Danksagung

Bei Frau Prof. Dr.-Ing. Irina Hundt möchte ich mich für die Hilfe bei der Themenfindung und für ein offenes Ohr in Bezug auf alle Fragen hinsichtlich der Betreuung meiner Diplomarbeit bedanken.

Herrn Prof. Dr. Fritz-René Grabau danke ich für die ermöglichten Kontakte in Zusammenhang mit der Befragung zu dieser Diplomarbeit.

Den Krankenhäusern, die sich an der Befragung zu dieser Diplomarbeit beteiligt haben, möchte ich für die rege Teilnahme danken.

Herrn Dr. med. Ronald Adler möchte ich für die zahlreichen Anregungen und Hinweise aus dem Krankenhausalltag danken.

Weiterhin danke ich dem gesamten Team der Deloitte & Touche GmbH in Dresden. Besonders hervorheben möchte ich hierbei Herrn Wirtschaftsprüfer/Steuerberater Andreas Franke, der mich fachlich in allen Belangen der Diplomarbeit unterstützt und mir zudem wichtige Kontakte für die durchgeführte Befragung vermittelt hat. Des Weiteren danke ich Frau Steuerberaterin Katrin Lamprecht, die mich bei der Beschaffung der aktuellsten Literatur unterstützt hat.

Darüber hinaus danke ich Herrn Diplom-Kaufmann Thomas Ebers. Er gab mir hilfreiche Anregungen zur Gestaltung des Fragebogens sowie zur Durchführung und Auswertung der Befragung.

Herrn Diplom-Informatiker (FH) Stefan Bulinski und seiner Freundin Manja Apel möchte ich für die Mithilfe bei der Erstellung des Online-Fragebogens danken. Ohne diese wäre ein unkomplizierter Ablauf der Befragung nicht möglich gewesen.

Nicht zuletzt möchte ich meinen Eltern und meinen Freunden danken, die mir durch ihre fortwährende Unterstützung das Studium und diese Arbeit ermöglichten und den Bearbeitungsprozess mit Anteilnahme und Verständnis verfolgt haben.

- I -

Inhaltsverzeichnis

Danksagung   I

Inhaltsverzeichnis   II

Abk  ürzungsverzeichnis  V

Abbildungsverzeichnis   VI

Tabellenverzeichnis   VIII

Formelverzeichnis   X

1  Einleitung.  1

1.1  Problemstellung  1

1.2  Zielsetzung  2

1.3  Vorgehensweise  3

2  Das Krankenhaus.  4

2.1  Das Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen  4

2.2  Der deutsche Krankenhaus-Markt  6

2.2.1  Marktteilnehmer  6

2.2.2  Marktvolumen  7

2.2.3  Kostenstruktur  8

2.2.4  Determinanten des Krankenhaus-Marktes  9

2.3  Krankenhausfinanzierung  10

2.3.1  Die duale Krankenhausfinanzierung nach dem  

Krankenhausfinanzierungsgesetz   10

2.3.2  Das Krankenhausentgeltsystem  12

2.3.2.1  Krankenhausleistungen  12

2.3.2.2  Pflegesätze: Abrechnung der allgemeinen  

Krankenhausleistungen   13

2.3.2.3  Wahlleistungen  17

2.4  Die Rolle ausländischer Patienten in deutschen Krankenhäusern  18

2.4.1  Definition des Medizintourismus  18

2.4.2  Bedeutung des Medizintourismus für deutsche Krankenhäuser  19

2.4.3  Abrechnung der für ausländische Patienten erbrachten Leistungen  23

2.4.4  Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung ausländischer  

Patienten   24

3  Controlling-Instrumente im Krankenhaus  25

3.1  Controlling-Begriff  25

- II -

3.2  Anforderungen an das Controlling in Krankenhäusern  27

3.3  Kosten- und Leistungsrechnung als Basis des Controlling im Krankenhaus  29

3.3.1  Gesetzliche Grundlagen zur Kosten- und Leistungsrechnung  29

3.3.2  Kostenartenrechnung  30

3.3.3  Kostenstellenrechnung und innerbetriebliche Leistungsverrechnung  32

3.3.4  Kostenträgerrechnung  33

3.3.4.1  Kostenträgerstückrechnung  34

3.3.4.2  Kostenträgerzeitrechnung  36

3.3.5  Kostenrechnungssysteme  37

3.4  Strategische Controlling-Instrumente  38

3.4.1  Balanced Scorecard  38

3.4.2  Stärken- und Schwächenanalyse  40

3.4.3  Potentialanalyse  43

3.4.4  Portfolioanalyse  44

3.4.5  Marktanalyse  48

3.4.6  Benchmarking  49

3.5  Operative Controlling-Instrumente  53

3.5.1  Deckungsbeitragsrechnung  53

3.5.2  Fixkostenmanagement  59

3.5.3  Gemeinkostenmanagement  61

3.5.4  Prozesskostenrechnung  63

3.5.5  Clinical Pathways  67

3.5.6  Target Costing  69

3.5.7  Budgetierung  74

3.5.8  Kennzahlen  78

3.5.9  Berichtswesen  82

4  Empirische Untersuchung zu Controlling-Instrumenten im Krankenhaus  

und  deren Anwendung in Bezug auf die Behandlung ausländischer  

Patienten   85

4.1  Zielsetzung und Durchführung der Befragung  85

4.1.1  Zielsetzung  85

4.1.2  Vorgehensweise  86

4.1.2.1  Definition der Zielgruppe  86

4.1.2.2  Auswahl der empirischen Untersuchungsmethode  

und  des Untersuchungsumfangs  86

4.1.2.3  Gestaltung und Struktur des Fragebogens.  87

4.1.2.4  Pretest  88

4.1.3  Durchführung der Erhebung  89

4.1.4  Beschreibung der Auswertung  90

4.2  Auswertung  91

4.2.1  Struktur der befragten Krankenhäuser  91

4.2.2  Ausländische Patienten  92

4.2.3  Controlling-Organisation  97

- III -

4.2.4  Controlling-Instrumente  101

4.2.4.1  Kosten- und Leistungsrechnung  101

4.2.4.2  Strategische Controlling-Instrumente  104

4.2.4.3  Operative Controlling-Instrumente  107

4.2.5  Ergebniszusammenfassung und Handlungsbedarf  112

5  Zusammenfassung und Ausblick.  115

Literaturverzeichnis   118

Anlagenverzeichnis   

Glossar   

- IV -

Abkürzungsverzeichnis

- V -

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Dienstleistungscharakter des Krankenhauses  

