Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  1

2  Hauptteil  2

2.1  Fachliche Kompetenz  2

2.1.1  Kommentierung zum Belegstück der fachlichen Kompetenz  2

2.1.2  Belegstück Fachliche Kompetenz  3

2.2  Methodische Kompetenz  12

2.2.1  Kommentierung zum Belegstück der methodischen Kompetenz  12

2.2.2  Belegstück Methodische Kompetenz  13

2.3  Personale Kompetenz  29

2.3.1  Kommentierung zum Belegstück der personalen Kompetenz  29

2.3.2  Belegstück Personale Kompetenz  29

3  Nachwort  31

Literaturverzeichnis   

Anhang   

Interviewleitfaden   

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Erhebungsbogen  zur Erfassung der Sozialdaten  

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Protokoll  zu: Rahmenbedingungen des Erstgesprächs / Rahmenbedingungen des Interviews /  

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Inhalt  des Interviews und zur Situation des chronisch Kranken  

Verwendete  Transkriptionsregeln  

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Transkript   

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1 Einleitung

Chronische Erkrankungen haben mittlerweile die ehemals das Krankheitsspektrum dominierenden Infektionskrankheiten abgelöst. Sie lassen in den Industrieländern ihren Anteil, zum einen an Todesfällen und zum anderen an den nicht zum Tode führenden Erkrankungen, ansteigen. Chronische Krankheiten erfassen Menschen in allen Lebensphasen und beeinträchtigen sie über lange Zeitspannen hinweg. Unveränderbare Beeinträchtigungen charakterisieren sie gleichermaßen, wie ein im Verlauf steigender und wechselnder Unterstützungs- und Versorgungsbedarf, der insbesondere an die Pflege herangetragen wird (vgl. Schaeffer/Moers 2000, S. 447). Die Pflege, vor allem im Krankenhausbereich, berücksichtigt bislang die besonderen Anforderungen an die Betreuung und Versorgung chronisch Erkrankter jedoch kaum (vgl. u.a. Hellige 2002, Hüper/Hellige 2007, Schaeffer/Moers 2008). Um diesem Manko an Patientenorientierung zu begegnen ist es unerlässlich, das Erleben der chronisch Erkrankten in den Mittelpunkt pflegerischer Interventionen zu stellen, denn ihr Erleben stellt den Ursprung pflegerischer Handlungen dar (vgl. Hellige 2002, S.81). Dieses Portfolio setzt sich speziell mit der Patientensicht auf chronische Krankheit, ihrem Erleben und Bewältigungshandeln auseinander. Für die Darlegung der fachlichen Kompetenz wurde ein Essay in Form einer Broschüre für Pflegekräfte verfasst und gestaltet. Gegenstand dieser Druckschrift ist das Phänomen des als non-compliant wahrgenommen chronisch kranken Patienten, da an diesem Phänomen die Relevanz, sowohl des Erlebens der chronisch Erkrankten als auch ihres Bewältigungshandelns, deutlich wird. Ein Essay in Form einer Broschüre wurde deshalb gewählt, weil so kreativ Wissen in die Praxis transferiert werden kann. Für die Demonstration der methodischen Kompetenz wurde ein problemzentriertes Interview in Anlehnung an Witzel (2000) mit einem chronisch erkrankten Menschen geführt. Die Analyse erfolgt anhand eines theoriegestützten Auswertungsverfahrens, wobei die Ergebnisse der Arbeit von Hellige (2002), die Phasen einer progredienten Verlaufsform der Multiplen Sklerose (MS) und ausgewählte Bestimmungsmomente im Abwärtsverlauf von MS, kategoriebildend sind. Mit einer Reflexion meiner eigenen Haltung im Umgang mit chronisch Erkrankten, stelle ich meine personale Kompetenz dar. Ein Nachwort schließt dieses Portfolio ab.

