Quasiexperimentielles Zeitreihendesign auf einer interdisziplinären Kinderintensivstation zur Testung der Interrater Reliabilität der Braden Q Skala

I

Inhaltsverzeichnis

  Seiten  

Tabellenverzeichnis III

Abbildungsverzeichnis V

  Abkürzungsverzeichnis  VI

  Literaturverzeichnis  VII

Anhangsverzeichnis VIII  NA  

1.  Einleitung  1

2.  Historische Betrachtung der Dekubitusprophylaxe  3

2.1  Demographische Veränderungen und deren Auswirkungen  5

2.2  Der nationale Expertenstandard Dekubitusprophylaxe und  7

  Ziele des DNQP  

2.2.1  Nutzen den nationalen Expertenstandards  11

2.3  Darstellung der aktuellen gesundheitspolitischen und  13

  finanziellen Situation für Deutschland  

2.4  Der Einsatz von Dekubitusrisikoskalen und deren Bedeutung  17

2.5  Validität Reliabilität und Interrater Reliabilität der Braden Skala  21

2.5.1  Forschungsstudie zur Interrater Reliabilität  25

3.  Forschungsstand zur Dekubitusprophylaxe bei Kindern  28

  Deutschland America  

3.1  Braden-Skala und die daraus entstandene Braden-Q  31

  für die Pädiatrie  

3.1.1  Die Methodik der Braden-Q-Skala  34

3.1.2  Aktuelle Entwicklung in Deutschland  36

3.1.3  Der Vorreiter Amerika  37

II

4.  Vorstellung der Einrichtung und des Forschungsfeldes  40

4.1  Notwendigkeit von Schulungen  42

4.2  Methodik der Untersuchung  44

4.2.1  Stichprobe  45

4.2.2  Messinstrumente und Variablen  48

4.2.3  Datenerhebung  

5.  Ergebnisse  50

5.1  Übereinstimmungsgrad Itemscore  51

5.1.1  Kappa-Wert  56

5.2  Diskussion der Ergebnisse  59

6.  Schlussfolgerung  61

7.  Resumee  64

III

Tabellenverzeichnis

  Seite  

Tabelle 1:  Ergebnisdarstellung zur Interrater Reliabilität  24

  Quelle: Boes  2000

Tabelle 2:  Darstellung Altersklassifikationen  51

  Quelle Hoehl und Kullick  1998

Tabelle 3:  Darstellung Gesamt Aktivitätsvergleich  52

Tabelle 4:  Darstellung Gesamt Nässevergleich  53

Tabelle 5:  Darstellung der höchsten Anzahl der  55

  Übereinstimmungen in einer Punktkategorie  

  in einer Subskala  

Tabelle 6:  Darstellung der Kappa Werte  57

Tabelle 7:  Darstellung Kappa Werte und Konfidenzgrenzen  59

Tabelle 8:  Darstellung Gesamt Mobilitätsvergleich  67

Tabelle 9:  Darstellung Gesamt Reibung Scherkräfte  67

  -vergleich  

Tabelle 10:  Darstellung Gesamt Sensorische Wahrnehmungs-  68

  vergleich  

IV

Tabelle 11: Darstellung Gesamt – Ernährungsvergleich 68

Tabelle 12: Darstellung Gesamt – Gewebevergleich 69

V

Abbildungsverzeichnis

  Seite  

  Abbildung 1: Darstellung Organisationsstrukturen DNQP  10

  Quelle Schemann  2003

  Abbildung 2: Anteil weiblicher und männlicher  50

  Studienteilnehmer  

  Abbildung 3: Darstellung der Übereinstimmungen Aktivität  53

  Abbildung 4: Darstellung der Übereinstimmung Nässe  54

  Abbildung 5: Darstellung der höchsten Anzahl der  55

  Übereinstimmung in einer Punktkategorie  

  in einer Subskala  

VI

Abbkürzungsverzeichnis

AHCPR Agency for Health Care Policy

Assessment BMGS bzw.

CBO DNQP et al.

ICN Internation Council of Nursing

Inzidenz k KI MDS n r RCN WHO vgl.

z.B.

