniger als zwei Jahren (ebd.). Auch der Behandlung an sich, wie dem chirurgischen Entfernen abgestorbenen Gewebes oder dem täglichen Verbandswechsel, werden von den Patienten teils starke Schmerzen zugeschrieben (Herber et al., 2007; Panfil, 2003, Wilm & Kriebel, 2001). Einige der befragten Patienten erfahren Schmerz und Juckreiz als Indikator für Heilung und Behandlungserfolg sowie für die Eignung der angewandten Verfahren und Mittel (Herber et al., 2007; Panfil, 2003), während andere Patienten erhöhte Schmerzen bei Infektion oder Schwellung erleben (Herber et al., 2007).

Gleichfalls stehen Schmerzen in engem Zusammenhang mit Mobilitätseinschränkungen sowie sozialem Rückzug, worauf später aber noch einmal gesondert eingegangen wird. Schmerzen beim Gehen beispielsweise wurden häufig in Verbindung mit Bein- und Knöchelödemen beschrieben, jedoch beinträchtigen sie auch die alltäglichen normalen Tätigkeiten beträchtlich (Herber et al., 2007). Schließlich korreliert Schmerz stark mit gedanklicher Beschäftigung um den Ulcus sowie Schlaflosigkeit. Vielen Patienten ist ihre Wunde ständig bewusst und lässt sie kaum eine Nacht durchschlafen (Panfil, 2003; Uschok, 2006; Herber et al. 2007). Als Schmerzbewältigungsstrategien wurden beispielsweise nachts, wo die Schmerzen als besonders intensiv empfunden werden (Perini et al., 2006), das Aufstehen aus dem Bett und Herumgehen oder sich mit anderen Tätigkeiten ablenken, um eine übermäßige Beschäftigung mit dem Ulcus zu verhindern, genannt (Herber et al., 2007).

Andere Patienten vermeiden im Alltag bewusst Situationen, wie längeres Stehen und Gehen, da diese Schwellungen verbunden mit Schmerzen auslösen oder lagern das Bein in unterschiedlichen Positionen und führen Massagen durch, um eine Weile Linderung zu erfahren. Die Hochlagerung des Beines stellt für viele Patienten eine Schmerzreduktion dar und obgleich manche Patienten von gleich bleibenden Schmerzen oder sogar Schmerzzunahme berichten, können Beinhochlagerung sowie Kompression und auch

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Diuretika-Gabe als Schmerzlinderung angesehen werden, da sie die Schwellung und den damit verbundenen Druck, der zu Schmerzen führt, verringern (Herber et al., 2007).

2.2.2 Mobilität

Ein Leben mit Ulcus cruris bedeutet für die Betroffenen durch die oben beschriebenen Schmerzen, den Schwellungen und dem Druck sowie den unbequemen Verband, eine Auseinandersetzung mit zum Teil erheblichen Mobilitätseinschränkungen. So können sie zum Beispiel bislang ausgeübte Freizeitaktivitäten wie Schwimmen nicht mehr ausüben oder sind aufgrund der Wunde in ihrer Urlaubs- und Reiseplanung behindert. Im Sommer beispielsweise wird auch das Tragen der Kompressionsstrümpfe als unerträglich empfunden. Aber auch die normalen, täglichen Tätigkeiten im Alltag wie das Vorbereiten der Mahlzeiten oder die Erledigung der Hausarbeit können von der Mehrheit der Patienten nur noch eingeschränkt durchgeführt werden (Herber et al., 2007; Panfil 2003). Viele Erledigungen müssen auf Haushaltshilfen, wobei es hier vor allem Frauen nicht leicht fällt ihren Haushalt aus der Hand zu geben, oder den Partner übertragen werden, was in dem Fall wiederum oft zu Schuldgefühlen der Betroffenen führt (Herber et al., 2007). Aber auch das Treppensteigen oder das Einsteigen in den Bus stellt plötzlich ein Problem dar (Herber et al., 2007; Panfil, 2003).

Zudem sind die Patienten im Rahmen ihrer Präventionsbemühungen in ihrer Bewegung gehemmt. Aufgrund ständiger Sorge, sich zu stoßen, vermeiden sie beispielsweise überfüllte Einkaufszentren und haben Angst mit ihren Kindern zu spielen oder sie auf den Schoß zu nehmen. Sie meiden ihre Haustiere, insbesondere Katzen, aufgrund der ständigen Befürchtung vor Verletzungen (Herber et al., 2007).

