Die Schriftenreihe richtet sich an Fachöffentlichkeit, Gesundheitswirtschaft, Pflegemanagement, Verantwortliche von Pflegediensten, Kliniken, MVZ, Praxen und Verbände.

Folgende Bände sind bereits erschienen:

Band 1: Giannakopoulos, G. und Siebenrock, C.: Telemonitoring und Tele-Homecare in der Praxis. Das EU Modellprojekt DREAMING. Wissenschaftliche Studie. Grin Verlag, 2011.

Band 2: Giannakopoulos, G. (Hg.): Karrierechancen auf dem Marktplatz der Gesundheitswirtschaft. Reader. Grin Verlag, 2011. Band 3: Giannakopoulos, G.: Senioren- und Pflegeimmobilien. Neue Versorgungsformen und integrierte Betreuungskonzepte. Fachbeitrag. Grin Verlag, 2011.

Band 4: Götze, A. und Ollnow, K.: Telemedizin im modernen Gesundheitsmarkt. Marktchancen, Zielgruppen und deren Akzeptanz am Beispiel von Telemonitoring. Grin Verlag, 2012. Redaktion: Dr. Georgios Giannakopoulos Lektorat: Juliane Strohschein, M.A.

Vorwort

Das in dieser Arbeit vorgestellte telemedizinische Forschungsprojekt orientiert sich an dem Leitgedanken der WHO “Years have been added to life, now we must add life to years”.

Die neuen, innovativen technischen Möglichkeiten in der telemedizinischen Versorgung werden europaweit von einer rasanten Entwicklungsdynamik bestimmt. Die Erwartungen richten sich hierbei auf die Verlängerung der Lebenserwartung bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität insbesondere von älteren, pflegebedürftigen und chronisch kranken Menschen. Dabei steht die Herausforderung im Vordergrund, Ältere dabei zu unterstützen, möglichst lange und ohne Verlust der erreichten Lebensqualität in der eigenen häuslichen Umgebung zu verbleiben. Die mit dem Alter einhergehenden meist chronischen Erkrankungen führen dazu, dass Betroffene aus ihrer gewohnten Umgebung herausgerissen werden und zum Teil ihr Leben außerhalb ihres sozialen Umfeldes zwischen Klinik und Pflegeheim verbringen müssen. Der vorliegende Projektbericht zeigt am Beispiel des EU geförderten Forschungsprojektes DREAMING Ziele und Potenziale auf, durch die Einführung einer umfassenden telemedizinischen Anwendung die Lebensqualität älterer Menschen zu verbessern und durch innovative Dienstleistungen innerhalb des Versorgungssettings die gewohnte häusliche Umgebung zu erhalten bzw. positiv zu beeinflussen.

Die Begleitforschung dieses Projektes ermöglicht erstmals im Rahmen einer international auf sechs Länder ausgerichteten, randomisierten Langzeitstudie die Analyse von vier Anwendungen aus dem Bereich Tele-Homecare. Das Interventionsspektrum umfasst dabei Telemonitoring, videobasierte Kommunikationstechnologie sowie Smart-Home-Anwendungen mit mobilem Hausnotrufdienst und dem Einsatz von Umfeldsensoren für die eigene Häuslichkeit. Mit der hier vorliegenden Zwischenauswertung werden erstmals auf der Basis aktueller Erfahrungen und belastbarer Ergebnisse Orientierungswerte für die Planung der Kostenträger mit Blick auf die zukünftige Verstetigung von Telemonitoring in der Regelversorgung veröffentlicht. Berlin, April 2011 Marius Greuèl Alice-Salomon-Hochschule