Abbildung  2: Unterscheidungskriterien der deutschen Krankenhäuser  

Abbildung  3: Gesundheitsausgaben in Deutschland von 1998 bis 2007  

Abbildung  4: Kosten der Krankenhäuser  

Abbildung  5: Personal- und Sachkosten der Krankenhäuser  

Abbildung  6: Das duale Finanzierungssystem der Krankenhäuser  

Abbildung  7: Voll-/Teilstationäre Krankenhausleistungen  

Abbildung  8: Vergütung von Voll-/Teilstationären Krankenhausleistungen  

Abbildung  9: Aufbau einer DRG  

Abbildung  10: Behandlungshäufigkeit ausländischer Patienten nach  

Bundesl  ändern  

Abbildung  11: Anzahl der Behandlungsfälle ausländischer Patienten in  

Deutschland   

Abbildung  12: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten  

Abbildung  13: Das Controlling-System  

Abbildung  14: Abgrenzung von Aufwendungen und Kosten  

Abbildung  15: Zusammenhang von Kostenarten-, Kostenstellen- und  

Kostentr  ägerrechnung  

Abbildung  16: Erlösgruppen im Krankenhaus mit Einfluss auf die  

Kostentr  ägerzeitrechnung  

Abbildung  17: Dimensionen der Balanced Scorecard  

Abbildung  18: Ursachen-Wirkungsdiagramm  

Abbildung  19: Struktur einer SWOT-Analyse  

Abbildung  20: Beispiel zur Potentialanalyse eines Krankenhauses  

Abbildung  21: Marktwachstums-/Marktanteilsportfolio  

Abbildung  22: Medizinportfolio  

Abbildung  23: Grobanalyse der Fixkosten im Krankenhaus  

Abbildung  24: Verdichtung zu Hauptprozessen  

Abbildung  25: Budgetierungsprozess im Krankenhaus  

Abbildung  26: Formen des Berichtswesens  

Abbildung  27: Klassifikationsmerkmale und -ausprägungen des Berichtswesens  

Abbildung  28: Teilnehmer-Krankenhäuser nach Trägerschaft  

Abbildung  29: Verteilung der Bettenanzahl auf die einzelnen Trägerschaften  

Abbildung  30: Behandlung von ausländischen Patienten nach Trägerschaft  

Abbildung  31: Behandlungshäufigkeit von ausländischen Patienten nach  

Tr  ägerschaft  

Abbildung  32: Häufigkeitsverteilung der Zugangsformen bzw. des  

Versicherungsstatus   

Abbildung  33: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten  

Abbildung  34: Beanspruchte Fachabteilungen von ausländischen Patienten  

Abbildung  35: Herkunftskontinente nach Fachabteilungen  

Abbildung  36: Maßnahmen zur Gewinnung ausländischer Patienten  

- VI -

Abbildung 37: Maßnahmen zur Gewinnung ausländischer Patienten nach

Trägerschaft ..................................................................................... 96 Abbildung 38: Problemfelder im Zusammenhang mit der Behandlung

ausländischer Patienten .................................................................... 97 Abbildung 39: Organisation des Controlling in Krankenhäusern nach

Trägerschaft ..................................................................................... 99 Abbildung 40: Controlling-Verständnis nach Trägerschaften ............................... 100 Abbildung 41: Aufgaben des Kosten- und Erlöscontrolling in Krankenhäusern .. 101 Abbildung 42: Nutzung von Kostenrechnungsverfahren nach Trägerschaften ..... 102 Abbildung 43: Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung nach

Trägerschaft ................................................................................... 103 Abbildung 44: Berücksichtigung ausländischer Patienten bei strategischen Controlling-Instrumenten ............................................................... 106 Abbildung 45: Berücksichtigung ausländischer Patienten bei operativen

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1:  Wandel im Gesundheitswesen  10

Tabelle 2:  Beispiel zur Entgeltberechnung auf Grundlage der DRGs  15

Tabelle 3:  Beispiel zur Vereinbarung von Tagesentgelten  17

Tabelle 4:  Häufigste Diagnosen bei ausländischen Patienten in 2007  22

Tabelle 5:  Controlling-Definitionen  25

Tabelle 6:  Unterschiede zwischen den Controlling-Zielebenen  26

Tabelle 7:  Kostenrechnungssysteme nach Zeitbezug  38

Tabelle 8:  Kategorien eines Marktwachstums-/Marktanteilsportfolios  46

Tabelle 9:  Ergebnisse der Eigenkalkulation im Vergleich zu den  

InEK-Kalkulationsdaten   51

Tabelle 10:  Bedeutung der einzelnen Deckungsbeiträge  55

Tabelle 11:  Modell einer Abteilungsdeckungsbeitragsrechnung  56

Tabelle 12:  Kostenzuordnung  57

Tabelle 13:  DRG-bezogene Deckungsbeitragsrechnung  58

Tabelle 14:  (Vertrags-)Matrix zum Abbau von Fixkosten für die Abteilung  

Radiologie   60

Tabelle 15:  Kostenartenmethode mit Unterkostenarten nach Abbaubarkeit  61

Tabelle 16:  Phasen der GWA  62

Tabelle 17:  Kostenstelle Patientenaufnahme  64

Tabelle 18:  Teilprozesskostensatzermittlung: Patientenaufnahme  64

Tabelle 19:  Hauptprozesse und Prozesskostensätze  66

Tabelle 20:  Ermittlung der Allowable Costs  70

Tabelle 21:  Gegenüberstellung von Ziel- und Ist-Kosten  71

Tabelle 22:  Relative Kostenanteile je Kostenmodul  72

Tabelle 23:  Zielkostenspaltung  72

Tabelle 24:  Funktionsmethode  73

Tabelle 25:  Ermittlung der Zielkostenindizes  74

Tabelle 26:  Kennzahlen auf Gesamtunternehmensebene  79

Tabelle 27:  Qualitätsindikator mit Auswertung  80

Tabelle 28:  EVA-Methode  81

Tabelle 29:  Ermittlung des Free Cash Flow  81

Tabelle 30:  Ermittlung der Grundgesamtheit  86

Tabelle 31:  Ermittlung der Rücklaufquote  89

Tabelle 32:  Durchschnittliche Beschäftigungszahlen nach Trägerschaft  98

Tabelle 33:  Relevanzbewertung der strategischen Controlling-Instrumente  104

Tabelle 34:  Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei öffentlichen  

Krankenh  äusern  105

Tabelle 35:  Relevanz strategischer Controlling-Instrumente  bei

freigemeinn  ützigen Krankenhäusern  105

Tabelle 36:  Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei privaten  

Krankenh  äusern  106

Tabelle 37:  Relevanzbewertung operativer Controlling-Instrumente  107

- VIII -

Tabelle 38:

Tabelle 39:

Tabelle 40:

Tabelle 41: Tabelle 42:

Tabelle 43:

Tabelle 44: Tabelle 45:

Formelverzeichnis

Formel 1:

Formel 2: Formel 3: Formel 4: Formel 5: Formel 6: Formel 7:

- X -

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Der deutsche Krankenhaus-Markt steht vor Veränderungen, die unter anderem durch den demografischen Wandel, gesetzliche Reformen und die zunehmende Internationalisierung von Gesundheitsleistungen hervorgerufen werden. Das Insolvenzrisiko

von Krankenhäusern in Deutschland steigt. ¹ Diese Entwicklungen wirken sich nachhaltig auf den Wettbewerb der Kliniken untereinander aus.