Hinzu kommen auch Schwierigkeiten im Berufsleben, was besonders für Männer, die oftmals die Hauptverdiener sind, ein großes Problem darstellt. Die ständige Sorge um die Arbeitsplatzsicherheit begleitet die Betroffenen, denn die Auswirkungen der Erkrankung führen nicht selten zu Arbeitsunfähigkeit, was wiederum mit hohen Fehlzeiten bis Arbeitsplatzverlust einhergeht. Viele Patienten berichten, dass sie aufgrund des Ulcus ihren Beruf letztendlich ganz aufgeben mussten (Herber et al., 2007). So müssen die Betroffenen neben den finanziellen Einbußen und Sorgen, da die Therapie und das Leben mit dem Ulcus cruris sie oftmals zu zusätzlichen erkrankungsbedingten Ausgaben zwingt, auch noch auf die Anerkennung und Bestätigung durch die Arbeitstätigkeit verzichten.

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Mobilitätseinschränkungen sind ursächlich zu behandeln, beispielsweise durch die oben aufgeführten Schmerzbewältigungsstrategien und -behandlungen oder durch Maßnahmen zum Erhalt der Mobilisation wie beispielsweise adäquate Schuhwahl, ggf. Spezialschuhe (DNQP, 2008).

2.2.3 Emotionale Reaktionen und Sozialleben

Die alltäglichen Einschränkungen durch die Wunde und das sich ständig Bewusstsein der Beine verursachen bei den Patienten Gefühle des Bedauerns, der Depression, der Wut, der Angst sowie der Hilflosigkeit (Herber et al., 2007; Panfil, 2008b), manche geben sich auch selbst die Schuld an der Erkrankung (Uschok, 2006, S.15). Selbstvorwürfe für eigenes Verhalten und individuelle Lebensumstände werden beschrieben. So berichten die Patienten von Ulcusentstehung durch Kratzen, Tragen hochhackiger Schuhe, vieles Stehen, Übergewicht oder auch durch zu spätes Aufsuchen des Arztes (Wilm & Kriebel, 2001, S.S86). Auch die erbliche Veranlagung als „Schicksal“ wird hier genannt, wobei demgegenüber „medizinische“ Erklärungen wie Krampfadern oder Thrombose eher in den Hintergrund treten (ebd.). In Befragungen (Panfil, 2008b) gab die Hälfte der Betroffenen Verletzungen bzw. Druck als Ursache für die Erkrankung an, jedoch jeder Fünfte kannte diese nicht.

Durchschnittlich investieren die Patienten eineinhalb bis zwei Stunden täglich in ihre Wunde (Panfil, 2003, S. 426). Für die Betroffenen bedeutet das Ulcus auch den Verlust von Freiheit, denn sie sind nicht nur durch Schmerzen in ihren Aktivitäten eingeschränkt, sondern ebenfalls auch aus therapiebedingten Gründen. So müssen sie beispielsweise, aufgrund des meist täglich durchzuführenden Verbandswechsel durch den ambulanten Pflegedienst, immer zu einer bestimmten Tageszeit zuhause sein (Panfil, 2008b).

Das Ulcus hat aber auch Auswirkungen auf das Aussehen, was zu einem veränderten Selbst-und Körperbild führt und für die Patienten ein Verlust an Selbstwertgefühl bedeutet (Uschok, 2006, S.15). Einschränkungen in der Kleiderwahl, von denen insbesondere Frauen stärker betroffen sind (ebd.), geht zudem mit Verlust der Weiblichkeit einher (Panfil, 2008b). So kommt es zunehmend zu Vermeidungsverhalten und sozialem Rückzug verbunden mit Einsamkeit (Uschok, 2006), Kontakte werden teilweise nur noch telefonisch aufrechterhalten (Herber et al., 2007), denn ein weiteres zentrales Problem stellt neben Schmerz, Schwellung und Juckreiz auch der unangenehme Wundgeruch sowie das Nässen der Wunde selbst dar (Herber et al., 2007). Besonders belastend für die Betroffenen sind die daraus resultierenden

