Anmerkungen:

Alle Rechte an dieser Arbeit liegen beim Autor. Eine vollständige oder auszugsweise

Weitergabe der elektronischen Datei wie auch eines Printausdrucks oder sonstiger

Vervielfältigungsformen bedarf der ausdrücklichen Zustimmung des Autors.

Aus Gründen der Lesbarkeit werden In dieser Arbeit geschlechterübergreifende

Bezeichnungen in der maskulinen Form verwendet. In dieser Form auftretende

Personenbezeichnungen sind als generische Maskulina zu verstehen und richten sich

generell an beide Geschlechter. Abweichungen hiervon sind kenntlich gemacht.

ii

Abstract (deutsch)

EINLEITUNG: An den Pflegeklassen nach SGB XI wird in der Literatur häufig Kritik geübt,

ein häufiger Vorwurf lautet, dass Pflegebedarfe kognitiv beeinträchtigter Personen

nicht ausreichend berücksichtigt würden. Das Bundessozialgericht stellte im Jahr 2000 zudem klar, dass aus den Pflegestufen nicht automatisch auf Pflegeklassen geschlossen

werden dürfe, da soziale Betreuung und Behandlungspflege durch die Pflegestufen

nicht repräsentiert seien. Diese Arbeit stellt einen empirischen V ergleich der

momentan verwendeten Pflegeklassen auf Basis der Pflegestufen mit den Resource Utilization Groups (RUG-III) an.

FRAGESTELLUNG: Die Studie ging der Fragestellung nach, in wie weit die Pflegeklassen

nach SGB XI mit den einzelnen Elementen der R UG-III (Hauptgruppen, ADL- Index,

Cluster des ADL- Index, Cognitive Performance Scale) korrelieren.

METHODE: Es handelte sich um eine explorative Studie mit retrospektivem

Korrelationsdesign. Die Stichprobe umfasste n=88 Bewohner von drei Wohnbereichen

eines bayrischen Pflegeheims. Adäquate Datenqualität wurde durch eine Messung der Inter- Rater- Reliabilität (n=10) für die untersuchten Elemente der RUG-III belegt.

ERGEBNISSE: Die Pflegeklassen nach SGB XI korrelierten zufrieden stellend sowohl mit

dem ADL- Index (rho= 0,716) und dessen Clustern (rho= 0,701), als auch mit der

Cognitive Performance Scale (CPS) (rho= 0,683). Für die Korrelation mit den

Hauptgruppen der RUG-III konnte kein hinreichender Zusammenhang ermittelt werden.

Die Pflegeklassen nach SGB XI korrelierten für „Low Care Cases“ nicht ausreichend mit

der CPS (rho= 0,366).

SCHLUSSFOLGERUNGEN: Folgende Hypothesen wurden aufgestellt: Der ADL- Index der

RUG-III korrespondiert hinreichend mit den Pflegeklassen nach SGB XI und somit

korrespondieren auch die 21 Verrichtungen des SGB XI §§14,15 mit den vier „Late-

loss“- ADLs. Die Pflegeklassen repräsentieren Pflegebedarfe von kognitiv

beeinträchtigten Low- Care- Cases unzureichend und repräsentieren insgesamt Gruppen, die unter den klinischen Aspekten der RUG-III nicht homogen sind. Sie

repräsentieren wesentliche von der RUG-III erfasste Einflussgrößen nicht, die zur

adäquaten Erklärung der Varianz des Ressourcenverbrauchs eines Pflegeheims

notwendig wären.

iii

Abstract (englisch)

INTRODUCTION: The groups of the German Nursing Insurance („Pflegeversicherung“)

met with criticism in the German literature. It is criticised that patients that are

cognitively impaired, would have serious disadvantages in the German system. In the

year 2000 it was judged, that aspects of social and medical care are not adequately

represented by the German groups. This study compares the German groups with the Resource Utilization Groups (RUG-III).

QUESTIONS: In how far do the German groups correlate with the elements of the RUG-

III (ADL- index, clusters of the ADL- index, Cognitive Performance Scale, main groups)?

METHODS: A retrospective- correlational design was used in an explorative approach.