Für das einzelne Krankenhaus ist es überlebenswichtig geworden, über die eigene Kosten- und Erlössituation informiert zu sein. Die dazu benötigten Informationen können über die betriebswirtschaftlichen Instrumente des Controlling gesammelt und dargestellt werden. Auf Grundlage der so gewonnenen Erkenntnisse wird es der Krankenhausleitung möglich, fundierte Entscheidungen zu treffen und gezielte Maßnahmen anwenden zu können, um den Fortbestand des Krankenhauses zu sichern. Fraglich ist, ob sich die aus der Betriebswirtschaft entlehnten Instrumente ohne Weiteres auf die Krankenhaus-Unternehmung übertragen lassen, da sie ursprünglich für Industrieunternehmen konzipiert wurden. Der Umgang mit Patienten als externer Faktor im Rahmen des Dienstleistungsprozesses ist im Gegensatz zur reinen Gütererstellung und -verarbeitung in Industrieunternehmen bei diesen Betrachtungen stets zu berücksichtigen, da er sich erheblich auf die zu treffenden Entscheidungen auswirkt. Handlungen lassen sich nicht nur an ermittelten Zahlen und Kostenüber-oder -unterdeckungen ableiten, auch ethische und soziale Komponenten müssen in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Controlling-Instrumente in diesen Prozess unterstützend einzubeziehen und trotzdem die „Menschlichkeit“ betriebs- wirtschaftlicherNotwendigkeiten zu fördern, ist eine essentielle Aufgabe, die das Krankenhaus-Controlling zu leisten hat.

Dabei stellt nicht zuletzt die Globalisierung besondere Herausforderungen an das Controlling, da dieses das Dienstleistungsportfolio der Krankenhäuser auch in einem internationalen Kontext beurteilen soll. Patienten sind in der heutigen Zeit mobiler und können Gesundheitsleistungen ortsungebunden in Anspruch nehmen. So entsteht

¹ Vgl. Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 13.

- 1 -

ein Medizintourismus, der auch Patienten aus dem Ausland zu Behandlungen in Deutschland ermutigt. Gerade diese Patienten stellen, begründet durch Unterschiede hinsichtlich der ethischen und religiösen Auffassungen, erhöhte Anforderungen an die Behandlung in deutschen Krankenhäusern. Dahingehend muss jede Klinik die Entscheidung treffen, ob eine Spezialisierung auf diese Patientengruppe von Vorteil ist oder ihre Anforderungen die Möglichkeiten der einzelnen Klinik übersteigen. Ein wichtiger Punkt in diesem Kontext ist, dass die in Deutschland ansässigen Kliniken die Einnahmen durch ausländische Patienten als zusätzliche Erlöse neben dem Krankenhausbudget erwirtschaften können. Auf diesem Weg kann der durch die gestiegene Konkurrenz verursachte Einsparungsdruck abgemildert werden. Weiterhin ist zu bedenken, dass durch ein internationales Auftreten deutscher Ärzte und Kliniken die „Spitzenmedizin aus Deutschland“ in anderen Ländern beworben werden kann, was wiederum zu erhöhten Patientenströmen führen könnte. Zusätzlich zu diesen geplanten Patientenreisen profitieren deutsche Kliniken aber auch vom Touristenaufkommen in Deutschland. Gesundheitsbehandlungen werden somit zunehmend grenzüberschreitend möglich.

1.2 Zielsetzung

Das vorliegende Werk gibt eine Einführung in den deutschen Krankenhaus-Markt. Dabei werden die einzelnen Marktteilnehmer und das Finanzierungssystem vorgestellt. Die Ausführungen beschränken sich diesbezüglich auf die Vergütung der allgemeinen stationären und teilstationären Krankenhausleistungen. Die Bedeutung ausländischer Patienten wird anhand statistischer Daten dargelegt. Ausgehend von diesen Betrachtungen werden zudem die Abrechnungsmodalitäten für diese Patientengruppe erläutert und Probleme in Zusammenhang mit der Behandlung von ausländischen Patienten aufgezeigt. Die Vorstellung von ausgewählten operativen und strategischen Controlling-Instrumenten in Kurzform steht im Mittelpunkt der Arbeit. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf möglichen Ansätzen zur Implementierung dieser betriebswirtschaftlichen Werkzeuge in den Klinikalltag. Zur Abrundung wurde eine Befragung durchgeführt, die untersuchte, inwiefern die vorgestellten Controlling-Instrumente in ausgewählten allgemeinen Krankenhäusern im Bundes-land Sachsen Anwendung finden. Darüber hinaus wurde die empirische Untersuchung mit dem Ziel durchgeführt, nähere Erkenntnisse über die Behandlung von

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ausländischen Patienten und über die Nutzungsmöglichkeiten der vorgestellten Controlling-Instrumente in Zusammenhang mit ihrer Behandlung zu gewinnen.

1.3 Vorgehensweise

Zu Beginn der Arbeit werden die theoretischen Grundlagen in den Kapiteln 2 und 3 geschaffen. In Kapitel 2 wird die Krankenhaus-Unternehmung definiert und gegenüber den Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen abgegrenzt. Weiterhin wird die Einordnung zu den Dienstleistungs- und Nonprofit-Unternehmen vorgenommen. In einem weiteren Abschnitt wird die derzeitige Lage auf dem deutschen Krankenhaus-Markt beschrieben, um einen ersten Einblick in diesen Bereich zu ermöglichen, der für das weitere Verständnis der Arbeit nötig ist. Sodann werden die Krankenhausfinanzierung sowie das Krankenhausentgeltsystem vorgestellt. Abschließend soll auf die Bedeutung ausländischer Patienten für den deutschen Krankenhaus-Markt eingegangen werden.

Kapitel 3 beschäftigt sich mit der Begriffsdefinition des Controlling und den besonderen Anforderungen an das Controlling im Krankenhaus. Die Kosten- und Leistungsrechnung soll als Basis für alle weiteren Controlling-Instrumente erläutert werden. Daraufhin werden die strategischen Controlling-Instrumente Balanced Scorecard, Stärken- und Schwächenanalyse, Potentialanalyse, Portfolioanalyse, Marktanalyse und das Benchmarking vorgestellt. Abschließend wird in diesem Abschnitt auf die operativen Controlling-Instrumente Deckungsbeitragsrechnung, Fixkostenmanagement, Gemeinkostenmanagement, Prozesskostenrechnung, Clinical Pathways, Target Costing, Budgetierung, Kennzahlen und Berichtswesen eingegangen.

In Kapitel 4 werden die Herangehensweise und Durchführung der empirischen Untersuchung bei allgemeinen Krankenhäusern in Sachsen dargestellt. Zur Auswertung der Befragung werden die Ergebnisse ausführlich beschrieben. Weiterhin wird untersucht, ob die vorgestellten Controlling-Instrumente im Rahmen der Behandlung von ausländischen Patienten angewendet werden.

