Family Health Nurse - ein neues Berufsbild in der professionellen Pflege und gemeindeorientierten Gesundheitsversorgung

Diplomarbeit an der Fachhochschule Münster, Fachbereich Pflege.

G.Achenbach 2001

Inhaltsverzeichnis III

1  Inhaltsverzeichnis  Inhaltsverzeichnis

1  Abkürzungsverzeichnis III  

2  Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen  VII

3  Einleitung  1

  Begegnung im Zug  1

4  Literaturanalyse  6

5  Das Family Health Nurse Konzept im Kontext der internationalen und europäischen  

  Gesundheitspolitik der World Health Organization (WHO)  9

5.1  Überblick über die Strukturen und Aufgaben der WHO  14

5.2  Die Europäische Region der WHO und das Rahmenkonzept GESUNDHEIT21  

  der europäischen Gesundheitspolitik  16

5.3  Basiselemente der europäischen Gesundheitspolitik  18

5.4  Verbindungen zwischen den globalen Zielen: Gesundheit für alle GFA  

  und den regionalen Zielen: GESUNDHEIT21 mit den wichtigsten Umsetzungs-  

  strategien  21

5.5  Von Alma-Ata über Wien nach München: Ein historischer Überblick und seine  

  Bedeutung für die Entwicklung des Pflege- und Hebammenwesens  25

5.5.1  Wien 1988: Erste Europäische WHO-Ministerkonferenz Pflege- und  

  Hebammenwesen  27

5.5.2  München 2000: Zweite WHO-Ministerkonferenz Pflege- und  

  Hebammenw esen  30

6  Neue Wege in der Pflege: Rolle und Aufgaben der Family Health Nurse Fachkraft  

  der primären Gesundheitsversorgung  35

6.1  Rolle der Family Health Nurse  37

6.2  Aufgabenprofil der Family Health Nurse  40

6.3  Theoretischer Kontext des FHN-Konzeptes: Family Nursing  43

6.3.1  Konzept Familienbegriff  44

6.3.2  Grundannahmen  46

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Inhaltsverzeichnis IV

6.4  Family Health Nurse im Rahmen von Gesundheitsförderung und Public  

  Health  47

6.5  FHN-Konzept im Kontext von Primary Health Care  50

6.6  Ausbildung: theoretischer Rahmen und curriculare Anforderungen zum  

  Family Health Nurse Konzept  51

6.6.1  Zugangsvoraussetzungen und Struktur des Curriculums  53

6.6.2  Ausbildungsinhalte und -ziele  54

6.7  Pflegeszenario 2020 in Deutschland  55

6.8  Spannungsfelder und Diskussion im Rahmen der Realisierung des Konzepts58  

6.8.1  Bedarf Chancen und Grenzen  60

6.8.2  Finanzierung  65

6.8.3  Mögliche Finanzierungsformen und fiktive Anknüpfung des Family  

  Health Nurse Konzeptes an bestehende Infrastrukturen  66

6.8.3.1  Beispiele aus dem GKV Reformgesetz 2000  67

6.8.3.2  Beispiele aus der Pflegeversicherung SGB XI  69

6.8.4  Exemplarische Anknüpfung an bestehende Weiterbildungen der Pflege  

  mit möglicher Umsetzung in Deutschland  71

  Einige Ausblicke für Deutschland:  74

6.9  Entwicklung einer Strategie zur Umsetzung des Family Health Nurse  

  Konzepts  75

6.9.1  Standortbestimmung für die professionelle Pflege  75

6.9.2  Ausführungen zur Umsetzungsstrategie  77

  Punkt: AG Berufsgesetz Pflege  77

  Punkt: Qualifizierungseinschätzung und -offensive zum Bildungsbedarf  78

  Punkt: Eckpunktepapier zur Entwicklung der Pflegestudiengänge  79

  Punkt: Aktionsplan Pflegeforschungsbedarf und Operationalisierung des Family Health  

  Nurse Konzepts  79

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Inhaltsverzeichnis V

  Punkt: Eckpunktepapier zur Erweiterung der Beteiligungsrechte und zur Aufnahme der  

  Pflegeleistungen und Pflegebegriffe in die Sozialgesetzbücher  79

  Punkt: Anschubfinanzierung einer Geschäftsstelle für den DPR  79

  Punkt: Förderung der deutschen Geschäftsstelle des Europäischen Netzwerkes für  

  Qualitätssicherung in der Pflege (EuroQuan)  80

  Punkt: Tarifrechtentwicklung  80

7  Fazit  81

8  Literaturverzeichnis  84

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VII

Anmerkung:

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit der Arbeit wurde im Text jeweils die männliche oder weibliche Form gewählt, je nach Bezug; diese schließt stets die weibliche oder männliche Form mit ein.

