Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis  der Abbildungen und Tabellen  1

Abk  ürzungsverzeichnis  2

I  THEORETISCHER TEIL.  4

1  Einführung in die Problematik und Forschungsdesign  4

2  Begriffliche Vorerklärungen  14

2.1  Gesundheit - Krankheit.  14

2.2  Behinderung  17

2.3  Pflegebedürftigkeit  19

3  Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliativbehandlung als  

Gesundheitsbereiche  und Komponenten der Pflege.  23

3.1  Die Bedeutung der Begriffe „Prävention“ und „Prophylaxe“  23

3.1.1  Primäre Prävention  24

3.1.2  Sekundäre Prävention  24

3.1.3  Tertiäre Prävention  25

3.2  Die Bedeutung des Begriffes „Rehabilitation“  26

3.3  Die Bedeutung des Begriffe „kurativ“ und „palliativ“  27

3.4  Betrachtung und Diskussion der Terminologie im Gesundheitswesen.  28

3.5  Systematisierung der Terminologie im Gesundheitswesen.  36

3.6  Zur Synthese von Pflege, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliativbehandlung  37

3.6.1  Pflegedefinitionen.  37

3.6.2  Berufsbilder des DBVA und DBfK  39

3.6.3  Altenpflegegesetz-Entwurf und Krankenpflegegesetz  39

3.6.4  Zusammenfassung, Schlußfolgerungen und Empfehlungen.  40

3.6.5  Exkurs: Diagnostik, Therapie und Behandlung  42

3.6.6  Exkurs: Aktivierende Pflege  44

4  Wesentliche Grundelemente einer präventiv, kurativ, rehabilitativ und  

palliativ  ( therapeutisch) wirksamen Pflege  47

4.1  Funktionen der Pflege und Aufgabenbereiche.  49

4.2  Richtziele der Pflege und begriffliche Synthese  50

4.3  Der Pflegeprozeß.  53

4.3.1.1  Exkurs: Pflegediagnosen.  54

4.4  Orientierungsrahmen der Pflege.  55

4.5  Mehrdimensionales Pflegehandeln.  57

4.6  Differenzierte Pflegemethoden: Exemplarisch Ganzkörperwaschung  63

4.7  Zusammenfassung und Anmerkungen  63

II  ANALYTISCH-INTERPRETATIVER TEIL  65

5  Forschungsstrategie zur Analyse und Interpretation ausgewählter  

Pflegelehrb  ücher.  66

5.1  Hermeneutik als Haltung und Handlung  67

5.2  Zur Auswahl der Forschungsgegenstände (der Interpretanda)  71

5.3  Konkrete Fragestellung und Eingrenzung der Textbereiche in den Pflegelehrbüchern.  72

6  Textinterpretation.  75

6.1  „Pflege: Praxis und Theorie der Gesundheits- und Krankenpflege“ von Liliane Juchli  75

6.1.1  Zur Situation und Intention der Autorin und Entwicklung des Lehrbuches  75

6.1.2  Zum eigenständigen Aufgabenbereich  77

6.1.3  Zur Zielsetzung der Pflege und begrifflichen Synthese.  82

6.1.4  Zum Pflegeprozeß.  88

6.1.5  Zum Orientierungsrahmen  89

6.1.6  Zum mehrdimensionalen Pflegehandeln.  94

6.1.7  Zur differenzierten Pflegemethode: exemplarisch Ganzkörperwaschung  96

6.1.8  Zusammenfassendes Untersuchungsergebnis  97

6.2  „Altenpflege in Ausbildung und Praxis“ von Ilka Köther Else Gnamm.  99

6.2.1  Zur Situation und Intention der Herausgeberinnen und zur Entwicklung des Lehrbuches  99

6.2.2  Zum eigenständigen Aufgabenbereich  101

6.2.3  Zur Zielsetzung der Pflege und begrifflichen Synthese.  103

6.2.4  Zum Pflegeprozeß  107

6.2.5  Zum Orientierungsrahmen  111

6.2.6  Zum mehrdimensionalen Pflegehandeln.  115

6.2.7  Zur differenzierten Pflegemethode: exemplarisch Ganzkörperwaschung  116

6.2.8  Zusammenfassendes Untersuchungsergebnis  116

6.3  „Das Neue Lehrbuch der Krankenpflege“ - Kohlhammer (Hrsg.)  119

6.3.1  Zur Situation und Intention des Herausgebers und zur Entwicklung des Lehrbuches  119

6.3.2  Zum eigenständigen Aufgabenbereich  121

6.3.3  Zur Zielsetzung der Pflege und begrifflichen Synthese.  123

6.3.4  Zum Pflegeprozeß.  125

6.3.5  Zum Orientierungsrahmen  126

6.3.6  Zum mehrdimensionalen Pflegehandeln.  126

6.3.7  Zur differenzierten Pflegemethode: Exemplarisch Ganzkörperwaschung  127

6.3.8  Zusammenfassendes Untersuchungsergebnis  127

6.4  „Lehrbuch für Krankenpflege: ein prinzip- und praxisorientiertes Arbeitsbuch“ von  

Gerhard  Münch Jacques Reitz.  128

6.4.1  Zur Situation und Intention der Herausgeber und zur Entwicklung des Lehrbuches  128

6.4.2  Zum eigenständigen Aufgabenbereich  129

6.4.3  Zur Zielsetzung der Pflege und begrifflichen Synthese.  130

6.4.4  Zum Pflegeprozeß.  131

6.4.5  Zum Orientierungsrahmen  133

6.4.6  Zum mehrdimensionalen Pflegehandeln.  136

6.4.7  Zur differenzierten Pflegemethode: exemplarisch Ganzkörperwaschung  137

6.4.8  Zusammenfassendes Untersuchungsergebnis  137

6.5  „Altenpflege: Ein praxisorientiertes Lehrbuch“ von Brigitte Pomykala  139

6.5.1  Zur Situation und Intention der Autorin und zur Entwicklung des Lehrbuches.  139

6.5.2  Zum eigenständigen Aufgabenbereich  140

6.5.3  Zur Zielsetzung der Pflege und begrifflichen Synthese.  141

6.5.4  Zum Pflegeprozeß.  141

6.5.5  Zum Orientierungsrahmen  142

6.5.6  Zum mehrdimensionalen Pflegehandeln.  145

6.5.7  Zur differenzierten Pflegemethode: exemplarisch Ganzkörperwaschung  146

6.5.8  Zusammenfassendes Untersuchungsergebnis  146

6.6  „Die Pflege des Menschen“ von Mechthild Seel.  148

6.6.1  Zur Situation und Intention der Autorin und zur Entwicklung des Lehrbuches.  148

6.6.2  Zum eigenständigen Aufgabenbereich  149

6.6.3  Zur Zielsetzung der Pflege und begrifflichen Synthese.  150

6.6.4  Zum Pflegeprozeß.  151

6.6.5  Zum Orientierungsrahmen  153

6.6.6  Zum mehrdimensionalen Pflegehandeln.  156

6.6.7  Zur differenzierten Pflegemethode: exemplarisch Ganzkörperwaschung  157

6.6.8  Zusammenfassendes Untersuchungsergebnis  157

7  Zusammenfassung.  159

7.1  Erweiterung des heuristischen Modells therapeutisch wirksamer Pflege  163

III  SCHLUßFOLGERUNGEN UND EMPFEHLUNGEN  166

Literaturverzeichnis   171

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Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen

Abbildungen

Abbildung 1: WHO: International classification of impairments, disabilities and handicaps................ 18 Abbildung 2: Modell der primären, sekundären und tertiären Prävention ............................................. 28 Abbildung 3: Übergänge und Zuordnung der Begriffe .......................................................................... 29 Abbildung 4: Gesundheitsbereiche und Maßnahmen............................................................................. 31 Abbildung 5: Erläuterung der drei bzw. vier Stufen der Prävention...................................................... 32 Abbildung 6: Zur Terminologie von Interventionsschritten .................................................................. 33 Abbildung 7: Gesundheitsbereiche - Definitionen ................................................................................. 37 Abbildung 8: Gesundheitsbereiche und Gesundheitsberufe................................................................... 42 Abbildung 9: Wesentliche Grundelemente einer therapeutisch wirksamen Pflege................................ 65 Abbildung 10: Beziehung zwischen den Aufgabenbereichen der Pflege und der Gliederung im

Lehrbuch „Pflege“ von Liliane Juchli .............................................................................. 79 Abbildung 11: Übertragung des Fallbeispiels von Seibold in eine Pflegeplanung ............................... 110 Abbildung 12: Heuristisches Modell einer therapeutisch wirksamen Pflege ........................................ 166

Tabellen

Tabelle 1: Allgemeiner Überblick: „Pflege: Praxis und Theorie der Gesundheits- und Krankenpflege“

von Liliane Juchli, 1994. .......................................................................................................... 75 Tabelle 2: Allgemeiner Überblick: „Altenpflege in Ausbildung und Praxis“ von Ilka Köther & Else

Gnamm, 1995. ........................................................................................................................... 99 Tabelle 3: Allgemeiner Überblick: „Das Neue Lehrbuch der Krankenpflege“ - Kohlhammer (Hrsg.),

1992......................................................................................................................................... 120 Tabelle 4: Allgemeiner Überblick: „Lehrbuch für Krankenpflege: ein prinzip- und praxisorientiertes Arbeitsbuch“ von Gerhard Münch & Jacques Reitz, 1994. .................................................... 128 Tabelle 5: Allgemeiner Überblick: „Altenpflege: Ein praxisorientiertes Lehrbuch“ von Brigitte

Pomykala, 1993...................................................................................................................... 139 Tabelle 6: Allgemeiner Überblick: „Die Pflege des Menschen“ von Mechthild Seel, 1992................... 148

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Abkürzungsverzeichnis

a.a.O. am angegebenen Ort Abb. Abbildung Abs. Absatz ADS Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schwesternverbände AEDL Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des Lebens AltPflG Altenpflegegesetz ATL Aktivitäten des täglichen Lebens (Juchli) Aufl. Auflage Ausg. Ausgabe BAG Bundesarbeitsgemeinschaft b.B. bei Bedarf bspw. beispielsweise bzw. beziehungsweise DBfK Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe DBVA Deutscher Berufsverband für Altenpflege d. h. das heißt evtl. eventuell f folgend ff folgende grad. graduiert ICN International Council of Nurses i. e. S. im engeren Sinne i. w. S. im weiteren Sinne i. d. R. in der Regel KDA Kuratorium Deutsche Altershilfe KrPflG Krankenpflegegesetz LA Lebensaktivitäten o. g. oben genannt o. J. ohne Jahr

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o. S. ohne Seitenangabe S. Seite s. a. siehe auch u. und u. a. unter anderem u. v. a. m. und vieles anderes mehr v. a. vor allem vgl. vergleiche WHO World Health Organisation (Weltgesundheitsorganisation) z. B. zum Beispiel zit. zitiert z. T. zum Teil

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1 Einführung in die Problematik und Forschungsdesign

Einleitung

Am Anfang meiner Diplomarbeit wollte ich - aus Kritik am Begriff „aktivierende Pflege“ und wegen der defizitären Pflegepraxis - die Prävention und Rehabilitation als selbstverständliche Aufgaben der Pflege aufzeigen. Im Laufe der Bearbeitung des theoretischen Teils entwickelte ich dann zunehmend die Erkenntnis, daß die Pflege nicht nur präventive und rehabilitative Komponenten besitzt, sondern ebenso kurative und palliative.