The sample- size was n=88 subjects that were recruited out of three wards of a

Bavarian nursing home. An analysis of the inter- rater- reliability (n=10) showed

adequate data quality.

RESULTS: The German groups correlated adequately with the RUG-III’s ADL- Index (rho=

0.716) as well as with the Clusters of the ADL- Index (rho= 0.701) and the Cognitive

Performance Scale (0.683). For the correlation of the seven main groups of the RUG-III with the German groups no relationship was found. For low- care- cases there was only

a low correlation between the CPS and the groups of the German nursing insurance

(rho= 0.366).

CONCLUSIONS: It was hypothesised: The RUG-III’s ADL- Index corresponds adequately with the German classes and (as a result of this) the 21 activities of the German SGB XI

correspond adequately with the four late- loss- ADLs. The German classes do not

adequately represent care needs of low- care- cases that are cognitively impaired and

they do not represent clinically homogeneous groups (with respect to the clinical groups of the RUG-III). Some variables that are essential for explaining the variance of

resource use in nursing homes are not represented in the German groups as they are in

the RUG-III.

iv

Inhaltsverzeichnis

ABK  ÜRZUNGSVERZEICHNIS.  VII

1.  EINLEITUNG  1

1.1  KONTEXT DIESER ARBEIT.  1

1.2  PROBLEMSTELLUNG.  2

2.  THEORETISCHER RAHMEN  5

2.1  ANMERKUNGEN ZUR LITERATURRECHERCHE.  5

2.2  KLÄRUNG ZENTRALER BEGRIFFE.  6

2.2.1  Pflegeleistungen, Pflegeinterventionen und Pflegeaktivitäten  6

2.2.2  Pflegeaufwand  7

2.2.3  Pflegebedarf  7

2.2.4  Case- Mix und Case- Mix- Index.  8

2.2.5  Low- Care- Cases  8

2.3  PATIENTENKLASSIFIZIERUNG  9

2.4  PFLEGEKLASSEN NACH SGB XI  10

2.4.1  Vorstellung des Verfahrens  10

2.4.2  Klassifizierung des Verfahrens.  13

2.4.3  Wissenschaftliche Güte dieses Verfahrens  13

2.5  DIE RUG-III- KLASSIFIKATION.  15

2.5.1  Vorstellung der Klassifikation  15

2.5.2  Klassifizierung des Instruments  20

2.5.3  Wissenschaftliche Güte des Instruments  21

2.6  FRAGESTELLUNG  25

3.  METHODE.  27

3.1  FORSCHUNGSDESIGN.  27

3.2  POPULATION UND STICHPROBE.  27

3.3  MESSUNGEN.  30

3.4  DATENQUALITÄT  31

3.5  DATENANALYSE.  31

4.  DATENQUALITÄT  34

4.1  PROBLEMSTELLUNG UND FRAGESTELLUNG  34

4.2  METHODE.  36

4.2.1  Design und Stichprobe  36

v

4.2.2  Messungen  36

4.2.3  Datenanalyse.  38

4.3  ERGEBNISSE.  39

4.4  INTERPRETATION.  43

5.  ETHISCHE ASPEKTE DIESER STUDIE  45

5.1  DAS PRINZIP DER WOHLTÄTIGKEIT.  45

5.2  DAS PRINZIP DES RESPEKS VOR DER MENSCHLICHEN WÜRDE  47

5.3  DAS PRINZIP DER GERECHTIGKEIT.  48

6.  ERGEBNISSE  50

6.1  FORSCHUNGSFRAGE NR.1  50

6.2  FORSCHUNGSFRAGE NR.2  51

6.3  FORSCHUNGSFRAGEN NR. 3 UND NR. 4  55

6.4  WEITERE ERGEBNISSE.  56

7.  DISKUSSION  58

7.1  GRENZEN DIESER ARBEIT.  58

7.2  INTERPRETATION UND EINORDNUNG DER ERGEBNISSE  59

8.  ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK  64

8.1  ZUSAMMENFASSUNG  64

8.2  EMPFEHLUNGEN FÜR WEITER FÜHRENDE FORSCHUNG  65

LITERATURVERZEICHNIS.   68

TABELLE-N UND  ABBILDUNGSVERZEICHNIS  74

TABELLENVERZEICHNIS.   74

ABBILDUNGSVERZEICHNIS.   75

ANHANG A:  TABELLEN UND ABBILDUNGEN  II

ANHANG B:  ANSCHREIBEN „INFORMED CONSENT“  XVI

ANHANG C:  ERHEBUNGSBOGEN ZUR MESSUNG DER INTER- RATER- RELIABILITÄT  XXII

vi

