Widmung i

Für meine Mutter Ute Krause und meine Großeltern Annelotte Wagenbreth und Martin Wagenbreth.

Sie haben mich mit viel Geduld, Wissensvermittlung, moralischer Unterstützung und Liebe zu der Person erzogen die ich heute bin - selbstständig, selbstbestimmt und eigenverantwortlich.

Danksagung ii

Für die Unterstützung in der Zeit während meiner Diplomarbeit und des gesamten Studiums möchte ich besonders meiner Freundin Anika Strich danken. Sie ertrug meine Launen und baute mich in schwierigen Phasen immer wieder auf - damit sind nicht nur Unwägbarkeiten im Zusammenhang mit dieser Arbeit und des Studiums zu nennen, sondern auch familiäre Schicksalsschläge und Turbulenzen. Darüber hinaus danke ich ihr für das Korrekturlesen dieser Arbeit und für gelegentliche Denkanstöße. Natürlich danke ich auch meiner Mutter Ute Krause. Sie vermochte es auch ohne große finanzielle-, denn mehr durch moralische Unterstützung, mir durch mein Studium zu verhelfen. Sie hatte immer ein offenes Ohr für meine Probleme und den einen oder anderen guten Tipp parat. Durch die Versorgung mit leckeren Produkten aus den neuen Bundesländern in der Zeit des Schreibens dieser Arbeit, verhalf sie mir zudem meine Nerven im Griff zu halten. Auch möchte ich in diesem Zusammenhang meinem leider verstorbenen Großvater und Mentor Martin Wagenbreth danken. Er brachte mir Durchhaltevermögen bei und war stets bereit meine Fragen zu beantworten. Er war es auch, der mich dazu bekräftigte mit dem Studium zu beginnen. Ebenfalls danke ich Prof. Dr. Dr. h. c. Horst Kowalewski für die Betreuung während der Diplomarbeit. Zudem möchte ich hiermit meiner Mitkommilitonin Christine Zacharias danken. Die Gespräche mit ihr haben mir immer sehr gut getan. Zuallerletzt gilt vor allem auch den Betroffenen ein großer Dank. Ohne ihre Unterstützung und Offenheit wäre eine solche Arbeit nie möglich gewesen.