Literaturverzeichnis

Bücher

Bartholomeyczik, S.; Halek, M.; (2004). Assessmentinstrumente in der Pflege Witten Herdecke Schlütersche Verlag

Bienstein, C.; (1997). Dekubitus: Herausforderung für Pflegende Stuttgart Thieme Verlag

Bienstein, C.; Braun, M.; Neander, K.-D.; Schröder, G.; (1997). Hauterhaltung und Druckentlastung Stuttgart Georg Thieme Verlag

Braun, M.; (1991). Dekubitus

2. Auflage Springer Verlag

Büscher, A. ; Haas, U.; Tackenberg, P.; (2002). Ergebnismessung in der Pflegepraxis 1., überarbeitete Auflage Hans Huber Verlag

DNQP; (2002). Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege

2. überarbeitete Auflage Fachhochschule Osnabrück

Eckstein, Peter P.; (1999). Angewandte Statistik mit SPSS

2. überarbeitete Auflage Gabler Verlag

Galgan, M.; (2005). Einflüsse auf die Verstetigung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege nach der Implementierung Witten Herdecke

Geerlings, H.; Hoy, L.; (2005). Statistische Methoden Auswerten mit SPSS 12 und 13

4. überarbeitete Auflage Medizinische Hochschule Hannover

Halek, M.; (2003). Wie misst man die Pflegebedürftigkeit Schlütersche Verlag

Jakobs, B.; (2000). Skalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos Schlütersche Verlag

Kurz, M.; (2000). Das neue Wörterbuch der Synonyme

3. Auflage Econ Taschenbuch Verlag

Messinger, H.; Willmann, H.; (1990). Langenscheidts Taschenwörterbuch Englisch – Deutsch Langenscheidt Verlag

Panfil, E.-M.; (2004). Focus: Klinische Pflegeforschung Witten Herdecke Schlütersche Verlag

Schröder, G.; (2001). Dekubitus und Dekubitusprophylaxe

1. Auflage Hans-Huber Verlag

Fachzeitschriften

Boes, C.; (2000). Die Reliabilität und Validität der Braden Skala zur Einschätzung des Druckgeschwürrisikos Pflege 2000; 13: 397 – 402 Hans Huber Verlag Bern

Brown, J.S.; (2004). The Braden Scale: A Review of the Research Evidence Orthopeadic Nursing January/Feburary 2004 Vol. 23 Number 1: 30 – 40

Curley, Martha A.Q.; (2003). Precicting pressure ulcer risk in pediatric patients: The Braden Q Scale Nursing Research 2003, 52 (1): 22 - 23

Curley, Martha A.Q.; Quigley, Sandy M.; (1996). Skin Integrity in the Pediatric Population: Preventing and Managing Pressure Ulcers Journal of the Society of Pediatric Nurses April/June 1996 Vol. 1: 7 - 18

Dassen, Prof. Dr. T.; (2001). Der erste Schritt zu vergleichbaren Zahlen Projektgruppe Dekubitusprävention.

Pflegezeitschrift, 5/2001: 337 – 341

DNQP; (2000). Definitionspapier zu Pflegestandards/Leitlinien 12/2000: 1 – 5

Heinhold, H.; (2002). Einschätzung der Dekubitus Risiken bei Pädiatrischen Patienten – Die Braden Q Skala – Journal of the Society of Prediatric Nurses 2002 Vol. 1 Vanderbilt Universität Nashville

Heinold, H.; (2002). Einschätzen des Dekubitusrisikos Heilberufe Sonderheft 2002: 20 - 24

Körner, A.; (2005). Die Haut des Frühgeborenen braucht Schutz Kinderkrankenschwerster 24.Jg. 2005 Nr. 8: 315 - 319

Maylor, M.; Willock, J.; (2004). Pressure ulcer in infants and children Nursing Standard 24 Vol.18: 56 - 62

National Pressure Ulcer Advisory Panel; (2005). White Paper Pressure Ulcers in Neonates and Children.

Nursing Research 2005; 50: 1 - 6

Neubrech, H.; Schmidt – Ohlemann, M.; (1992). Aspekte der pflegerischen Langzeitbehandlung bei Kindern mit Spina bifida und Hydrozephalus Kinderkrankenschwester 11.Jg. 1992 Nr. 1: 10 - 13

Texas Medical Center; (2001). Hilfsmittel verhindern Druckgeschwüre bei Kindern. Texas Medical Center August 2001 Vol. 23 Number 15: 1 – 5

Internetquellen

G. Schröder 2002: >Ein Fingertest gegen das Wundliegen< Abfrage 23.05.2006

16.37 Uhr

http://www.wz-newsline.de/sro.php?redid=107892 (Stand: 20.02.2006).

vgl. Heinhold 2001: >Einschätzen des Dekubitusrisikos< Abfrage 10.01.2006

12.15 Uhr

http://www.heilberufe-online.de/pflege/heilberufe-sonderhefte/dekubitus

Stand: 21.05.2006: >http://de.wikipedia.org< Abfrage 15.05.2006 11.12 Uhr

Stand: 2002: >http://www.mc.vanderbilt.edu/leraning- center/skincare/braden_scale_p.pdf< Abfrage 11.01.2006 15.12 Uhr

