vorgelegte Arbeit wurde verteidigt am

Bibliografische Beschreibung:

Gründig, Sylvia:

Das Programm: „Qualifizierte Entgiftungs- und Motivationstherapie für alkoholkranke Menschen“ - Wirkungsanalyse bezüglich der PatientInnenmotivation. 109 Seiten

Roßwein, Hochschule Mittweida / Roßwein (FH), Fachbereich Soziale Arbeit, Diplomarbeit, 2005

Referat:

Die Diplomarbeit befasst sich mit Ebenen des Konstruktes Motivation im Zusammenhang mit der Therapie alkoholabhängiger Menschen. Untersucht wird die Wirkung des gruppentherapeutischen Programms hinsichtlich der Zielerreichung und individuellen Priorisierung der Therapieziele durch die PatientInnen. Dazu wurde eine Fragebogenerhebung durchgeführt. Die Ergebnisse sollen Rückschlüsse auf die Veränderung der Motivation der PatientInnen, resultierend aus der von ihnen absolvierten Kurztherapie, zulassen. Ein übergeordnetes Ziel der Diplomarbeit ist, aus den Untersuchungen praxisrelevante Schlussfolgerungen abzuleiten, die zur Optimierung des Therapieprogramms führen können.

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis  Seiten  

Abk  ürzungsverzeichnis  7

Abbildungsverzeichnis   8

1.  Einleitung  9

1.1.  Eigene Motivation für diese Arbeit  9

1.2.  Inhalt und Ziel der Arbeit  10

1.3.  Hypothesen  11

1.4.  Erhebungsmethode  12

1.5.  Begrenzungen  12

2.  PatientInnenmotivation im Therapieprozess  14

2.1.  Einführung in das Kapitel  14

2.2.  Motivation - allgemein  14

2.2.1.  Definitionen  14

2.2.2.  Phasen von Veränderung oder Motivation als Prozess  17

2.3.  Motivation in der Therapie alkoholabhängiger Menschen  17

2.3.1.  Aspekte von Motivation  17

2.3.2.  Das Konstrukt Behandlungsmotivation  19

2.3.2.1.  Behandlungsdisposition  19

2.3.2.2.  Behandlungsbereitschaft  22

2.3.2.3.  Behandlungsaktivität  23

2.3.3.  Änderungsmotivation  24

2.3.4.  Abstinenzmotivation  24

2.3.5.  Selbstheilung  25

2.3.6.  Rückfälle und Behandlungsabbrüche  25

2.3.7.  Motivation der BehandlerInnen, der Institution,  

der  Kostenträger  26

2.4.  Zusammenfassung des Kapitels  26

3.  Das Programm: „Qualifizierte Entgiftungs- und  

Motivationstherapie  für alkoholkranke Menschen“  28

3.1.  Einführung in das Kapitel  28

3.2.  Begriffsklärung  28

3.3.  Ziele in der Arbeit mit Alkoholkranken  30

4

Inhaltsverzeichnis

3.3.1.  Definitionen „Ziel“  30

3.3.2.  Entwicklung und Bedeutung der Zielformulierung  

„Abstinenz“   30

3.3.3.  Bedeutung von Zielen  32

3.3.4.  Gesellschaftlicher Auftrag, Leistungsträger- und  

Leistungserbringerziele   32

3.3.5.  Integration aller Interessen - Zielabklärungsprozess  33

3.3.6.  Inhalt und Ziele des Therapieprogramms  34

3.4.  Therapeutische Methoden und Strategien  37

3.5.  Rahmen  40

3.6.  PatientInnen  40

3.7.  Geschichte des Programms  41

3.8.  Einordnung in der Suchthilfelandschaft  43

3.9.  Chancen und Grenzen  44

3.10.  Zusammenfassung des Kapitels  46

4.  Die Untersuchung: Wirkungsanalyse des  

Programms  bezüglich der PatientInnenmotivation  47

4.1.  Einführung in das Kapitel  47

4.2.  Darstellung der Erhebungsmethode  47

4.2.1.  Vorüberlegungen  47

4.2.2.  Die Entwicklung der Fragebögen  47

4.2.3.  Zeitraster  49

4.2.4.  Pretests - Rückmeldungen der PatientInnen  49

4.2.5.  Durchführung  50

4.2.6.  Auswertung  51

4.2.7.  Organisatorische Schwierigkeiten  51

4.3.  Ergebnisse der Untersuchung  52

4.3.1.  Spezifizierung der Stichprobe  52

4.3.2.  Auswertung der Daten  55

4.3.2.1.  Allgemeines  55

4.3.2.2.  Zielerreichung (Fragekomplex a)  57

4.3.2.3.  Zielpriorisierung (Fragekomplex b)  61

4.3.2.4.  Zielerreichung (FK a) und Zielpriorisierung (FK b),  

Korrelationen   64

4.3.3.  Bewertung der Untersuchungsergebnisse  66

5

Inhaltsverzeichnis

4.3.3.1.  Bestätigung oder Widerlegung der Hypothesen  66

4.3.3.2.  Weitere Ergebnisse  68

4.4.  Zusammenfassung des Kapitels  68

5.  Zusammenfassung und Schluss  70

5.1.  Praxisrelevanz  70

5.1.1.  Allgemeine Auswirkungen auf professionelle Arbeit  70

5.1.2.  Konzeptionelle Auswirkungen  71

5.2.  Kritik  75

5.2.1.  Fragebogenerhebung  75

5.2.2.  Gesamtinhalt der Arbeit  77

5.3.  Fazit  79

Anlagen   80

Literatur  - und Quellenverzeichnis  103

6

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abb. - Abbildung (-en) Anl. - Anlage (-n) FB - Fragebogen (Fragebögen) FK - Fragekomplex (-e) DHS - Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren e.V. ICD 10 - Internationale Klassifikation der Erkrankungen nach Weltgesundheitsorganisation 1992 -Innen - weibliche und männliche Personen k. A. - keine Angabe (-n) k. S. - keine Seite m - männlich M - Arithmetisches Mittel ME - Median MO - Modalwerte SD - Standardabweichung w - weiblich

