Analyse des therapeutischen Gruppenangebotes einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin anhand von Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien

ABSTRACT

FORSCHUNGSFRAGE:

Welches Profil des vorhandenen Gruppenangebotes einer psychiatrischen Klinik mit Versorgungsauftrag lässt sich unter Berücksichtigung ausgewählter Merkmale von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität darstellen? Durch welche Berufsgruppen wird dies sichergestellt und welchen Anteil nimmt die psychiatrische Pflege dabei ein?

METHODE:

Explorative quantitative Studie mit einer Vollerhebung des gesamt vorliegenden Gruppenangebotes einer psychiatrischen Klinik mit dem Versorgungsauftrag für die Stadt Bielefeld. Beschreibung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität mittels eines entwickelten Fragebogens durch Pflegende im Rahmen einer Arbeitsgruppe und Ergänzung durch die Autorin. Schriftliche Befragung der Gruppenverantwortlichen in einem Zeitrahmen von drei Monaten (Okt.- Dez. 03). Die Untersuchung erfolgte zusätzlich über telefonische Rückfragen zu Steigerung der Datenqualität. Die Auswertung der Daten erfolgte über SPSS© für Windows. Der Auswertung liegen die oben genannten Fragestellungen zugrunde, welche eine Auswertung mit zwei Datenmatrix’ erforderten.

ERGEBNISSE:

Es wurden zum Erhebungszeitpunkt 266 (100%) Gruppenangebote erfasst. Diese konnten mittels Überkategorien unterteilt werden in Bewegungstherapeutische Angebote (n=41; %=15.4), Ergotherapeutische Angebote (n=44; %=16.5), Euthyme Therapie und Entspannung (n=23; %=8.6), Gruppentraining sozialer Kompetenzen (n=11; %=4.1), Psychoedukative Angebote (n=19; %=7.1), Themenzentrierte Gesprächsgruppen (n=35; %=13.2), Gruppen für strukturierende Maßnahmen (n=50; %=18.8), Psychotherapeutische Angebote (n=18; %=6.8) und Aktivitäten- und Freizeitgruppen (n=25; %=9.4). Unterteilt wurden alle Gruppen in „berufsinterne“ (n=170; %=64) und „berufsübergreifend“ (n=96; %=36) Durchführung und Leitung von Therapiegruppen. Vertreten wurden die „berufsinternen“ Gruppendurchführungen von Ärzten (n=6; %=2.3), Psychologen (n=4; %=1.5), Sozialarbeitern (n=5; 1.9), von der Pflege (n=60; 22.6), Ergotherapeuten (n=43; %=16.2), Bewegungstherapeuten (n=32; %=12), Musiktherapeuten (n=8; %=3), von der Seelsorge (n=10; %=3.8), Reittherapeuten (n=1; %=0.4) und Hauswirtschaftlern (n=1; %=0,4). Deutlich in Gruppen vertreten sind Pflegepersonal, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten. Die maximale Teilnehmerzahl in Gruppen beträgt 12.55, die tatsächliche Teilnehmerzahl liegt bei 8.82 (Mittelwerte). Im Bereich der Pflege geben die Zahlen eine ähnliche Aussage. Die maximale Teilnehmerzahl liegt bei 13.29, die tatsächliche Teilnehmerzahl bei 9.74 (Mittelwerte). Eine Teilnehmerzahl von acht Personen stellt für viele Angebote eine optimale Größe dar, daher stellt dieses Ergebnis keinen Hinweis auf zu geringe Auslastung der Gruppen dar. Die Frage nach manualisierten Gruppen ergab dass 58 Gruppen (%=21.8) auf Manuale oder Literatur aufbauen und dass 208 Gruppen (%=78.2) keine Grundlage haben. Therapiegruppen die von der Pflege durchgeführt werden setzen sich aus 33 (%=25.8) manualisierten/ literaturbasierenden versus 95 (%=74.2) Gruppen ohne Grundlagen zusammen. Gruppen „ohne Grundlagen“ sagen in diesen Fällen aus, dass keine nachweislichen Instrumente der Qualitätssicherung vorliegen.

DISKUSSION/ SCHLUSSFOLGERUNG:

Die Daten stellen eine Basiserhebung in einer psychiatrischen Klinik mit Versorgungsauftrag dar, auf deren Hintergrund konzeptionelle Richtungsentscheidungen getroffen werden können. Um den Einsatz von Gruppenarbeit inhaltlich und ökonomisch langfristig rechtfertigen zu können, wird es zunehmend wichtiger, Inhalte der Interventionen und Qualifikationsanforderungen zu benennen und ihre Wirksamkeit nachzuweisen. In diesem Zusammenhang gilt es die jeweiligen Zielparameter für das jeweilige Gruppenangebot zu operationalisieren und in weiteren Studien zu überprüfen. Wie deutlich gezeigt werden konnte, sind fehlende Manualisierung oder Evaluation von Gruppenangeboten nicht nur für Gruppen im pflegerischen Bereich als Problembereich zu betrachten. Anzumerken ist, dass nur eine Klinik in die Untersuchung einbezogen wurde und sich somit wenige Vergleichsmöglichkeiten zu anderen Institutionen herstellen lassen. Bislang sind in der Literatur keine Erhebung dieser Art und in diesem Umfang anderer Einrichtungen bekannt.

