Inhaltsverzeichnis

ABK  ÜRZUNGSVERZEICHNIS  4

1.  EINFÜHRUNG  6

1.1  PROBLEMDARSTELLUNG  6

1.2  VORGEHENSWEISE UND ZIELSETZUNG DER ARBEIT  8

2.  GESUNDHEITSPOLITISCHE RELEVANZ DES THEMAS  8

2.1  AKTUELLE SITUATION IN DER KRANKENHAUSLANDSCHAFT  10

2.2  GERMAN - DIAGNOSIS RELATED GROUPS (G - DRG S)  11

2.2.1  Grundzüge des neuen Vergütungssystems  11

2.2.2  Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Krankenhäuser  12

2.2.3  Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Pflege  13

2.3  BISHERIGES FALLPAUSCHALENSYSTEM  14

2.3.1  Grundzüge des bisherigen Vergütungssystems  15

2.3.2  Auswirkungen des bisherigen Vergütungssystems auf die Krankenhäuser  

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2.4  GESETZLICHE GRUNDLAGEN  16

2.5  STAND DER ENTWICKLUNGEN IN DER PRAXIS  17

2.5.1  Stand international  17

2.5.2  Stand national  18

2.6  RAHMENBEDINGUNGEN UND ORGANISATION IM KRANKENHAUS  19

2.6.1  Anforderung an die Krankenhauslandschaft  19

2.6.2  Anforderung an die Pflege  20

2.7  ZWISCHENFAZIT.  21

3.  GESUNDHEITSÖKONOMISCHE RELEVANZ DES THEMAS  22

3.1  ZUM BEGRIFF „VERWEILDAUER“  22

3.2  ZIELE EINER VERWEILDAUEROPTIMIERUNG  23

3.2.1  Verbesserung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses.  23

3.2.2  Verbesserung der Leistungsfähigkeit der Pflege  24

3.2.3  Steigerung der Patientenzufriedenheit und Pflegeversorgung  25

3.3  METHODEN UND INDIKATOREN ZUM VERWEILDAUERMANAGEMENT  25

3.3.1  Balanced Score Card  26

3.3.2  Controlling  27

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3.3.3  klassischer Betriebsvergleich/ Benchmark  28

3.4  ZWISCHENFAZIT.  29

4.  MAßNAHMEN DER PFLEGE ZUR UMSETZUNG EINES EFFEKTIVEN  

VERWEILDAUERMANAGEMENTS   29

4.1  QUALITÄTSMANAGEMENT  29

4.1.1  Risikomanagement  30

4.1.1.1  Nosokomiale Infektion  32

4.1.1.2  Dekubitusrisikomanagement  34

4.1.1.3  Sturzrisikomanagement  35

4.1.2  Pflegevisite als Pflegecontrolling  37

4.1.3  Dokumentation  38

4.2  CASE MANAGEMENT  40

4.3  PRIMARY NURSING  44

4.4  CLINICAL PATHWAYS  45

4.5  ENTLASSUNGSMANAGEMENT/ PFLEGEÜBERLEITUNG  48

4.4  ZWISCHENFAZIT.  52

5.  PROBLEMATIKEN OPERATIONALEN  

VERWEILDAUERMANAGEMENTS  IN DER PFLEGE  53

5.1  AUSWIRKUNGEN DER VERÄNDERUNGEN IN DER PFLEGE ZUM  

VERWEILDAUERMANAGEMENT...........................................................................   53

5.2  AUSWIRKUNGEN AUF DIE PATIENTEN  54

5.3  KONSEQUENZEN EINER VERWEILDAUEROPTIMIERUNG DURCH DIE PFLEGE  55

6.  ZUSAMMENFASSUNG  56

6.1  AUSBLICK  57

7.  LITERATURVERZEICHNIS  60

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Abkürzungsverzeichnis

AN - DRG Australian National Diagnosis Related Groups AR - DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups BpflV Bundespflegesatzverordnung bzgl. bezüglich bzw. beziehungsweise ca. circa DBC Diagnose Behandling Combinate DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DIP Deutsches Institut für Pflegeforschung d. h. das heißt DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DNQP Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege EU Europäische Union EUR Euro Et al und weitere ff. fortlaufend G - DRG German Diagnosis Related Groups gGmbH gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung GKV Gesetzliche Krankenversicherung GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung ICD International Classification of Diseases INEK Institut für Entgeltsystem Krankenhaus KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz o. A. ohne Angabe o. g. oben genannte OP´s Operationen OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel PDCA Plan Do Check Act PDL Pflegedienstleitung S. Seite SGB Sozialgesetzbuch