7

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis Seiten

Abb. 1:

Abb. 2:

Abb. 3: Anteil weiblicher und männlicher ProbandInnen 54

Abb. 4:

Abb. 5: Nummerierung der Therapieziele 55

Abb. 6: Messgrößen der Schätzskala 56

Abb. 7: Zielerreichung (FK a); M; SD 57

Abb. 8: Zielerreichung (FK a); MO 58

Abb. 9: Zielerreichung (FK a); ME 59

Abb. 10:

Abb. 11: Zielpriorisierung (FK b); M, SD 61

Abb. 12:

Abb. 13:

Abb. 14:

1. Kapitel: Einleitung

1. Einleitung

1.1. Eigene Motivation für diese Arbeit

Ich arbeite seit neun Jahren in der Suchtabteilung einer psychiatrischen Klinik, die Teil eines großstädtischen Krankenhauses ist. Im ersten Jahr meiner Tätigkeit in diesem Bereich wurde ich als Krankenschwester eingesetzt. Das entsprach meiner damaligen Qualifikation. Von Anfang an war es jedoch mein Wunsch, in der damals schon existierenden Gruppenarbeit beschäftigt zu werden. Ich konnte in meiner Rolle als Krankenschwester beobachten, welche rasante Entwicklung Alkoholkranke nehmen können, wenn sie die entsprechenden Ressourcen an Raum, Zeit und Fachpersonal zur Verfügung haben. Nach und nach wurde mir das Ausmaß der Veränderungen, die diese Menschen anstreben, bewusst. Mich beeindruckte schon damals der Mut der alkoholkranken Menschen, trotz des Wissens um die Komplexität des Vorhabens, ihre Lebenssituation verändern zu wollen. Alkoholkranke werden in der Gesellschaft nach wie vor als „schwache“, „willenlose“ Menschen dargestellt. Obwohl ich umfangreiche theoretische Kenntnisse über Suchterkrankungen hatte, war auch ich nicht vollständig frei von derartigen Vorurteilen. Das reflektierte ich jedoch erst später im unmittelbaren Kontakt mit den PatientInnen während der Gruppenarbeit.

Seit 1996 arbeite ich zunehmend eigenverantwortlich im Rahmen eines Teams als Gruppentherapeutin in der jetzt zu untersuchenden PatientInnengruppe. Das Therapieprogramm, für das nur ein relativ grober Rahmen vorgegeben ist, wurde in den letzten Jahren immer wieder modifiziert. Anlässe dafür waren, neben institutionellen Zwängen, Ergebnisse von Erfahrungsaustauschen mit KollegInnen, die ständige Erweiterung fachspezifischen Wissens im Team und Rückmeldungen der PatientInnen.

Bei der Erklärung der Entstehung von Alkoholabhängigkeit wird allgemein von einem Gefüge biologischer, psychischer und sozialer Ursachen ausgegangen. Demzufolge bewegt sich diese Diplomarbeit thematisch im Spannungsfeld zwischen Medizin, Psychologie und Sozialwissenschaften. Die Therapie alkoholabhängiger PatientInnen wird in Krankenhäusern überwiegend von Teams getragen, deren MitarbeiterInnen schwerpunktmäßig diese verschiedenen Ausbildungshintergründe vorweisen. Ich sehe es für meine Arbeit mit alkoholkranken Menschen als notwendig an, medizinisches Wissen, sowie psychologische und sozialwissenschaftliche Theorien, integrieren zu können.

9

1. Kapitel: Einleitung

Der Begriff „Motivation“ wird von unterschiedlichen Menschen in unterschiedlichen Zusammenhängen sehr variabel und unklar gebraucht. Mein Interesse, diesen „Nebel“ für mich zu lichten ist gestiegen, je mehr ich mich damit beschäftigt habe. Motivation erwächst unter anderem aus Zielen, die sich Menschen selbst setzen. Von außen vorgegebene, durch die Therapie-

konzeption, die Institution oder die Kostenträger definierte, Therapieziele können bei alkoholkranken PatientInnen keine Veränderungen initiieren. Mein Anliegen ist, Klarheit über Triebkräfte menschlicher Veränderungen im Allgemeinen und in Verbindung mit der Behandlung alkoholabhängiger Menschen zu erhalten. Vielleicht gelingt es, durch mein Engagement für dieses Thema, unsere Version des Therapieprogramms für alkoholkranke PatientInnen noch effektiver zu gestalten.

1.2. Inhalt und Ziel der Arbeit

Diese Arbeit soll den Einfluss des Gruppenprogramms „Qualifizierte Entgiftungs-und Motivationstherapie für alkoholkranke Menschen“ auf die

PatientInnenmotivation und die Erreichung von Zielen erfassen.

Am Beginn des 1. Kapitels „Einleitung“ stand die Darstellung der eigenen Motivation zur Auseinandersetzung mit dieser Problematik. Es folgt die

Beschreibung des Inhalts und des Ziels der Diplomarbeit. Im Weiteren werden Hypothesen aufgestellt, die die Ergebnisse der Untersuchung betreffen. Zu den Ergebnissen sollen, neben Literatur- und Internetrecherche, ein Erhebungsinstrument „Fragebogen“ und dessen Analyse führen. Außerdem werden in diesem Kapitel Eingrenzungen der gesamten Diplomarbeit begründet.