Inhaltsverzeichnis iii

Inhaltsverzeichnis   

0.  Einleitung  10

0.1  Einführung in die Thematik  10

0.2  Motivation und Zielsetzung  12

0.3  Aufbau der Arbeit.  12

1.  Grundlagen  15

1.1  Begriffsbestimmung  15

1.2  Definitionen  16

1.3  Symptomatik und Erscheinungsform  18

1.3.1  Komplexität der Symptomatik  18

1.3.2  Übersicht der Erscheinungsformen.  19

1.3.3  Offene Selbstverletzung  20

1.3.4  Heimliche Selbstverletzung (artifizielle Krankheiten)  20

1.3.4.1  Artifizielle Krankheit im engeren Sinne.  21

1.3.4.2  Das Münchhausen - Syndrom.  21

1.3.4.3  Das Münchhausen - by - proxy - Syndrom bei Kindern  22

1.3.5  Selbstverletzung in Wechselwirkung mit anderen psychischen  

St  örungen.  22

1.4  Diagnostik.  23

1.4.1  Persönlichkeitsstörungen  23

1.4.2  Borderline - Persönlichkeitsstörung  25

1.4.3  Narzisstische - Persönlichkeitsstörung  26

1.4.4  Diagnostische Überschneidung  28

1.5  Epidemiologie.  30

1.6  Ursachen und Hintergründe.  31

1.6.1  Erklärungsansätze.  31

1.6.2  Auslöser.  33

1.6.2.1  Vernachlässigung  34

1.6.2.2  Körperliche Misshandlung  37

1.6.2.3  Sexueller Missbrauch  39

1.6.2.4  Persönlichkeitsstruktur  43

Inhaltsverzeichnis iii

1.7  Motive, Ablauf und Erleben  43

1.7.1  Funktionen  44

1.7.2  Spannungsbogen.  46

1.7.3  Endorphine - körpereigene Schmerzmittel und Glückshormone  49

2.  Untersuchungsdesign.  52

2.1  Fragestellung der Untersuchung  52

2.2  Methodische Einordnung der Untersuchung und Problematik  53

2.2.1  Beschreibung der angewandten Erhebungsmethode - das narrative  

Interview   53

2.2.2.  Vorgehensweise bei der Erhebung der Daten  56

2.2.2.1  Die Befragungspersonen  56

2.2.2.2  Das Interview.  59

2.2.3  Vorgehensweise bei der Auswertung der gewonnenen Daten  62

2.2.4  Kritische Auseinandersetzung mit der Erhebung.  63

3.  Präsentation der Untersuchungsergebnisse: Funktion und  

Dynamik  von Selbstverletzendem Verhalten  64

3.1  Funktionen.  64

3.1.1  Intrapsychische Funktionen.  66

3.1.1.1  Spannungsabbau (Ventil)  66

3.1.1.2  Mittel gegen Gefühlsarmut und Leblosigkeit  68

3.1.1.3  Suchtmittel.  69

3.1.1.4  Antidepressivum.  71

3.1.1.5  Selbstbestrafung  72

3.1.1.6  Ablenkung von Erinnerungen  73

3.1.2  Interpsychische Funktionen.  74

3.1.2.1  Kommunikationsmittel (Hilfeschrei)  74

3.2  Personenbedingte Faktoren.  76

3.2.1  Angst (-störungen)  77

3.2.2  Negatives Selbstkonzept.  79

3.2.3  Depression.  81

3.3.  Kindheitsbelastende Faktoren  84

3.3.1  Trennung und Scheidung der Eltern.  85

3.3.2  Tod eines Elternteiles.  87

3.3.3  Sexueller Missbrauch  89

3.3.4  Vernachlässigung  91

Inhaltsverzeichnis iii

3.4  Umfeldbedingte Faktoren.  94

3.4.1  Soziale Unterstützung  95

3.4.1.1  Soziale Unterstützung A  96

3.4.1.2  Soziale Unterstützung B  97

3.4.1.3  Effekte der Sozialen Unterstützung.  98

3.4.2  Soziales Stigma  99

3.4.3  Konflikte in der Familie und weibliche Adoleszenz  102

4.  Zusammenfassende Ergebnisdiskussion.  106

5.Soziale  Arbeit und Selbstverletzendes Verhalten  112

5.1  Grundlagen der Sozialen Arbeit  112

5.1.1  Definition und Begriffsbestimmung  112

5.1.2  Arbeitsfelder  113

5.1.2.1  Kinder- und Jugendhilfe  114

5.1.2.2  Altenhilfe  115

5.1.2.3  Soziale Arbeit mit Mädchen und Frauen.  115

5.1.2.4  Soziale Arbeit - Armut und Randgruppen.  116

5.1.2.5  Soziale Arbeit in spezifischen Bereichen.  117

5.2  Kooperation Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie.  119

5.2.1  Hilfen und Angebote für junge Frauen mit Selbstverletzendem  

Verhalten   119

5.2.1.1  Der Paragraph § 35a SGB VIII  120

5.2.1.2  Partizipation sichern. Sozialpädagogische Konzepte am Beispiel des  

  "Jugendhilfezentrums Margaretenhort" nach § 35a SGB VIII  122

5.2.1.3  Kritische Auseinandersetzung mit dem Begriff der "seelischen  

Behinderung   125

5.2.2  Therapiekonzepte für junge Frauen mit Selbstverletzendem Verhalten  

   126

6.  Fazit  128

Inhaltsverzeichnis iii

Quellenverzeichnis.   131

Anhang 138   

Muster  einer ärztlichen Stellungnahme zur Planung einer  

Eingliederungshilfe   139

0. Einleitung 10

0. Einleitung

0.1 Einführung in die Thematik

Das Selbstverletzende Verhalten in der von mir untersuchten Form kann in seinem Umfang als ein Phänomen des 20. Jahrhunderts angesehen werden. Jedoch hat diese Aggression die gegen den eigenen Körper gerichtet ist viele Gesichter und findet bereits in der Geschichte in diversen Kulturen seinen Platz. „Sehr häufig entstellten die Menschen sich das Gesicht freiwillig, um ihren Kummer oder ihre Trauer kundzutun. Als deutlich sichtbares Zeichen ihres Schmerzes kratzten sich im alten Griechenland und in Rom die Frauen mit den Fingernägeln ihre Wangen blutig - bis es per Gesetz verboten wurde. Manchmal hatten Hauteinritzungen auch religiöse Hintergründe; sie sollten zeigen, dass jetzt die richtige Beziehung zu Göttern und Geistern hergestellt sei“ (Liggett und Liggett 1989: 90). In ihrem Gemälde berichtet Elisabetta Sirani, wie sich die römische Stoikerin Porcia und Frau von Brutus mit Hilfe eines Messers die Beine verletzt. Dies stellt ein bildhaftes Zeugnis dar, dass Selbstverletzungen auch schon im römischen Reich verübt wurden.

„Im Christentum ist Jesus als ‚Vorbild’ zu nennen. Er hat mit seinen körperlichen Verletzungen das Leiden auf sich genommen. Daraufhin haben sich immer wieder Märtyrer und Märtyrerinnen extremen Leiden ausgesetzt, um sich über weltliche Dinge hinwegzusetzen und eine höhere Daseinsform zu erreichen“ (Schmeißer 2000: 13).

Bei vielen Völkern Afrikas aber auch Asiens sind es die Initiationsriten, bei denen sich junge Frauen und Männer meist sehr schmerzvollen Verletzungen im Genitalbereich aber auch anderen Körperregionen aussetzen. Diese Riten sollen den Übergang vom Kindes- zum Erwachsennenalter darstellen und sind in unserer westlichen Kultur nicht ganz unumstritten.

0. Einleitung 11

bezeichnet, die Aufmerksamkeit der Wissenschaft auf sich: Techniken der Körperveränderung wie Tätowierungen, Piercings, Brandings,

Skarifizierungen, Cuttings, Implantate, Sewings, Verstümmelung durch Beschneidung, Spaltung von Körperteilen und sogar Amputationen. Fast keine dieser Technik ist wirklich neu; alle wurden abgeleitet von ritualisierten Formen des Körperschmückens, wie es auch bei den Ureinwohnern vieler Länder lange Brauch ist“ (Kasten 2006: 11). Von vielen Praktizierenden wird die Klassifizierung dieser Formen der Körpermodifikation in das Selbstverletzende Verhalten jedoch stark abgelehnt. Natürlich hängt die Körpermodifikation und das Selbstverletzende Verhalten auch immer mit der subjektiven Wahrnehmung jedes Einzelnen zusammen. Wird der Schmerz aber bewusst gesucht und möchte sich der/ die Betroffene beispielsweise dadurch bestrafen oder ein erotisches Gefühl damit erlangen, kann von einem Selbstverletzenden Verhalten gesprochen werden.

Der Schwerpunkt dieser Diplomarbeit soll sich auf das Symptom der „offenen Selbstverletzung“ beziehen, wobei sich die Betroffenen mit Hilfe von Rasierklingen, Messern, Glasscherben, Skalpellen etc. in die Haut ritzen oder schneiden. Auch das zu heiße Baden oder Duschen, welches zu Hautverbrennungen führen kann, gehört zum Symptom der offenen Selbstverletzung.

