Leittitel: PFLEGE ALKOHOLKRANKER MENSCHEN

Diplomarbeit

,,Aber sie sind nicht auf das Problem eingegangen"

Pflege im Akutspital aus der Sicht alkoholkranker Menschen

Eine empirische Studie nach dem Forschungsansatz der Grounded Theory

Andreas Bolliger

Fachhochschule Aargau Nordwestschweiz

Departement Gesundheit

Aarau

Juni 2002

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Zusammenfassung

Mit dieser Studie wurde nach der qualitativen Methode der Grounded Theory (Strauss &

Corbin, 1996) untersucht, wie alkoholkranke Menschen die Pflege im Akutspital erlebt haben

und welche Unterstützung und Hindernisse sie auf ihrem Weg der Genesung von ihrer Alko-

holkrankheit wahrgenommen haben. Mit 7 Anonymen Alkoholikern wurden Interviews ge-

führt. Aus der Datenanalyse ging die Kernkategorie

Die Alkoholproblematik im Akutspital

zum Thema machen

hervor. In der Regel wird die Alkoholproblematik im Akutspital

nicht

zum Thema gemacht! So ist die Kernkategorie hauptsächlich als (Heraus-)Forderung zu ver-

stehen: Die Datenanalyse lässt den Schluss zu, dass alkoholkranke Menschen im Akutspital

wesentlich profitieren könnten, wenn die Alkoholproblematik dort gezielter angegangen wür-

de. Dies unterstützt die Forderung aus der Literatur, sekundärpräventive Massnahmen im

Akutspital durchzuführen. Die mehrheitlich gut erlebte Pflege bildet eine gute Grundlage da-

zu.

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Pflege alkoholkranker Menschen 3

INHALT

DANK 6

0

LISTEN DER ABBILDUNGEN UND TABELLEN 5

0.1

Liste der Abbildungen 5

0.2

Liste der Tabellen 5

1

EINLEITUNG 7

1.1 Problembeschreibung

und Pflegerelevanz 7

1.2 Forschungsfragen 9

1.3 Forschungsziele 9

1.4 Grenzen

der

Studie 10

2

LITERATURÜBERSICHT UND THEORETISCHER RAHMEN 11

2.1 Alkoholkrankheit:

Begriffsklärung 11

2.2

Alkoholkrankheit und Pflege: Hindernisse und Unterstützung 12

2.2.1 Hindernisse 12

2.2.2 Unterstützung 14

2.2.3 Mögliche

Handlungsfelder für die Pflege 15

2.3

Theoretischer Rahmen: Das Transtheoretische Modell 19

2.3.1

Anwendung des Transtheoretischen Modells bei Alkoholproblemen 22

2.3.2

Das Transtheoretische Modell und die Anonymen Alkoholiker 23

2.4 Synthese 24

3

METHODOLOGIE 26

3.1 Design 26

3.2 Zielgruppe

/

Sample 26

3.3 Setting 27

3.4 Datensammlung 28

3.5 Datenanalyse 28

3.6 Ethische

Überlegungen 30

3.7 Gütekriterien 31

4

RESULTATE 32

4.1

Beschreibung der Kategorien 32

4.1.1

Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen 32

4.1.2 Genesungsprozess 41

4.1.3 Anstoss

von

Aussen 47

4.1.4 Soziale

Einflussfaktoren 48

---

Pflege alkoholkranker Menschen 4

4.1.5 Spitalaufenthalt

erleben 49

4.1.6 Abstinenz

erleben 50

4.1.7 Pflege

erleben 51

4.2

Theoretische Integration der Resultate 53

5

DISKUSSION 57

5.1

Diskussion der Resultate 57

5.2

Kritik und Grenzen der Untersuchung 62

5.3

Empfehlungen für die Pflegepraxis 63

5.4 Weiterführende

Forschungsfragen 65

6

LITERATUR 66

7

ANHANG 74

7.1

Anhang A: Readiness to Change Questionnaire (RCQ) 74

7.2

Anhang B: CAGE Questionnaire 76

7.3

Anhang C: Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) 77

7.4

Anhang D: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA) 79

7.5

Anhang E: Kurzintervention: A-FRAMES 82

7.6

Anhang F: Das Transtheoretische Modell 83

7.7

Anhang G: Integration von Stufen und Veränderungsstrategien 84

7.8

Anhang H: Interviewleitfaden 85

7.9

Anhang I: Einverständniserklärung 86

7.10

Anhang J: Vorkommen der vorläufigen Kategorien in den ersten 6 Interviews 87

7.11

Anhang K: Ordnen der vorläufigen Kategorien zu Kategorien 91

7.12

Anhang L: Vorkommen der definitiven Kategorien in den ersten 6 Interviews 94

7.13

Anhang M: Eigenschaften und Dimensionen der Kernkategorie 95

7.14

Anhang N: Unterstützung und Hindernisse auf dem Weg zur Genesung 96

7.15

Anhang O: Reflexion eigener Einstellungen gegenüber alkoholkranken Menschen .

98

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Pflege alkoholkranker Menschen 5

0

LISTEN DER ABBILDUNGEN UND TABELLEN

0.1 Liste der Abbildungen

Abbildung 1: Kernkategorie Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen:

Darstellung anhand des paradigmatischen Modells nach Strauss und Corbin (1996) 33

Abbildung 2: Kategorie Genesungsprozess: Darstellung anhand des Transtheoretischen

Modells 42

Abbildung 3: Integration der Ergebnisse: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema

machen 53

Abbildung 4: Transtheoretisches Modell 83

0.2 Liste der Tabellen

Tabelle 1: Readiness to Change Questionnaire (RCQ) 74

Tabelle 2: Alcohol Use Disorder Identification Test (Audit) 77

Tabelle 3: Kurzintervention: A-FRAMES 82

Tabelle 4: Integration von Stufen und Veränderungsstrategien 84

Tabelle 5: Vorkommen der vorläufigen Kategorien in den ersten 6 Interviews 87

Tabelle 6: Ordnen der vorläufigen Kategorien zu Kategorien 91

Tabelle 7: Vorkommen der definitiven Kategorien in den ersten 6 Interviews. 94

Tabelle 8: Eigenschaften und Dimensionen der Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im

