I

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis   II

Tabellenverzeichnis. II   

Abk  ürzungsverzeichnis  III

1.  Gegenstand dieser Arbeit  1

2.  Das gegenwärtige System der Gesetzlichen Krankenversicherung  2

2.1  Darstellung des Status Quo  2

2.2  Probleme des Status Quo.  2

3.  Alternative Finanzierungsmodelle für die GKV  4

3.1  Überblick über die aktuellen Reformvorschläge.  4

3.2  Kernelemente und Ziele der Finanzierungsalternativen.  4

3.2.1  Bürgerversicherung  4

3.2.2  Kopfpauschalen  5

4.  Auswirkungen der Finanzierungsalternativen im Vergleich.  6

4.1  Nachhaltigkeitswirkungen.  6

4.1.1  Quantifizierung der Nachhaltigkeitslücke.  6

4.1.2  Nachhaltigkeitswirkungen der Reformkonzepte  7

4.2  Interpersonelle Verteilungswirkungen  8

4.2.1  Bürgerversicherung  8

4.2.2  Kopfpauschalen  9

4.3  Intergenerative Verteilungswirkungen  10

4.3.1  Die Analysemethode von Felder/Kifmann.  10

4.3.2  Bürgerversicherung  11

4.3.3  Kopfpauschalen  12

4.4  Wachstums- und beschäftigungspolitische Wirkungen  13

4.4.1  Bürgerversicherung  13

4.4.2  Kopfpauschalen  13

5.  Die Bürgerprämie als Synthese beider Finanzierungsalternativen.  14

6.  Zusammenfassung der Ergebnisse und Ausblick.  15

Anhang   IV

Literaturverzeichnis.   IX

Verzeichnis  der Gesetze und Rechtsverordnungen  XII

II

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts, der beitragspflichtigen N

Abbildung 2: Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung, aus Pimpertz, N Dr. J. (2002), S. 9

Abbildung 3: Einnahmenüberschüsse / Defizite in der gesetzlichen Krankenver- N

sicherung, aus Pimpertz, Dr. J. (2002), S. 14

Abbildung 4: Beitragssätze in der Sozialversicherung, aus Pimpertz, Dr. J. N (2002), S. 15

Abbildung 5: Nachhaltigkeitslücken von Kopfpauschalen und Bürgerversiche- N

Abbildung 6: Nachhaltigkeitslücken von Kopfpauschalen und Bürgerversiche- N

Abbildung 7: Verteilung der Krankheitskosten nach dem Lebensalter 2002, N

http://www.sozialpolitik-aktuell.de/tabellen_gesundheit.shtml Abbildung 8: Krankheitskosten in Euro nach Alter und Geschlecht 2002, N

http://www.sozialpolitik-aktuell.de/tabellen_gesundheit.shtml

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Durchschnitt und Median des monatlichen verfügbaren Haus- N

haltseinkommens, aus Leinert, J. u. a. (2004), S. 14

III

Abkürzungsverzeichnis

BBG Beitragsbemessungsgrundlage BIP Bruttoinlandsprodukt CDU Christlich Demokratische Union Deutschlands c. p. ceteris paribus CSU Christlich Soziale Union in Bayern GKV Gesetzliche Krankenversicherung PKV Private Krankenversicherung SGB Sozialgesetzbuch SPD Sozialdemokratische Partei Deutschlands VPG Versicherungspflichtgrenze

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1. Gegenstand dieser Arbeit

„Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung kann nur durch grundlegende Reformen nachhaltig gesichert werden“ ¹ . Dieses Zitat veranschaulicht stellvertretend die in der politischen Parteienlandschaft und der einschlägigen Literatur einhellig vertretene Auffassung, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mittel- und langfristig vor schwierigen Herausforderungen steht. Das gegenwärtige GKV-System sieht sich mit zunehmenden Finanzierungsproblemen konfrontiert, da einerseits eine anhaltende Erosion der Einnahmen und andererseits ein stetiger Anstieg der Gesundheitsausgaben zu verzeichnen sind. Aus diesem Grund wurde die „Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme“ („Rürup-Kommission“) ² mit der Entwicklung von Reformkonzepten beauftragt, die eine langfristige Finanzierung der Sozialversicherungssysteme sicherstellen und zugleich ein hohes Maß an sozialer Gerechtigkeit erfüllen sollen. Als Ergebnis wurde am 28.08.2003 der Bericht der Rürup-Kommission zur Reform der Sozialversicherungssysteme vorgelegt und darin mit der Bürgerversicherung auf der einen und dem Modell pauschaler Gesundheitsprämien auf der anderen Seite zwei grundlegend verschiedene Alternativen für die künftige Finanzierung der GKV präsentiert.