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Unannehmlichkeiten wie feuchte Strümpfe, Schuhe und Bettwäsche (Panfil, 2003). Es kommt zu schmutzigen Verbänden, die sie zudem, vor allem wenn es sich um Dauerverbände handelt, von einer Dusche abhalten. Aber auch allgemein berichtet die Mehrheit von beträchtlichen Einschränkungen in der persönlichen Hygiene aufgrund der Erkrankung, einige auch aus Sorge, dass dadurch die Heilung gestört wird (Herber et al., 2007). Der Wundgeruch verunsichert die Patienten ganz besonders in ihrem Sozialleben, sie befürchten, dass auch andere Menschen diesen wahrnehmen und sich aufgrund dessen von ihnen distanzieren (Panfil, 2003). So verlassen einige Patienten tagelang nicht das Haus oder versuchen mit Parfüm oder zusätzlichen Umwicklungen den Geruch sowie den verschmutzten und feuchten Verband zu verstecken (Herber et al., 2007).

Doch ist nicht nur die Identität, sondern auch die Biographie durch das Ulcus tangiert, denn gleichzeitig werden neben Vorstellungen des Selbst, auch die der Lebensgestaltung in der Zukunft erschüttert. Denn die Aussicht auf Heilung stellt für die meisten Patienten ebenfalls eine große Ungewissheit dar. Die verschiedenen Aussagen der Therapeuten führen zu Verunsicherungen. Einige Betroffene beschreiben Erfahrungen eines „unendlichen Heilens“ oder fragen sich stets, ob die Wunde überhaupt jemals heilen wird und sind diesbezüglich eher pessimistisch eingestellt. Andere leben schon so lange mit der Erkrankung, dass sie kaum mehr eine Erinnerung an ihre erste Wunde oder ein Leben ohne Wunde haben (Panfil, 2008b; Herber et al., 2007).

Es hilft den Patienten zum Teil, wenn sie die Situation annehmen, statt zu grübeln, sich beschäftigen oder mit jemanden sprechen können. Ebenfalls hilfreich ist auch Positives Denken und eine allgemein positive Lebenseinstellung sowie Hoffnung (Perini et al., 2006). Abschließend kann hierzu festgehalten werden, dass diese Belastungen, denen Patienten mit Ulcus cruris täglich ausgesetzt sind, bei der Versorgung leider zu oft in den Hintergrund geraten, sodass das Verständnis von chronischen Wunden bruchstückhaft bleibt, wenn nicht hinterfragt wird, was das Leben damit für den Betroffenen bedeutet und die vielfältigen zu erbringenden Bewältigungs- und Anpassungsleistungen nicht in die Betrachtung einbezogen werden. Denn nur dann ist es auch möglich, die konstitutiven Elemente einer bedarfs- und bedürfnisgerechten Versorgung und Pflege zu identifizieren.

2.3 Beziehung zwischen Lebensqualität und Pflege

Pflegerelevante Forschungsarbeiten zum Thema „Ulcus cruris“ sind eher spärlich gesät und/oder befassen sich hauptsächlich mit der Wundbehandlung, was zwar zweifelsohne wesentlich ist, aber bei weitem nicht umfassend Pflege beschreibt (Panfil, 2008b).

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„Die Aufgabe von Pflege ist die Erhaltung, Förderung und Unterstützung von Alltagskompetenzen zum Erhalten und Erlangen von Unabhängigkeit, Wohlbefinden, Gesundheit und Leben“ (Panfil, 2008b, S.158), so sind gerade auf dem Gebiet der Pflegepraxis Perspektiven der Lebensqualität von besonderer Bedeutung. Eine Wunde und dessen Therapie wirken sich auf den gesamten Patienten einschließlich seines körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens aus. Daher sollte er die nötige Hilfe erfahren, um seinen Alltag in weitestgehender Unabhängigkeit und unter Bedingungen, die zur Heilung der Wunde sowie zu größtmöglichem Wohlbefinden führen, beschreiten zu können. Hierzu zählt, den Patienten zu unterstützen mit den Unannehmlichkeiten der Behandlung und den Schmerzen zurechtzukommen sowie sich Veränderungen des Körperbildes anzupassen. Kurz, ihn zu befähigen, mit einer chronischen Wunde zu leben. Eine ganzheitliche Sichtweise der Pflege kann dazu beitragen, die Qualität des Lebens des Patienten zu bewahren oder zu verbessern (King & Hinds, 2001). Eine effektive Versorgung von Patienten mit Ulcus cruris bezieht sich nicht allein auf die Wunde, sondern vielmehr auf den Menschen mit Wunde, gleichwohl benötigt sie neben dem Blickwinkel der Medizin und Pflege auch den Blickwinkel des Betroffenen selbst (Panfil, 2008b, S.163).