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sog. sogenannte TEP Total - Endo - Prothese u. a unter anderem USA United States of America vgl. verglichen www. World Wide Web z. B. zum Beispiel

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1. Einführung

Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen und der erhöhte Kostendruck machen vor stationären Akuteinrichtungen keinen Halt. Veränderungsprozesse im Krankenhaus-und Gesundheitswesen wurden geprägt von einer Vielzahl unterschiedlicher Einfluss-faktoren, welche für die Zukunft der Pflege entscheidend sind (vgl. Elsbernd, 2003, S. 106). Unterschiedliche Entwicklungen, wie steigende Kosten, stetig sinkende Einnahmen, demografische Entwicklungen und ein kostenintensiver Fortschritt in Pflege, Medizin und Therapie stellen kommende Herausforderungen für die Krankenhäuser dar (vgl. Hollik, 2004, S. 668). Entgelt- und Finanzierungssysteme wie das Fallpauschalensystem und die German Diagnosis Related Groups (G - DRG`s) wurden den veränderten Gegebenheiten angepasst und auf vorhandenen Gesundheitseinrichtungen übertragen. Angesichts der im Umbruch befindlichen wirtschaftlichen Lage im Gesundheitswesen war die Einführung von G - DRG`s unumgänglich. Eine Reduzierung von Krankenhäuser und -betten hat verschiedene Gründe. Neben zu großer Bettendichte bzw. einer vorhandenen Überkapazität war in der Hauptsache die zu lange Verweildauer der Patienten. Im Jahr 2000 lag Deutschland bei der akutstationären Versorgung mit 9,6 Tagen im Durchschnitt deutlich vor zwölf anderen EU - Staaten, in denen der Durchschnitt bei 6 Tagen lag. Die Patienten in Deutschland verweilten bis zu 3,6 Tage zu lange im Krankenhaus (vgl. Möllenhoff D. 2005, S. 196). Die überlangen Verweildauern waren für Leistungsträger nicht tragbar und für den Patienten die Verweildauerzeiten nicht nachvollziehbar. Rationalisierungsmaßnahmen in den Krankenhäusern gingen in den letzten Jahren zulasten der Pflege. Das Gesundheitswesen sowie das Pflegesystem stehen durch die aktuellen Entwicklungen unter verstärktem Reformdruck. Aufgrund des neuen Entgeltsystems G - DRG eröffnen sich für die Pflege neue Gestaltungsmöglichkeiten (vgl. Eckmair, 2008, S. 1).

1.1 Problemdarstellung

Die durchschnittliche Verweildauer in deutschen Krankenhäusern ist laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes im Zeitraum von 1992 bis 2003 um insgesamt ca. 30 Prozent gesunken. Die mittlere Verweildauer von Patienten sank laut Statistik der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) aus dem Jahr 2004 im o. g. Zeitraum von 14,6 Tagen auf 8,9 Tagen. Die jährlichen Fallzahlen stiegen parallel dazu von 14,6 Mio. auf 17,3 Mio. um etwa 14 Prozent. Der Anteil der Patienten über 75 Jahren stieg um 25

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Prozent (vgl. Smerdka - Arhelger I. 2008 S. 1081). Die Leistungsdichte im Krankenhaus hat für sämtliche Gesundheitsberufe erkennbar zugenommen. Seit Einführung der Gesundheitsstruktur- und Gesundheitsänderungsgesetze sowie dem Beginn des G - DRG - Zeitalters mit seinen einschneidenden Veränderungen in den Krankenhausstrukturen, wurden bisher diverse Möglichkeiten diskutiert, wie das Gesundheitssystem effizienter gestaltet werden könnte. Darunter verstehen die Ver-antwortlichen aus Politik, Krankenversicherung, Bürgern, Unternehmen und Betreibern bzw. Trägern von Kliniken eine stetige Qualitätsverbesserung in der Patientenver-sorgung und eine Kostenreduzierung.

