Fallstudie  UK  

   I

Inhaltsverzeichnis   

Abbildungsverzeichnis   II

EINLEITUNG   1

A.  DAS UK-GESUNDHEITSSYSTEM IM ÜBERBLICK  2

1.  Eckdaten UK und historische Entwicklung des Gesundheitssystems  2

1.1  Typisierung von Gesundheitssystemen  2

1.2  Kontext  2

1.3  Historie  2

2.  Konstruktionselemente des britischen Gesundheitssystems  5

2.1  Kataloge der Risiken Leistungen  5

2.2  Personelle Reichweite  6

2.3  Organisation  6

2.4  Leistungen  8

2.5  Versorgung  9

2.6  Finanzierung  10

B.  STÄRKEN-SCHWÄCHE-NANALYSE  12

1.  Zielsetzung  12

2.  Stärken  12

3.  Schwächen  13

C.  LÄNDERVERGLEICH UK vs. DEUTSCHLAND  15

1.  Vergleich der Konstruktionselemente  15

1.1  Risiken und Gefährdungstatbestände  15

1.2  Personelle Reichweite  15

1.3  Organisation  16

1.4  Leistungen  16

1.5  Versorgung  16

1.6  Finanzierung  17

2.  Vergleich der Stärken und Schwächen  18

2.1  Nachteile des UK-Gesundheitssystems  18

2.2  Vorteile des UK-Gesundheitssystems  18

FAZIT   20

AUSBLICK   21

Anhang 22   

Literaturverzeichnis   23

_Abbildungsverzeichnis

Abb_1: Typisierung von Gesundheitssystemen 2

Abb_2: Untersuchungsebenen zur Organisation des Gesundheitssystems, UK 6

Abb_3: Organisationsform des NHS 7

Abb_4: Aufbau des NHS seit Systemwandel in 2000 21

Abb_5: Grobe Finanzierungsstruktur in UK im Zeitverlauf, 2001 und 1975 11

Abb_6: Zusammenfassende Statistik der Ausgaben für Geld- und Gesundheitsleistungen in UK und Deutschland 17

Abb_7: Ausgaben für öffentliche und private Gesundheitsleistungen in % des BIP und Lebenserwartung bei Geburt, Deutschland vs. UK 19

Abb_8: Ausschnitt aus Pressemitteilung des IGSF Kiel zum schlechten Abschneiden des deutschen Gesundheitssystems 21

EINLEITUNG

Ein internationaler Vergleich von Gesundheitssystemen ist sinnvoll, sofern eine gemeinsame Basis eine gewisse Vergleichbarkeit rechtfertigt. Aus deutscher Perspektive scheint es also durchaus hilfreich, das Gesundheitssystem einer hinsichtlich der makroökonomischen Größen durchaus vergleichbaren Industrienation wie den United Kingdom (UK), und mit ähnlich weit reichenden historischen Wurzeln in der staatlich organisierten Gesundheitsversorgung, in den Vergleich mit einzubeziehen. Zudem können sowohl das deutsche als auch das britische System jeweils als Pioniere ihres Modell-Typs betrachtet werden. 1

Ziel dieser Arbeit ist es nun, einen Überblick zu verschaffen über das Gesundheitssystem der UK; schlussendlich soll eine Bewertung des Systems möglich sein. Hierzu fungiert als Referenzpunkt das uns bekannte deutsche Modell. In die Bewertung sind neben den systeminternen Aspekten auch die Interdependenzen des Gesundheitssystems mit anderen Systemen, wie beispielsweise dem Arbeitsmarkt, eingeflossen.

Diese vergleichende Analyse ist dreigeteilt: Nach einem einleitenden Überblick über das britischen Systems (Teil A), der sinnvollerweise auch eine hinreichend detaillierte Betrachtung der Historie integriert sowie die Konstruktionselemente ² von Gesundheitssystemen strukturiert darstellt, wird in Teil B auf Basis dieser Informationen ein Stärken-Schwächen-Profil erstellt. Drittens und abschließend wird in Teil C ein Vergleichebenfalls den Informationen des Vergleichs der Konstruktionselemente folgend - zum deutschen Gesundheitssystem durchgeführt.

Um zuverlässige und aktuelle Daten zu gewährleisten, beziehen sich die Informationen zu UK meist direkt auf Quellen des National Health Service (NHS) oder den National Statistics (NS). Analog ist das Zahlenmaterial zum deutschen System maßgeblich aus Quellen des statistischen Bundesamtes und des Gesundheitsministeriums entnommen. Anderweitige Bezüge sind gesondert gekennzeichnet. Die jüngsten zuverlässigen Daten sind aus 2001 erhältlich, was den regelmäßigen Bezug auf eben dieses Jahr erklärt. Im Prinzip ist die medizinische Versorgung im Vereinigten Königreich (UK) ³ , also England, Wales, Schottland und Nordirland, sehr ähnlich organisiert. ⁴ Im Folgenden wird - sofern nicht anders vermerkt - beispielhaft die Situation in England dargestellt.