I

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  1

2  Telematik im Gesundheitswesen  3

2.1  Der Begriff Telematik  3

2.2  Telemedizin  5

2.2.1  Telemedizinische Projekte  6

2.2.2  Hemmnisse bei der Einführung von telemedizinischen Anwendungen  10

2.3  Zwischenfazit  15

3  Projektträger  17

3.1  Struktur des Trägers. Das Versorgungs- und Therapiekonzept bei  

  Pflegewerk  18

4  Das Projekt DREAMING  21

4.1  Exkurs über das Rahmenprogramm der Gemeinschaft für  

  Wettbewerbsfähigkeit und Innovation (CIP)  22

4.2  Überblick DREAMING.  23

4.3  Projektzielsetzung  26

4.4  Projektteilnehmer  27

4.4.1  Einschlusskriterien der Teilnahme am Projekt DREAMING  27

4.4.2  Ausschlusskriterien der Teilnahme am Projekt DREAMING  28

4.4.3  Chronische Erkrankungen  28

4.4.4  Auswahlprozess  30

4.5  Projektorganisation  32

4.5.1  Horizontale Aktivitäten  35

4.5.2  Vertikale Aktivitäten  36

4.5.3  Aufwands- und Kostenschätzung  38

4.5.4  Timetable und Meilensteine  39

4.6  Projektimplementierung  42

4.7  Technische Geräte  46

4.7.1  HIS Portal  47

4.7.2  Monitoringanwendungen.  47

4.7.3  Schulungen  50

II

4.7.4  Contact Centre / Netzleitstelle  51

4.8  Evaluationsmethodik und Zeitpunkte  53

4.8.1  Exkursion SF-36  53

4.8.2  Exkursion HADS  55

4.8.3  Nutzerzufriedenheit  56

4.8.4  Ökonomische Auswirkungen  57

4.8.5  Erhebungszeitpunkte  58

4.9  Begleitende Aktivitäten und Öffentlichkeitsarbeit  59

4.10  Ergebnisse und Studienerfahrungen  61

5  Zusammenfassung und Ausblick  66

6  Anhang  72

6.1  Quellenverzeichnis  72

6.2  Abbildungsverzeichnis  75

6.3  Tabellenverzeichnis  76

6.4  Abkürzungen  77

6.5  Auszug SGB V  79

6.6  SF-36 questionnaire  83

6.7  HADS Fragebogen  92

III

1 Einleitung

Aufgrund der demographischen Entwicklung steigt nicht nur die Zahl älterer Menschen, sondern vor dem Hintergrund der Innovationen innerhalb der medizinischen Behandlung erreichen mehr Menschen mit chronischen Erkrankungen ein hohes Alter als noch vor Jahrzehnten. Nicht nur vor dem Hintergrund der notwendigen Kostenreduktionen im Gesundheitswesen, sondern auch mit Blick auf die Verbesserung der Lebensqualität wird angestrebt, dass insbesondere ältere, pflegebedürftige und chronisch erkrankte Menschen möglichst lan-

ge in der eigenen häuslichen Umgebung weiterleben können. Im vertrauten häuslichen Umfeldes leben zu können, stellt einen der wichtigsten Faktoren für die subjektiv wahrgenommene Lebensqualität älterer Menschen dar ¹ . Die Versorgungs- und Betreuungsausgaben für ältere Menschen in der Europä- ischen Union werden schwerpunktmäßig mit öffentlichen Mitteln finanziert, die aus den Gesundheits- und Sozialversicherungsbeiträgen und aus dem allge- meinen Besteuerungsaufkommen stammen.

Das Altern der EU-Bevölkerung wird die Ausgaben für Gesundheit und Pflege in den kommenden Jahrzehnten stark steigen lassen. Nur durch die Entwicklung und Einführung von innovativen und wirtschaftlich nachhaltigen Systemen wird es den Gesundheitsbehörden, -systemen und Sozialleistungsträgern möglich sein, die Qualität und den Leistungsumfang aufrechtzuerhalten und zu erweitern.

Am Beispiel des Projektes „Dreaming“ der Europäischen Union wird in der vorliegenden Untersuchung beschrieben, inwiefern und ob der Einsatz von integrierten Lösungen für Telemonitoring und Tele-Homecare mit Vital- und Umgebungssensorik der neuesten Generation sowie weiterer telematischer Anwendungen (wie z.B. Videokonferenzsysteme) dazu führt, die Sicherheit und die Dienstleistungsqualität für ältere Menschen in der eigenen Wohnung so zu erhöhen, dass der Verbleib nachhaltig, auf hohem Versorgungsniveau und fi-

¹ Bergland, A. (2002) “Quality of life of elderly women living at home: Qualitative and quantitative data”, 34th EBSSRS Symposium on Ageing and Diversity.