Stand 2006: >http://www.evidence.de/Leitlininen< Abfrage 05.05.06 20.11Uhr

Stand 2004:> www.dekubitus.de< Abfrage 28.04.06 14.00Uhr

Stand 2005: >www.icwunden.de< Abfrage 14.04.06 10.32 Uhr

VIII

Anhangsverzeichnis

Seiten

1. Instrument Braden Q 70

2. Ablaufschema 72

3. Evaluationsbogen 73

Kapitel 1 Einleitung

1. Einleitung

Die folgende Arbeit ist ein quasiexperimentelles Zeitreihendesign auf einer interdisziplinären Kinderintensivstation zur Testung der Interrater Reliabilität der Braden Q Skala. Es ist eine intersubjektive Längsschnittstudie in einem naturalistischen Setting. Auf Grund beruflicher Erfahrungen der Diplomandin und der Ausschreibung der Medizinischen Hochschule Hannover entstand die Kooperation für die vorliegende Arbeit. Der nationale Expertenstandard Dekubitusprophylaxe 2002, herausgegeben vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, wurde damals zeitnah flächendeckend in der MHH implementiert. Die im Standard empfohlenen Instrumente zur De- kubitusrisikoeinschätzung für Erwachsene sind nicht übertragbar für die An- wendung in der Pädiatrie. Die Thematik "Dekubitus" in der Pädiatrie ist schon seit geraumer Zeit Pflegealltag für die Pflegefachkräfte besonders bei schwerstkranken Kindern. Bisher sind nur wenige Studien aus England dazu veröffentlicht worden, da es in der Fachgesellschaft der Pädiatrie immer noch ein unausgesprochenes Pflegeproblem ist. Das Verständnis der Pflegefach- kräfte, das auch dies eine relevante Problematik bei Kindern sei, ist sehr ge- ring. Auf Grund der aufgeführten Aspekte liegt die Bedeutung der Untersu- chung in der Notwendigkeit, die aktuelle Situation in der Pädiatrie darzustel- len und einen Fortschritt in der Kinderkrankenpflege zu erlangen, indem die Erfahrungen Englands zur Dekubitusrisikoeinschätzungen bei Kindern von der Verfasserin genutzt werden. Mit dieser Arbeit wird belegt, dass auch in der Pädiatrie die Dekubitusprophylaxe für die Pflegefachkräfte von außeror- dentlicher Wichtigkeit ist, insbesondere dann, wenn schwerkranke oder lang- zeitbettlägrige Kinder im Mittelpunkt der pflegerischen Handlung stehen.

Vorgelegt durch Christine Klimm 1

Kapitel 1 Einleitung

Des weiteren wird der Nationale Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ auf der Kinderintensivstation eingeführt und umgesetzt. Die Me- dizinische Hochschule Hannover ist eine der wenigen Einrichtungen in ganz Deutschland, die diesen Standard in ihrer Kinderklinik zu implementieren versucht. Durch die Hospitation in der Kinderklinik der Johann-Gutenberg- Universitätsklinik Mainz wurde deutlich, dass die Bedeutung des Dekubitus in der Intensivmedizin der Pädiatrie zunimmt.

Das Instrument, die Braden Q Skala, kommt aus England und wurde von Barbara Braden entwickelt zur Dekubitusrisikoeinschätzung für Kinder. Erst- mals wurde dieses Instrument in der Universitätsklinik Vanderbilt in Nashville in einem Zeitraum von zwei Jahren mit guten Ergebnissen getestet. In der vorliegenden Arbeit findet die übersetzte Version der Braden Q Skala An- wendung. Das Instrument wurde erstmals in der Fachzeitschrift „Heilberufe Spezial“ – Dekubitus, 2 Aufl. 2005:18ff veröffentlicht.

In dem Setting der interdisziplinären Kinderintensivstation werden Patienten mit den Altersstufen vom Neugeborenen bis zum Heranwachsenden, teilwei- se auch Erwachsene im 18. Lebensjahr betreut. Das Instrument wurde imp- lementiert und ist zusätzlich Gegenstand der täglichen Pflegedokumentation geworden. Das Patientenklientel auf der Station hat ein weitreichendes Spektrum in Bezug auf die verschiedenen Krankheitsbilder z. B. von erblich bedingten oder erworbenen Erkrankungen bis hin zu Notfällen.