Die Einführung des Fallpauschalensystems (G - DRG) seit 2004 lässt erwarten, dass die Verweildauer im stationären Bereich, je nach Diagnosestellung, noch kürzer sein wird als bisher. Ist die medizinische Akutbehandlung des Patienten beendet und dieser ohne Berücksichtigung eines bestehenden Selbstpflegedefizits entlassen worden, wird die Zahl der Krankenhausrückkehrer insbesondere bei chronisch Erkrankten steigen (Drehtüreffekt). Die Krankenhäuser werden durch Krankenhausrückkehrer immense Defizite erwirtschaften, da ein erneuter Aufenthalt durch die vorangegangene G - DRG - Fallpauschale aus dem ersten Aufenthalt vergütet wurde.

Es ist notwendig die Verweildauer zu optimieren. Hierbei ist ein übergreifendes Qualitätsmanagement mit Risiko- und übergreifendem Prozessmanagement zu implementieren, welches neben der Verweildauer auch die Patientenzufriedenheit verbessert.

Die Bedeutung einer Verweildaueroptimierung für das Krankenhaus und deren Ausführung durch die Pflege, erhält vor diesem Hintergrund einen hohen Stellenwert. Kann die Verweildaueroptimierung eine Chance für die Pflege sein? Kann Sie durch grundlegende Veränderungsmaßnahmen in der Pflege die Verweildauer spezifisch mit beeinflussen? Die demografischen Veränderungen deuten darauf hin, dass zukünftig vermehrt multimorbid erkrankte Patienten geben werden, die in der stationären Akutversorgung durch die Medizin und Pflegeprofession versorgt werden müssen. Das Gesundheitssystem befindet sich gegenwärtig in einer Gratwanderung zwischen traditioneller ausgiebiger Patientenversorgung und der aktuellen Gesundheitsökonomie sowie dem Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Der gesundheitspolitische Wertewandel beeinflusst auch das Werteverständnis der Pflegenden.

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1.2 Vorgehensweise und Zielsetzung der Arbeit

Zur Bearbeitung dieses Themas wurden Fachbücher und Aufsätze aus gängigen Fachzeitschriften des Gesundheitswesens und der Pflege recherchiert und ausgewertet. Die eingehende Fachliteratur konnte über die Universitätsbibliothek Düsseldorf sowie durch Eigenerwerb bezogen werden. Einen Teil an relevanten Informationen konnte über Datenbanken des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) recherchiert werden.

Diese Masterarbeit setzt sich mit der Einführung der G - DRG` s und den daraus resultierenden Konsequenzen für das Gesundheitswesen und den Pflegesektor aus-einander. Dabei wird die Rolle der Pflege in den Fokus genommen um deren Handeln bei der Bewältigung von potentiellen Herausforderungen wie die Verweildaueroptimierung zu betonen.

Der zweite Abschnitt beschäftigt sich mit dem Begriff und der Entwicklung von G -DRG`s. Hierbei wird auf die Einführung und den Auswirkungen der G - DRG`s in den Krankenhäusern, insbesondere auf die Verweildauer und die Pflege eingegangen. Die gesundheitspolitische Relevanz des Themas Verweildaueroptimierung durch die Pflege wird eingehend erläutert sowie der aktuelle Stand der Entwicklungen international und national dargestellt. Es werden Rahmenbedingungen und gesetzliche Vorgaben erläutert.

Im dritten Abschnitt werden Ziele und gesundheitsökonomische Relevanz einer Verweildaueroptimierung eingehend beschrieben. Dazu werden Methoden und Indikatoren näher beleuchtet.

