Inhalt Seite

1  Einleitung  4

2  Praxisbeispiel "Wachkoma"  4

3  Theoretische Grundlagen  5

3.1  Kernfunktionen des Case Managers  5

3.1.1  Intake, Auswahl des Klienten nach Versorgungsbedarf (Identifikation)  8

3.1.2  Assessment, Erhebung des Versorgungsbedarfes.  8

3.1.3  Interdisziplinäre Entwicklung des Versorgungsplanes  9

3.1.4  Implementierung des Versorgungsplanes  11

3.1.5  Monitoring des Versorgungsplanes  12

3.1.6  Evaluation des Versorgungsplanes  13

3.1.7  Abschlussevaluation, Versorgungsziel erreicht.  15

4  Beschreibung des Soll-Zustandes  16

4.1  Intake, Auswahl des Patienten nach Versorgungsbedarf  18

4.2  Assessment, Erhebung des Versorgungsbedarfes.  18

4.3  Interdisziplinäre Erstellung des Versorgungsplanes  19

4.4  Implementierung des Versorgungsplanes  20

4.5  Monitoring des Versorgungsplanes  20

4.6  Evaluation des Versorgungsplanes  21

4.7  Erstellen eines Evaluationsbogens.  21

4.8  Abschlussevaluation.  26

5  Fazit.  27

6  Literaturverzeichnis.  28

  Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung  

  Seite 2 /  97

Inhalt Seite

8  Anhang  32

8.1  Leitbild des Landesverbandes Nord  32

8.2  Aufnahmekriterien für CM.  33

8.3  Remissionsstadien  35

8.3.1  Remissionsstadium 1  35

8.3.2  Remissionsstadium 2  35

8.3.3  Remissionsstadium 3  35

8.3.4  Remissionsstadium 4  35

8.3.5  Remissionsstadium 5  36

8.3.6  Remissionsstadium 6  36

8.3.7  Remissionsstadium 7  36

8.3.8  Remissionsstadium 8  37

8.4  RAI-HC  38

8.5  Eigene Ergänzung zum RAI-HC Assessment  55

8.6  Entwicklung des Versorgungsplanes.  58

8.7  Kontrakt zum Versorgungsplan  84

8.8  Monitoringcheckliste  85

8.9  Glossar  96

  Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung  

  Seite 3 /  97

1 Einleitung

Vielen Menschen in unserer Gesellschaft ist nicht bewusst, wie viele Menschen im Wachkoma liegen. Noch weniger bekannt ist den Menschen, wie viele Wachkomapatienten davon zu Hause gepflegt werden.

..."Ungefähr 6.000 Menschen liegen in Deutschland z.B. nach einem Unfall oder einer Wiederbelebung bei einem Herzinfarkt im Wachkoma. 4.500 davon werden zu Hause von Angehörigen über lange Jahre versorgt. Die Zahlen lassen sich nur schätzen, genaue Untersuchungen zu diesem Krankheitsbild und auch zur Pflege dieser Menschen liegen nicht vor." (Studie der Universität Witten/Herdecke 1999) [1]

Um Menschen im Wachkoma versorgen zu können, entsteht ein erheblicher logistischer, rechtlicher und finanzieller Aufwand, der gut organisiert und strukturiert sein muss, damit keine Versorgungsabbrüche entstehen. Bereits vor Entlassung aus dem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung müssen die richtigen Weichen gestellt sein. Nicht selten kommt es bereits an dieser Stelle zu Ver-sorgungsabbrüchen durch mangelnde Absprachen, nicht geklärter Finanzierung, fehlende Informationen und nicht eingehaltene Termine der Netzwerkpartner. Die vorliegende Arbeit hat das Ziel, zu klären, ob durch Case Management eine ganzheitliche, kontinuierliche Versorgung eines Wachkomapatienten, ab dem Entlassungstag ohne Versorgungseinbrüche gewährleistet werden kann. Im theoretischen Teil wird zunächst auf die Grundlagen des Case Management Regelkreises eingegangen. Anschließend erfolgt die Beschreibung des Soll-Zustandes anhand eines Praxisbeispieles. Danach erfolgt die Erstellung eines Evaluationsbogens. Abschließend folgt dann das Fazit.

