Abstract

Im Rahmen dieser Diplomarbeit ist ein neues Patientendokumentationssystem für eine interdisziplinäre Intensivpflegestation (IPS) entwickelt worden, das den wissenschaftlichen und rechtlichen Ansprüchen ebenso entsprechen sollte, wie den Anforderungen, die die Mitarbeiter der IPS an ein neues Dokumentationssystem stellen. Außerdem sollte erstmals die Dokumentation am Pflegeprozess stattfinden. Es sollte festgestellt werden, ob ein wissenschaftlich orientiertes Patientendokumentationssystem auf einer IPS anwendbar ist und vom multiprofessionellen Team akzeptiert und genutzt wird.

In die Entwicklung des Patientendokumentationssystems wurden alle Mitarbeiter der IPS integriert. Hierzu wurden einige Mitarbeiter zu „Internen Projektbegleitern“ ausgebildet, die während der vierwöchigen Implementierungsphase beratend tätig waren. Mittels retrograder Dokumentenanalyse wurde das Dokumentationsverhalten aller mit diesem System arbeitenden Mitarbeiter (Ärzte, Pflegende und Physiotherapeuten) gemessen und somit die Praktikabilität dieses Systems und die Akzeptanz der Mitarbeiter analysiert. Die Auswertung zeigte, dass vor allem bei den Intensivpflegenden ein positives Lernverhalten bei der Pflegeprozessdarstellung innerhalb des dreiwöchigen Analysezeitraumes festzustellen war. Das Dokumentationssystem stellt die meisten Pflegeprobleme auf der interdisziplinären IPS dar, so dass eine handschriftliche Ergänzung im Pflegebericht gegen Ende der Implementierungsphase immer weniger notwendig wurde. Erstmals ist auch die „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“ in Form einer codierten Darstellung des Behandlungsaufwandes auf der Intensivpflegestation dokumentiert worden. In einer abschließenden Mitarbeiterbefragung zur Zufriedenheit mit dem neuen Patientendokumentationssystem zeigte sich trotz des positiven Lernverhaltens noch eine Unsicherheit im Umgang mit dem Pflegeprozess. Für die endgültige Verwendung sind daher noch ein paar Modifikationen notwendig. Gleichwohl haben die Ergebnisse der Analyse gezeigt, dass das in dieser Diplomarbeit entwickelte Patientendokumentationssystem praxistauglich ist und von den Mitarbeitern der IPS akzeptiert wird. Es ist dazu geeignet, die Kausalität des komplexen Behandlungsaufwandes sowohl der Medizin, als auch der Pflege darzustellen. Die pflegerischen und die ärztlichen Mitarbeiter sind motiviert, das Sys- tem weiter zu entwickeln.