0. Einleitung 12

0.2 Motivation und Zielsetzung

Bevor ich begann mich mit dem Phänomen des Selbstverletzenden Verhaltens näher zu beschäftigen, hatte ich bisher nur wenige Kontakte mit diesem Verhalten der Betroffenen. Auch ich konnte es zuerst nicht verstehen, warum Menschen und vor allem junge Frauen sich freiwillig ritzen, schneiden und verbrennen. Ich fragte mich immer wieder, was in diesen jungen Frauen vorgehen muss, das sie dazu treibt sich selber Schmerzen zuzufügen. Interessiert, fasziniert und geschockt zugleich loggte ich mich zunächst in Chaträume wie zum Beispiel rotetraenen.de ein, um ein wenig von den Betroffenen selbst zu lesen. Später las ich spezielle Fachliteratur, die es mir ermöglichte, dass nötige Hindergrundwissen und damit ein verstärktes Interesse an dieser Thematik zu erlangen.

Die Aufgabe meiner Diplomarbeit soll darin liegen, darzulegen, welches Ausmaß das Selbstverletzende Verhalten mit seinen Funktionen besitzt und welche Rolle das nähere soziale Umfeld dabei einnimmt. Hierbei bediene ich mich der Erhebungsmethode des narrativen Interviews. Darüber hinaus soll diese Arbeit dazu beitragen, die Hintergründe psychischer Erkrankungen besser zu verstehen und damit auch die von psychischer Krankheit betroffenen Personen. Durch das Einfügen von Gedichten und Statements, möchte ich auf die Brisanz dieser Thematik verweisen und eine Partizipation der Betroffenen erreichen.

0.3 Aufbau der Arbeit

Die Diplomarbeit teilt sich in drei große Hauptteile auf: Grundlagenteil; Untersuchungsteil und Praxisteil - Soziale Arbeit. Während der Grundlagenteil und der Praxisteil - Soziale Arbeit jeweils nur aus einem Kapitel bestehen, gliedert sich der Untersuchungsteil in folgende Kapitel auf: Untersuchungsdesign; Präsentation der Untersuchungsergebnisse sowie Zusammenfassende Ergebnisdiskussion.

0. Einleitung 13

Im ersten Kapitel - Grundlagen wird das Selbstverletzende Verhaltens, und speziell die offene Selbstverletzung, vorgestellt; zunächst in den Punkten 1.1 Begriffsbestimmung; 1.2 Definitionen; 1.3 Symptomatik und Erscheinungsform sowie 1.4 Diagnostik. In welcher geschlechtsspezifischen Aufteilung und Häufigkeit das Selbstverletzende Verhalten in Erscheinung tritt, soll im Punkt 1.5 Epidemiologie geklärt werden. Der Punkt 1.6 Ursachen und Hintergründe gibt Aufschluss darüber, warum es zu diesen Verhaltensweisen kommt. Hierbei bediene ich mich Theorien aus der Neurobiologie, der Verhaltensforschung und der Sozialpsychologie. Im letzten Punkt 1.7 Motive, Ablauf und Erleben geht es darum, theoretische Grundlagen zum Umfang und Erscheinungsbild des Selbstverletzenden Verhaltens anzuführen.

Das zweite Kapitel - Untersuchungsdesign befasst sich mit der Fragestellung der Untersuchung (Punkt 2.1) und mit dem Punkt 2.2 Methodische Einordnung der Untersuchung und Problematik. Dieser Methodenteil stellt die Erhebungsmethode des narrativen Interviews vor, die Befragungspersonen sowie den Ablauf des Interviews.

Im nächsten und dritten Kapitel - Präsentation der Untersuchungsergebnisse werden die Aussagen der Interviews in vier Dimensionen gegliedert: Funktionen, Personenbedingte Faktoren, Kindheitsbelastende Faktoren sowie Umfeldbedingte Faktoren. Damit soll der Ergebnispräsentation ein Rahmen gegeben und die im dritten Kapitel thesenartig formulierten Fragestellungen beantwortet werden.

Folgend im vierten Kapitel - Zusammenfassende Ergebnisdiskussion werden die Dimensionen und Ergebnisse miteinander in eine Beziehung gebracht, um damit deren eventuelle Abhängigkeit offenzulegen und zu diskutieren. Hierbei soll im speziellen eine Klärung der Frage nach der Rolle des sozialen Umfeldes auf das Selbstverletzende Verhalten und dessen Funktionen erfolgen.

0. Einleitung 14

Abschließend habe ich im fünften Kapitel Soziale Arbeit und Selbstverletzendes Verhalten das interdisziplinäre Arbeitsfeld „Kooperation Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie“ beleuchtet. Dieses Arbeitsfeld soll helfen, mögliche Unterstützungen und Angebote für die Betroffenen zu erschließen.

1. Grundlagen 15

1. Grundlagen

1.1 Begriffsbestimmung

In der deutschsprachigen Literatur ist eine Fülle unterschiedlichster Begrifflichkeiten von Selbstverletzung zu finden. So verwenden die Autoren Herpertz & Saß (1995), Klosinski (1999, 2004), Sachse (1994, 2002) Ackermann (2004), Teuber (1998), Schmeißer (2000) sowie Eckardt (1994) den Begriff des „Selbstverletzenden Verhaltens“. Mummendey (2000), Resch (1997) und Paar (1996) gebrauchen dagegen den Begriff der Selbstschädigung. Bei Subkowski (2002) kommt der Begriff der Autoaggression vor und bei Hänsli (1996) kann man den Begriff der Automutilation entdecken. Doctors (in Streek-Fischer 2004) hingegen redet von dem „sich Selbst-Schneiden“.