Kapitel 5 schließt die Arbeit mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse und einem Ausblick ab.

- 3 -

2 Das Krankenhaus

2.1 Das Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen

Der Begriff Krankenhaus wird nach § 107 Abs. 1 SGB V wie folgt definiert:

„Krankenhäuser ... sind Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ... entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen ..., mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal ... Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen Patienten untergebracht oder verpflegt werden können."

Krankenhäuser sind von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, welche in

§ 107 Abs. 2 SGB V dargestellt sind, zu unterscheiden. Nach diesem Gesetz dienen letztere der stationären Behandlung von Patienten, um eine Schwächung der Gesundheit, die zu einer Krankheit führen könnte, zu beseitigen oder eine bestehende Krankheit zu heilen bzw. deren Verschlimmerung entgegenzuwirken. Die Einrichtungen stehen hierbei fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und sind darauf ausgelegt - basierend auf einem ärztlichen Behandlungsplan - durch die überwiegende Anwendung von Heilmitteln oder anderen Therapieformen (z. B. Krankengymnastik) ein bestehendes Krankheitsbild weiter zu verbessern. Zu diesem Zweck werden Patienten ebenfalls untergebracht und verpflegt.

Das Unternehmen Krankenhaus kann betriebswirtschaftlich sowohl zu den Dienst-leistungs- als auch zu den Nonprofit-Unternehmungen ² gezählt werden. Eine klare Zuordnung ist hier nicht möglich. Dienstleistung kann in Zusammenhang mit der dargestellten Krankenhaus-Definition als das Erstellen „selbstständige[r], marktfähige[r] Leistungen, die mit der Bereitstellung und/oder dem Einsatz von Leistungsfähigkeiten verbunden sind (Potentialorientierung) [verstanden werden]. Im Rahmen des Erstellungsprozesses werden interne (z. B. Räumlichkeiten, Personal) und externe Faktoren (außerhalb des Einflussbereichs des Dienstleisters liegende)

² Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 20.

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kombiniert (Prozessorientierung). Die Faktorkombination des Dienstleistungsanbieters wird mit dem Ziel eingesetzt, an den Menschen oder an anderen Objekten

nutzenstiftende Wirkungen zu erzielen (Ergebnisorientierung)" ³ . Der Dienstleistungscharakter ⁴ (vgl. Abbildung 1) des Krankenhauses lässt sich anhand der konstitutiven Merkmale der Dienstleistung darstellen. Die Immaterialität oder Nichtgreifbarkeit besagt, dass die erstellten Leistungen in Abgrenzung zur Sachgüterproduktion nicht physisch vorhanden sind. Aus diesem zentralen Merkmal ergeben sich weitere Haupteigenschaften wie die Nichtlagerfähigkeit, die in der kaum möglichen Vorratserstellung der Dienstleistung ihren Ausdruck findet. Die Nichttransportfähigkeit spiegelt die mangelnde Möglichkeit der Erschaffung der Dienstleistung an einem Ort und des Konsumierens an einem anderen Ort wider. Speziell bei Leistungen des Krankenhauses ist die unmittelbare Mitwirkung des externen Faktors

- des Patienten - nötig, welche ein weiteres Merkmal der Dienstleistung darstellt. Als letzte Eigenschaft ist die geringe Rationalisierbarkeit der ärztlichen und pflegerischen Leistung durch Maschinen zu nennen.

Abbildung 1: Dienstleistungscharakter des Krankenhauses

Quelle: eigene Abbildung.

Die Einordnung zu den Nonprofit-Unternehmen ⁵ wird vorgenommen, da Krankenhäuser gesetzlichen, finanzierungsbezogenen Beschränkungen unterworfen sind, die sich in einer fehlenden Möglichkeit zur Preisgestaltung nach den Anforderungen des jeweiligen Krankenhauses äußert. Weiterhin werden verpflichtende Leistungsziele vorgegeben wie die Erfüllung des durch den Gesetzgeber vorgegebenen Versorgungsauftrages.

³ Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 21, zitiert nach Meffert/ Bruhn, (1997) S. 27.

⁴ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 22.

⁵ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 20.

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Ausgehend von diesen beiden Definitionen wird ein Spannungsverhältnis deutlich, da ein Klinikum „neben den Sach- und Formalzielen auch metaökonomische Ziele in Form von karitativen, diakonischen, humanitären oder weltanschaulichen Wertvorstellungen [erfüllen muss], an denen sich nach Möglichkeit sämtliche ökonomische

Aktivitäten orientieren sollen.“ 6

2.2 Der deutsche Krankenhaus-Markt

2.2.1 Marktteilnehmer

Das Statistische Bundesamt der Bundesrepublik Deutschland hat in seiner jährlichen

Erhebung „Kostennachweis der Krankenhäuser“ ⁷ festgestellt, dass es in Deutschland im Jahr 2008 insgesamt 2083 Krankenhäuser gab. Diese lassen sich weiter unterscheiden in 1781 allgemeine Krankenhäuser und 302 sonstige Krankenhäuser (vgl. Abbildung 2). Zu den sonstigen Krankenhäusern zählen 243 Einrichtungen mit ausschließlich psychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychiatrischen, psychotherapeutischen und neurologischen Betten und 59 reine Tages- und Nachtkliniken. Nachrichtlich werden die 5 Bundeswehrkrankenhäuser erwähnt, die der Zivilbevölkerung jedoch kaum zugänglich sind und aus diesem Grund vernachlässigt werden können.

Hinsichtlich der Trägerschaft kann eine weitere Gliederung in öffentliche, freigemeinnützige und private Krankenhäuser erfolgen (vgl. Abbildung 2). „Öffentliche Krankenhäuser werden durch Gebietskörperschaften oder andere öffentliche Träger betrieben. Bei freigemeinnützigen Krankenhäusern handelt es sich um Krankenhäu-

ser mit kirchlichem, religiösem, humanitärem oder sozialem Träger.“ ⁸ Regional gesehen ist die Verteilung der Trägerschaft ⁹ verschieden. In Ostdeutschland beispielsweise fällt der Anteil von privaten Krankenhäusern größer aus als in anderen Bundesländern. Die beiden erstgenannten Gruppen der Krankenhäuser orientierten

sich bisher am bedarfswirtschaftlichen Prinzip ¹⁰ , bei der die Deckung des Kollektivbedarfs im Mittelpunkt stand. Eine Kostendeckung wurde unter diesem Gesichtspunkt jedoch auch angestrebt. Private Krankenhäuser arbeiten im Gegensatz dazu

⁶ Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 20.

⁷ Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a) S. 16 f.

⁸ Hörig, O. (2001) S. 9.

⁹ Vgl. Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 10.

¹⁰ Vgl. Hörig, O. (2001) S. 9.