Ein kurzer thematischer Überblick gibt Aufschluss über die Diplomarbeit. Zu Beginn unter Punkt 2 wird durch die Literatur der Leser an das Thema her- angeführt, unter Punkt 3 findet der Leser internationale Studien themenzent- riert. Im darauf folgenden wird die Untersuchung und Methodik erläutert (Punkt 4). Die Ergebnisdarstellung und Schlussfolgerung aus den Ergebnis- sen findet der Leser unter Punkt 5 und 6. Der persönliche Ausblick wird unter Punkt 7 von der Autorin dargestellt.

Vorgelegt durch Christine Klimm 2

Kapitel 2 Historische Betrachtung der

Historische Betrachtung der Dekubitusprophylaxe 2.

Einem großen Anteil der medizinischen und pflegerischen Versorgung liegen noch immer mündliche Überlieferungen und Rituale zugrunde (vgl. Walsh; Ford 1989: 28). Eine Studie von Rowling 1961 belegt, dass schon im alten Ägypten Dekubitalulcera an Mumien auftraten.

„Eine 30jährige Prinzessin soll nach Deckung eines faustgro- ßen Hautdefektes mit Schweinehauttransplantat im Sacralbe- reich und Abstoßung desselben verstorben sein“ (Schrö- der 2001).

Aus der Literatur geht hervor, dass bereits im 16. und 17. Jahrhundert die Dekubitusproblematik gegenwärtig war. Somit ist bewiesen, dass der Deku- bitus kein pflegerisches Phänomen der Neuzeit ist (vgl. Schröder 2001: 28.).

„Charcot (1877) erkannte >dass besonders diese Personen be- troffen sind, die Bewegungslosigkeit und Lähmungserschei- nungen haben, jedoch betrachtete er die Druckeinwirkung als sekundäre Ursache“ (G. Schröder 2001: 28f.).

Er identifizierte einige charakteristische Merkmale wie z. B. die Entwicklung des Dekubitus häufig am Os sacrum, die Gefahr für die Patienten durch infi- zierte Wunden, die Verstärkung des Problems durch Mazeration, das Auftre- ten von Dekubitus innerhalb von zwei Tagen. Schon bereits in den vierziger Jahren erkannte man, dass die Kontinenzförderung und die Umlagerung der betroffenen Personen Maßnahmen sind, um die Zahl der Dekubitusfälle zu verringern. Die Pflegefachkraft war schon damals fortschrittlich im Bereich der Dekubitusprävention.

Vorgelegt durch Christine Klimm 3

Kapitel 2 Historische Betrachtung

Dennoch wurde damals und teilweise noch bis heute angenommen, dass bei Auftreten von Dekubitalulcera eine mangelhafte Pflegequalität vorliegt. Mitte des 19. Jahrhunderts wird die Ursache für das Auftreten eines Dekubitus hauptsächlich in den beiden Faktoren „Druck und Unsauberkeit“ gesehen. Der deutsche Pathologe Virchow bezeichnet 1854 den Dekubitus als „Nekrose aus Schwäche“. Bei entsprechender innerer Prädisposition der Personen, z. B. Ernährungsstörung des Gewebes, Fieber oder Respirations- störungen begleitend durch äußere unbedeutende Faktoren kann unter die- sen Umständen ein Dekubitus auftreten (vgl. Bienstein 1997: 6).

1850 nahmen die Wissenschaftler an, dass der Dekubitus in der Haut be- ginnt und sich dann weiter nach unten ausbreitet, bis schließlich die Muskeln und Fasern sowie die Knochen betroffen sind. Die Pflegefachkräfte versuch- ten mit verschiedenen Lösungsansätzen das Dekubitusproblem zu behan- deln z. B. Einreibung mit Ölen und Cremes, Anwendung von Franzbrannt- wein und anderen alkoholischen Lösungen, Massage der Haut zur Anregung der Blutzirkulation (vgl. Schröder 2001: 29ff.). Die von Norton et al. 1962 durchgeführten Studien erbrachten den Beweis, dass durch die Umlagerung und nicht nur durch die bloße Anwendung von alkoholischen Lösungen der Prozentsatz von Personen mit Dekubitus von 25 auf sechs reduziert werden konnte. Solche Maßnahmen wurden immer noch zu einer Zeit angewandt, als bereits der wissenschaftliche Nachweis erbracht war, dass diese nicht nur ineffektiv sind, sondern auch die Gefahr der Hautschädigung erhöhen.