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  Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen  VIII

2  VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN UND TABELLEN  

  Abb 1: Literaturanalyseprozess  6

  Abb 2: Europa  16

  Abb 3: Basiselemente des Rahmenkonzeptes GESUNDHEIT21  20

  Abb 4: Rollen und Aufgaben der Family Health Nurse unter dem Schirm  von

  Public Health und primärer Gesundheitsversorgung  39

  Abb 5: Die Familie und die Family Health Nurse als Systeme in einer Umwelt  52

  Abb 6: Struktur des FHN-Curriculums: Modul 1 7  53

  Abb 7: Einbindung und Settings d er Family Health Nurse im chronologischen  

  Verlauf am Beispielszenario  58

  Abb 8: Fachweiterbildungen Gemeindepflege ambulante Pflege und  

  Pflegestudiengänge in Deutschland  72

Tabelle 1:  Literaturrecherche am Beispiel der Datenbank CINAHL  7

Tabelle 2:  Verbindung zwischen den globalen und europäischen Gesundheitszielen  22

Tabelle 3:  Daten und Fakten der gesundheitspolitischen Meilensteine der WHO  25

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Einleitung 1

3 EINLEITUNG Auf der Zugreise begegnete ich Frau G., und wie das manchmal so ist, öffnet man sich, auch zur eigenen Überraschung, Fremden in einer vorübergehenden Gesprächssi- tuation leichter als vielleicht Freunden und Angehörigen.

Begegnung im Zug

Frau G. beginnt zu erzählen, wie einige der Beziehungen in ihrem Leben sich verändert hatten: "Meine Bekannten rufen nicht mehr an. Ich werde nicht mehr zum Kaf- fee oder Mittagessen eingeladen. Ich bin isoliert. Es kommt mir so vor, als würde j eder das Thema vermeiden. Gleichzeitig wollen alle, dass ich mich toll fühle. Wenn ich einmal nicht so gut drauf bin, gibt es niemanden, mit dem ich darüber sprechen kann." Sie war sehr verärgert über die behandelnden Ärzte, den Pfarrer und den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. "Diese Leute sollten doch wissen, wie man mit Jemanden umgehen muss, der so wie ich, an Krebs erkrankt ist. Es gibt kein Verständnis, nicht den geringsten Kontakt oder das geringste Mitgefühl, sie haben alle keine Zeit, schieben Termine vor, verbergen sich hinter ihrer Fachsprache oder berufen sich auf ihre Paragraphen." Frau G. leidet an Morbus Hodgkin (Lymphogranulomatosis maligna). Sie ist Anfang sechzig, verwitwet, hat keine Kinder und lebt allein. Familienangehörige gibt es an ihrem Wohnort nicht, denn Frau G. und ihr Mann sind vor 3 Jahrzehnten aus Berlin nach Lengerich gezogen. Hinter der zu bewältigenden Krebsdiagnose verbirgt sich nicht nur eine spezifische Krankheit, sondern auch alle kulturellen Interpretationen und Stig- mata, mit denen diese in unserer Gesellschaft behaftet ist. Krebskranke Menschen müs- sen ihr Kranksein nicht nur für sich, sondern auch für ihre Mitmenschen erträglich machen.

Frau G. berichtet über ihre Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem, den Brüchen in der Versorgungskette, dem mangelnden professionellen Verständnis und den fehlenden Infrastrukturen: "Wissen Sie, ich war immer jemand, der großen Wert auf sei- ne Unabhängigkeit gelegt hat. Diese vielen Chemotherapien, damit meine ich, die wech- selnde ambulante und stationäre Behandlung, die Operation, ich konnte wochenlang nichts Festes essen. Mein postoperativer Zustand war sehr schwankend. Bücken, mein Bett machen oder die Wohnung in Ordnung halten, dass ging nicht, weil ich mich so elend fühlte. Wenn ich in die Arztpraxis komme, haben die Damen wenig

