Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  3

2  Ausgangslage: Gesundheitliche Prävention in Deutschland  3

2.1  Zur Begriffsklärung  3

2.2  Entwicklung und Organisation der Prävention in Deutschland  5

2.3  Finanzierung der Prävention.  7

2.4  Prävention durch Krankenkassen  8

3  Das Präventionsgesetz - Ein gescheitertes Unterfangen?  10

3.1  Die Historie - Ein kurzer Aufriss der Präventionsdebatte  10

3.2  Die Entwürfe und Kernpunkte.  12

3.3  Kritik und Diskussion.  15

4  Prävention und Gesundheitsförderung im internationalen Vergleich  17

5  Zusammenfassung und Fazit.  19

Literaturverzeichnis.   21

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Wesentliche gesundheitsbezogene Bereiche mit präventiven rechtlichen  

Regelungen  insbesondere durch Sozialgesetzbücher und Regelungen des  

  ÖGD-Bereichs (öffentliche Gesundheitsdienste)  6

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1:  Aufbringung der Finanzmittel in den Gesetzesentwürfen nach Trägern  14

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1 Einleitung

Gesundheitliche bzw. nichtmedizinische Prävention soll neben den bereits vorhandenen und etablierten Säulen Kuration, Rehabilitation und Pflege als eigenständige vierte Säule im Ge-sundheitswesen aufgebaut und etabliert werden. Soweit der Stand in den politischen Lagern und den Lagern aller beteiligter Akteure inklusive der Wissenschaft. Dieser aktuelle Stand der Dinge drückt aber auch den Ist-Zustand von vor knapp 10 Jahren aus. In der Debatte um ein Präventionsgesetz gilt es viele Stolpersteine zu umgehen - bislang zumeist mit dem Ausgang, dass der Weg zu bundeseinheitlichen Regelungen letztendlich doch wieder versperrt bleibt, da die Interessen der vorgenannten Akteure doch zu weit auseinanderklaffen und ein Spagat unmöglich erscheint.

Vorliegende Arbeit beschäftigt sich nach dem Zusammentragen des Status Quo mit Hilfe der Vergangenheit und den Rahmenbedingungen für Prävention in Deutschland (Kapitel 2), mit besonderem Schwerpunkt dem Präventionsgesetz und den Entwürfen, die in der Diskussion stehen und standen (Kapitel 3). Das Ziel dieser Arbeit ist es, eine Darstellung der Präventionsdebatte zu skizzieren. In Kapitel 4 wird der Versuch unternommen, im Stile eines Benchmarkingvergleiches aus internationalen Gesundheitssystemen, Vorgehensweisen zu landeseinheitlichen Präventionsregelungen zu identifizieren, um deren Übertragbarkeit zu prüfen.

2 Ausgangslage: Gesundheitliche Prävention in Deutschland

2.1 Zur Begriffsklärung

Das Verständnis von gesundheitlicher Prävention ist nicht immer das gleiche. Es variiert zwischen den institutionellen Akteuren im Gesundheitswesen, den (ordnungs-)politischen Akteuren und im nationalen sowie internationalen Kontext - hinzu kommt das Nutzer- bzw. Laienverständnis. Um jedoch ein Gesetzesgrundlage bzw. ein Leistungsgesetz für gesundheitliche Prävention überhaupt formulieren zu können, ist es essentiell, die Eckpunkte dafür festzulegen und den Umfang sowie das Verständnis von Prävention auf einen gemeinsamen Nenner zu bringen. Daher soll an dieser Stelle mit einer Definition im Sinne dieser Arbeit begonnen werden.

Der Präventionsbegriff wird unterschiedliche definiert. Grundsätzliche Definitionen verstehen unter gesundheitlicher oder medizinischer Prävention die Verhütung von Krankheiten und die Bekämpfung bzw. Ausschaltung von Risikofaktoren. Als Maßnahmen werden die Früherken-

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nung, Frühbehandlung, Vermeidung des Fortschreitens einer bestehenden Krankheit beschrieben, d. h. gesundheitliche Schädigungen durch gezielte Aktivitäten verhindern, weniger wahrscheinlich machen oder verzögern (vgl. Franzkowiak 2005, 179; Hurrelmann/Klotz/ Haisch 2004, 11 ff.; Walter/Schwartz 2003a, 189).

