Substitution

1. Einleitung

Die Methadonsubstitution ist in Deutschland mittlerweile ein fester Bestandteil der Arbeit mit Drogenabhängigen geworden.

Vor der Einführung dieser Behandlungsmethode gab es sowohl in der Politik, als auch in der Sozialarbeit und der Medizin eine Vielzahl von sehr kontroversen Diskussionen über die Notwendigkeit und den Erfolg einer solchen Behandlung.

In der Zwischenzeit ist diese Behandlungsform der Drogensucht jedoch eine allgemein akzeptierte und fachlich anerkannte Therapieform.

Diese Arbeit soll einen Überblick über die aktuelle Praxis, sowie die rechtlichen Rahmenbedingungen der Substitutionsbehandlung aus sozialpädagogischer Sicht geben.

2. Begriffsbestimmungen

Da im alltäglichen Sprachgebrauch Begriffe wie z.B. Drogen und Sucht oft unterschiedlich gebraucht und verstanden werden, möchte ich zu Beginn meiner Arbeit zunächst einige Begriffe zum besseren Verständnis näher definieren und eingrenzen.

2.1 Drogen

Das Wort „Droge“ stammt etymologisch betrachtet aus dem Niederdeutschen („drög“), was „trocken“ bedeutet. Im Mittelalter verstand man darunter getrocknete Pflanzenteile, die als Grundstoffe zur Herstellung von Arzneimitteln verwendet wurden ¹ . Heute bezeichnen wir als Drogen alle „psychoaktiven (auch: psychotropen) Wirkstoffe pflanzlicher oder synthetischer Herkunft, die durch ihre Wirkung auf das Zentralnervensystem das Befinden und die Erlebniswelt der Benutzer, ihre Sinnesempfindungen, ihre Stimmungen, ihr Bewusstsein beeinflussen“ ² . Nach diesem Verständnis zählen zu dem Begriff nicht nur die verbotenen Drogen wie Haschisch, LSD, Heroin oder Kokain, sondern auch die legalen Drogen wie Alkohol, Kaffee und Nikotin, sowie einen Teil der Arzneimittel wie z.B. Schlaf-, Schmerz- und Beruhigungsmittel, da auch diese Stimmungsveränderungen hervorrufen.

¹ vgl. Loviscach, 1996, S.17f

² Loviscach, 1996, S.17

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2.2 Sucht und Abhängigkeit

Die Begriffe Sucht und Abhängigkeit werden in Verbindung mit Drogen im allgemeinen Sprachgebrauch häufig als Synonym verwendet. Zum besseren Verständnis möchte ich hier zunächst einige geschichtlichen Entwicklungen anführen.

Der Begriff Sucht geht entwicklungsgeschichtlich der Abhängigkeit voraus. Sucht, im Sinne von Krankheit, bedeutete in erster Linie „die Gattung der Krankheiten, die mit deutlichen Symptomen in Erscheinung trat, die nicht auf Verletzungen oder Verwundungen zurückgingen“ ³ .

Bis Ende des 18. Jahrhunderts war die Abhängigkeit von Drogen jedoch kein medizinisches, sondern lediglich ein sittliches Problem. Damals ging man davon aus, dass Menschen sich berauschten, weil sie es wollten, und nicht weil sie es mussten ⁴ . Um die Wende zum 19. Jahrhundert wurde dann die Krankheit Sucht, als Sucht nach Alkohol entdeckt. Von da an war der Süchtige jemand, „der krankhaft trank, dessen körperlich seelische Verfassung eine Krankheit war und der die ihm äußere Kraft Alkohol meiden musste, um wieder gesund zu werden“ ⁵ .

Eng verbunden mit dem Begriff der Sucht ist auch die Gewöhnung an eine Substanz, welche eine weniger schwere Form mit einer gewissen psychologischen Anpassung darstellt.

Zwischen 1920 und 1960 wurden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) einige Versuche unternommen, diese beiden Begriffe eindeutig zu unterscheiden. 1964 emp fahl die WHO dann, die beiden Definitionen zugunsten der Abhängigkeit aufzugeben, um eine weltweit einheitliche Sprachregelung anzuwenden ⁶ . Abhängigkeit als allgemeiner Begriff beschreibt heute den Zustand, „dass ein Mensch eine andere Person oder eine Sache zur Unterstützung, zur Bewältigung des Alltags oder zum Überleben benötigt oder davon abhängig ist“ ⁷ .