Das 2. Kapitel „PatientInnenmotivation im Therapieprozess“ beinhaltet die Auseinandersetzung mit dem Konstrukt Motivation im Allgemeinen, sowie im Zusammenhang mit der Therapie alkoholabhängiger Menschen. Obwohl durch die Fragebogenerhebung nicht alle Ebenen von Motivation untersucht werden können, sollen in diesem Kapitel mögliche Sichtweisen umfassend dargestellt werden.

Im 3. Kapitel „Das Programm: Qualifizierte Entgiftungs- und Motivationstherapie für alkoholkranke Menschen“ wird detailliert das Therapieprogramm vorgestellt. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Auseinandersetzung mit dem Spannungsfeld der verschiedenen Einflüsse auf die Festlegung suchtspezifischer Therapieziele.

10

1. Kapitel: Einleitung

Im 4. Kapitel „Die Untersuchung: Wirkungsanalyse des Programms bezüglich der PatientInnenmotivation“ wird die Entstehung der Idee, PatientInnenmotivation in Verbindung mit Therapiezielen zu untersuchen, beschrieben. Das Design und der Verlauf der Untersuchung, von der Entwicklung der Fragebögen bis zur Dateninterpretation, werden dargestellt. Die Ergebnisse der Befragung werden analysiert und mit den im ersten Kapitel aufgestellten Hypothesen in Beziehung gesetzt.

Schwerpunkt des 5. Kapitels „Zusammenfassung und Schluss“ ist die Praxisrelevanz der Diplomarbeit. Aus den Ergebnissen der Untersuchung sollen Handlungsnotwendigkeiten für den individuellen professionellen Umgang mit alkoholabhängigen Menschen abgeleitet werden, aber auch Erfordernisse, die zur Optimierung der Therapiekonzeption führen können. Die gesamte Arbeit soll kritisiert und bewertet werden.

1.3. Hypothesen

Hypothesen für die Ergebnisse der Untersuchung sind:

1. Hypothese: Die Teilnahme der PatientInnen an der „Qualifizierten Entgiftungs-und Motivationstherapie“ führt zu ihrer Identifikation mit den allgemeinen Therapiezielen in der Behandlung alkoholabhängiger Menschen. Durch die intensive Auseinandersetzung der PatientInnen mit Sichtweisen auf das biopsycho-soziale Störungsbild Alkoholabhängigkeit wird es ihnen möglich, ihre eigene Suchtentwicklung adäquat einzuschätzen und destruktiv wirkende Krankheitsüberzeugungen zu reflektieren. In der Therapie wird Wissen über Krankheitszusammenhänge vermittelt. Die PatientInnen erkennen ihre Einflussmöglichkeiten, problematische Entwicklungen zu beenden. Das erhöht die Motivation zur Erreichung von sozial anerkannten Zielen.

2. Hypothese: Hohe Identifikation der PatientInnen mit den Therapiezielen führt zu erhöhter Motivation, problematisch empfundenes Verhalten zu überdenken und zu verändern. Durch die Institution oder die TherapeutInnen vorgegebene Ziele führen zu wenig Aktivität bei den PatientInnen, wenn sie nicht ihren eigenen entsprechen. Aufgabe der TherapeutInnen ist, die Motive und Ziele ihrer PatientInnen zu erkennen und zu integrieren. Das stellt eine Voraussetzung dafür dar, dass PatientInnen subjektiv und objektiv positive Veränderungen während der Therapiezeit erreichen und im häuslichen Umfeld stabilisieren können.

11

1. Kapitel: Einleitung

3. Hypothese: Therapieabbrüche können begründet sein in der mangelnden Identifikation der PatientInnen mit den in der Therapie angestrebten Zielen. Häufig sind die PatientInnen bei Aufnahme in die Klinik in einem schlechten physischen, psychischen und sozialen Zustand und erklären sich bereit, am angebotenen Therapieprogramm teilzunehmen. Allein durch das Weglassen des Alkohols erfolgt meist eine rasche Besserung der körperlichen Beschwerden. Die soziale Situation der Alkoholkranken verändert sich positiv, Angehörige wenden sich ihnen wieder zu. Die Reduzierung des Leidensdrucks kann dazu führen, dass bei Therapiebeginn geäußerte Vorhaben negiert werden. Das Ausmaß der Erkrankung wird von den PatientInnen falsch eingeschätzt oder bagatellisiert. Die persönlichen Ziele dieser PatientInnen sind nicht mit den wesentlichen Zielen des Therapieprogramms kompatibel.

1.4. Erhebungsmethode

Als Untersuchungsmethode wurde eine Einpunkterhebung mit Hilfe eines PatienInnenfragebogens gewählt. Erwogen wurde die Durchführung einer Varianzanalyse, um den Fokus auf den Veränderungsprozess der PatientInnen während der Therapiezeit lenken zu können. Allerdings zeigte sich in den Vorüberlegungen, dass das Benutzen dieser Methode unter den begrenzten Ressourcen (insbesondere möglicher Befragungszeitraum und Aus-wertungsaufwand) den Rahmen dieser Diplomarbeit sprengen könnte. Die Zielerreichungsanalyse ist ebenfalls aussagekräftig, insofern sie sich in den Fragestellungen an den Therapiezielen bei Alkoholabhängigen (vgl. Wetterling u. Veltrup 1997, S.45 ff., zit. n. Schwoon 1992 u. Wienberg 1994) und damit den Vorgaben der Psych PV §§ 1 - 4 (1990) orientiert. Es wird möglich zu erkennen, in welchem Maß sich PatientInnen mit den Zielen identifizieren und wie sie subjektiv ihren Behandlungserfolg einschätzen. Daraus können Rückschlüsse auf den Grad der PatientInnenmotivation gezogen werden.