Interventionen lassen sich nach dem zeitlichen Auftreten bzw. dem Ziel der Interventionen einteilen: Primärprävention (vor Eintritt einer Krankheit bzw. Verringerung der Inzidenz von Krankheiten), Sekundärprävention (im Frühstadium einer Krankheit bzw. Eindämmung der Progredienz oder Chronifizierung einer Krankheit) und Tertiärprävention (nach der Manifestation einer Krankheit bzw. Verhinderung von Folgeschäden oder Rückfällen) (vgl. Leppin 2004, 33; siehe hierzu auch Franzkowiak 2005, 179 und Walter/Schwartz 2003a, 189 ff.) ¹ . Bei der Gesundheitsförderung steht ein Ressourcenansatz zur Risikovermeidung bzw.minderung im Vordergrund. Menschen sollen befähigt werden, eigenverantwortlich für ihre Gesundheit einzustehen, um somit ein höheres Maß an Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit zu erlangen (vgl. Kaba-Schönstein 2005, 73; Kickbusch 2003, 182 f.; WHO 1986). Die Interventionen von Prävention und Gesundheitsförderung beziehen sich auf drei Ansatzpunkte: 1.) Ansatz der medizinischen Prävention (Schutzimpfungen, Diagnostik), 2.) Ansatz am Verhalten (Einzelpersonen und Gruppen) und 3.) Ansatz an den Verhältnissen (Umwelt, Settings). Letzterer Punkt ist aller Wahrscheinlichkeit nach der am stärksten vernachlässigte. Nachhaltigkeit bei den Interventionen kann aber nur durch Ganzheitlichkeit erreicht werden, d. h. durch eine Verknüpfung bzw. Kombination von allen drei Ansatzpunkten. In einem Präventionsgesetz wird daher die Stärkung des Lebenswelt-Ansatzes gefordert (vgl. SVR 2007, 825).

Die Debatte um eine Rechtsgrundlage und den Ausbau der gesundheitlichen Prävention dreht sich in erster Linie um Maßnahmen zur Primärprävention - mit dem Ansatzpunkt der Stärkung der Ressourcen, also noch vor Eintritt eines Krankheitsereignisses. Dieser Ansatz wird nicht zuletzt verfolgt, um die Ausgaben für Kuration in einem von explodierenden Kosten geprägten Gesundheitssystem zu senken und die Aussichten der Bevölkerung auf ein langes und vor allem beschwerdefreies Leben zu ermöglichen. Eine Betrachtung bezieht aber neben der Ressourcenstärkung auch Risikominimierung mit ein. Menschen sind einer kaum überschaubaren Anzahl von Gefährdungen ausgesetzt, wenn man nicht nur die unmittelbaren Ri-sikofaktoren, sondern auch mittelbar - also mehr oder weniger weit entfernte - Risikofaktoren in eine diesbezügliche Betrachtung einbezieht (vgl. Seewald 2002, 33).

¹ Wenn in vorliegender Arbeit von Prävention die Rede ist, sind damit vor allem die primärpräventiven Aktivitä-

ten gemeint.

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Es wird also versucht durch Prävention schon vor Eintritt von Krankheit und Behinderung zu intervenieren, um eine Krankheitsmanifestation sowie Einschränkungen auf eine kurze Zeitspanne am Ende eines möglichst langen Lebens zu begrenzen.

2.2 Entwicklung und Organisation der Prävention in Deutschland

Prävention bleibt lange Zeit das Stiefkind der Medizin. Es gilt individuelles Leid soweit wie möglich zu verhindern, die Lebensqualität zu verbessern und das Leben zu verlängern. Gleichzeitig - so das Paradoxon - sollen die Ausgaben für kurative Behandlung vermieden bzw. so gering wie möglich gehalten werden.

Aus soziologischer Sicht beschränkte sich die Sozial- und Gesundheitspolitik zu Zeiten Bismarcks zunächst auf die Ausstattung mit Schutzgesetzen. Ende des 18. Jahrhunderts war die Einführung der Sozialgesetzgebung hauptsächlich als Schutzpolitik für Schwache gedacht. Die Steuerung war bis weit nach der Jahundertwende paternalistischer Natur, was mit dem industriell geprägten, konjunkturellen Aufschwung der Gesamtwirtschaft in Verbindung stand, d. h. die Verhinderung von Krankheit und der Erhalt von Gesundheit wurden nicht mehr als individuelle Belange angesehen, sondern wurden zur öffentlichen Aufgabe, was die Verbundenheit mit gesamtgesellschaftlichen Prozessen ausdrückt. Prävention begann mit dem sich entwickelnden Wissen um die Epidemiologie und richtete sich zunächst an den hygienischen Bedingungen als prophylaktische Maßnahme gegen die „großen“ Infektionskrankheiten dieser Zeit der Industrialisierung und Urbanisierung aus. Der Begriff Prävention entwickelte sich aus dem pathogenen Verständnis von Krankheit in der Sozialmedizin des 19. Jahrhunderts. Gesundheitsförderung hingegen entwickelte sich erst Ende des 20. Jahrhunderts im Zuge eines positiven bzw. salutogenetischen und ganzheitlichen Gesundheitsverständnis und definiert sich nicht nur über die Abwesenheit von Krankheit (vgl. Hurrelmann/Klotz/Haisch 2004, 11; Weinbrenner/Wörz/Busse 2007, 15 f.).

Lange Zeit standen ausschließlich kurative medizinische Leistungen bei Krankheit und Behinderung im Vordergrund. Erst seit Ende der siebziger Jahre, im Zuge der Alternativbewegung, kam es zu einer politischen Diskussion mit dem Ergebnis der Erweiterung des Gesundheitsbegriffs. Spätestens seit der Ottawa Charta (vgl. WHO 1986) tragen andere gesundheitsbezogene Professionen und Berufsgruppen zur Etablierung und Weiterentwicklung der Präventionsdebatte bei und stärken die Meinung von einer politischen Gesamtverantwortung für Gesundheit.