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung Abs. Absatz ADL Activities of Daily Living CMI Case- Mix- Index CPS Cognitive Performance Scale CMS Centers for Medicare and Medicaid DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DRG Diagnosis related Groups HCFA Health Care Financing Administration KDA Kuratorium deutsche Altershilfe KKVD Katholischer Krankenhausverband Deutschlands KVK Karlsruher virtueller Katalog LQV Leistungs- und Qualitätsvereinbarung NIC Nursing Interventions Classification PCS Patientenklassifikationssysteme MDS Minimum Data Set MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen PQSG Pflegequalitätssicherungsgesetz RAI Resident Assessment Instrument RUG Resource Utilization Group RUG-III Resource Utilization Groups, Version 3 SGB Sozialgesetzbuch Tab. Tabelle

vii

1. Einleitung

1.1 Kontext dieser Arbeit

Die Erfassung der Bewohnerstruktur eines Pflegeheims ist unter mehreren Aspekten von Bedeutung. Zum einen stellt die Pflegeheimvergütung seitens der Kostenträger einen Bezug spunkt dar, da diese sich an der zu versorgenden Bewohnerstruktur auszurichten hat (Prinzip der „leistungsgerechten Vergütung“, vgl. SGB XI §84 Abs.2). Zum anderen ist ein genauer Kenntnisstand über den zu erwartenden Ressourcenverbrauch des Klientels auch für die interne

Personalbemessung von größter Wichtigkeit, da sich aus dem zu erwartenden Pflegeaufwand direkte Rückschlüsse auf das vorzuhaltende Personal ziehen lassen.

In der Bundesrepublik Deutschland bezogen sich die Bemühungen einer Patientenklassifizierung zu Vergütungszwecken zuerst auf den medizinischen Akutbereich, in dem ab dem Jahr 2004 Fallgruppen nach der Klassifikation der Diagnosis Related Groups (DRGs) die Vergütungsgrundlage bilden werden (vgl. Fischer W 2002). Diese Fallgruppen basieren zwar auf medizinischen Gesichtspunkten, haben aber auch Auswirkungen a uf die Vergütung von Pflegeleistungen im Krankenhausbereich. Zur Messung der (erbrachten) Pflegeleistungen existieren zudem weitere Instrumente, aus denen sich

Behandlungsfallgruppen ableiten lassen, so u.a. das System LEP, welches auch in einigen Krankenhäusern eingesetzt und erprobt wird (vgl. Katholischer Krankenhausverband Deutschlands e.V. 2001).

Auch im stationären Langzeitpflegebereich, der den Kontext dieser Arbeit bildet, kann man im weiteren Sinn von einer Bildung von

1

Behandlungsfallgruppen gesprochen werden. In diesem Setting werden die Bewohner ¹ zu Vergütungszwecken gemäß SGB XI §84 Abs.2 (vgl. Deutscher Bundestag 2002) sog. Pflegeklassen zugeordnet. Diesen Pflegeklassen werden im Rahmen von Pflegesatzverhandlungen zwischen Leistungserbringern (bzw. deren Trägern) und den Kostenträgern verbindliche Pflegesätze zugeordnet, was man als Kostengewichtung gemäß Patientengruppen verstehen kann. SGB XI §84 Abs.2 sieht vor, dass die Bildung von Pflegeklassen im stationären Langzeitpflegebereich im Regelfall analog der dem jeweiligen Bewohner zuerkannten Pflegestufe erfolgt.

1.2 Problemstellung

Das Bundessozialgericht (vgl. Bundessozialgericht 2000) stellte mit Urteil vom 10.02.2000 fest, dass ein solcher Automatismus dem ebenfalls im SGB XI festgelegten Prinzip der leistungsgerechten Vergütung nach SGB XI §84 Abs.2 widerspreche. Eine Zuordnung zu einer Pflegeklasse habe daher auch den Pflegeaufwand in den Bereichen der Behandlungspflege und der sozialen Betreuung zu berücksichtigen (vgl. Bundessozialgericht 2000; Klie T 2000).