Akutspital zum Thema machen 95

Tabelle 9: Unterstützung und Hindernisse auf dem Weg zur Genesung 96

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Pflege alkoholkranker Menschen 6

DANK

Danken möchte ich den InterviewteilnehmerInnen für die bereitwillige und aktive Teil-

nahme, Regula für fachliche Diskussionen, Christine fürs professionelle Transkribieren der

Interviews, Maya für den Ansporn, Heinz für empathisches Vertrauen, HP, der mich daran

gehindert hat, den Computer aus dem Fenster zu werfen und nicht zuletzt der Peer-Group:

Unzählige Diskussionen über Methode, Analyse und Inhalte und reger E-Mail-Austausch mit

Anna, Brigit, Elisabeth, Eva und Eveline brachten Verwirrung, Klärung, neue Gedanken und

Ideen. Das gemeinsame Zmörgele werde ich vermissen. Auch danken möchte ich Herrn An-

selm Strauss für die Erkenntnis, das eine solche Arbeit immer ein Manuskript bleiben wird.

Winterthur im Juni 2002, Andreas Bolliger

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Pflege alkoholkranker Menschen 7

1 EINLEITUNG

Mit dieser Studie wird untersucht, wie alkoholkranke Menschen die Pflege im Akutspital

erlebt haben und welche Unterstützung und Hindernisse sie auf ihrem Weg der Genesung von

ihrer Alkoholkrankheit wahrgenommen haben. Dabei spielt der Hospitalisationsgrund keine

Rolle.

1.1 Problembeschreibung und Pflegerelevanz

In der Schweiz leben rund 300′000 alkoholabhängige Menschen (Müller, Meyer & Gmel,

1997). Zwei Drittel der Betroffenen sind Männer, ein Drittel Frauen (alles-im-griff.ch, 2001).

Jährlich werden 25′000 von ihnen wegen chronischen und/oder akuten alkoholbedingten

Problemen hospitalisiert (Schweizerische Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme

[SFA], 1999a). In schweizerischen Akutspitälern nimmt zudem die Diagnose Alkoholismus

bei Frauen und Männern im Alter zwischen 35 und 54 Jahren einen Platz unter den vier häu-

figsten Haupt- und Nebendiagnosen ein, bei Männern zwischen 35 und 49 Jahren jeweils den

ersten Platz (Müller et al., 1997).

Neben persönlichem Leid von Betroffenen und ihren Angehörigen führen Alkoholprob-

leme zu erheblichen sozialen Kosten. Direkte Kosten wie Behandlungskosten, sowie indirekte

Kosten, wie verlorene Produktivität durch alkoholbedingte Mortalität und Morbidität werden

unterschieden (Gutjahr, Gmel & Klingenmann, 2000). Die indirekten Kosten allein werden in

der Schweiz auf jährlich 0.2 bis 2.175 Milliarden Schweizer Franken geschätzt1 (Gutjahr &

Gmel, 2001). Aufgrund der lückenhaften Datenlage in der Schweiz sowie methodischer Prob-

leme empfehlen die AutorInnen diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren. Die SFA

(1999b) geht davon aus, dass sich die gesamten sozialen Kosten auf mindestens 3 Milliarden

Schweizer Franken jährlich belaufen. Im Vergleich dazu: Die Einnahmen aus den Alkohol-

steuern betragen etwa 400 Millionen Schweizer Franken im Jahr (SFA, 1999b). Behandlung

von Sucht aber wird oft als ineffektiv und als Geldverschwendung betrachtet, da sie eine

Krankheit mit hoher Rückfallwahrscheinlichkeit darstellt (Naegle, 1994). Eine amerikanische

Studie weist darauf hin, dass Behandlung kosteneffektiver ist als keine Behandlung. Die Ge-

sundheitskosten sanken ­ Behandlungskosten mit einberechnet ­ zwischen 23% und 55% pro

Fall (Holder & Blose, 1992).

Das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) (1992, zitiert nach Juchli, 1997) definiert das Ge-

samtangebot der Pflege in fünf Funktionen. Funktion 4 fordert, dass die Pflege bei der Erhal-

tung und Förderung der Gesundheit mitwirken soll. Bezogen auf die sehr heterogene Patien-

1 Die zitierte Studie zeigt, dass geringfügige Änderungen der Methodik enorme Schwankungen in den Gesamtkos-

ten zur Folge haben können.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 8

tengruppe2 alkoholkranker Menschen könnte dies bedeuten, sekundärpräventive Massnahmen

im Spital durchzuführen. Unter

Sekundärprävention

werden Massnahmen der frühzeitigen

Erkennung und Behandlung von Krankheiten verstanden. Mit diesen Massnahmen sollen die

Krankheitsdauer gesenkt und Folgeschäden der Erkrankung vermieden werden. Alkoholkran-

ke Menschen werden sehr häufig aus verschiedensten Gründen in Akutspitälern hospitalisiert

ohne, dass sie einer formalen Therapie zugeführt werden (Hapke, 2000). Durch einen Kran-

kenhausaufenthalt kann die Änderungsmotivation von alkoholkranken Patienten deutlich er-

höht sein im Vergleich zu Personen in der Bevölkerung (Rumpf, Hapke, Meyer & John,

1999). Das Akutspital wäre somit ein idealer Ort, motivationsorientierte und verhaltensmodi-

fizierende Massnahmen anzuwenden.

80 Prozent alkoholkranker Menschen schaffen den Ausstieg ohne Unterstützung von Kli-

niken, die auf Suchtbehandlung spezialisiert sind und ohne Hilfe von Selbsthilfegruppen wie

den AA (Sobell, Sobell, Toneatto & Leo, 1993). Dies scheint bei Frauen häufiger zu sein als

bei Männern (Copeland, 1997). Es ist davon auszugehen, dass es ebenso viele Wege zur Ge-

nesung gibt, wie es verschiedene alkoholkranke Menschen gibt. Im Grunde genommen sind

alle erfolgreichen Veränderungen gesundheitlichen Risikoverhaltens letztendlich Selbstverän-

derungen; sie geschehen lediglich mit mehr oder weniger professioneller Unterstützung

(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1997).

