Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   

Tabellenverzeichnis III   

Abbildungsverzeichnis   IV

Abk  ürzungsverzeichnis.  V

1  Einleitung.  1

2  Begriffsklärungen.  3

3  „Exklusion“, „Underclass“ und „soziale Ausgrenzung“ - Ursprung,  

Entwicklung  und Verschränkung.  4

4  Soziale Ausgrenzung im politischen- und sozialwissenschaftlichen  

Diskurs   7

5  Soziale Ausgrenzung und pflegende Angehörige.  10

6  Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen  

famili  ärer Pflege  11

6.1  Angehörigenpflege und die Europäische Union.  11

6.2  Wohlfahrtsstaatsregime.  12

6.3  Familialismus.  15

6.4  Nähe zum Ernährermodell  17

6.5  Altern und Versorgungsbedürftigkeit als „gendered process“  18

6.6  Versorgungsoptionen.  19

6.7  Soziale Rechte  22

7  Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen  

Vergleich   23

7.1  Deutschland: Familiäre und gesellschaftliche Verantwortung für die pflegerische  

Versorgung   24

7.1.1  Pflegeversicherung als universale Teilkaskoabsicherung  24

7.1.2  Leistungen für Hilfe- und Pflegebedürftige.  25

7.1.3  Leistungen für pflegende Angehörige.  27

7.1.4  Versorgungsarrangements  29

7.2  Schweden: Umfassende Versorgung als universelles Staatsbürgerrecht  30

7.2.1  Wohlfahrtsstaatliche Entwicklungen und Auswirkungen auf die häusliche  

Pflege.   31

7.2.2  Versorgungsethik und Leistungsspektrum für Pflegebedürftige.  32

7.2.3  Leistungen für pflegende Angehörige.  34

7.2.4  Versorgungsarrangements  35

7.3  Merkmale pflegender Angehöriger in Deutschland und in Schweden.  36

7.3.1  Soziodemografische Daten pflegender Angehöriger.  36

7.3.2  Zeitlicher Versorgungsaufwand und Dauer der Pflegeverhältnisse.  37

7.4  Beweggründe für die Übernahme einer familiären Versorgungstätigkeit und  

gesellschaftliche  Normen  40

I

Inhaltsverzeichnis

8  Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender  

Angeh  öriger.  42

8.1  Teilhabe am Erwerbsleben.  43

8.1.1  Vereinbarkeit von Angehörigenpflege und Berufsleben  45

8.1.2  Care-Arbeitsmarkt.  48

8.2  Versorgungskosten und ökonomische Belastung pflegender Angehöriger.  50

8.2.1  Monetäre Aufwendungen  52

8.2.2  Monetäre Aufwendungen und indirekte Kosten bei der familiären Pflege  

von  Alzheimerpatienten.  53

8.2.3  Folgekosten für Angehörige.  55

8.2.4  Subjektive finanzielle Auswirkungen  55

8.3  Ausgrenzung in weiteren Dimensionen  57

8.3.1  Situation in Deutschland.  57

8.3.2  Situation in Schweden  60

8.4  Gesundheitszustand pflegender Angehöriger  61

9  Resümee und Ausblick  64

10  Quellenangaben  68

II

Tabellenverzeichnis

Wohlfahrtsstaatsregime-Typen nach Esping-Andersen....................... 13 Tabelle 1:

Tabelle 2:

Tabelle 3:

Dienstleistungen für pflegende Angehörige in Deutschland............... 28 Tabelle 4:

Tabelle 5:

Tabelle 6:

Geschlecht der pflegenden Angehörigen, Angaben in Prozent.......... 36 Tabelle 7:

Tabelle 8:

Tabelle 9:

Tabelle 10: Durchschnittliche Dauer der Angehörigenpflege, Angaben in

Monaten ...................................................................................................... 39 Tabelle 11: Erwägung der Pflegeperson, den pflegebedürftigen Angehörigen in ein Heim zu geben, Angaben in Prozent................................................ 39 Tabelle 12: Hauptgrund, die Betreuung des Angehörigen zu übernehmen,

Angaben in Prozent................................................................................... 40 Tabelle 13: Beschäftigungssituation pflegender Angehöriger in Deutschland und Schweden, Angaben in Prozent............................................................... 43 Tabelle 14: Grund der Beschäftigungslosigkeit pflegender Angehöriger in Deutschland und Schweden, Angaben in Prozent................................ 44 Tabelle 15: Restriktionen auf das Arbeitsleben nicht arbeitender Pflegepersonen aufgrund der Angehörigenpflege, Angaben in Prozent ....................... 46 Tabelle 16: Verteilung (zusätzlicher) selbst/nicht selbst finanzierter Pflegedienste

Tabelle 17: Art der zusätzlichen finanziellen Kosten für pflegende Angehörige, die aus der Pflegesituation resultieren, in Prozent ................................ 52 Tabelle 18: Geschätzter Pflegeaufwand und monatliche Kosten pflegender

Tabelle 19: Häufigkeit finanzieller Belastung pflegender Angehöriger in Deutschland und Schweden, Angaben in Prozent................................ 56 Tabelle 20: Subjektiver Gesundheitsstatus pflegender Angehöriger in Verbindung

Abbildungsverzeichnis   

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Dimensionen des Wandels in der Pflege  

Abbildung  2: „Eckdaten“ der Pflegestatistik 2007  

IV

Abkürzungsverzeichnis

Aktivitäten des täglichen Lebens ADL Bundesgesetzblatt BGBl. Bruttoinlandsprodukt BIP

Bundesministerium für Arbeit und Soziales BMAS

Bundesministerium für Gesundheit BMG

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend BMFSFJ

Care For The Aged At Risk Of Marginalisation (EU-Projekt) CARMA Deutsche Alzheimergesellschaft DAG Deutsche Rentenversicherung DRV

Rat der Wirtschaft und Finanzen ECOFIN Europäische Gemeinschaft EG Europäische Union EU

Gesetzliche Krankenversicherung GKV

Gesetzliche Pflegeversicherung GPV

International Organisation for Standardization ISO

Medizinischer Dienst der Krankenkassen MDK

Mini Mental State Examination (Test) MMSE

Offenen Methode der Koordinierung OMK Private Pflegeversicherung PPV Schwedische Kronen SEK Sozialgesetzbuch SGB Pflegezeitgesetz PflegeZG

United Nations Economic Commission for Europe UNECE WHO World Health Organisation

Länderkürzel nach ISO 3166-1 1

Österreich AT Belgien BE Schweiz CH Deutschland DE Dänemark DK Spanien ES Frankreich FR Griechenland GR Italien IT Niederlande NL Schweden SE

¹ Vgl. ISO (o. J.).

V

1 Einleitung

Der Altersstrukturwandel stellt uns vor enorme Herausforderungen. Im Zuge des dreifachen Alterns (TEWS 1994: 42f.) der Gesellschaft wird es mehr ältere Menschen geben. Zusätzlich vollzieht sich eine exorbitante Steigerung der Hochaltrigkeitsrate. Im Zeitraum zwischen 1950 und 1985 erhöhte sich beispielsweise der Anteil der 75-80-Jährigen um 154% in der alten Bundesrepublik. Demgegenüber wuchs die Gruppe der über 95-Jährigen um 2140% an (a. a. O. 43). Dies ist insofern problematisch, als das hohe Alter mit einem Anstieg des Risikos chronischer Erkrankungen und der Multimorbidität sowie einer exponentiellen Zunahme der Demenzprävalenz einhergeht (vgl. BACKES/CLEMENS 2003: 106). Damit steigt das Risiko der Hilfe- und Pflegebedürftigkeit für eine größere Anzahl von Menschen.

Tatsächlich altert die Gesellschaft nicht nur absolut, sondern auch relativ. Betrug der „Altenquotient“ ² in der Europäischen Union im Jahr 1998 noch 38,6, wird er - sofern die Prognosen unter den vorausgesetzten Szenarien zutreffen - im Jahr 2050 82,8 betragen (BIRG 2004: 24).

Diese Proportionsverschiebung reflektiert eine steigende Anzahl von Menschen, die dem Risiko ausgesetzt sind, versorgungsbedürftig zu werden. Gleichzeitig nimmt der Teil derer ab, die die Grundlage für diese Versorgung schaffen, sei es in Form von Beiträgen für das soziale Sicherungssystem oder in Form von instrumenteller Hilfealso der Betreuung und Pflege.

Der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Folge werden die demografischen Veränderungen zu einem steigenden Bedarf an häuslicher Pflege führen. Eine Trans-formation traditioneller Familienstrukturen, gesteigerte Mobilität und zunehmende Arbeitsmarktpartizipation von Frauen gehen jedoch mit einer Verringerung des familiären Pflegepotenzials einher (vgl. WHO 2008: 3f.).

Vor diesen Hintergründen wird hierzulande die Auffassung vertreten, dass die Familie das größte Potenzial habe, die Versorgung der Pflegebedürftigen zu übernehmen (BMFSFJ 2002: 193f). Deshalb sei es „erstes Gebot“ (ebd.), die familiäre Pflege auch für die Zukunft aufrechtzuerhalten und sie bei der Versorgung zu unterstützen. Angehörigenpflege kann einerseits als Bereicherung aufgefasst werden. Rund drei Viertel der Befragten einer internationalen Studie geben an, dass sie die Pflegetätigkeit übernommen haben, weil ihnen die Betreuung ein „gutes Gefühl“ (KOFAHL 2008: 38) gibt. Eine andere Untersuchung kommt zu dem Ergebnis, dass familiäre

² Über 60-Jährige bezogen auf 100 20- bis unter 60-Jährige (BIRG 2004: 24).

1

Pflege mit einem verstärkten Persönlichkeitswachstum einhergeht (vgl. LEI- POLD/SCHACKE/ZANK 2006).Demgegenüber stellt die Versorgung von Angehörigen eine sehr herausfordernde Tätigkeit dar, die starke Belastungen mit sich bringt.

In der vorliegenden Arbeit sollen Problemlagen pflegender Angehöriger beleuchtet werden. Als Zugang wurde das Konzept sozialer Ausgrenzung gewählt. Dies hat mehrere Gründe: Der Ansatz erfreut sich zunehmender Popularität. Erst vor wenigen Jahren wurde er von BLACKMAN et al. (2001) auf die Situation älterer, ver-sorgungsbedürftiger Menschen übertragen. Das CARMA-Projekt knüpfte daran an und hatte dabei primär die Situation der Pflegebedürftigen im Blick (vgl. EGGER ^DE CAMPO/BAUMGARTNER/JUST 2005; THEOBALD 2008a). Eine ausgedehnte Aus-einandersetzung mit der Situation pflegender Angehöriger durch den Ausgrenzungsansatz ist bislang nicht erfolgt.

Ein weiterer Grund liegt in der Natur des Konzeptes. Es handelt sich um einen multidimensionalen Ansatz, der berücksichtigt, dass sich Benachteiligungen in unterschiedlichen Dimensionen kumulieren, sodass die Betroffenen am Ende gesellschaftliche Isolation erleiden (KRONAUER 1997: 39). Durch den prozesshaften Charakter geht die Analyse von Problemen über eine „Momentaufnahme“ hinaus. Ein weiterer Vorzug des Ansatzes liegt in dem Umstand, dass nicht vom individuellen Versagen der Betroffenen ausgegangen wird. Man schließt sich nicht selbst aus, sondern wird sozial ausgegrenzt. Dabei hindern Barrieren, welche von den Mächtigeren errichtet wurden, die Ausgeschlossenen an der Teilhabe (BLACKMAN 2001: 162). Das Hauptinteresse gilt der Situation in Deutschland. Allerdings variieren die Rahmenbedingungen erheblich zwischen den mediterranen, kontinentaleuropäischen und skandinavischen Ländern, wobei in den zuletzt genannten die günstigsten Voraussetzungen für die Pflege von Angehörigen bestehen. Deshalb werden die hierzulande vorherrschenden Verhältnisse der Situation in Schweden, als Repräsentant der skandinavischen Länder, gegenübergestellt.

Im sechsten Kapitel erfolgt eine Auseinandersetzung mit politischen, institutionellen und ideologischen Rahmenbedingungen. Hier sollen Barrieren identifiziert und deren Auswirkungen auf familiäre Pflegepersonen älterer Menschen aufgezeigt werden. Kapitel sieben knüpft an diese theoretische Auseinandersetzung an und sucht die Frage zu klären, ob die Rahmenbedingungen, wie sie in der Literatur beschrieben werden, noch zutreffen. Hier wird auch gezeigt, durch welche konkreten Mittel (z. B. Normen oder Gesetze) Rahmenbedingungen ausgestaltet sind.

2

Schließlich erfolgt im achten Kapitel eine Überprüfung, ob die Rahmenbedingungen tatsächlich Inklusion oder Exklusion pflegender Angehöriger zur Folge haben. Hierfür werden quantitative und qualitative Daten im Rahmen von Sekundäranalysen herangezogen. Die methodische Vorgehensweise lehnt sich damit an den Triangulationsansatz. Dabei wird ein Phänomen wie bei der Geodäsie (Vermessungswesen) aus verschiedenen Perspektiven betrachtet. Im Fall der Sozialforschung geht es um die Verwendung verschiedener Quellen und Methoden (vgl. FLICK 2008: 11f.).

2 Begriffsklärungen

In der vorliegenden Arbeit wird immer wieder von „Pflege“ die Rede sein. PFAU-EFFINGER, OCH und EICHLER (2008: 89) verbinden drei unterschiedliche Konzepte mit dem Pflegebegriff: Zum Ersten kann „Pflege“ auf im medizinischen Sinn körperbezogene Tätigkeiten verweisen. Zweitens bezieht sich der Ausdruck auf ein Konzept, das neben der genannten Tätigkeit auch Unterstützung bei der Bewältigung des Alltages umfasst. Drittens lässt sich ein noch ausgedehnteres Konzept abgrenzen: Im Englischen wird es als „social care“ bezeichnet. Hier wird dem Umstand Rechnung getragen, dass Pflegearbeit zusätzlich auf sozialen Bindungen beruht. „Pflege“ meint damit auch emotionale Unterstützung.

Um die Situation von Menschen, die sich um ältere Familienmitglieder kümmern, zu analysieren, erweist es sich als sinnvoll, einen ausgedehnten Pflegebegriff zu verwenden. Aus einer schwedischen Studie geht hervor, dass bereits wöchentliches Kontaktieren pflegebedürftiger Angehöriger (um Problemen vorzubeugen) signifikant mit einer niedrigeren Lebensqualität der Pflegepersonen korreliert (vgl. EK- WALL/SIVBERG/HALLBERG 2004).Deshalb umfasst der Pflegebegriff in der vorliegenden Ausarbeitung alle genannten Tätigkeiten.

Von dieser offenen Begriffsbestimmung lässt sich nicht ableiten, wer mit „Pflegeperson“ gemeint ist. Nach deutschem Sozialrecht gilt als „Pflegeperson“, wer „pflegebedürftige Personen“ nicht erwerbsmäßig in deren häuslichen Umgebung pflegt (§ 19 SGB XI). Pflegebedürftig ist, wer

„wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die ge-

wöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens

auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße

.. der Hilfe“ (§ 14 SGB XI) bedarf.

Diese engen Definitionen bringen zwei Nachteile mit sich: Sie schließen alle Personen aus, die sich um Angehörige kümmern, jedoch nicht oben genannte Kriterien erfüllen. Außerdem haben die Begriffe keine internationale Gültigkeit. Somit lassen

3

„Exklusion“, „Underclass“ und „soziale Ausgrenzung“ - Ursprung, Entwicklung

sich die Umstände der nach deutschem Sozialrecht definierten Gruppe der „Pflegepersonen“ nicht mit solchen aus anderen Ländern vergleichen. Nachfolgend werden häufig internationale Vergleiche, hauptsächlich zwischen Deutschland und Schweden, gezogen. Diese basieren überwiegend auf Publikationen des EUROFAMCARE-Projektes ³ . Hier wurde „family care“, also „familiäre Pflege“ oder „familiäre Für-sorge“, als eine Situation definiert, bei der

„Care and / or financial support [is] provided by a family member for a person 65 years of

age or over needing at least 4 hours of personal care or support per week, at home or in a

residential care institution“ (MESTHENEOS/TRIANTAFILLOU 2005: 18).

Der in der vorliegenden Arbeit präferierte Ausdruck für Personen, die ältere Familienmitglieder versorgen, ist „pflegende Angehörige“ ⁴ . Analog dazu werden Begriffe wie beispielsweise „familiäre Pflegepersonen“ verwendet. Dem Inhalt des Exklusionsbegriffs sind zwei eigenständige Kapitel (4 und 5) gewidmet. Das nächste Kapitel befasst sich mit der Entstehung und Verbreitung des Exklusionskonzeptes.

3 „Exklusion“, „Underclass“ und „soziale Ausgrenzung“

- Ursprung, Entwicklung und Verschränkung

„Exklusion“ ⁵ beschrieb ursprünglich verschiedene Ausprägungen sozialer Benachteiligungen und war nur auf nationaler Ebene von Bedeutung (BÖHNKE 2006: 21).

In der französischen Literatur wurde der Exklusionsbegriff bereits in den 60er-Jahren verwendet. Dessen Inhalt unterschied sich jedoch wesentlich vom heutigen Exklusionsverständnis. Er bezog sich auf Menschen, die nicht am materiellen Aufschwung der 60er-Jahre teilhatten (KRONAUER 2002: 40).

Mit der Massenarbeitslosigkeit in den 70er-Jahren sowie deren strukturellen Verfestigung im darauffolgenden Jahrzehnt rückte er ins Bewusstsein der französischen Öffentlichkeit und wurde mit wesentlichen Elementen besetzt, die bis in die heutige Debatte hineinreichen: „Les exclus“ wurden von nun an nicht mehr als „Unangepasste“ beachtet und Armut sowie Arbeitslosigkeit wurden nicht mehr als

³ Es handelt sich um ein internationales Forschungsprojekt, dass im 5. Rahmenprogramm der Europäischen Union, Key Action 6: The Ageing Population and Disabilities, 6.5: Health and Social Care Services to older People unter der Vertragsnummer QLK6-CT-2002-02647 „EUROFAMCARE“, gefördert wurde. Hier wurden ca. 6000 pflegende Angehörige aus 6 europäischen Ländern befragt (vgl. DÖHNER et al. 2007: 2-12).

⁴ Der Begriff kann auch nahestehende Personen beinhalten, die nicht zur Familie gehören (vgl. MEYER 2006: 14)

⁵ „Soziale Ausgrenzung“ stellt das deutsche Äquivalent zu „Exklusion“ dar (vgl. KRONAUER 1999: 7). Beide Begriffe werden hier analog verwendet.

4

„Exklusion“, „Underclass“ und „soziale Ausgrenzung“ - Ursprung, Entwicklung

individuelles Versagen begriffen. Außerdem wurde erkannt, dass Wirtschaftswachstum alleine die Arbeitslosigkeit nicht besiegen kann (a. a. O.: 40f.). Die Diskussion um Exklusion in Frankreich vollzog sich im Kontext des nationalen Selbstverständnisses und umfasste Perspektiven der Integration und Solidarität. Sie bezog sich beispielsweise auf Chancen zur Teilhabe am Arbeitsmarkt und soziale Absicherung (BÖHNKE 2006: 22). Überdies herrschte in der französischen Politik Einigkeit darüber, dass soziale Gerechtigkeit mehr als die Absicherung absehbarer Risiken impliziert:

„The welfare state must bind itself to the ethical and cultural values that define citizenship not

only in the form of rights, but as a particular relation to ‚the other’” (SILVER 1994: 533 zit. n.

BÖHNKE 2006: 22).

Parallel zur französischen Diskussion vollzog sich in den USA ein Diskurs um „Underclass“. In den 60er-Jahren wurde „diese scheinbar ‚amerikanischste’ aller Kate-gorien, in denen Ausgrenzung erörtert wird“ (KRONAUER 2002: 53), von Gunnar Myrdal, einem Schweden, eingeführt.

Innerhalb der amerikanischen Debatte lassen sich zwei Entwicklungsstränge unterscheiden: Einerseits eine verhaltensorientierte Lesart, welche auf eine „Tradition der Be- und Verurteilung der Armut“ (a. a. O.: 58) zurückgeht. ⁶ Demgegenüber „erlebte jedoch auch die strukturorientierte, vom ‚sozialen Bewusstsein’ der wohlfahrtsstaatlichen Tradition geprägte Variante des Underclass-Begriffs eine Renaissance“ (a. a. O.: 59). Diese berücksichtigt eine Abhängigkeit von Teilhabe am Arbeitsmarkt und sozialer Nahbeziehung (a. a. O.: 62). Damit geht dieser Strang des „Underclass“-Konzeptes mit einem Grundgedanken von Exklusion konform. ⁷ Die Europäische Gemeinschaft griff die französische Initiative auf. Durch Forschungsförderung und Programmatik erlangte das Exklusionskonzept weitere Popularität (KRONAUER 1999: 7).

1989 wurde die Bekämpfung sozialer Ausgrenzung zum ersten Mal in der Präambel der Europäischen Sozialcharta erwähnt. Im darauffolgenden Jahr wurde das „European Observatory on Policies to Combat Social Exclusion” gegründet (BÖHNKE 2006: 23).

⁶ Diesem Urteil liegt eine bis ins Mittelalter zurückreichende Unterscheidung von „würdigen“ und „unwürdigen“ Armen zugrunde und geht mit einer stark konservativen Kritik am Sozialstaat einher (KRONAUER 2002: 58).

⁷ Für eine differenzierte Beschreibung der gemeinsamen Schnittmenge von „Exklusion“ und „Underclass“ vgl. KRONAUER (2002: 71-73).

5

„Exklusion“, „Underclass“ und „soziale Ausgrenzung“ - Ursprung, Entwicklung

Im dritten Armutsprogramm ⁸ der Europäischen Union wandelte sich der Fokus gegenüber den vorangegangenen Initiativen von ungenügendem Einkommen hin zu einem explizit mehrdimensionalen Charakter. Auch das soziale Integrationsdefizit weniger begünstigter Gruppen wurde akzentuiert. Im Zuge dessen wurde der Begriff der „sozialen Ausgrenzung“ dem Armutsbegriff zur Seite gestellt (BÖHNKE 2006: 22f.).

Im März 2000 verabschiedete der Europäische Rat in Lissabon das strategische Ziel, „die Union zum wettbewerbsfähigsten und dynamischsten wissensbasierten Wirtschaftsraum in der Welt“ (EUROPÄISCHER RAT 2000: 2) zu machen. Die Maßnahme zum Erreichen dieses Ziels wird als „Lissabon-Strategie“ bezeichnet. Sie soll unter anderem die Förderung der sozialen Integration durch Bekämpfung von Armut und sozialer Ausgrenzung voranbringen (a. a. O.: 11). Die Maßnahme beruht auf der sogenannten „Offenen Methode der Koordinierung (OMK)“. ⁹ Das europäische Parlament und der Rat der Union beschlossen im Dezember 2001 ein „Aktionsprogramm der Gemeinschaft zur Förderung der Zusammenarbeit der Mitgliedsstaaten bei der Bekämpfung der sozialen Ausgrenzung“ (vgl. EUROPÄISCHES PARLAMENT und RAT DER EUROPÄISCHEN UNION 2002). Im März 2005 erfolgte eine grundlegende Neugestaltung der Lissabon-Strategie. Die Förderung des sozialen Zusammenhaltes unter Beibehaltung des mehrdimensionalen Ansatzes sollte jedoch fortgesetzt werden (vgl. RAT DER EUROPÄISCHEN UNION 2006: 23f.). Eine neue komplexe Gesamtstrategie zur Beschäftigung und sozialen Solidarität „PROGRESS“ sollte von nun an zum Erreichen der Lissabonziele beitragen (vgl. EUROPÄISCHES PARLAMENT und RAT DER EUROPÄISCHEN UNION 2006). In dieses Programm wurde die Bekämpfung sozialer Ausgrenzung integriert (vgl. ebd.). ¹⁰ Innerhalb PROGRESS, das noch bis Ende 2013 laufen soll, hat die Bekämpfung sozialer Ausgrenzung einen hohen Stellenwert. Denn dem zuständigen Sektor ¹¹ wurden die meisten finanzielle Ressourcen zur Verfügung gestellt (vgl. EUROPÄISCHES PARLAMENT und RAT DER EUROPÄISCHEN UNION 2006: 7).

⁸ Es handelt sich dabei um das Gemeinschaftsprogramm zur wirtschaftlichen und sozialen Integration der am stärksten benachteiligten Gruppen von 1990-1994 (BÖHNKE 2006: 22f.).