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Einleitung 2

Zeit. Für mehr als 'Guten Tag' und 'Nehmen sie im Wartezimmer Platz, es dauert noch', reicht es meist nicht. Der Arzt sagt mir nur, wie ich meine Medikamente nehmen soll 'Pin- seln Sie den Mund aus, essen Sie nichts Hartes; die Wunde sieht gut aus'. Sie macht eine Pause, um ihre Gefühle zu unterdrücken. Er fragt nicht 'Wie geht es Ihnen, wie kommen sie zurecht?' Nein, er fragt nur 'Was kann ich für Sie tun?'" Frau G. lächelt und fragt: "Kennen Sie Richard Kimbel auf der Flucht? Ein Fernsehfilm, der vor vielen Jahren im Fernsehen lief und von einem Arzt handelt: So kommen mir die Ärzte vor, auf der Flucht vor ihren Patienten. Kaum betreten sie das Zimmer, schon sind sie wieder verschwunden. Im Krankenhaus war das auch nicht anders. Die könnten ja eine Frage stellen, die einer Erläuterung bedarf und Mitgefühl voraussetzt. Er oder der Pfarrer haben mich nicht darauf hingewiesen, das es die Möglichkeit der ambulanten Pflege gibt. Wo ich doch in meiner Situation, noch nicht einmal in der Lage war, mein Bett zu machen oder mir einen Tee zu kochen. Von der Katzenwäsche ganz zu schwei- gen! Und ich weiß, wovon ich spreche, meine Mutter war Ärztin und ich habe meinen krebskranken Mann viele Jahre gepflegt." Frau G. kann ihre Enttäuschung und Wut nicht verbergen. "Da liest man, dass unsere deutsche medizinische und pflegerische Versorgung gut sein sollen und dass jeder die Hilfe bekommt, die er benötigt. Ja, an den grünen Tischen und in den politi- schen Gremien gibt es die, aber in der Realität?" Sie macht eine nachdenkliche Pause und fährt fort: "Ich frage mich manchmal, was machen die Menschen, die nicht in der Lage sind, sich über ihre Krankheit zu informie- ren, zu lesen und ihre Rechte in Anspruch zu nehmen oder wie z.B. heute im Zug, den Schaffner um Hilfe zu bitten. Ich frage Sie, wer kümmert sich darum, wie man vom Kran- kenhaus nach Hause kommt oder in die Praxis. Wie es zuhause weitergeht, ob man einkaufen kann, die Wäsche waschen kann oder wer die Termine für einen vereinbart, weil der persönliche Zustand so miserabel ist? Wen kann man ansprechen? Wer hört einem zu? Wer informiert einen, wenn man nicht weiter weiß? Der Hausarzt sicherlich nicht, dann schon eher die Schwester vom ambulanten Pflegedienst, aber leider kommt sie nicht mehr. Die Gutachter von der Krankenkasse haben beschlossen, dass ich keine Ansprüche mehr aus der Pflegeversicherung habe. Wissen Sie, meine Pension ist bescheiden, auch wenn ich Beamtin war. Es reicht für die Putzfrau und mein Hobby, ich reise gern. Keine großartigen Reisen, aber ich liebe die Nord- und Ostsee und lese gern über fremde Kulturen und Länder."

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Einleitung 3

Frau G. überlegt: "Ach ja, ich wollte von Schwester M. erzählen. Schwester M. hatte eine Zeitvorgabe und musste dann zum nächsten Patienten. Hin und wieder trank sie mit mir eine Tasse Tee, hörte mir zu und für sie war es in Ordnung, wenn es mir nicht so gut ging. Sie war sehr fürsorglich, obwohl es nicht zu ihrem Aufgabenbereich gehörte, nahm sie meinen Müll mit hinaus und stellte die Mülltonne an den Straßenrand. Sie gab mir Tipps zur Ernährung oder zu Verhaltensweisen und beantwor- tete mir sehr verständlich Fragen zu meiner Krankheit. Sie rief für mich beim Arzt an, um ein Rezept für mich ausstellen zu lassen oder einen Termin zu vereinbaren." Ihre Gesichtszüge nehmen einen entspannten Ausdruck an und sie spricht über ihre Vergangenheit: "Wissen Sie, ich erinnere mich an meine Mutter und ihre Arbeit als Landärztin. Sie besuchte ihre Patienten zuhause, nahm Anteil, hörte zu oder organisierte mit Schwester E. Hilfe. Als Kind freute ich mich immer über die selbstgemachte Marme- lade, die leckeren Äpfel oder die Erdbeeren aus den Gärten der Patienten, die sie als Dank bekam. Manchmal konnten Patienten die Behandlung nicht bezahlen, dann zahlten sie mit Naturalien. Ach ja, Schwester E., die gute alte Gemeindeschwester kam regel- mäßig zu meiner Mutter. Sie sprachen dann über die Patienten.

Manchmal holte sie meine Mutter noch am Abend. Schwester E. unterstützte meine Mut- ter, ich kann mich noch erinnern, wie sie mich impfte. Und wie ich sie nach der Sexualität fragte, weil ich mich nicht traute, meine Mutter anzusprechen. Damals wurden diese Themen noch nicht zwischen Mutter und Tochter besprochen. Alle kannten sie und konnten sie immer ansprechen, auch wir Kinder. Ich weiß, diese vergangenen Zeiten kommen n icht zurück, aber für die Patienten wären solche Persönlichkeiten sehr wichtig!"

Die kurzen Ausschnitte aus der Lebens- und Krankengeschichte von Frau G. veranschaulichen Defizite und Missstände des deutschen Gesundheitssystems. Beson- ders die Schnittstellenproblematik zwischen dem stationären, ambulanten und dem ö f- fentlichen Sektor wird aus der Betroffenenperspektive geschildert. Die Erzählung illust- riert einerseits das persönliche Leid, dass durch komplexe Faktoren determiniert wird. Zum Beispiel durch soziokulturelle Normen, fehlende sozialpsychologi- sche und kommunikative Kompetenzen der Gesundheitsberufe, mangelnde vernetzte Strukturen, unzureichende bedarfsorientierte Planung und Steuerung der Gesundheitsversorgung sowie durch neue berufliche Anforderungen und Rollen und

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Einleitung 4

ungleiche Zugangsmöglichkeiten. Andererseits beschreibt sie den notwendigen R eform- und Handlungsbedarf und gibt eine gesundheitspolitisch wichtige und einfache Lösung für das Problem der Diskontinuität und der fehlenden gemeindenahen Infrastrukturen vor. Die der guten alten Gemeindeschwester, die in Kooperation mit dem Hausarzt zum Wohle der Patienten/Klienten 1 zusammenarbeitet. Ohne, dass Frau G. die gesundheitspolitische Ausrichtung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kennt, b e- schreibt sie die Bedeutung der primären Gesundheitsversorgung mit einem integrierten Familien- und Gemeindeansatz sowie das Family Health Nurse Modell.