Traditionelle Suchthilfesysteme orientieren sich an Therapiekonzepten, die eine hohe

Motivation der Klienten voraussetzen. Leider kann damit nur ein kleiner Teil der Betroffenen

erreicht werden; und dies oft erst, wenn schon gravierende Gesundheitsstörungen eingetreten

sind (Hapke, Rumpf, Schumann & John, 1999). Viele Professionelle im Gesundheitswesen

sind der Ansicht, dass ein Süchtiger erst tief genug fallen muss, um Hilfe annehmen zu kön-

nen. Obwohl schwere Erkrankungen als Folge des Trinkens zur Lösung des Problems moti-

vieren können, führen die Symptome oft eher zu weiterem Trinken, um Linderung zu errei-

chen. Dies führt zu einem der von Smith (1998) beschriebenen Teufelskreise, der paradoxen

Situation der Abhängigkeit: Wissen um den Schaden, der angerichtet wird, aber Fortführen

des gesundheitsschädigenden Verhaltens, um sich besser zu fühlen. Wie Klingemann (1991)

in seiner Grounded Theory-Studie zeigt, kann das am-Boden-zerstört-sein (hitting bottom)

ein

Motivationsgrund zur Verhaltensänderung sein. Diese Verlaufsform entspricht dem Krank-

heitskonzept der AA. In der Literatur wird auch von einem Wendepunkt (turning point) ge-

sprochen (Klingemann, 1991; Koski-Jännes, 1998). Dieser kann individuell sehr verschieden

sein; es müssen nicht unbedingt schon gravierende gesundheitliche Schäden eingetreten sein

2 Umgang mit geschlechtsspezifischen Bezeichnungen: Beim Begriff

Patient

wird jeweils die männliche Form

gebraucht, da Männer den Grossteil alkoholkranker Menschen ausmachen, Frauen sind mitgemeint. Beim Begriff

Interviewteilnehmer

werden die Frauen mit einem Gross-I bedacht: InterviewteilnehmerInnen. Ebenso wird mit

den AutorInnen und ÄrztInnen etcetera verfahren. Wenn explizit von Männern oder Frauen die Rede ist, wird auf

das Gross-I verzichtet und die jeweils korrekte Form verwendet.

Pflegende

treten in einer sprachlich geschlechts-

neutralen Form in Erscheinung.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 9

(Klingemann, 1991). Andere Menschen haben keinen Wendepunkt erlebt,,,...[they drifted]

slowly and harmoniously... out of their addiction3" (S. 733). Viele Menschen finden zu einer

positiven Lebensperspektive oder einem neuen Sinn im Leben, bevor ihre Alkoholkrankheit

weit fortgeschritten ist. Diese neue Lebensperspektive motiviert sie, mit dem Trinken aufzu-

hören. Es wäre wünschenswert, wenn diese Menschen im Sinne der Sekundärprävention früh-

zeitig in ihrer Motivation unterstützt werden könnten. In Smiths (1998) Studie berichteten die

InterviewteilnehmerInnen alle von einem persönlichen Tiefpunkt, welcher sie motivierte, ihr

Trinkverhalten zu verändern. Prochaska (1999) wehrt sich gegen Bezeichnungen wie ,,thera-

pieresistent" oder ,,unmotiviert" und bemerkt: ,,Glücklicherweise wissen wir heute, dass wohl

eher

wir

[Hervorhebung v. Verf.] nicht bereit waren für die Behandlung dieser Personen, so-

lange uns ausschliesslich handlungsorientierte Programme zur Verfügung standen" (S. 8). Je

früher ein substanzbezogenes Problem identifiziert wird, desto wahrscheinlicher ist ein positi-

ves Outcome, da bio-medizinische und psychosoziale Komplikationen in der Regel weniger

weit fortgeschritten sind und der Patient eher Beratung und Behandlung akzeptieren kann

(Gerace, Hughes & Spunt, 1995).

Bisher wurden hauptsächlich quantitative Studien aus der Sicht der Forschenden durchge-

führt; über die subjektive Sicht der Betroffenen ist bisher wenig bekannt.

1.2 Forschungsfragen

· Wie haben alkoholkranke Menschen die Pflege im Akutspital erlebt?

· Welche Unterstützung und Hindernisse von Pflegenden nahmen sie auf ihrem Weg der

Genesung von ihrer Alkoholkrankheit war?

Der Hospitalisationsgrund spielt bei obiger Fragestellung keine Rolle.

1.3 Forschungsziele

· Erleben der Pflege aus der Sicht alkoholkranker Menschen beschreiben

· Genesungsfördernde und ­hemmende Faktoren aus der Sicht betroffener ehemaliger Pati-

enten formulieren.

3 Sie entwuchsen langsam und harmonisch ihrer Abhängigkeit. (Klingemann, 1991, S. 733, Übers. v. Verf.)

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Pflege alkoholkranker Menschen 10

1.4 Grenzen der Studie

· Enger Zeitrahmen

· Einzelarbeit statt Gruppenarbeit. Grounded Theory Projekte finden idealerweise als

Teamarbeiten statt (Haller, 2000).

· Örtliche Begrenzung: Die Studie berücksichtigt nur InterviewteilnehmerInnen aus der

Deutschschweiz.

· Das Sample von 7 InterviewteilnehmerInnen ist auch für qualitative Studien relativ klein

· Soziale Erwünschtheit: Die InterviewteilnehmerInnen könnten in persönlichen Interviews

zu Antworten neigen, von denen sie annehmen, dass der Interviewende sie erwartet.

Mit diesen Grenzen kann die theoretische Sättigung nicht erreicht werden. Eine Theorie-

bildung im Sinne der Grounded Theory ist nicht möglich; Konzeptentwicklung (Strauss &

Corbin, 1996) und partielle Theoriebildungsansätzen können erreicht werden.

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Pflege alkoholkranker Menschen 11

2

LITERATURÜBERSICHT UND THEORETISCHER RAHMEN

2.1

Alkoholkrankheit: Begriffsklärung

Begriffe wie Alkoholmissbrauch, Alkoholabhängigkeit, Alkoholismus, Alkoholiker, Al-

koholkrankheit und alkoholkranke Menschen werden in der Literatur nicht allgemeingültig

definiert. Es existieren über 50 verschiedene, teilweise kontrovers diskutierte Theorien und

Perspektiven, die diese Begriffe erklären oder beschreiben (Gerace, Hughes & Spunt, 1995).