Renard, Chloé: Analyse des therapeutischen Gruppenangebotes einer Klinik für Psychiatrie und

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   I

  Abbildungsverzeichnis  III

Tabellenverzeichnis  IV  IV

  Abkürzungsverzeichnis  VI

1  Einleitung  1

1.1  Problemdarstellung  1

1.2  Begründung der Studie  2

2  Fragestellung und Ziele der Arbeit  4

3  Theoretischer Bezugsrahmen und Beschreibung  

  des Untersuchungsgegenstandes  5

3.1  Die Gruppe  5

3.1.1  Allgemeine Gruppendefinitionen  5

3.1.2  Gruppenmerkmale  7

3.1.3  Die therapeutische Gruppe  9

3.2  Allgemeine Gesichtspunkte therapeutischer Gruppenarbeit  

in  der Psychiatrie  13

3.2.1  Konzepte psychiatrischer Gruppeninterventionen  17

3.3  Zur Relevanz von Gruppenarbeit für die Pflege  35

3.4  Beschreibung des Untersuchungsgegenstandes  47

3.4.1  Die von Bodelschwinghschen Anstalten Bethel  47

3.4.2  Die Krankenanstalten Gilead gGmbH  48

3.4.3  Das Zentrum für Psychiatrie und  

  Psychotherapeutische Medizin (ZPPM)  49

3.6  Zum aktuellen Forschungsstand (Stand: 01 10 . 03 )  51

4  Material und Methodik  52

4.1  Angewandte Forschungsmethode  52

4.2  Parameter zur Evaluation der Struktur , Prozess  

  und Ergebnisqualität  53

4.3  Untersuchungsverlauf  55

I

Inhaltsverzeichnis

4.4  Verwendete Verfahren der Datenanalyse  55

5  Ergebnisdarstellung  56

5.1  Vergleich der erhobenen Therapiegruppen und ihrer strukturellen  

  Rahmenbedingungen des ZPPM, Bielefeld  56

5.1.1  Spezielle Auswertung für die Berufsgruppe der Pflege  58

5.2  Allgemeine berufsgruppenbezogene Auswertung  59

5.2.1  Verteilung der Berufsgruppe der Pflege innerhalb  

  therapeutischer Gruppeninterventionen  61

5.2.2  Interdisziplinarität der Pflege und Gruppenarbeit  62

5.3  Darstellung innerer Strukturen therapeutischer Gruppen  64

5.3.1  Vergleich zu pflegetherapeutisch übernommenen  

  Gruppeninterventionen  67

5.4  Analyse zeitlicher Rahmen in Therapiegruppen  69

5.4.1  Zeitliche Korridore bei pflegerischer Teil- und Übernahme  

  therapeutischer Gruppenangebote  71

5.5  Ergebnisdarstellung patientenbezogener Prozessqualitäten  73

5.5.1  Analyse pflegerischer Gruppenangebote  74

5.6  Ergebnisqualitäten therapeutischer Gruppen  76

5.6.1  Zur Ergebnisqualität pflegetherapeutischer Gruppen  78

6  Diskussion der Ergebnisse und Ausblick  80

6.1  Ergebnisbetrachtung und Schlussfolgerung zur aktuellen Literatur  80

6.2  Grenzen vorliegender Arbeit  88

7  Zusammenfassung  89

  Literaturverzeichnis  IX

Anhang IAAAAAAA  Verwendetes Erhebungsinstrument  XVII

Anhang IIAAAAAAA  Ergänzende Ergebnismaterialien  XXI

II

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 3-1: Merkmale therapeutischer Gruppen - Flussdiagramm, (Quelle: modifiziert aus Battegay 1971: 19ff.). …..….…......... 10 Abbildung 3-2: Vulnerabilitätsmodell von Zubin und Spring (1977) und

Abbildung 3-3: Das Prozessmodell sozial kompetenten/ inkompetenten Verhaltens nach Hinsch und Pfingsten,

(Quelle: URL: http://www.gsk-training.de/, Stand: 14. Juni 2004). ………………………………………….. 31

Abbildung 3-4: Die Fachabteilungen, (Quelle: URL: http//www.gilead.de/, Stand: 19. Juli 2004). …………………………….……….….... 48 Abbildung 5-5: Abteilungsbezogener Vergleich der therapeutischen

Abbildung 5-6: Verteilung der Berufsgruppe der Pflege auf den abteilungsbezogenen Stellenanteil (n=192,92 VK)

und der Teilnahme an therapeutischen Gruppen (n=123)

Abbildung 5-7: Gruppenverteilung (n=266) und Stellenanteile (n= 285,07 VK) im ZPPM Bielefeld,

[Stand: Dezember 2003]. …………………………….…...….... 60 Abbildung 5-8: Verteilung der offenen (n=220), halboffenen (n=29) und

Abbildung 5-9: Gruppenfrequenzen (n=266) im ZPPM Bielefeld. …………... 70 Abbildung 5-10: Darstellung der pflegespezifischen Gruppenfrequenzen (n=128) im ZPPM Bielefeld. ……………………….………..…. 73 Abbildung 5-11: Darstellung des Rahmens zur Endscheidungsfindung für

Tabellenverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 3-1: Abgrenzung der pflegetherapeutischen Gruppenarbeit

Tabelle 5-2: Allgemeine Verteilung der Therapiegruppen (n=266) im ZPPM Bielefeld. ………………………….………..………….... 56 Tabelle 5-3: Gesamtverteilung der Berufsgruppe der Pflege (n=128) in therapeutischen Interventionen des ZPPM Bielefeld. ..……...... 62 Tabelle 5-4: Berufsgruppe Pflege und ihre interdisziplinäre Zusammenarbeit in Therapiegruppen des ZPPM Bielefeld. ….. 63 Tabelle 5-5: Vergleich der max. Teilnehmerzahl und ihrer Auslastung in therapeutischen Gruppen des ZPPM Bielefeld. ……….……….. 66 Tabelle 5-6: Auslastungen der Therapiegruppen im ZPPM Bielefeld bei pflegerischer Übernahme und Teilnahme (n=128). …..……….. 68 Tabelle 5-7: Verteilung der Formate bei pflegetherapeutischen Gruppeninterventionen (n=60) im ZPPM Bielefeld. …….……… 69 Tabelle 5-8: Auswertung der Umfrage nach der Durchführung von Gruppenangeboten (n=266) nach 17 Uhr und

am Wochenende im ZPPM Bielefeld. ……………….................. 71 Tabelle 5-9: Stattfinden pflegegeleiteter Therapiegruppen (n=60) im ZPPM Bielefeld. ………….……………………………….……. 72 Tabelle 5-10: Darstellung der örtlichen Entscheidungsfindung für die Teilnahme an Therapiegruppen des ZPPM Bielefeld. …..…..... 74 Tabelle 5-11: Darstellung der Manuale und Literatur (n=58) als Grundlage