⁹ In Kapitel 6.1 wird auf die OMK näher eingegangen.

¹⁰ Die Ziele, die im Rahmen der OMK für das ausgelaufene Aktionsprogramm definiert wurden, sind für PROGRESS weiterentwickelt worden (vgl. RAT DER EUROPÄISCHEN UNION 2000: 7-10; EUROPÄISCHES PARLAMENT und RAT DER EUROPÄISCHEN UNION 2006: 4).

¹¹ Der Sektor „Sozialschutz und soziale Integration“ (Nr. 2) widmet sich der Bekämpfung sozialer Ausgrenzung. Daneben existieren folgende Sektoren: I Beschäftigung; III Arbeitsbedingungen; IV Nichtdiskriminierung der Vielfalt; V Gleichstellung der Geschlechter (EUROPÄISCHES PARLAMENT und RAT DER EUROPÄISCHEN UNION 2006: 3)

6

Soziale Ausgrenzung im politischen- und sozialwissenschaftlichen Diskurs

Hierzulande entwickelte sich die Diskussion um Ausgrenzung synchron, jedoch unabhängig von der französischen Debatte (KRONAUER 2002: 33). Erstmalige Verwendung fand der Ausgrenzungsbegriff in dem Diskurs um „neue Armut“. Hier ging es um die „rechtliche Ausschließung von Arbeitslosen aus der Arbeitslosenversicherung .., damit einhergehend aber zugleich die soziale Ausgrenzung infolge von Stigmatisierung, die sich aus dem Bezug von Sozialhilfe ergab“ (ebd.). Im ersten Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung wurde von „sozialer Ausgrenzung“ gesprochen. Der Begriff fungierte als Synonym für „Armut“ ¹² (BÖHNKE 2006: 25), wobei die beiden Konzepte noch immer in enger Verbindung zueinander stehen: Im sozialpolitischen Diskurs gilt das Armutsrisiko beispielsweise als Indikator für Teilhabe (vgl. BMAS 2008: 48).

Aufgrund der vielschichtigen Verwendungsweise sei nun näher auf das Ausgrenzungskonzept eingegangen, um es dann als analytische Kategorie zur Situation pflegender Angehöriger nutzbar zu machen.

4 Soziale Ausgrenzung im politischen- und sozialwissen-

schaftlichen Diskurs

Nach STRENGMANN-KUHN (2007: 277f.) wird „soziale Ausgrenzung“ im politischen Diskurs auf der EU-Ebene oft mit „Armut“ gleichgesetzt. Jedoch wird hervorgehoben, dass soziale Ausgrenzung als zeitlicher Prozess zu verstehen ist und dass es sich zusätzlich um ein mehrdimensionales Phänomen handelt. Um den prozesshaften Charakter zu akzentuieren, wird nicht wie im Zusammenhang von „Armut“ von einer „Einkommensarmutsgrenze“ ausgegangen. Stattdessen wird diese als „Armutsrisikogrenze“ bezeichnet. Denn ein niedriges Einkommen zu einem bestimmten Zeitpunkt ist kein determinierendes Kriterium für „soziale Ausgrenzung“, sondern für „Armut“. Das politische Vokabular beinhaltet darüber hinaus den Begriff des „dauerhaften Armutsrisikos“, der den Anteil der Bevölkerung misst, dessen Einkommen sich in drei aufeinanderfolgenden Jahren unterhalb der Armutsrisikogrenze beläuft. Im Zusammenhang der Multidimensionalität werden neben dem Einkommen auch Arbeitsmarkt, Bildung, Gesundheit und Lebenserwartung berücksichtigt.

In den Sozialwissenschaften wird über den Inhalt des Exklusionsbegriffs eine kontroverse Debatte geführt. KRONAUER erachtet es deshalb als angemessen, ihn als eine

¹² Für eine Abgrenzung von „Armut“ und „sozialer Ausgrenzung“ vgl. BÖHNKE (2006: 18ff.); STRENGMANN-KUHN (2007: 227f.).

7

Soziale Ausgrenzung im politischen- und sozialwissenschaftlichen Diskurs

„erkenntnisleitende Metapher [..] der sozialen Transformation“ (Katz 1993: 440 zit. n. KRONAUER 1997: 31) anzusehen. Inhaltlich steht das Exklusionskonzept in enger Verbindung mit den Begriffen „Zentrum“ und „Peripherie“ (KRONAUER 1997: 31). „Das ‚Zentrum’ zeichnet sich aus durch eine Konzentration von Kräften und Ressourcen, die ‚Peripherie’ durch Kräftezersplitterung und Ressourcenmangel“ (KRE- CKEL 1992:41ff. zit. n. KRONAUER 1997: 32). ^. Exklusion ist die Folge der Peripherisierung. Denn Letztere reicht „bis hin zum gänzlichen Ausschluß“ (LUHMANN 1995: 148 zit. n. KRONAUER 1997: 39). 13

Exklusion, verstanden als Prozess, meint damit eine fortlaufende Machtverschiebung zum Nachteil einer Partei (KRONAUER 2002: 149).

Ausgegrenzte können ihr Überleben nur durch sozialstaatliche Mittel oder Partizipation an der informellen Ökonomie sichern (KRONAUER 1997: 32). Ein wichtiges Merkmal des Ansatzes besteht in der Relationalität (ebd.). Die Denkfigur der „Marginalisierung“ erlaubt es, den Dualismus von „drinnen“ und „draußen“ zugunsten einer detaillierten Positionsbestimmung aufzulösen (BÖHNKE 2006: 55). Eine weitere bedeutsame Grundannahme ist, dass sich die Benachteiligungen in einzelnen Dimensionen kumulieren, sodass die Betroffenen gesellschaftliche Isolation erleiden (KRONAUER 1997: 39; THEOBALD 2005: 163f.). Im Einzelnen unterscheidet KRONAUER (1997: 39-43) folgende zentrale Dimensionen, in denen sich soziale Ausgrenzung abzeichnet:

Ausgrenzung am Arbeitsmarkt zeigt sich durch einen dauerhaft verwehrten Zugang zu oder eine versagte Rückkehr in formelle Erwerbsarbeit. Ökonomische Ausgrenzung manifestiert sich durch starke finanzielle Einbußen und bedeutet „arm“ zu sein. Sie tritt ein, wenn die Betroffenen nicht mehr fähig sind, im formellen Erwerbssystem für ihren Unterhalt zu sorgen, und von wohlfahrtsstaatlichen Leistungen abhängig werden. Kulturelle Ausgrenzung bedeutet, dass die Betroffenen ihren eigenen Werten und Lebensentwürfen nicht mehr folgen können und keine Möglichkeit mehr haben, Verhaltensweisen, die von der Gesellschaft anerkannt sind, nachzukommen. Ausgrenzung durch gesellschaftliche Isolation steht in Zusammenhang mit der Reichweite, aber auch mit der Güte zwischenmenschlicher Beziehungen und wirkt sich wesentlich auf die Identität der Betroffenen aus. Ferner steht sie in Zusammenhang mit der ökonomischen Ausstattung. Sie kann sich in Richtung Vereinzelung oder Gruppen- und Milieubildung vollziehen. Räumliche Ausgrenzung

¹³ Individuen werden nicht aus der Gesellschaft sondern in der Gesellschaft ausgeschlossen: „Die Ausgegrenzten sind Teil der Gesellschaft, auch wenn Sie nicht an ihr teilhaben“ (KRONAUER 2006: 29).

8

Soziale Ausgrenzung im politischen- und sozialwissenschaftlichen Diskurs

ist eng mit gesellschaftlicher Isolation verbunden und vollzieht sich, wenn Menschen in einer identischen oder vergleichbaren Lage räumlich isoliert werden. Sie forciert ähnliche Lebensweisen der Betroffenen. Institutionelle Ausgrenzung ist gegeben, wenn sich staatliche, aber auch privatwirtschaftlich organisierte Dienstleister aus der Versorgung der Ausgegrenzten zurückziehen.

BÖHNKE (2006: 82) kritisiert, dass KRONAUER die gesundheitliche Dimension außer Acht lässt, da Gesundheit eine Grundvoraussetzung für Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und dem Arbeitsmarkt darstellt.

Neben anderen Aspekten zeigen WHELAN und WHELAN (1995) anhand der Faktoren „Armut“ und „Krankheit“ exemplarisch auf, dass die bloße Identifikation verschiedener Dimensionen nicht automatisch zu einem Verständnis sozialer Ausgrenzung führt. Denn Armut kann aus Krankheit resultieren und umgekehrt. „It is therefore crucial to develop a more differentiated understanding of where poverty arises, how it can be described and what are its consequences“ (a. a. O.: 46). SEN (2000: 9) kritisiert, dass die Sprache um Exklusion so anpassungsfähig ist, dass man in Versuchung geraten könnte, jede Art von Benachteiligung als soziale Ausgrenzung zu bezeichnen.

Außerdem herrscht Uneinigkeit beim Verhältnis von „social exclusion“ zu den etablierten Konzepten „Armut“ und „soziale Ungleichheit“: Einerseits besteht die Auffassung, dass „soziale Ausgrenzung“ die beiden etablierten Konzepte ergänzt. Demgegenüber wird die Meinung vertreten, dass das Ausgrenzungskonzept die Ansätze ersetzt (THEOBALD 2005: 162).

Trotz Kritik und Inkohärenz gewann das Konzept sozialer Ausgrenzung in politischen und wissenschaftlichen Diskussionen zunehmend an Bedeutung, vor allem als Analyseinstrument verschiedener Prozesse der sozialen Differenzierung (THEOBALD 2008a: 161). Im Jahr 2001 wurde das Konzept auf das Alter und die Frage nach einer adäquaten Versorgung pflegebedürftiger Menschen übertragen (vgl. BLACKMAN et al. 2001). Diese Weiterentwicklung, aber auch Beiträge weiterer Autoren flossen im Kontext des EU-Projektes „Care For The Aged At Risk Of Marginalisation (CAR-MA)“ ¹⁴ in ein konzeptionelles Rahmenwerk, zur Analyse sozialer Ausgrenzung im Kontext der Versorgung älterer Menschen ein (vgl. z. B. THEOBALD 2008a). In dessen Rahmen wurde auch auf die Lage pflegender Angehöriger Bezug genommen.

^{14 CARMA (QLK6-CT-2002-02341) wurde von der Europäischen Kommission im fünften Rahmenprogramm „Quality of Life“ gefördert; die Laufzeit betrug 3 Jahre (CARMA). Das Projekt wurde in Österreich, Belgien, Deutschland, Estland, Italien, Nordirland und Norwegen durchgeführt (EGGER} DE CAMPO 2005: 19).

9

Allerdings setzte sich die Studie primär mit dem Wohlergehen pflegebedürftiger Menschen auseinander. Eine extensive Auseinandersetzung mit der Situation pflegender Angehöriger durch das Ausgrenzungskonzept ist bislang nicht erfolgt.

5 Soziale Ausgrenzung und pflegende Angehörige

Aufgrund der inkohärenten Verwendungsweise weist BÖHNKE (2006: 90) darauf hin, dass das Ausgrenzungskonzept spezifiziert werden muss, sofern es als analytische Kategorie verwendet wird. Ihr zufolge lassen sich zwei unterschiedliche Stoßrichtungen für die Verwendung „sozialer Ausgrenzung“ unterscheiden: Einerseits fungiert das Konzept als neues Interpretationsmuster sozialer Benachteiligung, dem die Annahme einer sich polarisierenden Gesellschaft sowie einer „Verunsicherung der Mittelschicht“ (a. a. O.: 21) zugrunde liegt, die vor sozialer Degeneration nicht mehr geschützt ist. Demgegenüber ist soziale Ausgrenzung „als Umschreibung für diverse Ausprägungen sozialer Benachteiligung gebräuchlich und be-

nennt damit ein erweitertes, - mehrdimensionales und mit gesellschaftlichen Teilhabechancen

verknüpftes - Verständnis von Armut“ (ebd.). 15

In der vorliegenden Arbeit soll die Situation pflegender Angehöriger untersucht werden. Soziale Ausgrenzung als analytische Kategorie bezieht sich dabei auf die zuletzt genannte Lesart. Hierfür werden KRONAUERS (1997: 39-43) Dimensionen (vgl. Kapitel 4) herangezogen und überprüft, inwiefern pflegende Angehörige innerhalb dieser teilhaben können oder ausgeschlossen werden.

Mitunter sind KRONAUERS Ausschlusskriterien eng definiert. Ökonomische Ausgrenzung kommt zum Beispiel durch „Armut“ zum Ausdruck (a. a. O.: 39). Benachteiligungen manifestieren sich jedoch auch jenseits des „Draußen“ und wirken sich, insbesondere wenn sie sich in mehreren Dimensionen kumulieren, negativ auf die Situation der pflegenden Angehörigen aus. Somit ist es sinnvoll, die Denkfigur der „Marginalisation“ in die Analyse einzubeziehen.

Im Zusammenhang sozialer Ausgrenzung stehen auch gesundheitliche Defizite. Sie können entweder als Ursache (wenn z. B. eine Behinderung am Arbeitsmarkt zu einer Benachteiligung führt) oder als Konsequenz (z. B. Krankheit als Folge schlechter Arbeitsbedingungen) auftreten (vgl. BÖHNKE 2006: 91). Damit muss auch gefragt werden, ob und ggf. unter welchen Bedingungen familiäre Pflege negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Pflegepersonen hat.

¹⁵ Zu Exklusion als Verlust von Teilhabemöglichkeiten vgl. KRONAUER (2002: 44ff.).

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

Den Mittelpunkt der Ausgrenzungsdebatte bilden Strukturwandel und „gesellschaftliche Verhältnisse“ (a. a. O.: 55). Darunter lassen sich ideologische Aspekte subsumieren wie etwa traditionelle Geschlechtsrollenerwartungen oder vorherrschende Meinungen, wer (Familie versus Staat) die Verantwortung zur Versorgung der älteren Menschen zu tragen hat.

Schließlich gilt es zu betonen, dass das Exklusionskonzept sein Augenmerk nicht nur auf die Situation der Betroffenen legt, sondern ebenfalls auf die Agenturen und Akteure der Ausgrenzung (KRONAUER 2002: 47).

6 Institutionelle, politische und ideologische Rahmen-

bedingungen familiärer Pflege

Es folgt eine Auseinandersetzung mit den Rahmenbedingungen der Angehörigenpflege. Hier sollen Verhältnisse beschrieben und Akteure identifiziert werden, die bei der Versorgung älterer Menschen involviert sind. Dabei steht die Frage im Vorder-grund, ob die Gegebenheiten und Strukturen einschließend oder sozial ausgrenzend wirken.

6.1 Angehörigenpflege und die Europäische Union

Zuvor wurde gezeigt, dass der Ausgrenzungsdiskurs auf der EU-Ebene angekommen ist. Nun sei die Frage aufgeworfen, ob die Europäische Union einen Einfluss auf die häusliche Pflege und damit auf die Situation der pflegenden Angehörigen ausübt. Innerhalb der EU wird „Sozialpolitik als Kernbereich nationalstaatlichen Handelns wahrgenommen“ (STUCHLIK/KELLERMANN 2008: 4). Durch die offene Methode der Koordinierung (OMK) übt die EU jedoch Einfluss auf die nationalen Sozialpolitiken aus. Das Instrument besteht aus vier komplementären Elementen: I. Definition gemeinsamer Ziele; II. Festlegung von Benchmarks; III. Umsetzung der Richtlinien auf nationaler und regionaler Ebene; IV. Regelmäßige Evaluation, Peer-Reviewing, Monitoring (KERN/THEOBALD 2006: 274).

Grundsätzlich soll durch die OMK ein offener Diskurs stattfinden, der die EU-Sozialpolitik aufwertet (vgl. HEMERIJCK 2003: 211; STUCHLIK/KELLERMANN 2008: 14). Benchmarking und Monitoring sollen die Mitgliedsstaaten motivieren, innovative Strategien zu erarbeiten. Damit nimmt die EU Einfluss auf die Sozialpolitik, ohne die

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

Kompetenzen der Mitgliedsländer anzutasten (HEMERIJCK 2002: 210f.). ¹⁶ Weil keine formale Verbindlichkeit besteht, wird die OMK auch als „soft-law“ bezeichnet (vgl. STUCHLIK/KELLERMANN 2008: 14).

Allerdings wird die OMK für einige Defizite (vgl. HEMERIJCK 2002: 211f.) und Einschränkungen kritisiert. So unterliegt etwa das grundsätzlich offene Diskussionsspektrum erheblichen Restriktionen. Denn die Lissabon-Strategie soll die EU wettbewerbsfähig machen. Deshalb ist das Hauptaugenmerk auf wettbewerbsfördernde und marktschaffende Sozialpolitik gerichtet (STUCHLIK/KELLERMANN 2008: 14). Der Rat der Wirtschaft und Finanzen (ECOFIN) ist das zentrale Gremium der wirtschaftspolitischen Koordinierung und hat in der Vergangenheit einen fundamentalen Einfluss auf die politische Agenda und die Ausweitung der OMK-Themen genommen (ebd.).

Neben der OMK ermöglichen länderübergreifende Forschungsprojekte einen Austausch auf internationaler Ebene. Beispielsweise im 5. Rahmenprogramm der EU erfolgte medizinische und soziale Forschung zum Schwerpunkt Altern (KERN/THEOBALD 2006: 306). In deren Rahmen wurde auch das EUROFAMCARE-Projekt durchgeführt. Dieses leistete einen wesentlichen Beitrag zur Gestaltung von EUROCARERS (DÖHNER et al. 2007: 13), einer Dach-organisation zur Interessenvertretung pflegender Angehöriger auf europäischer Ebene.

Künftig können sich von den Mitgliedsländern gemeinsam vereinbarte Strategien auf die Situation pflegender Angehöriger auswirken (vgl. PFLÜGER 2005: 21-30). Ein zentraler Bereich betrifft beispielsweise die Arbeitsmarktteilhabe von Frauen. Das Europäische Sozialmodell erkennt gleiche Chancen für alle an. Dies impliziert auch eine Genderdimension (vgl. a. a. O.: 27).

6.2 Wohlfahrtsstaatsregime

Im kapitalistischen Wirtschaftssystem erfahren die Lohnarbeiter eine Erosion traditioneller gemeinschaftlicher und solidarischer Sicherungssysteme wie der Familie, Gemeinde oder Kirche. Die Menschen müssen für ihren Lebensunterhalt ihre Arbeits-

¹⁶ Indem aktuellen „Nationalen Strategiebericht für Deutschland“, der im Rahmen der OMK von der Bundesregierung erstellt wurde, zeigt Deutschland unter dem mit allen EU-Staaten vereinbarten „Ziel j - Verbesserung des Zugangs“, dass pflegende Angehörige unterstützt werden sollen. Zum Beispiel sollen „Pflegekassen verpflichtet [werden], ab 2009 für ihre pflegebedürftigen Versicherten ein individuelles Beratungs-, Unterstützungs- und Begleitangebot für die Pflegebedürftigen und ihre Familien durch Pflegeberater/innen anzubieten, die Hilfs- und Unterstützungsangebote für Betroffene ko-ordinieren und vermitteln“ (BMAS 2008: 107).

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

kraft verkaufen. Bis zur Einführung sozialstaatlicher Sicherungssysteme mussten auch alle Reproduktionsbedürfnisse individuell finanziert werden, was insbesondere im Fall der armen Lohnarbeiterschaft oft nicht möglich war. Durch die Entkommodifizierung ¹⁷ der Dienstleistungen verringert sich die Abhängigkeit des Individuums vom Markt. Soziale Rechte ersetzen im entkommodifizierten Sozialstaat die Kaufkraft des Einzelnen am Markt.

ESPING-ANDERSENS Typologie der „drei Welten des Wohlfahrtskapitalismus“ eignet sich, um verschiedene wohlfahrtsstaatliche Regime zu unterscheiden und Stratifizierungs- und Stabilisierungsmechanismen zu erklären. Es werden folgende Idealtypen unterschieden:

Tabelle 1: Wohlfahrtsstaatsregime-Typen nach ESPING-ANDERSEN

ESPING-ANDERSENS Typologie ist hier insofern von Bedeutung, als angenommen werden muss, dass Wohlfahrtsstaaten mit zunehmendem Entkommodifizierungsgrad einschließend, mit abnehmendem hingegen ausgrenzend wirken. Denn wer umfassende Leistungen aufgrund sozialer Rechte genießt, wird auch dann nicht in eine marginale Position gelangen, wenn die eigene Leistungsfähigkeit auf dem Markt eingeschränkt ist. Verschiedene Wohlfahrtsstaaten korrigieren Ungleichheiten nicht nur

¹⁷ “De-commodification occurs when a service is rendered as a matter of right, and when a person can maintain a livelihood without reliance on the market” (ESPING-ANDERSEN 2008: 21f.).

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

in stärkerem oder schwächerem Ausmaß. Sie weisen bestimmten Menschen auch einen bestimmten Platz in der sozialen Hierarchie zu (ESPING-ANDERSEN 2008: 23). Stratifizierungsmechanismen können für bestimmte Gruppen in Exklusion münden. Es wird sich zeigen, dass gerade Frauen, die den Großteil der pflegenden Angehörigen ausmachen, von sozialer Ausgrenzung bedroht sind. Regimestabilisierende Mechanismen können betonte Ungleichheiten, aber auch egalisierende Strukturen verfestigen, wie folgendes Beispiel verdeutlicht:

„Perhaps the most salient characteristic of the social democratic regime is its fusion of welfare

and work. It is at once genuinely committed to a full-employment guarantee, and entirely de-

pendent on its attachment“ (ESPING-ANDERSEN 2008: 28).

Die Abhängigkeit von Vollbeschäftigung begründet sich durch die hohen Kosten für solidarische, universale und hochgradig entkommodifizierte Leistungen, aufgrund derer der Staat auf maximale Steuerzahlungen angewiesen ist (ebd.). ¹⁸ Für Frauen wirkt das Angebot umfassender Leistungen, wie sie charakteristischerweise im sozialdemokratischen Wohlfahrtsstaatsregime erbracht werden, doppelt positiv: „social services both allow women to work, and create a large labor-market within which they can find employment“ (a. a. O.: 159). ¹⁹ Neben Arbeitsmarktpartizipation speziell für Frauen setzen die sozialdemokratischen Staaten auf die Expansion des Sozial-, Gesundheits- und Bildungswesens, um Beschäftigungsprobleme trotz eher mittelmäßigem Wirtschaftswachstum zu verhindern (a. a. O.: 223). Im konservativ-korporatistischen Wohlfahrtssystem werden Frauen hingegen marginalisiert, indem sie der häuslichen Sphäre zugeordnet werden und sich um Pflegetätigkeiten kümmern sollen:

„On the supply-side it is a welfare state built on traditionalist conservative and Catholic prin-

ciple of subsidiary, meaning, that women and social services (outside health) belong to the

domain of the family” (a. a. O.: 224).

ESPING-ANDERSENS Typologie wird dafür kritisiert, dass die Genderperspektive ungenügend berücksichtigt wird (vgl. ARTS/GELISSEN 2002: 147f.; WERSING 2006: 1; Kulkawik 2005: 7). Beispielsweise LEWIS (1992: 3) bemängelt, dass sich ESPING-ANDERSENS Entkommodifizierungsansatz auf den Zusammenhang zwischen bezahlter Arbeit, die primär von Männern erbracht wird, und Wohlfahrt bezieht. Der Beitrag, den Frauen zur Wohlfahrt leisten, werde damit außer Acht gelassen. Geschlechtertrennung zwischen bezahlter und unbezahlter Arbeit, speziell in der

¹⁸ Beispielsweise betrugen die Ausgaben für die Versorgung älterer Menschen (Pflegegelder, Unterbringung und Hilfestellung im Alltag) im Jahr 2004 rund 2,5% des BIP in Schweden, wohingegen in Deutschland hierfür nur rund 0,2% des BIP ausgegeben wurde (EUROSTAT 2009).

¹⁹ Diese Art der Arbeitsmarkteinbindung von Frauen ist das Ergebnis des aktiven Eingriffs Skandinaviens bei der Expansion sozialer Dienstleistungen (vgl. ESPING-ANDERSEN 1990: 159).

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

Pflege und Hausarbeit, müsse in die Typologie aufgenommen werden (ARTS/GELISSEN 2002: 147; LEWIS 1992: 3). Anlässlich dieser Kritik wird in Kapitel 6.7 auf soziale Rechte, unabhängig des „cash nexus“ (vgl. ESPING-ANDERSEN 2008: 21), eingegangen.