1

nanzierbar ermöglicht wird. Im Zentrum der Untersuchung steht somit nicht nur eine gesundheitsökonomische Fragestellung, sondern die Analyse von Effekten zur signifikanten Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen. Dabei ist von besonderer Relevanz die Trägerstruktur des Projektes, handelt es sich doch hier nicht um eine Klinik oder ein durch Krankenkassen finanziertes Zentrum für Disease Management, sondern eine private Unternehmensgruppe aus dem Segment der ambulanten und stationären Pflege. Das Projekt wird von der EU wissenschaftlich für alle sechs teilnehmenden Länder durch eine methodologisch anspruchsvolle, randomisierte Langzeitstudie begleitet.

Beantwortet werden soll die Frage, inwiefern sich Auswirkungen auf die medizinische Versorgung, Prävention und Interventionshäufigkeit ergeben, wenn umfassende telemedizinische Interventionen auf der Basis modernster Telesensorik in der häuslichen Umgebung eingesetzt werden und dadurch ohne Verzögerung auf akutes, medizinisch relevantes Geschehen reagiert werden kann. Der deutsche Projektträger ist eine große in Berlin ansässige Unternehmensgruppe für den Bereich integrierte pflegerische und rehabilitative Versorgung und stellt die Implementierung aller technischer und prozessgebundener Maßnahmen sicher.

Nach einer Übersicht der aktuellen Entwicklungen im Bereich der Gesundheitstelematik werden Träger und Projektumsetzung detailliert beschrieben und in einer abschließenden Ergebnisbewertung Versorgungseffekte, Implementierungserfahrungen und Transferpotenziale für die Verstetigung in der Regelversorgung analysiert.

2

2 Telematik im Gesundheitswesen

Im folgenden Kapitel werden die Begriffe Telematik, eHealth und Telemedizin- behandelt. Nach einem kurzen Abriss über die Anfänge der Telematik im Ge- sundheitswesen werden anhand von Praxisbeispielen die Einsatzmöglichkeiten in der Telemedizin aufgezeigt.

Weiterhin werden die Hindernisse bei der Einführung telemedizinischer Anwendungen und deren Überwindung aufgezeigt, wobei in den Zusammenhang insbesondere ökonomische Fragen im Mittelpunkt stehen sollen. Am Ende dieses Kapitels wird eine Zwischenbilanz zur aktuellen Umsetzung gezogen.

2.1 Der Begriff Telematik

Der Begriff der Telematik wurde erstmals 1978 im Rahmen einer Veröffentlichung aus Frankreich als theoretischer Kunstbegriff „télématique“ verwendet und setzt sich aus den Begriffen télécommunication und informatique zusammen ² . Er ist im Rahmen des Gesundheitswesens ein Sammelbegriff für unterschiedlichste Versorgungsmöglichkeiten, Anwendungen und Dienstleistungen, die allesamt die Informations- und Kommunikationstechnik zur Überwindung räumlicher Distanz bei der Patientenversorgung nutzen.

International hat sich der Begriff Health Telematics oder eHealth etabliert. Dieser wird von der WHO definiert als „die Gesamtheit aller gesundheitsbezogenen Aktivitäten, Dienste und Systeme, bei denen mit Hilfe von Informations- und Kommunikationstechnologie Entfernungen überwunden werden: zum Zweck globaler Gesundheitsförderung, Krankheitskontrolle und Krankenversorgung sowie für Ausbildung, Management und Forschung für das Gesundheitswesen“. ³ Insbesondere beinhaltet der Bereich eHealth die Einzelbereiche

² Vgl. Nora, Simon; Minc, Alain (1979): Die Informatisierung der Gesellschaft. Frankfurt am Main: Campus Verlag.

³ Vgl. Ferrer-Roca, Olga (1998): Handbook of telemedicine. Amsterdam: IOS Press [u.a.] (Studies in health technology and informatics, 54).

3

 Telematik im Gesundheitsmanagement

 Telemedizin mit ihren Untergruppen Telekonsultation, Telemonitoring, Tele-care  Teleausbildung  Telemedizinische Forschung

Schon in den 70er Jahren gab es in Deutschland erste telematische Anwendungen im Gesundheitswesen. Die Idee zur Entwicklung eines Hausnotrufsystems im St. Willehad-Hospital in Wilhelmshaven im Jahr 1979 führte in Zusammenarbeit mit der Firma AEG-Telefunken (später Bosch) nach einem Forschungsauftrag durch das Bundesministerium für Forschung und Technik einige Jahre später zu einem Prototypen. In der Folge etablierte sich das System in der gesamten Bundesrepublik ⁴ .