2 Praxisbeispiel "Wachkoma"

Im Juni 2008 verunglückte Sven S., 30 Jahre alt, bei einem Verkehrsunfall schwer. Noch im Krankenwagen fiel er in ein Wachkoma. Die Ärzte im Krankenhaus legten ihm ein Tracheostoma sowie eine Magensonde für die künstliche Ernährung. Knapp sechs Monate wurde Sven S. stationär versorgt. Im Januar 2009 überwiesen die Mediziner den immer noch im Koma liegenden Patienten an die Reha-Klinik. Von diesem Zeitpunkt an versorgt ihn gleichzeitig auch das Homecare-

Birgitzum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 4 / 97

Unternehmen; dessen Case Manager (CM) plant nun, auf Wunsch der Ehefrau von Sven S., diesen in ein häusliches Umfeld mit betreutem Wohnen/Pflegen überzuleiten.

3 Theoretische Grundlagen

3.1 Kernfunktionen des Case Managers

Nach Aussagen von (Dörpinghaus 2004, S. 113) [2] gewinnt der Begriff Case-Management zunehmend an Bedeutung. In der Literatur finden sich die unterschiedlichsten Definitionen für Case Management, worauf in dieser Arbeit auf-grund fehlender Relevanz nur ansatzweise eingegangen wird. Nach Dörpinghaus zeigen sich Übereinstimmungen wie folgt: ..."Trotz einer Vielzahl von unterschiedlichen Case-Management-Definitionen finden sich in der Literatur Übereinstimmungen. Demnach geht es um eine ganzheitliche Sichtweise auf den Patienten, einen auf Kooperation angelegten dynamischen Versorgungsprozess unterschiedlicher Parteien und Professionen, in dessen Verlauf der Case Manager ein integrierendes Element darstellt. Zugleich geht es im CM darum, erkannte Probleme zu lösen und erklärte Ziele zu erreichen." (Dörpinghaus 2004, S. 113) [3]

Im Folgenden wird die Definition der Johanniter-Schwesternschaft e.V. verwendet. Case Management als die Begleitung eines individuellen Falles über einen langen Zeitraum und über die Grenzen der verschiedenen Versorgungsbereiche hinaus. Anhand spezifischer und methodischer Vorgehensweisen wird der Klient durch das Gesundheitssystem nicht nur geleitet, sondern ihm werden die für ihn relevanten Leistungen erschlossen und der Prozess der Leistungserbringung gesteuert.

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 5 / 97

Ziel ist die Optimierung individuell und gemeinschaftlich definierter und angestrebter Ergebnisse zu erreichen. Dabei reicht es nicht aus Leistungen zu erschließen und Fälle zu steuern, sondern es geht dabei vor allem um Zielgenauigkeit der Versorgung, Gewährleistung von Kontinuität der Versorgung und um die Erreichung effizienter Ergebnisse. Durch Case Management soll die medizinische und pflegerische Ergebnisqualität durch Verbesserung der Schnittstellenproblematik sichergestellt werden. Damit ist die Aufrechterhaltung von ausreichenden Versorgungsstrukturen durch die Vermeidung von Unter-, Fehl- und Überversorgung im Rahmen eines optimierten Prozessmanagements gemeint. Case Management plant, koordiniert und organisiert Versorgung von der Aufnahme bis zur Entlassung. CM agieren auf mehreren Ebenen. Der Mikro-Ebene, die Ebene des Klienten und seinem sozialen Umfeld; auf der Meso-Ebene, die Ebene der Dienstleistungsorganisationen und auf der Makro-Ebene, der gesellschaftlichen Ebene. Auf der Mikro-Ebene geht es um Aushandlungsprozesse mit den Klienten und seinem sozialen Umfeld. Auf der Meso-Ebene hingegen geht es um den Umgang mit unterschiedlichen Organisationsstrukturen und Organisationskulturen. Die Makro-Ebene ist die Gesellschaftsebene bei der es um finanzielle, politische und gesetzliche Rahmenbedingungen geht.