Pflege als „gendered process“ betrachtet, bietet patriarchale Strukturen als Ursache für soziale Ausgrenzung von weiblichen Pflegepersonen. In Kapitel 6.5 wird der Frage nachgegangen, ob eine Hierarchisierung gegenüber Frauen in Deutschland und Schweden gleich stark ausgeprägt ist oder ob sie variiert. Ein zweiter thematisch bedeutsamer Kritikpunkt bezieht sich auf beträchtliche Unterschiede, welche zwischen den Staaten bestehen, die im konservativ-korporatistischen Regimetyp zusammengefasst wurden. Dies gilt insbesondere für die Zuschreibung der Pflegeverantwortung zwischen Familie und Staat (vgl. BÖHNISCH et al. 2002: 162; ARTS/GELISSEN 2002: 147). Die Einführung des Familialismus-Begriffes erlaubt es, typische Pflegemuster auf internationaler Ebene zu identifizieren und auch graduelle Unterschiede innerhalb des konservativ-korporatistischen Wohlfahrtssystems sichtbar zu machen. Darüber hinaus berücksichtigt Familialismus den Beitrag der Haushalte zur Wohlfahrtsproduktion jenseits des über Arbeitsmarktintegration geschaffenen Wohlfahrtsniveaus (vgl. DALLINGER/THEOBALD 2008: 89f.).

6.3 Familialismus

„Der ‚Familialismus’ wird als eine wichtige Determinante des Grades, in dem Pflegebedürftige und ihre Familien mit sozialen Rechten ausgestattet werden, betrachtet“ (DALLINGER/THEOBALD 2008: 89). Er wird an dem Ausmaß ermittelt, in dem Sozialpolitik Familien die Verantwortung der Wohlfahrt ihrer Angehörigen zuschreibt (a. a. O.: 90).

DALLINGER und THEOBALD (2008: 89) identifizieren für Europa folgende Ländergruppen mit unterschiedlichen Familialisierungsgraden:

In südeuropäischen Ländern wird die familiäre und somit private Verantwortung für die Versorgung der Angehörigen akzentuiert. Hilfeleistungen von Diensten werden nur in begrenztem Ausmaß angeboten. Unter Umständen werden Geldleistungen mit dem Ziel der Aufrechterhaltung familiärer Pflege gewährt.

Die skandinavischen Länder sind de-familialisierend. Hier wird die gesellschaftliche Pflegeverantwortung betont. Ein umfassendes ambulantes und institutionelles

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

Dienstleistungssystem wird zur Verfügung gestellt. Durch staatliche Subventionierung werden diese Leistungen erschwingbar, wodurch deren Inanspruchnahme gefördert wird. Darüber hinaus können Geldleistungen auf hohem Niveau gewährt werden. Sie sind jedoch eher die Ausnahme.

Beispielsweise Deutschland und Österreich zählen zu Ländern mit ambivalenten Strategien. Hier ist zunächst die Familie für die Versorgung der Angehörigen ver-antwortlich. Der Staat wirkt lediglich unterstützend. Geld- oder Dienstleistungen sind als Wahlleistungen konzipiert. Dies kann zu Familialisierung wie auch Defamilialisierung führen. Ersteres ist der Fall, wenn beispielsweise gering qualifizierte, arbeitslose Frauen durch Geldleistungen zur Übernahme familiärer Pflege motiviert werden. Letzteres, wenn zusätzliches ökonomisches Kapital vorhanden ist, mit dem professionelle Dienstleistungen oder solche des grauen Marktes hinzugekauft werden können.

Eine Verantwortungszuschreibung hinsichtlich innerfamiliärer Versorgung kann sich durch rechtliche Rahmenbedingungen manifestieren. ²⁰ Gesetzliche Verpflichtung zur Ausübung von Pflegetätigkeiten bzw. deren Finanzierung bestehen gegenüber engeren Familienmitgliedern, teilweise auch gegenüber Geschwistern und sind einklagbar. Im Todesfall der pflegebedürftigen Person kann das Erbe zur Deckung der Kosten einbehalten werden (HABERKERN/SZYDLIK 2008: 83f.). Je nach Höhe der übernommenen Versorgungsverantwortung stellt der Staat Alternativen mit unterschiedlichem Kommodifizierungsgrad zur innerfamiliären Versorgung pflegebedürftiger Angehöriger bereit. In ihrer Untersuchung zur Pflege der Eltern in elf europäischen Ländern identifizieren HABERKERN und SZYDLIK (2008: 84) hinsichtlich gesetzlicher Verantwortung und der Zurverfügungstellung von Pflegealternativen folgende Ländercluster:

Tabelle 2: Gesetzliche Verpflichtung zur Angehörigenpflege und professionelles

Pflegeniveau

²⁰ Aber auch soziale Normen können eine Verpflichtung zur Pflege konstituieren. Denn um nicht als deviant zu gelten und ggf. sanktioniert zu werden, muss der jeweiligen Norm entsprochen werden (PEUCKERT 2002: 106). In Kapitel 7.3.3 wird auf soziale Normen eingegangen.

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

In den Staaten Österreich, Belgien, Deutschland und Frankreich sowie den südeuropäischen Staaten Spanien, Griechenland und Italien sind

„zumindest direkte Verwandte zu Unterstützungsleistungen älterer Angehöriger verpflichtet.

Kinder müssen demnach auch dann Unterstützung leisten, wenn die Umstände eher un-günstig sind, sie einer Erwerbstätigkeit nachgehen oder eine konfliktreiche Beziehung zu den

Eltern haben“ (HABERKERN/SZYDLIK 2008: 84).

In den skandinavischen Ländern bestehen solche Verpflichtungen nicht (vgl. a. a. O.: 2008: 83). Hilfe- und Pflegeleistungen werden unabhängig vom Vorhandensein Angehöriger auf hohem Niveau gewährt.

Übernimmt die Familie die Pflegetätigkeit, werden Mechanismen wirksam, die dazu führen, dass hauptsächlich Frauen die Pflegetätigkeit ausüben (vgl. Kapitel 6.5).

6.4 Nähe zum Ernährermodell

OSTNER (1995) geht davon aus, dass die Norm des „starken“ Ernährers ²¹ noch immer vorhanden ist. Sie gruppiert Staaten nach der Intensität dieser Norm. Ihr Modell überschneidet sich insofern mit dem Familialismusgedanken, als es zum Verständnis der Position der Familie in der Gesellschaft und deren Verantwortung beiträgt. Im Gegensatz zu ESPING-ANDERSENS Typologie betont OSTNERS Modell, dass persönliche Unabhängigkeit vom männlichen Ernährer als soziales Recht verwirklicht werden muss.

Die „Schwäche“ oder „Stärke“ der Norm gibt Auskunft über den Individualisierungsgrad von Frauen, der sich zum Beispiel über die Art des Einschlusses in das soziale Sicherungssystem oder den Arbeitsmarkt ausdrückt. Zum „starken“ Ernährermodell gehören beispielsweise Deutschland, Irland oder die Niederlande. Hier ist die Frauenerwerbsquote niedrig, zudem ist die Berufstätigkeit von Unterbrechungen gekennzeichnet. Soziale Sicherungsleistungen für Frauen sind eng an die Sicherungsleistungen des Mannes gekoppelt. Pflege von Angehörigen wird vorrangig privat erbracht.

In Kontrast dazu steht das „schwache“ Ernährermodell, worunter vor allem die skandinavischen Länder fallen. Frauen wie Männer sollen erwerbstätig sein und ihre eigene Existenz sichern. Verpflichtungen, wie Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen, werden von der Öffentlichkeit übernommen. Zudem sind Frauen vergleichsweise kontinuierlich beschäftigt.

²¹ Zur Ernährertypologie vgl. LEWIS (1992).

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

Der „moderate“ Typus verkörpert eine Mischform, in der Frauen sich zwischen Individualisierung und Abhängigkeit vom männlichen Ernährer bewegen. Der Individualisierungsgrad ist insofern von Bedeutung, als Frauen, die Pflege von Angehörigen übernehmen, je nach Intensität des Ernährermodells einem stärkeren oder schwächeren Ausgrenzungsrisiko ausgesetzt sind.

6.5 Altern und Versorgungsbedürftigkeit als „gendered process“

BACKES, WOLFINGER und AMRHEIN (2008: 137) postulieren, dass Frauen und Männer geschlechtsspezifisch vergesellschaftet sind und dies auf einer „subtilen Hierarchisierung“ beruht. Geschlechtsspezifischer Dualismus im Zusammenhang mit Altern und Pflege ist damit nicht auf Naturgegebenheiten zurückzuführen. Stattdessen fungieren „unterschwellige Anforderungen als reale und doch nie förmlich genannte Auslese- und Ausschlussprinzipien“ (BOURDIEU 1982: 176f. zit. n. ebd.). Frauen werden also in die Pflegerolle hineingedrängt und haben dadurch geringere Teilhabemöglichkeiten.

Es stellt sich die Frage, ob diese subtile Hierarchisierung in Deutschland und Schweden gleich stark ausgeprägt ist. Die Vermutung liegt nahe, dass in Schweden als sozialdemokratischen, de-familialisierenden Land mit einem schwachen Ernährermodell gegenüber Deutschland weniger Frauen in die informelle Pflegerolle gedrängt werden. LÜDECKE et al. (2006) bestätigen diese Annahme:

„Frauen scheinen insgesamt einem stärkerem Erwartungsdruck von außen ausgesetzt zu sein

als die Männer, da ihnen mehrheitlich die Rolle der Familienmanagerin (und damit der Fami-

lienbetreuerin bis hin zur -pflegerin) zugeschrieben wird .. . Dies ist in allen Ländern ähnlich,

[jedoch] schwächer ausgeprägt in Schweden“ (a. a. O.: 87).

Damit wird familiäre Pflege und Altern insbesondere in Deutschland zum „gendered process“ (BACKES/WOLFINGER/AMRHEIN 2008: 137ff.) und bedroht Frauen mit sozialer Ausgrenzung, wie folgendes Beispiel von BACKES, WOLFINGER und AMRHEIN (2008: 138) verdeutlicht:

Die geschlechtsspezifische Arbeitsteilung von Männern und Frauen vollzieht sich über den gesamten Lebenslauf hinweg. So weisen Männer in der Regel eine so genannte „Normalerwerbsbiografie“ auf. Diese kommt durch eine relativ kontinuierliche Beschäftigung zum Ausdruck. Im Alter profitieren sie dann von vergleichsweise hohen Rentenansprüchen, die durch eine ununterbrochene Beschäftigung angesammelt werden konnten.

Demgegenüber zeichnet sich die Erwerbsbiografie älterer Frauen durch viele Unterbrechungen aus. Aufgrund der geschlechtsspezifischen Arbeitseinbindung bezog sich

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

ihre Zuständigkeit auf familiäre und private Aufgaben, wie Haushaltsführung, Kinder- oder Altenpflege. Ihre Erwerbsmöglichkeiten waren damit auf einen Zuverdienst begrenzt. Deshalb ist es vielen älteren Frauen auch nicht gelungen, ausreichende Alterssicherungsansprüche zu erwirtschaften, wodurch sie von dem Einkommen ihres Mannes beziehungsweise von sozialstaatlichen Leistungen wie etwa der Witwenrente abhängig werden.

Alte Männer haben gegenüber ihren Partnerinnen höhere Chancen, zu Hause ver-sorgt zu werden. Aufgrund des üblicherweise geringeren Alters und der geschlechtsspezifischen Rollenerwartung stehen Frauen häufiger zur Versorgung ihrer Ehemänner zur Verfügung. Zusätzlich ermöglicht die durch die Normalerwerbsbiografie erworbene finanzielle Ausstattung der Männer, dass Dienstleistungen und Hilfen hinzugekauft werden können.

Auf der anderen Seite sind Frauen aufgrund ihrer längeren Lebenserwartung und des Altersunterschieds gegenüber ihren Partnern häufiger von Verwitwung betroffen (Singularisierung nach TEWS). Damit stehen ihnen gegenüber den Männern potentiell weniger familiäre Ressourcen zur eigenen Versorgung zur Verfügung. Zudem haben sie aufgrund ihrer materiellen Lage deutlich geringere Möglichkeiten, externe Unterstützungsleistungen hinzuzukaufen.

Das Beispiel verdeutlicht, wie sich Benachteiligungen für Frauen im konservativ-korporatistischen Wohlfahrtssystem über den Lebenslauf hinweg in verschiedenen Bereichen kumulieren und wie sich eine allmähliche Machtverschiebung vollzieht, sodass sie am Ende eine extrem marginale Position einnehmen. In Schweden herrschen geringere geschlechtsspezifische Rollenerwartungen vor. Der sozialdemokratische Wohlfahrtsstaat sorgt durch die Einbindung von Frauen in den Arbeitsmarkt dafür, dass sie gleichermaßen am Erwerbsleben teilhaben. Zudem ist die Versorgung aufgrund der hochgradig entkommodifizierten Leistungen nicht von den individuellen finanziellen Ressourcen abhängig.

6.6 Versorgungsoptionen

Tritt Pflegebedürftigkeit im Alter auf, gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, wie dieser begegnet werden kann. Zunächst muss die Frage aufgeworfen werden, wer Wohlfahrt produziert. Nach EVERS (1990: 8f.) „welfare triangle“ lassen sich drei Institutionen identifizieren, die aktiv zur Wohlfahrtsproduktion beitragen: „state“, „economy“ und „households“. Letztere setzt sich aus, „what has been called ‚volun-

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

tary’, ‚autonomous’, ‚informal’ sector“ (EVERS 1990:8), zusammen und wird auch als „third sector“ (ebd.) bezeichnet. Andere Autoren, wie etwa SCHARTAU (2008: 5), unterteilen den dritten Sektor in zwei separate Einheiten: „informal sector“ und „voluntary sector“. Wohlfahrtspluralismus identifiziert damit eine Vielzahl potenzieller Wohlfahrtsproduzenten.

Das Zusammenspiel dieser Institutionen nimmt unter unterschiedlichen ideologischen, institutionellen und sozialpolitischen Rahmenbedingungen verschiedene Formen an und wirkt sich somit auf die Situation der pflegenden Angehörigen aus. ANTTONEN, SIPILÄ und BALDOCK (2003: 171) argumentieren, dass die Identifikation verschiedener Institutionen und die Zuordnung eines Staates zu einem dominierenden Wohlfahrtslieferanten (z. B. Amerika zu marktwirtschaftlichen Anbietern) dazu führen, dass die Vielfalt an Versorgungsmöglichkeiten innerhalb eines bestimmten Staates und deren Auswirkungen unterschätzt werden. Auch graduelle Entwicklungen und deren Folgen für versorgungsbedürftige Menschen bleiben durch eine monolithische Betrachtungsweise weitgehend verborgen. Hinzu kommt, dass teils erhebliche Unterschiede zwischen der Versorgung von älterer Menschen und Kindern bestehen.

Aus diesen Gründen entwickelten die Autoren ein dynamisches Modell „dimensions of change in social care“, um Differenzen zwischen unterschiedlichen Ländern sichtbar zu machen. In diesem wird nicht davon ausgegangen, dass wir in grundsätzlich verschiedenen Wohlfahrtssystemen leben, wie dies die Typologie von ESPING-ANDERSEN darlegt, ²² sondern dass die Wohlfahrtssysteme auf einem unterschiedlichen Entwicklungsniveau entlang einer linearen Entwicklungslinie liegen. So gesehen sind verschiedene Wohlfahrtsstaaten mehr oder weniger entwickelt. ²³ Das Modell (vgl. Abbildung 1 unten) suggeriert, dass Fortschritt anhand dreier Dimensionen sichtbar gemacht werden kann. Verschiebungen in der vertikalen und horizontalen Dimension vollzogen sich in der Vergangenheit oft synchron, lassen sich jedoch analytisch trennen. Ursprünglich waren staatliche Pflegeleistungen an Voraussetzungen wie die Abwesenheit der Familie geknüpft, um die Ärmsten der Armen abzusichern. Damit waren Pflegeleistungen individualisiert. Die Entwicklung des Armenrechtes

²² Eine dynamische Betrachtungsweise ist für die Analyse sozialer Ausgrenzung äußerst fruchtbar. Denn BLACKMAN (2001: 165) argumentiert, dass ein Wohlfartssystem nicht als ausgrenzend ausgewiesen werden darf, nur weil es nicht dem traditionellen skandinavischen System entspricht. Vielmehr haben alle Systeme Stärken und Schwächen, weshalb die Gesamtsituation betrachtet werden muss.

²³ Die Autoren verweisen darauf, dass eine solche Betrachtung „bad social science“ ist, da der Unterstellung von „Fortschritt“ eine Wertung zu Grunde liegt. Dennoch eignet sich eine solche Betrachtung, um einige markante Unterschiede zwischen verschiedenen Staaten zu verdeutlichen.

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

brachte familienbasierte Leistungen in zweierlei Hinsicht mit sich. Einerseits war der Zweck der Leistungen, die Familie zu stärken, andererseits wurde das Haushaltseinkommen als Selektionskriterium angesetzt. Damit wurden die Leistungen selektiv. Im Gegensatz zu dieser Ausrichtung stehen universale und individualisierte Leistungen (a .a. O.: 174).

Der diagonale Vektor beschreibt die historische Entwicklung von einer vollständig privaten Versorgung hin zu einer öffentlichen, die den Markt, den dritten Sektor außerhalb der Familie und des Staates, beinhaltet (a. a. O.: 172). Veränderungen in Richtung „going public“ vollziehen sich auf drei Ebenen: „shift in the locus of care, in the process by which it is resourced and delivered and in the agency that takes ultimate responsibility for it (a. a. O.: 174).

Abbildung 1: Dimensionen des Wandels in der Pflege

Mit der Pflegeversicherung verfügt Deutschland über individualisierte und universale Ansprüche und ist damit im horizontalen und vertikalen Vektor als fortschrittlich einzustufen. Im diagonalen Vektor kann Deutschland aber nicht als fortschrittlich bezeichnet werden. Hinsichtlich „process“ (wer die Kosten trägt und die Pflege ausführt, vgl. a. a O.: 177) und „agency“ (wer die Verantwortung für die Pflege hat, vgl. ebd.) muss die Familie gemäß dem Subsidiaritätsprinzip einstehen. Dies ist insofern problematisch, als Anforderungen eines globalisierten Wettbewerbes mit der Unabwendbarkeit der Pflege als öffentliche Aufgabe einhergehen (a. a. O.: 195). In Schweden ist die öffentliche Verantwortung sehr stark ausgeprägt. Da die Leistungen auf individuellen Rechten basieren und nicht etwa auf die Rolle in der Familie

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Institutionelle, politische und ideologische Rahmenbedingungen familiärer Pflege

zurückgehen, können die Ansprüche als individualisiert begriffen werden (vgl. a. a. O.: 172). Allerdings wurde die Universalität der Ansprüche seit den 1990er-Jahren stark eingeschränkt. Darauf wird in Kapitel 7.2 näher eingegangen.

6.7 Soziale Rechte

Die bis hier präsentierten Konzepte waren meist dualistischer Natur: Kommodifikation versus Ent-Kommodifikation, Familialismus versus De-Familialismus, starkes Ernährermodell versus schwaches Ernährermodell und so weiter. Ein globales Element vereint, ergänzt bzw. verkörpert die genannten Aspekte: Soziale Rechte. Folgende Ausführung ist eine Zusammenfassung von DALLINGER und THEOBALD (2008: 78-103).

Vom Staat gewährte soziale Rechte lassen sich als Instrument einsetzen, um soziale Ungleichheiten, verkörpert durch Inklusion oder Exklusion, zu erfassen. Nach T.H. MARSHALL verringern soziale Rechte schichtspezifische Disparitäten und konstituieren ein Recht auf Einkommen unabhängig von dem „Marktwert“ einer Person. 24

Allerdings sind soziale Rechte umstritten. Ihrer Etablierung stehen Wertvorstellungen entgegen, die mit inegalitären Prinzipien rivalisieren. Zu nennen ist hier etwa das Leistungsprinzip. Bezogen auf pflegerische Versorgung sind Subsidiarität oder Familialismus anzuführen.

Soziale Rechte werden durch Institutionen realisiert. „Equity choices“ bestimmen in Abhängigkeit von einer Gerechtigkeitsauffassung, welche Ungleichheiten zumutbar sind und „was“, „wie“, „an wen“ (vgl. a. a. O.: 84) verteilt werden soll. Oben genannte Akteure des Wohlfahrtspluralismus verknüpfen unterschiedliche Versorgungs- und Allokationslogiken für Pflegeleistungen. Mit öffentlichen Leistungen zur Versorgung älterer Menschen wird eine vormals häusliche Aufgabe verrechtlicht. Wenn „care goes public“, werden private Risiken auf ein Kollektiv verteilt. Private Ressourcen sind damit weniger ausschlaggebend, was die soziale Stratifikation auszugleichen vermag.

²⁴ ESPING-ANDERSENS Gedanke der Entkommodifizierung basiert auf MARSHALLS Konzept sozialer Rechte (vgl. ESPING-ANDERSEN 2008: 21ff.). Die von ESPING-ANDERSEN abgeleitete Notwendigkeit einer Entkommodifizierung bezieht sich allerdings nur partiell auf Aktivitäten des Wohlfahrtsstaates, da der cash-nexus der arbeitenden Bevölkerung gelockert werden soll. Die feministische Forschung entwickelte deshalb ein normatives Konzept „inclusive citizenship“. Dazu gehört das Recht zu pflegen (z. B. Pflegeurlaub) wie auch das Recht Pflege zu erhalten (z. B. durch professionelle Pflegedienste) (DALLINGER/THEOBALD 2008: 86). „Die Inklusion durch Citizenship wurde als Mittel betrachtet, mit dem auch Frauen, die informelle Pflege leisten, einen sozialen Schutz erhalten können. Hingegen sicherten die Sozialversicherungen primär die Risiken abhängig Beschäftigter ab“ (ebd.).

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

Allerdings lassen sich verschiedene Kollektions- und Distributionsmodi unterscheiden, die eine mehr oder weniger egalisierende Wirkung entfalten: In Deutsch-land führt die getrennte Einrichtung einer privaten und gesetzlichen Pflegeversicherung zu einer geringeren Umverteilung. Denn die große Mehrheit der Versicherten gehört der gesetzlichen Pflegeversicherung an. Beamte, Selbstständige und Beschäftigte mit höherem Einkommen sind dagegen der privaten Pflegeversicherung zugehörig. In Schweden schließt die kollektive Finanzierung aus Steuerbeiträgen die gesamte Bevölkerung ein. Damit ergibt sich ein großes Finanzvolumen, das solidarisch verteilt werden kann.

Im Zuge der „new politics of the welfare state“ (vgl. a. a. O.: 88) vollzieht sich eine Expansion des privaten Sektors und eine Beschränkung der öffentlichen Ver-antwortung. Damit fungiert privates Kapital wiederum stärker als Inklusionsmotor, wodurch die finanziell schlechter Situierten einem größeren Exklusionsrisiko ausgesetzt sind.

Als Determinante des Ausstattungsgrades sozialer Rechte wurde oben „Familialismus“ eingeführt. Schweden wurde den de-familialisierenden Ländern zugeordnet, während Deutschland dem Cluster mit ambivalenten Strategien angehört. Damit besteht in Schweden eine deutlich breitere Basis sozialer Rechte als in Deutschland.

7 Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im bi-

nationalen Vergleich

Wie ersichtlich wurde, bestimmen die Rahmenbedingungen über Inklusion oder Exklusion. Einige der genannten Modelle und Typologien sind schon älter. ESPING-ANDERSENS Ansatz stammt zum Beispiel aus dem Jahre 1990. Deshalb muss überprüft werden, ob die Rahmenbedingungen auch heute noch zutreffen. Hierfür werden einzelne wichtige Leistungen und deren Ausgestaltung näher betrachtet. Dabei wird auch einigen neueren Entwicklungen (z. B. Reformen) Rechnung getragen. Von dort aus wird überlegt, ob diese eher einschließend oder ausgrenzend wirken. Außerdem erfolgt ein Vergleich der Merkmale pflegender Angehöriger sowie der Charakteristika von Pflegesituationen.

23

Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

7.1 Deutschland: Familiäre und gesellschaftliche Verantwortung

für die pflegerische Versorgung

Leistungen der Pflegeversicherung sollen finanzielle Belastungen der Empfänger begrenzen. Sie richten sich an Pflegebedürftige und deren familiäre Pflegepersonen.