Sowohl präventive und rehabilitative als auch palliative Aspekte der Pflege werden in der Pflegepraxis meist vernachlässigt, kurative Aspekte offenbar nicht bewußt wahrgenommen. Oft fühlen sich Pflegende nicht zuständig und reduzieren ihre Tätigkeit auf Verrichtungen, die sie weder individuell mit dem zu Pflegenden planen noch reflektieren.

Auch mir erschien die Rolle der Pflege im Gesundheitswesen nie klar. Irgendwie hatte ich zwar das Gefühl, auch als Pflegende an der Prävention und Rehabilitation beteiligt zu sein, aber systematisch definieren konnte ich es nicht. Dagegen war mir der palliative Aspekt, zumindest in der Pflege Sterbender, schon länger bewußt. Die Kuration zählte ich im Prinzip nicht zu meinen (eigenständigen) Aufgaben, dieses war in meinen Augen eindeutig die Aufgabe des Arztes.

In der Pflege bemüht man sich in der Regel, so scheint es, Begriffe der ärztlich besetzten Medizin nicht zu benutzen. Mittlerweile halte ich dieses für eine Sackgasse. Viele Monate habe ich mich mit der rechtlichen Situation beschäftigt. Sie stellte sich als absolute Hemmschwelle heraus, Pflege zu systematisieren. Ich habe dann den Weg über die Sprache gewählt, den ich vorerst für den sinnvolleren halte. Um im interdisziplinären Team des Gesundheitswesens einen gleichberechtigten Platz einzunehmen, müssen Pflegende auch lernen, die allgemein üblichen Begriffe des Gesundheitswesens, der Gesundheitspolitik und des Gesundheitsrechts zu benutzen, d.h. dieselbe Sprache sprechen, und mit eigenen Maßnahmen (Pflegeprozeß, Pflegemethoden) füllen. Begriffe, die andere Berufe des Gesundheitswesens, Politiker und Juristen nicht verstehen, werden weder akzeptiert noch anerkannt. Ich halte es für völlig veraltet, daß Begriffe wie Diagnose, Therapie, Behandlung, Prävention, Rehabilitation und Kuration ausschließlich der ärztlichen Berufsgruppe zugeordnet werden. Pflegende hatten in Deutschland, während sich die ärztliche Medizin fortentwickeln konnte, überhaupt keine Gelegenheit, an der Begriffsbildung und Methodenentwicklung mitzuwirken. Pflegende sind durch ihren häufigen und engen

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Kontakt zum Menschen, der Leistungen des Gesundheitswesens in Anspruch nehmen muß, jedoch von besonderer Bedeutung.

Diese Arbeit entspringt einem humanitären Gedanken. Mir geht es in erster Linie darum, die Lebensqualität kranker, behinderter und alter Menschen durch fach- und sachgerechte Pflege zu erhalten und zu fördern. Darüber hinaus ist eine Beteiligung der Pflege an der Prävention seit langem eine Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO, 1985), und ein Ausbildungsziel im Krankenpflegegesetz ist die Anregung und Anleitung zu gesundheitsförderndem Verhalten (Kurtenbach et al., 1987). Den Aspekt der Eigenständigkeit der Pflege berührt die Arbeit insofern, weil ich der Meinung bin, daß nur diejenigen, die sich wirklich verantwortlich fühlen, qualitativ hochwertige Arbeit liefern. Ein Faktor von Verantwortung ist Eigenständigkeit. Ärztliche Kompetenzen werden dabei nicht in Frage gestellt. Entdeckungszusammenhang: Problemstellung und Erkenntnisinteresse Der hygienische, medizinische und technische Fortschritt hat dazu geführt, daß die meisten Erkrankungen behandelbar sind und nicht bereits in der Akutphase zum Tode führen. Jedoch sind nicht alle Erkrankungen heilbar, wodurch die Zahl chronisch kranker, behinderter und alter Menschen steigt. Gleichzeitig finden sich in den westlichen Industriestaaten eine steigende Zahl sogenannter Zivilisationserkrankungen. Die Ziele des Gesundheitswesens sind nun nicht mehr, ausschließlich Krankheit zu heilen und vorzeitiges Sterben zu verhüten, sondern Gesundheit zu fördern, Krankheit zu verhindern und das Ausmaß und die Folgen eingeschränkter Gesundheit zu begrenzen und ggf. Leiden zu lindern.

Mit einer Reihe von Gesundheits- und sozialpolitischen Maßnahmen wurde und wird versucht, den individuellen und gesellschaftlichen Problemen, der Kostenexplosion im Gesundheitswesen entgegenzutreten und gleichzeitig den betroffenen Personenkreis abzusichern, z.B.

• Etablierung des Sektors „Prävention“ im SGB V (1989),

• Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI),

• Vorrang von Prävention und Rehabilitation (§ 5 SGB XI). Um die steigenden Krankenhauskosten zu senken, werden u.a. die Krankenhausverweilzeiten (Fallpauschalen) immer kürzer. Ist die nachklinische Betreuung sichergestellt, so ist dieses zu begrüßen. Fehlen aber diese Angebote, so ist die Gefahr sekundärer Komplikationen durch (vorübergehende) Immobilisation, vor allem postoperativ, erhöht. Treten Komplikationen auf (z.B. Lungenembolie), ist ein erneuter, meist langwieriger Krankenhausaufenthalt erforderlich. Werden keine oder nicht ausreichend rehabilitative Maßnahmen erbracht, so werden Pflegebedürftige im wahrsten Sinne des Wortes „produziert“.

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Voraussetzung für eine wirksame Kostensenkung im Gesundheits- und Sozialwesen einerseits und eine Verbesserung der Lebensqualität andererseits ist eine effektive vor allem präventiv und rehabilitativ ausgerichtete Gesundheitsversorgung in der prä- und postklinischen Phase. „Bei dieser Aufgabe fällt der Pflege eine ganz entscheidende und von ihr wohl noch keineswegs in ihrer vollen Bedeutung erfaßte Rolle zu“ (v. Ferber, 1993, S. 20 zit. in: Schaeffer & Moers, 1994, S. 386).

Die Angebote ambulanter und stationärer Rehabilitation reichen bekanntermaßen noch nicht aus, insbesondere fehlen die Möglichkeiten für alte Menschen (Institut für empirische Soziologie, 1994; Niederfranke/Bundesministerium für Familie und Senioren, 1993; Görres, 1992), obwohl Rehabilitationsmaßnahmen auch bei älteren Menschen mittlerweile als erfolgversprechend gelten (Meier-Baumgartner/Bundesministerium für Familie und Senioren, 1992). Immer häufiger ist im Gesundheitswesen von interdisziplinärer Zusammenarbeit, vom „therapeutischen Team“ oder „Rehabilitationsteam“ die Rede. Die Rolle, die der Pflege dabei zugewiesen wurde, ist meist durch den Begriff „aktivierende Pflege“ gekennzeichnet (Heckl, 1991, Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 1993 a, c; 1994; Füsgen & Summa, 1995; Gadomski, 1989) - und aus diesem Grunde sehr diffus. Denn sie ist ja auch im Pflegeversicherungsgesetz vorgeschrieben. Einerseits aktivierende Pflege als eine Rehabilitationsleistung, andererseits als eine Selbstverständlichkeit - wie will man da differenzieren?

Offensichtlich ist auch das Fremdbild von Pflege im Hinblick auf die Beteiligung der Pflege an der Rehabilitation in hohem Maße diffus. In manchen Rehabilitationsschriften erscheint die Pflege erst gar nicht (BAG für Rehabilitation, 1993 b), wird bei der Aufzählung der an der Rehabilitation beteiligten Gesundheitsberufe hin und wieder nicht genannt (BAG für Rehabilitation, 1994) oder erhält im Rahmen der ärztlichen Therapie einen Platz mit dem Hinweis auf aktivierende Pflege (Füsgen & Summa, 1995). Ein solches Verständnis von Pflege untergräbt die interdisziplinäre Zusammenarbeit, macht aber deutlich, daß nicht nur in der Pflege ein Umdenken erfolgen muß. „Es ist heute gar nicht selbstverständlich, auch der Pflege einen festen Platz in der Rehabilitation zuzugestehen. Meistens werden mit den Ärzten die Krankengymnastinnen und Ergotherapeutinnen als Gestalter von Rehabilitation verstanden und dargestellt“ (Grosse, 1992, S. 36).

In zahlreichen Untersuchungen wurde und wird festgestellt, daß das Pflegeverständnis diffus ist und die Pflegequalität zum Teil erhebliche Mängel aufweist. Verschiedene Faktoren können dafür verantwortlich gemacht werden, allen voran die historische Entwicklung der Pflegeberufe als ein ärztlicher Assistenzberuf / Heilhilfsberuf / Frauenberuf, die Ausbildung und die institutionellen Rahmenbedingungen (Baus & Marxen-Wallrich, 1992; Schlüter, 1992; Bischoff, 1992; Taubert, 1992). Drerup (1990) und Juchli (1994) beschreiben anschaulich die Entwicklungsphasen des Pflegeverständnisses.