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nach dem erwerbswirtschaftlichen Prinzip ¹¹ , bei dem das Ziel der Gewinnmaximierung im Vordergrund steht. Durch die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) im Jahr 2003 sind alle Krankenhäuser verstärkt dazu angehalten wirtschaft-

lich zu handeln. 12

Abbildung 2: Unterscheidungskriterien der deutschen Krankenhäuser

Quelle: eigene Abbildung mit Daten des Statistischen Bundesamtes (2009b) S. 16 ff.

2.2.2 Marktvolumen

Aus dem Statistischen Jahrbuch 2009 ¹³ geht hervor, dass das Gesamtvolumen des deutschen Gesundheitsmarktes in den letzten Jahren - ausgehend von 1998 - mit 201,2 Mrd. € auf 252,8 Mrd. € im Jahr 2007 gestiegen ist (vgl. Abbildung 3). Die Kosten der Krankenhäuser beliefen sich im Jahr 2007 auf 64,6 Mrd. € und nahmen damit einen Anteil von 25,6 % der gesamten Gesundheitsausgaben ein. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt stiegen die Ausgaben für Krankenhäuser im Durchschnitt

in einem ähnlichen Verhältnis. 14

Abbildung 3: Gesundheitsausgaben in Deutschland von 1998 bis 2007

¹¹ Vgl. Hörig, O. (2001) S. 9.

¹² Vgl. Kurscheid, C. (2010) S 1.

¹³ Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a) S. 255.

¹⁴ Vgl. Kurscheid, C. (2010) S. 5.

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2.2.3 Kostenstruktur

Die Kosten der Krankenhäuser gliedern sich in zwei große Kostengruppen. Auf der einen Seite die Personalkosten und auf der anderen Seite die Sachkosten. Das

Statistische Bundesamt ermittelte für das Jahr 2008 ¹⁵ Personalkosten mit einem Anteil von 59,7 % und Sachkosten in Höhe von 37,6 %. Die sonstigen Kosten entfielen mit 2,7 % auf Steuern, Kosten der Ausbildungsstätten, Aufwendungen für den Ausbildungsfonds und Zinsen oder ähnliche Aufwendungen (vgl. Abbildung 4).

Abbildung 4: Kosten der Krankenhäuser (Werte gerundet)

Quelle: Statistisches Bundesamt (2009b) S. 11 - modifiziert.

Hinsichtlich der Kostenentwicklung ¹⁶ konnten in den letzten Jahren rückläufige Personalkosten verzeichnet werden; der Sachkostenanteil nahm jedoch zu. Auslöser für diesen Kostenrückgang sind zum einen in einem Personalabbau (auf Grund von betriebswirtschaftlichen Optimierungen), zum anderen im Outsourcing von Dienstleistungen zu sehen. Die Personalkosten werden zu über 50 % durch den Pflege- und ärztlichen Dienst verursacht. Sachkosten entstehen vorrangig durch medizinischen Bedarf, Instandhaltung und Wirtschaftsbedarf. Im Verhältnis stiegen die Kosten für den ärztlichen Dienst in den vergangenen Jahren um 6 %, die Kosten des Pflegedienstes nahmen hingegen im selben Verhältnis ab. Gründe hierfür sind die gestiegene Anzahl ärztlicher Vollzeitkräfte sowie die gestiegene Vergütung der Ärzte. Der Abbau an Pflegekräften kann mit den bereits erwähnten betriebswirtschaftlichen Optimierungen als auch mit der Verkürzung der Verweildauer von Patienten begründet werden, welche einen gesunkenen Bedarf an Pflegepersonal zur Folge hat. Hinsichtlich der anderen Kostenverursacher ist ein Anstieg des Funktionsdienstes um 6 % und eine starke Abnahme bei Wirtschafts- und Versorgungsdiensten sowie den

¹⁵ Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a) S. 11.

¹⁶ Vgl. Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 8 ff.

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übrigen Personalkosten zu verzeichnen. Zu den letzten beiden Kostengruppen gehö- renz. B. Verwaltungsdienste. „Dies untermauert die Vermutung, dass Outsourcing eine wachsende Rolle spielt.“ ¹⁷ Bei den Sachkosten gab es in den letzten Jahren keine signifikanten Veränderungen. 18

Abbildung 5: Personal- und Sachkosten der Krankenhäuser

Quelle: Statistisches Bundesamt (2009a) S. 243 - modifiziert.

2.2.4 Determinanten des Krankenhaus-Marktes

Der Krankenhaus-Markt „... wird durch die folgenden vier Faktoren beeinflusst: Demogra[f]ische und epidemiologische Entwicklung, medizinischer Fortschritt und technische Entwicklung, gesellschaftlicher Wertewandel sowie gesetzliche Rahmen-

bedingungenund zunehmender Wettbewerb.“ ¹⁹ Die demografische und epidemiologische Entwicklung ²⁰ wird durch die steigende Lebenserwartung beeinflusst. Gerade ältere Patientengruppen leiden oft an chronischen Krankheiten, die eine kostenintensive und langwierige Behandlung nach sich ziehen. Durch den zunehmenden Tourismus gewinnen auch Infektionskrankheiten wieder deutlich an Bedeutung. Auf Grund des medizinischen Fortschritts und der technischen Entwicklung werden ebenfalls höhere Kosten für das Gesundheitswesen verur-

sacht. ²¹ So sind beispielsweise technisch hochspezialisierte und kostenintensive Apparaturen verfügbar, die die Behandlung von Krankheiten deutlich vereinfachen.

Des Weiteren steigen auch die Kosten für neue und deshalb teurere Medikamente. ²² Auf der anderen Seite führen aber auch viele Entwicklungen zu Kosteneinsparungen,

¹⁷ Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 8.

¹⁸ Vgl. Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 9.

¹⁹ Hörig, O. (2001) S. 12, zitiert nach Adam, D. (1998) S. 29 ff.

²⁰ Vgl. Robert Koch Institut (Hrsg.) (2006) S. 13.

²¹ Vgl. Robert Koch Institut (Hrsg.) (2006) S. 185.

²² Vgl. Hörig, O. (2001) S. 12.

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z. B. durch bessere Diagnosemöglichkeiten, die eine Krankheit bereits in einem sehr frühen Stadium entdecken und so eine kostspieligere Behandlung nach Ausbruch der

Krankheit vermeiden können. ²³ Im Laufe der wirtschaftlichen Entwicklung der Bundesrepublik Deutschland hat sich im Krankenhausbereich zudem ein Werte-wandel vom Verkäufermarkt hin zum Käufermarkt abgezeichnet. Ausgehend von dieser Entwicklung stellen Kunden höhere Anforderungen an eine Krankenhausbe-

handlung ²⁴ und hinterfragen medizinische Angebote kritischer. In Folge dessen werden die Käufer - die Patienten - durch Krankenhäuser aggressiver umworben. ²⁵ Diese Entwicklung stellt die Kliniken vor große Herausforderungen. Auch Reformbemühungen der Bundesregierung (z. B. die Einführung des DRG-Systems) führten zu weiteren gesetzlichen Reglementierungen, die zum Teil erhebliche Eingriffe in das Gesundheitssystem darstellten. Krankenhäuser sind seit diesem Zeitpunkt zu einer marktwirtschaftlich ausgerichteten Orientierung angehalten, die den Wettbewerb fördern soll (vgl. Tabelle 1).