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 6 / 97

Der CM übernimmt drei Kernfunktionen.

• Advocacy - der CM übernimmt die anwaltschaftliche Vertretung für den Klienten. Der Leistungserbringer muss für den Klienten verfügbar gemacht werden und die Kostenseite muss geklärt werden. Die Bedarfe und Bedürfnisse des Klienten müssen entwickelt und befriedigt werden • Broker - der CM übernimmt die Informationsfunktion zu den zahlreichen Dienstleistungsangeboten. Er nimmt die neutrale Vermittlungsrolle zwischen Nutzern und Anbietern unter Berücksichtigung der Konsumentensouveränität wahr. Dies erfordert gute Organisations- und Netzwerkkenntnisse. • Gatekeeper - der CM überprüft den Zugang zum Gesundheitssystem einerseits durch Selektion, andererseits durch kontinuierliches Monitoring. Das beste Angebot für den Klienten muss ausgewählt werden, dabei muss die Leistung im finanziellen Rahmen stehen. Die Grundlage des CM ist das methodische Vorgehen nach dem Case Management-Regelkreis.

[5] Case Management Regelkreis als Phasenmodell, entnommen aus: von Reibnitz, 2008, S. 5

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 7 / 97

Der Regelkreis ist ein Phasenmodell, das auf aufbauenden, logischen, auf-einander folgenden Schritten basiert, so dass die Klientel bedarfsgerechte Leistungen erhalten, die auch mit den Leistungsanbietern und den Kostenträgern abgestimmt werden.

3.1.1 Intake, Auswahl des Klienten nach Versorgungsbedarf (Identifikation) Bei der Auswahl des Klienten geht es um eine Identifikation nach dem Ver-sorgungsbedarf. Welcher Klient ist in besonderer Weise für das Case Management geeignet, bzw. profitiert von einem Entlassungsmanagement im Sinne von Case Management.

Ewers und Schaeffer beschreiben diesen Arbeitsschritt wie folgt: ..."Dieser Arbeitsschritt besteht in der Auswahl von Klienten, die spezifische psycho-soziale und/oder medizinisch-pflegerische Dienstleistungen benötigen oder in besonderer Weise von Case Management profitieren können. Im Bereich der Krankenversorgung bezieht sich dies z.B. auf alte oder chronisch kranke Patienten, die in Gefahr einer baldigen Wiedereinweisung in das Krankenhaus stehen oder nach einer Entlassung lediglich auf geringe soziale oder finanzielle Unter-

stützung hoffen können." (Ewers, Schaeffer 2005, S. 72) [6] (Aufnahmekriterien, siehe 8.2 im Anhang)

3.1.2 Assessment, Erhebung des Versorgungsbedarfes

In ausführlichen Gesprächen mit dem Klienten und seinen Angehörigen wird durch gängige Assessmentinstrumente wie zum Beispiel Resident Assessment Instrument Homecare RAI-HC ( )Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden

werden., Functional Independence Measure FIM (KCG Internetseite)[8] Barthel-Index (BI) (KCG Internetseite)[9] der Versorgungsbedarf ermittelt. (Bei dieser Aufzählung handelt es sich nur um Beispiele, diese Aufzählung erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit.)

Im Assessment ist dringend darauf zu achten, die richtige Auswahl der Assessmentinstrumente für die Erhebung des Versorgungsbedarfes zu treffen. Unter Umständen kann es notwendig sein, gängige Assessmentinstrumente zu modi- Birgitzum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 8 / 97

fizieren oder zu erweitern. Ein Mensch mit Demenz hat eventuell andere Bedarfe und Bedürfnisse als ein Mensch im Wachkoma.

Dabei werden Aspekte wie objektive Selbstversorgungsdefizite und individuelle Versorgungsbedürfnisse des Klienten, eventuell vorhandene formelle und in-formelle Ressourcen berücksichtigt. Der Assessmentprozess ist von zentraler Bedeutung für das Case Management. Die aus dem Assessmentprozess gewonnenen Daten sind eine wichtige Voraussetzung für die Erstellung eines individuellen und bedarfsorientierten Versorgungsplanes. Neben der Ermittlung des Versorgungsbedarfes sind ebenso wichtig die Risiken durch Risikoassessmentinstrumente wie z.B. Braden, Norton, Schmerz, Kontinenz u.a. zu verwenden.