3 Pflegerische Aspekte bei der Betreuung von Patienten mit Ulcus cruris

Aus den oben genannten Ausführungen wird deutlich, dass die Pflege, im Gegensatz zur Medizin, das Geschehen „Ulcus cruris“ aus einer ganz anderen Perspektive angehen muss (Panfil, 2008b, S. 162). Hier darf es nicht allein um die Krankheit gehen, sondern um den Patienten als Ganzes.

Welchen Beitrag kann nun Pflege bei der Versorgung von Menschen mit Ulcus cruris leisten? Dies soll im Folgenden, in Anlehnung an den aktuellen Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“, dargestellt werden.

3.1 Planung pflegebezogener Maßnahmen

Grundlage für die pflegerischen Interventionen sind hier die in der vorangegangenen Anamnese erfassten Aussagen zu Wunddiagnose, Wissenstand des Patienten und deren Angehörige (Ursache und Heilung der Wunde, Selbstpflegemanagementkompetenzen) sowie zu wund- und therapiebedingten Auswirkungen und Einschränkungen des Betroffenen

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(Mobilität, Schlafstörungen, Abhängigkeit von Anderen, Schmerzen, Jucken, Schwellung, Kleider- und Schuhwahl, Hygiene, soziale Isolation, psychische Verfassung, etc.) (DNQP, 2008, S.15). Für das wundspezifische Assessment sind pflegerische Fachexperten hinzuzuziehen, unter deren Einbeziehung dann gemeinsam mit dem Patienten und ggf. dessen Angehörigen Maßnahmen zu den oben genannten Bereichen geplant werden. Zu den wichtigsten zählen hier:

Maßnahmen zu Umgang und zur Vermeidung von wund- und therapiebedingten Beeinträchtigungen (Schmerzen, Mobilitätseinschränkungen, Wundgeruch, Wundexsudat)

Krankheits- und wundspezifische Maßnahmen zur Wundheilung (Bewegungsförderung, Hochlegen der Beine) Kompressionstherapie (Kompressionsstrümpfe, Kompressionsbinden) Ernährung (ausgewogene Ernährung nach Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGE), Blutzuckeroptimierung bei Diabetes mellitus) Wundversorgung (Wundauflage, Verbandswechselfrequenz, Handhabbarkeit) Rezidivprophylaxe (lebenslanges Tragen von Kompression, Hautpflege, Vermeidung von Verletzungen, Arztbesuch bei Verletzungen, Bewegungstraining, Entlastung durch Hochlegen der Beine) Hautschutz (DNQP, 2008, S.28ff).

Zu berücksichtigen sind hier die prioritären Beschwerden und die Integrität der einzelnen Maßnahmen in den Alltag der Betroffenen. Der schriftliche Maßnahmenplan orientiert sich an den individuellen Selbstmanagementkompetenzen der Patienten, welche im nächsten Abschnitt noch ausführlich besprochen werden sollen. Die Dokumentation muss für alle nachvollziehbar und auch für die Patienten und deren Angehörige verständlich sein (DNQP, 2008).

3.2 Beratung, Schulung, Anleitung zum Selbstmanagement

Eines der häufigsten Probleme bei der Pflege und Versorgung von Patienten mit Ulcus cruris stellt nicht, wie oftmals unterstellt wird, deren „Non-Compliance“, sondern vielmehr dafür zugrunde liegende Wissensdefizite hinsichtlich ihrer Erkrankung, dar. Die Patienten haben Schwierigkeiten, die Therapie zu verstehen und einzuhalten, wenn sie beispielsweise mit „Trauma“ als Ursache, psychische Probleme assoziieren oder zwar den Stoß als Wundursache verstehen, nicht aber mit Venenproblemen in Zusammenhang bringen.

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Sie müssen im Rahmen des Selbstmanagements neue Fähigkeiten erwerben und ggf. ihre Lebensweise anpassen (DNQP, 2008; Panfil, 2008a).

Selbstmanagement, die aktive Rolle des Patienten, stellt somit einen weiteren wesentlichen Aspekt bei der Versorgung dar.