Das angeführte Urteil hatte auf die Praxis bislang kaum Auswirkungen, es wird nach wie vor im Sinne der einleitend beschriebenen Analogie zwischen Pflegestufen und Pflegeklassen verfahren (vgl. Schmidt R 2001). Allein im Bundesland Schleswig- Holstein existieren konkrete Bestrebungen, ein alternatives Verfahren umzusetzen (vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Schleswig- Holstein 2002).

¹ Die Begriffe Patient und Bewohner werden in dieser Arbeit synonym verwendet

2

Zwar steht den Leistungserbringern ein Klagerecht zu, das es ihnen ermöglicht, eine Zuordnung zu einer anderen Pflegeklasse rechtlich durchzusetzen (vgl. Bundessozialgericht 2000; Klie T 2000), dies scheitert jedoch zumeist daran, dass die Nachweispflicht auf der Seite der Leistungserbringer liegt.

Neben dem o.g. Urteil hatte auf die Vergütungssystematik der Pflegeheime in jüngerer Vergangenheit zudem das

Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQSG) (vgl. Deutscher Bundestag 2002) einen starken Einfluss. Nach dem neu geschaffenen SGB XI §80a sind ab dem Jahr 2004 Versorgungsverträge nur noch dann abzuschließen, wenn Kostenträger und Leistungserbringer eine Leistungs-und

Qualitätsvereinbarung (LQV) abgeschlossen haben. Über den genauen Inhalt einer LQV schweigt sich das SGB XI (bzw. das PQSG) zwar aus, es sieht aber die Möglichkeit vor, eine Vereinbarung über den erforderlichen Personalbedarf zu schließen, der dann seitens der Kostenträger auch vergütet wird. Kommt eine solche Vereinbarung zu Stande, so wird diese auch maßgebend für die Pflegesatzverhandlungen, die Vergütungsvereinbarungen werden also von der Trägerebene auf die individuelle Ebene des jeweiligen Pflegeheims verlagert (vgl. Richter R, Wipp M 2002).

Auch in diesem Kontext ist eine genaue Erfassung der Bewohnerstruktur und des (erwarteten) Ressourcenverbrauchs zwingend erforderlich, da dieser den gewichtigsten Aspekt einer Personalbemessung darstellt (vgl. ebd.; Grebe C 2003).

Vor diesem Hintergrund wurde bereits ein Modellversuch mit dem Instrument PLAISIR durchgeführt. Dieses Instrument weist allerdings deutliche Schwächen auf, die an verschiedenen Stellen von der Pflegewissenschaft kritisiert wurden (vgl. Kuratorium Deutsche

3

Altershilfe 1999; Bartholomeyczik S, Hunstein D 2000) und an dieser Stelle nicht weiter ausgeführt werden sollen.

Häufig kritisiert wird im Zusammenhang mit Pflegestufen bzw. -klassen zudem eine Schlechterstellung von kognitiv beeinträchtigten Personen, da deren besonderer Pflegeaufwand nicht in den 21 Kategorien sondern im Bereich der sozialen Betreuung liege (vgl. Höft B 1998; Schmidt R 2001; Platzer H 1998; Dürrmann P 1999; Jonas I 1999; Gutzmann H et.al. 2000; Richter D et.al. 2000; Eben E 2001).

Eine alternative Möglichkeit die Bewohnerstruktur zu erfassen, Fallgruppen zu bilden und diesen Kostengewichte zuzuordnen stellen die Resource Utilization Groups dar (RUG-III), die auf dem Minimum Data Set (MDS) 2.0 des Resident Assessment Instrument (RAI) basieren.

Hinsichtlich der RUG-III- Klassifikation liegen für die BRD zum momentanen Zeitpunkt keinerlei empirische Befunde vor. Es ist nicht bekannt, wie sich Bewohnerstrukturen, die mittels RUG-III ermittelt werden, zu jenen, die auf Basis der Pflegestufen nach SGB XI gebildet werden, verhalten. Es ist daher auch nicht bekannt, in wie weit die angeführten Kritikpunkte an den Pflegeklassen nach SGB XI durch einen Vergleich mit den international validierten RUG-III empirisch belegt werden können oder verworfen werden müssen.