Im Gegensatz zu diesem positiven Beispiel steht der Versuch der Entwicklung eines Telematik-Notarztwagens 1975, dessen Einsatz bislang in der Regelversorgung nicht weitergeführt wurde:

„Nach der systematischen Einführung des Notarztsystems treten Probleme an der Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus-Notaufnahme auf. Der Patient kommt zwar schnell ins Krankenhaus, dort müssen aber zuerst einmal zeitaufwendig die Patientendaten erstellt werden - die Behandlung beginnt häufig erst mit Verzögerung. Um Zeit zu gewinnen, entwickelt die Björn Steiger Stiftung den ersten euoropäischen Telematik-Notarztwagen, von dem aus die Patientendaten direkt in die Klinik übermittelt werden können. Leider muss der erfolgreiche Versuch in Baden-Baden schon nach einem halben Jahr abgebrochen werden, da die Deutsche Bundespost die notwendigen Funkfrequenzen nur für sechs Monate zur Verfügung stellt. Heute ist die Telematik kein

⁴ vgl. Paulus, W., Romanowski, S. (2009): Telemedizin und AAL in Deutschland. Geschichte, Stand und Perspektiven, in: IAT [Hrsg.]: Forschung Aktuell, Ausgabe 09/2009, Gelsenkirchen.

4

technisches Problem mehr - eher ein Schnittstellenproblem zwischen den Kliniken.“ 5

Diese beiden auf Funk- und Telefonnetz gestützten Beispiele zeigen, dass das Potenzial der Telematik im Gesundheitsbereich schnell erkannt wurde. Trotz dieser frühen ersten Entwicklungen steht die Gesundheitstelematik in der Bundesrepublik noch am Anfang und kann keinesfalls als umfassend eingeführt gelten. Das innovative Projekt des telemedizinisch ausgerüsteten Notarztwagens wurde z.B. erst 2010 im Rahmen des Telemedizinischen Zentrums der Charité wiederbelebt. (Quelle) Dies zeigt darüberhinaus, dass die Umsetzung in der Regelfinanzierung durch Pflege- und Krankenkassen sowie die Evaluation der Effekte im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitforschung noch nicht ausreichen, um die Hürde der Regelfinanzierung durch die Kostenträger sicherzustellen.

Jedoch gibt es in den letzten Jahren die Tendenz zu national und international zentral geplanten und gesteuerten Projekten mit der Zielsetzung einer flächendeckenden Einführung von telematischen Anwendungen im Gesundheitsbereich, wie z.B. durch EU-geförderte Projekte im Rahmen von ICP-PSP. 6

2.2 Telemedizin

Die Telemedizin als integraler Bestandteil der Telematik besteht in der Bundesrepublik zum großen Teil aus Pilotprojekten und Insellösungen im Entwicklungsstadium. Sie ist ein sehr junger Bereich im Gesundheitswesen, der allerdings bereits vielfältige Ansätze hervorgebracht hat. Für die Praxis relevante Entwicklungen haben, von den wenigen frühen, oben beschriebenen Beispielen abgesehen, erst in den 1990er Jahren begonnen.

⁵ vgl. Björn Steiger Stiftung, Meilensteine der Menschlichkeit, http://www.steiger-stiftung.de/index.php?id=118&date=1970

⁶ Information- and Communication-Program - Policy-Support-Program

5

Telemedizinische Projekte 2.2.1

Eines der interessantesten Projekte der letzten Jahre im Bereich der Telemedizin ist sicherlich das Projekt AGnES (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) unter der Federführung der Universität Greifswald.

Im Rahmen des AGnES-Konzeptes werden hausärztliche Leistungen im Rahmen von Hausbesuchen an eine speziell ausgebildete Krankenschwester (Gemeindeschwester) delegiert.

Die Ausgangslage ist die drohende medizinische Unterversorgung besonders in den ländlichen Gebieten Brandenburgs, Mecklenburg-Vorpommerns, Sachsens und Sachsen-Anhalts. Ausgelöst wird dies durch die auch diesen Berufsstand betreffende demographische Entwicklung. Diese wird in der nachfolgenden Abbildung 2 graphisch dargestellt.