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Krohwinkel (1989, 1990) stellt in ihrer Untersuchung „Der Pflegeprozeß am Beispiel von Apoplexiekranken“ in der Krankenhauspflege folgende Defizite in der Pflegepraxis, Pflegedokumentation und Arbeitsorganisation fest (Basisuntersuchung): 1. Unsichtbarkeit: Pflegebedürfnisse, Pflegeprobleme, Ressourcen und Auswirkungen von Maßnahmen werden nur oberflächlich oder gar nicht erkannt. 2. Fragmentierung: Zusammenhänge von Pflegebedürfnissen, -problemen und Ressourcen werden nur oberflächlich oder gar nicht erkannt. Pflege wird nicht zusammenhängend durchgeführt, sondern in Einzelteile zerlegt. 3. Diskontinuität: Patienten erhalten bei Wechsel des Pflegepersonals eine unterschiedliche Pflege. Pflegeabläufe werden ständig unterbrochen. 4. Abhängigkeit: Pflege orientiert sich an den Defiziten des Patienten. Die Unsichtbarkeit, Fragmentierung und Diskontinuität verstärken

abhängigkeitsfördernde Pflege (1989, 1990 in: Krohwinkel, 1993). „Die Defizite der Pflegepraxis wurden aber nicht nur von den Pflegenden selbst erzeugt. Sie sind mitbedingt durch eine funktionell und einseitig medizinorientierte Arbeitsorganisation, und sie werden den Pflegenden zum großen Teil auch von außen durch Mitarbeits-, Administrationsaufgaben und weitere Entlastungsaufgaben für andere Berufsgruppen aufgezwungen“ (Krohwinkel, 1993, S. 99).

Wittneben (1991) faßt in ihrer Problemstellung u.a. die Untersuchungsergebnisse anderer Autoren über die Defizite in der Pflegequalität mit Blick auf die Nähe/Distanz zum Patienten wie folgt zusammen:

„Kennzeichnend (...) für die Qualitätsmängel in der Pflege ist eine Distanz des Pflegepersonals zu Patienten, die ihren Ausdruck vor allem in einem unzureichenden Eingehen auf psychosoziale Bedürfnisse der Patienten findet. Gegenüber einer Patientendistanz ist eine Arztnähe der Pflegenden zu beobachten, welche aus der Anerkennung der Ärzte für erbrachte medizinische Assistenztätigkeiten einen Großteil ihrer Arbeitszufriedenheit beziehen (in: Wittneben, 1994, S. 1).

Becker und Meifort (1994) kommentieren die Situation in der stationären Altenpflege wie folgt:

„Tatsächlich muß davon ausgegangen werden, daß die Mehrheit des Personals (...) weder über Konzepte noch über Qualifikationen verfügt, um personenbezogene präventive und/oder rehabilitative Altenpflegekonzepte zu planen und umzusetzen“ (a.a.O., S. 167).

In der ambulanten Pflege ist die Situation ebenfalls diffus: Meifort (1987) stellt fest, daß „prophylaktische Maßnahmen im medizinisch-pflegerischen Sinne

(Einreibungen, Pudern, Aufsetzen/Aufstehen) überall sehr gründlich

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durchgeführt werden, (...) präventive Arbeit (dagegen) im Sinne gesundheitserzieherischer bzw. gesundheitsfördernder Maßnahmen (bspw. in Fragen von Suchtberatung) nur in Ausnahmefällen als Aufgabe der Sozialstation betrachtet (wird)“ (in: Becker, Meifort, 1994, S. 344). Ausmaß und Gründlichkeit rehabilitativer Maßnahmen sind bei den untersuchten Sozialstationen sehr unterschiedlich. „Wenn Krankenpflegekräfte rehabilitative Aufgaben überhaupt ausdrücklich zu ihren Aufgaben zählen, sehen sie diese wieder rein unter medizinisch-pflegerischem Blickwinkel (Mobilisierung)“ (S. 344). Vielfach existieren in der Pflegepraxis ungeschriebene Gesetze, die den Arbeitsablauf bestimmen und unreflektierte Routinehandlungen zur Folge haben, die weder als patienten- oder bewohnerorientiert noch als präventiv, kurativ, rehabilitativ oder palliativ wirksam bezeichnet werden können. Ein Beispiel aus einer teilnehmenden Beobachtung von Becker und Meifort (1994): Die BewohnerInnen einer geschlossenen Abteilung wurden

„frühmorgens im Schnelldurchgang gewissermaßen ‘abgeduscht’. Das Pflegepersonal trug dabei Gummistiefel und Gummischürzen, was die Beschleunigung dieser Verrichtungen erkennbar begünstigte. Die insbesondere nach dem offenbar unvermeidlichen Ritual des morgendlichen Aus-dem-Schlaf-Reißens und In-die-Dusche-Verbringens unter ‘Orientierungsproblemen’ leidenden BewohnerInnen erschraken zusätzlich über die plötzlichen Wassergüsse über ihre nackten Körper und Köpfe. Sie versuchten auszuweichen, schrien, schlugen, um sich der für sie nicht zu ergründenden Wassermassen zu erwehren - vergeblich. Das Pflegepersonal hatte bei der gesamten Prozedur nur ein Ziel: Fertigwerden. (...) Damit die sich wehrenden BewohnerInnen nicht auch noch fielen, mußte das Personal sie während der Waschprozedur festhalten. Und je mehr sich die BewohnerInnen dabei wehrten (...), desto fester mußte das Personal zugreifen (...)“ (a.a.O., S. 157).

Becker & Meifort bezeichnen derart gestaltete morgendliche Rituale als „Verrichtungen an der Person“. Die Gründe des Pflegepersonals:

• Anweisung durch Stations-/Pflegedienstleitung (alle BewohnerInnen sollen bis 8:00 gewaschen und angezogen sein, um gemeinsam zu frühstücken).

• Ansprachen und Erklärungen wären sinnlos, weil die BewohnerInnen ‘dement’ seien.

In der genannten Untersuchung wurden Pflegende während ihrer Arbeit auch zum Thema „Prävention“ und „Rehabilitation“ beobachtet. Die zwei wichtigsten Ergebnisse sind:

• Eine enorme Spannweite zwischen völliger Deprivation und gezielter Präventions- und Rehabilitationskonzepte.

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• Einbettung der Handlungskonzepte in pflegeprozeßfremde Ordnungsschemata, also keine individuelle Gestaltung von Prävention und Rehabilitation durch Pflegende. Alle körperlich vitalen wurden z.B. morgens bis zu einem bestimmten Zeitpunkt (vor dem Frühstück) gewaschen und angezogen. Das Pflegepersonal begründete dieses zwar mit der Maßnahme „Tagesstrukturierung“, die Autoren vertreten jedoch die Ansicht, daß es sich tatsächlich nur um die „Sicherung von Ordnung und Pünktlichkeit in einem auf die Einhaltung bestimmter (insbesondere: Zeit-) Regeln fixierten Gesamtsystem (Heim, Anstalt)“ (Becker & Meifort, 1994, S. 165) handele. Diese ritualisierte ‘Regelförderung’ „erstickt jedoch jeden aktivierenden, personenbezogenen Ansatz von Rehabilitation im Keim“ (a.a.O., S. 165). Die Bereiche „Prävention“ und „Rehabilitation“ in der Pflege sind ebenso diffus wie die Pflege selbst. Dementsprechend ist das Bewußtsein, daß Prävention und Rehabilitation wesentliche Bestandteile der Pflege sind, gering ausgeprägt. Oft werden Prävention und Rehabilitation ebenso wie die psycho-soziale Betreuung von der sogenannten Grundpflege abgegrenzt. Vor allem Kuration und Rehabilitation werden als Aufgabe der Ärzte, Krankengymnasten, Ergotherapeuten und anderer ‘therapeutischer’ Berufe gesehen. Sobald ein gezieltes Training als notwendig erachtet wird, erfolgt die „Delegation“ an andere Berufe des Gesundheitswesens, z.B. das Wasch- und Anziehtraining an die Ergotherapie. In der Untersuchung von Becker und Meifort (1994) antwortete das Altenpflegepersonal auf die Frage nach Prävention und Rehabilitation z.B.:

„Prävention (kommt) kaum (vor), allenfalls auf Bewegung achten, aufsetzen, aufstehen ... Rehabilitation auch kaum, ... genauso - mal gehen, aufsetzen, aufstehen“ (...) oder „Prävention? Ja, das gehört zur Altenpflege (...) körperlichen Schaden abwenden, zum Beispiel Dekubitus“ (a.a.O., S. 155). Krause-Riedel und Matthias (1996) haben in ihrer Untersuchung (Krankenhaus) zum Teil große Defizite bei der Einschätzung des Thromboserisikos, bei der Information, Beratung, Anleitung und Durchführung von Maßnahmen, die den venösen Rückfluß fördern, vorgefunden. Zudem gab es erhebliche Diskrepanzen zwischen den Aussagen der Pflegenden, die die thromboseprophylaktischen Maßnahmen durchgeführt hatten und den Patienten, bei denen die Maßnahmen durchgeführt wurden:

• 97 % der Pflegenden meinten, sie würden die Frühmobilisation durchführen, nur 5 % der Patienten bestätigten dieses.

• 63 % der Pflegenden gaben an, die Maßnahme „Auf der Stelle treten“ anzuwenden, nur 5 % der Patienten bestätigten dieses.

• 47 % der Pflegenden gaben an, die Maßnahme „Fuß- und Beingymnastik ohne Hilfsmittel“ anzuwenden, nur 15 % der Patienten bestätigten dieses.

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Die Anwendung physikalischer Maßnahmen hatte offensichtlich einen geringen Stellenwert bei Pflegenden. Die Thromboseprophylaxe beschränkte sich auf Anti-Thrombosestrümpfe und Frühmobilisation, wobei es den Patienten nicht bewußt war, daß es sich hierbei um eine (thrombose-)prophylaktische Maßnahme handelte. Eine patientengerechte Information, Beratung und Anleitung erfolgte nicht. Das hohe Potential an Patientenressourcen (z.B. durch die Anleitung des Patienten zu Bewegungsübungen im Bett) wurde nicht genutzt.

Weidner (1995) stellte in seiner Untersuchung „Professionelle Pflegepraxis und Gesundheitsförderung“ (Krankenhaus) u.a. fest, daß das pflegerische Selbstverständnis diffus ist, Begründungsmuster der Pflegenden defizitär sind und systematische Erkenntnisse fehlen.