Im vierten Abschnitt werden zum Titelthema „Verweildaueroptimierung - Eine Chance der Pflege?“ grundlegende Veränderungen bzw. Maßnahmen der Pflege beschrieben. Dabei werden Qualitäts-, Risiko-, uns Prozessmanagement näher betrachtet. Das Case Management und die Bereiche Entlassungsmanagement, Pflegeüberleitung, Clinical Pathways und Primary Nursing werden zudem eingehender erläutert. Im fünften Abschnitt werden die Auswirkungen und Konsequenzen näher diskutiert und betrachtet.

Abschließend erfolgen eine Zusammenfassung des Themas und ein prospektiver Ausblick.

2. Gesundheitspolitische Relevanz des Themas

Das Gesundheitssystem befindet sich seit mehreren Jahren in einem tief greifenden strukturellen Wandel, der einige Jahre anhalten wird. Dieser strukturelle Wandel im

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Gesundheitswesen wird durch die Einführung der G - DRG`s beschleunigt. Die politisch gewollte Ablösung des alten Selbstkostendeckungsprinzips durch eine gezielte Implementierung des ganzheitlich leistungsorientierten Fallpauschalensystems soll hierdurch erreicht werden. Die bisher vorhandenen Organisationsstrukturen müssen als Konsequenz an die kommenden Anforderungen der Behandlungsprozesse angepasst werden. Der Umstieg auf ein diagnoseorientiertes Patientenklassifikationssystem wie G-DRG verlangt von den Krankenhäusern eine fortwährende Wandlungsfähigkeit in der Art ihrer Leistungserbringung und in der Flexibilität ihrer Organisationsstruktur. Die knappen öffentlichen Haushaltskassen machen eine andauernde Subventionierung der Krankenhäuser durch die Kommunen und Bundesländer unmöglich. Als Konsequenz erhöht sich aufgrund der begrenzten Krankenkassenbudgets der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser. Dank eines stetigen technologischen und medizinischen Fortschritts sowie einer zunehmenden Effizienz in der Leistungserbringung undentwicklung von Synergieeffekten wird die durchschnittliche Verweildauer der Patienten in den Krankenhäusern weiter absinken. Entscheidende Erfolgsfaktoren sind neben veränderten Rahmenbedingungen wie baulichen, personellen oder sachlichen Umgestaltungen auch die prozessorientierten Organisationsstrukturen, eine eingehende Patientenorientierung, die Beteiligung der Nutzer, Flexibilität, die Schnelligkeit sowie eine Transparenz in der Kosten- und Erlösstruktur (vgl. Breinlinger - O´Reilly, Strauch, 2003, S. 4).

Im Krankenhausumfeld hat der Gesetzgeber in der Vergangenheit durch den Übergang vom Kostenerstattungsprinzip zu prospektiv fallorientierten Entgelten die Krankenhäuser zur wirtschaftlichen Erstellung bzw. Bereitstellung ihrer Leistungen angehalten. Die zwischenzeitlich eingeführte G - DRG, die Verstärkung einer integrierten Ver-sorgung, die Möglichkeit für Krankenhäuser sich verstärkt im ambulanten Sektor zu etablieren und die Verpflichtung zum internen Qualitätsmanagement werden einige Rationalisierungseffekte bewirken (vgl. Stemmer, R, 2008, S. 25). Eine Tendenz zur G - DRG`s erhöhen die Dringlichkeit für eine obligatorische und transparente Qualitätssicherung in allen Versorgungsbereichen des Krankenhauswesens. Aufgrund dessen sollte eine steuerungspolitische Schwerpunktverlagerung auf die inhaltliche Steuerung nach gesundheitlichen Zielkriterien, nachweisbare verbesserte Prozessqualität, Kontinuität der Behandlungsketten sowie eine verstärkte Partizipation und Kooperation angestrebt werden (vgl. Kühn, 2003, S. 4). Die stetig ansteigenden An-

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forderungen an die medizinischen und pflegerischen Krankenhausleistungen heißen: Hohe Qualität bei gleichzeitiger Effizienzsteigerung.