II

  Diplomarbeit von Dirk Franke  

  Inhaltsverzeichnis  

  ABSTRACT.  I

INHALTSVERZEICHNIS.   II

  ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS.  V

1  EINLEITUNG.  1

1.1  GEGENSTAND UND MOTIVATION.  1

1.2  ZIELSTELLUNG.  2

1.3  FRAGESTELLUNG  3

1.4  AUFBAU DER ARBEIT  3

1.5  STAND DER LITERATUR  3

2  THEORETISCHER RAHMEN  4

2.1  EINBETTUNG DER PFLEGEDOKUMENTATION IN EIN PFLEGEMODELL  4

2.2  ANFORDERUNGEN AN EINE PFLEGEDOKUMENTATION  6

2.2.1  Gesetzliche Rahmenbedingungen.  6

2.2.2  Spezielle Anforderungen an die Pflegedokumentation auf einer  

Intensivpflegestation.   8

2.2.2.1  Interdisziplinäre Anforderungen  8

2.2.3  Pflegedokumentation als Teil der Leistungserfassung  9

2.2.3.1  Einbindung von Scores in das Dokumentationssystem  10

2.2.4  Pflegedokumentation als Teil der Qualitätssicherung.  11

2.3  DER PFLEGEPROZESS.  12

2.3.1  Merkmale des Pflegeprozesses auf Intensivstationen.  19

2.3.2  Kritik am Pflegeprozess.  20

2.4  KLASSIFIKATIONSSYSTEME DER PFLEGE  21

2.4.1  NANDA.  23

2.4.2  ACENDIO  24

2.4.3  ICNP.  24

2.4.4  Pflegediagnosen.  25

2.4.4.1  Kritik an der Pflegediagnostik.  27

3  DOKUMENTATIONSPRAXIS  28

3  1 KONVENTIONELLE PFLEGEDOKUMENTATIONEN  28

III

  Diplomarbeit von Dirk Franke  

3.2  RECHNERGESTÜTZTE PFLEGEDOKUMENTATION.  31

3.3  STAND DER PRAXIS.  32

3.4  STAND DER DOKUMENTATIONSPRAXIS DER IPS DATTELN  33

4  KONKRETISIERUNG DER ZIELSTELLUNG  35

4.1  EINBINDUNG BEREITS VORHANDENER DOKUMENTATIONSTEILE  35

5  MATERIAL UND METHODEN.  36

5.1  KOSTENKALKULATION  37

5.2  INTERVIEWS DER BERUFSGRUPPEN.  37

5.3  ERARBEITUNG DER RAHMENSTRUKTUREN  39

5.4  AUFBAU DES NEUEN PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS  40

5.4.1  Vorderseite des Patientendokumentationssystems  41

5.4.2  Rückseite des Patientendokumentationssystems.  41

5.5  DRUCK DES PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS.  43

6.  IMPLEMENTIERUNGSPHASE.  44

6.1  IMPLEMENTIERUNGSMANAGEMENT  44

6.1.1  Vorbereitung der Implementierungsphase.  45

6.1.2  Anleitung der Mitarbeiter  46

6.1.2.1  Anleitung der ärztlichen Mitarbeiter.  46

6.1.2.2  Anleitung der pflegerischen Mitarbeiter.  47

6.2  PRETEST DES DOKUMENTATIONSSYTEMS  47

7.  EVALUATIONSPHASE.  48

7.1  DOKUMENTENANALYSE  48

7.2  BEFRAGUNG DER MITARBEITER AUF DER INTENSIVPFLEGESTATION  50

8  ERGEBNISSE  50

8.1  ERGEBNISSE DER DOKUMENTENANALYSE  50

8.1.1  Vergleich der ärztlichen und pflegerischen Prozessdarstellung  56

8.1.2  „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“  57

8.1.3  Sonstige Dokumentationsfelder.  57

8.2  ANALYSE DER ÄNDERUNGSVORSCHLÄGE.  58

8.3  ERGEBNISSE DER ABSCHLUSSBEFRAGUNG DER MITARBEITER  58

9  DISKUSSION  60

IV

  Diplomarbeit von Dirk Franke  

9.1  POTENTIELLE FEHLER BEI DER INTERPRETATION  61

10  FAZIT  62

10.1  GRENZEN DES WISSENSCHAFTLICH FUNDIERTEN  

  PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS  63

11  AUSBLICK  63

  LITERATURVERZEICHNIS.  65

  ABBILDUNGSVERZEICHNIS  75

  GLOSSAR.  76

Appendix I  - Kostenkalkulation  77

Appendix II  - Druckkostenkalkulation  80

Appendix III  - Arbeitsauftrag  81

Appendix IV  - Interviewergebnisse  82

Appendix V  - Intensivstation relevante NANDA-Pflegediagnosen  88

Appendix VI  - Handbuch für Intensivpflegende.  99

Appendix VII  - Patientendokumentationsanalyse-Instrument  109

Appendix VIII  - Definition einzelner Merkmalsausprägungen  112

Appendix IX  - Nennungen im Modifikationsbuch  117

Appendix X  - Abschlussbefragung: pflegerische Mitarbeiter.  120

Appendix XI  - Zeitplan  121

Abkürzungsverzeichnis

Abs. Absatz abd. abdominell ABP Arterial Bloud Pressure

ACENDIO Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes AF Atemfrequenz AMV Atemminutenvolumen ATS Anti Thrombose Strümpfe AZV Atemzugvolumen BGA Blutgasanalyse BMI Body Mass Index BZ Blutzuckerspiegel CH Charriére CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature cmH 2 O Zentimeter Wassersäule CT Computertomographie DBfK Deutscher Berufsverbund für Krankenpflege DIN Deutsche Industrie Norm DK Dauerkatheter DNR Do not resuscitation, keine Reanimation DRG Diagnosis Related Groups DSM Durchblutung, Sensibilität, Motorik ebd. Ebendort EDV Elektronische Datenverarbeitung EFQM European Foundation for Quality Management ET Endotracheal et al. et alii (lat.): und andere (AutorInnen) GCS Glasgow Coma Scale ges. gesamt Glc. Glucose gr. groß Hb Hämoglobin HF Herzfrequenz

Hz. Handzeichen ICD International Classification of Deseases ICF International Classification of Nursing Practice (Internationale Klassifikation der Pflegepraxis) ICN International Council of Nurses ICNP International Classification of Nursing Practise I.E. Internationale Einheiten ing. inguinal IPS Intensivpflegestation i.v. Intravenös Jahrg. Jahrgang K Kalium Kcal/d Kilokalorie pro Tag KG Körpergewicht KrPflG Krankenpflegegesetz KTQ ^® Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus LEP Leistungserfassung in der Pflege LV Links Ventrikulär MdK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MEDLINE Analyse MEDizinischer Literatur und Retrievalsysteme onLINE mg/h Milligramm pro Stunde ml/h Milliliter pro Stunde mmHg Millimeter Quecksilbersäule mmol Millimol MRSA Methycillin resistenter Staphylococcus aureus MS Magensonde Na Natrium NANDA North American Nursing Diagnosis Association NaCl Natrium Chlorid NIC Nursing Interventions Classification (Klassifikation der Pflegeinterventionen) NOC Nursing Outcomes Classification (Klassifikation der Pflegeergebnisse) NRR Nasen-Rachen-Raum O 2 Oxygen, Sauerstoff

OK Oberkörper OP Operation/ Operationssaal OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel parent. parenteral Pat. Patient PC Personal Computer PDK Periduralkatheter p.o. per os PQsG Pflege-Qualitätssicherungsgesetz RR Riva-Rocci s.c. subcutan SFK Suprapubischer Fistel Katheter SGB Sozialgesetzbuch SpO 2 Pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung Temp. Temperatur ULB Universitäts- und Landesbibliothek VW Verbandwechsel WHO World Health Organization W/Ö Wasser in Öl ZEFP Pflegediagnostik des Zentrums für Entwicklung und Forschung Pflege am Universitätsspital Zürich ZVD Zentraler Venendruck ZVK Zentraler Venenkatheter

Aus Gründen der Lesbarkeit wird die männliche Pluralform gewählt, weibliche Perso- nen sind selbstverständlich darin inbegriffen.

1 Einleitung

In den letzten Jahrzehnten wurde die Versorgung von Menschen im Krankenhaus in Bezug auf Methoden zur Diagnostik, Therapie und Pflege vielfältiger und komplexer. Durch fortschreitende Technologisierung, zunehmende Multimorbidität und kürzere Verweildauer der Patienten sowie höhere gesetzliche Auflagen bezüglich der Dokumentation fallen im stationären Bereich mehr Daten an als bisher (Lagemann 1996). Diese überwiegend medizinischen Daten sind im Wesentlichen für den ärztlichen Dienst von Bedeutung (z.B. Dokumentation der Vitalparameter und der Medikation) und werden oftmals von Pflegekräften erfasst und dokumentiert. Hinzu kommt, dass die Dokumentation von pflegerischen Leistungen immer mehr an Bedeutung gewinnt. War noch bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts die Arbeit von Schwestern und Pflegern am Krankenbett gekennzeichnet vom Mythos des 'selbstlosen Dienens', so verschiebt sich heute die Gewichtung der einzelnen Funktionen weg von der eigentlichen Pflege hin zu Tätigkeiten administrativer und kommunikativer Art. Neben einer Umstrukturierung der pflegerischen Tätigkeiten muss daher auch die pflegerische Dokumentation ökonomisiert werden.

In zahlreichen Publikationen auf dem Gebiet der Pflege, so beispielsweise in der Denkschrift „Pflege neu denken“ (Robert-Bosch-Stiftung 2000), wird eine wissenschaftlich fundierte Pflegepraxis gefordert. Die Anwendung der richtigen Fachsprache in der Pflege wird als Voraussetzung für die Patientensicherheit bzw. für die forensische Absicherung der Pflegenden, als Qualitätskriterium für die Kostenträger und auch im Rahmen von Benchmarking auf nationalem und internationalem Niveau gesehen (Müller Staub 2004; Herberger und Hindermann 2004). Damit wird der große Handlungsbedarf unterstrichen, der in dieser Hinsicht besteht und in unterschiedlichster Form wahrzunehmen ist. Franke (2002b) konnte Mängel bezüglich dieser Anforderungen an ein Patientendokumentationssystem auf einer Intensivpflegestation (IPS) aufzeigen.