¹ Zu Deutschland vgl. Stolpe, M., Institut für Weltwirtschaft Kiel (Hrsg.), (Internationale Gesundheitsökono-

mie 2003):S. 8, zu UK vgl. ebenda, S. 62.

² Nach Schäfer, D. (Konstruktionselemente 1983).

³ UK steht für “United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland” und umfasst auf der Insel Großbritan-

nien die Landesteile England, Wales und Schottland sowie Nordirland auf der Insel Irland.

⁴ Vgl. hierzu Beske, F.; T. Drabinski, U. Golbach (Vergleich 2005a), S. 195.

A. DAS UK-GESUNDHEITSSYSTEM IM ÜBERBLICK

1. Eckdaten UK und historische Entwicklung des Gesundheitssystems

1.1 Typisierung von Gesundheitssystemen

Um das britische Gesundheitssystem beschreiben zu können, ist zunächst ein Überblick über die gängige Typisierung von Gesundheitssystemen notwendig:

Abb_1: Typisierung von Gesundheitssystemen 5

* Staatliche Bereitstellung bedeutet, dass die Leistungserbringer wie Ärzte und Apotheker sowie medizinische Hilfsberufe in einem Beschäftigungsverhältnis mit Arbeitgebern der öffentlichen Hand stehen.

In UK ist ein sog. Beveridge-Modell implementiert: Die Finanzierung erfolgt maßgeblich über Steuern, die Leistungserbringung ist staatlich organisiert. Das deutsche System hingegen ist als Musterbeispiel für ein Bismarck-Modell zu betrachten. Als prominentestes Markt-Modell ist das Gesundheitssystem der USA zu sehen, wenngleich es keine rei-

ne Marktlösung darstellt. Insgesamt ist anzumerken, dass jedes System eigentlich eine Mischform darstellt, in der eines der generischen Modelle dominiert. 6

1.2 Gesundheitswesen im Kontext der Sozialversicherung

Das Gesundheitssystem ist in UK ein Teil des dreigliedrigen Sozialversicherungssystems: Es gibt zum einen die Allgemeine Sozialversicherung, welche neben Renten-, Unfall-und Arbeitslosenversicherung auch die Geldleistungen des Gesundheitssystems zuständig organisiert. Ferner gibt es das Sozialhilfegesetz, das sich um Leistungen für Bedürftige kümmert. Der dritte Strang der Sozialversicherung schließlich, der NHS, ist als eigentliches Gesundheitssystem zu betrachten. Der NHS kommt für ca. 90% der gesamten Gesundheitsausgaben auf und ist für alle Bürger kostenlos zugänglich.

1.3 Historie

Vor Gründung des NHS im Jahr 1948 gab es keine Sicherstellung der Grundversorgung. Zwar wurden Arbeiter mit Einkommen unterhalb best. Einkommensgrenzen kostenlos von Ärzten versorgt, nicht aber galt dies den Ehefrauen, Kindern oder Arbeitern mit

⁵ Vgl. dazu Kern, A. O., Kupsch, S. D. (Internationale Vergleiche 2006), S. 8.

⁶ Vgl. ebenda, S. 9ff.

Einkommen (leicht) oberhalb dieser Grenze. Krankenhäuser mussten i.d.R. selbst bezahlt werden, in wenigen Fällen wurde erstattet. Die wenigen „Voluntary Hospitals“ ⁷ (z.B. Marsden, Royal Free Hospital), also Kliniken mit kostenloser Behandlungsmöglichkeit, hatten eine hohe Nachfrage. Viele ärmere Leute waren auf den Goodwill der Ärzte angewiesen oder auf „Eigentherapie“. Am 5. Juli 1948 wurde der NHS gegründet, mit der Maßgabe die Gesundheitsversorgung für alle Bewohner sicherzustellen, unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit. Die Finanzierung sollte durch den Steuerzahler erbracht

werden, das Management durch das Department of Health, welches auch die Verant-

wortung zur Bereitstellung von Gesundheitsleistungen über den NHS innehatte. Seit der Gründung vollzogen sich jedoch große Änderungen organisatorischer Art, zuletzt die des sog. „NHS Plan: A Plan for Investment. A Plan for Reform“ im Jahre 2000, dessen Umsetzung bis ins letzte Jahr andauerte.

_1948-57: Die Kriegsfolgen waren zu spüren (rationierte Lebensmittel, Knappheit von Baumaterial und Energie…), neue Ballungszentren entstanden - insgesamt wuchs der Bedarf an Gesundheitsleistungen rapide an. Der neu gegründete NHS integrierte erstmalig in der Geschichte alle Sektoren ⁸ . Die Ausgaben des neuen Systems waren schwer kalkulierbar und wurden zunächst bei weitem übertroffen, Gründe dafür war der nicht antizipierte medizinische Fortschritt ⁹ . Trotz der Intention des kostenlosen Zugangs, mussten erste Gebühren eingeführt werden. Die echten Innovationen des NHS erster Stunde waren das eingeführte Hausärztemodell sowie die Errichtung von „Community Health Centres“, vergleichbar mit heutigen „Gesundheitszentren“ zur Rundum-Versorgung.