3.1.3 Interdisziplinäre Entwicklung des Versorgungsplanes

Nach einem umfassenden Assessment erfolgt nun auf Basis der erhobenen Daten in enger Kooperation mit dem Klienten und seinem sozialen Umfeld die Entwicklung und schriftliche Dokumentation des Versorgungsplanes. Für die Erstellung des Versorgungsplanes müssen zunächst einmal Versorgungsziele formuliert werden. Hierfür ist es hilfreich sich mit der Bedeutung von Zielen aus-einander zu setzen.

Von Reibnitz beschreibt in Ihrer Präsentation Ziele wie folgt: ..."Ein Ziel ist ein gedanklich vorweggenommener Soll-Zustand, der in der Zukunft liegt, der real sein soll, dessen Erreichen erwünschenswert ist, der bewusst gewählt wird und der nur durch Handlung erreicht werden kann." (von Reibnitz 2008, S. 6) [10]

Bei der Erstellung müssen Ressourcen und Defizite aus dem Assessment Berücksichtigung finden. Individuelle klientenbezogene Versorgungsziele werden vom CM definiert und mit dem Klienten abgestimmt. Bei der Zielformulierung ist darauf zu achten, dass Ziele nach der SMART-Methode formuliert werden. SMART eignet sich dazu, die Zielformulierung zu prüfen.

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 9 / 97

Die SMART-Methode eignet sich zur Überprüfung auf Anwendbarkeit. Zur Erreichung der Ziele erstellt der CM eine Liste aller geeigneten Dienstleistungen, die der Zielerreichung dienen. Dabei werden auch die Verantwortlichkeiten der einzelnen informellen und formellen Helfer geklärt.

Es soll kurzfristige und langfristige Ziele geben. Bei der Zielformulierung müssen auch die Zielarten Berücksichtigung finden. Als übergeordnetes Ziel steht das strategische Ziel. Das strategische Ziel stellt die oberste Kategorie dar und handelt sich um ein übergeordnetes Ziele. Strategische Ziele haben die Funktion der Verbindung und Orientierung. Den strategischen Zielen folgen die operativen Ziele, sie konkretisieren das strategische Ziel in Leitlinien und Handlungsfelder. Sie geben Orientierung, Koordination und Selektion. Um Ergebnisse zu erwirken müssen die operativen Ziele operationalisiert werden. Operationalisierte Ziele sind ergeb-nisorientiert und kleingliedrig. Sie werden anhand messbarer Indikatoren erstellt. Ihre Funktion dient der Selektion und der Kontrolle. Das erreichen von Zielen kann nur anhand messbarer Kriterien überprüft werden. Ziele werden in Formal- und Sachziele eingeteilt. Sachziele beschreiben die inhaltlichen Vorhaben. Formalziele hingegen benennen die Formalen Bedingungen wie finanzielle Rahmenbedingungen, gesetzliche Rahmenbedingungen, Zeit, Termine und Ressourcen. Der Versorgungsplan muss immer wieder mit dem Klienten und/oder seinem sozialen Umfeld abgesprochen werden schon allein um die Objektivität des CM zu wahren. Es darf nichts über den Kopf des Klienten und/oder seinem sozialen Umfeld hinweg entschieden oder vereinbart werden.

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 10 / 97

So beschreibt es auch Ewers und Schaeffer:

..."Indem der Klient und seine Familie in die Diskussion und Lösung des Ver-sorgungsproblems involviert werden, kann der Case Manager die notwendige Objektivität wahren und dem Klienten eine informierte Entscheidung über seinen Versorgungsbedarf ermöglichen." (Ewers, Schaeffer 2005, S. 77) [12] Ist der Versorgungsplan endgültig erstellt und der Klient ist damit einverstanden, so muss ein Kontrakt über den Versorgungsplan abgeschlossen werden. In diesem Kontrakt erklären sich Klient und/oder Angehörige und CM mit der Umsetzung des erstellten Versorgungsplanes einverstanden (siehe 8.7 Kontrakt mit dem Klienten).