1.1 Gegenstand und Motivation

Der Autor arbeitet auf einer Intensivpflegestation im St. Vincenz-Krankenhaus Datteln, einem Krankenhaus der Regelversorgung. Hierbei handelt es sich um ein Krankenhaus in kirchlicher Trägerschaft. In einer Vordiplomarbeit (Franke 2002b) hat er das Dokumentationsverhalten der pflegerischen Mitarbeiter bezüglich der Orientie-

rung am Pflegeprozess untersucht. Dabei konnte er feststellen, dass das derzeit verwendete konventionelle Pflegedokumentationssystem Schwachstellen zeigt; z.B. wird der Behandlungsprozess sowohl bei der Pflege-, als auch bei der ärztlichen Dokumentation nicht dargestellt. Es wird keine einheitliche Terminologie verwendet, da die Pflegedokumentation größtenteils frei zu formulieren ist. Ebenso wurde in einer Voruntersuchung von Franke (2002a) einheitlich der Wunsch von allen pflegerischen Mitarbeitern dieser IPS geäußert, ein neues Patientendokumentationssystem zu entwickeln. Zurzeit befindet sich das Krankenhaus in der Zertifizierungsphase nach KTQ ^® . Dort ist unter anderem die Dokumentation ein Qualitätskriterium. Diese Bündelung von intrinsischen und extrinsischen Motivationswünschen an das bestehende Patientendokumentationssystem ließen eine hohe Erfolgsaussicht bei der Entwicklung eines neuen Patientendokumentationssystems erhoffen und veranlasste den Autor, dieses zu entwickeln.

1.2 Zielstellung

Conrad (2004) betont, dass eine wissenschaftlich fundierte Pflegepraxis in Deutschland heute nicht mehr als Option zur Wahl stehen kann, sondern als obligate Bedingung zu etablieren ist. Der Autor (Franke) hat bei der Entwicklung des Patientendokumentationssystems folgende Zielkriterien aufgenommen: x Beachtung rechtlicher Rahmenbedingungen x Einführung einer einheitlichen Terminologie

x Darstellung von für die Intensivstation relevanten NANDA-Pflegediagnosen

x Beschreibung des Pflege- und Behandlungsprozesses x Integration von Scores

x Integration der Dokumentation pflegerischer Nebendiagnosen im OPS x Nutzung und Integration der vorhandenen Standards des Krankenhauses x Berücksichtigung der Archivierungsbedingungen x Erleichterung der Dokumentationspraxis x Beachtung von Wünschen der Mitarbeiter

Ziel dieser Arbeit ist es, ein in der Praxis anwendbares Patientendokumentationssys- tem zu entwickeln, das all diese Anforderungen erfüllt.

1.3 Fragestellung

Aus den formulierten Zielstellungen lässt sich folgende Forschungsfrage formulieren:

1.4 Aufbau der Arbeit

In Kapitel 2 wird der theoretische Rahmen, der einem Patientendokumentationssystem im Krankenhaus zugrunde liegt, erarbeitet. Hierbei werden gesetzliche und pflegewissenschaftliche Anforderungen an ein Patientendokumentationssystem dargestellt und der Pflegeprozess, sowie Klassifikationssysteme erläutert. In Kapitel 3 wird die Dokumentationspraxis konventioneller und rechnergestützter Pflegedokumentationssysteme dargestellt und der Stand der Dokumentationspraxis der IPS Datteln, für die das neue Patientendokumentationssystem entwickelt werden soll. Kapitel 4 erläutert die Konkretisierung der Zielstellung und Kapitel 5 Material und Methoden der Untersuchung. Kapitel 6 beschreibt die Implementierungsphase des neuen Patientendokumentationssystems. Die Evaluation der Implementierung wird in Kapitel 7 behandelt. In Kapitel 8 werden die Ergebnisse der Untersuchung dargestellt und im darauf folgenden Kapitel 9 diskutiert. Kapitel 10 zieht ein Fazit der Untersuchung. Kapitel 11 schließt die Diplomarbeit mit einem Ausblick ab.

1.5 Stand der Literatur

Die Literaturrecherche erfolgte in MEDLINE und CINAHL über Schlagwörter „chart Intensive care/ nursing process/ nurse intensive care quality documentation/ nursing process documentation/ Intensiv care documentation“. Hierbei wurden die Suchstrategien modifiziert, wenn bekannte Schlüsselarbeiten in der Suche nicht erfasst worden waren. Die Suche stützte sich dabei auf einen Zeitraum von 1997 bis 2004. Um die Treffergenauigkeit relevanter Artikel zu erhöhen, wurden die Suchbegriffe mit dem Operator „and“ kombiniert. Nach Begutachtung der Abstracts wurden 62 Artikel als themenbezogen befunden. Alle Literaturquellen wurden über die ULB Sachsen-Anhalt, ULB Dortmund, oder über Subito als Fernleihkopie bezogen. Somit konnte ein Bestand von 56 Artikeln aufgebaut werden. Bei Querverweisen der Autoren zu anderen Studien erfolgte die Sichtung und Prüfung dieser Quellen hinsichtlich ihrer Aussagefähigkeit, auch wenn die Literatur älter als der Recherchezeitraum war. Er-

gänzt wurde die Datenbankrecherche durch eine Handsuche und per Internetrecherche. Insgesamt konnten 146 Literaturquellen zur Recherche genutzt werden.

2 Theoretischer Rahmen

2.1 Einbettung der Pflegedokumentation in ein Pflegemodell

Der Zweck eines Pflegemodells ist es, die Realität darzustellen. Es kann nicht alle Aspekte jeder realen Situation beschreiben, aber es bietet den Pflegenden nützliche Rahmenbedingungen, um über alltägliche Pflegeaktivitäten nachzudenken. Weil das Modell lediglich eine Abbildung der Realität ist, kann es durch das Bilden von Fragen zur Entwicklung einer Theorie führen. Die Theorie kann bestätigen, dass das Modell ein akkurates Spiegelbild der Realität ist, oder die Pflegenden dazu führen, das Modell zu ändern, wenn sich zeigt, dass es die Wirklichkeit unrichtig abbildet. Die Anwendung oder Übernahme eines Pflegemodells auf Intensivstationen kann helfen, einen Intensivpflegenden dorthin zu entwickeln, dass er sich über die rein pflegenden Handlungen hinaus auch der moralischen und professionellen Dimension in der Praxis der Intensivpflege bewusst wird. Pflegemodelle sind nicht die einzige Quelle dieser Erkenntnisse, aber sie dienen als Mittel für alle Pflegenden, die sich erkundigen wie die Pflegepraxis reflektiert und verbessert werden kann. Durch die Anwendung eines Pflegemodells kann der Intensivpflegende zu erklären beginnen, was Intensivpflege innerhalb der komplexen High-Tech-Bereiche, die Intensivstationen genannt werden, ist. Der Intensivpflegende muss versuchen, die Modelle als Werkzeuge für eine autonome Praxis zu benutzen, um die Grenzen der professionellen Intensivpflege zu definieren.