Wie man sieht, gibt es noch keinen einheitlichen Begriff, demnach keine verbindlich angesehene Nomenklatur. Man kann eher von einer „Privatnomenklatur“ der Autoren sprechen. Jedoch scheint sich in der Literatur ein Trend zu dem Begriff des „Selbstverletzenden Verhaltens“ zu entwickeln. Von daher möchte ich in meiner Arbeit auch von diesem Begriff ausgehen.

1. Grundlagen 16

1.2 Definitionen

Meine Definition des Selbstverletzenden Verhaltens lautet wie folgt:

Die Selbstschädigung der Haut bei jungen Frauen ist ein destruktives Verhalten zur Emotionsregulation, dass sich gegen die eigene Person richtet, bei dem sich die Betroffenen zumeist auf den Armen, Beinen oder dem Rumpf leichte bis schwere Schnittverletzungen beibringen. Oft geschieht dieses Verhalten in einem tranceähnlichen Zustand ohne suizidale Motivation.

Diese Definition habe ich bereits eng an mein gewähltes Thema gelehnt und wie Doctors einer bestimmten Personengruppe zugeschrieben.

Ihre Definition lautet wie folgt:

„Personen, die sich ritzen (oder gebräuchlicher: schneiden), fügen sich Wunden zu, die leicht und oberflächlich sind statt tief und gravierend. Oft fügen sie sich mehrere leichte Schnitte oder Kratzer zu und wiederholen dieses Verhalten immer wieder.“ (Doctors in Streek-Fischer 2004 : 270).

Während Doctors das Selbstverletzende Verhalten enger definiert, sind es AutorInnen wie Schmeißer, Klosinski und Eckardt, die das Symptom des Selbstverletzenden Verhaltens differenzierter betrachten:

Nach Schmeißer (2000: 18, zitiert nach Feuser 1984/85) ist „selbstverletzendes Verhalten (engl. self-injurious behavior) eine Form von Autoaggression. Als Autoaggression wird der aggressive Akt gegen die eigene Person bezeichnet“.

Hierbei unterteilt sie in „leichte (z.B. schlagen mit der flachen Hand), mittlere (Beißen, Kratzen, Kneifen - mit sichtbaren Verletzungen) und schwere (lebensbedrohliche Verletzungen, z.B. Stechen mit den Fingern in die Augen,

1. Grundlagen 17

Abbeißen der Fingerkuppen, Lippe oder Zunge)“ Selbstverletzungen (Schmeißer 2000: 18, vgl. nach Rohmann/Hartmann 1992: 17).

Klosinski stellt das Symptom noch umfassender dar, indem er nicht nur auf die aktiven-selbstverletzenden Verhaltensweisen, sondern auch auf passive und indirekte Selbstschädigungsformen eingeht.

Seiner Meinung nach „reicht das Spektrum von selbstschädigenden Verhaltensweisen indirekter Art, von Medikamentenmissbrauch und Drogenkonsum oder den Mißbrauch von Genußmitteln (Rauchen oder übermäßiges Trinken), bis hin zum Suizid“ (Klosinski 1999: 14). Zu den passiven Selbstschädigungsformen zählt er: „körperliche Passivität und Bewegungsarmut, Desorganisation des Tagesablaufs, selbstprogrammierter Mißerfolg, Freizeitbeschäftigungen, die geistige Verarmung bewirken, negative Selbstbewertung und deren Kompensation durch

Selbstbehauptungstechniken, Ausstiegs- und Fluchttendenzen“ (Klosinski 1999: 14).

Ergänzend zu den bisher aufgeführten Selbstschädigungsformen führt Eckardt in ihrer Begriffsklärung noch die „Extremsportarten auf, bei denen bis zur körperlichen Erschöpfung oder bis zur Entwicklung körperlicher Schäden trainiert wird, z.B. extremes Bodybuilding“ (1994: 32).

1. Grundlagen 18

1.3 Symptomatik und Erscheinungsform

Im folgenden Verlauf soll zum einen allgemein auf das Phänomen der Selbstverletzung eingegangen werden und zum anderen auf die Erscheinungsformen der offenen und heimlichen Selbstverletzung. Des Weiteren wird ein kurzer Überblick über mögliche psychische Krankheitsbilder gegeben, die zusammen mit der Selbstverletzung auftreten können.

1.3.1 Komplexität der Symptomatik

Wie schon in Punkt 1.2 „Definitionen“ erwähnt, ist nach Schmeißer (2000: 18, zitiert nach Feuser 1984/85) „selbstverletzendes Verhalten (engl. selfinjurious behavior) eine Form von Autoaggression. Als Autoaggression wird der aggressive Akt gegen die eigene Person bezeichnet“.

Hierbei unterteilt sie in „leichte (z.B. schlagen mit der flachen Hand), mittlere (Beißen, Kratzen, Kneifen - mit sichtbaren Verletzungen) und schwere (lebensbedrohliche Verletzungen, z.B. Stechen mit den Fingern in die Augen, Abbeißen der Fingerkuppen, Lippe oder Zunge)“ Selbstverletzungen (Schmeißer 2000: 18, vgl. nach Rohmann/Hartmann 1992: 17). „Die Verletzung der Haut ist, […], die häufigste Form der Selbstverletzung junger Frauen. Dabei wird mit einem Gegenstand in die Haut geschnitten“ (Teuber 2004: 30). Auf diese Gruppe von Betroffenen soll sich in dieser Arbeit bezogen werden. Ihnen wird die Erscheinungsform der offenen Selbstverletzung zugeschrieben. „Abzugrenzen vom offenen SVV sind die heimlich induzierten Krankheiten“ (Sachsse 2002: 35, zitiert nach Paar 1995). Doch „während früher die Meinung vorherrschte, offener und heimlicher Selbstschädigung lägen sehr unterschiedliche psychodynamische Prozesse zugrunde, werden die Grenzen inzwischen eher fließend gesehen. So gibt es durchaus Patientinnen, die sich selbst offen und heimlich gleichzeitig verletzen. Beide Symptombildungen werden heute

1. Grundlagen 19

psychodynamisch auf dissoziative ¹ Prozesse bezogen“ (Sachsse 2002: 35-36).