vom Assessment zum Versorgungsplan entnommen aus: von Reibnitz, C., Methodenwissen [13] S. 5

3.1.4 Implementierung des Versorgungsplanes

Der Versorgungsplan ist erstellt und ein Kontrakt mit dem Klienten und/oder seinem sozialen Umfeld wurde geschlossen. Der CM hat nun zwei wesentliche Aufgaben, die Verhandlung mit den Leistungsanbietern und Kostenträgern, sowie die

Koordination des Leistungsgeschehens. (Ewers, Schaeffer 2005, S. 77) [14] Jeder Netzwerkteilnehmer muss über seine Aufgaben genauestens informiert werden. Es kommt zu engen Absprachen der Netzwerkteilnehmer. An dieser Stel- Birgitzum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 11 / 97

le hat der CM die Aufgabe alle Netzwerkteilnehmer um den Klienten herum zu ko-ordinieren und informieren. Um einen Versorgungsplan zu implementieren, benötigt der CM umfassende Netzwerkkenntnisse einerseits der Netzwerkpartner betreffend und andererseits die Methode betreffend. Der CM muss die Methode der Netzwerkarbeit beherrschen, um das Netzwerk am Leben zu erhalten.

3.1.5 Monitoring des Versorgungsplanes

Monitoring findet in verschiedenen Bereichen statt. Im Krankenhaus auf der Intensivstation wird und Monitoring die engmaschige Überwachung der Vitalparameter verstanden. Ebenso gibt es bei Patienten mit MRSA ein sogenanntes MRSA Moni-toring, hier wird in vorgegebenen Abständen in vorgegebenen Regionen des Körpers ein Abstrich durchgeführt um festzustellen ob und in welchem Ausmaß eine Besiedelung mit Keimen noch vorhanden ist. Auch in technischen Berufen findet man den Begriff Monitoring. Unter Monitoring versteht man die Überwachung von Prozessen und Vorgängen, so auch die Ausführungen von Wikipedia: ..."Monitoring ist ein Überbegriff für alle Arten der systematischen Erfassung, Beobachtung oder Überwachung eines Vorganges oder Prozesses mittels technischer Hilfsmittel oder anderer Beobachtungssysteme. Die Funktion des Monitorings besteht darin, bei einem beobachtetem Ablauf bzw. Prozess steuernd einzugreifen, sofern dieser nicht den gewünschten Verlauf nimmt bzw. bestimmt Schwellwerte unter- bzw. überschritten sind. Monitoring ist deshalb ein Sondertyp

des Protokollierens." (Internet Wikipedia) [15]

Für die Wahrnehmung des Monitorings ist der CM auf eine enge Zusammenarbeit mit dem Klienten, dem sozialen Umfeld des Klienten und den Netzwerkpartnern angewiesen, um Leistungsabbrüche frühzeitig zu erkennen und nach Möglichkeit zu vermeiden und somit die Qualität zu steigern. Ewers beschreibt dies wie folgt: ..."Qualitätsmängel durch mangelhafte oder unangepasste Versorgungsangebote sollen durch das Monitoring und wiederholte Assessment rechtzeitig erkannt und

nach Möglichkeit verhindert werden." (Ewers, M. 2005, S. 78) [16] Das Monitoring des Versorgungsplanes kann dazu führen, dass ein Re-Assessment aufgrund erheblicher Veränderungen durchgeführt werden muss. Das Re-Assessment kann dann neue Kontrakte mit weiteren Anbietern (Netzwerk- Birgitzum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 12 / 97

partnern) bedingen. Versorgungspläne müssen verändert und Versorgungsziele müssen unter Umständen erweitert werden.