Tabelle 5-12: Verwendete Literatur und Manuale, für die Berufsgruppe der

Tabellenverzeichnis

Tabelle A-II-1: Verteilung aller Therapiegruppen des ZPPM Bielefeld (n=266) in Überkategorien (n=9) und zugehörigen

Unterkategorien (n=87). ……………….………………....…..…… XX Tabelle A-II-2: Berufsgruppenverteilung in therapeutischen Interventionen (n=266) des ZPPM Bielefeld. ………………………......…..........XXII Tabelle A-II-3: Zeitrahmen therapeutischer Interventionen (n=266) im ZPPM Bielefeld. ………………..……………….……………..……..........XXII Tabelle A-II-4: Häufigkeiten für das Stattfinden von pflegerischer

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung ABH Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen AP Abteilung für Allgemeine Psychiatrie Aufl. Auflage Bd. Band BDP Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e. V. BRD Bundesrepublik Deutschland Bsp. Beispiel bspw. beispielsweise bzw. beziehungsweise ca. circa d. h. das heißt DBT Dialektisch-Behaviorale Therapie Dez. Dezember EBN Evidence Based Nursing ed. edition - „Ausgabe“ et al. et alii - „und andere“ etc. et cetera - „und so weiter“ evtl. eventuell f. folgende ff. fortfolgende GE Abteilung für Gerontopsychiatrie gGmbH gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung GSK Gruppentraining sozialer Kompetenzen h hora - „Stunde“ Hrsg. Herausgeber IPT Interpersonelle Psychotherapie IPT Integriertes Psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten ital. aus dem Italienischen

VI

Abkürzungsverzeichnis

Kap. Kapitel KrPflG Krankenpflegegesetz M Mittelwert max. maximal(en) n Anzahl (Lat.= numerus) lat. aus dem Lateinischen Okt. Oktober o. V. ohne Verfasser Pat. Patient(en) PEGASUS Psychoedukative Gruppenarbeit mit schizophrenen und schizoaffektiv erkrankten Menschen PEGPAK Psychoedukative Gruppenprogramm bei problematischem Alkoholkonsum PME Progressive Muskelentspannung PsychPV Psychiatrie Personalverordnung PTS Psychoedukatives Training für schizophrene Patienten SAM-Fragebogen Fragebogen zur Erfassung der dispositionellen Selbstaufmerksamkeit SD Standardabweichung Sek. Sekunde SGB Sozialgesetzbuch SPSS Statistical Package for the Social Sciences Tab. Tabelle u. a. und andere/ unter anderem überarb. Überarbeitete URL Uniform Ressource Locator - „Adresse, die den

USA United States of America - „Vereinigte Staaten von Amerika“ v. von vgl. vergleiche VK Vollkraftstelle(n) WE Wochenende

VII

Abkürzungsverzeichnis

www world wide web z. B. zum Beispiel ZPPM Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Bielefeld z. Zt. zur Zeit

VIII

1 Einleitung

1 Einleitung

Die aus der gesundheitlichen Problemlage der Bevölkerung resultierenden ökonomischen Rahmenbedingungen führen zu Reformbestrebungen, die sich im Sinne von Rationalität, Effektivität und Effizienz wieder finden und die Anforderungen an die Qualität psychiatrischer Versorgungslandschaften steigern. Nach Wienberg (1997: 201) lässt die Durchführung von Gruppenangeboten einen günstigeren Kosten-Nutzen-Effekt erwarten als dies für gleichartige Einzeltherapien gilt. Neben der individuellen therapeutischen Beziehung innerhalb einer Behandlung kommt also der Gruppe als Medium therapeutischer Interventionen eine wesentliche Bedeutung zu.

1.1 Problemdarstellung

In der Psychiatrie hat die Arbeit in Gruppen schon immer eine große Rolle gespielt. Zur Durchführung von Gruppenangeboten sind allerdings erhebliche strukturelle und personelle Ressourcen notwendig und die Art des Aufwandes, Begründbarkeit der Intervention und das erzielte Behandlungsergebnis sollten möglichst transparent sein.

1975 konstatierte die Sachverständigenkommission der Psychiatrie-Enquête Mängel bezüglich Struktur-und Ergebnisqualität psychiatrischer

Versorgungslandschaften, (vgl. Winter-von Lersner, 2000: 1046). Natürlich hat sich bislang einiges verändert und ein deutlicher Qualitäts- und Qualifikationsschub ist erkennbar. Eine offene Frage bleibt allerdings, ob sich hinsichtlich einzelner Interventionen und zugehörigen Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualitäten nachweislich etwas getan hat? Legt man nun zugrunde, dass Gruppen ein wesentliches Medium im therapeutischen Prozess darstellen, dann sollte es mittels dieser Studie möglich sein, etwas über ihre Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität auszusagen. Bislang ist eine Erhebung dieser Art und diesen Umfangs in Deutschland, soweit bekannt, nicht erfolgt. Diese Aussage wird in der Literatur von Tschuchke (2001: 227) bestätigt: „[…] Für den englischsprachigen Raum wurde von Brabender und Fallon (1993) ein Handbuch über Modelle stationärer Gruppenpsychotherapie veröffentlicht, in dem die Autorinnen zunächst darlegen, dass die Rahmenvariablen bei der Wahl des Gruppenpsychotherapiemodells reflektiert