Der Pflegeprozeß hat sich bis zum heutigen Tage nicht wirklich in die Praxis umgesetzt. Becker und Meifort (1994) haben in ihrer gesamten Untersuchung (stationäre Altenpflege) nur einmal eine prozeßorientierte Pflegeplanung vorgefunden, die jedoch seit Monaten nicht mehr überprüft worden war: „Die Bedeutung dieser Planungs- und Arbeitsunterlagen (...) schien den Berufsangehörigen (...) regelrecht in Vergessenheit geraten zu sein“ (a.a.O., S. 163).

Offensichtlich ist es den meisten Pflegenden noch nicht klar, welchen Sinn und Zweck die prozeßorientierte Pflegeplanung hat. In der Regel wird sie als unnötige Mehrbelastung gesehen, insbesondere wird das Zeitproblem beklagt. Becker und Meifort (1994) stellen in ihren Untersuchungen aber auch fest, daß ein alleiniges Erhöhen der Zeitkontingente die qualitative Misere der Pflege nicht behebt. Die dargestellte Problematik in der Pflege betrifft nicht nur die Prävention und Rehabilitation (sie sind nur die zur Zeit bevorzugten Themen), sondern ebenso die palliative Betreuung von chronisch Kranken und Sterbenden. Die Entwicklung der Hospiz-Bewegung ist darauf zurückzuführen, daß die individuelle Betreuung Sterbender sich vor allem in Krankenhäusern überaus defizitär zeigte. Der quantitativ größte Gesundheitsberuf ‘Pflege’ spielt also eine diffuse Rolle, sowohl im Selbstverständnis als auch im Fremdverständnis. Auf die inhaltliche Diffusität weist auch Steppe (1990a) mit der Frage hin: „Was ist eigentlich Pflege, wo fängt sie an, wo hört sie auf, was gehört dazu, was nicht?“ (a.a.O., S. 10). Die grundlegenden Elemente der Pflege scheinen nicht im Bewußtsein vieler Pflegender.

Die beeinflussenden Faktoren einer derart defizitären Pflegepraxis sind vielfältig. In dieser Arbeit soll ein Aspekt herausgegriffen werden, der meines Wissen nach noch nicht zentrales Thema einer wissenschaftlichen Untersuchung war: Die Darstellung von Pflege in deutschsprachigen Pflegelehrbüchern.

Wenn auch die Beziehung von Pflege, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliativbehandlung vorläufig noch nicht explizit nachgewiesen worden ist, so ist davon auszugehen, daß neben allen anderen Gesundheitsberufen Pflegende während aller nur möglichen Gesundheits-Krankheits-Zustände eines Menschen oftmals die

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unmittelbarsten und dichtesten Bezugspersonen sind. So erscheint eine Sichtweise nicht plausibel, die Pflege an den ‘Rand’ der Aufgaben des Gesundheitswesens stellt. Sowohl PflegelehrerInnen als auch Auszubildende in der Pflege müssen auf eine noch überschaubare Liste von deutschsprachigen Pflegelehrbüchern zurückgreifen. Gespräche mit PflegelehrerInnen machten deutlich, daß z.T. aus Kostengründen, insbesondere bei der Förderung durch das Arbeitsamt (Altenpflege), die Auszubildenden während der gesamten Ausbildung lediglich ein Pflegelehrbuch verwenden.

Es kann vermutet werden, daß das in dem jeweiligen Pflegelehrbuch vermittelte Pflegeverständnis hinsichtlich präventiver, kurativer, rehabilitativer und palliativer Komponenten der Pflege einen gewissen Einfluß nicht nur auf die Auszubildenden, sondern ebenso auf die PflegelehrerInnen und die PflegepraktikerInnen hat, zumal in einigen persönlichen Gesprächen herauskam, daß selbst PflegelehrerInnen keine Kenntnisse über verschiedene Pflegelehrbücher haben. Dieses erschien besonders bei denen verwunderlich, die mit dem einen verwendeten Lehrbuch nicht zufrieden waren. Sie haben es nörgelnd (und arbeitssparend) geduldet. K.-D. Neander erzählte einmal während einer Fortbildung im Jahre 1995, daß er vor kurzem eine Pflegelehrerin im Kreis seiner TeilnehmerInnen hatte. Diese war ganz verwundert, daß seine Ausführungen zur Dekubitusprophylaxe nicht in ihrem Lehrbuch standen. Dabei kam heraus, daß sie noch mit der ersten Auflage von Juchli (1973) arbeitete. Dieses sicher extreme Beispiel darf natürlich nicht verallgemeinert werden. Im letztgenannten Fall werden die Auszubildenden zumindest eine neuere Auflage verwendet haben, falls das Lehrbuch zur „Pflichtlektüre“ der Auszubildenden gehörte (allerdings wäre es dann erstaunlich, daß die Pflegelehrerin die Unterschiede nicht gemerkt hat). Es kann heute ganz sicher als nicht ausreichend gelten, als PflegelehrerIn nur ein einziges Pflegelehrbuch dem Unterricht zugrunde zu legen (zur Problematik enger Pflegebegriffe in der Weiterbildung zur Pflegelehrkraft vgl. Wittneben, 1991 in: 1994). Deutsche Pflegelehrbücher unterscheiden sich von den zur Zeit zur Verfügung stehenden internationalen Übersetzungen insbesondere dadurch, daß auch oder vor allem Pflegehandlungen (Pflegetechniken oder -verrichtungen) ausführlich beschrieben werden. Die sach- und fachgerechte Durchführung spezifischer Pflegehandlungen ist ein wichtiges Element der Pflege. Das führt dazu, daß ausschließlich solche Pflegelehrbücher von Auszubildenden als Standardwerk benutzt werden, die (u.a.) Handlungsanweisungen beinhalten. Damit ist die Auswahl der zu analysierenden und interpretierenden Lehrbücher automatisch begrenzt.

Das Erkenntnisinteresse berührt im wesentlichen die Bereiche Pflege, Gesundheit-Krankheit und Berufspädagogik. Die defizitäre Pflegepraxis wurde in zahlreichen Untersuchungen nachgewiesen, wie in der eingangs beschriebenen Problemstellung angedeutet werden konnte. Sie beeinflußt den Gesundheits-Krankheits-Prozeß sowie die Lebensqualität pflegebedürftiger Menschen. Die in der Ausbildung der Alten- und Krankenpflege am gängigsten verwendeten Pflegelehrbücher spiegeln die Auffassung

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von Pflege einzelner oder mehrerer Pflegeautoren wider. Lehrbücher bezwecken, daß deren Inhalt gelernt wird, insofern haben sie eine berufspädagogische Zielsetzung. Möglicherweise lassen sich im Lichte der Meinungen und Ansichten Parallelen zur Praxis ziehen.

Grundsätzlich wird von der These ausgegangen, daß Pflege, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliativbehandlung in einem dichten Zusammenhang stehen. Der Begriff „aktivierende Pflege“ soll das Problem defizitärer Pflegepraxis lösen, verstärkt aber im Prinzip nur das diffuse Bild von Pflege. Zudem steigt die Gefahr, palliative Aspekte der Pflege aus den Augen zu verlieren. Manch einer braucht für seinen Gesundungsprozeß auch Ruhe und Schonung. Aktivierende Pflege wäre in diesem Falle sogar kontraindiziert. Begriffe wie „rehabilitierende/rehabilitative Pflege“ findet man noch äußerst selten (z.B. bei Beckmann, 1988; Krohwinkel, 1993, Grosse, 1992; Götze, 1992). Während Kristel (1995) einen Artikel mit der Überschrift „Gesundheitsbildungeine pflegerische Kernaufgabe“ veröffentlicht, läßt sich bei Lüdecke (1996) die Überschrift „Die Wiederentdeckung eines vernachlässigten Arbeitsfeldes: Die palliative Pflege ist eine pflegerische Hauptaufgabe“ finden. Wenn palliative Pflege als Hauptaufgabe bezeichnet wird, sind dann Prävention, Kuration und Rehabilitation als Aufgabe der Pflege weniger wichtig? Wenn Gesundheitsbildung als Kernaufgabe bezeichnet wird, hat die Linderung von Leiden dann weniger Relevanz? Die Weiterbildung zur geriatrischen Rehabilitation (Kämmer, 1992) zeigt zwar, daß das Bewußtsein hinsichtlich der rehabilitativen Bedeutung der Pflege wächst, führt aber vorerst dazu, daß Rehabilitation eine spezielle Qualifikation erfordert und nicht selbstverständliche Aufgabe der Pflegeberufe ist. Daß im Prinzip alle beruflich Pflegenden einen erheblichen Nachholbedarf an pflegerischer Ausbildung haben, zeigt sich in der von Christel Bienstein entwickelten Fachweiterbildung „Pflegefachseminar“ (DBfK).

Aus der dargestellten Problematik ergeben sich für die Untersuchung drei zentrale Fragestellungen: Theoretischer Teil

1. Welche Bedeutung haben die Begriffe „präventiv“, „kurativ“, „rehabilitativ“ und „palliativ“ und läßt sich eine Beziehung zur Pflege herstellen? 2. Lassen sich wesentliche Grundelemente einer präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ ausgerichteten Pflege identifizieren? Analytisch-interpretativer Teil

3. Enthalten Pflegelehrbücher Bedingungen, welche die in der Pflegepraxis aufgezeigten Defizite hinsichtlich einer präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ ausgerichteten Pflege plausibel erscheinen lassen? Begründungszusammenhang

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Im theoretischen Teil werden Begriffe und Modelle des Gesundheitswesens geklärt und systematisiert, sowie die Zusammenhänge zwischen der Prävention, Kuration, Rehabilitation, Palliativbehandlung und Pflege hergestellt. Da Pflege nicht nur sprachlich begründet Aufgaben der Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliativbehandlung wahrnehmen kann, wird im Anschluß an die begriffliche Synthese ein Schema der „wesentlichen Grundelemente einer präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ wirksamen Pflege“ entwickelt, die als Interpretationsfolie für den zweiten, analytisch-interpretativen Teil dienen soll. Hier geht es im wesentlichen um die zunächst grobe Exploration von Meinungen und Ansichten der Autoren ausgewählter Pflegelehrbücher hinsichtlich präventiver, kurativer, rehabilitativer und palliativer Komponenten der Pflege, sowie der von den Autoren geschaffenen Bedingungen im Hinblick auf eine therapeutisch wirksame Pflege. Verwertungszusammenhang

Die Untersuchung dient in erster Linie der Deskription der Ist-Situation, anhand derer Hinweise für zukünftige Detailuntersuchungen ermittelt werden sollen, sowie der Erweiterung des Schemas der „wesentlichen Grundelemente einer präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ ( = therapeutisch) wirksamen Pflege“.