Nach Orem wird Selbstpflege als bewusst gesteuertes und gezieltes Verhalten zum Erhalt des Lebens, der Gesundheit sowie des Wohlbefindens verstanden, welches von den Menschen in eigenem Interesse initiiert und ausgeführt wird (Dennis, 2001). Selbstpflegemaßnahmen unterscheiden sich nach Orem in drei Gruppen: Einschätzende Tätigkeiten : Menschen sollen erkennen, dass aktuell eine Problematik vorliegt und sollen verstehen, wie ihr Zustand zukünftig sein könnte Transitive Tätigkeiten: Menschen sollen Entscheidungen darüber treffen, was getan werden soll

Ausführende Tätigkeiten: Menschen sollen die entsprechenden Maßnahmen adäquat durchführen (Panfil, 2004; Dennis, 2001).

Ein Beispiel: der Patient trägt seine Kompressionsstrümpfe nicht (Selbstpflegedefizit ausführender Art), weil er dessen Notwendigkeit nicht kennt (Selbstpflegedefizit einschätzender Art), oder weil er sie aus ästhetischen Gründen ablehnt (Selbstpflegedefizit transitiver Art) (Panfil, 2004; Dennis 2001).

Nur werden die Patienten bisher meist ausschließlich über produktive Tätigkeiten informiert. Es stellt sich jedoch wieder die Frage, ob die Patienten die zugrunde liegende Erkrankung ihrer Wunde verstanden haben und sinnvoll für sich entscheiden können, welche Maßnahmen zur Heilung ergriffen werden sollen. Werden also Selbstpflegedefizite von Pflegenden beispielsweise hinsichtlich der Ausführung einer bestimmten Maßnahme erkannt, gilt es herauszufinden, welche Gründe Patienten zu dieser Entscheidung bewegen. Zieht ein Patient seine Kompressionsstrümpfe nicht an, weil ein Wissensdefizit vorliegt, ein Motivationsmangel oder weil er das Anziehen der Strümpfe organisatorisch nicht in seinen Alltag integrieren kann? Je nach Ursache sind, bei identischen Selbstpflegedefiziten ausführender Art, unterschiedliche pflegerische Maßnahmen sinnvoll (Panfil, 2004; 2008a). Wichtig ist daher die individuelle und bedürfnisorientierte Beratung sowie die zielorientierte und strukturierte Vermittlung von Wissen, welche jedoch in einfacher Sprache zu halten ist.

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Allgemeine Beratungs- und Schulungsinhalte sind: Wundursache und zeitliche Erwartungen der Wundheilung Vermeidung thermischer, chemischer und mechanischer Traumata Bedeutung von Schmerz und Wundexsudat

Sachgerechte Durchführung notwendiger Maßnahmen zur Wundheilung Umgang mit Beschwerden (Schmerzen, Schwellung) Bedarfsgerechte Ernährung Wirksame Hautpflege (DNQP, 2008, S.36f). Krankheitsspezifische Beratungs- und Schulungsinhalte sind: Kompressionstherapie Bewegungstraining (DNQP, 2008, S.36f).

Unterstützend dazu kann die Vermittlung von Selbsthilfegruppen (Leg Ulcer Clubs) und speziellen Sportgruppen (Venengymnastik) sein.

Durch das Ulcus cruris venosum können die Selbstpflegefähigkeiten eingeschränkt sein oder sich neue Bedürfnisse an Selbstpflege ergeben, die, sofern der Patient diese nicht selbst erbringen kann, entsprechende professionelle Pflegemaßnahmen zur Folge haben. Erhebliche Selbstpflegedefizite bei Patienten mit Ulcus cruris bestätigte auch die Entwicklung des „Wittener Aktivitäten-Katalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen“ (WAS-VOB, 2001). Der 59 Selbstpflegetätigkeiten umfassende WAS-VOB beschreibt in acht Skalen Selbstpflegemaßnahmen im Umgang mit „Kompression allgemein“, „Kompressionsbinden“, „Kompressionsstrümpfen“, „Bewegung“, „Wärme“,

„Venenüberlastung“, „Rezidivprophylaxe“ sowie „Wundheilung“ und stellt ein praktikables Instrument zur Identifizierung von Selbstpflegefähigkeiten und -defiziten von Patienten mit Ulcus cruris venosum dar (Panfil et al., 2004).