7.1.1 Pflegeversicherung als universale Teilkaskoabsicherung

Die familiäre Verantwortung zur Versorgung älterer Menschen wurde noch bis in die 1990er Jahre auf der Grundlage des Subsidiaritätsprinzips akzentuiert (THEOBALD 2008b: 267). Zwischen 1995 und 1996 wurde die Pflegeversicherung (SGB XI), vor allem aufgrund der hohen finanziellen Belastung der Kommunen, eingeführt (vgl. ebd.). Deren universale Leistungen verstehen sich als ergänzend (RUNDE et al. 2003: 43; MEYER 2006: 48). ²⁵ Der Gesetzgeber definiert die „pflegerische Versorgung der Bevölkerung .. [als] eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe“ (§ 8 Abs.1 SGB XI), wobei der Familie ein großer Teil der Verantwortung zugeschrieben wird. Denn die Maxime der Pflegeversicherung „ambulant vor stationär“ spiegelt die Intention des Gesetzgebers, die Bereitwilligkeit Angehöriger zur häuslichen Pflege zu fördern (MEYER 2006: 42).

THEOBALD (2008b: 267f.) betont wichtige Aspekte des ergänzenden Charakters: Die Deckung offener Kosten soll durch private Mittel erbracht werden, entweder monetär oder in Form informeller Pflege. Eine Anpassung der ungedeckten Kosten an die Einkommenssituation der Leistungsempfänger findet nicht statt. Nicht die vollständige Kostendeckung, sondern die Verhinderung von Verarmung steht im Vordergrund. Finanzielle Belastungen für Versorgungsbedürftige und deren Angehörige sollen damit lediglich reduziert werden. Erweist sich das Einkommen der Pflegebedürftigen als zu gering, können durch die Sozialhilfe fehlende Dienstleistungen finanziert werden. Da die Sozialämter aufgrund der Nachrangigkeit der Sozialhilfe (vgl. SEIDEL 2002: 661) im Falle einer Leistungsgewährung Regressansprüche gegenüber den Kindern stellen können, besteht gegenüber diesen eine einforderbare finanzielle Mitverantwortung.

Diese subsidiäre Ausrichtung fußt auf der Annahme, dass häusliche Pflegenetzwerke einen hohen Grad an Stabilität aufweisen (MEYER 2006: 42 ). Jedoch ist das familiäre

²⁵ Die ergänzende Sicherung wird oft als „Teilkaskoprinzip“ bezeichnet (vgl. THEOBALD 2008b: 267; BACKES, WOLFINGER, AMRHEIN 2008: 145)

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

Unterstützungspotenzial auf längere Sicht gefährdet. ²⁶ Zusätzlich steigt der pflegerische Versorgungsbedarf (vgl. BMFSFJ 2002: 194). Die erwartete Versorgungslücke soll durch den dritten Sektor gefüllt werden (vgl. BMFSFJ 2002: 193). Gemäß dem Prinzip der Marktorientierung werden profitorientierte Anbieter den gemeinnützigen Dienstleistern gleichgestellt. Infrastruktur- und Angebotsentwicklung basieren auf der Dienstleistungsnachfrage; „die Verantwortung der öffentlichen Akteure ist demgegenüber nachgeordnet“ (THEOBALD 2008b: 268). Freie Anbieterwahl soll die Position der Kunden stärken. Beispiele aus der Altenpflege zeigen jedoch, dass marktwirtschaftliche Prinzipien den Interessen der Konsumenten entgegenwirken können (vgl. EGGER DE CAMPO, im Druck).

7.1.2 Leistungen für Hilfe- und Pflegebedürftige

Pflegebedürftige Menschen erhalten ergänzende Leistungen der Pflegeversicherung, sofern ein Pflegebedarf ²⁷ vorhanden ist und dieser durch ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) festgestellt wurde (MEYER 2006: 45) . ²⁸ Der MDK legt den Bedarf nach bestimmten Stufen fest. Voraussetzungen und Höhe der Leistung gehen aus der nachfolgenden Tabelle hervor:

Tabelle 3: Monatliche Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI) nach Pflege-

Quellen:§§ 15, 36, 37, 43 SBG XI

Pflegebedürftige haben die Möglichkeit, die Leistungsart selbst zu wählen (MEYER 2006: 45). Im Jahr 2007 entschieden sich die Leistungsempfänger der Pflegever-

²⁶ Geburtenhäufigkeitund Kinderzahlen gehen zurück, jüngere Generationen sind zunehmend mobiler und dadurch weniger verfügbar, es vollzieht sich eine Veränderung der traditionellen Familienstruktur und die Bereitschaft der Frauen, sich in die Helferrolle zu begeben und dafür berufliche Perspektiven und daran gekoppelte Rentenansprüche zu beschneiden, ist rückläufig (vgl. BMFSFJ 2002: 194).

²⁷ Pflegebedürftigkeit ist in § 14 Abs. 1 SGB XI definiert. Der Wortlaut ist in Kapitel 2 wiedergegeben.

²⁸ Der MDK prüft, ob ein „Pflegebedarf bei mindestens zwei basalen und zusätzlich instrumentellen Aktivitäten (ADLs) des täglichen Lebens für voraussichtlich 6 Monate vorliegen“ (MEYER 2006: 45), und erstellt dann ein Gutachten.

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

sicherung durchschnittlich zu 13% für Sach-, 71% für Geld- und 16% für Kombileistungen (eigene Berechnung, basierend auf BMG 2007). ²⁹ Geldleistungen fungieren als „Aufwandsentschädigung“ für die Angehörigen, welche die Pflege übernehmen. Sachleistungen werden üblicherweise nur in Anspruch genommen, wenn spezifische Pflegebedarfe vorliegen, die nur von professionellen Kräften erbracht werden können, oder keine ausreichenden privaten Hilfekapazitäten vorhanden sind (SCHNEEKLOTH 2005: 81). Außerdem zeichnet sich ein deutlicher Einfluss der Schichtzugehörigkeit auf die Wahl der Leistungsart ab: „insbesondere Angehörige der (oberen) Mittelschicht votieren häufiger für ambulante und in-

stitutionelle Dienstleistungen, was sich mit den größeren finanziellen Spielräumen zur Finan-zierung eines umfassenden Pflegearrangements und den größeren Opportunitätskosten bei

der Aufgabe der Berufstätigkeit höher qualifizierter Frauen erklären lässt“ (THEOBALD 2008b:

269).

Nicht an die Einkommenssituation der Nutzer angepasste Kosten unterstützen diese Entscheidungsprozesse (ebd.).

Damit wirkt das hoch angesetzte Kommodifizierungsniveau familialisierend gegenüber Angehörigen aus niedrigen sozioökonomischen Schichten. ³⁰ Sie erleiden somit häufiger alle Nachteile, die sich aus der Angehörigenpflege ergeben. Unter Umständen können sich aus finanziellen Zuwendungen der Pflegeversicherung finanzielle Vorteile ergeben. Wenn seitens pflegender Ehepartner keine Aussicht auf Beschäftigung besteht, führen Geldleistungen zu einer Verbesserung des Haushaltseinkommens (vgl. DALLINGER/THEOBALD 2008: 89). Die soziale Pflegeversicherung (SGB XI) sieht weitere Leistungen für pflegebedürftige Personen außerhalb des stationären Bereiches vor. Die Wichtigsten seien nachfolgend angeführt:

Ist eine Pflegeperson, die mindestens 6 Monate gepflegt hat, z. B. wegen Krankheit verhindert, finanziert die Pflegeversicherung Ersatzpflege im Umfang von bis zu 1470 Euro pro Kalenderjahr bis zu maximal vier Wochen jährlich. Die Höhe des Betrages ist nicht davon abhängig, ob es sich um professionelle oder unprofessionelle Pflege handelt. Ist die Ersatzpflegeperson jedoch bis zum zweiten Grad mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert oder lebt sie in einer häuslichen Gemeinschaft, erhält der Pflegebedürftige zu deren Beschäftigung einen deutlich gerin- ²⁹ EineRepräsentativerhebung aus dem Jahr 2002, deren Daten sich auf Versicherte der privaten (PPV) und gesetzlichen Pflegeversicherung (GPV) beziehen, kommt zu einem ähnlichen Ergebnis: 71% entschieden sich für Geld-, 12% für Sach-, 16% für Kombi- und 1% für teilstationäre Leistungen (SCHNEEKLOTH 2005: 81).

³⁰ RUNDE et al (2003: 20) bestätigen, dass sich nur Wohlhabende eine rein ambulante Dienstleistungspflege leisten können.

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

geren Geldbetrag, sofern die Pflege nicht erwerbsmäßig erbracht wird (vgl. §§ 37, 39 SGB XI). Familiäre Pflege wird damit abgewertet.

Im Anschluss an eine Heilbehandlung oder in Krisensituationen besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung, sofern häusliche oder teilstationäre Leistungen nicht ausreichen. Die Aufwendungen der Pflegekasse sind auf 1470 Euro pro Kalenderjahr beschränkt (vgl. §42 SGB XI). Leistungen nach §§ 39 und 42 SGB XI dürfen maximal vier Wochen pro Jahr in Anspruch genommen werden.

Wenn der Umfang häuslicher Pflege nicht ausreichend gesichert werden kann, besteht ein Anspruch auf Tages- oder Nachtpflege, die teilstationär erbracht wird. Die Leistung unterliegt einer finanziellen Beschränkung. Ein Anspruch auf Pflegegeld oder Pflegesachleistungen kann sich bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von Tages-oder Nachtpflege vermindern (vgl. § 41 SGB XI).

Für die genannten Leistungen sind im Rahmen der Pflegereform von 2008 stufenweise Erhöhungen vorgesehen (vgl. §§ 39, 41, 42 SGB XI). Viele ältere Menschen benötigen Unterstützung im häuslichen Umfeld, obwohl sie nicht pflegebedürftig sind. Diese Versorgungsbedarfe wurden bislang nicht von der Pflegeversicherung abgedeckt. Im Zuge der Pflegereform von 2008 wurden die §§ 45a, 45b SGB XI abgeändert, sodass auch demenziell erkrankte Menschen, deren Hilfebedarf das Ausmaß von Pflegestufe 1 nicht erreicht (sog. „Pflegestufe 0“), Hilfeleistungen im Wert von bis zu 200 Euro monatlich in Anspruch nehmen dürfen (vgl. BGBl. I Nr. 20/2008: 882f.; §§ 45a, 45b SGB XI). Darüber hinaus übernimmt die Pflegeversicherung Aufwendungen für technische Hilfsmittel. Sie kann eine Zuzahlung von bis zu 25 Euro pro Pflegehilfsmittel verlangen. Auch Adaptionen im häuslichen Bereich können von der Pflegeversicherung getragen werden. Der maximale Zuschuss pro Maßnahme beträgt 2557 Euro. Leistungsbezieher haben hier einen angemessenen Eigenanteil in Abhängigkeit ihres Einkommens zu entrichten (vgl. § 40 SGB XI).

7.1.3 Leistungen für pflegende Angehörige

Auch Pflegepersonen haben einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Hierzu zählen die Entrichtung von Rentenversicherungsbeiträgen, Unfallversicherungsschutz im Zusammenhang mit pflegerischen Tätigkeiten sowie berufliche Wiedereingliederungsmaßnahmen für Angehörige, die nach der Pflegetätigkeit ins Berufsleben zurückkehren wollen (vgl. § 44 SGB XI). Allerdings sind diese

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

Leistungen nicht für Pflegepersonen zugänglich, die weniger als 14 Stunden pro Woche pflegen (ebd.). Dies reflektiert eine mangelnde Anerkennung der Pflegetätigkeit dieses Personenkreises.

Pflegende Angehörige können unentgeltlich an Pflegekursen teilnehmen, die pflegerische Kenntnisse vermitteln und Belastungen mindern sollen (vgl. § 45 SGB XI). Arbeitslosenversicherungsbeiträge werden von der Pflegeversicherung nicht übernommen. ³¹ Unter bestimmten Umständen können sich Pflegepersonen hier freiwillig versichern (vgl. BMG 2008a).

Im Zuge der Pflegereform haben pflegende Angehörige neben den genannten Leistungen einen Anspruch auf Pflegezeit bis zu sechs Monaten bekommen. Sie erhalten während dieser Zeit kein Geld, bleiben aber sozialversichert. Außerdem können Angehörige bis zu zehn Tage von der Arbeit freigestellt werden, wenn ein Familienmitglied pflegebedürftig wird (BMG 2008a).

Außerdem besteht eine Vielzahl von Dienstleistungen für pflegende Angehörige. Eine Übersicht der Wichtigsten bietet nachfolgende Tabelle:

Tabelle 4: Dienstleistungen für pflegende Angehörige in Deutschland

Beratung (z. B. Anträge ausfüllen) x x x

Selbsthilfegruppen x x x x

"Tagesmütter" x x x x

Pflegekurse x x x x

Tagespflege/Wochenendurlaub x x x

Kurzzeitpflege x x

Krisenmanagement x x

Integrierte Pflegeplanung für Ältere und

x x

Familien (stationär und ambulant) Besondere Dienste für Angehörige

x x

unterschiedlicher ethnischer Gruppen

^{Anmerkung: Die Anspruchsberechtigten einiger Leistungen sind die Pflegebedürftigen. Sie werden (nochmals) angeführt, weil sie auch den pflegenden Angehörigen zu Gute kommen.} Quelle: vgl. MEYER (2006: 57)

Aus einer Repräsentativerhebung geht hervor, dass nur wenige pflegende Angehörige ergänzende Beratungs- und Unterstützungsangebote in Anspruch nehmen: Lediglich

³¹ Eine Ausnahme bilden hier die Zahlungen während der Pflegezeit (vgl. BMG 2008b: 2).

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16% gaben an, Unterstützungsleistungen regelmäßig zu nutzen. Nur 37% der Befragten nehmen Unterstützungsangebote regelmäßig in Anspruch (SCHNEEKLOTH 2005: 79).

7.1.4 Versorgungsarrangements

Die oben genannten Rahmenbedingungen haben Auswirkungen auf die Zusammensetzung der Versorgungsarrangements. Zunächst sei die Gesamtversorgungssituation pflegebedürftiger Menschen in Deutschland dargestellt. Hierfür wird auf Daten der Pflegestatistik zurückgegriffen. Diese wurde aus zwei Erhebungen zusammengestellt: zum einen aus Befragungen von Pflegeeinrichtungen, zum anderen aus Daten der Spitzenverbände der Pflegekassen und privaten Krankenversicherungen ³² (STATISTISCHES BUNDESAMT 2008: 3).

Abbildung 2: „Eckdaten“ der Pflegestatistik 2007

Im Jahr 2007 gab es in Deutschland 2,25 Millionen Pflegebedürftige. Davon wurden 1,54 Millionen (entspr. 68 %) in Privathaushalten versorgt. Von diesen wurden 1,03 Millionen ausschließlich durch Angehörige versorgt. Die Daten beziehen sich nicht nur auf Ältere, sondern auf Menschen in jedem Alter. Allerdings ist der Anteil der Pflegebedürftigen unter 65 Jahren mit rund 17 Prozent aller Pflegebedürftigen relativ gering (eigene Berechnung, basierend auf STATISTISCHES BUNDESAMT 2008: 14).

³² Die Zahlen der Pflegestatistik weichen geringfügig von Ergebnissen der privaten und gesetzlichen Pflegeversicherung ab. Hierfür ist ein Bündel von Ursachen, wie etwa die partielle Nichtberücksichtigung behinderter Menschen, verantwortlich (vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT 2006).

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

Befunde aus einer Repräsentativuntersuchung liefern ergänzende Informationen zur Zusammensetzung der Versorgungsarrangements. Die Angaben aus folgender Tabelle beziehen sich auf Leistungsbezieher der Pflegeversicherung in Privathaushalten und berücksichtigen auch hinzugekaufte Dienstleistungen wie zum Beispiel Putzkräfte.

Tabelle 5: Häusliche Hilfe- und Pflegearrangements in Deutschland, Angaben in

Pflege ausschließlich professionell erbracht 8

Privat/professioneller Pflegemix 28 Gesamt 100

*Bestehend aus 55% privater Pflege und 9% privat finanzierten Dienstleistungen wie z. B. Reinigungskraft

Quelle: vgl. SCHNEEKLOTH (2005: 74)

Wie ersichtlich ist, werden Versorgungsleistungen überwiegend privat erbracht. Nur ein sehr geringer Teil der Pflegebedürftigen (8%) erhält ausschließlich professionelle Dienstleistungen. Damit tragen Familien in Deutschland wesentlich zur Wohlfahrtsproduktion bei.

7.2 Schweden: Umfassende Versorgung als universelles Staats-

bürgerrecht

Die wohlfahrtsstaatlichen Entwicklungen in Schweden brachten umfassende Leistungen für Hilfe- und Pflegebedürftige mit sich. Die Versorgung älterer Menschen muss damit nicht durch Angehörige sicher gestellt werden. Wollen Familienmitglieder die Versorgung übernehmen, so können sie von einem breiten Unterstützungsspektrum profitieren.

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

7.2.1 Wohlfahrtsstaatliche Entwicklungen und Auswirkungen auf die

häusliche Pflege

In den 1950er-Jahren entwickelten sich die ersten „Home Help Services“ ³³ und avancierten dank politischem Willen und ökonomischem Wachstum zu einem wichtigen Bestandteil des schwedischen Wohlfahrtssystems (SZEBEHELY 2003: 268f.). Sie waren universal konzipiert (a. a. O.: 270) und auf einem hohen Niveau: „Only the best is good enough for the people“ (SCHARTAU 2008: 43), lautete die Doktrin Gustav Möllers, als er in den 1940er-Jahren das Amt des schwedischen Ministers für soziale Angelegenheiten bekleidete.

„The expansion of home help services resulted in a new historical situation for both the el-

derly and their families. For the first time frail older persons with ordinary incomes could

choose to stay in their own homes and receive assistance from the municipal home help ser-

vices. They were not forced to move to an old-age-home or to be dependent on their chil-

dren. For the first time therefore, middle-aged daughters could choose to be wage earners

even if they had parents in need of help“ (SZEBEHELY 2003: 269).

Letzteres setzt nicht nur die Verfügbarkeit umfassender, hochgradig entkommodifizierter Dienstleistungen voraus, sondern auch einen Arbeitsmarkt, der für Frauen zugänglich ist. Schweden unternahm seit den 1960er-Jahren große Bemühungen, Frauen zu integrieren. Die Expansion sozialer Dienstleistungen wurde als fundamentale Grundlage für deren Erwerbsbeteiligung angesehen (THEOBALD 2008b: 263f). Umfassende und hochgradig entkommodifizierte Leistungen erfordern hohe Steueraufwendungen, die in Zeiten des Aufschwungs zur Verfügung standen und toleriert wurden. In den 1980er-Jahren verringerte sich die fiskale Kapazität, was unter anderem Kürzungen der Sozialausgaben mit sich brachte (SCHARTAU 2008: 41). In den 1990er-Jahren erfuhr Schweden eine ökonomische Krise, die einen Anstieg der Arbeitslosenquote, ein Budgetdefizit sowie öffentliche Verschuldung zur Folge hatte (a. a. O.: 43). Seit 1993 ist eine stetige Reduzierung stationärer und ambulanter Pflegeleistungen zu verzeichnen (STOLTZ/UDÉN/WILLMAN 2004: 111). Insgesamt vollzieht sich jedoch kein Paradigmenwechsel: Aus einer Proposition der schwedischen Regierung aus dem Jahr 1997/1998 geht hervor, that „care for elderly should remain publicly financed and with equal conditions for everyone“ (SCHARTAU 2008: 46). Damit blieb der sozialdemokratische Grundcharakter erhalten. Die Rolle der Kommunen als Dienstleistungslieferant wurde jedoch infrage gestellt. Informelle Pflege, Markt und Zivilgesellschaft sollten aufgewertet werden. Die Kommunen konnten aber selbst entscheiden, inwieweit sie den Markt für private Anbieter öffneten, was zu einer starken örtlichen Heterogenität des Welfare-Mixes

³³ Zu deren Inhalt vgl. Kapitel 7.2.2

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

führte. Durch die Restrukturierungen sollte die ökonomische Effizienz der Dienstleistungen erhöht werden. ³⁴ In der Einführung von Geldleistungen, wie sie etwa in Deutschland bestehen, wurde aber keine Option zu Erreichung dieses Zieles gesehen. Dies wurde ausdrücklich mit dem daran gekoppelten Risiko einer rückläufigen Frauenerwerbstätigkeitsquote begründet (THEOBALD 2008b: 265). Insgesamt lässt sich in Schweden bei verschiedenen Leistungen ein großer Anstieg von Bedarfsprüfungen feststellen, was als Entwicklung weg von universalen und hin zu selektiven Leistungen zu interpretieren ist (SCHARTAU 2008: 41). Außerdem, zeichnet sich in Schwedens Altenpflege eine zunehmende Informalisation und Marktorientierung ab (SZEBEHELY 2003: 275; THEOBALD 2008b: 266). ³⁵ Dennoch ist der Welfare Mix gegenwärtig so ausbalanciert, that

„The services are still provided by the state rather than by subsidized non-profit organisations

or by subcontracted private firms. […] The changes from the state to market have only been

minor modifications“ (SCHARTAU 2008: 41).

Aus den Restrukturierungen resultierende Kürzungen der Haushaltsleistungen führten dazu, dass zwischen 1988/1989 und 2004/2005 der Zukauf privater Haushaltsdienstleistungen von 11% auf 15% angestiegen ist. Hingegen ist der Anteil älterer Menschen, die Pflegeleistungen benötigen und diese auf dem Markt aus eigenen Geldern hinzukaufen, im gleichen Zeitraum von 13% auf 8% gesunken (vgl. THEOBALD 2008b: 166f).

Öffentliche Finanzierung und Bereitstellung steuerfinanzierter Services für ältere Menschen werden zunehmend kritisch wahrgenommen. Im diesbezüglich geführten Diskurs wird debattiert, ob öffentliche Verantwortung enger definiert werden soll und/oder mehr Kosten auf Individuen übertragen werden sollen (JOHANSSON 2004: 11). Demgegenüber hat der Gleichheitsgedanke eine große Befürworterschaft und es gibt eine hohe Bereitschaft, mehr Steuergelder für umfassende öffentliche Leistungen aufzubringen (vgl. SZEBEHELY 2003: 280). Trotz Restrukturierungen gewährt Schwedens Wohlfahrtssystem noch weitgehend umfassende und entkommodifizierte Leistungen.

7.2.2 Versorgungsethik und Leistungsspektrum für Pflegebedürftige

In Schweden besteht für Kinder keinerlei gesetzliche Verpflichtung, Angehörige zu versorgen oder finanzielle Unterstützung zu leisten (HABERKERN/SZYDLIK 2008: 83; JOHANSSON 2004: 18). Gegenüber Deutschland stellen soziale und persönlich-

³⁴ DieKommunen, welche die Versorgung älterer Menschen für konkurrierende Anbieter öffneten, verursachten gegenüber den öffentlich organisierten höhere Kosten und waren damit ineffizienter.

³⁵ Es wird auch von einer Wiederentdeckung der Familie gesprochen (vgl. Johansson 2004: 10).

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

moralische Verpflichtungen deutlich seltener Gründe für die Übernahme der Betreuung eines Angehörigen dar (vgl. Kapitel 7.4). Wollen Familienmitglieder ihre Angehörigen pflegen, soll deren Leistung anerkannt und Unterstützung gewährt werden (JOHANSSON 2004: 18).

„The underlying philosophy in the Swedish system is that public support should target the

person in need for care. The aim is to promote maximum independence (from others, the

family and next of kin), even if you need service and care for your daily living“ (ebd.).

Entsprechend ist die Verantwortung nicht subsidiär verankert, sondern liegt beim Staat (vgl. THEOBALD 2008b: 274; HUTTEN 1996: 287ff.; JOHANSSON 2004: 18; KREVERS et. al. 2007: 13 ).

Versorgungsleistungen werden fast ausschließlich über Steuern finanziert (vgl. JOHANSSON 2004: 34). Versorgungsbedürftigkeit (dependency) ist nicht einheitlich auf nationaler Ebene definiert: Gemeinden entscheiden (unter Berücksichtigung der oben genannten Ziele) selbst, wer bedürftig ist und wer Leistungen erhält (a. a. O.: 18).