Sowohl in der Politik als auch in der wissenschaftlichen Literatur werden vielfältige Varianten der beiden Konzepte diskutiert. Im Hinblick auf den begrenzten Umfang dieser Arbeit wird der Schwerpunkt jedoch vorwiegend auf den beiden von der Rürup-Kommission formulierten Modellen liegen. Diese werden nach einführender Darstellung des gegenwärtigen Systems der GKV und den daraus resultierenden Problemen im dritten Abschnitt ausführlich vorgestellt. Im Anschluss erfolgt in Kapitel 4 eine umfassende vergleichende Analyse der beiden Finanzierungsvarianten in bezug auf ihre Nachhaltigkeitswirkungen, ihre interpersonellen und intergenerativen Umverteilungseffekte und ihre wachstums- und beschäftigungspolitischen Folgen. Thema des fünften Abschnitts ist mit der Bürgerprämie ein drittes Finanzierungskonzept, das gewissermaßen eine Synthese zwischen den beiden vorgenannten Modellen darstellt. Abschließend werden dann in Kapitel 6 die Ergebnisse der Analyse zusammengefasst und ein Ausblick auf die zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitssystem gegeben.

¹ Bericht der Rürup-Kommission (2003), S. 148.

² Ausführliche Hintergrundinformationen zur Rürup-Kommission finden sich z.B. auf der Homepage des

Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (2003).

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2. Das gegenwärtige System der Gesetzlichen Krankenversicherung

2.1 Darstellung des Status Quo

Im gegenwärtigen System erfolgt die Finanzierung der GKV durch die Krankensozialversicherungsbeiträge der Versicherungspflichtigen. ³ Sie werden „in Höhe eines gegenüber der Bemessungsgrundlage konstanten Prozentsatzes aus dem beitragspflichtigen Einkommen des Versicherten erhoben“ ⁴ und jeweils hälftig von den Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht. ⁵ Derzeit beträgt der durchschnittliche Beitragssatz zur GKV ca. 14,3%. Bemessungsgrundlage für die Beiträge zur GKV ist das Erwerbseinkommen abhängig Beschäftigter bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze (BBG) von z. Zt. monatlich 3.525 Euro. ⁶ Kinder und nichterwerbstätige Ehepartner eines sozialversicherungspflichtigen Mitglieds werden in der GKV beitragsfrei mitversichert. ⁷ Selbständige, Freiberufler, Beamte und abhängig Beschäftigte mit einem sozialversicherungspflichtigen Monatseinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (VPG) von derzeit 3.900 Euro ⁸ sind von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht ausgenommen; eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV ist diesen Personengruppen allerdings möglich. 9

2.2 Probleme des Status Quo

Aufgrund vielfältiger Faktoren ist die GKV steigenden Finanzierungsproblemen ausgesetzt. ¹⁰ So haben sich die Leistungsausgaben je Mitglied im Zeitraum von 1980 bis 2000 verdoppelt. Diese Wachstumsrate entspricht in etwa dem Anstieg des Bruttoin-landsprodukts (BIP) je Einwohner. Dagegen ist die Entwicklung der beitragspflichtigen

³ Dies sind nach § 5 SGB V abhängig Beschäftigte, Bezieher von Lohnersatzleistungen und Rentner.

Somit sind ca. 90% der Bevölkerung in der GKV pflichtversichert (s. Leinert, J. u. a. (2004), S. 1).

⁴ Werner, R. (2004), S. 34.

⁵ Die hälftige Aufteilung der Krankenversicherungsbeiträge ist begründet in § 3 SGB V in Verbindung

mit § 249 Abs. 1 SGB V. Zu den Regelungen der Beitragsleistungen für Studenten, Arbeitslose, Rentner

und freiwillig versicherte Arbeitnehmer sei verwiesen auf §§ 241 ff. SGB V.