3.1.6 Evaluation des Versorgungsplanes

Die Evaluation dient dem Nachweis der Zielerreichung. Sie ist eine Auswertung, Beurteilung und Bewertung. So beschreibt Wikipedia Evaluation: ..."Im üblichen Sprachgebrauch meint Evaluation die Beschreibung, Analyse und Bewertung von Objekten, Funktionen und Systemen sowie Projekten, Prozessen und Organisationseinheiten. Ziel von Evaluationsverfahren ist die Informationsgewinnung über Nutzen (Validierung) beziehungsweise Entsprechung zu Erwartung oder Vereinbarung jeweiliger Funktionen (Verifizierung) sowie Effektivität und Effizienz des auf sie entfallenden Einsatzes. (Wikipedia, 2008) [17] Eine qualitative Bewertung muss messbar sein. Hierfür werden Messgrößen benötigt. Es wird dezidiert der gesamte Prozess bewertet. Die Angemessenheit der Versorgung wird bewertet. Wichtig ist zu definieren, aus welcher Perspektive eine Bewertung durchgeführt wird. Für die Bewertung werden Bewertungsmaßstäbe und Bewertungsindikatoren benötigt. Unter Bewertungsindikatoren sind z.B. Parameter und Kennzahlen zu verstehen. Unter Parameter kann man z.B. Werte wie Blutdruck, Blutzucker und Puls verstehen und unter Kennzahlen finden sich oftmals statistische Erhebungen wie Häufigkeiten und Anzahlen wieder. Die Be-wertungsindikatoren dienen dem Abgleich von Soll und Ist. Verschiedene Methoden dienen der Unterstützung wie z.B. RUMBA und FIWE. Die RUMBA-Methode eignet sich zur Überprüfung der Wirksamkeit von Kriterien wie z.B. die Braden-Skala.

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 13 / 97

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 14 / 97

Die FIWE-Methode dient der Gesamtbewertung am Ende, wenn alle Einzelbewertungsergebnisse zusammengetragen wurden.

3.1.7 Abschlussevaluation, Versorgungsziel erreicht

Die Abschlussevaluation endet mit der Entlassung des Klienten aus dem Case Management Kreislauf. Da aber die meisten Klienten auf Dauer in einer professionellen Versorgung sind, wird es meist nicht zu einer Abschlussevaluation kommen. Eine Abschlussevaluation dient zusätzlich der Bewertung der eigenen Berufspraxis, so auch Ewers:

..."Auf der direkten Handlungsebene kann die Bewertung der eigenen Berufspraxis zum Erkennen individueller Stärken und Schwächen beitragen und u. U. einen Anstoß zur weiteren Qualifizierung geben. Auf der Systemebene können die In-formationen über Mängel in der Versorgung einerseits oder neue, adäquate und innovative Dienstleistungsprogramme andererseits zu einer Optimierung der Ver-

sorgungsplanung beitragen." (Ewers, M. 2005, S. 78) [20]

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 15 / 97

4 Beschreibung des Soll-Zustandes

Sven S. befindet sich seit Januar 2009 in einer Rehaeinrichtung der Phase F. In der Phase F werden betroffene Menschen mit unterschiedlichen Beeinträchtigungen pflegerisch und therapeutisch versorgt und sozial betreut, wenn trotz qualifizierter Akutbehandlung und Rehabilitation über Monate kein wesentlicher funktioneller Zugewinn erreicht werden konnte. Dies schließt aber nicht aus, dass dennoch im Einzelfall Rehabilitationspotential vorhanden ist. Diese Menschen bedürfen daher dauerhafter pflegerischer, unterstützender, betreuender und chancenfördernder Hilfen.

Entnommen aus: Rahmenkonzept zur vollstationären Pflege von Schädel-Hirngeschädigten [21] in Pflegeeinrichtungen der Phase F in Niedersachsen Stand 09.10.2000 (S.5)

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 16 / 97

Sven S. soll nun auf Wunsch der Ehefrau in die häusliche Umgebung umziehen. Auch aus ärztlicher Sicht spricht nichts dagegen, da Sven S. Zustand stabil ist und weitere Langzeittherapien auch in der häuslichen Umgebung weiter erfolgen können. Es ist im Gegenteil eher hilfreich und empfehlenswert für Sven S., wieder am normalen täglichen Leben in der häuslichen Umgebung teilzunehmen, um das Erwachen aus dem Wachkoma zu fördern. Es darf nicht vergessen werden, dass ein Großteil, derer, die durch traumatische Ereignisse in den Zustand des Wachkomas gelangten, aus dem Wachkoma auch wieder erwachen, so Steinbach in seinem Buch:

..."Bei 80% der Patienten tritt eine Remission ein. Man kann eine Reihe von Remissionsstadien beschreiben, die nach Gerstenbrand beim traumatisch verursachten Wachkoma regelhaft in acht Stadien ablaufen." (Steinbach, Donis 2004, S. 20) [22]

Remissionsstadien (Remissionsstadien, siehe 8.3 im Anhang) Da es sich in diesem Fall aufgrund der umfangreichen Erkrankung und Situation um ein sehr komplexes Überleitungsmanagement handelt, wurde der CM des Home Care Unternehmens eingeschaltet, welche bereits seit Beginn des Rehaaufenthaltes Sven S. betreut.

Das Homecare Unternehmen ist seit Sommer 2007 Kooperationspartner der Johanniter-Unfall-Hilfe e.V. (JUH) Landesverband Nord (LV Nord) (Hierbei handelt es sich ebenfalls um ein fiktives Fallbeispiel, welches prinzipiell einen Projektcharakter erfüllen könnte). Die JUH im LV Nord hat sich hehre Ziele, wie den Ausbau der Dienstleistungen und die Erschließung neuer Wirkungsfelder als Reaktion auf gesellschaftliche Entwicklungen und Nöte, auf die Fahnen geschrieben. Des Weiteren setzen sie auf professionelle Dienstleistungen durch fachlich qualifiziertes Personal. (Leitbild der JUH, LV Nord, siehe 8.1 im Anhang) Die CM des Homecare Unternehmens absolvierte ihre berufsbegleitende Weiterbildung zur CM von Herbst 2007 bis Sommer 2008, bei der Johanniter-Schwesternschaft e.V.

Da die CM Sven S. seit Januar 09 regelmäßig durch das Homecare Unternehmen in der Rehaeinrichtung betreut, ist sie bereits mit vielen Bereichen seiner Ver-sorgung vertraut.

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 17 / 97

4.1 Intake, Auswahl des Patienten nach Versorgungsbedarf

Aufgrund der Komplexität der Erkrankung, des erheblichen Schulungsbedarfes der Angehörigen, der interdisziplinären Bereiche und des lang zu betreuenden Zeitraumes ist Case Management angemessen und erforderlich. (Aufnahmekriterien für Case Management, siehe 8.2 im Anhang) Im Falle von Sven S. treffen im Allgemeinen Bereich die Kriterien der Punkte 1, 2, 3, 7, 10 und 13 zu.

4.2 Assessment, Erhebung des Versorgungsbedarfes

Obwohl, dass die CM des Homecare Unternehmens Sven S. bereits seit Januar 2009 kennt, ist es unabdingbar, ein Assessment des Versorgungsbedarfes durchzuführen. Zunächst muss die CM die Wahl des entsprechenden Assessmentinstrumentes treffen. In der Literatur finden sich verschiedene Assessmentinstrumente. Doch nicht jedes Assessmentinstrument ist immer geeignet. Gerade im Bereich Wachkoma, wo der Klient in der Regel nichts eigenständig kann und über geringe Ressourcen verfügt, ist es notwendig, die ansonsten gut geeigneten Assessmentinstrumente für das Case Management zu ergänzen. In dem vorliegenden Fall entwickelt die CM für die Überleitung des Sven S. nach dem Case Management Phasenmodell, eine Ergänzung zum RAI-HC Assessmentinstrument. (Ergänzung zum RAI-HC, siehe 8.5 im Anhang) Danach erstellt die CM eine Liste der bisher durchgeführten Leistungen. Nachdem die pflegerischen und hauswirtschaftlichen Leistungen notiert wurden, müssen nun die therapeutischen Leistungen erfasst werden. Im nächsten Schritt werden die bearbeiteten Assessmentinstrumente um die aufgeführten Leistungsbereiche ergänzt. Nachdem alle Abgleiche und Ergänzungen durchgeführt wurden, werden systematisch die Assessmentbereiche überprüft.