1.5. Begrenzungen

Begrenzungen und Einschränkungen dieser Arbeit sind insbesondere im engen zeitlichen Rahmen und der dadurch zu erwartenden niedrigen PatientInnenzahl, die für die Fragebogenuntersuchung zur Verfügung steht, begründet. Auch könnte die Aussagefähigkeit wesentlich erhöht werden, wenn PatientInnen unterschiedlicher Kliniken befragt werden würden, um allgemeingültigere Schlussfolgerungen ableiten zu können. Der Rahmen, der für die „Qualifizierte Entgiftungs- und Motivationstherapie für alkoholkranke Menschen“ vorgegeben

12

1. Kapitel: Einleitung

ist, lässt unterschiedliche Schwerpunkte der inhaltlichen Arbeit zu und er ist hinsichtlich des zeitlichen Umfangs variabel (vgl. Veltrup 1996, S. 15). Die zusätzliche Durchführung einer katamnestischen Untersuchung könnte zeigen, wie sich die Teilnahme der PatientInnen am Therapieprogramm langfristig auf ihre Identifikation mit den Therapiezielen und deren Erreichung auswirkt.

Im Rahmen der Fragebogenerhebung werden nicht alle Ebenen des, in Kapitel 2 dargestellten, diffizilen Konstruktes „PatientInnenmotivation“ untersucht. Die Befragung beschränkt sich auf den Aspekt der Wechselwirkungen zwischen den vorgegebenen Therapiezielen und der Motivation der PatientInnen.

In dieser Arbeit werden die AdressatInnen der „Qualifizierten Entgiftungs- und Motivationstherapie für alkoholabhängige Menschen“ als „PatientInnen“ bezeichnet. Die untersuchte Therapieform hat ihren Platz im Krankenhaus, traditionell werden die dort Behandelten PatientInnen genannt.

Inhalt dieser Diplomarbeit könnte eine Auseinandersetzung mit den vielfältigen Aspekten des bio-psycho-sozialen Störungsbildes „Alkoholabhängigkeit“ sein. Das soll in der Arbeit keine Berücksichtigung finden und als Wissen vorausgesetzt werden. Um die Relevanz der Thematik herauszustellen soll lediglich die hohe Prävalenz von Alkoholabhängigkeit betont werden: Einer Bilanz der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren e. V. zufolge sind 1,6 Millionen bundesdeutscher Männer und Frauen im Alter zwischen 18 und 69 Jahren alkoholabhängig. Außerdem wird in dieser Statistik von über 10 Millionen Deutschen ausgegangen, deren Alkoholkonsum als problematisch oder krankmachend eingeschätzt werden muss (vgl. DHS (Hrsg.) 2003, S. 8 f.).

Die medizinische Behandlung, die sozialarbeiterische Einzelfallhilfe und die psychologische Einzelbetreuung müssen als essentielle Bestandteile von Suchttherapie erwähnt werden, bleiben aber in der detaillierten Erörterung ebenfalls ausgeklammert.

13

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

2. PatientInnenmotivation im Therapieprozess

2.1. Einführung in das Kapitel

Das Kapitel „PatientInnenmotivation im Therapieprozess“ beinhaltet die Aus-einandersetzung mit Ebenen des Konstruktes „Motivation“. Am Anfang stehen Darstellungen der verschiedenen Sichtweisen auf allgemeine Aspekte und deren Definitionen. Schwerpunkt der Betrachtung ist die Analyse der, für die Behandlung alkoholabhängiger Menschen relevanten, Konstrukte Behandlungs-, Änderungs- und Abstinenzmotivation. Es werden wesentliche Einflussfaktoren auf PatientInnenmotivation und daraus resultierendes mögliches Verhalten der PatientInnen identifiziert.

2.2. Motivation - allgemein

2.2.1. Definitionen

Das Wort „Motivation“ gehört zu den psychologischen Begriffen, die in verschiedenen Zusammenhängen unterschiedlich gebraucht und diskutiert werden. Es existieren verschiedene Definitionen von „Motivation“. Je nach Sichtweise des Wissenschaftlers und dessen Fachrichtung werden jeweils nur Teilaspekte des komplizierten Gefüges von Wechselwirkungen zwischen inneren und äußeren Einflüssen erfasst, die in irgendeiner Form menschliches Handeln anregen oder verhindern.

Das Wort Motivation ist abgeleitet vom lateinischen Verb „movere“, (englisch: „to move“; deutsch: „bewegen“). Motivation hat insofern etwas mit „Bewegung“ zu tun, als der Begriff sich auf Zusammenhänge bezieht, die uns etwas tun lassen, uns in Bewegung versetzen (vgl. Rudolph 2003, S. 1). Im Rahmen einer weit gefassten Begriffsbestimmung kann Motivation definiert werden als die Summe derjeniger Prozesse, die zielgerichtetes Handeln auslösen und aufrechterhalten (vgl. Mook 1987, zit. n. Rudolph 2003, S. 1). Motivationspsychologie soll Antwort auf die allgemeine und umfassende Frage geben, warum sich Menschen so verhalten, wie sie es tun (vgl. Rudolph 2003, S. 1).