Die beiden in den USA führenden Fachinstanzen (National Council on Alcoholism and

Drug Dependence & American Society of Addictive Medicine, zitiert nach Feuerlein, Küfner

& Soyka, 1998) definieren

Alkoholismus

folgendermassen:

Alkoholismus ist eine primäre, chronische Krankheit, deren Entstehung und Manifestation

durch genetische, psychosoziale und umweltbedingte Faktoren beeinflusst wird. Sie

schreitet häufig fort und kann tödlich enden. Alkoholismus wird durch eine Reihe von

dauernd oder zeitweilig auftretenden Kennzeichen charakterisiert: durch die Verschlechte-

rung des Kontrollvermögens beim Trinken und durch die vermehrte gedankliche Beschäf-

tigung mit Alkohol, der trotz besseren Wissens um seine schädlichen Folgen getrunken

wird und dessen Konsum häufig verleugnet wird. (S.7)

Der

Begriff

alkoholkranker Mensch

soll im Gegensatz zum Begriff des

Alkoholikers

den

Krankheitsaspekt des Suchtgeschehens herausstreichen (Sondheimer & Eichenberger, 1989).

Heute ist die Alkoholabhängigkeit weitgehend als Krankheit anerkannt (SFA, 1999a). Trotz-

dem sind immer noch viele Menschen skeptisch, ob es sich dabei um eine Krankheit handelt

oder nicht (Backmund, 1999b; Naegle, 1994). Die Anonymen Alkoholiker (AA) sprechen von

Alkoholkrankheit

und verwenden den Begriff

AlkoholikerIn

, den sie folgendermassen um-

schreiben:

Wenn Sie immer wieder mehr trinken, als Sie eigentlich beabsichtigen oder wollen, wenn

Sie dadurch in Schwierigkeiten geraten oder wenn Sie wegen des Trinkens an Gedächtnis-

lücken leiden, sind Sie möglicherweise AlkoholikerIn. Diese Frage können letztlich nur

Sie selbst beantworten. Niemand bei den Anonymen Alkoholikern wird Ihnen die Ent-

scheidung abnehmen. (AA, 2001a)

Die AA sind der Ansicht, ,,dass es so etwas wie eine Heilung nicht gibt. Wir können nie

wieder normal trinken und unsere Fähigkeit, den Alkohol stehen zu lassen, hängt davon ab, ob

wir uns körperlich, seelisch und geistig gesund erhalten" (AA, 2001a). Wenn es ein alkohol-

kranker Mensch schafft, keinen Alkohol mehr zu trinken, kommt die Alkoholkrankheit zum

Stillstand; dieser Zustand wird

Genesung

genannt

(AA, 2001b). Deshalb ist das oberste Ziel

der AA Abstinenz. Es wird angenommen, dass alkoholkranke Menschen niemals kontrolliert

trinken können (AA, 1998). Die Frage, ob alkoholkranke Menschen jemals fähig sein können,

kontrolliert, das heisst nicht gesundheitsgefährdend Alkohol zu konsumieren, wird in der Lite-

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Pflege alkoholkranker Menschen 12

ratur kontrovers diskutiert4. Es gibt Hinweise darauf, dass Menschen mit leichten oder mittle-

ren Alkoholproblemen zu einem harmlosen Trinkverhalten finden können (Brochu, 1990;

Peele, 2000; Riley, 1996; Steffen, Steffen & Nathan, 1982). Menschen, welche die Unterstüt-

zung der AA suchen, haben eher schwerere Alkoholprobleme (Snow, Prochaska & Rossi,

1994). Allerdings sind die Begriffe

leichte, mittlere

oder

schwere

Alkoholprobleme nicht klar

definiert.

Im Folgenden wird der Begriff

alkoholkranker Mensch

verwendet. Für die Literaturüber-

sicht ist die Definition des National Council on Alcoholism and Drug Dependence und der

American Society of Addictive Medicine von Bedeutung. Die Rekrutierung von Interview-

teilnehmerInnen für die Studie berücksichtigte die Definition der AA: Es muss jeder Mensch

die Frage selber beantworten, ob er alkoholkrank ist oder nicht.

2.2

Alkoholkrankheit und Pflege: Hindernisse und Unterstützung

Dieses Kapitel zeigt in einer Literaturübersicht, wie Pflegende im Akutspital mit alkohol-

kranken Menschen umgehen. Ein erstes Unterkapitel beschreibt Hindernisse, welche alkohol-

kranke Menschen auf ihrem Weg der Genesung seitens des Pflegepersonals erlebt haben. Das

zweite Unterkapitel geht umgekehrt auf die Unterstützung ein. Das dritte Unterkapitel be-

schreibt Pflegeinterventionen, welche in nicht auf Suchtbehandlung spezialisierten Kliniken

durchgeführt werden könn(t)en.

2.2.1 Hindernisse

Welche Hindernisse seitens der Pflege im Akutspital nahmen alkoholkranke Menschen

auf ihrem Weg der Genesung von ihrer Alkoholkrankheit war? Neben fehlenden Angeboten

nennt die Literatur vor allem eine Antwort: negative Einstellungen gegenüber alkoholkranken

Menschen. Eine Einstellung definiert Stroebe (1998) als Tendenz oder Neigung, ein bestimm-

tes Objekt (Mensch oder Sache) eher positiv oder eher negativ zu bewerten. Negative Einstel-

lungen gegenüber substanzmissbrauchenden Menschen, Wissenslücken und mangelhafte kli-

nische Fertigkeiten verhindern frühe Identifikation, Behandlung und Überweisung (Gerace,

Hughes & Spunt, 1995). Negative Einstellungen haben einen direkten Einfluss auf das Be-

handlungsergebnis.

Welche Faktoren Menschen geholfen haben, ihr Alkoholproblem selbständig, ohne forma-

le Hilfe zu lösen, war Gegenstand von zwei Grounded Theory-Studien der amerikanischen

4 Ein zusammenfassender Literaturüberblick zum Thema

kontrolliertes Trinken

findet sich in Christoffel, Liechti,

Meyer, Sieber und Sondheimer (1999) und in Meyer et al. (2000).