Tabelle 1: Wandel im Gesundheitswesen

Quelle: Hentze, J./ Huch, B./ Kehres, E. (Hrsg.) (2005), S. 39 - modifiziert.

2.3 Krankenhausfinanzierung

2.3.1 Die duale Krankenhausfinanzierung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz

Bei der Finanzierung der Krankenhäuser in Deutschland herrscht das duale Finan-

zierungssystem ²⁶ vor. In der Literatur wird neben dem dualen System vermehrt vom trialen Finanzierungssystem ²⁷ gesprochen, bei dem zu den beiden Finanzierungsträ-

²³ Vgl.Hörig, O. (2001), S. 13.

²⁴ Vgl. Hörig, O. (2001), S. 13.

²⁵ Vgl. Ptak, H. (2009), S. 3.

²⁶ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

²⁷ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

- 10 -

gern der Bundesländer und Krankenkassen noch der jeweilige Krankenhausträger gezählt wird.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) aus dem Jahr 1972 wurde nach

§ 1 KHG zur „... wirtschaftliche[n] Sicherung der Krankenhäuser [eingeführt und] um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigen-verantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial trag- barenPflegesätzen beizutragen.“ Weiterhin wird der duale Charakter der Krankenhausfinanzierung in diesem Gesetz festgeschrieben (vgl. Abbildung 6).

Abbildung 6: Das duale Finanzierungssystem der Krankenhäuser

Quelle: Schiller, N. (2006) S. 11 - modifiziert.

Auf der einen Seite wird in § 4 KHG die Investitionskostenfinanzierung durch die öffentliche Hand festgeschrieben. Dieser Paragraph besagt, dass „... Investitionskosten im Wege der öffentlichen Förderung übernommen werden ...“. Voraussetzung für diese Förderung ist jedoch, dass das betreffende Krankenhaus im Sinne des § 6 KHG im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen ist. Für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung eines Landes stellt der Krankenhaus-

plan ein wichtiges Lenkungselement dar. ²⁸ Ziel eines jeden Krankenhauses sollte es also sein, in die Krankenhausplanung des zuständigen Bundeslandes aufgenommen zu werden. Wenn dieser Schritt durch die Klinik getätigt wurde, hat sie einen Rechtsanspruch auf Förderung durch das Bundesland. Dieser Anspruch ergibt sich aus § 8 Abs. 1 KHG: „Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Lan- des... aufgenommen sind.“ Zur Finanzierung von größeren Investitionen im Sinne des § 9 Abs. 1 und 2 KHG, zu denen z. B. die Errichtung eines Krankenhauses gehört, ist darüber hinaus eine Aufnahme in das Investitionsprogramm des Bundes-

²⁸ Vgl.Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

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landes sowie eine gesonderte Beantragung nötig. Gemäß § 9 Abs. 3 KHG wird den Krankenhäusern neben den bereits genannten Förderungsmöglichkeiten eine jährliche Pauschale bewilligt, über die im Rahmen der Zweckbindung für Fördermittel frei verfügt werden kann. Diese Pauschale wird unter anderem anhand der Anzahl der Betten bemessen und kann laut Gesetz für die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter oder für kleine bauliche Maßnahmen verwendet werden. Auf der anderen Seite werden „... die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses, die im Zusammenhang mit der allgemeinen voll- und teilstationären Behandlung der Patienten entstehen, über die Krankenkassen oder ggf. über die selbstzahlenden

Patienten in Form von Pflegesätzen finanziert.“ 29

2.3.2 Das Krankenhausentgeltsystem

2.3.2.1 Krankenhausleistungen

Nach § 39 SGB V kann die Krankenhausleistung „... vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115 a) sowie ambulant (§ 115 b) ...“ erbracht werden (vgl. Abbildung 7). Hinsichtlich der Vergütung der Krankenhausleistungen muss hierbei in zwei Bereiche unterschieden werden. Die somatischen bzw. allgemeinen Krankenhäuser, welche nach dem Krankenhausentgeltgesetz und somit den DRGs abgerechnet werden und die psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser, bei denen die Abrechnung nach der Bundespflegesatzverordnung mit tagesgleichen Pflegesätzen vorgenommen wird.

Abbildung 7: Voll-/Teilstationäre Krankenhausleistungen

²⁹ Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

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Nach § 2 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sind Krankenhausleistungen „...insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen die allgemeinen Krankenhausleis- tungenund die Wahlleistung.“

Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 KHEntgG definiert als Leistungen, „... die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhau- sesim Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmä- ßigeund ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind.“

Folgende Leistungen zählen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG insbesondere dazu:

 Während des Krankenhausaufenthaltes durchgeführte Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,  vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter,  aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson und  besondere Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von krebskranken Patienten.

„Neben den Entgelten [(Pflegesätzen)] für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen [(nicht stationäre Leistungen)] gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und

die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist.“ 30

2.3.2.2 Pflegesätze: Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen

Im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist der Begriff „Pflegesatz“ ein Oberbegriff für alle Vergütungsformen im voll- und teilstationären Bereich. Paragraph 17 Abs. 1 KHG schreibt fest, dass der Pflegesatz „... für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen ...“ ist. Hinsichtlich der Ermittlung schreibt der Gesetzgeber den Grundsatz der Beitragsstabilität nach § 71 Abs. 1 SBG V vor. Weiterhin ist in diesem Paragraphen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes geregelt,

³⁰ KHEntgG § 17 Abs. 1 S. 1.

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dass erwirtschaftete Überschüsse dem Krankenhaus verbleiben und Verluste ebenfalls selbst zu tragen sind. Der Pflegsatz beinhaltet alle Entgeltformen, mit denen die voll- bzw. teilstationären Leistungen vergütet werden (vgl. Abbildung 8). Zu diesen Entgeltformen zählen die DRG-Fallpauschalen, Zu- und Abschläge und Zusatzentgelte.

Abbildung 8: Vergütung von Voll-/Teilstationären Krankenhausleistungen

Quelle: Tuschen, K./ Trefz, U. (2009) S. 6 - modifiziert.

Fallpauschalen: Diagnosis Related Groups

Zum 1. Januar 2003 wurden die Diagnosis Related Groups schrittweise für alle somatischen Krankenhäuser verbindlich eingeführt und somit der Weg zu einem pauschalisierten Vergütungssystem nach § 17 b KHG geebnet. Ziel dieses neuen Systems ist es, den „... Patient[en] als ganzheitlichen Behandlungsfall unter Berück- sichtigungseiner individuellen Erkrankungen ...“ ³¹ zu sehen. Der tatsächliche Aufwand zur Behandlung eines Patienten rückt dabei in den Hintergrund. ³² Grundlage für die Abrechnung nach DRGs ist die Eingruppierung des Patienten - des Behandlungsfalls - in eine Fallgruppe. Die einzelnen Fallgruppen können dem Fallpauschalen-Katalog der Fallpauschalenverordnung (FPV) entnommen werden.

