Inhaltsverzeichnis

1  EINLEITUNG  1

2  HERZTRANSPLANTATION.  2

2.1  GESCHICHTLICHER RÜCKBLICK.  2

2.2  INDIKATIONEN  2

2.3  KONTRAINDIKATIONEN  3

3  DIE HERZINSUFFIZIENZ  4

3.1  DEFINITION.  4

3.2  HÄUFIGKEIT.  5

3.3  PROGNOSE  5

3.4  DIE AKUTE HERZINSUFFIZIENZ  5

3.5  DIE CHRONISCHE HERZINSUFFIZIENZ.  6

3.6  LINKSHERZINSUFFIZIENZ  6

3.7  RECHTSHERZINSUFFIZIENZ  7

3.8  GLOBALHERZINSUFFIZIENZ  7

4  MECHANISCHE UNTERSTÜTZUNGSSYSTEME  9

4.1  DIE INDIKATIONEN DER PUMPE  10

4.2  DIE KONTRAINDIKATIONEN DER PUMPE  11

4.3  THORATEC HEARTMATE II LVAS.  11

4.3.1  Die Pumpeneinheit  11

4.3.2  Die Gerätetechnik  12

4.3.2.1  Der Aufbau und Funktionsprinzipien  12

4.3.2.2  Das Percutankabel  13

4.3.2.3  Die Konfiguration  14

4.3.2.4  Die Kontrollparameter am Monitoring  14

4.3.2.5  Die Betriebsarten  14

4.3.2.6  Die Energieversorgung  15

4.4  BERLIN HEART INCOR  15

4.4.1  Die Pumpeinheit.  15

4.4.2  Die Gerätetechniken.  16

4.4.2.1  Der Aufbau und Funktionsprinzipien  16

4.4.2.2  Das Percutankabel  17

4.4.2.3  Die Konfiguration  17

4.4.2.4  Die Kontrollparameter am Laptop mit Monitoring  18

4.4.2.5  Die Betriebsarten  18

4.4.2.6  Die Energieversorgung  19

4.5  DIE KOMPLIKATIONEN DURCH IMPLANTATION VON KINETISCHEN PUMPEN  19

5  POSTOPERATIVER VERLAUF AUF DER INTENSIVSTATION  20

5.1  PFLEGEPROZESS.  20

5.1.1  Die Blutung  21

5.1.2  Thromboembolien und Thrombosen  22

5.1.3  Neurologische Komplikationen  22

5.1.4  Hämolyse  23

5.1.5  Infektionen an der Einstichstelle  23

5.1.6  Leber - und Niereninsuffizienz  24

5.1.7  Niereninsuffizienz.  25

5.1.8  Herzrhythmusstörungen  25

5.1.9  Rechtsherzversagen.  26

5.1.10  Gerätedefekt  27

5.2  DIE SPEZIELLE PFLEGE BEI ASSISTSYSTEMEN  27

5.2.2  Die Antikoagulation  29

5.2.3  Die Psychische Situation und Lebensqualität  30

5.2.4  Betreuung und Verlauf  30

6  ZUKUNFTSAUSSICHT  32

7  RESÜMEE  33

8  LITERATURVERZEICHNIS  I

9  INTERNETQUELLEN.  II

10  ABBILDUNGSVERZEICHNIS.  III

11  ANHANG  IV

1 Einleitung

Als Pfleger auf einer kardiochirurgischen Intensivstation komme ich oft mit dem Krankheitsbild der Herzinsuffizienz und ihrer zum Teil fehlenden Therapieoptionen in Kontakt.

Da es diesbezüglich keine Vielfalt an Therapiemöglichkeiten gibt und an unserer Klinik die Implantation von Herzunterstützungssystemen schon vorgenommen wurde und auch ausgeweitet werden soll, habe ich mich entschlossen, mich diesem Thema zu widmen.

Diese Arbeit soll die Indikationen, den Verlauf und die Prognose eines Patienten mit Herzunterstützungssystem darstellen.

Der Versuch durch Herztransplantation Leben zu retten besteht schon sehr lange, wie der Überblick über die Geschichte der Herztransplantation zeigt. Wichtig dabei sind vor allem die Indikationen und Kontraindikationen der Herztransplantation. Bei den Indikationen zur Herztransplantation, wird einem bewusst, dass ein großer Anteil der Patienten an einer Herzinsuffizienz leidet. Darum bin ich im nächsten Abschnitt näher auf die Herzinsuffizienz mit ihren verschiedenen Formen eingegangen.