1.3.2 Übersicht der Erscheinungsformen

Abbildung 1: aus (Ackermann 2004: 17)

¹ Dissoziation ist eine menschliche Fähigkeit, durch die bestimmte Gedanken, Einstellungen oder andere psychologische Aktivitäten ihre normale Relation zu anderen bzw. zur übrigen Persönlichkeit verlieren, sich abspalten und mehr oder minder unabhängig funktionieren (vgl. Sachsse 2002: 46, zitiert nach Arnold et al. 1980, S. 383).

1. Grundlagen 20

1.3.3 Offene Selbstverletzung

„Als offene Selbstverletzung bezeichnet

man die schädigung am eigenen Körper durch Schneiden, Verbrennen oder ähnliches ohne (http://www.rotelinien.de, „Am häufigsten kommen Schnitte mit Rasierklingen, Glasscherben, scharfen Messern, Scheren oder Skalpellen vor“ (Schmeißer 2000: 20). Hierbei verletzen sich die Betroffenen in einem Zustand der Depersonalisation oder einem anderen dissoziativen Zustand. Ihr Handeln geschieht also nicht bewusst und willentlich.

Selbstverletzung ist auch zu sprechen, wenn der Patient die schädigende Handlung vor Zeugen vornimmt oder im Verlauf der Erstversorgung oder auch während der ersten psychosomatischen Konsiliaruntersuchung (Methode zur Versorgung von Patientinnen mit psychischen und psychosomatischen Komorbiditäten ² ) die Verursachung aufklärt“ (Schmeißer 2000: 20, zitiert nach Willenberg/Eckardt 1997: 109).

1.3.4 Heimliche Selbstverletzung (artifizielle Krankheiten)

Bei der heimlichen Selbstverletzung verschweigen die Betroffenen im Unterschied zur offenen Selbstverletzung, dass sie sich ihre Verletzungen selber beigebracht haben.

² „Komorbidität: Wenn sich bei einer Person mehrere Persönlichkeitsstörungen diagnostizieren lassen, so handelt es sich um Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander“ (Häcker & Stapf 2004: 495) .

1. Grundlagen 21

„Der Oberbegriff artifizielle Störungen/ Krankheit umfaßt die vier folgenden Gruppen:

1. artifizielle Krankheit im engeren Sinne, 2. das Münchhausen-Syndrom, 3. das Münchhausen - by - proxy - Syndrom (Münchausen - Stellvertreter -Syndrom) bei Kindern und 4. das Münchausen - by - proxy - Syndrom bei Erwachsenen“ (Klosinski 1999: 24).

1.3.4.1 Artifizielle Krankheit im engeren Sinne

Die Patientinnengruppe mit artifiziellen Erkrankungen täuschen und / oder erzeugen physische sowie psychische Krankheitsbilder künstlich vor, um auf diese Weise die Patientenrolle zu gewinnen und in Krankenhäuser eingeliefert zu werden. „Dabei geschieht das Vortäuschen, Verschlimmern, und Erzeugen von Symptomen absichtlich, aber nur in dem Sinne, daß ein hohes Maß an intellektueller Urteilsfähigkeit und überlegter, zielgerichteter Aktivität benötigt wird, damit die Selbstmanipulation nicht entdeckt wird“ […] „Angst, Lebensangst, Einsamkeit, Liebes- und Zuwendungsbedürfnisse finden keinen angemessenen Ausdruck außer eben im krankhaften Wunsch nach Aufmerksamkeit und Zuwendung („Attention - seeking - behavior“) (Klosinski 1999: 25). Versprechen sich die Betroffenen aus diesem Handlungsumfang einen Vorteil, nennt man dies Simulation und sieht von dem Begriff der artifiziellen Krankheit ab.

1.3.4.2 Das Münchhausen - Syndrom

„Der Begriff Münchhausen - Syndrom wurde 1951 von dem englischen Arzt Richard Asher eingeführt, weil ihn die Krankengeschichte und auch der Verlauf der Krankheit an die Lügengeschichten des Baron Münchhausen erinnerte“ (Schmeißer 2000: 27). Dem Umfang des Münchhausen - Syndrom schreibt Klosinski (1999: 25) folgende Symptome zu: „ 1. das Erfinden, Verschlimmern und Erzeugen von Krankheitssymptomen aus einer inneren

1. Grundlagen 22

Notwendigkeit heraus, um die Krankenrolle und Hospitalisation zu erlangen, 2. das geschickte, tendenziell hochstaplerische Erzählen von erklärenden Geschichten mit falschen Namen und Biographien (Pseudologia phantastica) sowie 3. das Aufsuchen immer wieder neuer Behandlungseinrichtungen“.