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I Theoretischer Teil

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2 Begriffliche Vorerklärungen

2.1 Gesundheit - Krankheit

Eine allgemeingültige, anerkannte und wissenschaftliche Definition von Gesundheit gibt es nicht. Dafür findet man zahlreiche Definitionsversuche, von denen nur einige exemplarisch vorgestellt werden sollen:

Gesundheit ist „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht lediglich des Freiseins von Krankheit oder Gebrechen, sie stellt ein grundlegendes Menschenrecht dar (...)“ (Definition der

Weltgesundheitsorganisation in: Klie, 1988, S. 177).

Die Definition der WHO wird häufig als utopisch und vor allem nicht finanzierbar kritisiert, weil ein Zustand vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens in den seltensten Fällen erreicht werden kann und daher unrealistisch ist. Auf der anderen Seite läßt es die Definition, so wie ich sie verstehe, zu, daß jemand mit einer körperlichen Behinderung beispielsweise „gesund im Sinne dieser Definition“ ist, wenn er sich trotz seiner Behinderung körperlich, geistig und sozial vollständig wohlfühlt.

Entsprechend der biomedizinischen Sichtweise ist Gesundheit das „subjektive Fehlen körperlicher und seelischer Störungen bzw. die Nichtnachweisbarkeit entsprechender krankhafter Veränderungen“ (Roche Lexikon Medizin, 1987, S. 663). Hier zeigt sich ein starres „Entweder - Oder“, daß dem heutigen Gesundheits-Krankheits-Verständnis nicht mehr entspricht.

Die Definition zur ‘Gesundheit’ von Hurrelmann (1988) läßt dagegen eine sehr weite Sichtweise zu: „Gesundheit bezeichnet den Zustand des objektiven und subjektiven Befindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese Person sich in den physischen, psychischen und sozialen Bereichen ihrer Entwicklung in Einklang mit den eigenen Möglichkeiten und Zielvorstellungen und den jeweils gegebenen äußeren Lebensbedingungen befindet“ (in: Waller, 1995, S. 20).

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Krankheit im biomedizinischen Sinne ist entsprechend dem Gesundheitsbegriff das „subjektive und/oder objektive Bestehen körperlicher und/oder geistig-seelischer Störungen bzw. Veränderungen“ (Roche Lexikon Medizin, 1987, S. 989). Der Anspruch auf Prävention liegt u.a. in folgender Krankheitsdefinition begründet. Im Sinne des Bundessozialgerichts (o.J.) ist

„Krankheit (...) jeder regelwidrige Körper- und Geisteszustand, der von der Norm abweicht, die durch das Leitbild des gesunden Menschen geprägt ist. Der Krankheitsbegriff umfaßt u.U. auch Regelwidrigkeiten, die noch keine Funktionsstörungen bewirken, sondern solche erst in Zukunft erwarten lassen“ (Quelle: Seel, 1992, S. 5). Zwei Krankheitsformen kann man unterscheiden:

1. Akute Krankheit: Sie setzt plötzlich ein, ist meist heftig und von kürzerer Dauer. 2. Chronische Krankheit: Sie entwickelt sich langsam und schleichend und ist von langer Dauer (Roche Lexikon Medizin).

Krankheit kann z.B. auch definiert werden als „natürliches Phänomen. Alle Lebensvorgänge sind Anpassungen. Gesundheit und Krankheit sind

Anpassungsmechanismen in Bezug auf Veränderungen“ (Engel in: Seel, 1992, S. 4). Der Begriff „Risikofaktoren“ entspringt dem traditionellen biomedizinischen Modell. Hier sind Faktoren gemeint, die das Entstehen von Gesundheitsstörungen begünstigen (Roche Lexikon Medizin, 1987; Eberle, 1990). Wurden Risikofaktoren identifiziert, so ist es vorrangiges Ziel, die Risikofaktoren auszuschalten oder zumindest zu minimieren. Ihre Einbettung in die individuellen Verhaltensweisen, Lebensstile und Lebenswelten wird als unzureichend beschrieben (vgl. Hurrelmann & Laaser, 1993). Allgemein üblich ist heute die Vorstellung von Gesundheit und Krankheit als ein Kontinuum, in dem es keine klare Grenzlinie zwischen Krankheit und Gesundheit gibt, und als dynamischer Prozeß, in dem auch Ressourcen vorhanden sind. Anhand zweier, ausgewählter Modelle soll dieses verdeutlicht werden.

Antonovsky (1987, 1979, 1991 in: Waller, 1995) entwickelte das salutogenetische Modell. Er stellte statt der Frage ‘Was macht die Menschen krank?’ die Frage ‘Was rückt die Menschen in Richtung auf das gesunde Ende des Kontinuums?’ Seiner Ansicht nach hängt die Frage, wo eine Person auf dem Kontinuum anzusiedeln ist, von den belastenden (psychosozialen, physischen und biochemischen) Faktoren (Stressoren) und den schützenden (körperlichen, psychischen, materiellen, sozialen, kulturellen und makrostrukturellen) Faktoren (Widerstandsressourcen) im Kontext seiner Lebenserfahrungen ab. Als zentrale Widerstandsressource entwickelte er das Konzept des ‘Kohärenzsinns“. „Kohärenzsinn ist eine Grundorientierung, die das Ausmaß eines umfassenden, dauerhaften und gleichzeitig dynamischen Vertrauens darin ausdrückt, daß

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1. die Stimuli aus der äußeren und inneren Umgebung im Laufe des Lebens strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind;

2. die Ressourcen verfügbar sind, um den durch die Stimuli gestellten Anforderungen gerecht zu werden und

3. diese Anforderungen Herausforderungen sind, die ein inneres und äußeres Engagement lohnen“ (Antonovsky, 1987 in: Waller, 1995, S. 15). Becker (1992) entwickelt das ‘integrative Anforderungs-Ressourcen-Modell’. Nach dem Verfasser hängt der aktuelle Gesundheitszustand davon ab, „inwieweit es einer Person mit Hilfe der ihr zur Verfügung stehenden Ressourcen innerhalb der letzten Zeit gelungen ist bzw. aktuell gelingt, bestimmte Anforderungen zu bewältigen. Fällt die Erfolgsbilanz der letzten Zeit positiv aus, ist eher mit Wohlbefinden und Gesundheit, bei negativer Bilanz mit Mißtrauen und Krankheit zu rechnen“ (Becker, 1992 in: Waller, 1995, S. 18) Er unterscheidet zwischen externen/internen Anforderungen und externen/internen Ressourcen, jeweils unterteilt in die Bereiche ‘psychosozial, physisch und psychisch’. Anforderungen:

• Extern psychosozial: z.B. berufliche, familiäre oder gesellschaftliche Belastungen;

• Extern physisch: z.B. körperliche Belastung am Arbeitsplatz, Belastungen aus der Umwelt (Umweltverschmutzung), Lärm;

• Intern psychisch: vom Individuum ausgehende Anforderungen wie z.B. das Setzen zu hoher Ziele;

• Intern physisch: z.B. genetische oder erworbene Krankheitsdisposition, Konstitution. Ressourcen:

• Extern psychosozial: z.B. günstige Bedingungen am Arbeitsplatz, in der Familie, im Freundeskreis, gute materielle Bedingungen, gut ausgebautes soziales Netz;

• Extern physisch: z.B. gesunde Umwelt, gesunde (und preiswerte) Nahrungsangebote, Schutzeinrichtungen;

• Intern psychisch: z.B. habituelles Gesundheitsverhalten, Sinnerfülltheit, hohes Selbstwertgefühl;

• Intern physisch: z.B. niedrige genetische und erworbene Krankheitsdisposition, gute körperliche Kondition (a.a.O.).

Becker (1992) plädiert für allgemeine Modellvorstellungen von Gesundheit und Krankheit u.a. aus folgenden Gründen: Zum einen sind sie unverzichtbar, um Verfahren zur Diagnostik von Gesundheit und Krankheit zu entwickeln, zum anderen führen einseitige Modellvorstellung (z.B. das biomedizinische Krankheitsmodell) zu einseitiger Forschung und damit zu einseitigen Behandlungsmaßnahmen. Becker weist auch auf die berufsständische Bedeutung hin: „Die Interpretation von Krankheit im

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Sinne des biomedizinischen Leitbildes legt nahe, daß ausschließlich Mediziner zur Behandlung legitimiert sind“ (zit. in: H. Waller, 1995, S. 14).

2.2 Behinderung

Unter einer Körperbehinderung versteht man die „angeborene oder erworbene Beeinträchtigung körperlicher Funktionen“ (Roche Lexikon Medizin, 1987, S. 962). Die geistige Behinderung wird als „mangelnde Fähigkeit (angeboren oder früh erworben im Sinne der Oligophrenie) zur Erfüllung der intellektuellen Normen“ und damit einhergehend die „Beeinträchtigung der selbständigen Lebensführung, (...)“ definiert (Roche Lexikon Medizin, 1987, S. 647).

Eine psychische Behinderung ist die „mangelnde Fähigkeit, sich den sozialen und/oder intellektuellen Normen (...) anzupassen; im Gegensatz zur geistigen Behinderung durch Psychosen, Krankheiten oder Verletzungen des Gehirns, Sucht etc. erworben“ (Roche Lexikon Medizin, 1987, S. 1416).

„Eine Behinderung im sozialmedizinischen Sinn ist eine körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigung, die meist bleibend ist oder zumindest länger andauert und so stark ist, daß sie körperliche, psychische oder soziale Folgen nach sich zieht“ (Heckl, 1991, S. 5). Ein Mensch, der wegen einer chronischen Erkrankung funktionelle Störungen hat, ist ein Behinderter (Heckl, 1991).