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2 Hauptteil

2.1 Fachliche Kompetenz

2.1.1 Kommentierung zum Belegstück der fachlichen Kompetenz

Für die Darstellung der fachlichen Kompetenz wurde ein Essay 1 in Form einer Broschüre, vor allem für im Krankenhaussektor tätige, Pflegekräfte verfasst und gestaltet. Gegenstand dieser Druckschrift ist das Phänomen des als non-compliant wahrgenommen chronisch kranken Patienten. Zum einen weil diese Problematik, wenn auch subjektiv, doch für viele Pflegende alltäglich und damit hochrelevant ist und zum anderen, da an diesem Phänomen die Relevanz sowohl des Erlebens chronisch Erkrankter als auch ihres Bewältigungshandelns deutlich gemacht werden kann. Dazu werden neben den Ergebnissen der Arbeit von Hellige (2002) auch die wichtigsten Erträge des von Schaeffer & Moers (2008) entwickelten Phasenmodells zum Charakter des Bewältigungshandelns chronisch Erkrankter vorgestellt. Der Titel „Zum Phänomen des „schwierigen“ chronisch Kranken“ wurde bewusst gewählt. Problematische, disharmonische Interaktionen zwischen Pflegenden und chronisch Erkrankten sowie der Begriff Non-Compliance werden in diesem Essay mit der Bezeichnung „als schwierig empfundener chronisch Erkrankter“ ersetzt, da in der Praxis der Begriff „schwieriger Patient“ für diese Phänomene gebräuchlich ist. Ein Essay in Form einer Broschüre wurde deshalb gewählt, weil so kreativ Wissen in die Praxis transferiert werden kann, also viele in der Praxis tätige Pflegekräfte erreicht werden können. Ziel ist es, den Pflegenden einen Denkanstoß zu bieten und nach lesen der Lektüre den Sachverhalt in einem anderen Licht zu betrachten.

¹ Der Essay (frz. essai, dt. Versuch) ist ein knapper, anspruchsvoller, bewusst subjektiver Text, eine Abhandlung über ein bestimmtes Thema aus dem wissenschaftlichen, politischen, philosophischen o. ä.

Bereich. Der Essay eignet sich für Themen, die Denkanstöße geben und somit Raum für eigene

Überlegungen bieten (vgl. Krämer, 2002).

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2.1.2 Belegstück Fachliche Kompetenz

Ein Essay in Form einer Broschüre für Pflegekräfte zur Einführung in das Thema „Chronische Krankheit - Patientenperspektive und Bewältigungshandeln“:

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KAPITELÜBERSICHT

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Chronisch Kranke stellen mittlerweile in fast allen Bereichen des Gesundheitswesens und damit auch der Pflege die Mehrheit der Patienten dar. Laut Bericht des Sachverständigenrates 2002 ist die Hälfte aller stationär und ambulant behandelten chronisch krank. Der Anteil von chronisch Kranken an der Bevölkerung liegt bei 40%. Multimorbidität, dass heißt zwei und mehr Diagnosen, findet sich demnach bei 16% der Bürger. Die Behandlung und Pflege chronisch erkrankter Patienten, vor allem im Krankenhaus, ist jedoch weitgehend auf die akute Krankheitssituation ausgerichtet, was den Bedürfnissen dieser Patienten nicht gerecht wird und den Umgang mit ihnen erschwert. So werden beispielsweise an Multipler Sklerose (MS) erkrankte Patienten häufig von Pflegekräften und Ärzten als „schwierig“ wahrgenommen: „Typisch MS!“ entfährt es mancher Pflegekraft, wenn sich der Patient nicht wie gewollt verhält. Manche chronisch Erkrankte machen es, wie u.a. Schaeffer & Moers (2008) festgestellt haben, den Professionellen tatsächlich nicht leicht, sie zeigen sich bisweilen resistent gegen Beratung, sind teils wenig kooperativ, befolgen Regeln im Stationsalltag und ärztliche Anordnungen nicht. Sie scheinen ihre eigenen Vorstellungen von der Bewältigung der Krankheit zu haben, sogar unterschiedlichen Wertvorstellungen und Relevanzsystemen zu folgen. Am Beispiel der chronisch progredienten Verlaufsform der Multiplen Sklerose soll hier exemplarisch dargestellt werden, warum chronisch Erkrankte im stationären Alltag häufig als „schwierig“ und wenig „compliant“ eingeschätzt werden. Es soll aufgezeigt werden, wie Pflegende diesem Phänomen adäquat begegnen sollten. Hierzu wird neben Ergebnissen der Arbeiten von Hellige (2002) auch die wichtigsten Erträge des von Schaeffer & Moers (2008) entwickelten Phasenmodells zum Charakter des Bewältigungshandelns chronisch Erkrankter vorgestellt.