In ländlichen Gebieten und auch in größeren Regionen kann AGnES den Hausarzt dabei unterstützen, eine hausärztliche Versorgung sicherzustellen ⁷ . Die Aufgabe der Gemeindeschwester ist dabei einerseits das Überprüfen des Gesundheitszustandes des Patienten vor Ort, andererseits die Ausführung delegierter ärztlicher Tätigkeiten und Gesundheitsberatungsleistungen.

Abb. 1 Entwicklung der Hausarztzahlen bis 2017 8

⁷ vgl. Van den Berg, N. et al. (2007):: Community Medicine Nurses - Arztunterstützung in ländlichen Regionen. Pflege & Gesellschaft 2007; 12: 118-34.

6

In diesem Rahmen wurden für folgende Punkte Module entwickelt, die durch die Gemeindeschwester eigenverantwortlich durchgeführt werden können:  Arzneimittelkontrolle (in Zusammenarbeit mit den Apothekern vor Ort),  Sturzprophylaxe (einschließlich Wohnungsbegehung und entsprechender Empfehlung zur Verordnung für die Anschaffung von Pflegehilfsmit-

 Telecare Häuslichkeit),

 Telemedizin (hier ist die Anwendung mobiler Videokonferenzsysteme zur Kommunikation mit dem Hausarzt während des Hausbesuchs durch die

 geriatrisches Assessment und  Palliativmedizin ⁹ .

Bei diesem Projekt wurden erstmals in so großem Umfang die häufigsten Diagnosen und Behandlungsnotwendigkeiten im hausärztlichen Versorgungsbereich erfasst. Dies waren:  Hypertonie (66 %)  Diabetes mellitus (43 %)  koronare Herzkrankheit (24 %)  Erkrankungen des Bewegungsapparates (22 %)  Krebserkrankungen (14 %)  Herzinsuffizienz (13 %)  Demenz (13 %).

⁸ KBV/BÄK (2010): Studie zur Altersstruktur- und Arztzahlenentwicklung: Daten, Fakten, Trends, Vorgestellt auf der Pressekonferenz am 03.09.2010 in Berlin

⁹ Aufzählung übernommen aus: AGnES: Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter - Evaluation der Modellprojekte: Qualität und Akzeptanz, Deutsches Ärzteblatt online,

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=62886

7

Diese Aufstellung gibt einen Hinweis auf die Art und Anzahl der zum Einsatz von telemedizinischen Anwendungen notwendigen Geräte. Im Ergebnis der Studie ließen sich eine sowohl eine Verbesserung der Situation der Ärzte als auch eine große Zufriedenheit der betreuten Patienten feststellen. Von 42 teilnehmenden Ärzten bejahten 38 eine spürbare Entlastung. Von den 1486 im Rahmen des AGnES Projekts betreuten Patienten hatten 657 den Fragebogen nach der Zufriedenheit mit dem Projekt zurückgesandt. Von diesen äußerten sich 605 vorbehaltlos zufrieden mit der Betreuung ¹⁰ . Die Ergebnisse des Projekts AGnES waren derart positiv und überzeugend, dass diese Versorgungsform seit Anfang 2009 in die Regelversorgung nach SGB V aufgenommen wurde.

Ein anderes Projekt, das ebenfalls aufgrund der problematischen Versorgungslage in der Fläche entwickelt wurde, ist das Projekt „Teleradiologie Netzwerk Mecklenburg- Vorpommern“ (TeleRad M-V), gegründet 2009 auf Initiative des Instituts für Angewandte Informatik (IAI e.V.) der Fachhochschule Stralsund und gefördert durch das Landesministerium für Gesundheit und Soziales. Ziel ist die Aufrechterhaltung und Verbesserung einer wohnortnahen und qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung im radiologischen Bereich im Flächenland Mecklenburg-Vorpommern. Das Netzwerk soll die Kommunikation zwischen den beteiligten Einrichtungen auf digitalem Weg vereinfachen und verkürzen und den Austausch von Gesundheitsdienstleistungen, wie z.B. die Einholung einer Zweitmeinung oder auch die gegenseitige Befundung von radiologischen Aufnahmen in der Fläche in einem weiträumigen und dünn besiedelten Gebiet fördern.

Beteiligt sind an diesem radiologischen Netzwerk 10 klinische Einrichtungen in Mecklenburg-Vorpommern:  DRK Krankenhaus Grevesmühlen gGmbH  DRK-Krankenhaus Teterow gGmbH  DRK-Krankenhaus Mecklenburg-Strelitz gGmbH  HANSE-Klinikum Wismar GmbH

¹⁰ ebd.