1.3.4.3 Das Münchhausen - by - proxy - Syndrom bei Kindern

Der Kinderarzt Roy Meadow gab diesem Syndrom im Jahre 1977 zum ersten Mal seinen Namen. „Diese Störung kann als eine Form der Kindesmißhandlung bezeichnet werden“ (Schmeißer 2000: 30). Hierbei betrachten die Mütter ihre Kinder als ihr erweitertes Körperteil und übertragen dabei ihre selbstverletzenden Verhaltensweisen auf das Kind. Es geht um eine menschlich krankhafte Bösartigkeit, die sich hinter guten Taten versteckt. Der Umfang dieser Störung erstreckt sich von Vergiftungen, über eine Erzeugung von ständig sich wiederholenden Durchfällen bis hin zu Diabetes oder epileptischen Anfällen an den Kindern. Auch Vortäuschungen von bestimmten Krankheitssymptomen wie beispielsweise, viel höheres Fieber angeben oder ein nachträgliches Hinzufügen von Krankheitserregern in den Urin gehören dazu. Die Motivation der Mütter besteht darin, zusammen mit ihren Kindern beständig Krankenhausaufenthalte zu erwirken. Die Betroffenen sind meist ohne Vater aufgewachsen und besitzen ein gestörtes Verhältnis zur Mutter, die oftmals selbst unter dem Münchhausen -Syndrom oder dem Münchhausen - by - proxy - Syndrom leidet oder litt.

1.3.5 Selbstverletzung in Wechselwirkung mit anderen psychischen Störungen

„Alle Patientinnen haben schwere Störungen des Körperbildes“ (Sachsse 2002: 37). Dazu können Eß- und Gewichtsstörungen, wie Anorexie, Bulimie oder auch Adipositas, gezählt werden, unter denen viele Betroffene leiden. Nicht selten haben die Betroffenen eine Suchtproblematik, die sich in einem Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch zeigt. „Regelhaft findet sich

1. Grundlagen 23

allerdings eine ausgeprägte Angst vor dem Alleinsein“ (Sachsse 2002: 37). Diesen Begleiterkrankungen liegen umfangreiche Arbeits-und

Beziehungsstörungen zugrunde.

1.4 Diagnostik

Selbstverletzendes Verhalten gilt als ein Symptom von psychischen Krankheitsbildern und nicht als ein selbstständiges Krankheitsbild. Die Fachliteratur spricht häufig davon, dass es sich bei den Betroffenen mit dem Symptom des selbstverletzenden Verhaltens überwiegend um solche mit einer Borderline - Persönlichkeitsstörung sowie einer Narzisstischen Persönlichkeitsstörung handelt. Aus diesem Grund soll sich im weiteren Verlauf auf diese Störungen im Speziellen bezogen werden. Hierbei orientiere ich mich überwiegend an den Aussagen der Klassifikationssysteme ICD 10 und DSM IV. Zu Beginn möchte ich in diesem Zusammenhang zunächst allgemein auf den Begriff der Persönlichkeitsstörungen eingehen.

1.4.1 Persönlichkeitsstörungen

„Der Begriff ‚Persönlichkeitsstörung’ bildet ein Konzept, das unter dem Einfluss der modernen Klassifikationssysteme an die Stelle des alten Konzepts der ‚Psychopathie’ getreten ist und zugleich den vor allem aus der Psychoanalyse kommenden Begriff der ‚Charakterneurose mit einschließt. […] Die Grenze zwischen der Charakterisierung der Persönlichkeit in Persönlichkeitszüge (traits) und Persönlichkeitsstörungen (disorders) ist oft fließend. Hier macht sich sicherlich der Einfluss der Psychoanalyse, der von ihr eingeführte Begriff des ‚Charakters’ geltend“(Lang et al. 2007: 7).

Dilling et al. (1993:225) beschreibt Persönlichkeitsstörungen im Rahmen des ICD-10 als „umfassend tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale

1. Grundlagen 24

Lebenslagen zeigen. Dabei findet man gegenüber der Mehrheit der Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind zumeist stabil und beziehen sich auf vielfältige Bereiche von Verhalten und psychische Funktionen. Häufig gehen sie mit persönlichen Leiden und gestörter Funktionsfähigkeit einher. “

Im DSM IV werden Persönlichkeitsstörungen folgendermaßen definiert:

„Eine Persönlichkeitsstörung stellt ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten dar, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht, tiefgreifend und unflexibel ist, seinen Beginn in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter hat, im Zeitverlauf stabil ist und zu Leid oder Beeinträchtigungen führt.“ (Saß et al. 1996, S.711).

Nach Fiedler (1997: 4) „werden üblicherweise Persönlichkeitseigenschaften erst dann mit dem Etikett Persönlichkeitsstörung belegt, wenn sie deutlich in Richtung eines Leidens der Betroffenen (etwa unter der ‚Last ihrer Gewordenheit’) oder wenn sie in Richtung Dissozialität (Schwierigkeit sich in die bestehende Gesellschaft einzuordnen) oder (anti-)sozialer Devianz, also abweichendem Verhalten, extremisieren“.

Häufige Ursachen und Entstehungsbedingungen von Persönlichkeitsstörungen können zum einen fehlende Zuverlässigkeit und Konstanz von Beziehungen wie beispielsweise, psychische Störungen der Eltern, chronische Familienstreitigkeiten, früher Verlust der Hauptbezugsperson oder geringer Altersabstand zu den Geschwistern sein. Weitere Ursachen und Entstehungsbedingungen können mangelnde Balance zwischen Autonomie- und Bindungsmöglichkeit (Trennungstraumata) sowie aggressive und sexuelle Traumatisierung sein.