Ein Ulcus cruris erfordert diese speziellen Selbstpflegetätigkeiten für die Zielsetzungen Heilung, Verhinderung von Rezidiven und Linderung der Beschwerden. Dies gelingt beispielsweise durch Maßnahmen wie Anwendung einer Kompressionstherapie (Binden oder Strümpfe) und Bewegungsförderung mit Aktivierung der Muskelpumpe. Empfohlen werden daher neben viel Bewegung (kontrolliertes Gehtraining) mit regelmäßiger Entlastung durch Hochlagerung der Beine, auch gezielte venengymnastische Übungen.

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Des Weiteren wird die Vermeidung von Wärme sowie venenüberlastenen Gewohnheiten, wie langes Stehen und Sitzen, angeraten (Panfil et al., 2004, S.30f). Die Ergebnisse aus den Befragungen der Betroffenen (N=234) zu ihren Selbstpflegemaßnahmen ergaben allgemeine Defizite beim Umgang mit Kompression und Bewegung. So laufen beispielsweise 40% der Befragten weniger als 30 Minuten am Stück und nur 25% führen täglich spezielle Übungen durch (Panfil, 2003, S.428). Auch sind sich die Patienten zwar der Bedeutung des Hochlegens der Beine und der Kompressionstherapie zur Schmerzlinderung bewusst, der berufliche Alltag beispielsweise erschwert jedoch zum Teil solche Verhaltensweisen. So kann jeder vierte Befragte langes Sitzen nicht vermeiden und tagsüber die Beine nicht hochlegen (Panfil, 2003, S.428). Andere tragen die Kompressionsstrümpfe nur unregelmäßig, da der Druck mit der Zeit als unerträglich empfunden wird (ebd.).

Auch die Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe (lebenslanges Tragen von Kompression, Hautpflege, Bewegung und Entlastung) weisen Defizite auf, diese werden gerade in ulcusfreien Krankheitsphasen wesentlich schlechter und nur unzureichend durchgeführt (ebd.).

Die genannten Darstellungen zeigen, dass eine systematische Förderung, Erhaltung und Wiederherstellung von Selbstpflegetätigkeiten durch Patientenschulung, welche die Wahrnehmung eigener Gefühle, Bedürfnisse und Ziele sowie die Selbstbestimmung und Durchführung pflegerischer Handlungen beinhalten, zwar unerlässlich, aber derzeit jedoch noch kaum anzutreffen sind (Panfil, 2003, S.428; Behrens & Langer, 2006, S.84). Eine erfolgreiche Behandlung und Rezidivprophylaxe eines Ulcus cruris erfordert jedoch vor allem auch die Mitarbeit des Patienten. Durch Beratung und Anleitung der Patienten sowie ihrer Angehörigen zu alltagsorientierten Maßnahmen im Umgang mit der Wunde und den wund- und therapiebedingten Auswirkungen und Einschränkungen, wodurch zum einen Fähigkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement verbessert und gefördert werden und sich zum anderen ebenfalls positive Effekte für die Lebensqualität erzielen lassen (DQNP, 2008).

3.3 Koordination, Umsetzung, Evaluation

Empfehlenswert für die Behandlungskoordination und -umsetzung ist die intraprofessionelle (verschiedene Pflegefachkräfte) und interprofessionelle (verschiedene Berufsgruppen) Versorgung, die dem Betroffenen zudem hilft, Kontakte zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder

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Gesundheitsgruppen aufzunehmen. Bei dieser Versorgung handelt es sich spezielle Wundteams (Fachärzte, Podologen, Diätassistenten, Pflegeexperten) oder Wundzentren. Denn gerade in der häuslichen Versorgung kommt es zu Unsicherheiten bei den Patienten, wenn die wechselnden Pflegekräfte uninformiert scheinen oder Maßnahmen nicht wie gewohnt durchführen. Der Einsatz spezieller Wundteams bewirkt zum einen schnellere Heilungsverläufe und seltenere Krankungshausaufenthalte sowie zum anderen eine kostengünstigere Versorgung der Wunde. Ein Wundzentrum ermöglicht die Behandlung durch ein interdisziplinäres Team und die Kombination von geeigneter Diagnostik mit Behandlungsplan und Nachsorge an einem Ort. Durch Änderung der Organisationsstruktur und einer leitliniengesteuerten

Behandlungsstrategie kann die Effizienz der Wundbehandlung verbessert und die Heilungsraten erhöht werden (DNQP, 2008, S.117ff).