„Motivation - Lehre von den Motiven menschlichen Handelns oder die Antriebsseite des Verhaltens schlechthin“ (Schmidbauer 1991, S. 133). Als Motive werden alle Beweggründe menschlichen Handelns verstanden. Es wird unterschieden zwischen primären (naturgegebenen) und sekundären (kulturgegebenen), also erlernten, Motiven. Diese Einteilung muss zumindest als unzureichend bezeichnet werden, da die vielfältigen Wechselwirkungen zwischen

14

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

primären und sekundären Motiven darin keine Bedeutung erlangen (vgl. ebd. 1991, S. 133 f.).

„Motivation ist der Motor für Tätigkeiten, Motivation ist unsere innere Einstellung, die Hinwendung zu einer Tätigkeit auslöst“ (Stroebe u. Stroebe 1997, S. 29). Motive werden als die inneren Bezugssysteme bezeichnet, die Ursachen zielgerichteten Handelns sind. Motive sind angestrebte Zielzustände, die sich in Menschen als relativ stabile Disposition herausgebildet haben. Motive können durch innere und äußere Einflüsse aktiviert werden und bis zur Zielerreichung oder eines als befriedigend empfundenen Zustandes beibehalten werden (vgl. ebd. 1997, S. 29). „Motivation ist eine handlungsvorbereitende Kognition“ (Veltrup 2002, S. 362). Sie wird von inneren und äußeren Beweggründen beeinflusst. Unterscheiden muss man die zu einer Absichtsbildung führenden Motivation von der Motivation, die sich auf Handlungen, im Prozess der Erfüllung von Zielen, bezieht (vgl. ebd. 2002; S. 362).

Der Inhalt dieser Arbeit bezieht sich im Wesentlichen auf die Teile der Definitionen von Motivation, die die Erreichung von Zielen betreffen. Diese Einschränkung wurde gewählt, da sie zu erlauben scheint, Motivation messbar zu machen.

Die Motivationsforschung hat verschiedenartige Wurzeln. Lange vor der Entstehung der modernen Psychologie haben Gelehrte versucht, die Ursachen und Gründe menschlichen Verhaltens zu erklären. Epikur (341 - 270 v. Chr.) nahm an, dass Menschen handeln, um sich Vergnügen und Freude zu bereiten und um Schmerz zu verhindern. Er warf damit eine Theorie auf, die Motivationsforscher bis heute beschäftigt, unabhängig davon, wie sie inzwischen bewertet und eingeordnet wird. Natürlich ist diese Theorie unvollständig, sie lässt zum Beispiel das Verhalten ohne Erklärung, das irrational ist. Motivationstheorien sollten in der Lage sein, rationales und irrationales Verhalten erklären zu können. Verschiedenartige Entwicklungsstränge beeinflussten die Motivationspsychologie. Die heutige Motivationsforschung wurde am meisten beeinflusst von zwei Ansätzen, dem experimentellen und dem klinischen Ansatz. Sie setzen in Bezug auf menschliche Leistungen und Fehlleistungen unterschiedliche Schwerpunkte inhaltlicher und methodischer Natur (vgl. Rudolph 2003, S. 1 - 12):

15

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

Experimenteller Ansatz

Der Schwerpunkt der Forschungen bezog sich auf beobachtbares, messbares Verhalten. Psychologische Experimente haben den Vorteil, dass sie die Überprüfung von kausalen Zusammenhängen zwischen Konzepten und Variablen einer Theorie erlauben. Damit kann rationales und funktionales Verhalten vorausgesagt werden. Die Aussagen beziehen sich auf einen begrenzten Verhaltensausschnitt in einem aktuellen Zeitrahmen. Die auf der Basis dieser Aussagen entwickelten Postulate erlauben, allgemeine Gesetzmäßigkeiten abzuleiten (vgl. Rudolph 2003, S. 12 - 16). Die Pioniere des Behaviorismus maßen den gedanklichen Prozessen, oder Kognitionen, auch im Bereich der Motivationsforschung eine untergeordnete Rolle zu. Sie beschränkten sich in ihrem Ansatz vorwiegend auf die unmittelbaren Reaktionen auf Reize. Sie ließen die, möglicherweise zwischen Situation und Reaktion vermittelnden, kognitiven Prozesse und deren Analyse ausgeschlossen. Inzwischen ist es jedoch unstrittig, dass kognitive Leistungen Reaktionen auf Reize verändern können (vgl. ebd. 2003, S. 8).

Klinischer Ansatz

Im Rahmen eines klinischen Ansatzes erfolgt oftmals eine Analyse der Fehlfunktionen menschlichen Verhaltens, bzw. von nicht rationalem oder funktionalem Verhalten. Es wird, anders als im Experiment, kaum Wert auf statistische Mittelung der messbaren Aspekte menschlichen Verhaltens gelegt. Im Vordergrund steht der Einzelfall. Zur Theoriebildung werden umfangreiche individuelle Quellen herangezogen: Lebensgeschichte, kulturelle Merkmale, Alter, sozialer Hintergrund … Ein typischer Vertreter ist Sigmund Freud, auf dessen Theorie die Psychoanalytische Therapie beruht (vgl. Rudolph 2003, S. 13 - 16). Ein wichtiger Aspekt der psychoanalytischen Theorie ist die Rolle des Bewusstseins, als „Ort“ der subjektiven Repräsentation des Menschen und seiner Umwelt. Motivation entstehe nicht nach Maßgabe einer objektiv vorhandenen, sondern auf der Basis einer subjektiv wahrgenommenen Welt. Freud hat seiner Theorie als weitere Kategorie das „Unbewusste“ hinzugefügt. Damit ist die Aussage verknüpft, dass der Mensch sich seiner Motivation nicht notwendigerweise bewusst sein muss oder es auch nicht in jedem Fall sein kann (vgl. ebd. 2003, S. 9).