Als wichtige Leistungen für Pflegebedürftige sind „Home Help Services“ und „Home Nursing Care“ zu nennen. Home Help Services charakterisiert JOHANSSON (2004: 14) wie folgt: Es handelt sich um eine bedarfsgeprüfte, öffentliche Leistunge, welche die persönliche Umsorgung (personal care) umfasst. Hilfebedürftige erhalten beispielsweise Unterstützung beim Zu-Bett-Gehen, Aufstehen, Baden, Essen, Be- und Entkleiden, bei Toilettengängen, aber auch Spaziergänge fallen unter das Angebot. Neben diesen Leistungen gibt es, anders als in Deutschland, auch Unterstützung bei Haushaltsaufgaben (household tasks). Darunter fallen beispielsweise Einkäufe, Kochen, Putzen sowie Hilfe beim Reinigen der Wäsche. Sie werden von qualifiziertem Personal erbracht (vgl. HUTTEN 1996: 201) und unterliegen keiner quantitativen Zeitbeschränkung (JOHANSSON 2004: 14). Allerdings werden Home Help Services in sehr unterschiedlichem Umfang in Anspruch genommen:

Durchschnittlich werden sie pro Klient zu 32 Stunden im Monat beansprucht. Nur etwa 1% der Klienten nutzt die Leistungen mehr als 200 Stunden pro Monat (ebd.). Home Help Services werden bei Bedarf auch abends, nachts und an Wochenenden gewährt (HUTTEN 1996: 202). Für Home Help Services muss eine Zuzahlung geleistet werden. 36

Home Nursing Care umfasst im Gegensatz zu Personal Care

³⁶ In den meisten Gemeinden ist die Höhe der Zuzahlung einkommensabhängig und beträgt Schätzungen zufolge durchschnittlich 600 SEK (entspricht 55 Euro, gemäß dem Umrechnungskurs vom 2. Januar 2009) pro Klient und Monat (HUTTEN 1996: 204).

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

„more complicated technical nursing procedures (such as pain relief, complicated wound care,

handling respirator and catheterization) and counselling (health education, discussion and ad-

vising on psychosocial problems, and stimulating help from the social network of the pa-

tient)“ (a. a. O.: 289).

Für diese Leistung besteht eine limitierte Zuzahlungspflicht (HUTTEN: 1996: 284). ³⁷ Der Pflegebedarf wird umfassend abgedeckt (THEOBALD 2008b: 274). Wie im Vergleich zu Deutschland ersichtlich wurde, basiert Angehörigenpflege in Schweden auf Freiwilligkeit, da der Staat die Versorgung der Pflegebedürftigen sicher stellt. Neben Leistungen für Pflegebedürftige profitieren jene Angehörigen, die ihre Familienmitglieder pflegen wollen, von Leistungen.

7.2.3 Leistungen für pflegende Angehörige

Dieses Kapitel ist eine Zusammenfassung ³⁸ von KREVERS et al. (2007: 15f.), die drei Arten wesentlicher Unterstützungsprogramme nennen:

Erstens gibt es zwei kommunale Programme, bei denen die ökonomische Unterstützung gewährt wird. Hier ist eine Art Aufwandsentschädigung (attendance allowance) zu nennen. Es handelt sich um unversteuerte Zahlungen an den Pflegebedürftigen, um pflegende Angehörige zu „entlohnen“. Diese als „rather modest“ beurteilte Leistung umfasst circa 550 Euro monatlich. Daneben existiert eine Pflegevergütung (carers allowance). Pflegende Angehörige werden hier von den Gemeinden angestellt und erhalten ein zu versteuerndes Gehalt. Darüber hinaus erhalten sie den gleichen Sozialversicherungsschutz wie professionelle Pflegekräfte. Kommunen entscheiden autonom und individuell, ob das Programm angeboten wird, und legen die Höhe der Zahlungen sowie die Zugangsvoraussetzungen fest. Beide Leistungsarten sind quantitativ unbedeutend (vgl. THEOBALD 2008b: 265). Auf dem „Care Leave Act“ von 1989 basiert eine weitere finanzielle Leistung: Erwerbstätige können den Arbeitsplatz zum Zweck der Angehörigenpflege verlassen und erhalten von der Pflegeversicherung bis zu 60 Tage 80% ihres Einkommens (vgl. JOHANSSON 2004: 35). Zum zweiten existiert Kurzzeitpflege (respite care). 2004 waren in Schweden insgesamt 9000 Betten in Institutionen verfügbar. ³⁹ Zusätzlich gibt es ungefähr 600 Tages-

³⁷ ImJahr 1994 betrug der maximale Zuzahlungsbetrag 1600 schwedische Kronen (entspricht 147,50 Euro mit dem Umrechnungskurs vom 2. Januar 2009) pro Jahr.

³⁸ Nur ergänzende Informationen anderer Autoren wurden mit Quellenangaben versehen.

³⁹ Das Verhältnis über 65-jähriger Menschen pro Kurzzeitpflegebett betrug im Jahr 2004 bzw. 2005 in Deutschland insgesamt 457 (inkl. „eingestreute“ Kurzzeitpflege vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT 2006) und in Schweden 172 pro Bett (eigene Berechnung basierend auf EUROSTAT 2008: 25/96; STATISTISCHES BUNDESAMT 2006: 21; KREVERS et al. 2006: 16).

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pflegeeinrichtungen. ⁴⁰ Darüber hinaus wird in einer wachsenden Anzahl von Gemeinden häusliche Kurzzeitpflege (in-home respite care) angeboten. Drittens sind Beratung und persönliche Unterstützung (counselling and personal support) zu nennen. Sie werden vom dritten Sektor, aber auch zunehmend von den Kommunen angeboten. Meist handelt es sich um Gruppenangebote, es existieren aber auch Einzelangebote.

7.2.4 Versorgungsarrangements

In Schweden stehen weitgehend umfassende und entkommodifizierte Leistungen zur Versorgung älterer Menschen zur Verfügung. Dennoch leisten hier Familien einen wesentlichen Beitrag zur Versorgung älterer Menschen. Siehe nachfolgende Tabelle:

Tabelle 6: Häusliche Versorgungsarrangements in Schweden, Angaben in Prozent

Arrangements ^Anteil* 49 Ausschließlich privat erbracht

* N = 919. Die Stichprobe umfasst Menschen ab 75 Jahren, die Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens benötigen. „Keine Angabe“ (N = 60) wurde nicht berücksichtigt (vgl. Hellström et al. 2004: 505ff.).

Quelle: vgl. HELLSTRÖM et al. (2004: 507)

Aus Tabelle 6 geht hervor, dass rund jede zweite Person, die Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens benötigt, ausschließlich von Angehörigen versorgt wird. Rund jede fünfte Person wird ausschließlich durch professionelle Dienstleistungen versorgt. Zu 30% sind die Arrangements gemischt. Im Vergleich ⁴¹ zu Deutschland (vgl. Kapitel 7.1.4) lässt sich eine deutlich höhere Inanspruchnahme professioneller Dienstleistungen feststellen.

⁴⁰ Keine Angaben zur Platzanzahl vorhanden.

⁴¹ Die Vergleichbarkeit unterliegt einer gewissen Einschränkung, da Ergebnisse aus unterschiedlichen Studien stammen und Erhebungsmethodik sowie Merkmale der Stichprobe Unterschiede aufweisen.

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

7.3 Merkmale pflegender Angehöriger in Deutschland und in

Schweden

7.3.1 Soziodemografische Daten pflegender Angehöriger

Das durchschnittliche Alter pflegender Angehöriger beträgt 53,8 Jahre in Deutsch-land (N = 1002) und 65,5 Jahre in Schweden (N = 919) (EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 109). 42

Die Altersgrenze für die Regelaltersrente in Deutschland liegt je nach Geburtsjahrgang zwischen dem 65. und dem 67. Lebensjahr (vgl. DRV 2008) und in Schweden bei 65 Jahren (vgl. JOHANSSON 2004: 18f.). In Deutschland sind somit viele pflegende Angehörige im erwerbsfähigen Alter, in Schweden hingegen nicht. Erwartungsgemäß lassen sich zwischen Deutschland und Schweden Unterschiede im Beschäftigungs- (vgl. Kapitel 8.1) und Beziehungsstatus (vgl. Kapitel 7.3.1) feststellen. Wie aus Tabelle 7 (s. u.) hervorgeht, sind in Deutschland und im Durchschnitt aller anderen im Rahmen von EUROFAMCARE untersuchten Länder mehr als drei Viertel aller Pflegepersonen weiblich. Dieser Befund weist darauf hin, dass Frauen besonders häufig von Problemen betroffen sind, die durch familiäre Pflegetätigkeiten aufgeworfen werden.

Der vergleichsweise höhere Anteil weiblicher Pflegepersonen gegenüber Schweden lässt sich durch die Zugehörigkeit Deutschlands zum konservativ-korporatistischen Wohlfahrtsstaatsregime erklären. Nach dem katholischen Prinzip der Subsidiarität ist Fürsorgearbeit eine Angelegenheit der Frauen (ESPING-ANDERSEN 2008: 224).

Tabelle 7: Geschlecht der pflegenden Angehörigen, Angaben in Prozent

Männlich 23,7 23,9 28

⁴² Die EUROFAMCARE-Daten für Deutschland sind nicht repräsentativ. „However, the method of saturation chosen for the EUROFAMCARE sampling allows the assumption, that the different possible types of family care situations are well reflected in the German sample” EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 83). Durch den Vergleich zu einer repräsentativen Referenzstudie kann die Aussagekraft der EUROFAMCARE-Daten näher bewertet werden. Der „Trans European Survey Re-port“ sieht einen solchen Vergleich vor. Vergleiche hierzu EUROFAMCARE CONSORTIUM (2006: 83-89). Auch die schwedischen EUROFAMCARE-Daten erheben keinen Anspruch auf Repräsentativität. Im Vergleich zu zwei Referenzstudien werden diese als „reasonably representative“ (a. a. O.: 96) beurteilt.

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

Tabelle 8 (s. u.) zeigt die Beziehung der (mehrheitlich weiblichen) Pflegepersonen zu den pflegebedürftigen Menschen. Für Deutschland und die Gesamtheit aller im Rahmen von EUROFAMCARE untersuchten Länder zeichnet sich ein ähnliches Muster ab. Pflegeleistungen werden primär von Kindern erbracht. An zweiter Stelle stehen Partner bzw. „Andere“. Rund jeder zehnte versorgungsbedürftige Angehörige wird von einem Schwiegerkind gepflegt. Schweden hebt sich vom Gesamtdurchschnitt aller anderen Länder ab. Wie entsprechend dem hohen Durchschnittsalter der schwedischen Pflegepersonen und deren überwiegenden Pensionärsstatus zu erwarten ist, sind die Partner die größte Gruppe der pflegenden Angehörigen. Insbesondere Schwiegerkinder und „Andere“ pflegen deutlich seltener. Bei den Ergebnissen empirischer Erhebungen, wie sie beispielsweise oben in Tabelle 8 dargestellt sind, stellt sich die Frage, ob die Unterschiede zwischen Staaten bestehen bleiben, wenn weitere Faktoren auf nationaler Ebene mitberücksichtigt werden. HABERKERN und SZYDLIK (2008: 92ff.) untersuchten anhand eines logistischen Re-gressionsmodells, bezogen auf „mindestens wöchentliche Pflege von Kind erhalten“, ob die Länderunterschiede bestehen bleiben, wenn Opportunitäts-, Bedürfnis- und Familienstrukturen mitberücksichtigt werden. Sie fanden heraus, dass diese Faktoren einen geringen Einfluss haben und dass zwischen Deutschland und Schweden auch dann noch signifikante Unterschiede des intergenerativen Pflegeniveaus bestehen, wenn die genannten Kontextfaktoren berücksichtigt werden.

Tabelle 8: Beziehung des pflegenden Angehörigen zur Pflegeperson, Angaben in

(Ehe)partner

Schwiegertochter/ -sohn

Andere** 17,9 19,3 6,9

Quelle: vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM (2006: 109)

7.3.2 Zeitlicher Versorgungsaufwand und Dauer der Pflegeverhältnisse

In Schweden pflegen Angehörige durchschnittlich 38 Stunden ⁴³ pro Woche (KRE- VERS etal. 2006: 70). Für Deutschland wurden detaillierte Angaben veröffentlicht: 44

⁴³ Median = 12 Stunden; Standardabweichung = 50 Stunden (KREVERS et al. 2006: 70).

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Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

Tabelle 9: Durchschnittlicher wöchentlicher Pflege- und Versorgungsaufwand durch

Wie aus Tabelle 9 (oben) hervorgeht, steigt der Pflegeaufwand durch Angehörige mit zunehmender Versorgungsbedürftigkeit. Der geringere Median zeigt an, dass der Aufwand stark streut und daher das Mittel durch wenige sehr hohe Pflegedauern verzerrt wird. Ältere Menschen, die nicht als pflegebedürftig eingestuft wurden, jedoch subjektiv einen Pflegebedarf aufweisen, erhalten mit durchschnittlich 28 Wo-chenstunden ein hohes Maß an Unterstützung durch ihre Angehörigen. Die Gruppe der subjektiv Pflegebedürftigen hat keinen Anspruch auf Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. ⁴⁵ SCHNEEKLOTH und WAHL kommt in einer Repräsentativerhebung aus dem Jahr 2002 zu deutlich geringeren wöchentlichen Pflegestunden (vgl. SCHNEEKLOTH 2005: 78). ⁴⁶ Ferner zeigen der Autor, dass der geleistete Pflegeauf-wand bei kognitiven Beeinträchtigungen der Pflegebedürftigen höher ist (vgl. ebd.). Pflegende Angehörige investieren nicht nur Tag für Tag viel Zeit für die intergenerative Versorgung, sondern sind auch über einen langen Zeitraum hinweg tätig. In Schweden versorgen informelle Pflegepersonen zu 70,3% ihre Angehörigen länger als zwei Jahre, in Deutschland nur 54,8 (EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 118). Nachfolgende Tabelle zeigt die durchschnittliche Pflegedauer durch Angehörige im internationalen Vergleich. Es sei darauf hingewiesen, dass von einer deutlich höheren Pflegedauer ausgegangen werden muss. Die Ergebnisse basieren auf Befragungen aktiver Pflegepersonen. Es ist davon auszugehen, dass die Pflege nach der Befragung andauerte.

⁴⁴ Bei der EUROFACMARE-Studie wurden die wöchentlich geleisteten Pflegestunden erfasst (vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 44), jedoch erfolgte keine detaillierte, international vergleichende Darstellung der Ergebnisse.

⁴⁵ Möglicherweise besteht aber ein Anspruch auf Betreuungsleistungen nach § 45a, 45b SGB XI.

⁴⁶ Die Unterschiede lassen sich auf verschiedene Rekrutierungsstrategien zurückführen. Bei EURO-FAMCARE erfolgte die Rekrutierung zum Beispiel über Selbsthilfegruppen und Weiterempfehlungen der pflegenden Angehörigen. Es ist anzunehmen, dass dadurch Pflegepersonen angesprochen wurden, die in höherem Umfang pflegen. Bei SCHNEEKLOTH wurde durch die repräsentative Querschnittsbefragung hingegen ein breiteres Feld pflegender Angehöriger angesprochen. Zu den Rekrutierungsstrategien vgl. DÖHNER et al. (2006: 72) und SCHNEEKLOTH (2005: 56-60).

38

Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

Tabelle 10: Durchschnittliche Dauer der Angehörigenpflege, Angaben in Monaten

Quelle: vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM (2006: 119)

Der jeweils exorbitant niedrigere Median in Tabelle 10 (oben) zeigt, dass die Pflegeverhältnisse in ihrer Intensität stark streuen und das Mittel durch einzelne, erheblich länger dauernde Pflegesituationen verzerrt wird.

Eine mögliche Erklärung für die längere Pflege in Schweden liegt in der Intensität der Unterstützung. Schweden gewährt weitgehend umfassende Leistungen für Pflegebedürftige und ein weites Spektrum an Unterstützungsangeboten für Pflegepersonen. In Deutschland trägt die Familie die Hauptlast bei der Versorgung ihrer Angehörigen. Deshalb kann angenommen werden, dass schwedische Angehörige die verhältnismäßig geringere Pflegelast länger tragen können. Schwedische pflegende Angehörige (N = 914) wollen mit 1,1% und deutsche (N = 997) mit 1,2% etwa gleich häufig die Pflege im Folgejahr unabhängig von der gewährten Unterstützung nicht mehr fortsetzen. Allerdings sind Schweden mit 51,6% gegenüber Deutschen mit 41% weitaus häufiger bereit, die Pflegetätigkeiten im Folgejahr auszubauen (vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 121). Fragt man aber danach, ob familiäre Pflegepersonen erwägen, ihre pflegebedürftigen Angehörigen in ein Heim abzugeben, zeigt sich, dass in Schweden paradoxerweise viel mehr Pflegepersonen diesen Schritt in Betracht ziehen. Siehe hierzu folgende Tabelle:

Tabelle 11: Erwägung der Pflegeperson, den pflegebedürftigen Angehörigen in ein

Ja, aber nur wenn sich die Situation

36,9 53,7 70,3

des Pflegebedürftigen verschlechtert Ja, auch wenn sich die Situation nicht

Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

In Schweden erwägen gegenüber Deutschland nur sehr wenige Pflegepersonen, ihre pflegebedürftigen Angehörigen nicht in ein Heim zu geben. Verhältnismäßig viele pflegende Angehörige aus Schweden denken über diesen Schritt nach, vor allem wenn sich die Situation der Pflegebedürftigen verschlechtert. Damit ergibt sich ein widersprüchliches Bild: Schweden pflegen deutlich länger, sind auch häufiger dazu bereit, die Pflegetätigkeit quantitativ auszubauen, denken aber in weitaus höherem Ausmaß darüber nach, ihre Angehörigen in ein Pflegeheim abzugeben. Möglicherweise spiegelt sich in der deutschen Stichprobe eine soziale Erwünschtheit beim Antwortverhalten wider, da in Deutschland die Norm, Angehörige zu versorgen, sehr stark ausgeprägt ist (s. u.).

7.4 Beweggründe für die Übernahme einer familiären Ver-

sorgungstätigkeit und gesellschaftliche Normen

Insgesamt zeigt sich zwischen Deutschland und Schweden ein unterschiedliches Motivmuster, wobei die Situation hierzulande eher dem Gesamtdurchschnitt aller im Rahmen von EUROFAMCARE untersuchten Länder entspricht. Aus nachfolgender Tabelle gehen nähere Informationen hervor:

Tabelle 12: Hauptgrund, die Betreuung des Angehörigen zu übernehmen, Angaben in

Betreuter würde nicht wollen, dass ihn jemand

2,1 2,9 1,8

anderes pflegt oder betreut

*Gesamt beinhaltet: Deutschland, Griechenland, Italien, Polen, Vereinigtes Königreich und Schweden

Quelle: vgl. KOFAHL (2008: 140)

Wie aus Tabelle 12 (oben) hervorgeht, wird in Deutschland im Vergleich zu Schweden weitaus häufiger gepflegt, weil die Übernahme der Pflegetätigkeit als soziale oder persönlich-moralische Verpflichtung wahrgenommen wird. Ein weiterer, verhältnismäßig häufig genannter Grund ist, dass die Übernahme der Pflegetätigkeit notwendig

40

Familiäre Pflege: Deutschland und Schweden im binationalen Vergleich

war. In Schweden sind diese Beweggründe deutlich schwächer ausgeprägt. Dafür fungiert hier emotionale Bindung erheblich häufiger als Hauptmotiv. Damit lässt sich das Hauptmotivmuster in Deutschland als zuneigungs-, verpflichtungs- und erfordernisbasiert beschreiben. In Schweden zeigt sich hingegen eine stark zuneigungs-, moderat verpflichtungs- und schwach erfordernisbasierte Motivausprägung. 47

Die Unterschiede in der Notwendigkeit, die Pflege zu übernehmen, reflektieren das unterschiedliche Kommodifzierungs- und Familialisierungsniveau der verglichenen Länder, die jeweils unterschiedliche Wohlfahrtsstaatsregime repräsentieren. WEBER (1998) untersuchte den Einfluss wohlfahrtsstaatlicher Eigenschaften auf gesellschaftspolitische und individuelle Einstellungen. ⁴⁸ Dabei orientierte er sich an ESPING-ANDERSENS Wohlfahrtsstaatsregime-Typologie. Er zog für jeden Regimetypus ein Repräsentantenland heran. ⁴⁹ Dabei gelangte er zu der Erkenntnis, dass „zwischenstaatliche Einstellungsvariation[en] .. vor allem aus staatstypischen Sozialisations-

erfahrungen [resultieren], denen alle Individuen eines Staates unterworfen sind. Sie be-

stimmen das Niveau, um das die Einstellungen innerhalb eines Staates variieren. Die Ein-stellungsunterschiede innerhalb der Staaten sind vor allem auf Vorteilskalküle der Individuen

zurückzufuhren [sic!]“ (WEBER 1998: 24).

Hierzulande stellt das Eheversprechen eine fundamentale Basis für verheiratete Frauen dar, die Pflege ihrer Ehemänner bis ins hohe Alter zu übernehmen. Aber auch zwischen Kindern bzw. Enkelkindern und pflegebedürftigen älteren Menschen gibt es moralische Verpflichtungen (vgl. PFAU-EFFINGER/OCH/EICHLER 2008: 91). Beide Befunde werden durch die Ergebnisse einer repräsentativen Erhebung zu den Auswirkungen der Pflegeversicherung auf die häusliche Pflege bestätigt: Im Jahr 2002 waren 62,3% der Befragten der Auffassung, dass es einen Anspruch auf gegenseitige Pflege in der Ehe gibt; 45% vertraten die Meinung, dass Eltern gegenüber Kindern einen Anspruch auf Pflege haben, und 52,1% stimmten zu, dass es gegenüber Angehörigen eine moralische Verpflichtung zur Übernahme einer Pflegetätigkeit von Angehörigen gibt (RUNDE et al. 2003: 46).

JUNG (2001: 96) zeigt in der sogenannten „Generationenstudie 2001“, dass eine subjektive Verpflichtung einer intergenerativen Versorgung älterer Familienmitglieder in

⁴⁷ Fragt man nicht ausschließlich nach den Hauptmotiven, sondern lässt die Befragten unter einer Vielzahl von Gründen auswählen, zeigt sich ein insgesamt homogeneres Bild zwischen Deutschland und Schweden. Dennoch zeichnet sich für Deutschland ein stärkeres und für Schweden ein deutlich schwächeres Muster in Richtung Verpflichtungs- und Erfordernismotivation ab (vgl. KOFAHL 2008: 138f.).

⁴⁸ Die Einstellungen beziehen sich auf die Akzeptanz arbeitender Mütter und die Intension der Erwünschtheit des staatlichen Einflusses (WEBER 1998: 9).

⁴⁹ Dabei wählte er Norwegen als Repräsentant für den sozialdemokratischen, Deutschland für den konservativ-korporatistischen und die USA für den liberalen Regimetypus.

41

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

hohem Maße vom Alter der befragten Person abhängt: Die Auffassung: „Es ist Pflicht, bei der Betreuung und Pflege älterer Familienmitglieder mitzuhelfen“, wird zu 34% von den 16-34-Jährigen, zu 49% von den 35-59-Jährigen und zu 59% von den ab 60-Jährigen geteilt.

Für Deutschland zeigt sich, dass die gesellschaftliche Norm einer privat zu leistenden Pflege sukzessiv außer Kraft gesetzt wird. In einem Querschnittsvergleich vertraten im Jahr 2002 (N>1000) gegenüber der vorangegangenen Untersuchung im Jahr 1997 (N>1100) deutlich weniger der Befragten die Auffassung, dass ein Anspruch auf intergenerative oder Partnerpflege existiert. Außerdem waren zum zweiten Untersuchungszeitpunkt weniger Personen der Meinung, dass Angehörige moralisch verpflichtet sind, ihre Familienmitglieder zu pflegen (vgl. RUNDE et al. 2003: 46). Es wurde deutlich, dass sich in Schweden weniger Angehörige zur Pflege ihrer Familienmitglieder verpflichtet fühlen. Zudem besteht aufgrund des hohen Entkommodifizierungsgrades und des breiten Leistungsspektrums keine Notwendigkeit zur Übernahme einer Pflegetätigkeit. Damit pflegen die Schweden, im Gegensatz zu den Deutschen, ihre Familienmitglieder nicht, weil sie „müssen“, sondern weil sie „wollen“.

Dadurch lässt sich auch erklären, dass schwedische Angehörige vergleichsweise häufig angeben, dass ihnen die Pflege ein „gutes Gefühl“ gibt und dass „emotionale Bindung“ ein sehr häufig genanntes Hauptmotiv ist. Ein weiterer Grund für die häufiger emotional begründete Pflege mag in der Zusammensetzung der Gruppe der pflegenden Angehörigen liegen. In Schweden sind mit 88,6% verhältnismäßig mehr Kinder und (Ehe)partner vorhanden, von denen angenommen werden kann, dass sie den Pflegebedürftigen emotional näher stehen als weitere Personen wie z. B. Schwiegerkinder oder Cousins. In Deutschland macht diese Gruppe nur 71,7% aus (vgl. Tabelle 8 in Kapitel 7.3.1).