Im Rahmen der Evaluation ist die lokale Wundsituation sowie die Wundumgebung bei jedem Verbandswechsel zu beurteilen und zu dokumentieren. Ein vollständiges Wundassessment erfolgt unter Beteiligung des pflegerischen Fachexperten nach wundbezogener Intervention, bei Verschlechterung oder in individuell festgelegten Abständen (ein bis zweiwöchig). Die Wunddokumentation erfolgt einheitlich und kontinuierlich. Alle vier Wochen wird die Wirksamkeit der Maßnahmen überprüft und ggf. in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten Änderungen vorgenommen. Die Ergebnisse der Evaluation zeigen, ob das Wundmanagement zu einer Verbesserung der Wundsituation oder zumindest zu einer Verbesserung der Lebensqualität geführt hat. So können beispielsweise auch Eindrücke über die Teilnahme am sozialen Leben oder erhöhte Kompetenzen auf dem Gebiet Selbstmanagement (differenzierte Schmerzwahrnehmung, adäquate Kleidung und Schuhe) die Einschätzung zusätzlich ergänzen und somit erfasst werden (DNQP, 2008, S.39f).

3.4 Die Bedeutung von Caring bei Patienten mit Ulcus cruris

Schließlich soll nun noch das Konzept „Caring“ bei Patienten mit Ulcus cruris betrachtet werden. Caring, „die Sorge für jemanden“, gewann erst in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung. Lange Zeit wurde Pflege hauptsächlich über die Handlung, das heißt über berufliche Verrichtungen der Behandlungspflege und auch der Grundpflege, definiert und beschrieben (Perini et al., 2006; Behrens & Langer, 2006, S.85). Heute werden zusätzlich zu den Tätigkeiten auch bestimmte zwischenmenschliche Aspekte der Pflege erfasst, denn eine elementare Voraussetzung zum Aufbau des pflegerischen Arbeitsbündnisses ist es, auch dann für die zu Pflegenden da zu sein, wenn ihnen gerade nicht

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mit einer Einzelverrichtung zu helfen ist (ebd.). Handlungen beim Caring sollen einfach symbolisieren, dass jemand da ist, der sich kümmert, dass der zu Pflegende nicht allein ist, auch wenn die Verrichtung ansonsten vielleicht gerade keinerlei andere Wirkung hat (Behrens & Langer, 2006, S.85).

Definitionen und Inhalte von Caring können hier helfen, den Beziehungsaspekt und dessen Bedeutung im Betreuungsprozess besser zu verstehen. Laut Schmid Büchi (2001) ist Caring „sich um andere zu sorgen, sich mit Wertschätzung auf jemanden einzulassen. Es geht um Engagement, Mitgefühl und Vertrauen, um den menschlichen Beistand in der Pflege“ (Schmid Büchi, 2001, S.153).

Es zeigt sich, dass die Beziehung zum Patienten einen wichtigen Bestandteil des Caring darstellt, und dementsprechend ist diese sorgende Haltung der Pflegeperson dem Patienten gegenüber auch ebenso wesentlich für eine effektive Pflege. So auch bei der Pflege von Menschen mit Ulcus cruris.

Verschiedene Untersuchungen zu Caring aus Sicht der Patienten haben ergeben, dass Patienten sich beispielsweise gut gepflegt fühlen, wenn auf ihre Bedürfnisse Rücksicht genommen wird, sie ausreichende Informationen erhalten, ihre Autonomie gefördert wird, ihre Schmerzen gelindert werden und sie sich gut und sicher überwacht fühlen. Des Weiteren wenn die Pflegenden vor allem auch in Notfallsituationen ihr professionelles Wissen und ihre professionellen Fähigkeiten demonstrieren sowie ihre Präsenz als ermutigend und beruhigend erlebt wird. Weiter ist den Patienten wichtig, wie viel Zeit sich die Pflegenden nehmen, ob sie Interesse für Gefühle, Erfahrungen sowie Lebenssituationen zeigen und ob sie zuhören und diskutieren können (Schmid Büchi, 2001, S.153).