16

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

2.2.2. Phasen von Veränderung oder Motivation als Prozess

„Das Studium der Motivation beinhaltet die Suche nach den Prinzipien, die uns verstehen helfen, warum Menschen (…) Handlungen in jeweils spezifischen Situationen wählen, beginnen und aufrecht erhalten“ (Mook 2003, zit. n. Rudolph 1987, S. 5; Hervorhebungen im Original). Der Begriff Motivation meint also nicht die einmalige Fokussierung auf eine Handlung, sondern bezeichnet einen in Phasen verlaufenden Prozess. Handlungen setzen die Entscheidung für ein bestimmtes Verhalten voraus, das wir unter verschiedenen Alternativen wählen können. Das gewählte Verhalten kann zu verschiedenen Zeitpunkten begonnen werden. Die Handlung kann mit unterschiedlicher Intensität ausgeübt werden. Sie kann jederzeit, bei Erfüllung der Handlungsziele oder deren Veränderung, beendet werden. Neue Ziele können in ihrer Priorität höher erscheinen, die bereitgestellte Energie oder andere Ressourcen waren möglicherweise nicht ausreichend (vgl. Rudolph 2003, S. 5 f.).

Ursache für jegliches Verhalten ist ein unbefriedigtes Bedürfnis. Daraus baut sich eine Spannung auf, die Energien entstehen lässt. Sie mündet in einer Handlung, vorausgesetzt, es besteht eine reale Chance, dass das Bedürfnis befriedigt werden kann. Während das Bedürfnis befriedigt wird, baut sich die Spannung ab (vgl. Stroebe u. Stroebe 1997, S. 30 f.). Ein Bedürfnis ist „… einer von mehreren Ausdrücken für jene spontan entstehenden oder durch äußere Reize angeregten, subjektiv als (…) Motiv oder Beweggrund erlebten Kräfte, die dem Erreichen eines Zieles dienen, das vom Handelnden als lustvoll oder nützlich empfunden wird“ (Schmidbauer 1991, S. 34). Wichtige Bedürfnisse des Menschen sind Selbsterfüllung, Bestätigung, Kontakt, Sicherheit und physiologische Befriedigung (vgl. Stroebe u. Stroebe 1997, S. 30 f.). Die Entstehung von Motiven ist abhängig von der individuellen Entwicklung und Situation des Menschen. Die Stärke der Energien, die Handlungen anstoßen, ist beeinflusst von der grundsätzlichen Wichtigkeit und momentanen Dringlichkeit. Das Verhalten, das angeregt wird, variiert wiederum in Richtung der Handlung, ihrer Intensität und Dauer (vgl. ebd. 1997, S. 31).

2.3. Motivation in der Therapie alkoholabhängiger Menschen

2.3.1. Aspekte von Motivation

Das Bild der alkoholkranken Menschen in der Gesellschaft ist von Vorurteilen geprägt. Längst ist erwiesen, dass Alkoholabhängigkeit eine bio-psycho-soziale Störung ist, die Krankheitswert hat. Trotzdem werden davon betroffene kritischer

17

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

wahrgenommen als andere (kranke) Menschen. Selbst TherapeutInnen und andere MitarbeiterInnen des Suchthilfenetzes sind, konträr zu ihrem Ausbildungsstand, davor nicht gefeit: Ein Alkoholkranker scheint entweder „motiviert“ zu sein, oder eben nicht. Es herrscht ein statisches, verwaschenes Verständnis von Motivation vor. Anders übersetzt: Vielen Alkoholkranken wird im Grunde eine Entwicklung nicht zugetraut. Das führt fast zwangsweise zur Selektion. Es gibt PatientInnen, denen von vornherein mehr Hilfe zuteil wird, und solche, die es anscheinend „nicht wert“ sind. Diese PatientInnen werden tendenziell natürlich eher scheitern, als die, die mehr Zuwendung erfahren haben (vgl. Schroer 2001, S. 2). Damit wird die ursprüngliche Einschätzung ihrer BehandlerInnen bestätigt: Diese Alkoholkranken waren eben „nicht motiviert“… -Der Zusammenhang zwischen Motivation und Alkoholkrankheit wurde lange nicht im Sinne der modernen Motivationsforschung betrachtet. Inzwischen gibt es eine Neuorientierung in der Suchtforschung, noch einmal angestoßen von der Erkenntnis, dass herkömmliche Suchthilfeangebote nur Bruchteile der PatientInnenpopulation erreichen (vgl. Petry 1993b, S. 9 f.).

Bei der wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Konstrukt Motivation Alkoholkranker geht es um die vollständige Wahrnehmung, wodurch und wozu PatientInnen motiviert sind. Eine Möglichkeit ist die quantitative Einordnung, die sich auf fünf Veränderungsstufen bei Alkoholkrankheit bezieht:

1.) Ahnungsphase: Alkoholkranke bekommen durch Personen aus ihrem Umfeld

erste kritische Rückmeldungen, die ihren Alkoholkonsum betreffen oder erleben andere negative Konsequenzen ihres Trinkens, die sie jedoch noch nicht eindeutig mit ihrem Alkoholkonsum in Verbindung bringen.

2.) Absichtsphase: Es findet eine erste kritische Reflexion des Trinkverhaltens

statt. Betroffene entwickeln erste Überlegungen, welche Veränderungen notwendig sein könnten, um das problematischer werdende Konsumverhalten zu modifizieren. Verhaltensalternativen werden erwogen.