Obwohl die Existenz von wissenschaftlich fundierten Ergebnissen schon damals belegt war, gibt es klare Hinweise darauf, dass zu dieser Zeit noch rituelle Pflege durchgeführt wurde. Bis heute sind noch nicht alle Unklarhei- ten beseitigt, warum von zwei Patienten, mit scheinbar gleichen Bedingun- gen, ein Patient einen Dekubitus entwickelt und der andere nicht.

Vorgelegt durch Christine Klimm 4

Kapitel 2 Demographische Veränderung

Demographische Veränderungen und deren Auswirkungen 2.1

Nach Angaben von demographischen Prognosen für die kommenden 40 bis

50 Jahre wird sich das Tempo des Bevölkerungswachstums insgesamt ver-

langsamen. Die Reaktion darauf ist, dass sich die Altersgruppen der über 65-jährigen, wie auch die der 85-jährigen vergrößern werden, da die Men- schen insgesamt länger leben. Der Grund hierfür ist die Verbesserung des Lebensstils sowie die immer mehr zunehmenden medizinischen Interventio- nen und Fortschritte (vgl. Harding et al. 1993: 33). Ein höheres Lebensalter ist nicht grundsätzlich Ursache für eine Druckschädigung, sondern stellt in Verbindung mit Krankheit ein vordergründiges Problem dar. Bennett und Moody (1995) wiesen in ihrer Studie darauf hin, dass gerade bei betagten Menschen eine hohe Wahrscheinlichkeit für verschiedene Krankheiten und längere Krankenhausaufenthalte gegeben sind.

Die Tatsache, dass bei Menschen im fortgeschrittenen Alter die Wundheilung langsamer verläuft als bei jüngeren, lässt Harding et al. (1993) zu folgender Schlussfolgerung kommen: „Eine Wunde bei betagten Menschen wird sich mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer chronischen Wunde entwickeln und dann den Personen so- wie den Pflegefachkräften mehr Probleme bereiten“ (Schröder 2001: 31).

Der Fortschritt der Medizin lässt die Menschen ein höheres Lebensalter er- reichen und in folge dessen steigt die Dekubitusgefährdung dieser Alters- klassen. Eine weitere demographische Veränderung in unserer Gesellschaft ist der Zusammenbruch der herkömmlichen Familienstrukturen und somit stellt sich außerdem die Frage, wer diese hochbetagten alten Menschen pflegen und versorgen kann (vgl. Schröder 2001 : 35).

Vorgelegt durch Christine Klimm 5

Kapitel 2 Demographische Veränderung

Eine Untersuchung von Collier 1995 belegte, dass viele ältere alleinstehen- de Menschen häufig mit einem pflegenden Angehörigen oder Partner zu- sammenleben, der oftmals nicht in der Lage ist, die hilfsbedürftige Person adäquat zu versorgen. Ein weiterer Aspekt in diesem Zusammenhang be- zieht sich wiederum auf die Ergebnisse von O`Dea (1993), wonach ein De- kubitus statistisch häufiger im Krankenhaus als in anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens entsteht, aber die Mehrheit der tiefreichenden De- kubitalulcera außerhalb der Krankenhausversorgung auftritt. Angesichts des Anstiegs der Bevölkerungsgruppe der alten Menschen muss das Thema Dekubitus ohne Aufschub und mit Vorrang behandelt werden um größere Probleme auszuschließen.

Zum besseren Verständnis für den Leser werden im folgenden einige Defini- tionen von Dekubitalulcera von der Verfasserin aufgegriffen.

„Ein Dekubitalulcus ist keine eigenständige Erkrankung, sondern entwickelt sich immer dann, wenn schwere Vorerkrankungen die betroffene Person zur Immobilität zwingen. Gleichwohl ist das De- kubitalulcus mehr als eine Komplikation; es gewinnt sehr häufig eine Eigendynamik, unter der die Ersterkrankung in den Hinter- grund tritt“ (Braun 1991: 1ff.).

„Dekubitus stammt vom lateinischen Wort „decumbere“ ab, das „darniederliegen“ bedeutet. Es beschreibt also einen Zustand, den Zustand der Immobilität. Demzufolge gibt es vom Wort Dekubitus keine Pluralbildung. Wenn ein Mensch „darniederliegt“, d. h. im- mobil ist, gibt es diesen Zustand nicht mehrmals. Dekubitus meint also den Zustand der Immobilität und nicht die daraus entstehen- de Wunde, das Druckgeschwür. Ein Mensch kann mehrere Druckgeschwüre haben. Der Plural ist dann Dekubitalulcera, nicht Dekubiti“ (Schröder 2001: 27f.).

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