Zweck dieser Arbeit ist es daher, explorativ erste empirische Daten hinsichtlich eines Vergleichs der Pflegeklassen nach SGB XI und der RUG-III- Klassifikation zu liefern, aus denen erste Hypothesen abgeleitet werden können.

4

2. Theoretischer Rahmen

2.1 Anmerkungen zur Literaturrecherche

Ausgangspunkt dieser Arbeit war eine unsystematische

Literaturrecherche. Genutzt wurden die Datenbanken MEDLINE (via PUBMED), GEROLIT und CARELIT (beide via DIMDI).

Gesucht wurde mit verschiedenen Suchbegriffen und Schlagworten zu folgenden Themenspektren: „RUG-III“, „case- mix“, „resource use“ (beide in allen Datenbanken), „Pflegestufen“, „Pflegeklassen“, „Pflegebedarf“, „Pflegeaufwand“, „Pflegesätze“ (in den Datenbanken GEROLIT und CARELIT).

Nach Buchveröffentlichungen zu den o.g. Themenbereichen wurde über die OPAC-Systeme des Bibliothekverbunds Freiburg, des

Verbundkatalogs Basel/ Bern und des Karlsruher virtuellen Katalogs (KVK) der Universitätsbibliothek Karlsruhe recherchiert.

Weitere Literatur konnte über die Internet- Suchmaschinen Google und MetaGer, die Literaturübersichten der interRAI

(http://nt8380.hrca.harvard.edu/MDS_bibliography.htm) und des IGK Berlin (http://www.igk-forschung.de/seite6.htm), sowie nach dem sog. „Schneeballverfahren“ identifiziert werden. Mehrere noch

unveröffentlichte oder sich im Druck befindende Quellen konnten über persönliche Kontakte und Anfragen bei Autoren identifiziert und bezogen werden.

5

Inhaltliche Kriterien für die Literatursuche wurden außer der thematischen Relevanz nicht gezielt definiert, die Berücksichtigung erfolgte unsystematisch.

Unter formalen Gesichtspunkten wurden primär empirische Studien und sonstige (populär-) wissenschaftliche Arbeiten berücksichtigt. Für die Themenspektren bundesdeutscher Pflegestufen und Pflegeklassen konnten unter diesen Eingrenzungen lediglich drei Arbeiten identifiziert werden, so dass dieses formale Kriterium für diese Themen aufgehoben wurde. Als weiteres formales Kriterium wurde festgelegt, dass es sich um Veröffentlichungen in den Sprachen Deutsch oder Englisch handeln musste. Eine Beschränkung nach Veröffentlichungsdatum wurde nicht vorgenommen.

Organisatorische Restriktionen wurden in sofern definiert, als dass die Literatur in den Bibliotheken in Freiburg und Basel bzw. über Fernleihe innerhalb der BRD oder über den Lieferdienst Subito (www.subitodoc.de) zu beschaffen sein musste oder kostenfrei online zur Verfügung zu stehen hatte.

2.2 Klärung zentraler Begriffe

2.2.1 Pflegeleistungen, Pflegeinterventionen und Pflegeaktivitäten

Die Begriffe Pflegeleistungen, Pflegeinterventionen und

Pflegeaktivitäten werden in der Literatur zum Teil synonym verwendet, so u.a. auch bei Baumberger (vgl. 2001).

In Anlehnung an die Nursing Intervention Classification (NIC) (vgl. McCloskey JC, Bulechek GM 1996) lassen sich die Begriffe

6

Pflegeintervention und Pflegeaktivität jedoch klar voneinander abgrenzen. Fischer definiert, Bezug nehmend auf die NIC, die Pflegeinterventionen als „jede Maßnahme/ Therapie, die Pflegende in Bezug auf einen Patienten ausführen“ (vgl. Fischer W 1995). Die Intervention ist dabei als grober Überbegriff zu verstehen. Die Pflegeaktivitäten dagegen sind „auf der konkreten Handlungsebene formuliert“ (vgl. ebd.). Eine Pflegeintervention kann also als zusammenfassende Bezeichnung für eine Reihe sehr konkreter Pflegeaktivitäten verstanden werden, wie dies in die Taxonomie der NIC umgesetzt wurde. Pflegeinterventionen „benötigen zu ihrer Ausführung eine Reihe konkreter Pflegeaktivitäten“ (vgl. ebd.).