Dabei wird klar, wie wichtig die Herztransplantation bzw. eine linksventrikuläre Unterstützung für eine austherapierte Herzinsuffizienz ist. Zum besseren Verständnis und zur Prävention stelle ich dann zwei Möglichkeiten der left ventricular assist device (LVAD linksventrikulären Untertsützersysteme) vor, die hier an der kardiochirugischen Abteilung bisher eingesetzt wurden. Ich gehe dabei auf Funktion, Technik, Indikation und Kontraindikation der Systeme ein. Bei der Bearbeitung dieser verschiedenen Teilbereiche sind die Punkte für meine pflegerelevanten Themen, die im letzten Abschnitt behandelt werden, entstanden. Es geht um die Komplikationen, die pflegerischen Schwerpunkte und die einzelnen Besonderheiten, die ein linksventrikuläres System (LVAD) hervorrufen können. Damit sollen weitere Einblicke in die pflegerischen Schwerpunkte und die Therapiemöglichkeiten der Herzinsuffizienz mit LVAD beleuchtet werden.

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2 Herztransplantation

2.1 Geschichtlicher Rückblick

Anfang der 60er Jahre entwickelten Shunway, Lower und Dong die orthotope Herztransplantation. Daraufhin wagte 1967 Christian Barnard die erste erfolgreiche Herztransplantation. Eine wirkliche Etablierung der Transplantation, die bis dahin durch ein enormes Risiko der Organabstoßung gekennzeichnet war, fand jedoch erst nach der Entdeckung des Immunsuppressivums Cyclosporin A für den medizinischen Gebrauch statt. Mittlerweile ist die Herztransplantation ein nahezu gängiges Verfahren. In der folgenden Tabelle sind im Einzelnen die wichtigsten Etappen der Herztransplantationsgeschichte aufgelistet.

Tabelle 1: Überblick über die Transplantationschirurgie und Immunologie

2.2 Indikationen

Indikation für eine Herztransplantation ist die komplizierte und prognostisch austherapierte Herzinsuffizienz. Um eine Herztransplantation als indiziert anzusehen, sollten sowohl konservativ therapeutische Maßnahmen, als auch chirurgische Interventionsmöglichkeiten nahezu ausgeschöpft sein. Innerhalb des zu transplantierenden Patientenkollektivs weisen 50 % dilatative Kardiomyopathien und 40 % koronare Herzerkrankungen auf, während ein geringer Teil der Patienten an angeborenen und erworbenen Herzvitien leiden, die erst sekundär zu einer Kardiomyopathie geführt haben.

Ein Transplantationskandidat muss das Stadium NYHA IV erreicht haben, das heißt, bereits in Ruhe kommt es zu einer signifikanten Dyspnoe. Klinische Zeichen der kardialen Dekompensation sind in diesem Fall feuchte Rasselgeräusche, flacher Puls,

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periphere Ödeme und eine stauungsbedingte Lebervergrößerung. Eine diagnostische Absicherung geschieht durch Echokardiographie, EKG und Hämodynamikmessungen.

2.3 Kontraindikationen

Zu den Kontraindikationen einer geplanten Herztransplantation gehören schwerwiegende Infektionen, eine akute Lungenembolie, die pulmonale Hypertonie, eine fortgeschrittene irreversible Nieren- sowie Leberinsuffizienz. Auch bei nur noch palliativ therapierbaren malignen Grundleiden, Systemerkrankungen und schwereren zerebralen Gefäßerkrankungen sieht man von einer Herztransplantation ab, da diese per se die Rekonvaleszenz und Lebenserwartung einschränken. Einen nicht zu unterschätzenden Einfluss auf die Transplantationsfähigkeit eines Patienten stellen die psychosozialen Umstände dar. Ebenfalls sind in diesem Zusammenhang Alkohol- und Drogenmissbrauch als Kontraindikation zur Herztransplantation genannt. 1

Ein großer Teil der zu transplantierenden Patienten leidet an einer Insuffizienz des Herzens. Darum habe ich mich im nächsten Abschnitt intensiver mit der Thematik Herzinsuffizienz befasst, bevor meine Ausarbeitung dann zur Alternative der Herztransplantation - der linksventrikulären Unterstützung übergeht.