8

 Kreiskrankenhaus Hagenow GmbH  Dietrich Bonhoeffer Klinikum Neubrandenburg  MediClin Müritz-Klinikum GmbH Waren  MediClin Krankenhaus Plau am See  Universitätsklinikum Rostock  Ev. Krankenhaus Stift Bethlehem gGmbH Ludwigslust

Abb. 2 Übersicht der Verteilung in der Fläche ¹¹ Darüber hinaus besteht eine enge Zusammenarbeit mit den folgenden technischen Dienstleistern:

 Boreus Rechenzentrum GmbH, Stralsund (Betreiber von Rechenzentren)  CHILI GmbH, Heidelberg (Hersteller von Softwarekomponenten für die Radiologie und Telemedizin)

 Steinbeis GmbH & Co.KG, Stuttgart Transferzentrum BVMI (Dienstleister in den Bereichen Bildverarbeitung, PACS und Telemedizin)

¹¹ Teleradiologie-Netzwerk Mecklenburg-Vorpommern, Imagebroschüre, http://www.telerad-mv.de/content/telerad_broschuere.pdf, S.2

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Aufgrund der bisher kurzen Existenz des Netzwerks gibt es allerdings noch keine veröffentlichten Daten über die Wirkungen des Projekts.

Hemmnisse bei der Einführung von telemedizinischen Anwen- 2.2.2 dungen

Bei der Einführung telemedizinischer Projekte gilt es für die Projektträger Hemmnisse ganz konkreter Art zu überwinden. Die drei häufigsten Schwierigkeiten sind dabei: die dauerhaften Finanzierung der Projekte, die Frage des Datenschutzes sowie die Problematik der Einheitlichkeit der Schnittstellen.

2.2.2.1 Ökonomische Betrachtung

Trotz der immer wieder erklärten Absicht aller Beteiligten, in der Telemedizin kostensparende Anwendungen einzusetzen und zu etablieren, gibt es kaum ernst zu nehmende systematische Untersuchungen über die ökonomischen Auswirkungen und eine diesbezügliche Evaluierung findet nur ansatzweise statt. Lindlar, Gürsoy und Lauterbach ¹² kommen 2003 bei einer Auswertung von 380 Veröffentlichungen aus dem Bereich der Telemedizin zu dem Ergebnis, dass nur bei 16% der Projekte eine systematische Evaluierung ökonomischer Aspekte stattgefunden hat. Immerhin existierte eine rein quantitative Kostenangabe bei 19% der Projekte. Ähnliches konstatieren auch Whitten et al. ¹³ in einer 2002 veröffentlichten Studie. Sie werteten 612 Veröffentlichungen aus und fanden nur 55 Studien mit Kostenangaben, davon allein 60% in den USA. Die beiden genannten Studien stellten übereinstimmend fest, dass die telemedizinischen Anwendungen im Vergleich mit üblichen medizinischen Anwendungen meist „günstiger“ sind. Dies traf laut Lindlar et al. auf 72% aller untersuchten Studien zu. In 25% der Studien wurde allerdings eine Kostenverdopplung oder noch stärkere Steigerung festgestellt. Whitten et al. kommen bei den 55

¹² Vgl. Lindlar, M.; Gürsoy, S.; Lauterbach, K. W. (2003): Die Rolle der ökonomischen Evaluation in internationalen Telemedizinprojekten

¹³ Vgl. Whitten, P. et al. (2002): Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions.

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Studien mit Kostenangaben zu einem ähnlichen Ergebnis und stellen fest, dass auch hier die telemedizinischen Anwendungen im Vergleich mit üblichen medizinischen Anwendungen meist „günstiger“ sind, wobei die Ergebnisse jedoch aufgrund fehlender Beweise ein Akzeptanzproblem haben. Die beiden genannten Studien sowie andere, die sich ausschließlich mit ökonomischen Aspekten der telemedizinischen Anwendungen beschäftigen, kommen zu dem Ergebnis, dass in diesem Bereich weitere Untersuchen dringend nötig sind.