Eine MS-Betroffene schreibt in einem Internet Forum zum Thema chronisch Erkrankte sind schwierig:

Dieser Forenbeitrag schildert das Phänomen des als „schwierig“ gedeuteten chronisch Kranken anschaulich. Er zeigt auf, dass chronisch Erkrankte im Laufe ihrer Krankheit oft Experte ihrer Erkrankung und ihres Lebens mit ihr werden- dass aber gerade diese Expertise von den Professionellen, von den Pflegenden und Ärzten nicht wahrgenommen wird. Dies führt zu Unverständnis auf beiden Seiten und bringt das Phänomen zum Ausdruck. Hellige (2002) hat dargelegt, dass sich bei Patienten mit einer chronisch progredienten Verlaufsform der MS das Leben mit einer chronischen Krankheit, wie auch die Wahrnehmung der Krankheit prozesshaft gestalten. Während die Krankheit zunächst etwas Fremdes ist, kann sie im Verlauf in das Leben hineingenommen werden. Die dahinter stehende Bewältigungsarbeit wird von den

Einfluss auf das gesamte Leben der Betroffenen, die bei der Behandlung und Pflege dauerhaft berücksichtigt werden müssen. Nur wenn die Professionellen verstehen, wie die Betroffenen im Alltag die Symptomauswirkungen meistern, welche Strategien sie entwickeln, um mit der Krankheit zu leben, können sie sie unterstützen, beraten und begleiten.

Der Beginn der Erkrankung zeichnet sich durch eine Konzentrierung auf die gesellschaftliche Thematisierung von Pathogenität und eine Orientierung am medizinischen Paradigma aus. Mit wachsender Körpererfahrung, dem Austausch mit Betroffenen und der Aneignung von Informationen entwickelt sich ein sehr fallbezogenes Wissen. Häufig ernüchtert durch die medizinischen Behandlungsstrategien und basierend auf der Erfahrung, dass ihr subjektives Erleben und ihre Individualität nicht wahrgenommen werden, lehnen sie die defizitorientierte Sichtweise der Professionellen zunehmend ab. Sie entwickeln spezifische Selbst-Sorge-Potenziale. Schwerpunkt pflegerischer Unterstützung sollte das Wahrnehmen und Fördern dieser sein. Hellige macht deutlich, dass sich professionelles Pflegehandeln durch die rigorose Berücksichtigung der alltagsweltlichen Zielsetzung der Betroffenen und ihrer Angehörigen orientieren sollte, denn sie sind die Hauptakteure in der Pflegebeziehung. Sie müssen täglich, manchmal stündlich ihren Alltag an die Symptomauswirkungen anpassen, um eine Balance der Lebensherausforderungen zu erhalten. Unterstützung, die auch als solche erfahren werden kann, basieret demnach zunächst auf dem Erfassen der Lebensgeschichte, der biografischen Stränge, der Themen, die für die Menschen bedeutend sind und dem Erfassen der Alltagssituation - immer orientiert an der Feststellung der Phase, in der sich der Betroffene befindet. Dem Phänomen des als „schwierig“ empfundenen Patienten kann also adäquat begegnet werden, indem der Betroffene als Experte und gleichberechtigter Partner angesehen wird, wenn seine Themen und Vorstellungen erfasst und berücksichtigt werden.

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Um die Betreuung chronisch Kranker zu verbessern, ist es wichtig, das Bewältigungshandeln der Patienten besser zu verstehen. Schaeffer & Moers (2008) zeigen in ihrem Phasenmodell zum Charakter des Bewältigungshandelns chronisch Erkrankter auf, dass das primäres Interesse der Betroffenen weniger der Krankheit selbst gilt, als den Veränderungen, die die Erkrankung für ihr Leben bedeutet. Um das Phänomen des als „schwierig“ wahrgenommenen Patienten näher zu beleuchten, soll ein spezieller Aspekt der Arbeit vorgestellt werden: Die vermeintlichen Widersprüche des Bewältigungshandelns chronisch Erkrankter, wenn es darum geht, sich mit einer sich manifestierenden und das Leben begleitenden chronischen Erkrankung zu arrangieren und mit den durch sie hervorgerufenen Handlungsherausforderungen umzugehen. Oft stellt sich das Patientenhandeln scheinbar diffus dar. Vor allem, wenn die Expertensicht eingenommen wird, scheint es vielfach unangemessen zu sein und keiner rationalen Logik zu folgen. Betrachtet man es laut Schaeffer & Moers allerdings aus Sicht der Erkrankten ist es hochrational, folgt aber anderen Prioritäten als denen der Professionellen. Die Betroffenen verfolgen vor allem ein Ziel: das durch die Krankheit beschädigte Leben zu reparieren und wieder unter Kontrolle zu bringen. Aus Sicht der Erkrankten ist Krankheit demnach kein isolierbarer Vorgang. Vielmehr berührt er alle Dimensionen ihres Lebens, ruft etliche Irritationen hervor, provoziert Unsicherheit, beschädigt ihr Leben. Dies erklärt, warum auch ihre Bewältigungsbemühungen in erster Linie auf das durch die Krankheit erschütterte Leben konzentriert sind und sich keineswegs vorrangig an das direkte Krankheitsgeschehen adressiert.

