Fachhochschule Frankfurt am Main
Studiengang Pflege

SCHRIFTLICHE ARBEIT ZUR ERLANGUNG DES PRAXISSCHEINS Z
DOKUMENTATION DER ENTWICKLUNG UND IMPLEMENTIERUNG
EINES WISSENSCHAFTLICH FUNDIERTEN PFLEGEPLANS AUF DER
BASIS DES RESIDENT ASSESSMENT INSTRUMENTS (RAI), NANDA-
PFLEGEDIAGNOSEN UND DER NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION (NIC)

Christian Grebe
Freiburg im Breisgau, den 04.11.2002

Inhaltsverzeichnis

1. RAHMENBEDINGUNGEN ..2
1.1 INSTITUTION ..2
1.2 RECHTLICHE RESTRIKTIONEN ..2
1.3 DURCHFÜHRUNG ..2

2. ZUR ERGÄNZENDEN VERWENDUNG VON RAI UND PFLEGEDIAGNOSEN ..4

3. DIE DIAGNOSTIK ..6
3.1 ASSESSMENT ..6
3.2 IDENTIFIZIERUNG DER ALARMZEICHEN ..6
3.3 ABARBEITUNG DER RAPS ZU DEN IDENTIFIZIERTEN ALARMZEICHEN ..6
3.4 DIAGNOSTISCHE HYPOTHESEN, ÜBERPRÜFUNG ..12
3.5 ZUSÄTZLICHE DATENSAMMLUNG ZUR ERHÄRTUNG ..17
3.6 AUSWAHL DER AKKURATESTEN DIAGNOSEN ..18
3.7 VALIDIERUNG DER DIAGNOSEN ..18
3.8 DIAGNOSTISCHE STATEMENTS ..19
3.9 PRIORITÄTENSETZUNG ..19

4. ERWARTETE OUTCOMES ..21
4.1 DIAGNOSE :"GEFAHR EINER KÖRPERSCHÄDIGUNG [STURZ]" ..21
4.2 DIAGNOSE : "RISIKO EINER HAUTSCHÄDIGUNG" ..22

5. PLANUNG DER INTERVENTIONEN ..24

6. EVALUATION ..27

7. REFLEXION ..29
7.1 RAHMENBEDINGUNGEN ..29
7.2 ANWENDUNG DER INSTRUMENTE (LERNZUWACHS) ..29

8. LITERATURVERZEICHNIS ..31
9.1 BRADEN- SKALA ..32
9.2 WEITERE DATEN IN KOPIE ..33

1. Rahmenbedingungen

1.1 Institution

Der mit dieser Arbeit dokumentierte Pflegeprozess wurde mit einer Bewohnerin in einem Alters- und Pflegeheim in CH-Basel durchgeführt. Diese Institution gehört nicht zu jenen, in denen Teile der Zwischenpraktika geleistet wurden, es handelt sich vielmehr um die Institution des Betriebspraktischen Semesters (BPS). Aufgrund der Möglichkeit, das Assessment in einer Institution durchführen zu können, in der mit dem RAI gearbeitet wird, wurde dieser Bericht hinausgezögert und in dieses Setting verlegt.

1.2 Rechtliche Restriktionen

Zur praktischen Durchführung dieser Arbeit sowie zur Verwendung der erhobenen Daten und Ergebnisse wurden das Einverständnis der betreffenden Bewohnerin sowie der Heimleitung und der Pflegedienstleitung eingeholt. Alle Beteiligten wurde auf die Verschwiegenheitspflicht (auch seitens der korrigierenden Praxisreferentin) hingewiesen und personenbezogene Daten anonymisiert. 

1.3 Durchführung

Zur Anwendung kommen sollten valide und reliable standardisierte Instrumente. Das Hauptgerüst bildeten dabei:

• das RAI 2.0 (Schweizer Version) zum Screening, zur Problemidentifikation, Datenclusterung und als Leitfaden zum problemorientierten Assessment 
• NANDA- Pflegediagnosen zur standardisierten Beschreibung der Patientenzustände
• Die NICs zur standardisierten Beschreibung der Interventionen, sowie zu deren gezielten Auswahl
• Das NANDA-> NIC- Linkage- System zur Verknüpfung der beiden Klassifikationen

Zudem kamen standardisierte problemorientierte Risiko- Assessment- Instrumente zur Abklärung und differenzierten Datensammlung zum Einsatz (Tinetti- Test, Braden- Skala). 

Die MDS- Informationen wurden gemäß der Vorschriften binnen 14 Tagen erhoben. Als Methoden der Datenerhebung kam von halbstandardisiertem Interview (mit der Bewohnerin und als Gruppeninterview mit dem Team) über objektive Messverfahren (Größe, Gewicht etc.), Tests (Gleichgewichts-, Sehtest etc.) und Beobachtung eine weite methodische bandbreite zum Einsatz.