Eine DRG hat folgenden Aufbau:

Abbildung 9: Aufbau einer DRG

³¹ Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27.

³² Vgl. Schiller, N. (2006) S. 13.

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Der erste Parameter ³³ spiegelt die Hauptdiagnose des Patienten wieder, der zweite stellt die durchgeführten Prozeduren dar (Operationen oder andere diagnostisch bzw. therapeutische Leistungen). Den letzten Abschnitt der DRG-Kodierung nehmen die Nebendiagnosen und Schweregradeinstufungen ein. Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs können dem jeweils gültigen DRG-Definitionshandbuch entnommen werden. Zur Ermittlung der richtigen DRG sollte bis zum Ende des Krankenhausaufenthalts gewartet werden, da erst dann die gesamten Diagnosen feststehen. Die nach Beendigung des Aufenthalts ermittelte DRG wird im Fallpauschalen-Katalog durch ein Kostengewicht ausgedrückt. Dieses Kostengewicht steht in Relati-on zu einem Referenzwert bzw. Basisfallwert ³⁴ von 1,0. Der Basisfallwert drückt die durchschnittlichen Kosten einer Krankenhausbehandlung aus. Würde beispielsweise eine DRG von 2,0 ermittelt, dann bedeutet das, dass diese Behandlung doppelt so teuer ist wie die des Basisfalls (vgl. Beispiel in Tabelle 2).

Tabelle 2: Beispiel zur Entgeltberechnung auf Grundlage der DRGs

Quelle: Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 2. - modifiziert.

Bis zum Jahr 2009 sah das KHentgG zwei Arten von Basisfallwerten vor. Zum einen den krankenhausindividuellen Basisfallwert und zum anderen den landesweiten Basisfallwert. „Der krankenhausindividuelle Basisfallwert resultiert[e] aus dem DRG-Budget des einzelnen Krankenhauses dividiert durch den krankenhausindivi-duellen Case-Mix ...“ ³⁵ und war somit eine Kennzahl, die die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses ausdrückte. Dieser krankenhausindividuelle Basisfallwert wurde während „... der Konvergenzphase des Krankenhausentgeltgesetzes auf den landes- weitenBasisfallwert angepasst.“ ³⁶ Die Behandlung wird nunmehr nur noch durch eine feste Pauschale vergütet. Aus dieser Pauschalisierung ergibt sich eine größere

Leistungsorientierung ³⁷ des Entgeltsystems, da das jeweilige Krankenhaus versuchen muss, im Rahmen der Pauschale die Behandlung des Patienten zu ermöglichen. Das

³³ Vgl. Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 1.

³⁴ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27 f.

³⁵ AOK Der Gesundheitspartner (2010).

³⁶ AOK Der Gesundheitspartner (2010).

³⁷ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27.

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DRG-System sieht in diesem Zusammenhang auch Grenzen für die Verweildauer des

Patienten im Krankenhaus ³⁸ vor. Im Falle einer Über- oder Unterschreitung dieser Verweildauer werden Zu- oder Abschläge fällig ³⁹ , die der jeweils gültigen FPV entnommen werden können.

Vorteile dieser leistungsorientierten Vergütung sind sowohl die Erhöhung der internen als auch der externen Transparenz des Krankenhausgeschehens, welche letztendlich zur Optimierung des Leistungsangebots und der Behandlungsprozesse

sowie dem Abbau von Überkapazitäten führt. ⁴⁰ Probleme ergeben sich hingegen durch die Kodierungstechnik, die eine genaue Aufnahme der einzelnen Diagnosen

und Schweregrade erfordert. ⁴¹ Eine Fehlkodierung kann zu erheblichen wirtschaftlichen Einbußen führen, da die jeweilige Fallpauschale geringer ausfallen kann. Die Verkürzung der Krankenhausverweildauer mit dem einhergehenden Bettenabbau hat auch zur Folge, dass teilweise ganze Krankenhäuser - vor allem kleinere Einrichtungen - geschlossen werden müssen. 42

Zusatzentgelte

Durch die Pauschalisierung des Vergütungssystems ist es nicht möglich, im Einzel- fallauftretende hohe Kosten anzusetzen. Die „Kostenausreißer“ sollen daher durch leistungsbezogene Zusatzentgelte ⁴³ abgebildet werden. Sie machen Therapien mit innovativen und hochpreisigen Verfahren möglich. Grundlage für die Vereinbarung von Zusatzentgelten ist § 17 b Abs. 1 KHG, in dem es heißt: „Soweit [es] zur Ergän- zungder Fallpauschale in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren; … [s]ie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese können nach Regionen differenziert festgelegt werden.“ Abrechenbare Zusatzentgelte können der jeweiligen FPV des Jahres entnommen werden. Unterschieden wird hinsichtlich der bundeseinheitlichen (Anlage 2 bzw. 5 der FPV) sowie der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte (Anlage 4 bzw. 6 der FPV).

³⁸ Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 2.

³⁹ Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 2.

⁴⁰ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27.

⁴¹ Vgl. Schiller, N. (2006) S. 15.

⁴² Vgl. Schiller, N. (2006) S. 17 f.

⁴³ Vgl. Barbe, W. (2009) S. 53 ff.

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Tagesentgelte

Für Leistungen nach § 7 Abs. 1 FPV, die weder durch die DRG-Fallpauschalen noch durch die Zusatzentgelte abgedeckt werden, kann das Klinikum gemäß

§ 6 Abs. 1 KHEntgG mit den Kostenträgern fall- bzw. tagesbezogene kranken-

hausindividuelle Entgelte ⁴⁴ vereinbaren (Beispiel: vgl. Tabelle 3).

Tabelle 3: Beispiel zur Vereinbarung von Tagesentgelten

Quelle: Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 3 - modifiziert.

Sollte für das Jahr der Behandlung noch keine Vereinbarung mit dem Kostenträger für Leistungen nach Anlage 3a FPV vereinbart sein, erfolgt die Abrechnung nach einer vorher vereinbarten Pauschale.

Zu- und Abschläge

Neben den bereits genannten Vergütungsformen gibt es in Deutschland noch die Möglichkeit, diverse Zu- bzw. Abschläge nach § 17 b Abs. 1 Satz 4 und 5 KHG zu berechnen. Diese können z. B. Zuschläge für Ausbildungsstätten und Ausbildungs-

vergütungen, DRG-Systemzuschläge usw. sein. ⁴⁵ Falls erforderlich, können für die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG ebenfalls Zuschläge berechnet werden.

2.3.2.3 Wahlleistungen

Gemäß § 17 Abs. 1 Satz 1KHEntgG können „[n]eben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung ... andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhaus- ⁴⁴ KlinikumOberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 3 f.

⁴⁵ Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 29.