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Pflege alkoholkranker Menschen 13

Pflegewissenschaftlerin Finfgeld (1998, 1999a). Negative Einstellungen von Professionellen

im Gesundheitswesen (healthcare providers) gegenüber alkoholkranken Menschen wurden als

Hindernis auf dem Weg der Genesung wahrgenommen.

Die Ergebnisse einer Literaturstudie (Bolliger, 2000) zeigen zwar einen Trend zu eher

positiven Einstellungen gegenüber alkoholkranken Menschen (Allen, 1993; Bendtsen & Aker-

lind, 1999; Happel & Taylor, 1999; Rassool, 1993), es herrschen aber noch immer negative

Einstellungen vor (Hall, 1994; Riley, 1996). Howard und Chung (2000), welche die Literatur

der letzten 30 Jahre (1966-1996) bezüglich Einstellungen von Pflegenden gegenüber psycho-

aktive Substanzen missbrauchenden Menschen gesichtet haben, bestätigen diesen Trend.

Trotzdem würden noch eine grosse Minderheit der Pflegenden psychoaktive Substanzen

missbrauchende Menschen als unsittlich, charakterschwach und zur Genesung kaum fähig

betrachten. Viele Pflegende übernehmen die gesellschaftlich übliche Sicht gegenüber dem

Alkoholkonsum: Akzeptanz des Alkoholkonsums, aber Ablehnung der Person, dessen Alko-

holkonsum ausser Kontrolle gerät (Estes & Heinemann, 1986).

Eine Herausforderung des Gesundheitswesen ist, die Einstellungen der verschiedenen

Akteure zu ändern um eine verbesserte Versorgung der Patienten anbieten zu können

(Swenson-Britt, Carrougher, Martin & Brackley, 2000). Gemäss Harts (1988, zitiert nach

Swenson-Britt et al., 2000) Dissertation tragen vor allem Früherkennung und frühzeitige Be-

handlung alkoholbedingter Probleme zu einer signifikanten Verbesserung der Einstellungen

von Pflegenden gegenüber alkoholkranken Menschen bei.

Als Hindernis, bei selbst wahrgenommenen Alkoholproblemen Hilfe zu suchen, werden

in verschiedenen Studien folgende Faktoren genannt:

· Stigmatisierung durch Professionelle im Gesundheitswesen (Grant, 1997; Klingemann,

1991). Frauen scheinen dies noch stärker wahrzunehmen als Männer (Copeland, 1997)

· Fehlendes Bewusstsein über das Behandlungsangebot, Informationsmangel (Copeland,

1997; Klingemann, 1991)

· Wahrgenommene Inkompetenz Professioneller im Gesundheitswesen: ,,They can′t teach

me more than I know already5" (Klingemann, 1991, S. 740)

· Stolz (Klingemann, 1991).

5 Sie können mir nicht mehr beibringen, als ich eh′ schon weiss. (Klingemann, 1991, S. 740, Übers. v. Verf.)

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Pflege alkoholkranker Menschen 14

2.2.2 Unterstützung

Welche Unterstützung seitens der Pflege im Akutspital nahmen alkoholkranke Menschen

auf ihrem Weg der Genesung von ihrer Alkoholkrankheit war? Analog dem letzten Unterkapi-

tel ­ mit umgekehrten Vorzeichen ­ werden hier vor allem positive Einstellungen, Akzeptanz

und Empathie genannt.

Allen (1993) ermittelte in einer Studie die Einstellungen von Pflegenden gegenüber alko-

holkranken Menschen in einem Allgemeinkrankenhaus in Illinois (USA). Sie ging davon aus,

dass die Pflegenden negative Einstellungen hätten. Ihre Hypothese konnte nicht bestätigt wer-

den; im Gegenteil, die Pflegenden nannten unter anderem folgende Punkte, welche gemäss

dem Marcus Alcoholism Questionnaire6 eine positive Einstellung gegenüber alkoholkranken

Menschen repräsentiert: Die Pflegenden glaubten, dass emotionelle und psychologische

Schwierigkeiten wichtige Faktoren in der Entstehung von Alkoholismus sind, Kontrollverlust

ein Symptom von Alkoholismus ist, jemand nicht ununterbrochen trinken muss, um alkohol-

krank zu sein und Alkohol eine Abhängigkeit erzeugende chemische Substanz ist.

Wie gestalten und erleben Pflegende in einem allgemeinen Akutspital in der Schweiz den

Umgang mit alkoholkranken Menschen? Dieser Frage ging Bolliger (2001) nach. Überra-

schendes Ergebnis war, dass die interviewten Pflegenden weit weniger Berührungsängste und

Vorurteile haben, als in der Literatur beschrieben wird. Alle InterviewteilnehmerInnen akzep-

tierten alkoholkranke Menschen wie jeden anderen Patienten auch. Sie berichteten, sie hätten

keine Mühe, die Alkoholproblematik ihrer Patienten anzusprechen. Dies ist eine wichtige und

positiv überraschende Aussage. Im Gegensatz dazu wird in der Literatur erwähnt, dass Pfle-

gende grosse Hemmungen haben, erwachsene Menschen zu einem derart sensiblen Thema zu

befragen. Daher würden sie vermeiden, Patienten darauf anzusprechen (Finfgeld, 1999b). Eine

andere Studie weist darauf hin, dass die meisten alkoholkranken Menschen es sogar schätzen

würden, von Professionellen im Gesundheitswesen auf ihr Alkoholproblem angesprochen zu

werden (Kääriäinen, Sillanaukee, Poutanen & Seppä, 2001). Als unterstützenden Faktor nah-

men alkoholkranke Frauen in Copelands (1997) Studie eine empathische Beziehung war.

Copeland (1997) ging der Frage nach, welche Hindernisse alkoholkranke Frauen vom Aufsu-

chen formaler Hilfe abgehalten hat. Die InterviewteilnehmerInnen empfanden es ebenfalls als

angemessen, dass Professionelle im Gesundheitswesen sie über Alkohol- und anderen Dro-

gengebrauch befragten.