„Behinderung läßt sich definieren als Situation eines Individuums mit einer relativ schweren, lang andauernden, jedoch grundsätzlich rehabilitationsfähigen körperlichen, sinnesbezogenen, geistigen oder psychischen Schädigung, die subjektiv oder objektiv zu Lebenserschwernissen führt und die abweichendes Verhalten zur Folge haben kann“ (BAG für Rehabilitation, 1994, S. 24). Die WHO (1980, 1993) hat eine umfassende Klassifikation der Dimensionen einer Behinderung erarbeitet (Quelle: BAG für Rehabilitation, 1994, S. 25):

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Abbildung 1: WHO: International classification of impairments, disabilities and handicaps

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2.3 Pflegebedürftigkeit

Der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ ist durch das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) ein erstmals präzise definierter, wichtiger und häufig verwendeter Begriff geworden. Dabei ist es wichtig, die Unterscheidung zwischen „Pflegebedürftigkeit“ und

„Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes“ zu achten, weil das Pflegeversicherungsgesetz nur bestimmte Aspekte der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt (sogenannte „Teilkaskoversicherung“). Das Problem ist, daß der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ außer im SGB XI und im Bundessozialhilfegesetz (BSHG) gar nicht öffentlich definiert wird/wurde. So kann nur anhand ausgewählter Beispiele angedeutet werden, daß Pflegebedürftigkeit mehr als die „Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes“ sein kann. Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI

„sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung ¹ für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen“ (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Zu den Verrichtungen zählen die Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaftliche Versorgung (§ 14 Abs. 4 SGB XI). Nur der Hilfebedarf in diesen Bereichen wird bei der Eingruppierung in die Pflegestufe gewertet. Einen erweiterten Pflegebegriff hinsichtlich der zeitlichen Voraussetzungen, des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit (des Hilfebedarfs) und der zu berücksichtigenden Lebensbereiche enthält das Bundessozialhilfegesetz (§ 68 Abs. 1). Im Krankenversicherungsrecht (SGB V) wird der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ nicht definiert. Einen Anspruch auf Krankenbehandlung haben Versicherte, „wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern“ (§ 27 SGB V). Die Krankenbehandlung beinhaltet u.a. die häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V), die vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie die ambulante Krankenhausbehandlung, in der u.a. eben auch Krankenpflege enthalten ist (§ 39 SGB V).

¹ Krankheiten und Behinderungen im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind:

• „Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,

• Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,

• Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen,

Neurosen oder geistige Behinderungen“ (§ 14 Abs. 2 SGB XI).

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In diesem Sinne kann Pflegebedürftigkeit also auch vorliegen, wenn die Anspruchsvoraussetzungen Versicherter im Sinne des § 37 SGB V und des § 39 SGB V erfüllt sind.

Aus der Pflegedefinition der WHO (1986) ergibt sich nur ein vager Hinweis zum Begriff der Pflegebedürftigkeit hinsichtlich beruflicher Pflege: „Normalerweise ist der Mensch fähig, sich selbst angemessen zu pflegen und gesund zu erhalten. Unter gewissen Umständen aber muß die Pflege von spezifisch ausgebildeten Pflegepersonen übernommen werden (in: Abermeth, H.-D., o.J.).

Zwei Pflegemodelle, stellvertretend für alle anderen bedürfnisorientierten Modelle, sowie die Klassifizierung von Pflegediagnosen nach Gordon (1994) und Doenges & Moorhouse (1993) sollen verdeutlichen, daß aus pflegetheoretischer Sicht in wesentlich mehr Lebensbereichen Pflegebedürftigkeit (Pflegebedarf) entstehen kann: Orem (1991) unterscheidet zwischen universalen, entwicklungsbedingten und krankheitsbedingten Selbstpflegeerfordernissen und Selbstpflegefähigkeiten. In diesem Sinne ist der Mensch immer (selbst-)pflegebedürftig, normalerweise reichen aber seine Selbstpflegekompetenzen aus. Bei erhöhten Selbstpflegeerfordernissen oder eingeschränkten Selbstpflegefähigkeiten kann ein Selbstpflegedefizit entstehen, so daß die Selbstpflegehandlungen durch andere Personen (Angehörige oder beruflich Pflegende) erbracht werden müssen (in: Cavanagh, 1995). Zu den universalen Selbstpflegeerfordernissen zählt Orem:

a) „Eine ausreichende Zufuhr von Luft

b) eine ausreichende Zufuhr von Wasser

c) eine ausreichende Zufuhr von Nahrung

d) Vorkehrungen im Zusammenhang mit Ausscheidungsprozessen und Ausscheidungen

e) der Erhalt eines Gleichgewichts zwischen Aktivität und Ruhe

f) der Erhalt eines Gleichgewichts zwischen Alleinsein und sozialer Integration

g) die Abwendung von Gefahren für Leben, menschliche Funktionsfähigkeit und menschliches Wohlbefinden

h) die Förderung der menschlichen Funktionsfähigkeit und Entwicklung innerhalb sozialer Gruppen in Einklang mit den menschlichen Fähigkeiten, Grenzen und dem Wunsch nach Normalität.

Diese universellen Selbstpflegeerfordernisse umfassen die grundlegenden physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bestandteile des Lebens“ (in: Cavanagh, 1995, S. 23).

Die entwicklungsbedingten Selbstpflegeerfordernisse beinhalten die verschiedenen Lebensphasen und die krankheitsbedingten Selbstpflegeerfordernisse die

unterschiedlichen Erkrankungen.

Wie bei Orem werden auch bei Roper, Logan & Tierney (1987) wesentlich mehr Lebensbereiche als im Pflegeversicherungsgesetz berücksichtigt. Die Autorinnen beschreiben ein Abhängigkeits-Unabhängigkeits-Kontinuum. Während der gesamten

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Lebensspanne kann das menschliche Individuum, beeinflußt auch durch körperliche, psychologische, soziokulturelle, umgebungsabhängige und politisch-ökonomische Faktoren, in den verschiedenen Lebensaktivitäten abhängig bzw. unabhängig von anderen Personen sein. Pflegebedürftigkeit in diesem Sinne liegt also vor, wenn der Mensch eine (oder mehrere) Lebensaktivität(en) nicht mehr unabhängig ausführen kann. Die Lebensaktivitäten sind:

• Für eine sichere Umgebung sorgen

• Kommunizieren

• Atmen

• Essen und Trinken

• Ausscheiden

• Sichsauberhalten und Kleiden

• Die Körpertemperatur regulieren

• Sichbewegen

• Arbeiten und Spielen

• Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten

• Schlafen

• Sterben (a.a.O., S. 21ff).

In der deutschen Übersetzung „Pflegediagnosen“ von M. Gordon (1994) werden die Pflegediagnosen anhand Gordons „Typologie der funktionellen Verhaltensmuster“ strukturiert. Auch hier sind wieder die vielfältigen Lebensbereiche zu erkennen, in denen Pflegebedürftigkeit entstehen kann:

1. Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit

2. Ernährung und Stoffwechsel

3. Ausscheidung

4. Aktivität und Bewegung

5. Schlaf und Ruhe

6. Kognition und Perzeption

7. Selbstwahrnehmung und Selbstkonzept

8. Rolle und Beziehung

9. Sexualität und Reproduktion 10.Bewältigungsverhalten und Stresstoleranz 11.Werte und Überzeugungen.

In jedem dieser Bereiche können vielfältige Pflegeprobleme auftreten bzw. Pflegediagnosen ermittelt werden. Die wenigen Bereiche des

Pflegeversicherungsgesetzes werden bei Gordon als „Selbstversorgungsdefizite“ und „beeinträchtigte körperliche Mobilität“, neben weiteren Pflegediagnosen in dem funktionellen Verhaltensmuster „Aktivität und Bewegung“ aufgeführt. Die Diskrepanz zwischen der pflegetheoretisch möglichen Pflegebedürftigkeit und der Bewertung der Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetz wird sichtbar. In der deutschen Übersetzung „Pflegediagnosen und Maßnahmen“ (Doenges & Moorhouse, 1993) werden insgesamt 97 Pflegediagnosen in 13 Diagnosekategorien zusammengefaßt:

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• Aktivität/Ruhe

• Kreislauf

• Integrität der Person

• Ausscheidung

• Ernährung

• Sauberkeit/Bekleidung

• Wahrnehmung/Kommunikation

• Schmerz

• Atmung

• Sicherheit

• Sexualität

• Soziale Interaktion

• Lehren/Lernen.

In der originalen Fassung sind es 9 Kategorien, die für menschliche Verhaltensmuster stehen: Austauschen, In Beziehung treten, Sich bewegen, Wahrnehmen, Wissen, Fühlen, Kommunizieren, Wählen, Wertschätzen. Dieses Klassifizierungssystem wurde in der im Rahmen der 7. nationalen Konferenz der North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) gutgeheißen und im Rahmen der 9. Konferenz (1990) überprüft (a.a.O.).

Insgesamt zeigt sich eine enorme Diskrepanz zwischen der „Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes“ (SGB XI) und der „Pflegebedürftigkeit aus pflegetheoretischer Sicht“.

Die Gefahren, die mit der Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes einhergehen, sehe ich darin, daß die Inhalte und Aufgaben der beruflichen Pflege in Zukunft vorwiegend mit der Definition des Pflegeversicherungsgesetzes zum Begriff „Pflegebedürftigkeit“ identifiziert werden.

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3 Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliativbehandlung als Gesundheitsbereiche und Komponenten der Pflege

Die Begriffe und Konzepte, die den Mittelpunkt dieser Arbeit bilden, sind keineswegs so klar, wie sie zunächst erscheinen. Für eine wissenschaftlich-hermeneutische Analyse bedarf es jedoch einer Klärung und expliziten Bestimmung der verwendeten Begriffe. Andernfalls wären Mißverständnisse vorprogrammiert. In der Praxis müssen die Übergänge fließend sein, zahlreiche Maßnahmen und Methoden werden sowohl die Ziele der Prävention und Rehabilitation als auch der kurativen und palliativen Behandlung verfolgen und gleichzeitig erbracht.

3.1 Die Bedeutung der Begriffe „Prävention“ und „Prophylaxe“

Präventiv (lat. prae-veniõ) heißt zuvorkommen, überholen. Im medizinischen Sinne steht der Begriff für „vorbeugend“. Prävention bedeutet hier, dem Risiko zu erkranken oder einer Erkrankung oder einer Verschlimmerung des bestehenden Leidens vorzubeugen. Im Medizinlexikon findet man die Definition: „Vorkehrungen zur Verhinderung von Krankheiten, Unfällen etc. einschließlich der individuell veranlaßten ärztlichen Maßnahmen, die der Überwachung und Erhaltung der Gesundheit dienen“ (Roche Lexikon Medizin, 1987, S. 1395). Becker (1994) unterscheidet zwischen

• spezifischer Prävention: Verhütung ausgewählter Krankheiten und

• unspezifischer Prävention: sie hat Breitenwirkung. Der Begriff „Prophylaxe“ ist in gewisser Weise die griechische Variante für Vorbeugung und Verhütung. Er steht „(...) für allgemeine und individuelle

Vorbeugemaßnahmen gegen Krankheiten und ihre Verbreitung (Der Knaur, 1993, Band 11, S. 4090) oder für „individuelle und generelle Maßnahmen zur Verhütung drohender Krankheit“ (Roche Lexikon Medizin, 1987, S. 1404).