⁶ Umfassendes aktuelles Datenmaterial zur GKV im Status Quo findet sich bspw. auf der Homepage des

Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V., 2005, a.

⁷ Siehe hierzu § 3 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 10 SGB V.

⁸ Die Versicherungspflichtgrenze legt fest, bis zu welcher Höhe des sozialversicherungspflichtigen Ar-

beitsentgeltes abhängig Beschäftigte der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen (vgl. Verband der

Angestellten-Krankenkassen e.V., 2005, a).

⁹ Vgl. §§ 6-9 SGB V.

¹⁰ So betrug das Budgetdefizit der GKV im Jahr 2001 mehr als 2,8 Mrd. Euro und im ersten Halbjahr des

Jahres 2002 2,4 Mrd. Euro. Hierzu sei verwiesen auf Pimpertz, Dr. J. (2003, a), S. 4.

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Einnahmen „deutlich hinter dem BIP zurückgeblieben“ ¹¹ (zur grafischen Veranschaulichung der Einnahmen-Ausgaben-Situation der GKV sei verwiesen auf die Abbildungen 1 bis 4 im Anhang). Ein Grund für dieses Missverhältnis ist die gegenwärtige „Beschränkung der Beitragsbasis auf Erwerbs- und Erwerbsersatzeinkommen“. ¹² Tatsächlich machen aber Einkünfte aus anderen Einkommensquellen, z. B. aus Mieteinnahmen oder Kapitaleinkünften, einen immer größeren Teil des Volkseinkommens aus. ¹³ Zusätzlich bewirken sowohl die oben beschriebene Beschränkung der Versicherungspflicht auf abhängig Beschäftigte als auch die Betragsobergrenze der Bemessungsgrundlage, dass der Solidargemeinschaft der GKV beträchtliche Einnahmequellen verloren gehen. ¹⁴ Darüber hinaus führt die lohneinkommensbezogene Beitragsbasis sowohl zu einer starken Konjunkturabhängigkeit der GKV-Einnahmen ¹⁵ als auch zu einer nahezu ausschließlichen Belastung des Faktors Arbeit. Hohe Beitragssätze haben folglich eine steigernde Wirkung auf die Arbeits- bzw. Lohnnebenkosten „mit nachteiligen Konsequenzen für Beschäftigung und Wachstum“ ¹⁶ . Die lohneinkommensproportionalen Beiträge zur GKV wirken demnach „wie eine Steuer auf Arbeit“ ¹⁷ . Eine weitere Belastung der Einnahmeseite der GKV wird durch die demographische Entwicklung sowie durch den medizinisch-technischen Fortschritt bedingt. Durch die Alterung der Gesellschaft verschiebt sich das Verhältnis von Rentnerjahrgängen zu den erwerbstätigen Generationen zuungunsten der letztgenannten Gruppe. Diese Veränderung in der Bevölkerungsbzw. Beitragszahlerstruktur führt nach gegenwärtigem Beitragsrecht zwangsläufig zu einer Ausweitung des Missverhältnisses zwischen Ausgaben- und Einnahmenentwicklung in der GKV. ¹⁸ Somit wird bei der umlagefinanzierten GKV die heutige Rentnergeneration privilegiert und die derzeit junge Generation diskriminiert. 19

¹¹ Jacobs, Dr. K. (2003), S. 8. Eine ähnliche Darstellung des Sachverhaltes findet sich in Felder, S. und

Kifmann, M. (2003), S. 1.

¹² Jacobs, Dr. K. und Schellschmidt, Dr. H. (2002), S. 18.

¹³ Siehe Jacobs, Dr. K. (2003), S. 7. Eine Aufgliederung des Volkseinkommens nach Einkommensarten

findet sich auf der Homepage des Deutschen Instituts für Altersvorsorge (2004).

¹⁴ Vgl. hierzu Pimpertz, Dr. J. (2002), S. 26. Zu weiteren Gründen für die relative Wachstumsschwäche

der GKV-Einnahmen sei außerdem verwiesen auf die Ausführungen in Jacobs, Dr. K. (2003), S. 10, so-

wie in Ver.di Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft (2003, a).