Die Krankenhäuser stehen zukünftig stärker in einem Wettbewerbsverhältnis zu anderen Leistungsanbietern, wobei die Realisierung der Patienten- und der Mitarbeiterzufriedenheit zentrale Kriterien sein werden. Die stationären Akuteinrichtungen werden sich diesen Anforderungen stellen müssen und ihre Unternehmensstrategien den veränderten Rahmenbedingungen anpassen. Für Organisationsverbesserungen reicht eine Reaktion auf störende, sich verändernde Einflüsse nicht aus. Vielmehr sind die Krankenhäuser gefordert, ihre Kompetenzen mit den zukünftigen Markterfordernissen in Übereinstimmung zu bringen (vgl. Stemmer, R, 2008, S. 25).

2.1 Aktuelle Situation in der Krankenhauslandschaft

Die Gesundheitsausgaben in Deutschland steigen weiter an. Durch den medizinischen Fortschritt und demographischen Wandel ist der potentielle Kostenanstieg nicht mehr aufzuhalten. Mit dem ehemals vorhandenen Fallpauschalensystem wurde in den Krankenhäusern die Verweildauer nicht in dem Maße gekürzt wie gewünscht. Mit Einführung der G - DRG` s ist der Anreiz zur Verkürzung der Verweildauer viel stärker gegeben (vgl. Peters - Alt, 2008, S. 20). Durch die Verweildauerverkürzungen wurden immense Kostensenkungen erwartet. Dies führte zu einer starken Arbeitsverdichtung in der Pflege sowie zu eingehenden Veränderungen der Aufgabenstrukturen. Die gegenwärtigen Entwicklungen im Krankenhauswesen sind in starkem Maße durch die Einführung von G - DRG` s geprägt. Ziel ist es, das dem Krankenhaus gezahlte Geld der Leistung folgt und nicht wie bisher der Verweildauer. Dadurch werden Bemühungen verstärkt, die vorhandenen Bettenkapazitäten deutlich zu reduzieren. Bisher haben sich bei leicht rückläufigen Patientenzahlen die Verweildauern auf durchschnittlich 8,7 Tage im Jahr 2004 laut Statistisches Bundesamt 2005 verkürzt (vgl. statist. Bundesamt, 2005, S. 9.) Die Patienten werden in immer kürzerer Zeit behandelt und entlassen. Es zieht daher krankenhausintern die Analyse sowie nachfolgend die Neu- und Umorganisation von Arbeitsabläufen im Sinne von Prozessoptimierung nach sich. Auf die Verweildauerverkürzung reagieren Krankenhäuser mit Fallzahlsteigerungen. Neben einem Anstieg der Behandlungsfälle im Pflegebereich ergeben sich gleichzeitig, durch zügige Entlassungen, Verlagerungen in den ambulanten Bereich. Somit ist von einer zunehmenden „Ambulantisierung“ der gesundheitlichen Versorgung auszugehen, der bis dato eine funktionstüchtige, effiziente und qualitätssichernde Infrastruktur fehlt. Viele ehemals

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stationär durchgeführte operative Behandlungen werden vermehrt in den ambulanten Sektor übertragen (vgl. Ribbert - Elias, et al. S. 138).

2.2 German - Diagnosis Related Groups (G - DRG` s)

Während Krankenhäuser bis 2003 ein leistungsbezogenes Budget zu erfüllen hatten, dass zu großen Teilen aus der Erreichung von Fallzahlen und Berechnungstagen be-stand, wurde im Gegensatz dazu das Krankheitsartenspektrum vollständig transparent dargestellt. Aufgrund des Anstoßes zur Verweildaueroptimierung und zur Rationalisierungsdiskussion wird das neue Finanzierungssystem eingehender vorgestellt (vgl. Mühlbauer, 2003, S.199 - 201).