Bezogen auf Drogen bezeichnet dieser Begriff die Notwendigkeit wiederholten Konsums einer Substanz, um sich wohl zu fühlen, oder um zu vermeiden, sich schlecht zu fühlen. Das Klassifikationssystem der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung (APA) DSM-IV definiert Abhängigkeit als ein Muster von kognitiven Verhaltens- und

³ Bieniek, 1993, S.44

⁴ vgl. Bieniek, 1993, S44

⁵ Bieniek, 1993, S.45

⁶ vgl. Dilling, 2002, S.129

⁷ Dilling, 2002, S.1

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psychologischen Symptomen, das auf eine verminderte Kontrollfähigkeit eines Menschen bezüglich des Konsums psychotroper Substanzen hinweist, da der Konsum trotz schädlicher Folgen weitergeführt wird ⁸ .

Weitgehend dem entsprechend ist auch die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10). Die WHO definiert dort das Abhängigkeitssyndrom anhand der Charakteristik, dass „durch den Konsum einer Substanz oder Substanzklassen für die Betroffenen andere Verhaltensweisen dominieren, als die, die früher für sie von Bedeutung gewesen sind. Entscheidend dabei ist der starke, gelegentlich übermächtige Wunsch, psychotrope Substanzen oder Medikamente (ärztlich verordnet oder nicht), Alkohol oder Tabak zu konsumieren“ ⁹ .

Nach ICD-10 wird die Diagnose Abhängigkeit gestellt, wenn innerhalb der letzten 12 Monate drei oder mehr der folgenden Leitkriterien bei einer Person gleichzeitig vorhanden sind:

• Eis starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren

• Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums

• Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen Entzugssyndrome oder durch die Aufnahme der gleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssyndrome zu mildern oder zu vermeiden

• Nachweis einer Toleranz, d.h. um die ursprünglich durch niedrige Dosen erreichten Wirkungen der psychotropen Substanzen hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich

• Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen

• Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutiger, schädlicher Folgen, wie z.B. Leberschädigung durch exzessives Trinken oder drogenbedingte Verschlechterung kognitiver Fähigkeiten; dabei sollte festgestellt werden, dass der Konsument sich tatsächlich über Art und Ausmaß der schädlichen Folgen im klaren

⁸ vgl. Dilling, 2002, S.1

⁹ Gölz, 1999, S.2-B 3

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war oder dass zumindest davon auszugehen ist 10

2.3 Substitution

Substitution bedeutet übersetzt Ersatz, d.h. der Mangel eines Stoffes im menschlichen Körper wird durch eine ähnliche Substanz ersetzt.

Beispiele hierfür sind etwa Nikotinpflaster, mit deren Hilfe dem Körper eines Rauchers Nikotin zugeführt wird, um ihm zu erleichtern von seinen Inhaliergewohnheiten Abstand zu nehmen, oder die regelmäßige Zufuhr von Hormonen bei einer Schilddrüsenunterfunktion.

Bei einer Opiatabhängigkeit bedeutet Substitution (auch Substitutionsbehandlung oder Substitutionstherapie genannt), dass die stoffliche Abhängigkeit aufrechterhalten wird, und somit die illegale Substanz (z.B. Heroin) durch legale ähnliche Stoffe, wie beispielsweise Methadon ersetzt wird.

Hintergrund einer solchen Behandlung ist die Einschätzung, dass der Opiatabhängige, aus welchen Gründen auch immer, nicht in der Lage ist, einen Entzug durchzustehen und anschließend abstinent zu leben ¹¹ .

3. Substitutionsbehandlung

Zum besseren Verständnis werden zu Beginn dieses Kapitels zunächst einige geschichtliche Entwicklungen, sowie rechtliche und finanzielle Rahmenbedingungen der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger dargestellt.

3.1 Geschichte

Die Substitutionstherapie mit Methadon wurde 1963 von dem Pharmakologen Vincent Dole und der Psychiaterin Mary Nyswander in New York zur Behandlung von Heroinabhängigen entwickelt und mittels einer Studie wissenschaftlich ausgewertet ¹² . Hintergrund dafür waren die schlechten bisherigen Therapieergebnisse bei den überwiegend abstinenzorientierten stationären Behandlungen von Opiatabhängigen. Die sehr kleine Pilotstudie von Dole und Nyswander war ein Programm mit sehr strengen Aufnahmekriterien. Die Behandlung gliederte sich dabei in drei Phasen.

¹⁰ vgl. Gölz, 1999, S.2-B 3

¹¹ vgl. Gellert/Schneider, 2002, S.8

¹² vgl. Bühringer, 1995, S.6

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