² Greten H., Schettler G.: 2001, S: 92-195

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3 Die Herzinsuffizienz

3.1 Definition

Die Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch das Unvermögen des Herzens, die Perfusion der Organe aufrecht zu erhalten. Definitionsgemäß gibt es zwei Zustände der Herzinsuffizienz:

Das akute Auftreten, so etwa nach Ablauf eines Infarktgeschehens (Myokardinfarkt) oder die Chronische, sich über lange Zeit entwickelnde Insuffizienz. Ein akutes Auftreten der Herzinsuffizienz imponiert durch eine dramatische Symptomatik mit abruptem Abfall des Herzminutenvolumens, des Blutstaus im Lungenkreislauf, einem daraus möglicherweise resultierendem Ödem und einem deutlichen Abfall des Blutdrucks.

Im Gegensatz dazu steht die chronische Herzinsuffizienz, die durch zahlreiche körpereigene Kompensationsmechanismen gekennzeichnet ist, welche den arteriellen Druck auf einem nicht vital bedrohlichen Niveau über längere Zeit zu halten vermögen. Häufig sind bei den Patienten Ödeme in der Peripherie anzutreffen. Es sei bemerkt, dass eine scharfe Trennung beider Krankheitsbilder nicht in jedem Fall möglich ist und sich eine chronische, über Jahre entwickelnde Herzinsuffizienz jederzeit durch Dekompensation in die akute Form wandeln kann. Die Einteilung ² der Insuffizienz in Schweregrade erfolgt nach der New York Heart Association (NYHA) in Grad I - IV: NYHA I: klinisch nachweisbare Insuffizienz ohne Beschwerden NYHA II: Beschwerden bei überdurchschnittlicher Belastung, nicht in Ruhe NYHA III: Beschwerden bei unterdurchschnittlicher Belastung, nicht in Ruhe NYHA IV: dauerhafte Beschwerdesymptomatik, auch in Ruhe

Zu unterscheiden sind außerdem die Rechtsherzinsuffizienz, bei der die Muskelkraft der rechten Herzkammer vermindert ist, die Linksherzinsuffizienz, welche die linke Herzkammer betrifft, und die globale Herzinsuffizienz, bei der beide Herzkammern eingeschränkt sind.

² Greten H., Schettler G.: 2001 S: 94

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3.2 Häufigkeit

Die Herzinsuffizienz ist in Deutschland sehr verbreitet. Das sieht man an den Sterbefällen im Jahre 2006, nach Erhebung des Statistischen Bundesamtes der zehn häufigsten Todesursachen. Die dritthäufigste Todesursache in Deutschland ist mit 5,7 % die Herzinsuffizienz. ³ Von diesen 5,7 % sind 141.212 4 Männer und 165.523 5 Frauen.

3.3 Prognose

Ungefähr die Hälfte der Patienten, die unmittelbar an den Folgen der Herzinsuffizienz versterben, erleiden einen plötzlichen Herztod, während die andere Hälfte ein akutes Pumpversagen, z. B. als Folge eines akuten Myokardinfarktes entwickelt. Die NYHA Schweregradeinteilung der Herzinsuffizienz lässt relativ genaue prognostische Aussagen zu.

3.4 Die akute Herzinsuffizienz

Der imponierendste Zustand ist der kardiogene Schock, einhergehend mit einem Lungenödem. Sehr häufig ist dieses ein Resultat eines akuten Myokardinfarkts mit Untergang eines großen Teils kontraktiler Substanz. Die Gründe einer akut auftretenden Herzinsuffizienz, können jedoch abgesehen vom Infarkt, vielfältig sein. Die nachfolgende Tabelle gibt einen kleinen Überblick über mögliche Ursachen, die neben der direkten Schädigung des Myokards, auch durch Verlegung der Ausflussbahn, mechanischer Kompression des Herzens, einer Dysfunktion des Klappenapparats oder dem Herzrhythmus zustande kommen können.

³ http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Gesundheit/ Todesursachen/Tabellen/Content75/SterbefaelleInsgesamt,templateId=renderPrint.psml

⁴ http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Gesundheit/ GesundheitszustandRisiken/Tabellen/Content75/DiagnosenMaennlich,templateId=renderPrint.psml

⁵ http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Gesundheit/ GesundheitszustandRisiken/Tabellen/Content75/DiagnosenMaennlich,templateId=renderPrint.psml

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