2.2.1 Grundzüge des neuen Vergütungssystems

Das G - DRG System (German Diagnosis Related Groups) stellt ein Patientenklassifikationssystem dar. Aufgrund von eindeutig festzustellenden Krankheits- und Patientenmerkmalen wird ein Patient in eine Liste mit Krankheitsarten und Krankheitsschweregraden kategorisiert. Jede Krankheitsartengruppe wird mit Hilfe eines Relativgewichtes qualitativ bewertet. Die quantitative Bewertung in Form von Geld erfolgt durch die „base - rate“, die einen Geldbetrag für die jeweilige Krankheitsartengruppe mit dem Relativgewicht 1 politisch festgelegt hat. Es kann über das Relativgewicht jeder weiteren Krankheit per Multiplikation mit der „base - rate“ der Preis für die Be-handlung jedes Patienten ermittelt werden. Die gewonnenen Beträge stellen ein administriertes Festpreissystem dar, wobei die Behandlung von Patienten zu diesen Preisen unabhängig von der exakten Verweildauer erbracht werden soll. Der Anreiz besteht in der Reduzierung der Krankenhausvergütung durch Festpreise bei Verkürzung der Verweildauer auf ein medizinisch vertretbares Maß.

„Case - mix“, auch Schlüsselgröße genannt zeigt die Summe aller Schweregrade der Patienten, so dass das tatsächlich behandelte Leistungsvolumen genau ausgedrückt werden kann. Es können erstmals die produzierte und exakt ex post analysierbare Produktionsmenge und -qualität, ausgedrückt in der Klassifizierung von G - DRG -Kategorien und -Relativgewichten, abgebildet werden. Durch die Teilung des Casemix mit der gesamten Fallzahl wird der Casemix - Index ermittelt. Dieser gibt den durchschnittlichen Schweregrad aller Patienten an. Diese Schlüsselgrößen lassen einen Betriebs- und Zeitvergleich aller Krankenhäuser und Fachabteilungen untereinander zu. Bei Mehr- oder Minderleistungen sind Ausgleichsmechanismen zu bestimmen die auch im vorherigen Finanzierungssystem angewandt wurden (vgl. Mühlbauer, 2003, S. 200 -201).

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Die G - DRG` s sind ein pauschales Vergütungssystem mit einer festen Pauschale für den jeweiligen Krankenhausaufenthalt eines Patienten. Der Fall bzw. der Krankenhausaufenthalt wird in Abhängigkeit seiner Fallschwere und den erbrachten Leistungen mit einem G - DRG gegenüber der jeweiligen Krankenkasse abgerechnet. Maßgeblich ist dabei die Eingruppierung der Hauptdiagnose. Dazu können bei Vorliegen mehrerer Nebendiagnosen diese zusätzlich erfasst werden. Die Verschlüsselung erfolgt anhand von ICD - 10 Codes in der jeweils aktuell gültigen Fassung. Die sog. Prozeduren wie diagnostische Maßnahmen, Operationen und sonstige therapeutische Interventionen werden über den OPS 301 Code in der aktuell gültigen Fassung codiert (vgl. Carels, Pirk, 2005, S. 55ff).

2.2.2 Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Krankenhäuser

Durch die neu eingeführte Vergütungsstruktur G - DRG steht die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser im Vordergrund. Die Krankenhausbehandlung von Patienten muss sich nach den Vorgaben der neuen Vergütungsstruktur und den sozialen Bedürfnisse des Patienten ausrichten. Folge ist, dass die Krankenhäuser nicht mehr disziplinär, sondern ökonomisch gesamtprozessorientiert sowie interdisziplinär handeln müssen. Durch die zeitlich begrenzten Versorgungsleistungen ist die Therapiefreiheit von Klinikärzten und anderen Leistungserbringern im Krankenhausumfeld festgeschrieben (vol. Pitschas R. 2003, S. 82).