Einen besonderen Raum in dem Strategiepapier " GESUNDHEIT21", dem gesundheits- politischen Rahmenprogramm der Europäischen Weltgesundheitsorganisation, nehmen Überlegungen ein, wie man die Gesundheit der Bevölkerung unter dem Aspekt den zur Verfügung stehenden Ressourcen anhaltend verbessern kann. In diesem Zusammenhang werden die Schwerpunkte:

§ Priorität für die Gesundheitsförderung

§ Vernetzung der Gesundheitsdienste

§ Entwicklung der Humanressourcen, in quantitativer und qualitativer Hinsicht, mit e f- fektivem Einsatz der einzelnen Gesundheitsfachberufe betont.

Im Aufgabenkreis der Pflege wird ein Konzept empfohlen, das der Berufsgruppe eine Schlüsselposition zuweist. Vor dem Hintergrund der Rationalisierungspotentiale können die potentiellen Kompetenzen der Pflegenden im Bereich der Gesundheitsförderung und der Vernetzung bzw. der integrierten Versorgung zweckentsprechender genutzt werden. Vorgeschlagen wird das Konzept der Family Health Nurse (FHN), eine Fachkraft der primären Gesundheitsversorgung (Public Health Schwester), das ein Dienstleistungs- spektrum von der Pflege über Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention, Bera- tung und Koordination, Public-Health-Aufgaben und Gesundheitsbedarfsermittlung g e- 1 Der favorisierte Identifikationsbegriff "Patient", wird abgeleitet von lat. pati: (er)dulden, leiden. Der Begriff verdeutlicht das hierarchische Abhängigkeitsverhältnis zwischen Behandelten und Behandeln- den, aber auch die gesellschaftliche Werthaltung, welche die Rolle der Betroffenen prägt. Der Begriff "Klient" leitet sich ab von lat. clinare, cliens, der Auftraggebende. Er eignet sich m. E. für ein modernes und verändertes Patientenverständnis eher, denn er beschreibt einen Pflegeempfänger, der selbstbe- stimmt und aktiv an seinem Gesundungsprozess mitarbeitet. In den folgenden Ausführungen wird deshalb die Bezeichnung "Klient" verwendet.

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Einleitung 5

währleisten soll. Wenn es sich um die Planung der Betreuung handelt, kann die Ein- schätzung des Gesundheitsbedarfs auf der individuellen Ebene oder für die Familie vor- genommen werden. Der Bedarf kann auf der Ebene der Gemeinde eingeschätzt werden, wenn es sich um die Planung von Gesundheitsdiensten und Public-Health-Programmen handelt, welche die Gesundheit der Bevölkerung verbessern sollen.

Ziel dieser Diplomarbeit ist es, auf der Suche nach neuen Ansätzen für die Pflege, das WHO-Konzept der Family Health Nurse als eine mögliche Lösungsalternative für Versorgungsformen vorzustellen, die den zukünftigen gesellschaftlichen und gesundheit- lichen Anforderungen entsprechen.

Abschließend einige Worte zum Aufbau der Arbeit. Auf diese Einleitung folgt die Lite- raturanalyse. Daran schließt sich im dritten Teil der Arbeit die Bedeutung der Weltge- sundheitspolitik an. Aufgaben und Ziele der WHO einschließlich des globalen Hand- lungsprogramms sowie die Verbindung zu der europäischen Ausrichtung "GESUNDHEIT21" werden erläutert, die für die Entwicklung der Primärversorgung und für das Family Health Nurse Konzept von Bedeutung sind. Ein historischer Rückblick über vorausgegangene gesundheitspolitische Aktivitäten und Meilensteine vermittelt einen Überblick bis in die Gegenwart. Im vierten Abschnitt folgen Ausführungen zum Family Health Nurse Konzept der WHO, u.a. Aufgaben, Rolle, Ausbildungsprofil und Arbeitsfeld. Eine selbstentwickelte Vision im Jahre 2020 eines Beispielszenarios soll die in der Einlei- tung beschriebene Ist-Situation als zukunftsweisender Ausblick ergänzen. Die Span- nungsfelder, Bedarf und Finanzierung sowie Chancen und Grenzen werden erörtert, in wie weit ein solches Modell für derzeitige und zukünftige Entwicklungen seine Berechti- gung hat. Mögliche exemplarische Anknüpfungspunkte an Infrastrukturen im deutschen Gesundheitswesen und im deutschen Weiterbildungssystem werden skizziert. Darüber hinaus wird eine U msetzungsstrategie entwickelt, die eine Realisierung im deutschen Pflegewesen ermöglicht. Last end but not least werden die Hauptgedanken dieser Arbeit in einem abschließenden Fazit noch einmal übersichtlich zusammengefasst.