Der Begriff der Pflegeleistungen wird in dieser Arbeit als Synonym zu Pflegeinterventionen verstanden

2.2.2 Pflegeaufwand

Isfort und Weidner definieren diesen Begriff als „Gesamtheit der tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen“ (vgl. Katholischer Krankenhausverband Deutschlands e.V. 2001). Daraus folgt, dass eine Beschreibung des Pflegeaufwands nur retrospektiv möglich ist.

Im Sinne dieser Arbeit umfasst der Begriff des Pflegeaufwands die Gesamtheit aller erbrachten Pflegeinterventionen.

2.2.3 Pflegebedarf

Fischer definiert diesen Begriff als den „erwarteten Aufwand“ (vgl. Fischer W 1995). Der Begriff grenzt sich dabei klar ab von dem des Pflegeaufwands, der sich auf die tatsächlich erbrachten Interventionen bezieht. Analog dieses Verständnisses sei dieser Begriff im Sinne dieser Arbeit definiert als die Summe der erwarteten Pflegeinterventionen.

7

Nach Fischer kann der Bedarf an Pflegeinterventionen sowohl aus Patientenmerkmalen als auch aus Behandlungszielen abgeleitet werden. Wichtiger beeinflussender Faktor ist zudem das Leistungspotenzial des Leistungserbringers.

2.2.4 Case- Mix und Case- Mix- Index

Fischer definiert diesen Begriff als das „Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle“ (vgl. Fischer W 1997). Da diese Definition einen eindeutigen Bezug zur Kostengewichtung hat, darf er nicht mit dem Begriff des Patientenspektrums und dem der Bewohnerstruktur verwechselt werden.

Der Case- Mix- Index wiederum errechnet sich aus der Division des Case-Mix durch die Anzahl der Behandlungsfälle und wird von Fischer definiert als das „durchschnittliche Kostengewicht pro Behandlungsfall“. Fischer schreibt weiter, dass die Kostengewichte für gewöhnlich „so umgeformt [werden], dass das Kostengewicht von 1.0 den nationalen

Durchschnittsfallkosten entspricht“ (vgl. edb.)

2.2.5 Low - Care- Cases

Ikegami et.al. (vgl. 1997) bieten drei Möglichkeiten der Definitionen dieses Begriffs im Kontext des Minimum Data Set (MDS) und der RUG-III-Klassifikation an. Zwei der Definitionen beziehen sich direkt auf die RUG-III- Klassifikation. Diese beiden Definitionen berücksichtigen spezielle Patientenmerkmale bzw. bestimmte Zuordnungen zu Hauptgruppen der RUG-III.

8

Für diese Arbeit wird auf die „broad definition“ zurück gegriffen, die sich lediglich des Hilfebedarfs im Bereich der ADLs bedient. Ausgegangen wird dabei von den sog. Late- loss- ADL, also jenen, in denen ältere Menschen typischerweise zuletzt ihre Selbständigkeit verlieren. Es handelt sich dabei um 4 ADLs, nämlich Bewegung im Bett, Transfer, Nahrungsaufnahme und Toilettenbenutzung. Dies sind exakt jene ADLs, die sich auch im ADL- Index der RUG-III (siehe unten) wieder finden.

Als Low- Care- Case wird ein Patient dann definiert, wenn er in diesen vier ADLs unabhängig ist oder lediglich Beaufsichtigung aber keine physische Hilfe benötigt. In Sinne dieser Definition lässt sich ein Low-Care- Case über den ADL- Index (siehe unten) operationalisieren, der dann den geringsten Wert (4) annehmen muss.