Die Entwicklung eines Pflegemodells erleichtert es den Pflegenden im pflegerischen und im medizinischen Sinn zu denken. Das Intensivpflegepersonal muss Prioritäten setzen, um im Umfeld der körperlichen/ physiologischen Probleme und instabilen physiologischen Systeme adäquat reagieren zu können. Laut Millar und Burnard (2002) hat gerade dieses Setzten von Prioritäten den Intensivstationen viel Kritik eingebracht, indem behauptet wird, die Intensivpflegenden arbeiten immer noch nach einem rein medizinischen Modell. Orem (1971) vertritt z.B. die Auffassung, dass Pflegende je nach Defizit auf drei unterschiedliche Arten Gesundheitsversorgung bereitstellen: vollkompensierend, teilkompensierend und unterstützend-schulend. Auf der Intensivstation liegen aber häufig Patienten, die während der gesamten Zeit voll-

kompensierende Pflegeleistungen erfordern und es liegt in der Natur der Intensivversorgung, dass für diese Patienten erst nach der Verlegung auf eine andere Station die übrigen Arten der Pflege angewandt werden können.

Die Entwicklung einer Intensivphilosophie hilft bei der Bestimmung der Werte des Personals und vermag die Entscheidung zu beeinflussen, ein Pflegemodell zu übernehmen. Patienten und ihre Familien stammen aus vielen verschiedenen Kulturen und sozialen Umfeldern und werden gegenüber den Pflegenden auf der Intensivstation sehr unterschiedliche Wertvorstellungen aufrechterhalten. Die Pflegenden müssen, wenn möglich, den Patienten und seine Familie in ihr Denken einbeziehen. Die Pflegephilosophie soll deshalb nicht statisch bleiben, sondern flexibel und lebendig. „Die Erfahrungen der meisten Intensivpflegenden zeigen, dass sich systemtheoretische Modelle in der Regel als die nützlichsten erwiesen haben >…@“ (Millar und Burnard 2002: 70). Die Vereinigung der naturwissenschaftlichen und der geisteswissenschaftlichen Rahmenbedingungen, die Zusammenführung medizinischer High-TechÜberwachung und pflegerischer Interventionen, die Integration pflegerischer, medizinischer Aspekte und die der Patienten und seiner Angehörigen, führen zur Entwicklung eines eklektischen Modells, welches brauchbare Ansätze aus allen Modellen herausnimmt und in einem individuellen Pflegemodell zusammenführt. Die Pflege geht davon aus, dass der Patient alles wünscht, was möglich ist. Um dies zu gewährleisten betrachtet die Pflege nicht nur den Patienten, sondern auch sein soziales und kulturelles Umfeld. Neumann (1998) konstruiert ein komplexes Systemmodell, das die Interaktion zwischen den Grundstrukturen des Individuums, den internen und externen Stressoren, der Reaktion, Intervention und Wiederherstellung (Adaption) sowie die Bedeutung von Interventionen als primäre, sekundäre und tertiäre Prävention herstellt. Die Aufgabe der Pflege besteht nach Neumann darin, Stressoren für den Patienten zu vermeiden oder zu verhindern. Dazu zeigt sie auf, dass der Mensch innere (geistige) flexible Verteidigungslinien hat, um mit diesen Stressoren umgehen zu können. Dies sind z.B. Copingstrategien oder Lebensstile, die den Umgang mit Stressoren erleichtern. Diese flexiblen Verteidigungslinien beruhen auf dynamischen Verhaltensmustern, die durch pflegerische Intervention in Zusammenarbeit mit dem Patienten zu Handlungsalternativen führen können. Hier bieten die in das systemische Paradigma einbezogene physiologischen, psychologischen, soziokulturellen, entwicklungspotentiellen und spirituellen Einflussfaktoren ein reichhaltiges Spektrum an Möglichkeiten zur Intervention und damit zur Stärkung der Verteidigungslinien.

Aus diesem Grund wird das Modell nach Neumann (1998) vom Autor bevorzugt. Das Modell kann auf einen einzelnen Menschen und dessen Familie im Bereich der Intensivversorgung angewendet werden. Weiterhin können die physiologischen Aspekte der Intensivversorgung so tiefgehend betrachtet werden, wie es für die Stabilisierung des individuellen Systems des Patienten notwendig ist. Für das einzelne Krankenhaus stellt sich immer die Frage, ob Instrumente selbst entwickelt werden sollen, oder ob bereits vorhandene Instrumente übernommen werden können (König 2002a). Das St. Vincenz-Krankenhaus hat sich dem caritativen Gedanken verpflichtet. Die Patienten und ihre Angehörigen sind ernst zu nehmende Partner, denen mit Freundlichkeit, Hilfsbereitschaft und zuvorkommend begegnet wird. Die Würde und das Recht auf Selbstbestimmung des Menschen werden respektiert.

2.2 Anforderungen an eine Pflegedokumentation

Die Krankenhausbehandlung setzt sich aus einer Vielfalt von Einzelaspekten zusammen, die wichtig für die Verwaltung, die Interaktion und Koordination rund um Diagnostik und Therapie, sowie für die pflegerische Versorgung des Patienten sind. Der erfolgreiche Krankenhausaufenthalt ist daher unabdingbar verknüpft mit dem Erheben, Fixieren und Kommunizieren patientenbezogener Informationen. Die Pflegedokumentation ist eine schriftliche patientenbezogene Dokumentation des Krankenpflegeprozesses und dient somit auch dem Nachweis des Umfangs und der Effektivität pflegerischer Interventionen. Sie ist Teil der Patientenakte und wird vom Pflegepersonal als Dokument des Pflegeverlaufes und der erbrachten pflegerischen Leistung geführt. Die Pflegedokumentation umfasst in der Regel die Pflegeanamnese, den Pflegeplan und den Pflegebericht.