8 Befunde zur Marginalisierung und sozialen Aus-

grenzung pflegender Angehöriger

Im 6. Kapitel wurden Bedingungen des Ein- und Ausschlusses pflegender Angehöriger identifiziert. Diese theoretische Annäherung wurde im letzen Kapitel mit der Wirklichkeit der beiden Repräsentantenländer abgeglichen. Es zeigte sich, dass die theoretischen Konzepte noch weitgehend aktuell sind. Außerdem wurden historische, aber auch aktuelle Entwicklungen berücksichtigt und eine Beurteilung vorgenommen, wie sich diese auf pflegende Angehörige auswirken. Nun seien aktuelle

42

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

empirische und qualitative Befunde angeführt. Zum einen belegen sie Inklusion und Exklusion pflegender Angehöriger in den beiden untersuchten Ländern. Zum anderen zeigen sie auch, was soziale Ausgrenzung und Einschluss für die Betroffenen bedeuten.

8.1 Teilhabe am Erwerbsleben

Ausgrenzung am Arbeitsmarkt erweist sich als zentrale Dimension im Diskurs um soziale Ausgrenzung. Sie zeigt sich durch einen dauerhaft verwehrten Zugang zur oder eine erschwerte Rückkehr in formelle Erwerbsarbeit (KRONAUER 1997: 39). Der Zugang zu Arbeit ist von größter Bedeutung, da er an die Verfügbarkeit ökonomischer Ressourcen, sozialstaatliche Absicherung, Anerkennung, Identitätsbildung und sozialen Beziehungen gekoppelt ist (BÖHNKE 2006: 82). Gerade in Deutschland, wo der Familie die Pflegeverantwortung übertragen wird, stellt sich die Frage, ob sich familiäre Pflege mit dem Berufsleben vereinbaren lässt. Da Pflegepersonen hauptsächlich weiblich sind, interessiert insbesondere, ob diese Gruppe Zugang zum Arbeitsmarkt hat oder bestimmte Faktoren deren Teilhabe am Erwerbsleben wirksam unterbinden. In diesem Zusammenhang ist die Konstitution des Arbeitsmarktes von Bedeutung. Kann er Frauen aufnehmen oder bleibt ihnen der Zugang verschlossen?

Zunächst sei die Frage aufgeworfen, ob pflegende Angehörige in den untersuchten Ländern erwerbstätig sind. Tabelle 13 liefert hierzu Informationen.

Tabelle 13: Beschäftigungssituation pflegender Angehöriger in Deutschland und

^{*Gesamt beinhaltet: Deutschland, Griechenland, Italien, Polen, Vereinigtes Königreich und Schweden} Quelle: vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM (2006: 112)

Wie aus dem größeren Anteil der Pflegepersonen im Pensionsalter in Schweden zu schließen ist (vgl. Kapitel 7.3.1), fällt deren Anteil an beschäftigten pflegenden Angehörigen gegenüber Deutschland geringer aus. Die deutsche Situation entspricht etwa dem Durchschnitt der im Rahmen von EUROFAMCARE untersuchten

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Länder. In Deutschland und Schweden sind pflegende Angehörige häufiger nicht beschäftigt. Nachfolgende Tabelle stellt die Gründe für eine Nichtbeschäftigung dar.

Tabelle 14: Grund der Beschäftigungslosigkeit pflegender Angehöriger in Deutschland

Hausfrau/Hausmann

Nicht beschäftigt, arbeitssuchend

Quelle: vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM (2006: 114)

Auch hier reflektiert die deutsche Situation in etwa den Durchschnitt aller untersuchten Länder. Schweden, das als einziges Land der EUROFAMCARE-Studie einen sozialdemokratischen Wohlfahrtsstaathintergrund aufweist, weicht deutlich von der durchschnittlichen Situation aller anderen Länder ab. Eine Nichtbeschäftigung pflegender Angehöriger begründet sich hauptsächlich mit dem Rentnerstatus. Alle anderen Gründe spielen eine vergleichsweise geringe Rolle. Als de-familialisierendes Land, dem ein schwaches Ernährermodell zugrunde liegt, gibt es unter den pflegenden Angehörigen praktisch keine Hausfrauen. Mit insgesamt 7,1 % (arbeitssuchend und langzeitarbeitslos) war im Erhebungszeitraum im Jahr 2004 ⁵⁰ ein vergleichsweise geringer Anteil der schwedischen pflegenden Angehörigen ohne Beschäftigung, aber arbeitssuchend. Im Vergleich zur allgemeinen schwedischen Beschäftigungssituation im Jahr 2004, wo insgesamt 5,7% ⁵¹ (SCB 2006) der Erwerbspersonen nicht beschäftigt waren, zeigt sich, dass die Übernahme der Pflegetätigkeit nur für sehr wenige Angehörige mit Arbeitslosigkeit einhergeht. Außerdem reflektiert die niedrige Gesamtarbeitslosenquote der Erwerbspersonen notwendige Bemühungen in Richtung Vollbeschäftigung, wie sie für den sozialdemokratischen Regimetypus charakteristisch sind.

In Deutschland ist ungefähr jede zweite nicht arbeitende Pflegeperson Rentner ⁵² . Ein knappes Drittel der nicht Beschäftigten gaben an, Hausfrau bzw. Hausmann zu sein. Diese quantitativ bedeutsame Personengruppe unter den nichtbeschäftigten Pflegepersonen zeigt, dass das katholische Prinzip der Subsidiarität und die Norm des

⁵⁰ Vgl. EUROFAMCARE RESEARCH CONSORTIUM (o. J.: 3)

⁵¹ Arbeitslosigkeit der Erwerbspersonen im Juli 2004, Angaben saisonal bereinigt.

⁵² Um einen besseren Lesefluss zu ermöglichen, wird auf die Verwendung beider Geschlechtsformen der Substantive verzichtet. Es sind aber beide Geschlechter gemeint.

44

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

„starken“ Ernährers noch existieren. Gemäß dieser Ideologie sind es hauptsächlich Frauen, nicht die „Hausmänner“, die pflegen.

Die große Gruppe der pflegenden Hausfrauen in Deutschland spricht auch für starke Familialisierungstendenzen und eine starke Hierarchisierung gegenüber Frauen. Für Deutschland zeigt sich außerdem, dass pflegende Angehörige bei den erwerbslosen Personen überrepräsentiert sind. ⁵³ 15,4 % der nicht erwerbstätigen pflegenden Angehörigen waren im Erhebungszeitraum 2004 arbeitssuchend und arbeitslos. Die Erwerbslosenquote aller Erwerbspersonen beläuft sich im Jahr 2004 auf 9,2% (STATISTISCHES BUNDESAMT 2006: 85).

Der hohe Anteil nicht erwerbstätiger Personen lässt sich zum einen dadurch erklären, dass das Pflegegeld einen Anreiz darstellt, eine Pflegetätigkeit zu übernehmen: In einer Umfrage aus dem Jahr 2002 stimmen diesem Sachverhalt 52,5 % der Befragten (N = 1177) zu (vgl. RUNDE/GIESE/STIERLE 2003: 68). Vor allem für nicht erwerbstätige Personen sind die Zuwendungen der Pflegeversicherung attraktiv (vgl. ebd.). Es muss angenommen werden, dass diese Anreizwirkung aufgrund der niedrigen Opportunitätskosten auch auf die Gruppe der Schlechtverdienenden zielt, sodass diese ihre Erwerbstätigkeit aufgrund der Übernahme einer Pflegetätigkeit aufgeben bzw. als Arbeitslose keine Beschäftigung mehr aufnehmen. Zum anderen begründet sich die Überrepräsentation der nicht Erwerbstätigen unter den familiären Pflegepersonen dadurch, dass sich die Ausübung von Berufs- und Pflegetätigkeit ungenügend miteinander vereinbaren lässt.

8.1.1 Vereinbarkeit von Angehörigenpflege und Berufsleben

Für arbeitende, pflegende Angehörige in Deutschland (N = 423) zeigt sich, dass es für 20,6% und in Schweden (N = 302) für 16,7% der familiären Pflegepersonen notwendig war, die Arbeitsstunden aufgrund der Pflegetätigkeit zu reduzieren (EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 113). Analysiert man die Einschränkungen der nicht beschäftigten pflegenden Angehörigen, zeigen sich für Deutschland und alle anderen im Rahmen von EUROFAMCARE untersuchten Länder, ausgenommen Schweden, häufig Restriktionen, die eine besonders negative Qualität aufweisen. Siehe hierzu folgende Tabelle:

⁵³ Es sei darauf hingewiesen, dass von einer eingeschränkten Vergleichbarkeit der EUROFAMCARE-Daten gegenüber den repräsentativen Daten des Statistischen Bundesamtes ausgegangen werden muss. Zur Repräsentativität der EUROFAMCARE-Daten vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM ( 2006: 83).

45

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Tabelle 15: Restriktionen auf das Arbeitsleben nicht arbeitender Pflegepersonen auf-

Quelle:vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM (2006: 114)

Durchschnittlich 8,4% der nicht Erwerbstätigen pflegenden Angehörigen in der Gesamtheit aller im Rahmen von EUROFAMCARE untersuchten Länder und 11,8% der nicht arbeitenden familiären Pflegepersonen in Deutschland mussten nach eigenen Angaben die Erwerbstätigkeit aufgrund der Übernahme einer Pflegetätigkeit aufgeben. ⁵⁴ Für Deutschland gilt die Fortsetzung einer beruflichen Beschäftigung als signifikanter Prädikator für ein hochbelastetes Pflegeverhältnis (vgl. SCHNEEKLOTH 2005: 87). Eine Einschränkung oder Beendigung des Arbeitsverhältnisses kann somit zu einer Entlastung führen.

In Schweden sind mit 1,9% nur sehr wenige der nicht erwerbstätigen pflegenden Angehörigen von diesem Problem betroffen. Dies lässt sich durch umfassende entkommodifizierte Leistungen, die maximale Unabhängigkeit von den Pflegepersonen ermöglichen sollen, erklären. Hinzu kommt ein vergleichsweise wohlwollend gestalteter „Care Leave Act“, der Erwerbstätige unter Fortzahlung von 80% ihres Einkommens für bis zu 60 Tage freistellt (vgl. JOHANSSON 2004: 35). Die negative Situation in Deutschland ist auf den ergänzenden Charakter von Leistungen zurückzuführen. Aufgrund des hohen Kommodifizierungsgrads können sich nur finanziell besser Situierte Dienstleistungen hinzukaufen, die ihnen eine Teilhabe am Erwerbsleben ermöglichen. Im Zuge der Pflegereform 2008 wurde das Pflegezeitgesetz eingeführt, um

„Beschäftigten die Möglichkeit zu eröffnen, pflegebedürftige nahe Angehörige in häuslicher

Umgebung zu pflegen und damit die Vereinbarkeit von Beruf und familiärer Pflege zu ver-

bessern“ (PflegeZG §1).

Im Bedarfsfall können Arbeitnehmer der Arbeit bis zu zehn Tage fern bleiben, um die Versorgung der Angehörigen sicherzustellen (vgl. PflegeZG §2). Außerdem haben pflegende Angehörige einen Anspruch auf eine sogenannte „Pflegezeit“. Danach

⁵⁴ Die Angaben von EUROFAMCARE beziehen sich auf die Gruppe der nicht Erwerbstätigen. Be-funde einer repräsentativen Erhebung aus dem Jahr 2002, deren Ergebnisse sich auf Leistungsbezieher der privaten (PPV) und gesetzlichen Pflegeversicherung (GPV) beziehen, zeigen, dass sogar 10% aller Hauptpflegepersonen (also Erwerbstätige und nicht Erwerbstätige) in Deutschland die Erwerbstätigkeit aufgeben. 11% dieser Gruppe mussten ihre Tätigkeiten einschränken (vgl. SCHNEEKLOTH 2005: 79). Gegenüber 1991/1992 zeigt sich, dass diese Restriktionen abgenommen haben (vgl. ebd.).

46

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

sind pflegende Angehörige ganz oder teilweise für bis zu 6 Monate freizustellen (vgl. PflegeZG §§2f.). Bevor es zu einer rechtlichen Fixierung von Freistellungsmöglichkeiten kam, wurde auf deren Grenzen hingewiesen. KREUZNER (2006: 32) argumentiert, dass familiär pflegende Erwerbspersonen vom Arbeitssystem blockiert würden: „die nach wie vor fortbestehende prioritäre Orientierung an einer linearen Vollerwerbsbio-

grafie; .. die einseitige Erwartung von Flexibilität und Verfügbarkeit gegenüber den Arbeit-

nehmenden; .. die zunehmende Anzahl prekärer zeitlich ungesicherter Arbeitsverhältnisse und

die bestehende arbeitsplatzbezogene Konkurrenzsituation, und vor allem auf die dort - ob

offen oder verdeckt - vorherrschenden altersdiskriminierenden Einstellungen. All dies dürfte

die Durchschlagkraft des in Aussicht gestellten größeren Spielraums für Arbeitnehmende

maßgeblich beschränken“ (ebd.).

Bislang liegen keine Evaluationen zur Wirksamkeit oder Passgenauigkeit längerer Freistellungsmöglichkeiten zum Zweck der Angehörigenpflege vor. Aus Sicht der Angehörigen werden solche Maßnahmen mitunter als inadäquat beurteilt. Wie aus einer englischen Studie hervorgeht, erachten 51% (N = 928) die Möglichkeit unbezahlter Freistellung als hilfreich (vgl. MOONEY/STATHAM/SIMON 2002: 33). Es ist evident, dass Freistellungsmöglichkeiten auf die Stärkung der Familie abzielen und dadurch das Paradigma der familiären Zuständigkeit bestärken und zementieren. Damit erweist sich die Konstruktion der Pflegeversicherung als widersprüchlich: Sie setzt „implizit voraus, dass die häusliche Pflege unbeeinträchtigt von einer parallel ausgeübten Erwerbsarbeit geleistet wird“ (BARKHOLD/LASCH 2004: 38). Jedoch erfolgt durch die Freistellung unter dem Paradigma der Subsidiarität ein massiver Eingriff in das Erwerbsleben familiärer Pflegepersonen. Eine Zurverfügungstellung hochgradig entkommodifizierter Dienstleistungen auf einem hohen Niveau könnte hier Abhilfe schaffen. Dadurch würde Angehörigen die Möglichkeit gegeben, am Erwerbsleben teilzuhaben, ohne kumulativen Benachteiligungen ausgesetzt zu sein. Innerhalb der Arbeitsdimension sind insbesondere Dequalifizierungen zu befürchten, welche mit einer pflegebedingten Berufsunterbrechung einhergehen können (DRESSEL/CORNELIßEN/WOLF 2005: 339). Beschäftigung ist in Deutschland für Frauen, die den Großteil der pflegenden Angehörigen ausmachen, in hohem Maße von der Qualifikation abhängig (vgl. THEOBALD/MAIER 2002). Deshalb könnte insbesondere eine längere pflegebedingte Arbeitsunterbrechung mit einer erschwerten oder verwehrten Rückkehr ins Arbeitsleben verbunden sein. Allerdings werden pflegende Angehörige bei Arbeitsvermittlung und Wiedereingliederungsmaßnahmen seitens der Arbeitsagenturen bevorzugt behandelt, sofern eine Erwerbstätigkeit auf-grund der Angehörigenpflege aufgegeben wurde (MEYER 2006: 89). Daten zum Erfolg dieser Maßnahme konnten im Rahmen dieser Arbeit nicht eruiert werden.

47

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Sicher ist, dass ein (vorübergehendes) Ausscheiden vom Arbeitsmarkt Benachteiligungen in weiteren Dimensionen mit sich bringt, wie aus den nachfolgenden Kapiteln hervorgeht. Bevor darauf näher eingegangen wird, erfolgt eine Aus-einandersetzung mit der Konstitution des Arbeitsmarktes und den Auswirkungen auf den Ein- oder Ausschluss pflegender Angehöriger.

8.1.2 Care-Arbeitsmarkt

ESPING-ANDERSENS (2008: 159) These lautete, dass die enge Verknüpfung von Arbeit und Wohlfahrt im sozialdemokratischen Regimetyp dazu führt, dass insbesondere Frauen durch den extensiven Care-Sektor die Möglichkeit gegeben wird zu arbeiten und sie zugleich einen Arbeitsmarkt vorfinden, auf dem sie tätig sein können. Beides ist heute noch aktuell. Es wurde gezeigt, dass Schwedens wohlfahrtsstaatliche Leistungen auf hohem Niveau sind und dort gleichzeitig geringe Restriktionen auf die Teilhabe von Frauen am Arbeitsleben bestehen. Außerdem ist die Formalisierung der Pflegetätigkeiten in Schweden weit fortgeschritten. Im Jahr 2005 waren 7,3% aller Erwerbstätigen bzw. 12,7% aller erwerbstätigen Frauen, primär mit einfacher oder mittlerer Qualifikation, im Pflegesektor beschäftigt. Demgegenüber verfügt Deutschland über einen vergleichsweise unterentwickelten Care-Arbeitsmarkt: Hier waren nur 2,1% aller Erwerbstätigen bzw. 4% aller erwerbstätigen Frauen beschäftigt (THEOBALD 2008b: 276). Durch die Einführung der Pflegeversicherung sollten 400.000 neue Arbeitsplätze im Pflegesektor geschaffen werden. Aufgrund der Wahlfreiheit der Leistungsart blieb die Ausdehnung des Pflegesektors weit hinter den Erwartungen zurück (PFAU-EFFINGER/OCH/EICHLER 2008: 87).

Nach THEOBALD (2008b: 276) führen Restriktionen im Angebot in beiden Ländern zur Förderung eines grauen Marktes. In Schweden resultieren diese aus Beschränkungen in der Zuteilung von Haushaltsdienstleistungen. In Deutschland, dessen wohlfahrtsstaatliche Leistungen ergänzenden Charakter haben und auf niedrigerem Niveau vorhanden sind, betrifft das Problem neben den Haushaltsdienstleistungen auch auf dem grauen Markt erworbene Leistungen in Form einer 24-Stunden-Pflege:

„Letztere beruht zum einen auf dem Wunsch älterer Menschen, in der eigenen Wohnung zu

verbleiben, zum anderen wird dies durch die hohen Kosten gefördert, die bei einer um-

fassenden regulären häuslichen Versorgung oder institutionellen Versorgung entstehen. Die

mangelnde Kontrolle der Verwendung von Geldleistungen und die damit verbundene eher

symbolische Finanzierung unterstützen den Einkauf von privaten Dienstleistungen auf dem

grauen Markt“ (a. a. O.: 276f).

48

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Einer deutschen Studie zufolge würden 44% der befragten Pflegepersonen und Pflegebedürftigen eine Beschäftigung ausländischer Hilfspersonen als kostengünstige Alternativlösung nicht grundsätzlich ausschließen (RUNDE/GIESE/STIERLE 2003: 18). Durch die EU-Osterweiterung dürfen Personen aus den Beitrittsstaaten Dienstleistungen für bis zu sechs Monate pro Jahr in den EU-Ländern anbieten, auch wenn sie keine Arbeitserlaubnis für das Zielland besitzen. Expertenschätzungen zufolge gibt es alleine in Polen 50 000 bis 60 000 Pflegehilfen, die sich in ihrem Heimatland selbständig gemacht haben und Pflegeleistungen in EU-Ländern erbringen dürfen (BMFSFJ 2005: 316).

Qualitative Befunde ⁵⁵ zeigen den Zusammenhang zwischen hohen Versorgungskosten und der Inanspruchnahme illegaler Beschäftigung. Eine pflegende Angehörige, die ihre demenzkranke Mutter versorgt und zu ihrer Unterstützung Helferinnen illegal beschäftigt, berichtet folgendes:

„Ich habe Frauen gefunden, die das machen […]. Die brauchte dringend ihre Versicherungs-

zeiten. .. Ich habe sie immer nur schwarz bezahlt. Ich habe Sie dafür besser bezahlt .. . Das

war für mich ein ungutes Gefühl und sie hat ihre Versicherungszeiten nicht gehabt. Es wäre

nicht drin gewesen, sie anzustellen. Ich hätte mir dann für meine Mutter nichts mehr leisten

können“ (CARMA-Interview [AT] Nr. 70, 00:54:00).

Eine illegal beschäftigte Pflegehilfe aus einem Billiglohnland steht für eine 24-Stunden-Betreuung ab etwa 500 Euro plus Unterbringung zur Verfügung. Ein deutscher Pflegedienst kalkuliert dafür durchschnittlich 3000-5000 Euro pro Monat (BMFSFJ 2005: 316).

Der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. schätzt die Anzahl der illegal Beschäftigten im Bereich der Pflege in Deutschland auf 70 000 (vgl. BPA o. J.: 2). Auch wenn diese Zahl nicht als verlässlich gelten kann, so ist sicher, dass es in Deutschland viele illegale Beschäftigungen im Pflegesektor gibt. Jedes illegale Verhältnis verhindert ein legales, was vielfältige individuelle und gesamtgesellschaftliche Konsequenzen mit sich bringt. Es muss damit gerechnet werden, dass es zu einer weiteren Expansion des schwarzen Pflegemarktes kommt, sofern das aktuelle Preis-Leistungsniveau für Pflegedienstleistungen beibehalten wird (vgl. RUNDE/GIESE/ STIERLE 2003: 25).

⁵⁵ Die hier eingeflossenen Auszüge stammen von Interviews, die im Rahmen von CARMA durchgeführt wurden. Frau Prof. Dr. Marianne Egger de Campo, die das Projekt koordinierte, überließ mir freundlicherweise die anonymisierten Mitschnitte aus Österreich für eine Sekundärauswertung. Zwischen Deutschland und Österreich bestehen zwar Unterschiede in der pflegerischen Versorgung. Da Österreich aber dem konservativ-korporatistischen Wohlfahrtsstaatsregie-Typ zugeordnet wird (ESPING-ANDERSEN 2008: 27), lassen sich die angeführten Erkenntnisse weitgehend auf Deutschland übertragen.

49

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

EGGER DE CAMPO, BAUMGARTNER und JUST (2005: 53) plädieren für eine stärkere Kontrolle des Pflegegeldes und heben die klaren Vorteile eines entkommodifizierten, öffentlichen Gesundheitswesens hervor. Sachleistungen statt Pflegegeld hätten zur Folge, dass:

„Arbeitsplätze geschaffen [würden], die mit anerkannten Bildungs- und arbeitsrechtlichen

Standards übereinstimmen und durch die Abgaben in Steuer- und Sozialversicherungstöpfe

nachhaltig zur Finanzierung des Sozialsystems beitragen würden“ (ebd.).

Schließlich sei noch darauf hingewiesen, dass Beschäftigung von Frauen, die den Großteil der pflegenden Angehörigen darstellen, in Deutschland wie in Schweden von der Qualifikation abhängt. THEOBALD (2002: 231) zeigt, dass die Beschäftigungsrate bei sozialen Dienstleistern sowie anderen öffentlichen Dienstleistungsangeboten in beiden Ländern mit zunehmender Qualifikation ansteigt. Dieser Zusammenhang zeigt sich für Deutschland besonders stark, in Schweden hingegen wesentlich abgeschwächter.

„[I]t is only in Sweden, with its highly developed infrastructure of care facilities for children

and the elderly, that women in the intermediate or low qualification categories are able to find

jobs in this area of employment“ (ebd).

Gerade von deutschen Hausfrauen, die einen großen Teil der pflegenden Angehörigen ausmachen (vgl. Kapitel 7.3.1), kann angenommen werden, dass diese niedrige Qualifikationen aufweisen. Sie sind vom Zugang zum Arbeitsmarkt in besonderem Maße ausgeschlossen.

Es wurde ersichtlich, dass ein extensiver Care-Arbeitsmarkt, wie er in Schweden existiert, eine wichtige Rolle bei der Arbeitsmarktintegration spielen kann. Demgegenüber zeigte sich in Deutschland, dass ein großer Bedarf an Pflegedienstleistungen besteht. Diese Nachfrage wird jedoch nicht zur Arbeitsmarktintegration von beispielsweise Hausfrauen genutzt. Pflegegeld als Wahlleistung stabilisiert Deutschlands familialisierenden und konservativ-korporatistischen Charakter sowie die Orientierung am „starken“ Ernährermodell und fördert den grauen Markt.