3.) Aktionsphase: Ein aktives Verhalten setzt ein. Alkoholkranke versuchen, ihren

Konsum zu reduzieren und nehmen möglicherweise externe Hilfen an.

18

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

4.) Aufrechterhaltungsphase: Das neue Verhalten wird kontinuierlich gezeigt. Körperliche, seelische und soziale Folgen des Substanzkonsums reduzieren sich. Hilfsangebote werden aktiv genutzt.

5.) Abbruchphase: Aus verschiedenen Gründen kann es zu Rückfällen in alte

Konsummuster kommen (vgl. Prochaska et. al. 1997, zit. n. Veltrup 2002, S. 362 f.).

Die Entwicklung einer grundlegenden, dauerhaften Verhaltensänderung nimmt in der Regel einen spiralförmigen Verlauf. Die einzelnen Phasen werden mehrfach durchlaufen (vgl. Veltrup 2002, S. 363). Grundsätzlich werden Phasenmodelle dahingehend kritisiert, dass sie statisch aufgebaut sind und von idealtypischen Verläufen ausgehen. Psychosoziale und psychophysische Entwicklungen verlaufen nicht linear, sondern, auf Grund der Vielfalt der Einflussfaktoren, diskontinuierlich (vgl. Petry 1993b, S. 66 - 73). Ein auf Phasenmodellen aufgebautes Therapieprogramm läuft Gefahr, die Realität menschlicher Veränderungen zu ignorieren und damit wieder zu selektieren.

Parallel dazu ist eine, inhaltlich eher qualitativ ausgerichtete, Abstufung gebräuchlich: die Unterscheidung von Änderungsmotivation, Behandlungsmotivation und Abstinenzmotivation (vgl. Veltrup 2002, S. 363) (Kapitel 2.3.2. -2.3.4.). In der Beziehung zwischen Alkoholkranken und ihren TherapeutInnen erscheinen vor allem diese Aspekte von Motivation bedeutsam. Aus der Sicht vieler BehandlerInnen gehören diese drei Motivationsebenen zusammen, für Betroffene können sie sehr wohl isoliert voneinander bestehen (vgl. Veltrup 1992, S.60).

2.3.2. Das Konstrukt Behandlungsmotivation

Behandlungsmotivation ist zu verstehen, als die zusammengesetzte Variable aus den Ebenen Behandlungsdisposition-, -bereitschaft und -aktivität (vgl. Petry 1993b, S. 104 - 150).

2.3.2.1. Behandlungsdisposition

Das Ergebnis der subjektiven Auseinandersetzung der alkoholabhängigen Menschen mit ihrer schrittweisen Suchtentwicklung und die daraus resultierenden Einstellungen und Erwartungen werden als Behandlungsdisposition bezeichnet (vgl. Petry 1993b, S. 104 ff.).

19

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

„Suchtpersönlichkeit“

Alkoholabhängigkeit ist eine Erkrankung, die sich bei Erwachsenen über einen langen Zeitraum hinweg entwickelt. Die Krankheit ist mit der Tätigkeit des Alkoholtrinkens verbunden. Das massive, regelmäßige Trinken findet in einer speziellen Umgebung statt und prägt in seinen Auswirkungen den Alltag der alkoholkranken Menschen. Die Reaktionen der Umwelt sind in der Regel ausgrenzend und abwertend. Das Denken und Fühlen der Betroffenen ist beeinflusst von der Wirkung des Suchtmittels. Das kennzeichnet über lange Zeiträume das individuelle Erleben der Suchtkranken. Die veränderte Umgebung in einer Behandlungssituation, die drastisch veränderten Anforderungen an die Alkoholkranken, stellen eine außergewöhnliche Situation dar, auf die Alkoholkranke in der Regel nicht genügend vorbereitet sind. Sie reagieren mit dem vorhandenen Repertoire an Kognitionen, Emotionen und Handlungen (vgl. Roth 1990, zit. n. Petry 1993b, S. 104 f.). Eine spezielle Suchtpersönlichkeit gibt es nicht. Die typisch erscheinenden Merkmale von Suchtkranken sind eher Folgen als Ursachen der Erkrankung (vgl. Rahn u. Mahnkopf 2000, S. 410).

Einstellungen von alkoholabhängigen Menschen, die Verhaltensänderungen erschweren, sind vor allem so genannte Defensivstrategien im Sinne einer kognitiven Verzerrung auf der Ebene des lange Zeit verleugneten Suchtmittelgebrauches. Diese Verleugnungstendenzen begleiten den Prozess der Suchtentwicklung und -konsolidierung und verhindern selbstregulative Verhaltenssteuerungen. Das trägt entscheidend zur Ausprägung der psychischen, physischen und sozialen Auswirkungen der Erkrankung bei (vgl. Veltrup 2002, S. 365 f.).

Krankheitsüberzeugungen

Besonders zwei Krankheitsüberzeugungen erscheinen bedeutsam. Als „subjektive Störungsstabilität“ wird die Überzeugung bezeichnet, dass die eigene Alkoholabhängigkeit ein zur Persönlichkeit zugehöriges, und somit stabiles, Merkmal ist. Von der Alkoholkrankheit Betroffene werten ihr Trinken nicht als „Störung“, sondern als Normalität. Ursachen dafür sind, neben dem über lange Zeiträume verzögerten Krankheitsverlauf, Interaktionsprozesse zwischen den Alkoholkranken und deren sozialer Umwelt. Abgeleitet werden kann diese Entwicklung aus dem soziologischen Etikettierungsansatz, wonach aus einer minimalen primären Abweichung eine signifikante Abweichung entstehen kann (vgl. Scheff 1966, zit. n. Petry 1993b, S.108). Einen entscheidenden Einfluss auf