2.2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen

Die Forderung nach qualitätssichernden Maßnahmen in der Krankenpflege beruht nicht alleine auf der Motivation der Pflegenden selbst. Die Leistungserfassung der Pflege wird durch gesetzliche Rahmenbedingungen geregelt und in Zukunft immer wichtiger, da eine Kostenübernahme nur für überprüfbare Leistungen erfolgt und somit eine assessmentgestützte Planung und Leistungserfassung notwendig ist. Zu den gesetzlichen Rahmenbedingungen gehören:

x Rechtsprechung als Rechtgestaltung: Wander (1988) weist auf die Pflicht zur Dokumentation hin. Er belegt diese Pflicht durch Urteile des Oberlandesgerichts

Celle vom 27.6.1983 und des Bundesgerichtshofs vom 18.3.1986, in denen sowohl auf die Dokumentationspflicht der Ärzte, als auch auf die Dokumentation von pflegerischen Maßnahmen hingewiesen wird. Diese umfasst sowohl die Grundwie auch die Behandlungspflege. Da eine fehlende Pflegedokumentation in Streitfällen zu einer richterlichen Entscheidung zugunsten des Patienten führen könnte, hat die Pflegedokumentation auch prozessualen Charakter. x Qualitätssicherung: Über § 80 SGB XI und § 112 SGB XI (durch das PQsG seit 1.1.2002) kommt das umfassende Qualitätsmanagementsystem zum Tragen, in dem Dokumentation als Bestandteil der Qualitätssicherung ein wichtiges Element darstellt. Hier heißt es: „>…@ Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen >…@“ (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 1999).

x Wirtschaftlichkeitsgebot: Trotz der Fürsorglichkeit bei der pflegerischen Betreuung der Patienten auf einer Intensivstation ist der ökonomische Gedanke nicht zu vernachlässigen. Das in § 12 Abs. 1 SGB V festgelegte Wirtschaftlichkeitsgebot lässt die Bedeutung der Patientendokumentation als Leistungsnachweis wachsen.

(1) „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das

x Darstellung des Pflegeprozesses: In § 1 Abs. 1 Abschnitt A1 KrPflAPrV heißt es (Auszug):

(2) „Die Ausbildung >…@ soll insbesondere dazu befähigen

1. die folgenden Aufgaben eigenständig auszuführen:

3. interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten und dabei multidisziplinäre

und berufsübergreifende Lösungen von Gesundheitsproblemen zu entwickeln.“

Die Darstellung des Pflegeprozesses wird hier eindeutig gefordert. Dokumentierte Informationen sind für alle für die Behandlung Verantwortlichen zu- gänglich und handlungsweisend. Nur eine auf Vollständigkeit und Kontinuität be-

dachte Dokumentationspraxis kann diesen Ansprüchen gerecht werden (Höhmann et al. 1997; Pröbstl et al. 1997; Sperl 1996).

Die Führung der pflegerischen Dokumentation obliegt den Pflegekräften, die Verantwortung für die vollständige Dokumentation trägt die jeweilige Stationsleitung, da sie als Führungskraft im unteren Management der Pflege die Qualität der in ihrem Bereich erbrachten pflegerischen Leistungen verantwortet (Reinhart 1998).

2.2.2 Spezielle Anforderungen an die Pflegedokumentation auf einer In- tensivpflegestation

Auf einer Intensivstation muss der Sicherheit des Patienten die zentrale Aufmerksamkeit gelten. Risikomanagement ist die Gesamtheit aller organisatorischen Maßnahmen und Regelungen zur Risikoerkennung und zum Umgang mit den Risiken. Dieses Risikomanagement bedeutet, Gefahren und Fehler zu erkennen, um Zwischenfälle mit Patientenschädigung erst gar nicht entstehen zu lassen. Hierzu gehört auch das Dokumentationswesen. Die Voraussetzung, um ein Risikomanagement erfolgreich umsetzen zu können, ist ein funktionierender Pflegeprozess (Steinbrucker und Jacobs 2004).

2.2.2.1 Interdisziplinäre Anforderungen

Über die juristischen Rahmenbedingungen hinaus liegt der zentrale Stellenwert der Patientendokumentation im Behandlungsalltag in ihrer Funktion als Organisationsinstrument (Klapper et al. 2001; Brüggemann et al. 2002). Wichtige Patienteninformationen werden täglich von verschiedenen Berufsgruppen produziert und in den weiteren Arbeitsprozess einbezogen. Den vielen an der Krankenhausbehandlung Beteiligten, insbesondere Ärzten und Pflegenden, dient die Patientendokumentation als zentrales Kommunikations- und Informationsmedium. Hierdurch wird ebenso eine qualitativ hochwertige, als auch eine kontinuierliche Versorgung ermöglicht. Die Pflegedokumentation ist neben der ärztlichen Dokumentation ein wesentlicher Bestandteil der klinischen Dokumentation.

Im Wesentlichen besteht die Patientendokumentation aus zwei Teilen:

- dem Formularteil

- dem Berichtsteil

Der Formularteil dient der Zusammenstellung vorgedruckter Tabellen der Pflegehandlungen und Medikamentenanordnungen. Dieser Teil ist häufig stark standardi- siert. Der Pflegebericht dient der zusätzlichen Dokumentation in Worten, für die der

Formularteil keine Eintragungen vorsieht, wie z.B. Beobachtungen und außergewöhnliche Ereignisse.

Reinhart (1998) und Feuerstein (2000) haben folgende Systematik des Patientendokumentationsmanagements für Intensivstationen dargestellt:

- Verlaufskurve (Vitalparameter, Beatmungsparameter, Laborwerte, Urinausscheidung, Patientenstatus etc.)

- Therapiekurve (Medikamente, Infusionstherapie, Perfusortherapie, Konsiliarbefunde, Flüssigkeitsbilanzierung)

- Pflegekurve (Pflegeplanung, Dokumentation pflegerischer Maßnahmen, Dokumentation von Drainagen, Atemwegsmanagement etc.) Bei der Dokumentation sollte deutlich werden, WER: WAS WO WIE WANN und WARUM etwas getan hat. Kann eine dieser Fragen nicht beantwortet werden, so ist der Pflegebericht unvollständig (Abt-Zegelin 2003).

Die Intensivpflegestation, für die der Autor das Patientendokumentationssystem entwickelt, ist eine interdisziplinäre Intensivstation. Es werden sowohl medizinische, als auch allgemein- und unfallchirurgische, urologische und gynäkologische Patienten versorgt. Unabhängig von den unterschiedlichen Fachrichtungen sind für die Dokumentation des Behandlungsverlaufes in jedem Fall folgende Parameter in der Patientendokumentation zu erfassen: x Aufnahmegrund x Vitalparameter x medizinische Verlaufsparameter x medikamentöse Therapieanordnung x medikamentöse Therapiedurchführung x invasive Zu- und Abgänge beim Patienten x Pflegeplanung

2.2.3 Pflegedokumentation als Teil der Leistungserfassung

Der Pflegeprozessansatz hat in der Dokumentation den Anspruch der professionellen Darstellung und internen Qualitätssicherung. Die Dokumentation soll umfassende Informationskontinuität und die Möglichkeit der Pflegeevaluation ebenso ermöglichen, wie auch als Grundlage für einen interdisziplinären Austausch am Patienten dienen (Abt-Zegelin et al., 2004). Abt-Zegelin et al. sagen aber auch, dass die Pfle- gedokumentation in erster Linie eine intraprofessionelle Notwendigkeit und nicht eine

Leistungsbeschreibung für die Kostenträger, ein Qualitätsnachweis für externe Prüfer, oder ein Text für die Juristen ist.