1. Grundlagen 25

1.4.2 Borderline - Persönlichkeitsstörung

Herpertz & Saß beschreiben den der Verletzung vorangehenden Zustand von PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten wie folgt:

„Die schnell eskalierende Dysphorie (banale Alltagsverstimmung) enthält ein hohes Maß an Wut, Verzweiflung, Angst, absoluter Hilf- und Hoffnungslosigkeit, also affektive Merkmale, wie sie bei Borderline -Persönlichkeitsstörungen berichtet werden. Ferner finden sich Rache - und Bestrafungswünsche gegen Andere und Furcht vor eigener Aggression, Schuldgefühle und Selbstvorwürfe. Die Verstimmung wird als unerträglich geschildert: kognitive Fähigkeiten sich vom Affekt zu distanzieren, ihn einzuordnen und zu charakterisieren stehen nicht zur Verfügung" (Herpertz und Saß 1994: 298).

Der Begriff der Borderline - Persönlichkeitsstörung hat über die Jahre einen starken Bedeutungswandel erfahren. „ Ursprünglich wurde das Konzept der Borderline - Störung vor allem eingesetzt, um Randphänomene im

Grenzbereich zu den schizophrenen Störungen genauer zu fassen (so vor allem in der psychiatrischen Forschung) oder um eine eigene Störungsgruppe im Übergang zwischen Neurose und Schizophrenie zu konzeptualisieren (so vor allem in Ausarbeitungen der Psychoanalyse). In beiden Forschungstraditionen war jedoch schon früh übereinstimmend die Vermutung geäußert worden, dass es sich bei den gemeinten Phänomenen nicht nur um eine spezifische Symptomatik oder um ein spezifisches Syndrom handelt, sondern dass es sich dabei um die Eigenarten einer überdauernden Charakter- bzw. Persönlichkeitsstörung handeln könnte“ (Fiedler 2001: 237).

In dem amerikanischen Klassifikationssystem „American Psychiatric Association (DSM IV)“ wird Borderline unter der Diagnosenummer 301.83 direkt als Persönlichkeitsstörung benannt. Wobei sie im Merkmalskatalog der WHO (ICD-10) als Unterform der „emotional instabilen

Persönlichkeitsstörungen (F60.3) eingeordnet wird.

1. Grundlagen 26

Selbstschädigendes Verhalten ist das fünfte von neun diagnostischen Kriterien im DSM IV für die Borderline - Persönlichkeitsstörung:

zitiert nach DSM IV/Saß et al. 1996: 739

1.4.3 Narzisstische - Persönlichkeitsstörung

„Nach psychoanalytischen Kriterien handelt es sich bei Patientinnen mit schwerem SVV überwiegend um solche mit einer narzißtischen Persönlichkeitsstörung, die in Belastungssituationen auf Borderline-Organisationsniveau regredieren und dissoziativ dekompensieren können" (Sachsse 2002: 55).

Ähnlich der Klassifizierung der Borderline-Persönlichkeitsstörung, wird die narzisstische Persönlichkeitsstörung im Katalog der WHO (ICD-10) nur unter dem Punkt „Andere spezifische Persönlichkeitsstörungen (F 60.8)“ eingeordnet, aber nicht näher benannt. Und im DSM IV wird sie gemeinsam mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf der Achse II aufgeführt (siehe Abbildung).

1. Grundlagen 27

„Narzißmus“ gehört zu den zentralen Begriffen der Psychoanalyse. Er bezeichnet in seiner allgemeinen (positiven) Form die interaktionelle Fähigkeit eines Menschen, relativ konstante positive wie negative zwischenmenschliche Beziehungen auszubilden. In seiner (negativen) Variante zur Kennzeichnung einer Persönlichkeitsstörung bezeichnet er zumeist das Gegenteil: nämlich eine Störung der Beziehungsfähigkeit, die durch Selbstbezogenheit, eine hohe Empfindlichkeit gegenüber der Einschätzung durch andere und durch einen Mangel an

Einfühlungsvermögen bestimmt ist“ (Fiedler 2001: 281).

1. Grundlagen 28

Ausgewählte diagnostische Kriterien (insgesamt neun) der narzisstischen Persönlichkeitsstörung gemäß DSM-IV:

zitiert nach DSM IV/Saß et al. 1996: 747

1.4.4 Diagnostische Überschneidung

In der Traumaforschung hat sich seit Beginn der neunziger Jahre ein neuer Begriff entwickelt, der sich in der deutschen Literatur bislang noch nicht vollständig durchsetzen konnte, sich aber mit einigen Symptomen der Boderline-Persönlichkeitsstörung überschneidet. Es ist der Begriff der „Komplexen Postraumatischen Belastungsstörung“ (Komplexe PTBS), im englischen auch „Complex PTSD“ oder „DESNOS“ (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified) genannt. Diese Bezeichnung wird in dieser Form im DSM-IV geführt und wird im ICD-10 als „andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung“ (F 62.0) klassifiziert.

„Als Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (komplexe PTBS) wird ein psychisches Krankheitsbild bezeichnet, das sich infolge schwerer, anhaltender Traumatisierungen (z.B. Misshandlungen oder sexueller Missbrauch, physische und/ oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit, existenzbedrohende Lebensereignisse) entwickeln kann. Es kann sowohl direkt im Anschluss an die Traumata, als auch mit zeitlicher Verzögerung (Monate bis Jahrzehnte) in Erscheinung treten. Im Unterschied zur Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist es durch ein breites Spektrum kognitiver, affektiver und psychosozialer Beeinträchtigungen

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gekennzeichnet, die über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben“ (http://de.wikipedia.org/, 08.06.2007). Hier sind insbesondere dissoziative Symptome zu nennen, wie sie auch bei der Borderline-

Persönlichkeitsstörung zu finden sind, „also der Rückzug aus der Aufmerksamkeit, aus der Selbstwahrnehmung und dem Bewusstsein, sozusagen in den und gleichzeitig aus dem Körper“ (von Arnim et. al. in Remmel et. al. 2006: 402). Als zweites Hauptsymptom nennt von Arnim et. al. (vgl. ebd.) den gestörten Umgang mit Ärger, der sich u.a. in einem Spannungsabbau durch selbstverletzendes Verhalten äußert.