Nach Erhebung der MDS- Daten wurden binnen 4 Tagen die RAPs durchgearbeitet, gemäß der Richtlinien zusätzliche Daten erhoben (unter Einsatz der o.g. problemorientierten Assessments) und der diagnostische Prozess zu Ende geführt, der in NANDA- basierte diagnostische Statements mündete. Die diagnostischen Hypothesen wurden mit der Bewohnerin, einer Angehörigen und zwei Teammitgliedern validiert und mit der Bewohnerin eine Prioritätensetzung ausgehandelt.

Anschließend wurden binnen eines Vormittags unter Verwendung des o.g. Linkage- Systems die möglichen Outcomes und Interventionen herausgearbeitet, Evaluationszeitpunkte und –kriterien festgelegt, sowie die Interventionen in Absprache mit dem Team ausgestaltet. Am darauf folgenden Tag stand der verbindliche Pflegeplan. Dieser wurde mit den Teammitgliedern in einem Rapport besprochen. Nach Angabe der Teammitglieder wurde sich strikt an die Planung gehalten (Ausnahme:

Nachtwache, die nicht kontaktiert werden konnte), Abweichungen sollten dokumentiert und begründet werden, dies kam jedoch nicht vor.

2. Zur ergänzenden Verwendung von RAI und Pflegediagnosen

Pflegerische Interventionen erfahren Ihre Berechtigung darin, dass sie am Pflegebedarf des Patienten ausgerichtet sind, mit Orem gesprochen seine Selbstpflegedefizite kompensieren bzw. zur Hinarbeitung auf deren Überwindung dienen. Bei einem Patienten ohne ermittelbaren Pflegebedarf haben pflegerische Interventionen und Pflege an sich keine Daseinsberechtigung. 

Die Ermittlung des Pflegebedarfs erfolgt anhand pflegerischer Diagnostik. Pflegerische Diagnostik wiederum, wie Diagnostik allgemein, setzt eine solide Datenbasis voraus, die unbedingt mittels eines strukturierten Assessments erhoben werden sollte.

In der relevanten Literatur bezüglich pflegerischer Diagnostik wird das Assessment zumeist gemäß der funktionellen Verhaltensmuster (Functional Health Patterns) strukturiert. Dies erscheint sinnvoll, da auch die NANDA diese Taxonomie (Taxonomie II) verwendet, um die von ihr anerkannten Diagnosen zu klassifizieren.

Pflegediagnosen sind als Probleme innerhalb dieser Verhaltensmuster zu verstehen, die diese zu dysfunktionalen Verhaltensmustern werden lassen. Die Grundanforderung für den Einsatz eines nicht explizit nach Funktionellen Verhaltensmustern gegliederten Assessmentinstruments stellt somit seine Kompatibilität mit diesen dar, d.h. es muss die relevanten Daten zu den Funktionalen Verhaltensmustern berücksichtigen.

Dies trifft auf das RAI zu, „da es den bei dem Assessment von funktionalen Verhaltensmustern benötigten Daten insofern sehr nahe kommt, als es alle funktionellen Verhaltensmuster außer der Sexualität beinhaltet“.¹

Ergänzt man die mit dem MDS gesammelten Daten um die hinsichtlich der Sexualität relevanten Daten, so wird folglich mit diesem Modul des RAI eine ausreichende Datenbasis gelegt. Zudem strukturiert das MDS die Daten gemäß der ihm eigenen funktionellen MDS- Abschnitte. 

Das MDS ist jedoch dem von Gordon vorgestellten Assessment- Leitfaden gemäß der funktionellen Verhaltensmuster weit überlegen. Zum einen handelt es sich um ein standardisiertes Instrument mit klar definierten Items und Codierungen. Zudem deckt es aufgrund seiner an der Langzeitpflege ausgerichteten Itemstruktur die in diesem Setting relevanten Daten ausführlicher ab. Wie aus der folgenden Tabelle ersichtlich wird, deckt sich die Abarbeitung des RAI- Prozesses weitgehend mit dem diagnostischen Prozess. Das RAI- Manual schließt allerdings an die Durcharbeitung der RAPs (bzw. deren letzten Teils, der Richtlinien) die Erarbeitung des Pflegeplans an. Die Benennung der konkreten Probleme ist für das RAI implizit, der diagnostische Prozess wird nicht strukturiert zu Ende geführt.

[...]

1  Gordon, Bartholomeycik : Pflegediagnosen. Theoretische Grundlagen. München, Jena: 2001: Urban und Fischer Verlag, S. 125