Güttler und Lehmann (2003) haben in ihrer Studie versucht, eine Struktur zur Erfassung und Dokumentation von Pflegeprozessen im Sinne einer Typologie sowie einer Standardisierung zum Austausch von Patientendaten zu entwickeln und verbindlich festzulegen. Dieses Projekt nannten sie „APLE“ (Assessment, Planung, Leistungserfassung, Evaluation). Sie postulierten, dass die Typologie nicht zu komplex sein darf, um praxistauglich zu bleiben. Sie sollte aber die Pflegeinhalte vollständig abbilden. Die Pflegephänomene wurden sowohl den Haupt- als auch den Nebendiagnosen der DRGs zugeordnet, um so eine transparentere Abbildung der Pflegeleistungen zu ermöglichen.

Die Ärzte sind verantwortlich für die digitale Codierung der für den Krankenhausaufenthalt relevanten Diagnosen (lt. ICD-10-GM) und der relevanten (gesamten) geleisteten Tätigkeiten, auch Prozeduren genannt (lt. OPS-301), während des Krankenhausaufenthaltes. Es dürfen nach den Deutschen Kodierrichtlinien nur Diagnosen oder Prozeduren kodiert werden, die diagnostisch, -therapeutisch und/ oder pflegerisch relevant sind. Um die Diagnosen und Tätigkeiten vollständig abzubilden beinhaltet die Codierung der ärztlichen Leistungen im Computersystem auch die Codierung der „pflegerischen Nebendiagnosen“. Die Intensivpflegenden codieren die pflegerischen Leistungen (lt.OPS-301) und die „pflegerischen Nebendiagnosen“ (lt.ICD-10-GM) ebenfalls am Computer und arbeiten somit dem Arzt „in die Hand“. Diese pflegerischen Nebendiagnosen müssen sich auch in der täglichen Pflegedokumentation widerspiegeln. Der MdK behält sich die Überprüfung der Übereinstimmung der handschriftlichen Dokumentation und der digitalen Codierung vor.

2.2.3.1 Einbindung von Scores in das Dokumentationssystem

Zu den bisher üblichen Dokumentationsanteilen findet die Dokumentation von Score-Systemen im Bereich der Intensivmedizin immer mehr Anwendung. Ab 2005 wird das DRG-System (Diagnosis Related Groups) in Bezug auf die Intensivdokumentation erweitert (DIMDI, 2004; DKG, 2004). Aktuell wird die Anwendung des TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System) und des so genannten „total-SAPS II“ (Simplified Acute Physiology Score) im Hinblick auf eine Nutzung zur ökonomischen Abgrenzung von DRG-Fallgruppen im Bereich der Intensivmedizin diskutiert. Beide Systeme werden auch von der deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und In-

tensivmedizin (DGAI) als Bestandteil im Kerndatensatz zur Qualitätssicherung empfohlen. In einer Stellungnahme zu diesem Thema in der DRG-Zeitung vom 25.8.04 erscheint die Anwendung beider Scores zur Evaluation von DRG-Fallgruppen im intensivmedizinischen Bereich als machbar und sinnvoll (Sommerhäuser 2004). Ab 2006 wird die Codierung der „Intensivmedizinischen Komplexbehandlung“ als Abrechnungsgrundlage verlangt, die oben genannte Scores zusammenfasst. Nicht nur die „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“, sondern auch pflegerische Scores werden in zunehmendem Maße in der Dokumentation verlangt, da sie über eine einheitliche Taxonomie den Status des Patienten und die Kausalität der pflegerischen Interventionen darstellen können. Hierzu stehen Scores, wie z.B. die Norton-, oder Braden-Skala zur Beurteilung des Risikos zur Dekubitusbildung, zur Verfügung. Zur Beurteilung der Agitiertheit des Patienten in Bezug auf die Sedierungstiefe stehen Scores, wie die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), die Motor Activity Assessment Scale (MAAS), der RAMSAY Score, oder die Riker Sedation-Agitation-Scale (SAS) zur Verfügung. Von den Scores ist nur der Riker-SAS validiert. Ebenso stehen unterschiedliche Scores zur Beurteilung des Schmerzes zur Verfügung, auf deren Grundlage eine angemessene Therapie und Pflege in der Patientendokumentation kausal verständlich wird.

2.2.4 Pflegedokumentation als Teil der Qualitätssicherung

Die Qualität von Pflegedokumentationen wird als Teilqualität der gesamten Pflegequalität angesehen. Eine gute Pflegequalität ist die Summe vieler einzelner Qualitäten (Pflegemodell, Pflegstandards etc.). Das heißt, dass eine qualitativ gute Pflegedokumentation nicht ein Garant für eine gute Pflege ist, jedoch gute Pflege eine gute Dokumentation mit beinhaltet (Mahler et al. 2001).

Abt-Zegelin (2003) fordert eine „intelligente Dokumentation“, die einen größeren Umfang der Dokumentation einschränkt.

Darüber hinaus werden durch die exakt erhobenen Daten Qualitätssicherungsmaßnahmen unterstützt, die eine wissenschaftliche Auswertbarkeit von Daten gewährleisten und Kostentransparenz sowie effiziente Personal- und Materialkalkulation er- möglichen.

Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass der Evaluation der Patientendokumentation im Zuge des Qualitätsmanagements ebenfalls eine zentrale Rolle zukommt. So fügt sie sich als wichtiger Faktor in das Hauptkriterium „Prozesse“ des EFQM-Modells und ist expliziter Bestandteil nationaler und internationaler Zertifizierungs-und Akkreditierungsverfahren in Krankenhäusern (ANAES 1999; KTQ ^“ 2000; Simon 2000). Das St. Vincenz-Krankenhaus befindet sich momentan in der Zertifizierungsphase nach KTQ ^“ . Die Entwicklung eines Patientendokumentationssystems, das den gestellten Qualitätsanforderungen entspricht, hat somit Anteil am Zertifizierungsprozess des Krankenhauses.