„Eine wichtige Differenzierung wurde 1991 durch L. Terr eingeführt: Frau Terr differenzierte den Trauma-Begriff in Typ-I- und Typ-II - Traumatisierungen:

N Typ I: kurz dauernd, heftig (z.B. Unfälle, Naturkatastrophen)

N Typ II: lang andauernd, komplex, häufig in jüngerem Lebensalter, wenn noch wenig Ressourcen zur Bewältigung des Traumas vorhanden sind“ (von Arnim et. al. in Remmel et. al. 2006: 401)

Im weiteren Verlauf meiner Arbeit soll unter dem Begriff der Posttraumatischen Belastungsstörung der Typ II verstanden werden, da einige Autoren noch immer nicht die Bezeichnung Komplexe PTBS übernommen haben.

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1.5 Epidemiologie

In der Literatur findet man unterschiedliche Aussagen zur

geschlechtsspezifischen Ausübung von Selbstverletzendem Verhalten. Jedoch besagen alle Studien, dass sich mehr Frauen/Mädchen als Männer/Jungen selbst verletzen. Herpertz und Saß (1994) gehen davon aus, dass das zahlenmäßige Verhältnis von Frauen zu Männern ca. bei 2:1 liegt. „Wobei es an anderer Stelle heißt, dass ungefähr 80% der Betroffenen Frauen seien“ (Schmeißer 2000: 39, vgl. nach Eckardt 1994: 42). Sachsse (2002) geht sogar von einem Verhältnis von 10:1 aus. Aus eigenen Erfahrungen schätzt er, daß von 100 psychotherapeutischen, psychosomatischen oder psychiatrischen Betten jeweils zwei bis drei von Patentinnen mit Selbstverletzendem Verhalten belegt sind (vgl. Sachsse 2002: 38). Nach Doctors (vgl. in Streek-Fischer 2004: 273) „betrifft dieses Phänomen vor allem Mädchen und Frauen, während es bei Jungen und Männern eher ein sekundäres Problem darstellt“. Sachsse (2002) vermutet in dem Geschlechterverhältnis einen erhöhten sexuellen Missbrauch bei Mädchen. Teuber (2000) betrachtet zudem noch gesellschaftliche Attribute von aggressiven Ausdrucksformen als möglichen Hintergrund für ein erhöhtes Ausüben von Autoaggression auf der Seite junger Frauen. So zitiert sie Mitscherlich (1992: 16 in Teuber 2000: 23): “Die passiv - aggressive, abhängige und leidensbereite Haltung der Frau wird durch die geschlechtsspezifische Sozialisation begünstigt, die dem Mann nach wie vor Aggression, Selbstbehauptung, Gefühlsabwehr offen zugesteht, der Frau aber unverändert die Rolle der sich Anpassenden, Gefühlvollen und Dienenden zuweist.“„Die geschlechtsspezifischen Bedingungen aggressiver Ausdrucksformen veranlassen Mädchen und Frauen dazu, Aggressionen eher gegen sich selbst zu richten und Schuldgefühle mit sich auszutragen“ (ebd.: 27).

1. Grundlagen 31

1.6 Ursachen und Hintergründe

1.6.1 Erklärungsansätze

Neurobiologischen Untersuchungen zur Folge, kommt es bei der Selbstverletzung zu einer gesteigerten Aktivität endogener Opioide ³ . Diese sind zum einen für den tranceartigen Bewusstseinszustand und zum anderen für eine häufige Analgesie (Aufhebung der Schmerzempfindung) verantwortlich (vgl. Herpertz und Saß 1994: 301). „Verursacht wird die verminderte Schmerzempfindung durch Stress, ähnlich den

Verhaltensbeobachtungen aus dem Tierreich, wo Angriffserregung und Schmerzempfinden einander ausschließen. Eine psychotrope,

euphorisierende Wirkung, im Sinne eines inneren positiven Verstärkers, durch die Erhöhung des Endorphinspiegels, führt dann zu einem immer wiederkehrenden Selbstverletzungsverhalten der Betroffenen“ (Herpertz und Saß 1994: 302). Das Selbstverletzende Verhalten nimmt somit einen suchtartigen Charakter an. Eine weitere Hypothese aus der Neurobiologie besagt, dass ein zu niedriger Serotoninspiegel auch zu Selbstverletzungen führen kann. Nach Kasten (2006: 316) „untersuchte Steiger Frauen mit Bulimia nervosa und stellte fest, dass die serotonerge Funktion bei Frauen mit selbstverletzenden Handlungen deutlich geringer war, als bei Bulimikerinnen, die sich selbst nicht schnitten. Insbesondere die Tatsache, dass Antidepressiva, die den Serotoninspiegel anheben, auch einen positiven Effekt auf Aggressivität und Selbstverletzungen haben, untermauert diese Annahme.“ Auch Endorphine, aus der Gruppe der Neuropeptide, spielen bei den neurobiologischen Erklärungsansätzen eine wesentliche Rolle, da sie zu einer geringen Schmerzempfindlichkeit bei den Betroffenen beitragen. Näheres dazu möchte ich unter dem Punkt 1.7.3 Endorphinekörpereigene Schmerzmittel und Glückshormone erläutern.

³ Opioide sind vom Körper gebildete Neuropeptide (kleine Eiweißmoleküle) (vgl. Reuter 2004: 594) „an denjenigen Synapsen, an denen auch Opiate angreifen“ (Klinke & Silbernagl 2003: 77)