1

1 Einleitung

werden müssen […]. Sie nennen den Stellenwert der Gruppenpsychotherapie im Gesamtsystem (der in psychotherapeutischen Kliniken meist eher hoch ist), deren Kombination mit Einzelbehandlungen, die systematische oder integrative Betrachtung und Wahrnehmung der Gruppe innerhalb der Station, zeitliche Rahmenbedingungen (z. B. Dauer der Gruppe für einen Patienten, Anzahl der Sitzungen pro Woche), die Gruppengröße und -zusammensetzung sowieüberwiegend ausbildungsbezogene -Therapeutenvariablen. Analoge

Systematiken gibt es für die stationäre gruppenpsychotherapeutische Szene in der BRD bisher nicht.“

Die vorliegende Untersuchung ist rein explorativ und dient als Basis, auf der mittels zusätzlicher Studien, weitere Fragestellungen bezüglich der Effektivität und Effizienz hin bearbeitet werden können. Fragen bezüglich der Qualität und Wirksamkeit einer therapeutischen Gruppe können hier nicht geklärt werden.

1.2 Begründung der Studie

Näher eingegangen wird insbesondere auf den Bereich der Pflege und ihren Anteil in therapeutischen Gruppen. Zur Begründung dieser Arbeit möchte die Autorin in diesem Teil ein einleitendes Zitat einbringen:

„[…] Die Krankenpflege befindet sich heute im Spannungsfeld zwischen den karitativen Ideologien von Florence Nightingale und den akademischen Ansprüchen moderner Pflegewissenschaft. Die Ausbildung steht vor dem Problem, mit einer sich immer weiter differenzierenden Medizin Schritt zu halten. All dies mündet in dieser Berufsgruppe oft in allgemeine Orientierungslosigkeit. Hinzu kommt, dass die pflegerische Ausbildung für eine Arbeit in der Psychiatrie nur ungenügend vorbereitet ist. Die in den multiprofessionellen Stationsteams mitarbeitenden Kollegen anderer Berufsgruppen verstärken durch ihr rein therapeutisches Selbstverständnis die Konfusion noch, da sie oft genug zu idealisierten Leitbildern gemacht werden. Hinzu kommen die in der Psychiatrie alltägliche Entwertung, etwa wenn sich endlich bei einem Patienten eine Besserung einstellt, Patient und Angehörige sich aber nicht beim Pflegepersonal, sondern bei Arzt und Therapeut bedanken, die vermeintlich die eigentlich hilfreichen waren. Nicht nur das eigene Rollenerleben, sondern auch das Erleben

2

1 Einleitung

der Rolle des Pflegepersonals im Spiegel der anderen am Stationsteam beteiligten Berufsgruppen sagt etwas über die Rolle des Pflegepersonals aus“, (Piegler und Sefke, 2001: 317).

Kernaussage Pieglers und Sefkes ist, dass die Pflege trotz aller Professionalität bis heute nicht in der Lage ist, ihr Profil klar darzulegen und sich von der Medizin abzugrenzen. Diese Untersuchung wird unter anderem die Teil- und Übernahme therapeutischer Gruppen durch die Pflege darlegen. Dem Pflegeprofil würde eine Basis gegeben, ihre Arbeit im Rahmen von Professionalisierung offen darzulegen und weitere Untersuchungen bezüglich evidenzbasierter Interventionen darauf aufzubauen. Nach McCabe (2000: 113) ist es unmöglich, eine Profession zu definieren, sich über den Hauptteil ihrer einzigartigen Kenntnisse zu artikulieren, die Qualität oder den Inhalt ihrer Pflege zu steuern, wenn man nicht weiß, was man von der psychiatrischen Pflege erwarten kann (freie Übersetzung aus dem Englischen).

So fordert auch Schulz (2003: 141), psychiatrische Pflege in einem neuen Paradigma zu verstehen, sie nicht mehr einzig und allein über ihre interpersonelle Beziehung zu definieren, da diese Beziehung keine Intervention ist und nicht länger als Identifikation ihrer Rolle zugrunde gelegt werden kann. Sie liegt bereits in der Natur psychiatrischer Arbeit.

Die Leitung von Gruppen durch die Berufsgruppe der Pflege wird im Rahmen von Gesundheitserziehung in den kommenden Jahren zunehmen. Die erforderlichen Kompetenzen zur Leitung von Gruppen sind gegenwärtig in Ausbildung und Praxis unterrepräsentiert. Der Professionalisierungsprozess erfordert, dass Pflege ihre Kompetenzen bei der Durchführung von Gruppenangeboten ausbaut und das eigene Leistungsangebot kritisch reflektiert.

Diese Arbeit kann nur einen kleinen Beitrag zu einem noch unerforschten Feld leisten.

3

2 Fragestellung und Ziele der Arbeit

2 Fragestellung und Ziele der Arbeit

Bestandsaufnahmen hausinterner Versorgungsstrukturen, insbesondere auf diese Arbeit bezogene Gruppenstrukturen, psychiatrischer Kliniken sind in Deutschland wenig bis kaum vertreten. So lautet bereits seit 1991 die Forderung der Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV), die Einbettung therapeutischer Gruppenangebote in die Behandlung, wobei ihre Beschreibung patientenzentriert und nicht institutions- oder bettenzentriert sein sollte. Weiterhin soll die Beschreibung der einzelnen Tätigkeiten der Berufsgruppen Transparenz nach innen und nach außen schaffen und einerseits ein Orientierungsrahmen für die notwendige Kooperation der einzelnen Berufsgruppen sein sowie andererseits der Abgrenzung dienen, (vgl. Kunze und Kaltenbach, 1994: 168/ 2-3; aus der PsychPV).