¹⁵ Siehe u.a. Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V. (2005) und Bericht der Rürup-

Kommission (2003), S. 148.

¹⁶ Bericht der Rürup-Kommission (2003), S. 147.

¹⁷ Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V. (2005). Ähnliche Auffassungen zu den beschäfti-

gungspolitischen Effekten der derzeitigen GKV-Beitragsfinanzierung finden sich u.a. in Oberender, A.

(1996), S. 103, in Pimpertz, Dr. J. (2003, a), S. 4, sowie in Werner, R. (2004), S. 41.

¹⁸ Detaillierte Ausführungen zu dieser Problemstellung finden sich u.a. in Fetzer, S. u. a. (2004), S. 2, in

Pimpertz, Dr. J. (2003, a), S. 17 und S. 35, sowie im Bericht der Rürup-Kommission (2003), S. 144.

¹⁹ Vgl. hierzu Bieback, Prof. Dr. K.-J. (2005), S. 21.

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3. Alternative Finanzierungsmodelle für die GKV

3.1 Überblick über die aktuellen Reformvorschläge

Die Rürup-Kommission präsentierte in ihrem Abschlußbericht vom August 2003 zwei alternative Reformkonzepte für die Finanzierung der GKV: zum einen die Bürgerversicherung und zum anderen das Modell der pauschalen Gesundheitsprämien. ²⁰ In der aktuellen Diskussion vertreten die großen politischen Parteien konträre Standpunkte: SPD und Grüne favorisieren die Bürgerversicherung, während CDU/CSU für die Einführung von Kopfpauschalen plädieren. ²¹ Im folgenden werden beide Reformkonzepte ausführlich vorgestellt und im Hinblick auf ihre Verteilungswirkungen und ihre Fähigkeiten zur Lösung der Probleme der gegenwärtigen GKV-Finanzierung analysiert.

3.2 Kernelemente und Ziele der Finanzierungsalternativen

3.2.1 Bürgerversicherung

Grundidee der von einer Gruppe der Rürup-Kommission um Regierungsberater Prof. Dr. Dr. Karl Lauterbach favorisierten Bürgerversicherung ist die Finanzierung der GKV nach dem Prinzip der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, „wobei das Ziel der personellen Einkommensumverteilung integrierter Bestandteil des Systems bleibt“ ²² . Ein Kernelement ist die Ausweitung des versicherten Personenkreises einerseits durch Einbeziehung der bisher nicht pflichtversicherten Gruppen ²³ in die Finanzierung der GKV und andererseits durch die Abschaffung der VPG. So soll die „individuelle Ensolidarisierungsoption für besserverdienende Arbeitnehmer“ ²⁴ beseitigt werden. ²⁵ Des weiteren

²⁰ Ein weiteres Reformkonzept, das gewissermaßen eine Synthese aus den beiden genannten Vorschlägen

darstellt, soll an anderer Stelle in dieser Arbeit vorgestellt werden.

²¹ Auch innerhalb der Rürup-Kommission wurden gegensätzliche Ansichten im bezug auf die Reform-

konzepte vertreten. Vgl. hierzu den Bericht der Rürup-Kommission (2003), S. 176, sowie Fetzer, S. u. a.

(2004), S. 1.

²² Bericht der Rürup-Kommission (2003), S. 148. Das Leistungsfähigkeitsprinzip besagt im vorliegenden

Kontext, dass die Höhe des Krankenversicherungsbeitrages nach der individuellen ökonomischen Leis-tungsfähigkeit eines GKV-Versicherten bemessen wird.

²³ Selbständige, Freiberufler, Beamte und abhängig Beschäftigte mit einem sozialversicherungspflichtigen

Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

²⁴ Jacobs, Dr. K. (2003), S. 11.

²⁵ Zusätzlich kann eine bevölkerungsumfassende Versicherungspflicht die verfassungsrechtlich problema-

tische Ungleichbehandlung von freiwillig und pflichtversicherten Mitgliedern beseitigen (s. Bieback,

Prof. Dr. K.-J. (2005), S. 21).