In den bereits erwähnten Grounded Theory-Studien Finfgelds (1998, 1999a) war ein we-

sentlicher, durch Pflegende beeinflussbarer Faktor die dauernde Verfügbarkeit von

Informati-

6 Fragebogen mit Fokus auf Wissen und Einstellungen gegenüber alkoholkranken Menschen.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 15

onen bezüglich Alkoholmissbrauch

. Auch wenn die Informationen nicht zu unmittelbaren

Verhaltensänderungen geführt haben, waren sie doch eine wichtige Grundlage für eine spätere

Veränderung der Trinkgewohnheiten. Ein Studienteilnehmer meinte dazu: ,,At the time, no

single piece of information made me change. All together, though, a combination of different

types of information was helpful. It was good for reference later on7" (Finfgeld, 1998, S. 10).

Weitere die Genesung unterstützende Faktoren waren

Lebens-Management-Fähigkeiten

(life

management skills) wie Prioritäten und Ziele setzen, Kontrolle über das eigene Leben haben

und

Selbstvertrauen.

Eine wesentliche Erkenntnis Finfgelds (1998, 1999a) ist, dass die

Selbstveränderer in ihren Studien nicht bloss ihr tägliches Leben geändert haben, sondern in

sich selbst (re-)investiert haben, um das (wieder) zu erreichen, was sie sein wollten.

2.2.3 Mögliche Handlungsfelder für die Pflege

Pflegende stehen im Umgang mit alkoholkranken Menschen in einer in vielerlei Hinsicht

besonderen Position: Pflegende übernehmen als Teil der Gesellschaft auch Einstellungen der

Gesellschaft, aber sie können sich nicht aussuchen, ob sie ihre Patienten betreuen wollen oder

nicht (Allen, 1993). Pflegende sind aufgrund des häufigen Patientenkontakts die professionel-

le Gruppe mit dem grösstem Potential, Menschen mit drogen- und alkoholbedingten Proble-

men zu Verhaltens- und Lebensstiländerungen zu ermutigen (Happel & Taylor, 1999). Der

längere Kontakt gibt ihnen eine einmalige Gelegenheit, eine enge, pflegerische Beziehung

aufzubauen, was die Behandlung verbessern dürfte (Riley, 1996). Pflegende sind oft auch die

ersten der Professionellen im Gesundheitswesen, die mit psychoaktive Substanzen missbrau-

chenden Menschen in Kontakt treten (Rassool, 1993). Pflegende sind somit in einer zentralen

Position, die nötige Pflege von Menschen mit alkoholbedingten Problemen zu erkennen und

einzuleiten (Gerace, Hughes & Spunt, 1995). Ziele der Pflegeinterventionen sind a) Förderung

der Inanspruchnahme weiterer Hilfe beziehungsweise b) direkte Einwirkung auf den Alkohol-

konsum (Hapke, 2000).

Die International Nurses Society on Addictions [IntNSA] (1978) betont, dass die Pflege

alkoholkranker Menschen die traditionellen Grenzen der Pflege überschreitet; Pflege alkohol-

kranker Menschen findet in allen Bereichen der Pflege statt, nicht nur in der psychiatrischen

Pflege. In einem Grundlagenpapier beschreibt die IntNSA (1978) die Rolle der Pflegenden.

Sie unterscheidet fünf Teilgebiete der Pflege alkoholkranker Menschen: a) Direkte Pflege in

einem allgemeinen Setting, b) direkte Pflege in einem Alkoholismus-spezifischen Setting, c)

Bildung, d) Management und e) Forschung. In der vorliegenden Arbeit steht das allgemeine

7 Zu dieser Zeit veranlasste mich keine einzelne Information dazu, mich zu ändern. Alles zusammen jedoch, eine

Kombination von verschiedenartigen Informationen war hilfreich. Es war gut, um später darauf zurückgreifen zu

können. (Finfgeld, 1998, S. 10, Übers. v. Verf.)

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Pflege alkoholkranker Menschen 16

Setting des (somatischen) Akutspitals im Vordergrund; Beispiele angewandter Forschung

werden weiter unten beschrieben. Die IntNSA (1978) führt fünf Kategorien von Pflegeinter-

ventionen auf:

·

Identifizierung von Alkoholproblemen.

Die Pflegenden sollten in jedem Setting jeden Pa-

tienten systematisch bezüglich alkoholbedingten Problemen befragen.

·

Kommunikation über das Alkoholproblem.

Die Kommunikation über Alkoholprobleme

sollte selbstverständlich und in einer nicht-verurteilenden Weise erfolgen.

·

Aufklärung bezüglich Alkoholgebrauch, -missbrauch und ­abhängigkeit

·

Beratung des alkoholkranken Menschen und seiner Angehörigen

·

Überweisung an weitere Behandlungsangebote

.

Forschung legt den Schluss nahe, dass bereits das Screening nach Alkoholproblemen ei-

nige Menschen dazu motiviert, ihr Alkoholproblem selbst zu lösen (National Institute on Al-

cohol Abuse and Alcoholism [NIAAA] 1993, zitiert nach Finfgeld, 1997). In einer Literatur-

übersicht bezüglich Kurzinterventionen (Watson, 1999) wurde bei einigen Studien folgender

Effekt beobachtet: Auch die Kontrollgruppen, welche keine Behandlung erhielten, reduzierten

ihren Alkoholkonsum. Das heisst, das Minimum, was Pflegende leisten können, ist mit ihren

Patienten über ihren Alkoholkonsum zu sprechen, wie dies die Pflegenden in Bolligers (2001)

Studie tun.

Ein ideales Versorgungskonzept würde gemäss Hapke et al. (1999) ein Routine-Screening

aller etwa 18 bis 70jährigen Patienten beinhalten. Es gibt verschiedene, einfach und schnell

anzuwendende Fragebögen. Bei positivem Screening-Resultat hätte ein beratendes Gespräch

zu erfolgen. Dies könnte durch Angehörige verschiedener Berufsgruppen durchgeführt wer-

den, nachdem sie für diese Beratung geschult wurden. Es wäre denkbar, dass dies Pflegende

übernähmen (Hapke, 2000).

In Bolligers (2001) Studie meinte ein Interviewteilnehmer, im Akutspital müsse bezüglich

Alkoholkrankheit kein kuratives Ziel verfolgt werden,

,,weil wir sicher nicht die Welt retten."