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Literaturanalyse 6

4 LITERATURANALYSE

Dem Sachstandsbericht zur Literaturanalyse soll eine Definition vorangestellt

werden und das systematische Vorgehen anhand der Grafik skizziert werden. Unter Lite-

raturanalyse soll hier das systematische Sammeln von veröffentlichter und nicht veröf-

fentlichter Literatur z u einem speziellen Thema, mit einer auf das Thema

bezogener Merkmalsermittlung und Klassifizierung bestimmter Eigenschaften

verstanden werden.

Abb. 1: Literaturanalyseprozess

Quelle: eigene Darstellung

Nach der Odyssee, auf der Suche nach der spezifischen und gruppierten (klassifizier-

ten) Literatur in den verschiedensten nationalen und internationalen pflegerelevanten

Fachdatenbanken (CINAHL, MEDLINE, CareLit, SOMED), Bibliotheken und Bibliotheks-

verbünden etc. sowie im World Wide Web anhand der Stichwörter bzw. Schlagwörter:

Family Health Nurse, Familiengesundheitsschwester, Family Nursing (Family Health

Nursing), Education Nursing – Trends, Public Health, Public Health und Pflege bzw. Pub-

lic Health and Nursing, Primary Health Care Konzept, WHO – Weltgesundheitsorganisa-

tion, führte die Fülle beschreibender, aktueller und vergleichender Informationen zu einer

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Literaturanalyse 7

Vielzahl von Ergebnissen. Einen Einblick in die recherchierte quantitative und qualitative

Literatur vermittelt die Tabelle 1 exemplarisch an der Datenbank "CINAHL".

Die Besonderheiten der qualitativen Analyse, bezogen auf die Ermittlung eines

Literaturprofils für das Diplomthema "Das WHO-Konzept der Family Health Nurse (FHN)"

bestanden in einem konzeptionell neuen Handlungsfeld für die Pflegeberufe. Denn die-

ses Berufsprofil ist in Deutschland noch völlig unbekannt, entsprechende Veröffentli-

chungen, Ausbildungsstrukturen sowie wissenschaftliche Arbeiten existieren zu diesem

speziellen Thema nur spärlich. In Pennsylvania an der University of Pennsylvania School

of Nursing (Quelle: Emailkontakt mit Margaret Cotroneo und M athew McHugh von der

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Literaturanalyse 8

University of Pennsylvania) und in Edinburgh/Schottland an der Sterling University (Informationen von Susanne Kean, University of Edinburgh) wird dieses neue Berufs- konzept in WHO-Pilotstudien bereits erprobt bzw. das Modellkonzept e rarbeitet. Das WHO-Regionalbüro, Abteilung Pflege- und Hebammenwesen baut e in Netzwerk für Pilotstudien zum FHN-Konzept auf. Von daher gibt es, speziell zu diesem Konzept, noch keine evaluierten internationalen B erichte. Erfahrungswerte bzgl. Public Health Nurses z.B. "Health Visitors" in England oder "Child Health Care Nurses" in Schweden reichen weiter. Die gesichtete Literatur zum Konzept der Family Health Nurse wurde vorwiegend von der europäischen World Health Organization (WHO) veröffentlicht. Die Analyse zu den Kontextthemen: WHO, Primary Health Care, Family Nursing, Gesundheitsförderung und Public Health hingegen war ergiebiger. Jedoch war das Konzept von Primary Health Care (PHC) mit den Eigenheiten "antiker oder älter" und "medizindominiert" belegt. Das PHC-Konzept wurde 1978 mit der Alma-Ata Deklaration der Weltgesundheitsorganisati- on ins Leben gerufen. Seitdem wurden vor allem in den 80er Jahren unzählige Publikati- onen, z.B. grundlegende wissenschaftliche Arbeiten, Lehrbücher und Erfahrungsberichte der unterschiedlichsten Settings veröffentlicht. Family Nursing oder Family Health Nursing, die Familiengesundheitspflege (eine Übersetzung des englischen Begriffs) ist ein nordamerikanisches Konzept und meint ein Spezialgebiet der Pflege. Dieses pflege- wissenschaftliche Gebiet erforscht und beschreibt die gemeindenahe und familienorien- tierte Pflege und die Beziehungen zwischen Familien, Gesundheit und Pflege. Diese pflegewissenschaftliche Disziplin ist in Deutschland ein sehr junges Gebiet. Vor diesem Hintergrund gibt es vorwiegend angloamerikanische Publikationen und nur wenig origi- när deutsche Literatur. Mittlerweile gibt es einige Netzwerke (z.B. Family Nursing Net- work/Edinburgh, Dr. Dorothy Whyte) und Zeitschriften (z.B. Journal of Family Nursing von Sage), die sich dem Thema "Family Nursing" widmen.