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 18 / 97

Sind diese Bereiche erfüllt, so wird die Ergänzung noch in eine praktikable Form gegossen und findet erste Anwendung in der Praxis, d.h. die CM tritt mit dem Klienten, der Ehefrau und weiteren Angehörigen in Kontakt und führt das RAI-HC Assessment (siehe Anlage 8.4 im Anhang) inklusive der Assessmentergänzung durch. Nachdem das Assessment durchgeführt wurde, muss es zunächst auf Vollständigkeit und evtl. entstehende Fragen überprüft werden. Entstandene Fragen werden nun in einem zweiten Gespräch geklärt. Erst nachdem alle Daten vollständig erhoben sind und keine offenen Fragen mehr im Raum stehen, ist das Assessment des Versorgungsbedarfes abgeschlossen.

4.3 Interdisziplinäre Erstellung des Versorgungsplanes

Nach der Sichtung des Assessmentbogens und seiner Ergänzung erstellt die CM eine erste Übersicht. Aus dieser Übersicht werden zunächst einmal nur Ver-sorgungsbereiche und Netzwerkpartner in einer groben Struktur zusammengestellt. Als nächstes werden die Ressourcen und Probleme sortiert und schriftlich dargestellt. In einem folgenden Schritt werden Ziele beschrieben. Wobei mit der Zielformulierung des strategischen Zieles begonnen wird. Aus dem strategischen Ziel werden nun die operativen Ziele formuliert. Als letztes müssen dann die operativen Ziele operationalisiert werden. Sobald alle Ziele verfasst sind und ein

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 19 / 97

kompletter Versorgungsplan (Versorgungsplan, siehe 8.6 im Anhang) erstellt ist, wird dieser, in diesem Fall der Ehefrau vorgestellt. Erst wenn alle Fragen geklärt sind und Änderungswünsche eingepflegt wurden, kann ein Kontrakt über den Ver-sorgungsplan geschlossen werden. (Kontrakt zum Versorgungsplan, siehe 8.7 im Anhang) In diesem Fall wird der Kontrakt mit der Ehefrau geschlossen.

4.4 Implementierung des Versorgungsplanes

Da nun der Versorgungsplan fußt und die Ehefrau diesem zugestimmt hat, geht es darum, alle an der Versorgung beteiligten Personen über ihre Aufgaben zu informieren und die Personen untereinander zu koordinieren. Weil in diesem Fall die CM durch das Homecare Unternehmen über ein ausgesprochen gutes und vor allem sicher bestehendes Netzwerk verfügt, muss sie dieses nicht erst aufbauen, sondern muss nur die Kontakte herstellen und für den Klienten verfügbar machen. Dennoch ist es erforderlich, dass die CM den Kontakt zu den Netzwerkpartnern aufnimmt um den an der Versorgung beteiligten Personen den Versorgungsplan vorzustellen und die Aufgaben zu verteilen. Teilweise muss nun auch noch das Netzwerk um einzelne Netzwerkpartner erweitert werden. Gleichzeitig muss die CM in Verhandlung mit den Leistungsträgern treten.

4.5 Monitoring des Versorgungsplanes

Nach der Implementierung des Versorgungsplanes, muss dieser kontrolliert werden. Die CM überwacht den gesamten Versorgungsplan. Um den Versorgungsplan kontrollieren zu können, sind entsprechende Monitoringchecklisten ein hilfreiches Instrument. Diese Checklisten werden von der CM individuell angefertigt. Die Erstellung erfolgt anhand der formulierten Ziele des Versorgungsplanes (Monitoringchecklisten, siehe 8.8 im Anhang). Im Versorgungsplan sind alle Ziele, Maßnahmen und die handelnden Personen festgelegt. Beim Monitoring muss die CM nun prüfen, ob alle geplanten Aufgaben von allen Personen erfüllt wurden und wenn nicht, muss sie klären weshalb Aufgaben noch nicht erledigt wurden. Sollte es zu einschneidenden Veränderungen kommen, so ist ein Re-Assessment zwingend erforderlich. Das Monitoring geschieht im engen Kontakt mit dem Klienten,

Birgit zum Felde, Projektarbeit zur CM Weiterbildung

Seite 20 / 97