2.3 Der Pflegeprozess

Der Pflegeprozess in seiner heutigen Form beruht auf einem langen Entwicklungsprozess, der in den USA seinen Ursprung fand. 1955 wurde er von Lydia Hall anlässlich einer Vorlesung vorgestellt. In den darauf folgenden Jahren wurde der Pflegeprozess weiterentwickelt und bestand Mitte der siebziger Jahre aus folgenden Phasen: Informationssammlung, Diagnose, Planung, Durchführung und Evaluation (Arets et al. 1996). Anfang der achtziger Jahre machten die beiden Schweizer Krankenschwestern Fiechter und Meier den Pflegeprozess in ihrem Buch „Pflegeplanung“ (1981) im deutschsprachigen Raum bekannt. In der deutschsprachigen Literatur wird häufig der Begriff „Krankenpflegeprozess“ synonym mit „Pflegeprozess“ benutzt, bedingt durch die Übersetzung aus dem Amerikanischen („nursing process“). Er dient der systematischen Beschreibung der Pflege als berufliche Tätigkeit und hat sich im deutschsprachigen Raum unter dem Begriff „Pflegeprozess“ etabliert. Daher wird in dieser Arbeit weiterhin der Begriff „Pflegeprozess“ verwendet. Der Pflegeprozess beschreibt ein methodisches Vorgehen zur Planung und Steuerung der pflegerischen Maßnahmen.

Nachdem die Forderung nach Anwendung des Pflegeprozesses 1974 in das WHO-Programm aufgenommen wurde, priesen Berufsverbände, Fachzeitschriften, Weiterbildungsinstitute und Hersteller von Dokumentationssystemen die Prozessmethode als Chance und Notwendigkeit für die Professionalisierung der Pflege. Fiechter und

Meier (1998) stellten eher den Aspekt der Problemlösung in den Vordergrund. Fachkompetentes Handeln, so Lay und Brandenburg (2001), scheinen ohne Pflegeplanung nicht mehr denkbar zu sein. „Geplante Pflege >ist@ unabdingbarer Bestandteil fachkompetenten beruflichen Handelns“ (Schewior-Popp 1998: 168). „Dennoch ist es hierzulande immer noch nicht gelungen, die Pflegeplanung >…@ zu etablieren“ (Moers, 1998: 4). Erfolgreiche Pflegeplanung ist nach Aussage von Thiel (2001) nur möglich, soweit es die Qualifikation der Pflegekräfte und die Rahmenbedingungen zulassen. Hier zählt auch die Qualität der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (Müller Staub 2004; Brandenburg 1998). Müller Staub (2004) spricht in diesem Zusammenhang davon, dass praktisch die Pflegedokumentation zur Patientendokumentation geworden ist. Die Pflege übernehme mehr Verantwortung im interdisziplinären Behandlungsteam.

Die Auffassungen von der Bedeutung des Pflegeprozesses gehen weit auseinander. Während die Vertreter eines interaktionstheoretischen Pflegeverständnisses unter dem Pflegeprozess den Verlauf und die Gestaltung der Beziehung zwischen Pflegekraft und Patient verstehen (Beziehungsprozess) (Stratmeyer 1997), sehen ihn andere als technische Arbeitsmethode zur systematischen Lösung von Patientenproblemen (Problemlösungsprozess) (Arets et al. 1996; Mayer 2000). Höhmann et al. (1996) verstehen den Pflegeprozess nicht als Pflegetheorie, sondern eher als Handlungsmodell, das dem Ablauf von zielgerichtetem Handeln in der Pflege entspricht. Vorgaben über die konkreten Inhalte der Pflege sind nicht vorgegeben. Auch die Terminologie in Bezug auf die einzelnen Phasen des Pflegeprozesses ist nicht einheitlich (4-, 5- und 6-schrittige Modelle) (s. Abbildung 1: Gegenüberstellung Pflegeprozess (Quelle: Michalke 2001). Es lassen sich aber überall vier Hauptkomponenten finden, die mit Erfassen, Planen, Durchführen und Evaluieren bezeichnet werden (Wicha 2001). Diese vier Komponenten finden sich auch in der Pflegepro- zessdefinition der WHO (Assessment, Planning, Intervention, Evaluation).

Schritte/ Phasen des Pflegeprozesses:

Abbildung 1: Gegenüberstellung Pflegeprozess (Quelle: Michalke 2001)

Da in Deutschland die Interpretation der jeweiligen Inhalte des Pflegeprozesses unterschiedlich ausfällt, ergaben sich in der Folge erhebliche Variationen in der praktischen Umsetzung.

Will der Pflegeprozess wissenschaftlichen Ansprüchen gerecht werden und darüber hinaus auch praktikabel sein, müssen folgende Grundlagen erfüllt sein: 1. Es müssen wissenschaftlich akzeptierte Modelle/ Theorien zugrunde gelegt werden.

2. Es muss ein Begriffssystem verwendet werden, welches auch außerhalb spezifischer Fachterminologie den wissenschaftlichen Ansprüchen genügt. 3. Der so formulierte Prozess muss gesellschaftlichen Ansprüchen genüge tun,

Der Pflegeprozess umfasst eine Reihe von aufeinander aufbauenden Schritten, die zwar einzelne Aktivitäten darstellen, aber miteinander verknüpft sind und einen kontinuierlichen Zyklus von Gedanken und Interventionen darstellen (s. Abbildung 2: Der Pflegeprozess als Regelkreis (Quelle: Loskamp 2003)). Dieser sechsschrittige Re- gelkreis bietet als Grundlage für das pflegerische Handeln eine gute Struktur.

Die dokumentierten Informationen aus dem Pflegeprozess müssen selbstverständlich in den Entscheidungsprozess für den weiteren Behandlungsverlauf mit einbezogen werden, um so eine Kontinuität der Behandlung zu gewährleisten. Die Vorteile, die der Pflegeprozess als geplante Pflege für den Patienten hat, lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:

x sein individuelles Erleben und seine Bedürfnisse werden besonders gewichtet, x die geplante Pflege beinhaltet eine gezielte Suche nach der besten Lösung für pflegerische Probleme,

x die Pflegeplanung unterstützt die Kontinuität der Teamarbeit, was für einen

x Pflegeplanung und -dokumentation gewährleisten für den Patienten Sicherheit und Qualität.

Die Therapiemaßnahmen und der dazugehörige Heilungsverlauf von z.B. Wunden werden somit im Zusammenhang überblickbar.