Perini et al. (2006) beschreiben in ihrer Studie über die Bedeutung von Caring für Patienten mit chronischen Wunden ähnliche Resultate. So ist es für Ulcus-Patienten ebenfalls besonders wesentlich, dass sich die Fachpersonen Zeit nehmen und sie mit ihnen über verschiedene Themen sprechen können. Die Patienten fühlen sich wohl und aufgehoben, wenn sie das Gefühl haben, dass sich um sie gekümmert wird und sie Geduld sowie Verständnis erfahren. Bei der Alltagsbewältigung wird das Mithoffen der Fachperson als unterstützend für den Glauben an eine positive Entwicklung empfunden (Perini et al., 2006). Als einen weiteren Aspekt des Caring wurde „sich ernst genommen“ sowie „sich partnerschaftlich behandelt fühlen“ genannt. Hierbei ist es wichtig auch nach der eigenen Meinung gefragt zu werden. Genauso relevant ist es für die Betroffenen, dass sie die Fachkompetenz der Behandelnden erkennen. Hier sind zum Beispiel fachgerechtes

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Einschätzen der Wunden, korrektes Verbinden, aber auch die kompetente Beratung zur Wundversorgung von großer Bedeutung (Perini et al., 2006, S.351). Caring stellt somit eine gewisse Voraussetzung dar, um die Patienten zu befähigen, ihre Behandlungskonzepte zu verstehen und umzusetzen. Dies ist vor allem bei chronischen Wunden von bedeutender Relevanz, da sich die Behandlung über eine lange Zeit erstrecken kann und zunehmend komplexer wird. Caring sollte daher immer Bestandteil von Pflegehandlungen sein, denn damit lässt sich die Qualität der Betreuung und Behandlung maßgeblich verbessern.

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Resümee

Nach Schätzungen leiden in der Bundesrepublik Deutschland ca. 1,5-2 Millionen Menschen an einem Ulcus cruris, davon 70% an einem Ulcus cruris venosum. Neben immensen finanziellen und sozio-ökonomischen Herausforderungen stellen chronische Wunden vor allem für die Betroffenen erhebliche Schwierigkeiten dar. Mit jeder Wunde sind neben körperlichen Beeinträchtigungen auch Einschränkungen der Selbstständigkeit und des sozialen Lebens verbunden. Diese wund- und therapiebedingten Auswirkungen auf das Alltagsleben und die Lebensqualität werden jedoch bei der Versorgung leider noch zu wenig beachtet.

Grundsätzlich ist die Versorgung solcher Patienten eine multiprofessionelle Aufgabe. Inadäquate Behandlungen lassen sich zum Teil auf Wissensdefizite der Ärzte, Pflegenden und auch der Betroffenen zurückführen. Moderne Standards und aktuelle Leitlinien werden nur unzureichend umgesetzt.

Auch der sechste Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) widmet sich diesem Thema mit dem Ziel die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden, in diesem Fall mit Ulcus cruris venosum, zu fördern.

Expertenstandards sind ein Instrument, mit dessen Hilfe die Qualität von Leistungen definiert, eingeführt und bewertet werden kann. Expertenstandards in der Pflege definieren berufliche Aufgaben und Verantwortungen, setzen Innovationen in Gang, fördern eine evidenzbasierte Berufspraxis, berufliche Identität und Beweglichkeit. Sie sind auch die Grundlage für einen konstruktiven Dialog mit anderen Gesundheitsberufen zu Fragen der (Pflege)Qualität. Sie umschreiben ein professionell, auf nationaler Ebene abgestimmtes Leistungsniveau, das an den Bedürfnissen der zu versorgenden Patientengruppe orientiert ist und Kriterien zur Erfolgskontrolle der Pflege einschließt. Expertenstandards geben die Zielsetzung komplexer pflegerischer Aufgaben, sowie Handlungsspielräume und Handlungsalternativen vor und eignen sich für Pflegeprobleme mit erheblichem Einschätzungsbedarf und Pflegehandlungen mit hohem Interaktionsanteil.

Es kann daher konstatiert werden, dass ein auf eine wissenschaftliche Leitlinie gestütztes Behandlungsmanagement, verbunden mit fachgerechter Planung pflegebezogener Maßnahmen, Koordination und Umsetzung, Beratung, Schulung und Anleitung sowie Evaluation der Pflege, die ambulante Versorgung von Patienten mit Ulcus cruris und damit

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auch die Lebensqualität entscheidend optimieren könnte. Die knappen Ressourcen zielorientiert einzusetzen, starre Versorgungsstrukturen mit fehlender Vernetzung aufzubrechen, eine effiziente Koordination der Leistungsanbieter sowie eine gut organisierte ganzheitliche Versorgungskette zu gewährleisten sind sicher sinnvolle und erstrebenswerte Verbesserungen.

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