8.2 Versorgungskosten und ökonomische Belastung pflegender

Angehöriger

Ökonomische Ausgrenzung manifestiert sich in starken finanziellen Einbußen, das heißt, in Armut zu leben. Sie tritt ein, wenn die Betroffenen nicht mehr fähig sind, im formellen Verdienstsystem für ihren Unterhalt zu sorgen und von wohlfahrtsstaatlichen Leistungen abhängig werden (KRONAUER 1997: 39). Erhebliche finanzielle

50

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Einschränkungen, die die Betroffenen aber noch nicht arm machen, führen zu einer Marginalisierung.

Einer Schätzung von ROTHGANG und IGL (2007: 74) zufolge werden 25 Prozent aller Kosten für die Langzeitpflege in Deutschland privat, also aus der eigenen Tasche, erbracht. Der Rest wird öffentlich finanziert.

Es erweist sich als schwierig, die tatsächlichen Kosten, welche für pflegende Angehörige anfallen, zu beziffern. Einerseits muss angenommen werden, dass monetäre Aufwendungen, die für die Pflege anfallen, von Angehörigen getragen werden. Andererseits schaffen Pflegebedürftige durch die Bereitstellung finanzieller Ressourcen Anreize zur Übernahme der Pflegetätigkeit (HABERKERN/SZYDLIK 2008: 85). Darüber hinaus „bezahlen“ Pflegebedürftige in Deutschland ihre Angehörigen durch die Übereignung von Wohnungs- oder Hauseigentum. Offizielle Zahlen zu dieser Praxis sind nicht vorhanden (MEYER 2006: 89). In beiden Fällen ist es denkbar, dass pflegende Angehörige sogar einen finanziellen Gewinn erzielen. Für Schweden wird ebenfalls angenommen, dass Transferzahlungen vorgenommen werden. Auch hier ist nicht klar, wie üblich diese Praxis ist (JOHANSSON 2004: 35f.). Je nach Situation können auch die Zuwendungen der Pflegeversicherung einen finanziellen Gewinn mit sich bringen. Dies gilt insbesondere für Pflegepersonen, die nicht beschäftigt sind und auch keine Aussicht auf eine bezahlte Tätigkeit haben. Durch den Pflegegeldbezug können beispielsweise geringe Renten pflegender Ehefrauen aufgestockt werden (vgl.: DALLINGER/THEOBALD 2008: 89; RUNDE/ STIERLE/Gieße 2003: 68).

Deutsche Studien zu den finanziellen Auswirkungen familiärer Pflege kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen: Aus einer Untersuchung geht hervor, dass die „finanziellen Auswirkungen infolge des Eintritts der Pflegebedürftigkeit eines Angehörigen von je der Hälfte der Befragten als positiv bzw. negativ angesehen“ (SCHNABEL 2004: 292) werden. Eine andere Studie kommt hingegen zu dem Ergebnis, dass „[e]twa 90 Prozent der Pflegepersonen … mit den finanziellen Mitteln einigermaßen … [zurechtkommen], doch habe sich die finanzielle Situation mit Beginn der familialen Pflege weiter verschlechtert“ (BMFSFJ 2002: 199).

Da keine gesicherten Daten vorliegen, erweist es sich als sinnvoll, nach den subjektiven finanziellen Auswirkungen zu fragen.

51

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

8.2.1 Monetäre Aufwendungen

Ob Pflegehaushalte in Deutschland Pflege selbst (dazu) bezahlen oder nicht, hängt von dem Haushaltseinkommen ab, wie aus nachfolgender Tabelle ersichtlich wird.

Tabelle 16: Verteilung (zusätzlicher) selbst/nicht selbst finanzierter Pflegedienste in

Gesamt 100 100 100 100 100

Quelle: vgl. RUNDE et al. (2003: 58)

Es zeigt sich, dass diejenigen Haushalte, welche über ein Einkommen von 2500 Euro und mehr verfügen, gegenüber den Haushalten mit einem Einkommen von bis zu 499 Euro etwa 4,5-mal häufiger Pflege selbst (dazu) bezahlen. Die finanziell besser Gestellten erkaufen sich somit häufiger entlastende Dienstleistungen als die finanziell schlechter Gestellten. Dies reflektiert eine soziale Ungleichheit beim Zugang zu entlastenden Angeboten.

Neben Pflegediensten nutzen pflegende Angehörige in Deutschland weitere Leistungen wie Beratung, Selbsthilfegruppen oder stundenweise Betreuung pflegebedürftiger Angehöriger. Die meisten informellen Pflegepersonen mussten für diese Leistungen keine Zuzahlung leisten. 9,2% bezahlten hierfür weniger und 10,2% mehr als 20 Euro pro Monat (DÖHNER et al. 2007: 121).

Neben den genannten Aufwendungen fallen weitere Kosten an. Tabelle 17 zeigt Art und Verteilung der Kosten, die auf pflegende Angehörige zurückfallen.

Tabelle 17: Art der zusätzlichen finanziellen Kosten für pflegende Angehörige, die aus

30,4 41,6 34,6 Reisekosten Adaption der häuslichen Umgebung

18,4 31,0 5,2

^{und/oder des Mobiliars} 16,3 19,3 5,9 Spezielle Nahrungsmittel

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Es zeigt sich, dass in Deutschland gegenüber allen anderen Ländern, welche im Rahmen von EUROFAMCARE untersucht wurden, hinsichtlich jeder der genannten Kategorien häufiger Kosten für die pflegenden Angehörigen anfallen. Im Vergleich zu Schweden, dessen Wohlfahrtssystem hochgradig entkommodifiziert ist, fällt dieser Unterschied noch gravierender aus.

Insbesondere bei der Anpassung der häuslichen Umgebung und/oder des Mobiliars zeichnet sich ein deutlicher Unterschied ab. Für deutsche pflegende Angehörige fallen hier rund sechs Mal häufiger Kosten an. Es ist anzunehmen, dass der relativ geringe Kostenteil der Kategorie Adaption der häuslichen Umgebung und/oder des Mobiliars der schwedischen Stichprobe auf letzteres zurückzuführen ist. Denn die Kosten für Wohnungsanpassungen werden in Schweden vollständig zurückerstattet (vgl. JOHANSSON 2004: 37).

Für Deutschland gibt es Bemühungen, auch indirekte Kosten der Angehörigen zu quantifizieren. Als besonders kostenintensiver Faktor erweist sich Demenz.

8.2.2 Monetäre Aufwendungen und indirekte Kosten bei der familiären

Pflege von Alzheimerpatienten

Die Versorgung demenzkranker Menschen wird im Zuge der zunehmenden Lebenserwartung (vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT 2006) quantitativ an Bedeutung gewinnen, da die Prävalenzrate ab dem 65. Lebensjahr mit zunehmendem Lebensalter überproportional ansteigt (vgl. DAG 2008: 1).

In einer Studie von HALLAUER et al. (2000) wurde versucht, die Kosten, die auf pflegende Angehörige demenzkranker Menschen zurückfallen, zu quantifizieren. Über einen standardisierten Fragebogen wurden unter anderem der Zeitaufwand zur Ver-sorgung pflegebedürftiger Familienangehöriger sowie die Höhe der Zuzahlung für Medikamente und Dienstleistungen erhoben, die von den Pflegepersonen bzw. den Angehörigen getragen werden (vgl. a. a. O.: 74). ⁵⁶ Zur Berechnung von indirekten Kosten ⁵⁷ wurde ein Stundenlohn von rund 25 DM für die Pflegetätigkeit der Angehörigen angesetzt. Dieser basiert auf dem durchschnittlichen monatlichen Bruttoverdienst der Arbeitnehmer in den Jahren 1997/1998. Die Ergebnisse in der nachfolgenden Tabelle verstehen sich als Schätzwerte und basieren auf den Angaben von 13 Familien, die demenziell erkrankte Angehörige pflegen. Ein möglicher Verdienstausfall sowie aufgrund der Pflege auf-

⁵⁶ Obdie Zuzahlungen von Patienten oder tatsächlich von der Familie getragen werden, wird nicht ausgeführt.

⁵⁷ Damit ist der zeitliche Aufwand pflegender Angehöriger zur Versorgung ihrer Familienmitglieder gemeint.

53

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

tretende Eigenerkrankungen der Angehörigen, welche zusätzliche Kosten verursachen, blieben unberücksichtigt.

Tabelle 18: Geschätzter Pflegeaufwand und monatliche Kosten pflegender An-

^{***Die Werte sind in DM angegeben und wurden anhand des offiziellen Kurses (vgl. Rat der Europäischen Union 1998: 2) in Euro umgerechnet und auf Beträge ohne Kommastelle gerundet.} Quelle: vgl. HALLAUER et al. (2000: 76)

Wie aus Tabelle 18 (oben) hervorgeht, steigen der Pflegeaufwand und damit die indirekten Kosten mit zunehmender Schwere der Demenzerkrankung (abnehmende MMSE-Score) an. Gleichzeitig erhöhen sich die familiären Ausgaben für jährliche Zuzahlungen mit zunehmender Schwere der Demenzerkrankung. Neben den familiären Kosten fallen zusätzliche Kosten ⁵⁹ an, welche von der gesetzlichen Pflegeversicherung (GPV) und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden.

Interessant ist nun, wie die jährlichen Gesamtkosten (Summe der Kosten, welche Familie, GPV und GKV tragen), die durch die Versorgung von Alzheimerdemenzpatienten zustande kommen, verteilt werden. Familien übernehmen durchschnittlich 67% (29 700 Euro), die GPV 30% (13 000 Euro) und die GKV 3% (1100 Euro) (vgl. HALLAUER/BERGER/RUCKDÄSCHEL 2002: 21).

Allerdings variiert die Kostenverteilung mit unterschiedlichen Demenzschweregraden, sodass mit zunehmender Schwere der Erkrankung überproportional mehr Kosten auf die Familie zukommen, der Staat hingegen proportional weniger Kosten übernimmt. Werden die Versorgungskosten bei einer MMSE-Score von 15 bis 20 Punkten noch zu rund 52% privat und zu 48% vom Staat (GKV und GPV) getragen,

⁵⁸ MMSE steht für Mini Mental Status Examination (HALLAUER et al. 2002: 20). Dabei handelt es sich um einen Test, der Auskunft über die Intension kognitiver Beeinträchtigungen gibt. Es wird folgende Klassifizierung nach MMSE-Punkten vorgeschlagen: 24-30 entspricht keiner; 19-23 einer leichten und 0-7 Punkte einer schweren kognitiven Beeinträchtigung (vgl. WEYER 2005: 128f.).

⁵⁹ Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Aufwendungen für therapeutische und diagnostische Maßnahmen im stationären und ambulanten Bereich und die gesetzliche Pflegeversicherung trägt einen Teil der Kosten für Langzeitpflege (HALLAUER/BERGER/RUCKDÄSCHEL 2002: 21).

54

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

so bringen die Familien bei einer MMSE-Score von >10 rund 74% und der Staat ungefähr 26% der Kosten auf (vgl. HALLAUER/BERGER/RUCKDÄSCHEL 2002: 21).

8.2.3 Folgekosten für Angehörige

Für deutsche pflegende Angehörige gibt es auch Hinweise darauf, dass finanzielle Belastungen nicht nur unmittelbar, sondern auch verzögert auftreten können. Dies zeigt sich in Hinblick auf den Erwerb von Alterssicherungsansprüchen: „Sicher ist, dass eine Beschränkung oder Aufgabe von bezahlter Erwerbsarbeit sowie ein En-

de der Einnahmen negative Konsequenzen für den Erwerb ausreichender Alterssicherungs-ansprüche - ‚pension penalty’ - der zumindest weiblichen Pflegepersonen nach sich ziehen

kann“ (DALLINGER 1997 zit. n. MEYER 2006: 25).

DRESSEL, CORNELIßEN und WOLF (2005: 339) postulieren, dass eine pflegebedingte Berufsunterbrechung mit Dequalifizierung einhergehen kann und diese gegebenenfalls einen langfristigen negativen Effekt auf das Einkommensniveau hat.

8.2.4 Subjektive finanzielle Auswirkungen

Die subjektiv empfundenen finanziellen Auswirkungen sind hier von großer Bedeutung, da sich die tatsächlichen Kosten, die auf Angehörige zurückfallen, nur unzureichend beziffern lassen. BÖHNKE (2006: 86-90) plädiert dafür, subjektive Bewertungen und Einschätzungen zur Analyse sozialer Ausgrenzung mit einzubeziehen.

In der EUROFAMCARE-Studie wurde nach Gründen gefragt, die Pflege eines Angehörigen zu übernehmen. ⁶⁰ „Wirtschaftliche Vorteile“ für die Pflegeperson oder den Pflegebedürftigen stellen mit 0,6% für die deutschen Befragten nur sehr selten und in Schweden mit 0,0% überhaupt keinen Hauptgrund zu Übernahme der Pflegetätigkeit dar (vgl. Tabelle 12 in Kapitel 7.4). Unter der Berücksichtigung einer Vielfalt von Gründen und möglichen Mehrfachantworten spielen wirtschaftliche Vorteile zwar eine Rolle, werden aber in Deutschland mit 12,3% und in Schweden mit 13,2% vergleichsweise selten genannt (vgl. KOFAHL 2008: 140). ⁶¹ Diese Befunde sprechen nicht dafür, dass Angehörige häufig finanzielle Vorteile aus der Pflege ziehen. Wie aber sehen die Ergebnisse aus, wenn man nach der finanziellen Belastung fragt? Tabelle 19 (unten) gibt Aufschluss über die Häufigkeit finanzieller Belastungen pflegender Angehöriger in Deutschland und Schweden.

⁶⁰ Die Angaben bezogen sich auf einen Fragebogen, der 10 Hauptmotive hinsichtlich der Betreuung von Angehörigen beinhaltete (vgl. KOFAHL 2008: 139f.).

⁶¹ Noch seltener genannt wurden in Deutschland „andere Gründe“ (8,6%) und in Schweden „religiöse Überzeugung“ (8,2%) sowie „andere Gründe“ (9,9%).

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Tabelle 19: Häufigkeit finanzieller Belastung pflegender Angehöriger in Deutschland

und Schweden, Angaben in Prozent Frage: Verursacht die Pflege finanzielle Deutschland Schweden

4,3 2 Oft

14,7 7,6 Manchmal

Quellen: KREVERS et al. (2006: 66); DÖHNER et al. (2007: 85)

Fragt man pflegende Angehörige danach, ob die Pflege finanzielle Schwierigkeiten verursacht, so antwortet die große Mehrheit mit „niemals“. In Schweden geben 88,8% der Befragten diese Antwort und in Deutschland 79%. Pflegende Angehörige in Deutschland äußern gegenüber den Schweden rund doppelt so häufig, dass die Pflegesituation „manchmal“ bzw. „oft“ finanzielle Schwierigkeiten verursacht. Dies lässt sich dadurch erklären, dass Schwedens hochgradig entkommodifiziertes Wohlfahrtssystem umfassende Pflegeleistungen zur Verfügung stellt. Demgegenüber verstehen sich die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Deutschland als ergänzend. Das Leistungsniveau ist hierzulande verhältnismäßig gering ausgeprägt, was dazu führt, dass Leistungen gegebenenfalls hinzugekauft werden müssen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die finanziellen Auswirkungen für pflegende Angehörige nicht exakt beziffern lassen. Es konnte gezeigt werden, dass für pflegende Angehörige Kosten, z.B. für die Adaption des Wohnumfeldes, anfallen. In Schwedens hochgradig entkommodifiziertem Wohlfahrtssystem entstehen diese Kosten deutlich seltener. Ein relativ großer Teil der deutschen pflegenden Angehörigen (14,7%) findet, dass die Pflegesituation „manchmal“ zu finanziellen Schwierigkeiten führt. In Schwedens hochgradig entkommodifizierten Wohlfahrtssystem verursacht die Pflege nur etwa halb so oft (7,6%) finanzielle Probleme. Konvertiert man die Pflegestunden für Alzheimerpatienten in Geldwert, zeigt sich, dass Familien einen sehr großen Teil der Versorgungskosten tragen. Insgesamt sprechen die Befunde dafür, dass die Übernahme einer Pflegetätigkeit einen Mangel finanzieller Ressourcen mit sich bringen kann. In Deutschland besteht gegenüber Schweden ein größeres Marginalisierungsrisiko.

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

8.3 Ausgrenzung in weiteren Dimensionen

Pflegende Angehörige laufen Gefahr, in weiteren Bereichen ausgegrenzt zu werden, was nachfolgend exemplarisch anhand weiterer Dimensionen nach KRONAUER (1997: 39-43) aufgezeigt wird.

8.3.1 Situation in Deutschland

Familiäre Pflegepersonen riskieren, dass sie gesellschaftliche Isolation durch Vereinzelung erleiden. Bei pflegenden Angehörigen von Demenzkranken zeigt sich, dass Freunde oder Nachbarn oftmals nicht mit den Hilfe- oder Pflegebedürftigen konfrontiert werden wollen und deshalb Besuche meiden. Mitunter entwickeln pflegende Angehörige selbst Schamgefühle und Unsicherheiten aufgrund der Verhaltensweisen, die die Versorgungsbedürftigen an den Tag legen (BLOM/DUIJNSTEE 1999: 22f.; SEIDL/LABENBACHER 2007: 47f.). ⁶² Trotz des Vorhandenseins einer Familie fühlen sich pflegende Angehörige einsam (vgl. SEIDL/LABENBACHER 2007: 48). Ein weiterer Grund für soziale Isolation besteht in der Eingebundenheit. Die Pflegetätigkeit ist derart einnehmend, dass Angehörige keine Zeit mehr haben, Freunde zu besuchen oder Besuch zu empfangen (BLOM/DUIJNSTEE 1999: 22f.).

In verschiedenen Wohlfahrsstaatsregimen werden pflegende Angehörige stärker oder schwächer in die Pflegetätigkeit eingebunden:

Pflegende Angehörige in den sozialdemokratisch geprägten Ländern können auf-grund der Verfügbarkeit umfassender, hochgradig entkommodifizierter Leistungen bei gleichzeitig geringen Verpflichtungen wählen, ob sie sich einbinden lassen oder nicht (vgl. HABERKERN/SZYDLIK 2008: 97). In Deutschland besteht diese Wahlmöglichkeit nicht. Aufgrund des Subsidiaritätsprinzips werden Angehörige in die Ver-sorgung ihrer Familienmitglieder eingebunden, sofern sie ihre Verwandten nicht an ein Heim abgeben wollen. Eine Ausnahme bilden die finanziell besser Situierten, die sich (partiell) freikaufen können. Für familiäre Pflegepersonen mit geringerem Einkommen steigt damit das Risiko sozialer Isolation mit zunehmender Pflegebedürftigkeit der Angehörigen. In Pflegestufe 1 beträgt die durchschnittliche ⁶³ Pflegedauer 32,2 Wochenstunden (DÖHNER 2007: 153). Ob pflegende Angehörige Zeit haben,

⁶² Die Studie von SEIDL und LABENBACHER (2007) stammt aus Österreich und der Pflegekompass von BLOM/DUIJNSTEE (1999) ist ursprünglich aus den Niederlanden. Es kann angenommen werden, dass die angeführten Sachverhalte ebenso in Deutschland oder Schweden zutreffen. Für Deutschland zeigt sich, dass Angehörige Demenzkranker „das Gefühl [haben], einen Schandfleck in der Familie zu haben“ (BMFSFJ 2002: 201).

⁶³ Arithmetisches Mittel

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

soziale Kontakte zu pflegen, ist hier maßgeblich davon abhängig, inwiefern sie anderen Verpflichtungen (z. B. Erwerbsarbeit, Kinderpflege) nachkommen müssen. In den Pflegestufe 2 bzw. 3 beträgt die durchschnittliche Pflegedauer 49,9 bzw. 80,7 Wochenstunden (ebd.). Insbesondere die hohe durchschnittliche Pflegedauer in Stufe 3 bestätigt die starke zeitliche Eingebundenheit pflegender Angehöriger. Das SGB XI hält Unterstützungsleistungen wie etwa „Ersatzpflege“ für Pflegegeldempfänger bereit, die zur Erholung der Pflegepersonen dienen. Sie könnten es Angehörigen ermöglichen, soziale Kontakte zu pflegen. Allerdings sind diese aufgrund der Zugangsvoraussetzungen (z. B. sechsmonatige Pflegedauer der Angehörigen vorausgesetzt) nicht für alle Angehörigen zugänglich. Darüber hinaus sind sie finanziell und zeitlich limitiert (vgl. Kapitel 7.1.2).

Eine pflegende Angehörige, die im Rahmen von CARMA nach vorhandenen Unterstützungsangeboten gefragt wurde, damit sie soziale Kontakte pflegen kann, bestätigt den Zusammenhang zwischen schwer zugänglichen Vertretungsmöglichkeiten und sozialer Isolation:

„Nein, das bleibt alles auf der Strecke. Ich habe kein Kontakt mehr zu meinen Freunden, das

hat sich alles aufgelöst […]. Sich mit jemandem treffen, wie es früher war, und ins Theater

oder ins Konzert, das ist alles nicht mehr jetzt. Das können wir nicht mehr. Eine Unter-

stützung für einen Tag, [bräuchte ich]. Man glaubt nicht, dass das so schwierig ist, jemanden

zu kriegen, wissen Sie […]. Damit ich mal ein bisschen weg kann … einkaufen, ohne immer

auf die Uhr zu schauen“ (CARMA-Interview [AT] Nr. 42, 02:54:30).

In Deutschland sind die Zuwendungen der Pflegeversicherung als Wahlleistungen konzipiert. Damit stellt sich die Frage, ob die Inanspruchnahme kombinierter Leistungen (also ein Mix aus Pflegegeld und Dienstleistungen) oder reiner Sachleistungen gegenüber reinen Geldleistungen dazu beiträgt, dass pflegende Angehörige weniger in die Pflege eingebunden werden und dadurch mehr Zeit haben, soziale Kontakte zu pflegen.

„It seems that professional skilled nursing services do not bring considerable time relief to

family carers. It is possible that there is a shifting to rather organisational and administrative

activities, since, in this group, nursing itself is taken over by professionals of ambulant ser-vices“ (DÖHNER 2007: 154).

Ausgrenzung durch gesellschaftliche Isolation bezieht sich nicht nur auf die Reichweite, sondern auch auf die Qualität sozialer Kontakte. Ein Angehöriger schildert in einem Interview, wie die Eingebundenheit zum Scheitern seiner Beziehung führte. Gleichzeitig bestätigt er, dass die zeitliche Entlastung ergänzender Pflegeleistungen nicht dazu beitragen kann, Beziehungen aufrecht zu erhalten: „Die echte Entlastung ist, wenn ich weg sein kann (CARMA-Interview [AT] Nr. 55,

01:05:00). In der Dreiviertelstunde, die der Pflegedienst übernimmt, kann ich keine Beziehung

führen. Meine Beziehung habe ich wegen der Pflegetätigkeit aufgegeben. Ich bin aus der Be-

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

ziehung herausgegangen ,weil meine Partnerin den Pflegealltag nicht leben konnte. Für sie

war das zu wenig. Für mich war klar, dass ich nicht zwischen den Stühlen sitzen kann. Da

kommt jeder zu kurz und ich auch. Das zerreißt mich innerlich. So habe ich mich für meine Mutter entschieden“ (CARMA-Interview [AT] Nr. 55, 01:06:40). ⁶⁴ Wie CARMA zeigte, gibt es auch Hinweise in Richtung institutioneller Ausgrenzung. Schwierige Klienten werden wie „heiße Kartoffeln“ von einem Anbieter zum nächsten weitergereicht (EGGER DE CAMPO/BAUMGARTNER/JUST 2005: 44). Allerdings gibt es beim Vorhandensein mehrerer Anbieter immer einen öffentlichen Anbieter, der die ultimative Verantwortung übernehmen muss (vgl. a. a. O.: 45). Für die Angehörigen bedeutet jeder Rückzug eines Dienstes, dass sie ggf. einen adäquaten Ersatzdienst organisieren und sich mit diesem erneut arrangieren müssen. Wie folgende Interview-Passage verdeutlicht, gestalten pflegende Angehörige die Versorgung mit: 65

„Ich habe meine ganze Kraft dahin verwendet, dass sich die [Leute vom Pflegedienst] am

Tisch niedersetzen … , dann haben wir 15 Minuten miteinander geredet. Da habe ich viel von

meiner Vorstellung, wie man mit der Mutter umzugehen hat, rübergebracht“ (CARMA-Interview [AT] Nr. 55, 00:43:00) . 66

Bei diesem Arrangieren handelt es sich um einen längeren Prozess: „Die Pflegekräfte haben von mir langsam mitgeteilt bekommen, was die Mutter gern hat und

was sie nicht gern hat. Und das hat dann funktioniert, aber es hat mit jedem eine Weile ge-

dauert“ (CARMA-Interview [AT] Nr. 55, 00:53:40).