Schaeffer & Moers (2008) zeigen auf, dass chronisch Kranke um das im Krankheitsverlauf immer stärker beeinträchtigte Leben kämpfen. Es ist durch die Gegenläufigkeit von lebensbezogenem Bewältigungshandeln und Krankheitsmanagement gekennzeichnet. Die Kranken bleiben bei der einmal gefundenen Bewältigungs- oder wie Schaeffer & Moers es treffend bezeichnenÜberlebensstrategie. Dabei wird dem Leben immer höhere Priorität beigemessen, je mehr die Krankheit das Leben ergreift. Der Umgang mit der Krankenrolle verändert sich dagegen sehr deutlich. Im Verlauf wandeln sich die meisten Kranken zu vorbildlichen, später zu normalen und schließlich zu kritischen Patienten mit wechselhafter Compliance. Dabei besteht ein nur auf den ersten Blick paradoxer Zusammenhang von steigenden Anforderungen der

Krankheitsbewältigung und sinkender Bereitschaft, diese zu erfüllen. Dahinter steht der existentielle Druck, bei nachlassender Energie so viel wie möglich vom eigenen Leben retten zu wollen. Dieser Druck erklärt auch manche der Widersprüche des Handelns der Erkrankten und verweist darauf, dass die unterschiedlichen Relevanzsysteme und die Perspektivenungleichheit zwischen Professionellen und Patienten struktureller Natur sind. Den chronisch Kranken geht es um ihr Leben, den Professionellen um optimales Krankheits- und Symptommanagement. In den späteren Phasen, in denen sich die Erkrankten aufgrund nachlassender Energien zunehmend zwischen Krankheitsmanagement und Gestaltung ihres Lebens entscheiden müssen, treten daher vermehrt Konflikte u.a. mit Professionellen auf. Für Pflegekräfte entwickeln sich daraus laut Schaeffer & Moers Konsequenzen. Um die zwischen Professionellen und Patienten strukturell bestehende Perspektivenungleichheit überwinden zu können, ist es erforderlich, dem Erleben und der Patientensicht auf chronische Erkrankungen wie auch dem Bewältigungshandeln der Erkrankten größere Beachtung zu schenken. Dies dürfte nicht nur dazu beitragen, das Verständnis für die Situation der Patienten zu erhöhen, sondern auch für die Versorgungsgestaltung von hohem Wert sein. Zugleich ergibt sich für die professionelle Pflege die Herausforderung, der Steuerung des langfristigen Verlaufs chronischer Krankheit - dem Verlaufskurvenmanagementmehr Aufmerksamkeit zu schenken und diese in den unterschiedlichen Phasen des Verlaufs immer wieder neu mit den individuellen Bewältigungsstrategien der Erkrankten miteinander zu verbinden. Dafür braucht es eine größere Patientenorientierung, ebenso mehr individuelles Fallverstehen und die Fähigkeit, auch Versorgungs- und Pflegeleistungen nicht nur an fachlichen Standards auszurichten, sondern sie mit den Vorstellungen und Bedürfnissen der Erkrankten in Kongruenz zu bringen.

Chronisch kranke Menschen stellen heute einen Großteil der Nutzer des Gesundheitswesen dar. Insbesondere Krankenhäuser haben sich bislang aber kaum auf chronisch erkrankte Patienten eingestellt. Die Professionellen nehmen die Bewältigungsarbeit der Erkrankten oft nicht wahr, da sie nur vereinzelt Kontakte zu den Erkrankten haben und ihr Blickwinkel vornehmlich somatisch ausgerichtet ist. Dadurch entstehen Probleme und Phänomene, wie das in diesem Text beleuchtete Phänomen des als „schwierig“ empfundenen chronisch Kranken. Die aufgezeigten Hauptgehalte der Arbeiten von Hellige (2002) und Schaeffer & Moers (2008) haben aufgezeigt, dass das Verstehen der individuellen Situation des chronisch Kranken, sein persönliches Erleben der Erkrankung und der Folgen für sein Leben, sowie das Erfassen und Verstehen seines Bewältigungshandelns von entscheidender Bedeutung ist, um ihm adäquat und empathisch zu begegnen.