Mit dem Wandel des Krankheitsspektrums hin zu chronisch-degenerativen Erkrankungen und verbunden mit dem demografischen bzw. gesellschaftlichen Wandel ließen auch Effektivität

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und Effizienz von kurativen Interventionen nach. Die sozialen Umstände standen wie oben beschrieben schon immer im Fokus des öffentlichen Interesses und einer gesamtgesellschaftlichen Diskussion in einem demokratischen Deutschland. Sozialpolitische Kriterien wie die Verminderung sozial bedingter sowie geschlechterbezogener Ungleichheiten bei den Gesundheitschancen werden daher in einem Atemzug mit der Präventionsdebatte genannt.

Abbildung 1: Wesentliche gesundheitsbezogene Bereiche mit präventiven rechtlichen Regelungen insbesondere durch Sozialgesetzbücher und Regelungen des ÖGD-Bereichs (öffentliche Gesundheitsdienste)

Quelle: Walter 2002, 4.

In Deutschland sind gesundheitsbezogene präventive Regelungen in einer ganzen Reihe von Rechtsgrundlagen und für alle an Gesundheit beteiligten Bereiche festgeschrieben. Die Regelungen umfassen Leistungen zur Gesundheitsvorsorge, zum Gesundheitsschutz sowie zur Krankheitsverhütung und Krankheitsfrüherkennung. Neben den Sozialgesetzbüchern (SGB) sind Zuständigkeiten zur gesundheitlichen Prävention beim Öffentlichen Gesundheitsdienst

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(ÖGD), bei Landesschulregelungen und spezifischen Regelungen des Landesrechts zu finden (vgl. Abbildung 1). Leistungserbringung und Organisation im Bereich der Primärprävention und Gesundheitsförderung sind darüber hinaus zumeist mit der Finanzierung der Maßnahmen - also dem Kostenträger und dessen Interessen - verknüpft (vgl. nächstes Kapitel: 2.3).

2.3 Finanzierung der Prävention

Nicht nur in Deutschland existiert das Problem, dass sich die unmittelbare Wirksamkeit ge-sundheitsförderlicher Maßnahmen nicht messen lässt. Ohne diesen Zusammenhang im direkten Blick zu haben stellt dies eine große Blockade für Prävention, Gesundheitsförderung und deren Finanzierungssituation dar. Dies ist ein Problem, dass nicht so einfach zu lösen ist. Evaluierungsaktivitäten in Form von Kosten-Nutzen- und/oder Kosten-Nutzwert-Analysen scheiden beinahe für alle präventiven Interventionen aus, lassen sich positive Outcomes gar nicht oder erst nach Jahrzehnten nachweisen. 2

Liegen in anderen gesellschaftlichen Bereichen Wirksamkeitsnachweise für Interventionen, Prozesse oder Ergebnisse vor, reicht dies in der Regel aus, um deren Finanzierungsnotwendigkeit zu konstatieren. In der Folge werden Mittel bewilligt. So verhält es sich z. B. in der Medizin durch die Nachweiserbringung der Evidence-based Medicine (EbM). Dies ist leider nicht auf die Projekte und Maßnahmen der Primärprävention übertragbar, da sich Outcomes, wie gesagt, erst nach Jahrzehnten oder, falls Krankheit verhindert wird, gar nicht nachweisen lassen. Somit ist die Mittelakquisition grundsätzlich schwierig. Die Verantwortlichen, die solche Angebote koordinieren, wissen dies, da Evaluationsstudien oder Förderung von Forschung hinsichtlich der Effizienz gefordert werden. Überspitzt negativ interpretiert bedeutet dies, dass die Angebote von Prävention und Gesundheitsförderung, die auf kleinen voneinander unabhängigen Inseln agieren - also ohne eine Gesamtstrategie zu verfolgen oder einem übergeordneten Ziel zu dienen. Maßnahmen können daher nur in die Fläche übertragen werden, wenn die Rahmenbedingungen dafür stimmen - und zwar in der ganzen Fläche. Dies spricht für feste Regelungen auf bundesdeutscher Ebene.

Die Beschreibung der Finanzierung bzw. der Finanzierungswege von Gesundheitsförderung und Prävention ist, wie oben beschrieben, zunächst einmal sehr schwierig, da Investitionen in verschiedenen Gesellschaftsbereichen und verschiedenen Systemen getätigt werden, die eine Ressourcenstärkung verfolgen oder begünstigen und daher auch gewissen präventiven bzw.

² Es ist schier unmöglich zu messen, welche Krankheiten verhindert wurden und das dies auch noch auf Strate-

gien der Primärprävention zurückzuführen ist. Messbar wird die Tatsache höchstens durch bevölkerungsweite

statistische Betrachtungen und die Auswirkungen der Krankheitslast auf das Individuum und das System der

sozialen Sicherheit.

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