Aber

,,es wäre viel gemacht, wenn der Patient darüber nachdenken würde, dass er vielleicht

das Problem angehen könnte... Wenn er seinen ersten Kontakt hätte, wenn er vielleicht einen

Support hätte, sich mit dieser Situation auseinander zu setzen, dann wäre das schon sehr sehr

viel für ein Akutspital."

Unter Anwendung des Transtheoretischen Modells (TTM, Beschrei-

bung des Modells siehe Kapitel 2.3) (Prochaska et al., 1992) könnte der alkoholkranke

Mensch dort abgeholt werden, wo er steht. Das heisst, er könnte zum Beispiel mit geeigneter

Hilfestellung von der untersten Stufe der Absichtslosigkeit zur nächsten Stufe der Absichts-

bildung gebracht werden. Patienten, die bezüglich ihres Alkoholkonsums über ein grösseres

Problembewusstsein verfügen, könnten gezielter bei der Planung angepasster Therapiemög-

lichkeiten unterstützt werden. Zur genaueren Einschätzung der Änderungsbereitschaft eines

alkoholkranken Menschen könnte auch der Readiness to Change Questionnaire (RCQ, siehe

---

Pflege alkoholkranker Menschen 17

Anhang A und Kapitel 2.3.1) angewendet werden. Auch wenn ein alkoholkranker Mensch

nicht zur Behandlung seiner Abhängigkeit ins Akutspital eintritt, könnte der Spitalaufenthalt

doch einen Anstoss zur Verbesserung seiner Situation geben

.

Das

Project Hope

(Swenson-Britt, Carrougher, Martin & Brackley, 2000), im Jahre 1990

am Universitätsspital in San Antonio, Texas (USA) gestartet, hat das Ziel, die Pflege psycho-

aktive Substanzen missbrauchender Patienten zu verbessern, indem Einstellungen und Wissen

verbessert werden. Verschiedene Massnahmen, wie vermehrter Kontakt zu Selbsthilfegrup-

pen, Einführung von Assessment- und Behandlungsinstrumenten und verschiedene Weiter-

bildungen wurden ein- und durchgeführt. Bisherige Ergebnisse zeigen ein deutlich verbesser-

tes Wissen der Pflegenden bezüglich Substanzmissbrauch, Entzug und Heilungsmöglichkei-

ten. Bezüglich Einstellungen der Pflegenden konnten allerdings keine signifikanten Änderun-

gen festgestellt werden. Eine Hypothese der Studie, nämlich dass Wissen Einstellungen ver-

ändert, konnte nicht bestätigt werden. Es wurden folgende Screening- und Assessment-

Instrumente eingeführt: Der CAGE Questionnaire (siehe Anhang B) und die Clinical Institute

Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA, siehe Anhang D). Der CAGE Question-

naire ist ein Instrument, welches der Entdeckung einer möglichen Alkoholproblematik dient.

Bei einem positiven Screening-Resultat erfolgt weitere (ärztliche) Diagnostik. CIWA ist ein

Instrument zur Erfassung des Schweregrades einer Alkoholentzugssymptomatik; die Ein-

schätzung nimmt weniger als 2 Minuten in Anspruch8 (Sullivan, Sykora, Schneiderman, Na-

ranjo & Sellers, 1989a). Es wird so möglich abzuschätzen, ob eine medikamentöse Behand-

lung oder Alkoholabgabe9 zur Abwendung gefährlicher Entzugssymptome nötig ist oder

nicht. Beide Instrumente sind schnell und unkompliziert handhabbar und sind in einer

deutschsprachigen Version erhältlich (Feuerlein, Küfner & Soyka, 1998; Stuppäck et al.,

1995)10. In der Schweiz wird jedoch in Akutspitälern in der Regel keines der erwähnten In-

8 Die Zeitangabe von 2 Minuten bezieht sich auf die neuste Version des CIWA: CIWA-Ar. Auf Deutsch übersetzt

und modifiziert wurde die ältere Version der CIWA-Ar, die CIWA-A (Stuppäck et al., 1995). Sie hat sich als relia-

bel und valide erwiesen. Allerdings wurden redundante Items nicht entfernt, wie dies bei der englischen CIWA-Ar

der Fall ist. Dies könnte die klinische Akzeptanz beeinträchtigen, da die Anwendung dieser Skala deutlich mehr als

zwei Minuten beansprucht (etwa fünf Minuten).

9 Gemäss (Craft et al., 1994) ist die Alkoholabgabe bei traumatologischen Patienten der Gabe von Benzodiazepinen

überlegen. Die AutorInnen treten allerdings dafür ein, dass nicht prophylaktisch Alkohol per Infusion gegeben

wird, sondern erst bei Anzeichen einer beginnenden Alkoholentzugssymptomatik. Solange keine anderen Ursachen

für diese Symptome erkennbar seien (Hypoglykämie, Kopfverletzungen, Lungenembolie), sei Alkohol der Gabe

von Benzodiazepinen vorzuziehen. Obwohl letztere durchaus wirkungsvoll Alkoholentzugssymptome zu lindern

vermögen, haben sie im Gegensatz zu Alkohol wesentliche Nachteile: Atemdepression, erhöhte Pneumonienei-

gung, Schläfrigkeit. Ein nicht sedierter Patient, der Alkohol nur in einer entzugsverhindernder Dosis erhält, sei viel

besser bezüglich seines körperlichen und geistigen Zustands einzuschätzen. Er wird so nach Ansicht der Autoren

auch kooperationsfähiger sein.

10 Die SFA hat ein dem CAGE-Instrument ähnliches Instrument entwickelt, den Swiss Institute for the Prevention

of Alcohol and Drug Problems-Test (SIPA-Test), welches sich für die Schweiz besser eigne (Truan, Gmel, Fran-

çois & Janin, 1997). Gemäss Meyer (2001), ist der CAGE Questionnaire eher für Screening-Massnahmen auf

Bevölkerungsebene geeignet; für das klinische Setting empfiehlt er den Einsatz des AUDIT (siehe Anhang C).