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Corbin, J.M.; Strauss, A.L. (2004): Weiterleben lernen. Verlauf und Bewältigung chronischer Krankheit. 2. vollst. überarb. u. erw. Aufl.. Bern u.a.: Huber

Hellige, B. (2002): Balanceakt Multiple Sklerose. Leben und Pflege bei chronischer Krankheit. Stuttgart: Kohlhammer

Hellige, B. (2002): Leben mit einer chronisch progredienten Verlaufsform der Multiplen Sklerose - ein Balanceakt. In: Pflege, 15, S. 284-292

Hüper, Ch,; Hellige, B. (2007): Professionelle Pflegeberatung und Gesundheitsförderung für chronisch Kranke. Rahmenbedingungen - Grundlagen - Konzepte - Methoden. Frankfurt/Main: Mabuse

Schaeffer, D.; Moers, M. (2008): Überlebensstrategien - ein Phasenmodell zum Charakter des Bewältigungshandelns chronisch Erkrankter. In Pflege & Gesellschaft, Jg. 13, Hft. 1, S. 6-31

Forenbeitrag der Multiple Sklerose-Betroffenen, unter:

http://www.msblog.de/blogger/huflepup/index.php?blog_ms=Chronisch+Kranke+sind+Schwierige+Patienten,

30.01.2010

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2.2 Methodische Kompetenz

2.2.1 Kommentierung zum Belegstück der methodischen Kompetenz

Für die Demonstration der methodischen Kompetenz ist eine Fallanalyse mit Hilfe eines theoretischen Konzeptes im Kontext von chronischer Krankheit gefordert. Hierfür wurde ein qualitatives Interview in Anlehnung an Witzels problemzentriertes Interview (2000) 2 mit einem chronisch erkrankten Menschen geführt, mit einem Tonträger aufgezeichnet und anschließend vollständig nach bestimmten Regeln transkribiert. Die Analyse erfolgt anhand eines theoriegestützten Auswertungsverfahrens, wobei die Ergebnisse der Arbeit von Hellige (2002), die Phasen einer progredienten Verlaufsform der Multiplen Sklerose (MS) und ausgewählte Bestimmungsmomente im Abwärtsverlauf von MS, kategoriebildend sind. Diese sind jeweils in Form einer Tabelle, vor der verschriftlichten Falldarstellung und Analyse der

Bestimmungsmomente im Abwärtsverlauf, abgebildet.

Für das Interview wurde ein, an einer progredienten Verlaufsform der MS, erkrankter Patient ausgesucht. Ich entschied mich für diesen Patienten zum einen, da ich durch meine berufliche Tätigkeit auf einer neurologischen Station regelmäßig Kontakt zu Multiple-Sklerose-Betroffenen habe und zum anderen, weil mich die Arbeit von Hellige zum Erleben dieser Menschen fasziniert und eben durch das Beleuchten der Binnensicht der Patienten, gleichermaßen betroffen macht. Dies hat mich motiviert, mich näher mit ihrer Arbeit zu befassen und im Rahmen dieses Portfolios selbst eine Fallanalyse eines MS-Betroffenen zu unternehmen. Die Falldarstellung orientiert sich stark an der Weise von Hellige (2002), weil sie mir plausibel und anschaulich erscheint.

Die zitierten Interviewinhalte werden mit Zeilenangabe des Interviewtranskriptes angegeben und mit folgender Abkürzung: „I.T. Zeile…“ (Interview-Transkript Zeile…) kenntlich gemacht. Auslassungen innerhalb der Zitate werden mit […] gekennzeichnet.

² Sowohl der, in Orientierung an die Pflege- und Krankheitsverlaufskurve, beziehungsweise dem Pflegemodell von Corbin/Strauss (2004) entworfene Interviewleitfaden, als auch der Erhebungsbogen zur

Erfassung der Sozialdaten, sowie die Protokolle zu: Rahmenbedingungen des Erstgespräches,

Rahmenbedingungen des Interviews, Inhalt des Interviews und zur Situation des chronisch Kranken, als

auch die angewandten Transkriptionsregeln sowie das vollständige Interviewtranskript, befinden sich im

Anhang.

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