Der Begriff „Prävention“ scheint umfassender zu sein als der Begriff „Prophylaxe“. Die Prophylaxe hat eher den Charakter einer Handlungsanweisung (Maßnahme). Daß in der Pflege überwiegend der Begriff „Prophylaxe“ verwendet wird, könnte als ein Zeichen für die Verrichtungsorientierung der Pflege gesehen werden. Für die Prävention („Vorkehrungen zur ...“) gibt es dagegen umfassendere Konzepte. In der Regel spricht man nicht von Prävention, wenn man eine Maßnahme meint, sondern man sagt dann „Präventionsmaßnahme“, „präventive Maßnahme“ bzw. man ordnet verschiedene Maßnahmen der Prävention zu.

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Das gängigste Konzept zur Prävention ist das „Modell der primären, sekundären und tertiären Prävention“. Kuhlmey (1992) bezeichnet Caplan (1964) als den Urheber dieses Modells. Die WHO und zahlreiche Autoren haben das Modell seither aufgegriffen, von daher verdient es Berücksichtigung. Über dieses Modell führt schließlich auch der Weg zu den einzelnen Gesundheitsbereichen.

Zunächst soll die Bedeutung der Begriffe geklärt werden, im Anschluß daran werden, exemplarisch, Modelle der Prävention bzw. Gesundheitsbereiche vorgestellt und diskutiert.

3.1.1 Primäre Prävention

In der primären Prävention werden schädliche Faktoren noch vor dem Wirksamwerden ausgeschaltet (Roche Lexikon Medizin, 1987). Ihr Ziel ist es, „die Entstehung von Krankheiten zu verhindern, d.h. ihnen vorzubeugen bzw. die Gesundheit zu bewahren“ (Eberle, 1990, S. 18).

„Zur primären Prävention zählen alle Maßnahmen, die geeignet sind, die Inzidenzraten psychischer und physischer Erkrankungen in umschriebenen Populationen zu senken sowie die (seelische und körperliche) Gesundheit zu fördern“ (Becker, 1994, S. 201). Maßnahmen der primären Prävention können allgemein, personengebunden, gezielt oder ungezielt sein. Allgemeine Maßnahmen wären z.B. die Verbesserung der hygienischen Verhältnisse, die Ausschaltung von Umweltbelastungen, die Bekämpfung von Infektionserkrankungen (z.B. durch Schutzimpfungen) und die

Gesundheitsförderung. Zu den personengebundenen Maßnahmen gehören z.B. die Sicherung gesunden Wohnens, einer gesunden Ernährung, gesunden Kleidung, körperlichen Betätigung, sinnvollen Erholung, Psychohygiene oder einer Entwicklung sozialer Verantwortung. Diese Maßnahmen zielen auf die Festigung der ‘Gesundheit in Selbstverantwortung’ ab, beziehen also die Eigenverantwortung des Individuums mit ein (Steuer, 1991a).

3.1.2 Sekundäre Prävention

In der sekundären Prävention wird durch die möglichst frühzeitige Aufdeckung und Therapie Krankheit verhindert, Gesundheit erhalten (Roche Lexikon Medizin, 1987; Eberle, 1990). Die allgemein bekannte Maßnahme der sekundären Prävention ist die Vorsorgeuntersuchung bzw. Krankheitsfrüherkennung. Das Ziel aller Maßnahmen der sekundären Prävention ist es,

„einen beginnenden pathologischen Zustand möglichst noch in der prämorbiden Phase zu entdecken und durch eine Änderung der Lebensführung, entweder eine weitere gesundheitliche Verschlechterung zu verhindern, oder evtl. sogar eine völlige Wiederherstellung zu erreichen. Daher umschließt der Begriff „Vorsorge“ alle Maßnahmen, die der Gesunderhaltung dienen, also auch den Ausbruch einer Krankheit verhindern können“ (Steuer, 1991a, S. 522).

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Steuer (1991a) bezeichnet als Instrument der Vorsorge die Gesundheitsprüfung. Wird eine Krankheit entdeckt, so ist die Begriffsgrenze erreicht (a.a.O., S. 522). Hier erfolgt der Beginn der sogenannten kurativen Behandlung (Ziel: Heilung). Vorsorgeuntersuchungen wenden sich in erster Linie an beschwerdefreie Menschen. Durchaus typisch ist es aber, daß eine Person mit Beschwerden zum Arzt geht, welche kurativ behandelt werden müssen. Gleichzeitig oder im Anschluß daran kann beispielsweise eine Krebsvorsorgeuntersuchung vorgenommen werden, welche in keinem Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht wird. Eine derartige Vorgehensweise findet man z.B. vielfach in der Gynäkologie. „Vorsorge (...) ist die Verhinderung von abwendbaren Krankheitsverläufen“ (a.a.O., S. 523). Dieses setzt also voraus, daß man um die Möglichkeit der Entstehung spezifischer Erkrankungen weiß, anhand von Gesundheitsprüfungen (Vorsorgeuntersuchungen) versucht, rechtzeitig eine drohende Erkrankung zu erkennen

(Krankheitsfrüherkennung), damit gesundheitserhaltende bzw. krankheitsverhindernde Maßnahmen (präventive oder vorbeugende Maßnahmen = Prophylaxen) eingeleitet bzw. durchgeführt werden können.

3.1.3 Tertiäre Prävention

In der tertiären Prävention wird bei eingetretener Krankheit versucht, eine Verschlimmerung und Komplikationen zu verhindern (Roche Lexikon Medizin, 1987). „Ziel der tertiären Prävention ist es, die Verschlechterung eines dauerhaften Krankheitsbildes zu verhindern. Dabei gilt es auch, Sekundärfolgen, etwa aufgrund ungünstiger psychischer Einflüsse, zu vermeiden. Teil der tertiären Prävention ist die Rehabilitation, durch die dem Patienten trotz dauerhafter Beeinträchtigung seiner Gesundheit die Möglichkeit zur Führung eines weitgehend normalen Lebens gegeben werden soll. Einschließlich der Teilnahme an den gesellschaftlichen Aktivitäten“ (Steuer, 1991a, S. 538). Bei vielen Autoren werden tertiäre Prävention und Rehabilitation auch synonym verwendet (vgl. Eberle, 1990, Becker, 1994).

Die tertiäre Prävention scheint der mißverständlichste Teil der Prävention zu sein. Die beiden beispielhaft genannten Definitionen lassen bereits das Gesamtbild dieses Präventions-Modells verschwimmen. So verwirrt es, daß die tertiäre Prävention einen sekundärpräventiven Anteil zu enthalten scheint, denn es heißt: „Komplikationen verhindern“ oder „Sekundärfolgen vermeiden“. Das Beispiel „psychischer Einflüsse“ läßt sich im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtungsweise auch auf körperliche und soziale Einflüsse übertragen. Caplan (1964) hatte die Rezidivprophylaxe vor Augen, die sich also ausschließlich auf die zugrundeliegende Erkrankung bezieht (Kuhlmey, 1992). Auch Eberle (1990) versteht unter der tertiären Prävention „alle Maßnahmen medizinischer, psychologischer, sozialer oder ökonomischer Art (...), die nach einer eingetretenen Gesundheitsschädigung durchgeführt

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werden und der größtmöglichen Wiederherstellung der Gesundheit, der Vorbeugung des Fortschreitens einer chronischen Krankheit, der Verhinderung eines Rückfalls und der beruflichen Wiedereingliederung (...) dienen“ (a.a.O., S. 18).

3.2 Die Bedeutung des Begriffes „Rehabilitation“

Zwar ist der Begriff „Rehabilitation“ nach dem Modell der primären, sekundären und tertiären Prävention ein Teil der tertiären Prävention, in der gängigen Literatur wird jedoch meist der Begriff „Rehabilitation“ verwendet und vielfältig definiert. Die Bedeutung des Begriffes „Rehabilitation“ (lat., rehabilitatio, wiederherstellen) hat sich im Laufe der letzten Jahrzehnte erheblich gewandelt. Vor 40 Jahren bedeutete Rehabilitation noch „Wiederherstellung der Lebenstüchtigkeit“ oder

„Wiederherstellung der Leistung zur gesellschaftlichen Nützlichkeit“. In den siebziger Jahren wurde der Rehabilitationsbegriff erweitert. Die vorwiegend ökonomische Sichtweise (maximale Leistungssteigerung), die vor allem die berufliche Wiedereingliederung bezweckte, wurde in Frage gestellt und eine ethische Dimension rückte in den Mittelpunkt. Aus dieser Perspektive gewann die soziale Wiedereingliederung Behinderter als Rehabilitationsziel zunehmend an Bedeutung (Görres, 1992).

Die Rehabilitationsdefinition in der Empfehlung Nr. I des Europarats lautet: „(...) alle Maßnahmen, die dazu bestimmt sind, eine behinderte Person geistig und körperlich darauf vorzubereiten, im Rahmen ihrer Fähigkeiten einen normalen Platz in der Gemeinschaft - sei es im Arbeitsleben oder im häuslichen Bereich - einzunehmen oder wieder einzunehmen. (...)“ (in: Görres, 1992, S. 77). 1970 wurde eine Definition der Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) für Rehabilitation verabschiedet:

„ Die Rehabilitation bezweckt, den Menschen, die körperlich, geistig oder seelisch behindert sind und die ihre Behinderung oder deren Folgen nicht selbst überwinden können, und den Menschen, denen eine solche Behinderung droht, zu helfen, ihre Fähigkeiten und Kräfte zu entfalten und einen entsprechenden Platz in der Gemeinschaft zu finden. (...) Bemerkenswert ist die Berücksichtigung auch präventiver Aspekte, die in dieser Definition Eingang in den Rehabilitationsbegriff finden“ (in: Görres, 1992, S. 77). Ebenso bei Blumenthal & Jochheim (1976):

„Die Rehabilitation ist ein umfassender und einheitlicher Prozeß, in dem ein körperlich, seelisch, geistig oder sozial bleibend oder langfristig Behinderter, oder ein von Behinderung Bedrohter, mit differenzierten und fachgerechten Hilfen der Gesellschaft lernt, seine Behinderung zu beheben oder zu verringern und so weit wie möglich durch Entfaltung verbliebener Fähigkeiten und

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Begabungen auszugleichen sowie eine der bleibenden Behinderung angepaßte Stellung in der Gesellschaft, und wenn möglich im Arbeitsleben, (wieder-) einzunehmen“ (in: Görres, 1992, S. 78-79).