2.3 Patientenklassifizierung

„Um die Behandlung einzelner Patienten und die dabei entstandenen Kosten vergleichen und beurteilen zu können, wurden Systeme

geschaffen, mit denen Behandlungsfälle gruppiert werden: so genannte

‚Patientenklassifikationssysteme’ (abgekürzt: PCS). Die Klassifizierung

geschieht durch die Zuordnung der Behandlungsfälle zu

Behandlungsfallgruppen (Patientenkategorien).“ (vgl. Fischer W 2002)

Fischer (vgl. Fischer W 1995) unterscheidet generell zwischen Pflegebedarfs- und Pflegeaufwandsmesssystemen. Analog zu den dargestellten Definitionen beziehen sich Pflegebedarfsmesssysteme also auf die erwarteten und Pflegeaufwandsmesssysteme auf die tatsächlich erbrachten Interventionen.

Während Pflegebedarfsgruppen sowohl nach Patientenmerkmalen als auch nach Behandlungszielen oder Behandlungsmerkmalen gebildet werden, lassen sich Pflegeaufwandsgruppen ausschließlich nach

9

Behandlungsmerkmalen bilden. In Bezug auf die Behandlungsmerkmale lässt sich zudem (in beiden Fällen) eine Gruppenbildung auf der Basis sowohl von Verfahren (Einzelinterventionen) als auch von Prozeduren (Summe der Interventionen) bewerkstelligen (vgl. edb.).

2.4 Pflegeklassen nach SGB XI

2.4.1 Vorstellung des Verfahrens

Eine finanzierungsbezogene Klassifizierung erfolgt in der BRD dadurch, dass die Bewohner in Pflegeklassen eingruppiert werden. Diesen werden dann im Rahmen von Pflegesatzverhandlungen Kostengewichte (Pflegesätze je Versorgungstag) zugeordnet. Wie diese Klassen zu bilden sind, schreibt das SGB XI nicht zwingend vor, §84 Abs.2 erklärt es allerdings zum Regelfall, diese in Analogie zu den Pflegestufen zu bilden. In der Praxis wird momentan in allen Bundesländern so verfahren (vgl. Schmidt R 2001; Kuratorium Deutsche Altershilfe 1999).

Die folgende Darstellung des Verfahrens bezieht sich daher auf die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI (vgl. SGB XI §§14,15) und der Ermittlung der Pflegestufen.

In diesem Verfahren erstellt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein entsprechendes Gutachten. Das Verfahren wird erstmalig nur auf Antragstellung des Versicherten durchgeführt, sog. Wiederholungsbegutachtungen liegen dann im E rmessen der Pflegekasse, können aber auch beantragt werden.

Der Gutachter stellt das Vorliegen und das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit (das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit ist im Sinne

10

dieser Arbeit als Pflegebedarf zu verstehen) im Normalfall im häuslichen Umfeld des Antragstellers fest.

Die Abgrenzung der Pflegestufen erfolgt anhand von Zeitwerten. In den Begutachtungsrichtlinien finden sich 4 Bereiche (Körperpflege, Mobilität, Ernährung, Hauswirtschaft), die sich in 21 Verrichtungen gliedern. Dieser sog. Leistungskatalog deckt sich mit dem §§14,15 des SGB XI. Es werden ausschließlich die 21 angegebenen Verrichtungen berücksichtigt, für die jeweils die Häufigkeit der Hilfestellung, die Pflegemethode und (daraus abgeleitet) der durchschnittliche tägliche Pflegeaufwand erfasst werden. Für die Ermittlung des durchschnittlichen täglichen Aufwands werden Orientierungswerte herangezogen, die in Zeitkorridoren den Aufwand für jede Hilfeleistung angeben. Der Gutachter kann in begründeten Fällen von diesen Orientierungswerten abweichen.

Als Zeitwert zu berücksichtigen ist der zeitliche Aufwand, den eine nicht professionelle Pflegeperson im häuslichen Umfeld des Antragstellers für die Ausführung der relevanten Verrichtungen benötigen würde.

Die ermittelten Zeitwerte für die 21 Verrichtungen werden summiert und ergeben den durchschnittlichen täglichen Pflegeaufwand in Minuten. Diese Summe grenzt die Pflegestufen untereinander wie folgt ab (vgl. Spitzenverbände der Pflegekassen 2001):

• Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit) liegt dann vor, wenn ein Hilfebedarf in den Bereichen der Körperpflege, der Mobilität und der Ernährung zumindest einmal täglich und bei mindestens zwei Verrichtungen erforderlich ist. Dieser Hilfebedarf muss mindestens 45 Minuten umfassen. Zudem muss mehrfach wöchentlich Hilfe im Bereich der Hauswirtschaft erforderlich sein und der gesamte Zeitbedarf in allen vier Bereichen mindestens 90 Minuten umfassen.