Damit ist es im Interesse der Angehörigen, aber auch der Pflegebedürftigen, dass sich ein Dienstleister nicht aus der Versorgung zurückzieht. Durch regionale Monopole oder öffentliche Dienstleistungsstrukturen könnte dieses Ausgrenzungsrisiko minimiert werden (EGGER DE CAMPO/BAUMGARTNER/JUST 2005: 45). Allerdings existieren lokale Monopole teilweise unter einem Nachfrageüberhang, was den Dienstleistern die Abgabe schwieriger Klienten wiederum erleichtert (EGGER DE CAMPO, im Druck).

⁶⁴ Dieses Beispiel lässt sich durchaus verallgemeinern: „Die meisten der befragten Frauen erwähnen Eheschwierigkeiten, die durch die Pflege bedingt sind“ (BMFSFJ 2002: 200). Diese Schwierigkeiten können in der Auflösung der Ehe enden (ebd.). Auch der Wunsch nach einer längeren zeitlichen Entlastung lässt sich verallgemeinern: „Gewünscht wird vor allem eine zeitliche Entlastung, eine Lösung aus dem ‚Angebundensein’. Angebot von Pflegediensten, die ‚kurze’ Pflegemaßnahmen beinhalten, werden nicht als wirkliche Hilfe empfunden“ (a. a. O.: 205f.).

⁶⁵ Man kann die Frage aufwerfen, ob Angehörige überhaupt einen Einfluss drauf haben sollten, wie Pflegedienste mit den pflegebedürftigen Familienmitgliedern umgehen. Es könnte eingewandt werden, dass der Beitrag zur Pflegegestaltung seitens der Angehörigen aufgrund mangelnder formaler Qualifikation irrelevant ist. Damit wäre es auch unbedeutend, wenn ein neuer Dienst die Verfahrenswünsche des Angehörigen ignoriert. Allerdings „darf bei der Analyse häuslicher Pflegesituationen die häufig vorzufindende Expertise pflegender Angehöriger nicht übersehen werden. Die Grundannahme, dass Pflege im häuslichen Bereich wegen des fehlenden Fachwissens Defizite aufweist, lässt sich nicht halten“ (BMFSFJ 2002: 205). Und natürlich sind Angehörige Spezialisten, was die Präferenzen der Familienmitglieder angeht.

⁶⁶ Der Angehörige finanziert zusätzliche Zeit, die er braucht, um sich mit den Pflegediensten abzustimmen, selbst.

59

Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Die Möglichkeit einer entlastenden Vertretung setzt nicht nur ein adäquates und zugängliches Angebot voraus, sondern auch dass Angehörige wissen, dass es solche Angebote gibt und wie diese Leistungen beansprucht werden können. Primär in den Mittelmeerländern, aber auch in den westeuropäischen Kontinentalstaaten zeigt sich, dass

„[d]ie mangelnde Information über das Aufnahmeprocedere von formellen Diensten .. einen

von mehreren Gründen dar[stellt], die viele Pflegebedürftige dazu bringen, sich im All-gemeinen (nur) der informellen Pflege zuzuwenden, und im Besonderen dem Schwarzmarkt

ausländischer PflegearbeiterInnen“ (LAMURA 2005: 135).

Auch räumliche Ausgrenzung gilt als wichtige Dimension, in der sich Exklusion vollzieht. Sie vollzieht sich, wenn Menschen in einer ähnlichen oder gleichen Lage räumlich isoliert werden (KRONAUER 1997: 41).

Im KRONAUERSCHEN Sinne werden pflegende Angehörige aber nicht räumlich ausgegrenzt, da man nicht davon ausgehen kann, dass sie an einem bestimmten Ort räumlich konzentriert werden. Dennoch spielt die Örtlichkeit eine wichtige Rolle. Sie steht in Zusammenhang mit der Verfügbarkeit entlastender Angebote für pflegende Angehörige und ist dadurch mit den Teilhabemöglichkeiten verknüpft: „A comparison of urban and rural areas shows that especially carers living in rural areas do

not have access to the services they require in order to ease the burden of care because the

service spectrum is underdeveloped due to specific structural conditions. […] Family carers

… experience deficits with regard to social communication and participation in society be-

cause mobile services combined with meeting places and visiting services are few and far be-

tween“ (DÖHNER et al. 2008: 28f.).

Des Weiteren wird in ländlichen Gebieten ein Informationsdefizit hinsichtlich der Verfügbarkeit professioneller Dienstleistungen beklagt (ebd.). ⁶⁷ In Anlehnung an KRONAUER kann damit gesagt werden, dass pflegende Angehörige aufgrund des Wohnortes vom Zugang zu entlastenden Leistungen ausgegrenzt sind und deshalb verstärkt Gefahr laufen, von Teilhabemöglichkeiten ausgeschlossen zu sein. Die Ursache liegt in strukturellen Defiziten im ländlichen Raum und in bestimmten Regionen.

8.3.2 Situation in Schweden

Für Schweden existiert ein großer Teil des notwendigen Wissens zur Situation pflegender Angehöriger bislang nicht. Aus lokalen Studien geht hervor, dass Pflegepersonen Angehörigenpflege als lohnende Aufgabe erachten. Gleichzeitig verweisen

⁶⁷ Nicht nur zwischen Stadt und Land sind Unterschiede festzustellen. ENGELS und PFEUFFER (2005: 190ff.) zeigen, dass zwischen unterschiedlichen Regionen große Differenzen in Informations- und Beratungsstrukturen für Hilfe- und Pflegebedürftige existieren.

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

sie auf Probleme wie Stress, gesundheitliche Belastung oder soziale Isolation (JOHANSSON 2004: 16).

Wie in Kapital 7.1.1 beschrieben, führte die Restrukturierung des schwedischen Wohlfahrtsstaates zu starken Unterschieden des Wohlfahrtsmixes in den Kommunen. Die Freiheit der Kommunen sieht auch vor, die Priorität der Versorgung älterer Menschen gegenüber anderen bedürftigen Gruppen festzulegen (JOHANSSON 2004: 19). Damit stellt sich die Frage, ob die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gemeinde ggf. Nachteile beim Zugang zu Leistungen bzw. Nachteile wegen einer geringeren Servicequalität mit sich bringt.

Untersuchungen haben gezeigt, dass in Schweden nur sehr kleine lokale Unterschiede bei den ungedeckten Bedarfen älterer Menschen bestehen. Dies könnte darauf hinweisen, dass Familien die Lücken füllen und dabei selbst Überlastung erfahren (SAVLA et al. 2008: 48).

8.4 Gesundheitszustand pflegender Angehöriger

Auch negative gesundheitliche Beeinträchtigungen als Konsequenz inadäquater Rahmenbedingungen werden im Zusammenhang mit sozialer Ausgrenzung diskutiert (vgl. BÖHNKE 2006: 91). Gesundheit stellt eine Grundvoraussetzung für Teilhabe an der Gesellschaft und dem Erwerbsleben dar (a. a. O.: 82). GRÄßEL (1998b) konnte nachweisen, dass körperliche Beschwerden nichtprofessioneller Hauptpflegepersonen von Demenzpatienten aus Deutschland, die im engeren Sinn pflegen, signifikant über dem Ausmaß bei der Allgemeinbevölkerung liegen. 75% aller pflegenden Frauen leiden an mindestens einer der genannten Erkrankungen: Bandscheibenschäden, Rückenschmerzen, Osteoporose. Ungefähr 40% aller Pflegepersonen leiden an Herz-, Kreislauf-, Muskel- und Skeletterkrankungen. Sehr häufig auftretende Symptome sind Erschöpfung, Glieder-, Herz- und Magenbeschwerden (BMFSFJ 2002: 198).

Gesundheitsbelastungsprävention muss unter anderem pflegeentlastende Maßnahmen zu Hause, in Tages- oder Kurzzeitpflege beinhalten (GRÄßEL 1998b: 61). Um die Akzeptanz dieser entlastenden Maßnahmen zu erhöhen, müssen nach GRÄßEL (1998a: 55) unter anderem folgende Barrieren auf drei Ebenen abgebaut werden:

Pflegepersonenbezogene Barrieren: Schuldgefühle seitens der familiären Pflegepersonen, wenn Angehörige z. B. in Kurzzeitpflege gegeben werden,

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

ökonomische Gründe ⁶⁸ (Angebot ist zu teuer), soziale Normen (insbesondere familiäre Zuständigkeit der Pflege) sowie Unkenntnis über vorhandene Angebote.

Barrieren in Zusammenhang mit dem Pflegebedürftigen: Kurzzeitpflege wird als zu schwierig erachtet (z. B. wegen Kontinenzproblemen oder mangelnder Mobilität).

Strukturelle Barrieren: mangelnde Verfügbarkeit entlastender Angebote, ungenügende Bekanntheit der Angebote, Wartelisten. In Schwedens Wohlfahrtssystem, das dem sozialdemokratischen Regimetyp zu-geordnet wird, sollten pflegende Angehörige aufgrund der umfassenden Leistungen gesundheitlich weniger belastet sein. Außerdem sollte die Akzeptanz entlastender Angebote größer sein. Denn pflegerische Verantwortung wird hier nicht der Familie, sondern dem Staat zugeschrieben.

Im Rahmen von EUROFAMCARE wurde der Gesundheitszustand pflegender Angehöriger erhoben. ⁶⁹ Die Befragten sollten mittels einer Fünf-Punkte-Skala angeben, wie sie ihren Gesundheitszustand einschätzen. Die Antwortmöglichkeiten erstreckten sich von (1) ausgezeichnet bis (5) schlecht (vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 46). In Tabelle 20 (unten) sind die Ergebnisse dargestellt. Spalten zwei und drei geben Aufschluss über den prozentualen Anteil derer, die der jeweiligen Gesundheitsstatusklasse zugehörig sind. Spalten 4 und 5 zeigen das durchschnittliche Alter der Pflegepersonen nach Gesundheitsstatusklasse. Die letzten beiden Spalten zeigen, wie viele Pflegestunden die Angehörigen der jeweiligen Gesundheitsstatusklasse durchschnittlich leisten.

Tabelle 20: Subjektiver Gesundheitsstatus pflegender Angehöriger in Verbindung mit

dem Durchschnittsalter und den Durchschnittspflegestunden

Sehr gut 18,3 18,4 48,2 64 28,4 34,3

Gut

Weniger gut

⁶⁸ Finanzielle Gründe könnten auch den strukturellen Barrieren untergeordnet werden.

⁶⁹ Dafür wurde ein Teil des Erhebungsinstruments von Brazier et al. 2002 in den EUROFAMCARE Fragebogen integriert (vgl. EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 46).

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Befunde zur Marginalisierung und sozialen Ausgrenzung pflegender Angehöriger

Es zeigt sich für beide Länder, dass es einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der durchschnittlich geleisteten Pflegestunden und den Beeinträchtigungen der Ge-sundheit gibt: Mit zunehmender Pflegestundenzahl verschlechtert sich der Gesund-heitszustand der pflegenden Angehörigen. Unter der Voraussetzung, dass mehr professionelle Unterstützung dazu führt, dass Angehörige selbst weniger pflegen ⁷⁰ , lässt sich schlussfolgern, dass mehr professionelle Unterstützung mit einem besseren Ge-sundheitszustand der Angehörigen einhergeht.

Wie aus Tabelle 20 (oben) außerdem hervorgeht, schätzen die Schweden gegenüber den Deutschen trotz weniger geleisteter Pflegestunden ihren Gesundheitszustand häufiger „weniger gut“ beziehungsweise „schlecht“ ein. Eine mögliche Erklärung liegt in dem höheren Alter der schwedischen Angehörigen (vgl. Kapitel 7.3.1). Es kann angenommen werden, dass sie aufgrund ihres Alters ohnehin in schlechterer gesundheitlicher Verfassung sind. Für Deutschland zeigt sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen ansteigendem Durchschnittsalter (Spalte 4) und einem schlechter bewerteten Gesundheitszustand (Spalte 2). Demgegenüber überwiegt in Schweden die Anzahl derer, die ihren Gesundheits-zustand als „ausgezeichnet“ beurteilen.

Festgehalten werden kann, dass pflegende Angehörige in beiden Ländern mit zunehmender Pflegestundenanzahl einen schlechteren Gesundheitszustand angeben. Es gibt Hinweise darauf, dass in Schweden aufgrund der geringeren Pflegestundenanzahl weniger subjektive gesundheitliche Verschlechterungen zu erwarten sind. Das EUROFAMCARE CONSORTIUM postuliert, that Carers’ „burden can be associated with the period of caring for the older persons“ (EUROFAMCARE CONSORTIUM 2006: 118). Bezüglich des Gesundheitszustandes der deutschen familiären Pflegepersonen ist diese Aussage nicht haltbar: HEINEMANN-KNOCH, KNOCH und KORTE (2005) kommen in ihrer Untersuchung zu dem Ergebnis, dass sich kein Zusammenhang zwischen der Dauer des Pflege/Hilfeverhältnisses und dem Gefühl „ausgebrannt zu sein“ herstellen lässt. Dafür spielt aber das Vorhandensein professioneller Unterstützung eine entscheidende Rolle:

⁷⁰ Der Zusammenhang zwischen zunehmender professioneller Unterstützung und der Auswirkung auf das familiäre Pflegeniveau ist nicht ohne weiteres klar. Von der Substitutionsthese lässt sich ableiten, dass pflegende Angehörige weniger pflegen, wenn das Niveau professioneller Pflege zunimmt. Vertreter der Komplementaritätsthese gehen hingegen davon aus, das öffentliche Leistungen bessere Voraussetzungen für die familiale Pflege schaffen. Hier würde sich die Situation dahingehend verändern, dass Angehörige weniger umfänglich pflegen und sich gleichzeitig die Inhalte der familiären Zuwendung verändern. Dadurch würden Familienmitglieder weniger belastet. In beiden Fällen profitieren Angehörige von mehr professioneller Unterstützung (vgl. Haberkern/Szydlik 2008: 82).

63

„Während bei denjenigen mit niedrigem oder mittlerem Burnout etwa die Hälfte der Arran-

gements durch .. Professionelle unterstützt werden, ist das in der Klasse derjenigen mit ho-hem Burnout nur bei etwa einem Drittel der Fall“ (a. a. O.: 159).

Weibliche pflegende Angehörige fühlen sich stärker belastet als männliche (ebd.). Es zeigt sich, dass Ehefrauen weniger instrumentelle Unterstützung als Ehemänner nutzen (BMFSFJ 2002: 199).

„Für Ehefrauen gehört es eher zum traditionellen Rollenverständnis, den kranken Mann und

den Haushalt zu versorgen und dies auch ohne fremde Hilfe zu tun“ (ebd.).

Depressionswerte sind mit zunehmender Pflegedauer sogar rückläufig. Dies könnte dafür sprechen, dass eine durch den Eintritt der Pflegebedürftigkeit aufgetretene psychische Belastung durch Kompensations- und Anpassungsprozesse reduziert wird (BMFSFJ 2002: 199).

9 Resümee und Ausblick

Das multidimensionale Ausgrenzungskonzept erwies sich als geeignet, um die Teilhabe pflegender Angehöriger in zentralen gesellschaftlichen Bereichen zu analysieren. Eine Stärke des Ansatzes liegt in dessen Dynamik und der Anerkennung, dass Benachteiligungen in einem Bereich zugleich Beeinträchtigungen in weiteren Dimensionen nach sich ziehen, sodass die Betroffenen Gefahr laufen, gesellschaftliche Isolation zu erleiden. Der Ansatz fokussiert nicht nur auf die Situation der Betroffenen. Soziale Ausgrenzung fragt auch immer nach den Verhältnissen, die Ein- oder Ausschluss bewirken.

Durch eine Situationsanalyse wurde deutlich, dass die Versorgung pflegebedürftiger Menschen in Deutschland und Schweden innerhalb unterschiedlicher politischer, ideologischer und institutioneller Rahmenbedingungen stattfindet. Deutschland wurde dem konservativ-korporatistischen Regimetypus und dem starken Ernährermodell zugeordnet. Darüber hinaus wurden sozialpolitische Strategien hinsichtlich Familialismus als ambivalent, die Basis sozialer Rechte als mittelmäßig und der Erwartungsdruck gegenüber Frauen als stark befunden. In Schweden zeichnete sich ein konträres Bild ab. Der geschlechtsspezifische Rollenerwartungsdruck ist schwächer ausgeprägt als in Deutschland. Aufgrund der Zuordnung zum starken Ernährermodell sind Frauen nur in sehr geringem Maße von ihren Ehemännern abhängig. Außerdem besteht eine breite Basis sozialer Rechte, was durch de-familialisierende Strategien zum Ausdruck kommt. Schweden wurde dem sozialdemokratischen Regimetypus zugeordnet. Damit werden hier umfassende und hochgradig entkommodifizierte Leistungen gewährt.

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Der direkte Vergleich zwischen Deutschland und Schweden zeigte, dass die unterschiedlichen Rahmenbedingungen zwischen den beiden Ländern auch heute noch zutreffen. Es wurde aber auch deutlich, dass sich Konvergenzen zwischen beiden Systemen vollziehen. Die Restrukturierungen des schwedischen Wohlfahrtssystems in den 1990er-Jahren können in Hinblick auf ANTTONENS, BALDOCKS und SIPILÄS (2003) Modell als „rückschrittlich“ beurteilt werden. Hier vollzieht sich eine Entwicklung weg von universalen und hin zu selektiven Ansprüchen. Auf demselben Vektor entwickelte sich Deutschland mit Einführung der Pflegeversicherung Mitte der 1990er-Jahre in eine „fortschrittliche“ Richtung. Diese Entwicklungen dürfen aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass Schweden gegenüber Deutschland noch immer eine wesentlich „fortschrittlichere“ Position einnimmt. Wie es das Modell von ESPING-ANDERSEN (2008: 27) suggeriert, werden in Deutsch-land Sozialstatusdifferenzen betont, was sich in dem ungleichen Zugang zu Leistungen widerspiegelt. Dadurch laufen Angehörige niedriger soziökonomischer Schichten Gefahr, sozial ausgegrenzt zu werden. Durch das katholische Prinzip der Subsidiarität und die konservativen Bemühungen, traditionelle Familienstrukturen aufrechtzuerhalten, sind auch Frauen in besonderem Maße von einem Exklusionsrisiko betroffen. Beides wurde durch zahlreiche theoretische, qualitative und quantitative Be-funde bestätigt:

Tatsächlich finden sich unter den pflegenden Angehörigen überwiegend Frauen. Deren Pflegetätigkeit basiert auf einem geschlechtsspezifischen Rollenerwartungsdruck. Da die Leistungen der Pflegeversicherung auf niedrigem quantitativen Niveau gewährt werden, geht die Übernahme der Pflegetätigkeit mit starken Restriktionen im Erwerbsleben einher. Rund jede zehnte erwerbstätige Hauptpflegeperson musste ihre Arbeit vollständig aufgeben. Etwa jede fünfte familiäre Pflegeperson sah sich gezwungen, die Arbeitsstundenzahl zu reduzieren. Dies ist insofern problematisch, als Erwerbsarbeit mit der Unabhängigkeit vom Ernährer, sozialstaatlicher Absicherung, der Verfügbarkeit ökonomischer Ressourcen und der Reichweite sozialer Beziehungen verbunden ist.

In Hinblick auf die finanzielle Belastung ist es nicht gelungen, konkret zu beziffern, wie hoch die Belastung in Deutschland ist. Fest steht aber, dass subjektive finanzielle Belastungen hierzulande höher ausfallen als in Schweden. Es gibt auch Hinweise darauf, dass sich Ausgrenzung in weiteren Dimensionen vollzieht. Es konnte beispielsweise gezeigt werden, dass pflegende Angehörige in Deutschland aufgrund der Eingebundenheit Gefahr laufen, soziale Isolation zu erleiden. Außerdem liegen kör-

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perliche Beschwerden pflegender Angehöriger signifikant über dem Ausmaß bei der Allgemeinbevölkerung. Es konnte auch gezeigt werden, dass sich Benachteiligungen in einzelnen Dimensionen kumulieren. Anhand Altern und Pflege als „gendered process“ wurde exemplarisch aufgezeigt, wie sich ein negativer Verstärkerprozess über den Lebenslauf hinweg auswirken kann.

Die Konstruktion der Pflegeversicherung kann familialisierend oder defamilialisierend wirken. Das Kommodifizierungsniveau ist so angesetzt, dass sich nur die finanziell besser Situierten pflegenden Angehörigen (partiell) von Pflege- und Versorgungsleistungen freikaufen können. Pflegegeld als familiäre Leistung spricht aufgrund geringerer Opportunitätskosten insbesondere Angehörige aus niedrigen Sozialschichten an. Wenn ungenügende finanzielle Mittel vorhanden sind, die Angehörigen die Pflegerolle aber nicht übernehmen wollen, bleibt nur, die älteren Familienmitglieder in ein Heim abzugeben. In aller Regel widerspricht dies den Wünschen der Pflegebedürftigen und auch (noch) geltenden Normen. In Schweden existiert kein schichtspezifischer Dualismus beim Zugang zu Leistungen (ESPING-ANDERSEN 2008: 27). Universale Dienstleistungen auf hohem Niveau minimieren das Exklusionsrisiko erheblich. Da die Verantwortung zur Versorgung älterer Menschen nicht bei der Familie, sondern beim Staat liegt, werden Familienmitglieder nicht gezwungen, ihre Angehörigen zu versorgen. Wollen Familienmitglieder ihre älteren pflegebedürftigen Verwandten versorgen, erhalten sie umfassende staatliche Unterstützung auf hohem Niveau. Emanzipatorische Beschäftigungspolitik ermöglicht Frauen, eine reguläre Erwerbsarbeit den Haushaltstätigkeiten vorzuziehen.

Wie die Befunde zeigten, müssen familiäre Pflegepersonen ihre Erwerbstätigkeit praktisch nicht aufgeben. Aufgrund des hohen Entkommodifizierungsgrades sind verhältnismäßig wenig Zuzahlungen zu leisten, die nur selten zu ökonomischen Belastungen führen. Ähnlich wie in Deutschland zeigten sich subjektive gesundheitliche Belastungen. Es gibt Hinweise darauf, dass die örtliche Heterogenität des Leistungsumfangs an bestimmten Orten mit einer Überlastung pflegender Angehöriger einhergehen könnte. In Schweden besteht eine deutlich geringere Gefahr als in Deutschland, dass Altern und Pflege zum „gendered process“ wird. Einerseits besteht ein geringer geschlechtsrollenspezifischer Erwartungsdruck, die Pflegetätigkeit zu übernehmen. Zum andern sind aufgrund der hochgradig entkommodifizierten Leistungen Unterbrechungen der Erwerbsarbeit nicht notwendig, was beispielsweise Benachteiligungen im Erwerb von Alterungsansprüchen vorbeugt.

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Wie ersichtlich wurde, kann man viel vom skandinavischen Modell lernen, um familiäre Pflegepersonen zu inkludieren. Im Gesamten profitieren nicht nur pflegende Angehörige älterer Menschen von den umfassenden, weitgehend öffentlichen und entkommodifizierten Leistungen. Das Modell besitzt weitere Stärken, auf die nicht eingegangen wurde. Natürlich kann angenommen werden, dass die Pflegebedürftigen selbst von dem breiten, entkommodifizierten Leistungsspektrum profitieren. Zudem ist das skandinavische Modell günstiger als das kontinentaleuropäische (vgl. Esping-Andersen 2006: 71). De-familialisierende Strategien werden in Skandinavien, im Gegensatz zu Kontinentaleuropa, auch im Bereich der Kinderbetreuung angewandt. Dies ermöglicht Müttern nicht nur zu arbeiten, sondern wirkt sich gleichzeitig positiv auf die Geburtenrate aus (vgl. a. a. O.: 70). ⁷¹ Vor dem Hintergrund der demografischen Alterung erscheint deshalb der sozialdemokratische Regimetypus nicht nur „fortschrittlicher“ sondern auch zukunftsfähiger.

⁷¹ Für Nordeuropa wird der Altenquotient gegenüber 1998 von 36,2 auf 69,4 Ansteigen (z. B. Schwe-

den von 41,2 auf 78,8 oder Dänemark von 34,7 auf 65,0). Im Vergleich dazu wird in Mitteleuropa ein Anstieg von rund 38 auf rund 86 (z. B. Deutschland von 39, 8 auf 90,7) und in Südeuropa von circa 39 auf ungefähr 87 prognostiziert (vgl. BIRG 2004: 24).

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