Eine Orientierung an den Diagnosen setzt den Krankenhäusern den Anreiz, die festgelegte Diagnose mit möglichst geringem Ressourceneinsatz zu behandeln. Denn die Dienstleitungen sollen zweckmäßiger und sparsamer erbracht sowie überzogene Mitteleinsätze vermieden werden. Es wird aus der daraus resultierende Verweildauerreduzierung eine Kosteneinsparung und Reduzierung des Pflegeaufwandes erwartet. Eine Verweildauerreduzierung lässt sich auf den medizinischen Fortschritt, eine frühere und schnellere Verlegung in andere Pflegeeinrichtungen (insbesondere Patienten mit sehr hohem finanziellem Risikopotenzial) sowie auch die Auswahl von Patienten mit geringeren Schweregraden zurückzuführen. Von den Krankenhäusern wird ein kostengünstiges und beschleunigtes Behandlungsverfahren angestrebt. Als Konsequenz werden die Krankenhäuser Leistungsausweitung und/ oder Spezialisierung in ihren Kliniken betreiben (vgl. Lauterbach, Lüngen 2000, S. 38 ff.). Es wird eine vermehrte Verlagerung der Patientenversorgung zu externen Leistungsanbietern geben. Die prae- und poststationäre sowie ambulante Behandlung gewinnt zur Gewährleistung von Ver-sorgungsqualität zunehmend an Bedeutung. Die Patienten werden viel früher als bisher

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entlassen. Dazu sollte eine stärkere Verbreitung von Case Management in den Ver-sorgungsstrukturen gegeben sein. Dies zieht ein zunehmender Wettbewerb unter den Krankenhäusern nach sich. Es setzt einen Kreislauf zur Erhöhung der Leistungsqualität und Produktivität in Gang (vgl. Rüschmann, 2004, S. 125). Durch die G - DRG` s besteht eine Vergleichbarkeit von Krankenhäusern und Transparenz von erbrachten Leistungen (vgl. Mansky et al. 2004, S. 125). Die Krankenhäuser müssen sich durch unverwechselbare Leistungen und stärkere Kundenorientierung auszeichnen. Dies setzt sehr engagierte und gut qualifizierte Mitarbeiter voraus. Der Staat zieht sich weitestgehend aus der Krankenhausplanung zurück, so dass die Krankenhäuser vermehrt wirtschaftliche Eigenverantwortung tragen müssen. Die Anzahl der Krankenhäuser wird sich um ca. die Hälfte reduzieren. Folge ist, dass die aktuelle Bettenzahl reduziert wird (vgl. Reinspach, 2001, S. 4).

Folgende Vorteile sind durch die Einführung von G - DRG` s gegeben: Die Verweildauer der Patienten wird sich um mehrere Tage reduzieren und die Krankenhausmortalität sinken. Die Anzahl der Wiederaufnahmen geht zurück sowie die pflegerische, ambulante und rehabilitative Versorgungsangebote werden zunehmen. Nachteile sind: Patienten könnten sich bei der Entlassung in einem instabilerem Zustand befinden. Sie benötigen häufiger eine Betreuung nach Entlassung und sie verbleiben häufiger im Pflegeheim (vgl. Lauterbach, Lüngen 2000, S. 38 ff.).

2.2.3 Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Pflege

Auswirkungen der Einführungen von G - DRG` s ergeben sich daraus, dass Tendenzen zur Leistungsspezialisierung und Anreize zur Verweildauerverkürzung gegeben sind. Aus bisherigen Allgemeinkrankenhäusern mit einem breitgefächerten Leistungsspektrum von Fachgebieten werden über einen längeren Zeitraum hinweg Fachkliniken mit ein bis zwei Fachabteilungen werden. Die Betten werden drastisch reduziert. Zudem verringert sich die Krankenhausverweildauer der Patienten sehr stark. Die Krankenhausvergütung auf Basis von G - DRG` s trägt die Tendenz zur Leistungsspezialisierung und Anreiz zur Verweildauerreduzierung. Es wären Änderungen an den Organisationsstrukturen der Kliniken und in Form von Kooperationen mit anderen Gesundheitssektoren verbunden.

Deshalb wird einer der Pflegeschwerpunkte die Pflegeüberleitung bzw. das Entlassungsmanagement bilden. Bereits bei der Erstaufnahme des Patienten sind die Möglichkeiten der Entlassung oder Verlegung mit dem Patienten und / oder den Angehörigen zu klären. Hierbei ist die intensive Zusammenarbeit mit der Patientenauf-

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