Durch diesen Ansatz rückt die Bedeutung frühzeitig einsetzender Rehabilitation, also bereits in der Akutphase, oft als kurative Phase bezeichnet, in den Mittelpunkt. 1994 hat die BAG für Rehabilitation ihre Definition revidiert: „Unter Rehabilitation sind Bemühungen zu verstehen, eine Funktionsstörung nicht zu einer dauerhaften Einschränkung/Beeinträchtigung der persönlichen, sozialen und beruflichen Lebensumstände werden zu lassen oder zumindest die Auswirkungen auf die genannten Lebensbereiche auf ein Minimum zu beschränken“ (a.a.O., S. 26).

Die Vermeidung von Verschlechterungen bzw. neuen akuten Schüben einer Erkrankung zählt die BAG für Rehabilitation nun zur Sekundärprävention (a.a.O., S. 26). In der Regel unterscheidet man die medizinische Rehabilitation, die schulischpädagogische Rehabilitation (Kinder), die berufliche Rehabilitation (Erwachsene) und die soziale Rehabilitation. Früher wurden sie oft als Phasen definiert und dadurch starr in der Handhabung. Die BAG für Rehabilitation definiert sie als Formen (1994). Die medizinische Rehabilitation wird von der BAG für Rehabilitation (1994) wie folgt definiert: Rehabilitation umfaßt

„die Gesamtheit der Bemühungen, einen durch Krankheit, angeborenes Leiden oder äußere Schädigung körperlich, geistig oder seelisch behinderten Menschen über die Akutbehandlung hinaus durch umfassende Leistungen zur Rehabilitation und durch die Entwicklung noch vorhandener Kräfte in die Lage zu versetzen, eine Lebensform und -stellung zu finden bzw. wiederzuerlangen, die ihm entspricht und seiner würdig ist“ (a.a.O., S. 239). Die medizinische Rehabilitation darf nicht als Nachsorge/Nachbehandlung mißverstanden werden, denn sie muß frühzeitig, bereits in der Akutbehandlung beginnen. In der Regel werden dieselben Maßnahmen sowohl kurative als auch rehabilitative Ziele anstreben (in manchen Fällen wird man es erst im Nachhinein wissen).

3.3 Die Bedeutung des Begriffe „kurativ“ und „palliativ“

Während die Klärung der Begriffe „präventiv“ und „rehabilitativ“ in gewisser Weise, vor allem durch das Modell der „primären, sekundären und tertiären Prävention“ schwierig erscheint, gibt es bei den Begriffen „kurativ“ und „palliativ“ keine Zweifel. Der Begriff „kurativ“ steht für „heilen“, also Gesundheit wiederherstellen. Dennoch erscheint die Unterscheidung zwischen „kurativ“ und „rehabilitativ“ vor dem

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Hintergrund eines neuen Gesundheitsverständnisses, d.h. eines „weiteren“ Gesundheitsbegriffes, schwierig.

Der Begriff „palliativ“ umfaßt alle Maßnahmen, die Leiden lindern, wenn die Ursache einer Erkrankung nicht mehr heilbar ist (Roche Lexikon Medizin, 1987).

3.4 Betrachtung und Diskussion der Terminologie im Gesundheitswesen

Das Bild der Teilbereiche der Prävention und der Gesundheitsbereiche in den schematischen Modellen ist in hohem Maße diffus. Anhand von fünf Beispielen soll das offensichtlich verschwommene Bild aufgezeigt werden: Die erste Abbildung stellt das Modell von Caplan (1964) dar. In dem Konzept begründet der Krankheitsverlauf (1. Zeile) die Präventionsart (2. Zeile) und entsprechende Gesundheitsmaßnahmen (3. Zeile) (Quelle: Kuhlmey, 1992):

Abbildung 2: Modell der primären, sekundären und tertiären Prävention

Die primäre, sekundäre und tertiäre Prävention werden als Präventionsarten bezeichnet. Krankheit wird hier in verschiedenen Phasen unterteilt. Die Rehabilitation ist als Gesundheitsmaßnahme bei bestehender Schädigung der tertiären Prävention „untergeordnet“. Sie scheint eine lebenslange Maßnahme zu sein. Das nachfolgende Modell von Steuer und Lutz-Dettinger (1991) stellt die Gesundheitsbereiche insgesamt dar (Quelle: Steuer et al., 1991b, S. 7):

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Abbildung 3: Übergänge und Zuordnung der Begriffe

Der Gesundheitszustand/die Krankheitsphase (2. u. 4. Zeile) begründet auch hier die jeweilige Präventionsart (5. Zeile). Unklarheit herrscht darüber, ob in der 1. Zeile Gesundheitsbereiche oder Maßnahmen und in der 6. Zeile Ziele oder Maßnahmen genannt werden. Es kann nur vermutet werden, daß in der 1. Zeile sowohl Gesundheitsbereiche als auch Maßnahmen und in der 6. Zeile Ziele beschrieben werden. Heilung und Besserung (6. Zeile) sind z.B. keine Maßnahmen, und die Vorsorgeuntersuchung (1. Zeile) kann als eine Maßnahme mit dem Ziel ‘Krankheitsfrüherkennung’ (6. Zeile) gesehen werden.

Geht man von der Annahme aus, daß Krankheitsfrüherkennung und Rehabilitation bei Steuer et al. Ziele sind, so kommt es zu Differenzen zwischen Caplan und Steuer et al., der diese beiden Begriffe als Gesundheitsmaßnahmen beschreibt. Die Rehabilitation scheint bei Steuer et al. im irreversiblen Stadium aufzuhören, denn dann beginnt die Versorgung und Pflege. Diese wiederum scheinen keine Ziele, sondern Maßnahmen zu sein. Die bei Caplan als Gesundheitsmaßnahme der tertiären Prävention vorgefundene ‘Rezidivprophylaxe’ erscheint bei Steuer et al. nicht. Die tertiäre Prävention bei Steuer wird gleichzeitig der kurativen Medizin (als Gesundheitsbereich oder Maßnahme) zugeordnet.

Bemerkenswert ist, daß der Begriff Pflege im irreversiblen Stadium erscheint. Es sieht so aus, als wenn der Kranke, der noch Aussichten auf Heilung/Besserung/Rehabilitation hat, keine Pflege und Versorgung benötigt. Diese Darstellung kann leicht zu der Ansicht führen, daß auch die Pflegeberufe erst im irreversiblen Zustand tätig werden. Die Autoren meinen hier wohl eher die Linderung.

Eberle (1991) meint, daß sich durch die Begriffe primäre, sekundäre und tertiäre Prävention leicht Mißverständnisse auslösen lassen und verzichtet darauf. Sie definiert die Prävention „als Verhütung der Entstehung von Krankheit“ und nennt die anderen

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Bereiche „Krankheitsfrüherkennung, Kuration und Rehabilitation“. Vergleicht man die Inhalte mit denen der anderen Autoren, so sind sie dennoch ziemlich identisch. Allerdings führt Eberle bereits in der tabellarischen Darstellung die Aspekte wesentlich differenzierter auf, Ziele und Maßnahmen werden in logischer Reihenfolge benannt (Quelle: G. Eberle, 1990, S. 20-21):

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Abbildung 4: Gesundheitsbereiche und Maßnahmen

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Eberle differenziert also zwischen Prävention, Krankheitsfrüherkennung, Kuration und Rehabilitation. Sie werden als Gesundheitsbereiche bezeichnet. Wie bei Caplan und Steuer et al. geht das Konzept von einem (Gesundheits-)zustand aus. Die Prävention scheint grundsätzlich identisch mit der primären Prävention bei Caplan und Steuer et al. zu sein, die Krankheitsfrüherkennung ähnelt der sekundären Prävention (ohne Durchführung prophylaktischer Maßnahmen). Der Begriff tertiäre Prävention erscheint nicht, dafür erhält die Rehabilitation präventive Aspekte. Die Begriffe ‘tertiäre Prävention’ und ‘Rehabilitation’ scheinen von Eberle synonym verwendet zu werden, im Gegensatz zu Caplan und Steuer et al., die die Rehabilitation der tertiären Prävention eher unterzuordnen scheinen.

Das Modell von Becker (1994) ist eine weitere Variante der Prävention. Die Besonderheit: es enthält vier Präventionsstufen (Quelle: Becker, 1994, S. 201).

Abbildung 5: Erläuterung der drei bzw. vier Stufen der Prävention

Auch hier werden, wie bei Caplan und Steuer et al., die primordiale, primäre, sekundäre und tertiäre Prävention als Präventionsformen benannt. Ebenso wie bei Caplan, Steuer et al. und Eberle werden Gesundheitszustände zugrunde gelegt. Ziele werden durch die Formulierung ‘Verhütet werden (sollen)’ ausgewiesen. Vergleicht man das Modell mit den drei anderen, so lassen sich erhebliche Verschiebungen feststellen.

Die primordiale Prävention ist vergleichbar mit der primären Prävention bei Caplan und Steuer et al. und der Prävention bei Eberle, die primäre Prävention mit der sekundären Prävention bei Caplan und Steuer et al., die sekundäre Prävention mit der Kuration bei Eberle. Letztere läßt sich hinsichtlich des Gesundheitszustandes und der Zielsetzung nicht mehr mit den Modellen von Caplan und Steuer et al. vergleichen. Die tertiäre Prävention greift ausschließlich bei chronischer Erkrankung. Der Begriff „Rehabilitation“ erscheint in der tertiären Prävention nicht mehr. Da die Autoren auch nicht die Begriffe „Schädigung, Behinderung oder Krankheitsfolgen“ (als

Gesundheitszustände) verwenden, bleibt zu vermuten, daß sie die Rehabilitation von der Prävention abgrenzen.

Laaser, Hurrelmann und Wolters (1993) versuchen in einer (umfassenderen als hier dargestellten) Tabelle die Terminologie von Interventionsschritten abzugrenzen und zu