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Das Family Health Nurse Konzept im Kontext der internationalen und europäischen Gesundheitspolitik der World Health Organization 9

5 DAS FAMILY HEALTH NURSE KONZEPT IM KONTEXT DER INTERNATIONALEN UND EUROPÄISCHEN GESUNDHEITSPOLITIK DER WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO)

Seit der UN-Deklaration der Menschenrechte von 1948, in der das Recht auf Gesundheit und gesundheitliche Versorgung als ein Menschenrecht und Grundbedürfnis aller Menschen dieser Erde von vielen Staaten anerkannt wurde, gilt das Interesse der Weltgesundheitsorganisation der Entwicklung der Gesundheitssysteme, um den Heraus- forderungen des 21. Jahrhunderts begegnen zu können. Die Wertprinzipien des weltge- sundheitspolitischen Konzepts "Gesundheit für alle (GFA)" basieren auf den Erkenntnis- sen, die in der Mitte des 19. Jahrhunderts in Europa und den USA gewonnen wurden. Diese Erkenntnisse umfassen die Einflussfaktoren auf Gesundheit und Krankheit. Fakto- ren wie unzureichende soziale, ökonomische und politische Rahmenbedingungen, A r- mut, mangelnde Bildung und Information, Rechtlosigkeit, fehlende Befriedigung existen- tieller Grundbedürfnisse, determinieren Krankheit. Aber auch das soziale und ökonomi- sche Gefälle innerhalb einer Gesellschaft, insbesondere das Fehlen von zugänglichen Gesundheitsdiensten, beeinflussen Krankheit und Armut (Hackenbruch, 1998, 56 f.). Das Menschenrecht auf Gesundheit ist unabdingbar für das globale friedliche Zusammenle- ben der Menschen in sozialer Gerechtigkeit.

Die WHO weist den Pflegenden 2 und Hebammen neben den Hausärzten eine zentra- le Rolle in der Entwicklung der gemeindenahen Gesundheitsdienste und in der Umset- zung der Weltgesundheitspolitik zu. Die regelmäßige Evaluation mit kontinuierlichem Erfahrungsaustausch betreffend der Zielerreichung der internationalen sowie regionalen Gesundheitsprogramme bestätigen die Strategie, die Humanressourcen zu entwickeln. Mit ca. 6 Mio. Pflegenden 3 , über 10 Mio. anderer Gesundheitsfachberufe und ca. 1,5 Mio. Ärzten in der Europäischen Region stellen die Humanressourcen einen überaus 2 In den folgenden Ausführungen wird der Begriff der Krankenpflege durch Pflege und der Begriff Krankenschwester durch Pflegefachkraft ersetzt, denn für die verschiedenen Ausprägungen von beruflicher Pflege (Kranken-, Kinderkranken-, Alten-, Familienpflege, Geburtshilfe etc.), als eine gesellschaftlich wertvolle und gewünschte Aufgabe wird in der Fachdiskussion zunehmend der Begriff Pflegefachkraft benutzt. Pflege ersetzt den Begriff der Krankenpflege, dessen krankheitsorientiertes- und biomedizinisches Paradigma durch ein gesundheitsorientiertes sowie ein weitgefassteres Pflegeverständnis abgelöst wird (Schaeffer et al 1994, 159 ff.).

3 Da Krankenpflegefachkräfte in Deutschland rechtlich nicht als eigenständige Profession gelten, be- steht für sie keine Registrierungspflicht, entsprechend gibt es in Deutschland keine konkreten Daten. Die durchschnittliche Zahl der Pflegekräfte befindet sich nach Schätzungen im Durchschnitt der Europäischen WHO Region (Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme 2000, 81, BMG: Daten des Gesundheitswesens 1999, 237).

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Das Family Health Nurse Konzept im Kontext der internationalen und europäischen Gesundheitspolitik der World Health Organization 10

wichtigen Faktor dar (alle Angaben nach dem WHO-Rahmenkonzept: GESUNDHEIT21 1999, 165). In den Mitgliedsstaaten lassen sich unterschiedliche Trends beobachten. So hat eine Reihe von Ländern trotz einem Überangebot an Medizinern ("Ärzteschwemme") immer noch Schwierigkeiten, Ärzte für die ländlichen Gebiete zu gewinnen. Die Ausbil- dung der Gesundheitsfachkräfte ist in einigen Mitgliedsstaaten aus dem Gleichgewicht geraten: einerseits fehlen bedarfsgerecht ausgebildete Hausärzte und Pflegfachkräfte der primären Gesundheitsversorgung, während andererseits nicht ausreichend qualifi- zierten Pflegefachkräfte und überspezialisierte Ärzte ausgebildet werden (a.a.O. 165 ff.). Die Qualifizierung ist i mmer noch auf ein krankheitsorientiertes und biomedizinisches Paradigma statt auf eine erweiterte Perspektive von Krankheit und Gesundheit ausge- richtet sowie auf eine Krankenhausversorgung mit akuter und hochspezialisierter Ver- sorgung. Das Ausbildungssystem der Gesundheitsfachberufe ist als monodisziplinäres System aufgebaut, weshalb die Auszubildenden in den wenigsten Fällen eine gemein- same praktische Ausbildung und theoretische Ausbildung, dort wo es Themenüber- schneidungen gibt, erhalten. Teamarbeit, kommunikative sowie kooperierende und s o- ziale Fähigkeiten werden so nur unzureichend erlernt (a.a.O. 161 - 170). Dies umfasst m.E. die Fähigkeit, vor allem zum Wohle des Klienten die eigene Perspektive für die Aufgaben und Belange der anderen Berufsgruppen zu öffnen und die gemeinsame A r- beit und Verantwortung im Kontext eines Gesamtsystems zu verstehen.