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leistungen durch die Wahlleistung nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist.“ Das Krankenhausentgeltgesetz unterscheidet hierbei zwischen nichtärztlichen Wahlleistungen (z. B. Unterbringung in einem Einbettzimmer mit Bad/Dusche) und wahlärztlichen Leistungen (z. B. Behandlung durch den Chefarzt). Der Zugang zu Wahlleistungen erfolgt über den Status des Privatpatienten oder des Selbstzahlers. Bevor Wahlleistungen in Anspruch genommen werden können, muss eine Wahlleistungsvereinbarung unterschrieben werden, die über die zu entrichtenden Entgelte aufklärt. Der Gesetzgeber sieht vor, dass diese Leistungen entsprechend § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG in keinem unangemessenem Verhältnis abgerechnet werden dürfen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder der Verband der privaten Krankenversicherung können laut Gesetz Empfehlungen zur Bemessung dieser Leistungen abgeben. Hinsichtlich der wahlärztlichen Behandlung erfolgt der Abschluss eines Behandlungsvertrages mit dem entsprechenden Wahlarzt. Die Abrechnung erfolgt hier auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

2.4 Die Rolle ausländischer Patienten in deutschen Krankenhäusern

2.4.1 Definition des Medizintourismus

Der Begriff Medizintourismus lässt sich wie folgt definieren:

„Medizintourismus ist ein Synonym für die Begriffe Patienten-, Klinik- und Operationstourismus und beschreibt die Bewegung von Patienten, die aus unterschiedlichen Gründen medizinische Dienstleistungen an Orten außerhalb ihres gewöhnlichen Umfelds in Anspruch nehmen, wobei der Aufenthalt die Dauer eines Urlaubes nicht überschreitet und vielfach mit der Nachfrage touristischer Aktivitäten

verbunden wird.“ 46

Hinsichtlich der Gründe für Medizintourismus kann zwischen freiwilligen Patien-tenströmen und staatlichem Operationstourismus ⁴⁷ unterschieden werden. Erstere basieren auf der Motivation, Preisunterschiede für medizinische Leistungen in verschiedenen Ländern auszunutzen. Der Patient muss die Kosten für die Reise

⁴⁶ Quast, E. (2009) S. 6.

⁴⁷ Vgl. Quast, E. (2009) S. 6.

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selbst tragen. Der staatliche Operationstourismus resultiert aus Versorgungsengpässen im jeweiligen Quellmarkt. Die Patienten sind demzufolge gezwungen, medizinische Dienstleistungen im Ausland wahrzunehmen. Die Krankenkasse des Herkunfts-lands übernimmt in diesem Fall die Kosten.

2.4.2 Bedeutung des Medizintourismus für deutsche Krankenhäuser

Die Behandlung von ausländischen Patienten in Deutschland kann auf Grund des

noch geringen Anteils als Nischengeschäft ⁴⁸ betrachtet werden. Das Statistische Bundesamt hat für das Jahr 2008 erhoben, dass 67.650 ausländische Patienten ⁴⁹ für einen Klinikaufenthalt nach Deutschland gereist sind. Gemessen an der Gesamtzahl

der Patienten machte diese Gruppe einen Anteil von durchschnittlich 0,4 Prozent ⁵⁰ aus. Im Jahr 2008 war diese Zahl im Vergleich zum Jahr 2007 mit 70.898 Patienten

aus dem Ausland jedoch rückläufig ⁵¹ . Die Bundesrepublik Deutschland nahm damit im Jahr 2007 eine Führungsrolle innerhalb Europas ⁵² ein.

Bezogen auf die einzelnen Regionen Deutschlands konnten im Jahr 2006 die in Abbildung 10 dargestellten prozentualen Anteile der Behandlung von ausländischen Patienten erreicht werden. Der bundesweite Durchschnitt lag nach dieser Erhebung bei einem Anteil von 0,37 % ausländischer Patienten. Die Spitzenposition unter den Bundesländern hatte das Saarland mit 1,26 %. Für das Bundesland Sachsen konnte ein Anteil von 0,11 % Patienten aus dem Ausland ermittelt werden. Generell kann festgehalten werden, dass sich die „… internationale Patientenmobilität auf die Städte Hamburg, Berlin, Koblenz, Frankfurt a. M. und München sowie generell auf

die Grenzregionen im Süden und Westen Deutschlands …“ ⁵³ konzentrierte. Einen Überblick über Behandlungsorte für ausländische Patienten in Deutschland liefert die Landkarte in Abbildung 11 (Sachsen in der Vergrößerung: vgl. Anlage 1).

⁴⁸ Vgl. Kölner Stadt-Anzeiger (2009).

⁴⁹ Vgl. Statistisches Bundesamt (2010c).

⁵⁰ Berechnung: (67.650 x 100)/17.937.101 = 0,377 [Vgl. Statistisches Bundesamt (2010)].

⁵¹ Vgl. Spielberg, P. (2009a) S. A-2361.

⁵² Vgl. Spielberg, P. (2009a) S. A-2361.

⁵³ Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 44.

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Abbildung 10: Behandlungshäufigkeit ausländischer Patienten nach Bundesländern

Abbildung 11: Anzahl der Behandlungsfälle ausländischer Patienten in Deutschland

Die Patientenströme ⁵⁴ kamen vorwiegend aus den unmittelbaren Nachbarländern Deutschlands wie den Niederlanden, Frankreich, Österreich und Polen. Die Zahl der arabischen und russischen Patienten steigt jedoch stetig an. Allein in den Jahren 2004 bis 2007 nahm der Anteil russischer Patienten um 138 Prozent zu. Im folgenden Diagramm (vgl. Abbildung 12) werden die Herkunftsländer der ausländischen Patienten in Europa im Jahr 2006 dargestellt.

Abbildung 12: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten (nach Fallzahl)

Die Nachfrage europäischer Patienten nach deutschen Gesundheitsleistungen kann auch nach Fachbereichen unterschieden werden. Vor allem Orthopädie, Allgemein-und Viszeralchirurgie, Innere Medizin, Kardiologie und Pädiatrie profitieren von den Patientenströmen aus anderen Ländern. Ausschlaggebend für die steigenden Patientenzahlen sind im Vergleich zu anderen Ländern die kostengünstigen medizinischen Leistungen sowie der allgemein gute Ruf des deutschen Gesundheitssystems in

Verbindung mit dem in Deutschland anzutreffenden Knowhow der Ärzte. ⁵⁵ Zu den häufigsten Diagnosen bei ausländischen Patienten zählten im Jahr 2007 ⁵⁶ Kopfverletzungen, Störungen durch Alkoholeinfluss, akute Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt und oft auch Geburten. Bei diesen Fällen handelte es sich meist um Notfälle,

⁵⁴ Vgl. Spielberg, P. (2009a) S. A-2361., Vgl. Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 43 f.

⁵⁵ Vgl. Kölner Stadt-Anzeiger (2009).

⁵⁶ Vgl. Bandemer, S./ Salewski, K./ Schwanitz, R. (2009) S. 10.

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