In der Pflege wird das Assessment für die erste sowie die fortdauernde gesundheitliche Beurteilung einer Einzelperson genutzt. Ein systematisches Assessment beruht auf einem systematischen Plan zur Sammlung und Strukturierung von Informationen. Es hat zum Ziel, die Gesundheitsbeurteilung und Pflegediagnostik zu erleichtern. Informationssammlung kann erfolgen: x direkt vom Patienten, x durch eigene Beobachtung, x durch Aussagen von Angehörigen, x aus Krankenunterlagen,

x durch Gespräche im Pflegeteam. Ziele der Informationssammlung sind: x Kennen lernen des Patienten, x Abschätzen des Pflegebedarfs, x Aufbau einer Beziehung,

x Erfassen spezieller Probleme, Pflegebedürfnissen, Fähigkeiten und Möglichkeiten des Patienten,

x Aufnehmen von a) objektiven Daten (messbare Parameter wie Größe, Gewicht, etc.); b) subjektive Daten (Empfindungen, Gefühle).

Das Assessment leitet unmittelbar zu den Diagnosen über. Die Informationen oder Daten vom oder über den Patienten bestehen aus objektiven und subjektiven Informationen. Subjektive Daten sind diejenigen, die vom Patienten oder seinen Bezugspersonen in eigenen Worten angegeben werden. Objektive Daten sind quantitative Daten, die von außen beobachtet, beschrieben, gemessen oder von anderen Personen bestätigt werden können. Dazu gehören auch Resultate medizinischer Befunde oder körperlicher Untersuchungen. Man muss aber immer berücksichtigen, dass die Problemidentifikation auch ein „Element der Ungewissheit“ beinhaltet (Gordon und Bartholomeyczik 2001: 19).

Müller Staub (2004) fordert, dass die Erhebung pflegerischer Daten möglichst durch keinerlei Störungen, wenig Lärm und eine entsprechende Umgebung mit komfortabler Sitzgelegenheit unterstützt werden sollte. Dies mag durch die Notwendigkeit der alarmgebenden Monitorsysteme auf einer Intensivstation aber nur äußerst selten möglich sein. Um eine unnötige Doppelbefragung der Patienten zu vermeiden, fordert Schiereck (2000) die Übernahme z.B. der Stammdaten des Patienten aus der Aufnahmeverwaltung zu übernehmen, wie dies in Form von Etiketten der Fall sein könnte.

Die Analyse der gesammelten Daten führt zur Identifikation von Problemen oder Bereichen, in denen ein Bedarf besteht. Es werden drei Problemtypen unterschieden: 1.) aktuelle Probleme (mess- oder beobachtbar)

2.) potentielle Probleme (sie können durch prophylaktisches Handeln verhindert werden)

3.) verdeckte Probleme (ergeben sich aus Verhalten von Patienten und/ oder Angehörigen)

Diese Probleme oder der Bedarf werden mit Pflegediagnosen beschrieben (s. 2.4.4 Pflegediagnosen). Nach der Problemidentifikation schließen sich die Problemlösungsmaßnahmen an, zu denen die Pflegezielbestimmung, die Pflegeplanung, Interventionen und die Ergebnisbewertung gehören.

Zu jedem formulierten Pflegeproblem gehört ein Pflegeziel. Doenges et al. (2002) fordern, dass die Zielformulierungen auch für den Patienten verständlich sein sollen. Ein Pflegeziel beschreibt:

x welchen Erfolg die Pflege in einem festgelegten Zeitraum haben soll, x welche Fortschritte und Eigenständigkeiten des Patienten erreicht werden sollen. Hierbei unterscheidet man Nah- und Fernziele. Ein Pflegeziel:

x muss realistisch, erreichbar und überprüfbar sein, x soll eindeutig und so knapp wie möglich formuliert werden, x soll keine Pflegemaßnahmen beschreiben,

x soll möglichst einen qualitativen oder quantitativen Hinweis enthalten. Im Anschluss folgt die Planung der Maßnahmen.

x In der Planung werden die Maßnahmen und die Art des Vorgehens festgelegt.

enten.

x Die Planung der Maßnahmen stellt die eigentliche Pflegeverordnung dar und ist von allen Pflegenden einzuhalten und auf die Wirksamkeit zu überprüfen. x Aus der dokumentierten Planung muss klar hervorgehen, was, wann, wie, wie häufig und womit gemacht werden soll.

Die Planung dient als Vorbereitung für die Interventionen, die sich hieran anschließen. Interventionen sind Handlungsschritte, um erwünschte Pflegeergebnisse zu erreichen. Wegen der Forderung, sie an andere Pflegende weitergeben zu können, müssen sie genau formuliert werden. Die Interventionen können unabhängiger oder interdisziplinärer Natur sein. Sie müssen die Entwicklung des Patienten hin zu Gesundheit, Unabhängigkeit und physiologischer Stabilität fördern. x Die geplanten Maßnahmen gelten als verbindlich für alle Pflegenden. x Begründete Abweichungen müssen schriftlich fixiert werden. x Bei der Durchführung ist stets der gesamte Pflegeprozess zu beachten.

x Die geplanten Interventionen werden vorgenommen und in Form eines Pfle-

x die Wirkung der Pflegemaßnahmen, x die Veränderungen im Krankheitsbild,

x besondere Beobachtungen hinsichtlich der physischen und psychischen Verfassung des Patienten.

Die Bezugsschwester muss regelmäßig die Fortschritte des Patienten und die Wirksamkeit des Plans in der Evaluationsphase prüfen. Durch diese Beobachtung kann eingeschätzt werden, ob der Plan beibehalten oder modifiziert werden muss. Die Evaluation der Pflege x dient der Erfolgskontrolle, x dient der Qualitätssicherung, x ist Grundlage für die Modifikation der Interventionen. Wurde das Pflegeziel erreicht, ist die Intervention abgeschlossen und dieses wird dokumentiert. Wenn Pflegeziele nicht erreicht wurden, ist die Ursache dafür zu suchen und eine Neuanpassung im Pflegeplan vorzunehmen. Mögliche Ursachen für Zielverfehlungen sind: x lückenhafte Informationssammlung, x falsche Einschätzung der Ausgangssituation, x unrealistisch gesetzte Pflegeziele. x nicht erkannte Pflegeprobleme, x falsch eingeschätzte Ressourcen, x unangemessene oder ungeeignete Pflegeinterventionen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erklärte 1984 im Programm Gesundheit für Alle bis zum Jahr 2000 im Ziel 31, dass „bis zum Jahr 1990 alle Mitgliedsstaaten effektive Mechanismen zur Qualitätssicherung der Krankenversorgung in ihren Gesundheitssystemen etabliert haben sollen“ (WHO 2004). Das Ziel ist es, durch eine regelmäßige Überprüfung und Bewertung der Versorgung bessere Behandlungsergebnisse für alle Patienten zu erzielen. In der Intensivversorgung, wie in anderen Spezialbereichen, findet im Rahmen von Entscheidungsprozessen in der Praxis be- reits unbewusst eine Evaluierung statt, wenn in rascher Folge Interventionen vorge-