_1958-67: Der NHS etablierte sich in dieser Phase recht schnell, die wichtigsten medizinische Entwicklungen wie z. B. die Chemo-Therapie oder die Dialyse führten zu einer deutlichen Ausweitung der Services. Trotz Optimierungsversuchen kam erste Kritik am Management auf, die wiederum zu bedeutsamen Änderungen führten; eine davon war das patientenbasierte Informationssystem. Um dem Fortschritt stattgeben zu können, wurde eine Spezialisierung in der Ärzteausbildung und bei Pflegekräften vorangetrieben.

_1968-77: Auf den weiterhin starken medizinischen Fortschritt ¹⁰ war man nun prinzipiell vorbereitet. Die sog. „GP’s charter“ ¹¹ förderte die Infrastruktur: Primary health care teams wurden gebildet, Gemeinschaftspraxen eröffnet, Gesundheitszentren vermehrt. Die aufgekommene Diskussion zur Zusammenlegung von Gesundheits- und Sozi-

⁷ Hierwurden bedürftige Bürger auf Kosten des Staates bereits kostenlos versorgt.

⁸ hospital services, family practitioner services (doctors, pharmacists, opticians and dentists) community-

based services

⁹ Als medizinischer Fortschritt gelten hier v. a. Hüft-OPs, Herz-OPs, Entwicklung teurerer und häufiger einzu-

nehmender Medikamente.

¹⁰ In der Phase 1968-77 wurden vor allem die Endoskopie und die Computertomographie als wichtige Neue-

rungen etabliert.

¹¹ GP steht für General Practicers, den familiy doctors, d. h. Hausärzten.

aldiensten endet in einer erweiterten Kooperation des NHS mit den lokalen Sozialdiensten. Trotz dieser Weiterentwicklungen mangelte es an einer effizienten Ressourcenplanung, der NHS litt an Fehlallokationen. Nach langem politischem Tauziehen wurde der

NHS endlich hinsichtlich ökonomischer Gesichtspunkte reformiert. Doch 1976, gerade nach Einführung von strategischem Management, Forecasts etc. stieg die Inflation auf 26%, die finanziellen Probleme des NHS waren plötzlich wieder auf einem Höhepunkt.

_1978-87: Die finanziellen Restriktionen verbreiteten im NHS die Einsicht, dass das

medizinisch Mögliche nicht immer der Maßstab für das medizinisch Machbare sein konnte. Neben der Inflation hatten neue Technologien und verbesserte, komplexere Behandlungen zur Alterung der Gesellschaft, zu hohen Erwartungen hinsichtlich der Behandlungsqualität sowie zu Verteuerung der Infrastruktur geführt, was nun die finanziellen Probleme schürte. Im Winter 1978 verschlimmerte die Ölkrise die Finanzkrise des NHS abermals, die Ressourcen wurden drastisch begrenzt, was das Gap zwischen den Patienten-Erwartungen und den immer stärker begrenzten Ressourcen stetig größer werden ließ. Die Antworten der verantwortlichen Ökonomen waren u. a. die Einführung einer Budgetierung, die Implementierung von Informationssystemen oder die Messung von Performance Indikatoren. Qualitäts-Audits wurden eingeführt und öffentlich diskutiert. 1987 waren die Health Authorities hoch verschuldet, die Wartelisten wuchsen, einige Krankenhäuser wurden geschlossen - und das trotz höherer Gesamtausgaben, einer höheren Patientenzahl und steigender Mitarbeiterzahlen.

_1988-97: So drängend die derzeitigen Probleme waren, so einschneidend waren die nun folgenden kulturellen Umwälzungen des Systems, allen voran durch die Einführung eines „internen Marktes“: Die Einkäufer im NHS (Health Authorities und einige GPs)

bekamen Budgets, in deren Rahmen sie frei Leistungen von Leistungserbringern (Krankenhäuser, Ambulanzen etc.) einkaufen konnten. Die Leistungserbringer hatten die Möglichkeit, sich in sog. NHS-Trusts zu wandeln, das sind unabhängige Organisationen mit eigenständigem Management, die untereinander konkurrieren. 1995 wurden alle Leistungen von NHS-Trusts vollbracht, bis dahin hatten auch einige GPs ihre Budgets in

Funds gebündelt. Patienten der GP-Funds wurden i. d. R. schneller behandelt, was zur Kritik einer Zwei-Klassen-Medizin führte, welche gegen die Gründungsprinzipien verstieß. Der Regierungswechsel 1997 führte zu einem neuen Ansatz: Wettbewerb sollte ersetzt werden durch einen partnerschaftlicheren Ansatz, um so die Probleme des internen Marktes zu umgehen, und gleichzeitig seine positiven Aspekte zu nutzen.

_1998-heute: Schon die im Jahre 1998 ersten angestoßenen Reformen hatten verbesserte Patientenorientierung zum Ziel. Insbesondere die neuen Möglichkeiten der IT zur

Transformation des NHS sollten dazu genutzt werden: 1998 wurde dazu ein strategi- scher Plan ausgearbeitet, welcher verantwortlich ist für eine heute sehr weit entwi-