Die Pflegenden stellen die größte Gruppe der Gesundheitsfachkräfte in der Europäi- schen Region dar und erbringen den Hauptanteil der unmittelbaren G esundheits- und Pflegeleistungen. Qualität und Effizienz der Gesundheitsversorgung hängen daher wesentlich von der Qualität und Effizienz der Pflege ab. GESUNDHEIT21, das Rah- menprogramm „Gesundheit für alle“ für die Europäische Region der WHO appelliert an die zuständigen Gesundheitsminister und Verantwortlichen, die Aus- und Weiterbildung der Gesundheitsberufe, insbesondere die des Pflegepersonals, zu reformieren und die Kompetenzen zu erweitern (a.a.O. 168). Damit die Pflege sich aktiv am Prozess der kon- tinuierlichen Weiterentwicklung der Qualität, gestützt auf dokumentierte Ergebnismes- sungen und eine evidenzbasierte Praxis, stärker beteiligen kann. Unterstützt werden die Appelle durch die Educational Strategy der WHO "Pflegende und Hebammen für Gesundheit: Eine WHO-Strategie für die Ausbildung von Pflegenden und Hebammen in Europa" und die Weiterbildungsstrategie "Die Family Health Nurse – ein neues Qualifika-

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tionsprofil", denn die Ausbildung und Situation der Pflegenden und Hebammen befinden sich in der Europäischen Region in den unterschiedlichsten Entwicklungsstadien. Aus- drücklich fordert die Ausbildungsstrategie der WHO, die Regierungen auf, die Ausbildung der Pflegefachkräfte an den europäischen Standard anzupassen d.h., in das tertiäre Bildungssystem aufzunehmen (WHO 2000, EUR/00/5019309/15, 10 f.). Der Sachver- ständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen konstatiert ebenfalls in sei- nem Jahresgutachten 2000/01 die deutsche Pflegeausbildung zu reformieren und ihre Integration in das tertiäre Bildungssystem zu prüfen (SVR: Gutachten 2000/01, 56 f.).

Trotz mehrerer Resolutionen der Weltgesundheitsversammlung und regionaler Stra- tegien, fehlt die Stärkung des B erufsstatus des Pflege- und Hebammenwesens sowie der sinnvolle Einsatz dieser Berufsgruppen. Es fehlt an gemeindenah entwickelten Infra- strukturen in allen Settings der Gesundheitsversorgung. In vielen Ländern wird ihre Rolle durch einen niedrigen sozialen Status, fehlende Autonomie, restriktive Gesetzgebung und unzureichende Ausbildung eingeschränkt. Eine solche Einschränkung stellt eine Verschwendung von personellen und finanziellen Ressourcen dar (Cark 2000, 1, Buchan 2000, 1 - 4). Aus diesem Grund erhält das Ziel 15 i.V.m. Ziel 18 eine besondere Bedeu- tung im europäischen Gesundheitsprogramm " GESUNDHEIT21", denn die notwendigen gemeindenahen Strukturen in allen Settings sollen durch die Familie Health Nurse und den Primärarzt entwickelt werden. Diese beiden Berufsgruppen werden aus einem multi- disziplinären Team von Gesundheitsfachkräften hervorgehoben. Ihre Arbeit soll wesent- lich dazu beitragen, die in den Grundsatzzielen angestrebten Ergebnisse in der Gesund- heitsversorgung zu erreichen (a.a.O. 167 ff., WHO 2000, EUR/00/5019309/13, 1).

Ziel 15 definiert die Anforderungen an einen integrierten Gesundheitssektor, denn:

"Bis zum Jahr 2010 sollten die Menschen in der Region einen wesentlich besseren Zugang zu einer familienorientierten und gemeindenahen primären Gesundheitsversorgung haben, unterstützt durch ein flexibles und reaktions- schnelles Krankenhaussystem" (a.a.O. 144).

Ziel 18 definiert die Kriterien für die Ausbildung bzw. Qualifizierung von Fachkräften für gesundheitliche Aufgaben, denn:

"Bis zum Jahr 2010 sollen die Mitgliedstaaten dafür Sorge tragen, dass sich Fachkräfte im Gesundheitswesen und in anderen Sektoren die zum Schutz und zur Förderung der Gesundheit erforderlichen Kenntnisse, Einstellungen und Kompetenzen aneignen" (a.a.O. 166).

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Das Family Health Nurse Konzept im Kontext der internationalen und europäischen Gesundheitspolitik der World Health Organization 12

Im Allgemeinen bedeutet das, ausreichende Humanressourcen für die Gesundheits-

versorgung sicher zu stellen, um den zukünftigen Entwicklungen rechtzeitig zu begegnen

und sich auf die ökologischen, ökonomischen und sozialen Anforderungen vorausschau-

end einzustellen. Im Speziellen bedeutet dies ein Umdenken in der Bedarfsplanung und

inhaltlichen Gestaltung der Curricula für die Aus-, Weiter- und Fortbildung von Mana-

gern, Pflegenden, Ärzten und anderen Gesundheitsfachberufen. Dabei sind die Bil-

dungsstrukturen interdisziplinär und sektorübergreifend auszurichten (a.a.O. 164 –178) 4 .