Um dieser Forderung nachgehen zu können und sie gleichzeitig mit den fortlaufenden Ansprüchen verschiedener Akteure unseres Gesundheitswesens nach Qualitätsentwicklung und -sicherung zu verknüpfen, wird die Frage nach Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsmerkmalen einer psychiatrischen Institution sowie die Vorlage von Daten und Fakten institutioneller Strukturen von immer größerer Bedeutung.

Auf dieser Grundlage ergeben sich folgende Forschungsfragen:

- Welches Profil des vorhandenen Gruppenangebotes einer psychiatrischen Klinik mit Versorgungsauftrag lässt sich unter Berücksichtigung ausgewählter Merkmale der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität darstellen?

- Durch welche Berufsgruppen wird dies sichergestellt und welchen Anteil nimmt die psychiatrische Pflege dabei ein?

Ziel der Studie ist eine möglichst realitätsnahe Darstellung des Ist-Zustandes an Gruppenangeboten. Berücksichtigung findet in dieser Arbeit vor allem die Berufsgruppe der Pflege.

Die schriftliche Bearbeitung dieser Studie erfolgt aus formalen Gründen in maskuliner Darstellung und soll nicht diskriminierend gelten.

4

3 Theoretischer Bezugsrahmen

3 Theoretischer Bezugsrahmen und Beschreibung des Untersuchungdgegestandes

Im Folgenden werden die für die Forschungsfrage relevanten Hintergründe besprochen mit dem Ziel, einen grundlegenden literaturgestützten Begriffsrahmen zu schaffen. Die Themeninhalte beschäftigen sich insbesondere mit der Relevanz von Gruppenarbeit in der Psychiatrie, vor allem im Hinblick auf die Pflege. Zusätzlich erfolgt ein Überblick über den bisherigen Forschungsstand.

3.1 Die Gruppe

In diesem Kapitel kann leider nur ein kleiner Auszug eines unumstrittenen, sehr umfangreichen Gebietes dargelegt werden. Eine ausführlichere Erarbeitung dieses Kapitels würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen, deshalb wird an dieser Stelle lediglich Stellung zu relevanten, grundlegenden Definitionen bezüglich der Forschungsfrage genommen.

3.1.1 Allgemeine Gruppendefinitionen

Definitionen zum Begriff Gruppe lassen sich im Überfluss finden. Nach Leuzinger und Luterbacher (1994: 87) ist es vergebens nach einer einheitlichen Definition des Begriffes Gruppe zu suchen, es existieren beinahe so viele wie Autoren. Trotz allem sollen hier einige wenige aufgelistet werden, die als wichtig erachtet werden.

Gruppe

Allgemein ist eine Gruppe „[…] eine begrenzte Mehrzahl von Dingen oder Personen, die eine bestimmte Ordnung oder einen inneren Zusammenhang haben“, (Lexikon, 1996: 352).

Nach Lala (2002: 934; aus Thompson 1999) ist eine Gruppe „[…] a number of people coming together, sharing some purpose, interest, or concern, and staying together long enough for the development of a network of relationships which includes them all. Recognition of this network brings the concept of group. Each member of the group is influenced by the emotional climate creating an interdependence.”

Nach Langmaack und Braune-Krickau (2000: 138) kann eine Gruppe im engeren Sinne nur entstehen, „[…] wenn die einzelnen Mitglieder sich in gewissem

5

3 Theoretischer Bezugsrahmen

Umfange gegenseitig benötigen und benötigen wollen, um ihre Ziele zu erreichen. Eine Gruppe ohne gemeinsames Thema wird keine Gruppe werden“.

Ursprung

„[…] Das Wort Gruppe geht auf das schon im Althochdeutschen nachgewiesene Wort Kropf zurück, das nicht nur die krankhaft vergrößerte Schilddrüse, sondern auch den Knoten (ital. groppo) bezeichnet. Wo sich die Lebens- und Erlebens-Linien mehrerer Wesen miteinander mehr oder minder fest und dauerhaft verknoten, haben wir eine Gruppe vor uns“, (Leuzinger und Luterbacher, 1994: 87; aus Hofstätter, 1979).

Soziologie

Um die ‚Gruppe’ aus soziologischer Sicht näher zu beleuchten, ist an dieser Stelle die Definitionen von Doer und Schneider (1994/ 95: 24ff.) interessant. Diese unterteilen drei Gruppenarten: (1) Die statistische Gruppe, als Zusammenfassung von Individuen aufgrund eines oder mehrerer gemeinsamen Merkmale. Diese Gemeinsamkeit ist aber ohne jegliche weitere Bedeutung und die Betroffenen kennen sich meist nicht einmal untereinander. Die statistische Gruppe wird zur gesellschaftlichen Gruppe, wenn das gemeinsame Merkmal sozial relevant wird. (2) Die flüchtige Gruppe, als Ansammlung von Menschen, die rein zufällig und nur für kurze Zeit räumlich zusammentreffen, wie z. B. bei einer Demonstration oder einem Fußballspiel. (3) Die soziale Gruppe umfasst mindestens zwei Personen, die nicht nur gemeinsame Merkmale aufweisen, sondern zusätzlich durch eine

Zusammengehörigkeit gekennzeichnet sind. Diese Gruppenform ist relativ dauerhaft, so dass sich die gemeinsamen Überzeugungen in Regelmäßigkeiten des Handelns der Gruppenmitglieder untereinander niederschlagen. Aus der sozialen Gruppe heraus bilden sich zwei Unterkategorien, die formelle und die informelle Gruppe. Diese unterscheiden sich in ihrem sozialen Kontext. Während bei der formellen Gruppe intentionale Aspekte im Vordergrund stehen, welche geplant und stark strukturiert sind, wird die informelle Gruppe von Beziehungen, die stark auf Sympathien und Gefühlen beruhen, geleitet. Die Verhaltensweisen der Mitglieder einer formellen Gruppe werden somit weitgehend vorbestimmt, so

6

3 Theoretischer Bezugsrahmen

dass ihre Mitglieder ausgewechselt werden können ohne, den

Wirkungszusammenhang der Organisation zu stören. Bei der informellen Gruppe ist das Interesse direkter und persönlicher, oft bilden sich etwa daraus Untergruppen und Cliquen, die der Befriedigung individueller Bedürfnisse dienen.

Vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Definition einer sozialen - formellen Gruppe ab drei Personen nach Doer und Schneider, die ein gemeinsames Interesse im Sinne einer Therapie verfolgen.

3.1.2 Gruppenmerkmale

Bezeichnet wird eine Gruppe ab drei Personen; zwei Personen können noch keine Gruppe darstellen. Begriffe wie z. B. so genannte Zweiergruppen (Dyaden) existieren zwar, lehnen sich aber an die Interaktion und Dynamik einer Gruppenkonstellation an und interpretieren Phänomene, die in ähnlicher Weise in einer Paarbeziehung auftreten. Umstritten bleibt die Frage, ob eine Gruppe ab zwei oder drei Personen existieren kann (vgl. Petzold und Frühmann, 1986: 33), es wird sich im Rahmen dieser Arbeit aber dahingehend geeinigt, erst bei einer Teilnahme von mindestens drei Personen von einer Gruppe zu sprechen.

Gruppengröße

Zur Frage nach der optimalen Gruppengröße lässt sich aus der Literatur heraus keine eindeutige Aussage treffen. Eine optimale Gruppengröße ist abhängig vom Gruppenziel und von der Frage, ob eine möglichst hohe Kohäsion (lat. = Bindekraft) und Zufriedenheit der Gruppe angestrebt wird oder nicht. Oft zitiert wird die so genannte ‚Fünfergruppe’ als optimale Gruppengröße. Bei dieser Gruppengröße lässt sich in der Regel das individuelle Wissen einzelner Mitglieder gut koordinieren, was auf eine optimale Gruppenleistung hinweist. Eine Kleingruppe oder Team kann etwa bis zu 12 Personen umfassen. Allerdings besteht in Gruppen mit 6 oder mehr Mitgliedern die Tendenz zur Aufspaltung in Untergruppen, (vgl. Weibler, 2001: 249).

Von einer überschaubaren Gruppengröße spricht man bei ca. 3 -25 Personen. Bei einer Personenanzahl ab 25 spricht man von einer Großgruppe, welche aber ihren eigentlichen Gruppencharakter verliert. Die Gruppe ist nicht mehr überschaubar

7

3 Theoretischer Bezugsrahmen

und die Mitglieder bilden keine dynamische Einheit mehr, (vgl. Leuzinger und Luterbacher, 1994: 93).

Eine genaue Definition einer optimalen Gruppengröße kann aufgrund der zu unterschiedlichen Auffassungen in der Literatur also nicht gegeben werden. Nach Battegay (1971: 87f.) sollte eine therapeutische Gruppe in der Regel einen Bestand von 7 bis 9 Patienten nicht überschreiten. So betrachtet Battegay eine Zahl von 5, 7 oder 9 Beteiligten als günstig, da diese am ehesten den frühkindlichen Familiensituationen gleichkommt. Eine Verbindung zum Ursprung des psychischen Kranksein über die Gruppe (‚Familie’) in Form von mobilisierten Erinnerungsbildern kann somit hergestellt werden. Auf dieser Grundlage und im Rahmen dieser Arbeit wird eine ideale Gruppengröße von 5 - 10 Personen gesehen. Ein Durchschnitt von 8 Personen pro Gruppe wird für therapeutische Zwecke allerdings als optimal empfunden. Dies wird durch Kayser et al. (1973: 22) gestützt, die im Rahmen therapeutischer Gruppenarbeit eine Anzahl von sieben bis acht Personen ebenfalls als optimal betrachten und mehr als zehn Teilnehmer als lähmend für die Gruppendynamik ansehen.

Gruppenrahmen

Es sollte definiert werden, ob eine Gruppe in einem geschlossen oder offenen Rahmen stattfinden soll. Dieses wird je nach Ziel und evtl. gewünschter Qualität einer Gruppe bestimmt. Das Setting einer geschlossenen Gruppe meint, dass das Gruppenprogramm oder - vorhaben auf einer starken Strukturvorgabe (oder auf bestimmte Module) basiert. Hier ist es den Beteiligten nicht möglich, jederzeit in die Gruppe einzusteigen, da das Gruppenvorhaben sonst gestört werden würde.

Geschlossene Gruppenformen werden meist bei stark durchstrukturierten Gruppen, die durch eine hohe Fluktuation an Qualität verlieren würden, gewählt. Die Definition einer offenen Gruppe beinhaltet, dass jeder Gruppenteilnehmer zu jeder Zeit an der Gruppe teilnehmen kann. Eine offene Gruppe besitzt meist eine hohe Fluktuation und wird oft bspw. bei Projektteams gewählt. Bei der offenen Form erfolgt meist eine Arbeitsteilung, die so schneller bearbeitet werden kann.

8

3 Theoretischer Bezugsrahmen

Nach Tschuchke (2001: 204) sollte für zeitbegrenzte therapeutische Gruppen, also eher im stationären Rahmen, genauer überlegt werden, ob sie im geschlossenen oder im halb offenen Format durchgeführt werden.