11

• Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit) liegt dann vor, wenn ein Hilfebedarf in den Bereichen der Körperpflege, der Mobilität und der Ernährung zumindest dreimal täglich erforderlich ist. Dieser Hilfebedarf muss mindestens zwei Stunden umfassen. Zudem muss mehrfach wöchentlich Hilfe im Bereich der Hauswirtschaft erforderlich sein und der gesamte Zeitbedarf in allen vier Bereichen mindestens drei Stunden umfassen.

• Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit) liegt dann vor, wenn ein Hilfebedarf „Rund um die Uhr“, als tagsüber und auch nachts erforderlich ist. Dieser Hilfebedarf muss mindestens vier Stunden umfassen. Inklusive der Hilfe im Bereich der Hauswirtschaft muss ein täglicher Hilfebedarf von durchschnittlich fünf Stunden erreicht werden.

Eine weitere zwingende Voraussetzung für die Eingruppierung in eine Pflegstufe ist das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit für mindestens sechs Monate.

Von einer detailierteren Darstellung des Verfahrens wird an dieser Stelle abgesehen, diese findet sich in den Begutachtungsrichtlinien, in denen auch die Orientierungswerte enthalten sind (vgl. Spitzenverbände der Pflegekassen 2001).

Die Pflegeklassen werden äquivalent zu den Pflegestufen gebildet, d.h. die Pflegeklasse entspricht der Pflegestufe. Zwei Besonderheiten sind an dieser Stelle jedoch zu berücksichtigen. Zum einen steht im stationären Bereich neben dem Versicherten auch dem Leistungserbringer ein Antragsrecht zu, d.h. das Begutachtungsverfahren kann auch auf Initiative des Leistungserbringers initiiert werden. Zum anderen besteht die Möglichkeit, eine von den Pflegestufen abweichende Gruppierung eines Bewohners in einer Pflegeklasse zu beantragen, was aber begründet werden muss (vgl. Bundessozialgericht 2000; Klie T 2000).

12

2.4.2 Klassifizierung des Verfahrens

Das Verfahren der Eingruppierung in eine Pflegeklasse lässt sich nicht nach den Kriterien von Fischer (vgl. Abschnitt 2.3) klassifizieren, da sie nicht nach den o.g. Aspekten gebildet werden.

So fassen sie weder Patienten mit gleichem Patientenmerkmalen, noch mit gleichen Behandlungszielen oder gleichen Interventionen zusammen, sondern solche mit gleichem zeitlichen Pflegebedarf. Patienten der gleichen Pflegeklasse können (bei identischem Zeitbedarf) durchaus Empfänger unterschiedlicher Interventionen sein und auch

unterschiedliche Charakteristika aufweisen.

Eine Gruppierung nach prospektivem Zeitaufwand kann als eine Gruppierung nach (erwartetem) Ressourcenverbrauch verstanden werden. Ein solches Verständnis ist jedoch problematisch, da die Qualifikation der Leistungserbringer nicht gewichtet wird und so Rückschlüsse auf den notwendigen Einsatz der Ressource Personal nicht ausreichend möglich sind. Der Aspekt der Qualifikation geht z war gesondert in die Pflegesatzverhandlungen ein, hat aber keine Auswirkung auf die Bildung der Pflegeklassen, sondern auf die Höhe der den Klassen zugewiesenen Pflegesätze (und somit der Kostengewichte). Diese sind jedoch nicht Gegenstand dieser Arbeit.

2.4.3 Wissenschaftliche Güte dieses Verfahrens

Die wissenschaftliche Güte der Eingruppierung in Pflegestufen nach SGB XI ist in der Bundesrepublik kaum untersucht. Weder die Begutachtungsrichtlinien noch das Formulargutachten noch die Zeitkorridore (Orientierungswerte) wurden forschungsbasiert entwickelt,

13