20

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

die Behandlungsdisposition haben zudem die jeweils impliziten Krankheitskonzepte des Betroffenen, seiner Umwelt und der BehandlerInnen. Es existieren mindestens zwei problematische, konträre Konzepte parallel. Das moralisierende, nach dem Alkoholiker „willensschwache“ Menschen seien, und das Krankheitskonzept (vgl. Petry 1993b, S. 112). Beide Konzepte können Abhängigkeitsverläufe perpetuieren. Die moralisierende Sichtweise beinhaltet, dass den Betroffenen keine ausreichenden Kompetenzen, die zu Veränderungen notwendig sind, zugetraut werden. Das Krankheitskonzept lässt die Abhängigkeit dauerhaft erscheinen. Entlastend und Entwicklung dauerhaft fördernd wirkt am ehesten die sozialpsychologische Sichtweise, die die Entstehung der Alkoholkrankheit als Resultat individueller Voraussetzungen und Entwicklungen erklärt. Die Sichtweise der problematischen Entwicklung lässt Veränderungsmöglichkeiten sichtbar werden.

„Kognitive Suchtstruktur“

Es existiert die Vorstellung, dass es typische kognitive Merkmale gibt, die Suchtverhalten fördern. Das lässt sich auf zwei völlig unterschiedliche Wurzeln zurückführen. In der psychoanalytischen Tradition wird die Auffassung vertreten, dass es bei Alkoholabhängigen bevorzugte Abwehrmechanismen gibt. Im, auf kognitionspsychologische Zusammenhänge aufgebauten, Erklärungsmodell wird von der verzerrenden kognitiven Verarbeitung von Erlebtem ausgegangen, die letztendlich zu ebenso verzerrten Handlungen und erneuten problematischen Bewertungsprozessen führt (vgl. Rahn u. Mahnkopf 2000, S. 400 ff.). Eine „kognitive Suchtstruktur“ ist nicht suchtauslösend, primär, vorhanden. Sie ist eine Folge des Suchtmittelkonsums, also eine sekundäre Entwicklung.

Spezifische Erwartungsmuster

Unter Erwartung kann eine kognitive Variable verstanden werden, die sich auf die Vorwegnahme der Vorstellung zukünftiger Ereignisse versteht. Unterschieden werden muss in Handlungs-Ergebnis-Erwartung und Selbstwirksamkeitserwartung. Letztere bezieht sich auf die Einschätzung Betroffener, von sich selbst die Fähigkeit zu Verhaltensweisen zu erwarten, die zum Erreichen bestimmter Handlungsergebnisse führen (vgl. Petry 1993a, S. 18). In den Bereich der Selbstwirksamkeitserwartungen gehört die subjektive Einschätzung der Rückfallgefahr. „Die ängstliche Erwartung des Rückfalls produziert ihn“ (Dörner u. Plog 1996, S. 275). Durch Misserfolge (z. B. vergebliche Abstinenzversuche) können sich bei den PatientInnen Vorstellungen von Unheilbarkeit und

21

2. Kapitel: PatientInnenmotivation im Therapieprozess

Hoffnungslosigkeit festsetzen. Es kann scheinen, als ob sich das wiederholte, subjektiv als überdurchschnittlich empfundene, Engagement für eine zuerst einmal hypothetische Veränderung nicht lohnt. Der Eindruck kann sich verfestigen, dass die „Kosten“ der Anstrengung höher sind, als ihr „Nutzen“ (vgl. Petry 1993b, S. 121 ff.).

Positive Wirkungserwartungen

Nicht zu unterschätzen bei der Entstehung der Behandlungsdisposition und gleichzeitig ein großes Hemmnis von suchtspezifischen Veränderungsprozessen ist die verfestigte Erfahrung der positiven Alkoholwirkungen (vgl. Fleischmann u. Klein 1995, S. 12 f.).

2.3.2.2. Behandlungsbereitschaft

Auf dem Boden der jeweiligen suchtspezifischen Behandlungsdisposition kann sich bei alkoholabhängigen Menschen im Laufe des Genesungsprozesses die Bereitschaft zur Behandlung entwickeln. Die Behandlungsbereitschaft umfasst im Wesentlichen die Aspekte Leidensdruck, Hilfewunsch, Erfolgs- und Kostenerwartung.

Leidensdruck

Unter Leidensdruck wird eine individuelle Größe verstanden, die aus den vielfältigen Wechselwirkungen Betroffener und ihrer Umwelt resultiert. Sie erwächst aus dem Erleben und Reflektieren des sich zunehmend verschlechternden körperlichen und seelischen Zustands. Es handelt sich um einen in ständiger Veränderung befindlichen Rückkoppelungsprozess der Betroffenen mit ihrer Umwelt. Dennoch ist es die Intensität des sich tendenziell verstärkenden Leidensdrucks, die den Ausschlag zur Aufnahme suchtspezifischer Behandlungen gibt (vgl. Fleischmann u. Klein 1995, S. 13.). Leidensdruck allein, auch in hoher Intensität, reicht jedoch nicht dafür aus, eine Behandlung durchzuhalten und langfristig abstinent leben zu lernen. Er kann lediglich als ein wichtiger Bestandteil der Behandlungsbereitschaft bewertet werden (vgl. Schwoon 1990, zit. n. Petry 1993b, S. 145).

Hilfewunsch

Im Gegensatz zur eher passiven Komponente des Leidensdruckes beinhaltet die Variable Hilfewunsch überwiegend aktive Anteile. Suchtkranke wenden sich zukünftigen Situationen zu und es wird impliziert, dass sie sich so mit dem

22