Dabei gibt es einige Variablen, die bei der Entscheidungsfindung, für oder wider ein geschlossenes Gruppenformat, in Betracht gezogen werden sollten: (1) „[…] Schweregrad der Störung der Patienten (eher geschlossene und homogene Gruppen bei höherem Schweregrad),

(2) zur Verfügung stehende Behandlungszeit (Anzahl der Sitzungen; je weniger, desto eher geschlossenes Format),

(3) behandlungstheoretisches Konzept (eher strukturierend = eher geschlossen versus eher unstrukturiert = eher offenes oder halb offenes Format), (4) Rekrutierungsmöglichkeit bestimmter Störungsbilder innerhalb kurzer Zeit (falls gegeben, eher geschlossenes Format).“

3.1.3 Die therapeutische Gruppe

Nach Battegay (1971: 18) ist eine therapeutische Gruppe ein bestehender Verband aus drei oder mehr Mitgliedern und therapeutisch Mitwirkenden. Der Therapeut hat in einer Gruppenpsychotherapie die Aufgabe, nicht leiterzentriert sondern gruppenzentriert zu arbeiten und sich grundsätzlich zurückzuhalten. Stellt sich ein Therapeut zu sehr in den Mittelpunkt, so wird es in dieser Gruppe zu keiner Interaktion zwischen den Mitgliedern und somit nicht zur Formation einer eigentlichen Gruppe kommen. Ziel einer therapeutischen Gruppe ist nicht deren Erhaltung, sondern die Einsichtsförderung, Reifung und Entfaltung eines jeden Mitgliedes. Ausgerichtet ist die therapeutische Gruppe auf die Konfliktlösung ihrer Mitglieder sowie auf das Erkennen von Gruppengesetzmäßigkeiten und deren Auswirkungen auf alle Beteiligten. Aus diesem Erkennen heraus erfolgt soziales Lernen und eine resultierende Verhaltenskorrektur. Demnach ist die Behandlungsgruppe autozentriert (auf sich selbst bzw. ihre Mitglieder) ausgerichtet, (vgl. Battegay, 1971: 18f.).

Wann ist nun aber eine therapeutische Gruppe als ‚therapeutisch’ zu bezeichnen? Zur Klärung dieser Frage werden Battegays (1972: 47f.) Definitionen weiterhin hinzugezogen. Nach ihm kann eine Gruppe nur als ‚therapeutisch’ bezeichnet werden, wenn diese autozentriert ausgerichtet ist (Merkmale werden unten näher

9

3 Theoretischer Bezugsrahmen

erläutert). Eine allozentriert (auf äußere Aufgaben oder Ziele) gerichtete Gruppe kann zwar einen therapeutischen Effekt ausüben, doch ist sie primär auf soziale Aufgaben zentriert. Sie kann deshalb zu einer Behandlungsgruppe im engeren Sinne nicht gezählt werden.

Zu den allozentrierten Gruppen gehören die BALINT-Gruppe, gesellschaftlichsoziale Vereinigungen (auch Aktivitätsgruppen), Schulklassen oder

Kontrollgruppen im Sinne einer psychotherapeutischen Ausbildung sowie Arbeitsteams.

Merkmale einer therapeutischen Gruppe

Eine therapeutische Gruppe zeichnet sich durch ihre gruppendynamischen Merkmale aus, die anderen Gruppenformen ebenso zugrunde liegen. Unter anderem ist aber das größte Merkmal die therapeutische Wirkung, welche sich im Erleben der Gruppenerfahrung und ihren Beziehungsinhalten widerspiegelt. Folgende Abbildung soll der Erfassung aller Merkmale therapeutischer Gruppen auf einem Blick dienen, diese werden in diesem Abschnitt näher erläutert, wobei Wirkungsmerkmale eine besondere Berücksichtung finden.

3 Theoretischer Bezugsrahmen

Für Klienten/ Patienten einer therapeutischen Gruppe kann die Gruppenerfahrung zum ersten dynamisch - sozialen Kontakt und einem resultierenden ‚Wir-Erlebnis’ führen. Die meisten psychisch kranken Menschen kommen bedingt durch ihre Erkrankungen aus einer sozialen Isolation und erleben in einer Gruppe, vielleicht erstmals in ihrem Leben, eine Art von Kollektivität. Gelingt es ihnen, sich in die Gruppenatmosphäre einzureihen, kann bereits an dieser Stelle eine therapeutische Wirkung erbracht werden. Durch das Eintreten in einer

herbeigeführten Interaktion sind die Klienten/ Patienten „[…] mehr oder weniger gezwungen, soziale Valenzen zu aktivieren und mit anderen Individuen zu einem ‚Wir’ zusammenzutreten“. Natürlich gibt es gewisse Erkrankungen, die eine Kontraindikation in diesem Punkt aufweisen, wie z. B. bei Ich-schwachen Schizophrenen, für die eine Gruppensituation zur Angst vor dem Individualitätsverlust führen könnte. Diese Situation könnte möglicherweise eine bewusste oder unbewusste Bedrohung, durch Mitanwesende ausgelöst, für den Klienten/ Patienten bedeuten, (vgl. Battegay, 1971: 20).

Ein weiteres und wichtiges Merkmal therapeutischer Gruppen ist die möglichst hohe Realitätsintensität. Diese wird durch verbale und averbale Kommunikationen und Interaktionen sowie gegenseitige Einwirkungen und wechselseitigen Beziehungen erzeugt und führen häufig dazu, dass die Beteiligten auf das soziale Geschehen aufmerksam gemacht werden. Daraus folgt meist, „[…] dass die Mitwirkenden von der Norm abweichende Einstellungen und Verhaltenweisen eher aufgeben, als im therapeutischen Zweierverhältnis“, (Battegay, 1971: 21f.).