Die n otwendigen Qualifikationen und Kompetenzen sollen GFA-bezogen auf die G e-

sundheitsförderung und Krankheitsprävention und die Primärversorgung mit gleichzeiti-

ger ökologischer und ökonomischer Perspektive vermittelt werden. Die WHO konstatiert,

GFA-orientiert ausgebildete Pflegefachkräfte, wie die Family Health Nurse und der

Hausarzt für den primären Bereich bilden den "Angelpunkt des Leistungsnetzes" für der-

zeitige und zukünftige Entwicklungen zwischen der primären, spezialisierten und statio-

nären Versorgung und dem öffentlichen Gesundheitssektor (a.a.O. 169). An dieser Stelle

geht es um die Qualifikation dieser beiden Berufsgruppen, insbesondere um die erwei-

terte Rolle der Pflegefachkräfte, denn:

Quelle: Gesundheit21: WHO 1999, Dokument EUR/RC48/10, S. 169 – 170.

4 Ein Beispiel für eine interprofessionelle Weiterbildung: Die Fachhochschule Hannover bietet ab Au-

gust 2001 weiterbildende Studien für Beschäftigte im Gesundheitswesen an. Das Studienmodell "Ma- nagement im Gesundheitswesen" ist berufsübergreifend orientiert und vermittelt Managementkompe- tenzen für Pflegeberufe und Ärzte (Pflege Aktuell: Kurznachrichten, 2000, 697).

G.Achenbach 2001

Das Family Health Nurse Konzept im Kontext der internationalen und europäischen Gesundheitspolitik der World Health Organization 13

In einer Zeit des tiefgreifenden demografischen, wirtschaftlichen, politischen und so- zialen Wandels in der Europäischen Region, insbesondere mit Blick auf das deutsche Gesundheitssystem sind neue Strategien erforderlich. Kliniken, Gesundheitsämter, nie- dergelassene Ärzte, Pflegedienste und Therapeuten agieren singulär, der Kooperationsmangel verstärkt eine Segmentierung und ein kurativ statt präventiv ausge- richtetes System intensiviert m.E. die Problematik im deutschen Gesundheitssystem. I n den letzten Jahrzehnten konzentrierten sich die Gesundheitsreformen eher auf Sach- themen wie, z.B. marktwirtschaftliche Ausrichtung und Kostendämpfung als auf die För- derung der Gesundheit. Vor dem Hintergrund der begrenzten finanziellen Mittel, der Neuordnung der Krankenhausfinanzierung mit Verweildauerverkürzungen, den gesund- heitspolitischen Maximen "ambulant vor stationär" und "Beitragsstabilität der Lohnne- benkosten", fehlen unterstützende gemeindenahe Strukturen zur Entlastung des statio- nären Sektors. I n den 50er bis 70er Jahren fand der sogenannte "Austrocknungsprozeß der Gemeindepflege" statt (Moers 1997, 104). Trotz eines I nnovationsschubes für die Sozialstationen - in den 70er und 80er Jahren - wurden gleichzeitig die mehrdimensio- nalen Anforderungen (langfristige, gemeindenahe, psychosoziale Aspekte, etc.) der G e- meindepflege vernachlässigt. Seitdem fehlt es an geeigneter Koordination und Vernet- zung der G esundheitsleistungen (Moers 1997, 102 f., Rosenbrock 1998, 123 ff.). Hier setzt m.E. die gesundheitspolitisch wichtige Strategie der WHO an, indem sie u.a. die gemeindenahe und familienorientierte Versorgung mit dem FHN-Konzept als Lösungsal- ternative zusätzlich zu der sich verstärkenden Diskussion der Steuerungs- und Vernet- zungsmodelle empfiehlt 5 . Darüber hinaus betonen nicht nur der demografische und epi- demiologische Bedarfanstieg, sondern auch der qualitative Anforderungswandel (chroni- sche und multimorbide Krankheitsgeschehen, Verlust der Alltagskompetenz u.s.w.) den Handlungsbedarf. Auch ist die Situation der Pflege und ihrer Wissenschaft geprägt von einer vielfältigen Diskussion über die Professionalität der Pflegefachkräfte und einer an- gemessenen Betreuung der Klienten sowie den praktischen Bemühungen um eine Ver- besserung der Pflegequalität. Ein Rahmenkonzept wie das der Family Health Nurse kann m.E. sowohl die Qualitäts- und Professionalisierungsbemühungen der Pflege als 5 Steuerungs- und Vernetzungsmodelle, die im deutschen Gesundheitssystem immer mehr diskutiert werden sind z.B.: Case Management, Disease Management, Pathway Management, Überleitungs- pflege. Gemeinsam ist all diesen Konzepten, dass sie aus unterschiedlicher Perspektive und mit un- terschiedlichen Schwerpunkten eine effektive und zugleich effiziente Versorgung gewährleisten wol- len.

G.Achenbach 2001