Wenn also die einzuführende telemedizinische Anwendung nicht im Rahmen eines national oder international institutionell geförderten Projekts bzw. einer Studie erfolgt, ist die Frage der Finanzierung wesentlich, vor allem im Hinblick auf die Nachhaltigkeit des Projekts. Entscheidend für eine Weiterführung solcher Projekte im Rahmen des Gesundheitswesens ist die die Fragen der zukünftigen Finanzierung:

Bisher gibt es keine feststehende Regelung, ob z.B. Krankenkassen oder Pflegekassen die telemedizinische Versorgung der Patienten über die Projektlaufdauer hinaus finanzieren. Einzellösungen existieren im Rahmen von IGV Verträgen nach § 140 a-d SGB V:

In Schleswig-Holstein wurde 2007 ein Vertrag zwischen der IKK Nord, der IKK-Direkt auf der einen Seite und dem Deutschen Hausärzteverband und der Ärztegenossenschaft Schleswig-Holstein eG auf der anderen Seite geschlossen. Diesem sind einige Schleswig-holsteinische Krankenhäuser beigetreten. Unter der technischen Leitung der PHTS Telemedizin GmbH werden hier zentral über eine Telematik-Plattform allen bei der Versorgung chronisch herzkranker Patienten beteiligten Einrichtungen sämtliche aktuellen Daten und kontinuierlich erfassten Vitalparameter zur Verfügung gestellt. Dies ermöglicht jederzeit eine umfassende Information der Behandelnden und eine Versorgung der Patienten nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e.V. 14

¹⁴ vgl. http://www.medizin-edv.de/modules/AMS/article.php?storyid=1341

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Diese Leistungen sind allerdings ebenso wie die Einzelvereinbarungen nach § 64 SGB V (Vereinbarungen mit Leistungserbringern zu Modellvorhaben) bzw. § 73a SGB V (Vernetzung von Praxen) in der Regel mit Laufzeiten verbunden; es handelt sich also nicht um Regelversorgung nach den Maßgaben des gemeinsamen Bundessausschuss (G-BA). Dies führt unter anderem dazu, dass die bisherigen telemedizinischen Projekte meist von begrenzter Dauer sind oder als Qualitätsmerkmal bzw. Serviceangebot selbst finanziert werden müssen. Zur Problematik der Beweisbarkeit des ökonomischen Nutzens von innovativen Projekten im telemedizinischen und Telemonitoringbereich sowie deren allgemeiner Finanzierung, wurde 2009 ein Methodenpapier vom Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik e.V. im Auftrag des Bundesministeriums für Bildung und Forschung entwickelt und veröffentlicht. Hier werden Lösungswege aufgezeigt, wie Innovationsforschung im Bereich Telemedizin, Telecare und Telemonitoring finanzierbar gemacht werden können. Das Methodenpapier stellt fest, dass telemedizinische Innovationen in Deutschland nur mit Schwierigkeiten in die Erstattungssysteme der Gesetzlichen Krankenkassen gelangen, da die Ausgestaltung der Vergütungssysteme Neuerungen nicht begünstigen und die einzelnen Versorgungssektoren sich bei der Vergütung stark voneinander abschotten.

Um also der Bevölkerung zu ermöglichen, kurzfristig und zeitnah von neuen Entwicklungen zu profitieren, bedarf es einer veränderten Haltung, was die Innovationsfinanzierung betrifft.

Dazu sind klare Voraussetzungen und Anforderungen zu entwickeln, die es ermöglichen, die Finanzierung im Rahmen der Regelversorgung abzubilden. Diese müssen, wie der Entscheidungsprozess und die Entscheidung selbst, transparent sein, um notfalls auch den Rechtsweg zu gewährleisten. Damit umfängliche Innovation in diesem Bereich auch wirklich stattfinden kann, ist es notwendig, den Kreis der Antragsberechtigen zu erweitern, so dass auch die Gruppen der Leistungserbringer, Medizinproduktehersteller, Patientenvertreter und die Krankenkassen selbst als Leistungsträger entsprechende Anträge stellen können.