Eine therapeutische Gruppe hat neben den oben aufgeführten Merkmalen zusätzlich die Aufgabe als Mittlerin zwischen dem erkrankten Menschen und unserer Gesellschaft zu fungieren. Sie reflektiert in einem schonenden Milieu die sozialen Anforderungen unserer Gesellschaft. Das Gruppensetting bietet sich somit als Übungsfeld an mit der Intension, ein adäquates Verhalten erlernen zu können. Unter anderem tritt an dieser Stelle der normative Effekt ein, wobei sich erkennen lässt, welche Individuen sich in keine Norm einfügen lassen. Dieser ‚Außenseiter’ wird mit ziemlicher Sicherheit in dieser Situation leiden und muss an dieser Stelle einzeln behandelt werden.

11

3 Theoretischer Bezugsrahmen

Trotz normativer Effekte darf nicht vergessen werden, dass sich eine therapeutische Gruppe mit der pathogenen Symptomatik einzelner Klienten/ Patienten im Besonderen beschäftigt.

So kann sie trotz verschiedener Störungsbilder oft einige Gemeinsamkeiten der einzelnen Mitglieder aufweisen. Diese können untereinander ausgetauscht werden und mit Hilfe anderer evtl. besser verarbeitet werden. Es können ähnliche Fragen zum Vorschein kommen, welche durch das Setting Informationen über die Lösungsmöglichkeiten einzelner Konflikte der Teilnehmer bringen können. Es entsteht also durch die Projektion einer Lösung auf den eigenen Konflikt die Wirkung des erweiterten Informationsbereichs für den Einzelnen.

Jeder Klient/ Patient hat in einer therapeutischen Gruppe die Möglichkeit der eigenen Reflektion, wird aber gleichzeitig durch die Gruppe reflektiert. Dies führt dazu, dass die Gruppe durch ihr Feedback dem Einzelnen das bewusste Erkennen tieferer Motivationen erleichtert. Es können unter anderem, ausgelöst durch die Verstärkerwirkung der Gruppe, lang unterdrückte Gefühle beim Einzelnen und der Gesamtheit anschwellen und nach ihrem Durchbruch geäußert werden.

Im langen Prozess einer therapeutischen Gruppe und ihrer Sitzungen ändert sich oft die Dynamik, so auch die Partizipation und Verhaltenweisen jedes Teilnehmers. So reicht die Bandbreite von einer plötzlichen Partizipation eines meist unbeteiligten Gruppenmitgliedes oder der unvorhersehbaren Eigenisolation eines vorher aktiven Teilnehmers, bis hin zur vorübergehenden Regression und endgültige Reifung der Einzelnen. Die verschiedenen Phasen, die der therapeutische Gruppenprozess mit sich bringt, verstehen sich selbst als therapeutische Wirkung und werden hier nicht näher erläutert. Hauptmerkmal und Ziel therapeutischer Wirkung sind, dass die Klienten/ Patienten ihre Ressourcen entdecken und anwenden, sowie in der Lage sind, den pathogenen Anteil ihrer Störung zu minimieren, (vgl. Battegay 1971: 23ff.).

12

3 Theoretischer Bezugsrahmen

3.2 Allgemeine Gesichtspunkte therapeutischer Gruppenarbeit in der Psychiatrie

Therapeutische Gruppenarbeit in der Psychiatrie stellt ein bedeutsames Medium im Behandlungsprozess dar. Allerdings bringt der institutionelle

Behandlungsrahmen oft eine Unübersichtlichkeit des therapeutischen Feldes mit sich und es erscheint notwendig, eine gemeinsame praxisbezogene psychodynamische Grundlage zu definieren.

Das Erlernen von gruppenbezogener Arbeit - dabei ist nicht nur an die Gruppentherapie im engeren Sinne gedacht, sondern auch an die alltäglich stattfindenden Gruppenaktivitäten (Morgenrunden, Stationsversammlungen, Gruppengespräche, Gruppenpsychotherapie) - sollte zu den wichtigen Zielen psychiatrischer Ausbildungen gehören, wobei die Schwerpunkte unterschiedlich gewichtet werden sollten, (vgl. Küchenhoff und Mahrer-Klemperer, 2000: 109). So auch Wienberg (1997: 269f.) mit seiner Aussage, dass den meisten langjährigen Psychiatriemitarbeitern Gruppenarbeit eher in unstrukturierter Form vertraut ist.

Ausgehend von einer fundierten Ausbildung und den institutionellen, gesetzlich verankerten Rahmenbedingungen als Basis psychiatrischer Gruppenarbeit, stellen sich natürlich weitere Fragen bezüglich der Effizienz, den Kosten sowie struktureller und personeller Aufwand. Im Zeitalter der immer wiederkehrenden Frage nach der Wirtschaftlichkeit finden eben aufgeführte Faktoren folgend ihre Begründbarkeit für die Gruppenarbeit in der Psychiatrie.

Der ökonomisch-wirtschaftliche Faktor

Die Relevanz psychiatrischer Gruppenarbeit ergibt sich nicht nur aus der Tatsache eines günstigeren Kosten-Nutzen-Effektes (Wienberg, 1997: 201), sondern schon daraus, dass sich mit dem vorhandenen Personalstand für eine Vielzahl von Klienten/ Patienten ein Mindestmaß an therapeutischer Zuwendung gewährleistet werden kann. Die Zeit, die ein therapeutisch Handelnder normalerweise für einen Klienten/ Patienten aufwenden würde, kann somit auf Mehrere verteilt werden und einen Rahmen für andere Behandlungsmethoden zur Verfügung stellen. So werden nicht nur ökonomische Gesichtspunkte von Zeit und Kosten

13