Auswirkungen fallpauschalierter Entgeltsysteme auf die Qualität von Krankenhausleistungen

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  3

2  Der Qualitätsbegriff im Krankenhausbereich  4

2.1  Strukturqualität  4

2.2  Prozessqualität  4

2.3  Ergebnisqualität  5

3  DRG und Qualität - Diskussion in Deutschland  6

3.1  Anreize zur Qualitätsverbesserung  6

3.2  Anreize zur Qualitätsminderung  8

4  Internationale Erfahrungen  11

4.1  HFCA-DRGs in den USA  11

4.2  Diagnoseorientierte Fallgruppen in Italien  13

4.3  LORAS - Das Spitalreformprojekt des Kantons Zürich  13

5  Diskussion  14

6  Literaturangaben  18

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1 Einleitung

Unaufhaltsam steigende Kosten im Gesundheitswesen veranlassten die Bundesregierung im Jahre 2000 zur Verabschiedung einer weiteren Gesundheitsreform. Nachdem die Umstellung der Krankenhausvergütung von der Selbstkostendeckung hin zu einem Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Basis- und Abteilungspflegesätzen aus dem Jahre 1996 nicht zur gewünschten Kostendämpfung führte, soll nun ein Entgeltsystem, das nur auf Fallpauschalen beruht, seit dem 01. Januar diesen Jahres vorerst freiwillig und ab dem 01. Januar nächsten Jahres obli-gatorisch deutschlandweit in allen Krankenhäusern eingeführt werden und endlich zum ersehnten Erfolg verhelfen.

In zahlreichen Ländern, darunter Australien, das mit seinen AR-DRG die Grundlage für das deutsche G-DRG-System bildet, des weiteren die USA, Frankreich, Italien, Österreich und die Schweiz, wird ein solches System bereits angewendet. Dort werden schätzungsweise rund 60 % der Krankenhausleistungen über Fallpauschalen abgerechnet. ¹ Das deutsche Fallpauschalensystem soll nun aber flächendeckend für alle Krankenhausleistungen mit Ausnahme der Psychiatrie eingeführt werden - ein Experiment, dessen Folgen zum heutigen Tage nicht vollständig absehbar sind.

Dass derartige Vergütungssysteme in anderen Ländern nicht zu Kosteneinsparungen, sondern - im Gegenteil - zu einem weiteren Kostenanstieg führte, sei hier nur am Rande bemerkt. Thema dieser Arbeit sei die Frage, inwieweit fallpauschalierte Entgeltsysteme tatsächlich die Qualität von Krankenhausleistungen beeinflussen.

Dazu folgt in Kapitel 2 zunächst eine Betrachtung des Begriffs Qualität mit seinen Dimensionen im medizinischen Kontext. Danach werden in Kapitel 3 die für Deutsch-land erhofften bzw. befürchteten Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Qualität der im stationären Sektor erbrachten Leistungen zusammengefasst. Am Beispiel der USA, Italiens und der Schweiz erfolgt in Kapitel 4 eine Darstellung der internationalen Erfahrungen mit fallpauschalierter Krankenhausfinanzierung. Im Kapitel 5 letztendlich werden die Ergebnisse der vorangegangenen Kapitel zusammen geführt und bewertet.

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2 Der Qualitätsbegriff im Krankenhausbereich

Qualität im medizinischen Kontext stellt insoweit eine Besonderheit dar, als dass es sich bei der zu bewerteten Leistung nicht nur um eine Dienstleistung, sondern auch noch um eine am Menschen erbrachte handelt. Leistungen minderer Qualität können lebenslange Schädigungen und sogar den Tod eines Patienten hervorrufen. Umfassende Qualitätssicherung auf diesem Gebiet ist (lebens-) notwendig und setzt eine klare Begriffsbestimmung voraus.

Gut geeignet ist hier der im Gesundheitswesen viel zitierte Qualitätsbegriff nach Donabedian, wobei „Qualität“ als Ganzes hinsichtlich der drei Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterteilt wird. Auf diese drei Dimensionen soll im Folgenden näher eingegangen werden.

2.1 Strukturqualität

Diese erste Dimension von Qualität zielt ab auf die grundsätzliche Möglichkeit, Qualität erbringen zu können. Als Basis für ein gutes Ergebnis müssen grundsätzlich erst einmal ausreichende Strukturen vorhanden sein. Bezogen auf den Krankenhausbereich beinhaltet dies:

die Qualifikation des Personals,

-Zur Erbringung qualitativ hochwertiger Leistungen ist aber nicht allein die Existenz der erforderlichen Ressourcen, sondern auch eine adäquate Nutzung derselben vonnöten. Letzteres findet seinen Niederschlag in der Prozessqualität.

2.2 Prozessqualität

Innerhalb dieser Dimension sind diagnostische und therapeutische Maßnahmen des behandelnden Arztes von besonderer Bedeutung, weil diese den Behandlungserfolg

¹ Vgl. Baum, Tuschen, 2000, S. 450

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maßgeblich beeinflussen. Berücksichtigen sollte man aber im Sinne einer umfassenden Urteilsbildung auch weiterreichende Aspekte von Krankenhausleistung, wie Pflege, Hotel, Versorgung und Verwaltung.

Prozess- und Strukturqualität beeinflussen schließlich gleichermaßen die letzte Dimension von Qualität - die Ergebnisqualität.

2.3 Ergebnisqualität

Diese dritte Dimension ist das, was für die Bewertung der vom Krankenhaus erbrachten Leistung letztendlich zählt. Ergebnisqualität könnte man mit der herkömmlichen Definition von Qualität als Grad der Erreichung der gesetzten Ziele gleich setzen.

Wesentlich sind in diesem Kontext natürlich medizinische, pflegerische, soziale sowie ökonomische Resultate. Von Bedeutung sind aber auch Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit, wobei als Kunden hier neben den Patienten auch deren Angehörige, Kostenträger und einweisende Ärzte verstanden werden. Desweiteren werden innerhalb der Ergebnisqualität die gesellschaftliche Verantwortung und das Image des Krankenhauses betrachtet. 2

Im Sinne einer umfassenden Qualitätsbetrachtung sollte man nicht nur das am Ende stehende medizinische Ergebnis bewerten, sondern in jedem Falle auch die zu Grunde liegenden Strukturen und Prozesse mit einbeziehen. Besonders für eine Qualitätsverbesserung ist eine Untersuchung auch der ersten beiden Dimensionen unerlässlich.

Im nächsten Kapitel folgt nun eine Auflistung der möglichen Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Qualität von Krankenhausleistungen im allgemeinen, die dann im fünften Kapitel den einzelnen Dimensionen von Qualität zugeordnet werden.

² Zuordnung der Krankenhausleistungen zu den Dimensionen von Qualität in :Paeger, A., 1999, S.149ff

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