Darüber hinaus sollten veraltete und obsolete Verfahren in regelmäßigen Intervallen aus dem GKV System entfernt werden, um einen Abfluss finanzieller Mit-

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tel zu verhindern. Natürlich bedürfte es bis zur angestrebten Eingliederung in die Regelversorgung einer strukturierten Überleitung und Übergangsregelungen. Im Hinblick darauf wird in diesem Methodenpapier vorgeschlagen, nicht das bestehende System zu modifizieren, sondern, in Anlehnung an die Struktur des Gemeinsamen Bundesausschusses, ein neues Institut zu etablieren, wobei gleichzeitig, wie oben dargestellt, der Kreis der Antragsberechtigten zu erweitern wäre. 15

2.2.2.2 Datenschutz

Die Frage des Datenschutzes ist bei jeder Ein- und Durchführung eines telemedizinischen Projektes eine der zentralen Fragen. Die gesetzlichen Vorgaben des jeweiligen Landes- bzw. des Bundesdatenschutzgesetzes sind vor allem im Hinblick auf besonders schützenswerte Patientendaten strikt einzuhalten. Hierzu gibt es klare Empfehlungen der Landesdatenschutzbeauftragten aus dem Jahr 2002 ¹⁶ . Dies ist sowohl organisatorisch als auch im Hinblick auf die Software beim aktuellen Stand der Technik problemlos umsetzbar, einen gewissen finanziellen und organisatorischen Rahmen vorausgesetzt. Ebendiese Anforderungen sind für einige Akteure im Gesundheitswesen allerdings einer der Gründe auf die Teilnahme an telemedizinischen Projekten zu verzichten. Derzeit ist eine eindeutige Lösung der Frage des Datenschutzes nicht gegeben, dafür lässt sich bei den Nutzern diesbezüglich Besorgnis oder sogar Ängstlichkeit beobachten.

Vorbehalte gegen die Anwendung von Gesundheitstelematik im häuslichen Bereich sind unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten mit aller Wahrschein-

¹⁵ Vgl. Hacker, Jan (2009): Methodenpapier Innovationsfinanzierung in Deutschland. Frankfurt a. Main: VDE MedTech Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik e.V.

¹⁶ Bultmann, M. et al (2002): Datenschutz und Telemedizin - Anforderungen an Medizinnetze -

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lichkeit auch in der Generation der heute 55 bis 65-jährigen zu erwarten, die 1987 bei der Volkszählung gegen die Erhebung, Speicherung und Verarbeitung ihrer Daten entschieden aufbegehrt hat. Diese Generation hat den Einstieg ins WWW nicht in dem Maße vollzogen wie die nachfolgenden Generationen. Daher ist es notwendig, diese nächste Kohorte älterer Patienten vorsichtig und umfassend im Umgang mit den telemedizinischen Anwendungen zu schulen, ihnen den Nutzen ausführlich erläutern und ihnen auf diesem Weg ihre Vorbehalte zu nehmen. Die mediale Berichterstattung über Sicherheitslücken im WWW und den teilweise fahrlässigen Umgang mit Datenbeständen sind nicht dazu angetan, das Vertrauen dieser Zielgruppe zu stärken. Bei der nachfolgenden Generation der heute 45- bis 55-jährigen dürfte es zumindest aufgrund ihrer Sozialisation im Umgang mit IKT und Internet basierten Dienstleistungen sehr viel weniger Vorbehalte geben.

2.2.2.3 Schnittstellen

Aufgrund der vielfältigen Insellösungen, die bereits anhand einiger Beispiele dargestellt wurden, ergibt sich eines der grundlegenden Hemmnisse bei Ein-und Durchführung von flächendeckenden telemedizinischen Anwendungen. Es existiert eine Vielfalt von Hardwareschnittstellen und Softwareprogrammen, die nicht miteinander kompatibel sind. Jeder Hersteller von Hardware verwendet ein eigenes Übertragungsprotokoll. Einheitliche Standards existieren nur bedingt.

An dieser Problematik arbeitet zurzeit das Fraunhofer Institut für Software- und Systemtechnik (ISST). Das Projekt Telemedizin Repository versucht, die bisherigen Erfahrungen der Anwender in diesem Bereich zu sammeln und daraus Handlungsempfehlungen abzuleiten. Diese Handlungsempfehlungen sollen dazu dienen, möglichst einheitliche Standards in der Informationsübertragung zu entwickeln, um eine flächendeckende telemedizinische Versorgung zu fördern ¹⁷ .

¹⁷ Vgl. Strehlitz, M., Telemedizin: Vernetzten Lösungen fehlt die einheitliche Basis, in: Krankenhaus und Management (online), http://www.management-

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