Dieses Instrument ist allerdings etwas ausführlicher als der CAGE Questionnaire; dies könnte die klinische Akzep-

tanz beeinträchtigen. Hearne, Conolly und Sheehan (2002) erachten deshalb den CAGE als das beste Screening-

Instrument für das klinische Setting.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 18

strumente routinemässig verwendet. Meyer (persönl. Mitteilung, 23.11.2001) spricht bezüg-

lich Alkoholentzug von einem unprofessionellen Umgang, der oft in Akutspitälern vorherr-

sche. Dies lasse sich nur damit erklären, dass bei vielen Professionellen im Gesundheitswesen

bezüglich Alkoholkrankheit immer noch das Lasterkonzept vorherrsche. Smith (1998) führte

eine qualitative Studie nach einen hermeneutischen-phänomenologischen Ansatz durch. Er

untersuchte die erlebte Erfahrung des Leidens von Menschen mit Alkoholproblemen. Die

Resultate zeigten, dass das Leiden mehr als nur physische Schmerzen beinhaltet. Die Inter-

viewteilnehmerInnen litten unter ihren Scham- und Schuldgefühlen. Am meisten Angst hatten

sie jedoch vor der Erfahrung schwerer Entzugssymptome.

Ein 3-jähriges Projekt in einem städtischen, US-amerikanischen Universitätsspital hatte

zum Ziel, das Erkennen und den Umgang mit substanzmissbrauchenden Menschen zu verbes-

sern (Gerace et al., 1995). Dabei konnte das Wissen und das Vertrauen der Pflegenden in ihre

Fähigkeiten, substanzmissbrauchende Patienten betreuen zu können, verstärkt werden. Wie

beim Project hope konnte keine Verbesserung der Einstellungen der Pflegenden gemessen

werden; jedoch stellt der verbesserte Behandlungsoptimismus eine positive Veränderung dar,

welche wichtige klinische Bedeutung hat. Der Kern des Projektes bestand in 2-tägigen

Workshops, die jährlich durchgeführt wurden. Inhalt der Workshops waren Einstellungen,

Wissen und klinische Fertigkeiten bezüglich Prävention, Screening, Kurzintervention und

Überweisung (Gerace, Hughes & Spunt, 1995)

Einstellungsveränderungen sind schwierig zu erreichen und zu messen. Es zeigte sich

jedoch, dass Verhaltensänderungen bei den Pflegenden durchaus erreicht werden können,

auch wenn sich ihre Einstellungen nicht geändert haben (Gerace, Hughes & Spunt, 1995;

Swenson-Britt, Carrougher, Martin & Brackley, 2000).

Bei leichten bis mittleren Alkoholproblemen zeigten sich

Kurzinterventionen

als wir-

kungsvoll (Finfgeld, 1999b; Fleming, Barry & Manwell, 1997; Minicucci, 1994; Watson,

1999). Bei schwereren Alkoholproblemen ist eher eine Zuweisung an Spezialisten nötig.

Kurzinterventionen bestehen aus einem kurzen Assessment, Feedback und einer Kurzbera-

tung. Finfgeld (1999b) plädiert dafür, dass solche Kurzinterventionen durch Pflegende durch-

geführt werden sollten. Sie schlägt dabei ein Vorgehen anhand des englischen Akronyms

FRAMES (beziehungsweise A-FRAMES) vor: Assessment, Responsibility, Advice, Menu,

Empathy, Self-efficacy11 (Siehe Anhang E). Dabei sollen sich die Interventionen an den Stu-

fen der Verhaltensänderung (Prochaska et al., 1992; Keller, Velicer & Prochaska, 1999) orien-

tieren (siehe Kapitel 2.3).

11 Einschätzung, Verantwortung, Ratschlag, Auswahl, Empathie, Selbstwirksamkeit

---

Pflege alkoholkranker Menschen 19

Übereinstimmend mit Finfgeld (1999b) bemerkt Watson (1999), dass Kurzinterventionen

gerade

durch nicht spezialisierte Pflegende durchgeführt werden könnten. Allerdings erwähnt

sie auch, dass bei mangelnder Motivation oder Wissenslücken bei den Pflegenden die Kurzin-

terventionen ineffektiv sind. Menschen, welche ihre Trinkprobleme ohne formale Hilfe gelöst

haben, haben oft gleichzeitig auch andere gesundheitliche Risikoverhalten wie Rauchen, Be-

wegungsmangel oder mangelnde Ernährung aufgegeben (Finfgeld, 1997). Kurzinterventionen

könnten deshalb in ein grösseres Gesundheitsförderungsprogramm eingebettet werden, um

das Stigma beim Betroffenen zu vermeiden, als Problemtrinker etikettiert zu werden.

Finfgeld (1998, 1999a) zeigte, dass ein wesentlicher Faktor für Selbstveränderer das (Re-

)Investieren in ihr Selbst (investing and re-investing in self) war. Für die Pflegenden könnte

dies bedeuten, alkoholkranke Menschen zu empowern12, neue Ziele zu setzen und zusammen

schauen, ob diese Ziele mit fortdauerndem Alkoholkonsum erreichbar sind. Das heisst, nicht

die Gesundheit als abstrakte Grösse sollte im Vordergrund stehen, sondern das Leben des

betroffenen Menschen. Selbsthilfematerial, insbesondere Broschüren, können zukünftige

Selbstveränderer zu einer Verhaltensänderung ermutigen (Finfgeld, 1997).

2.3

Theoretischer Rahmen: Das Transtheoretische Modell

Auch bei Menschen, die noch nicht zum Handeln bereit sind, kann ein Veränderungspro-

zess in Gang gesetzt werden (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1997). Dies zeigt das

Transtheoretische Modell (TTM) (Prochaska et al., 1992; Keller et al., 1999). Es vermittelt die

Erkenntnis, dass Verhaltensänderung ein Prozess ist, der in verschiedenen Stufen abläuft. In

jeder Stufe werden verschiedene Handlungsstrategien verwendet; und dies unabhängig davon,

ob die Veränderung mit oder ohne professionelle Hilfe geschieht. Das TTM vereint Hauptin-

halte von verschiedenen psychologischen Theorien, die bislang als unvereinbar galten.

Prochaska et al. (1992) haben herausgefunden, dass diese Theorien weit mehr Gemeinsamkei-

ten als Unterschiede haben. Im Vorwort zu Kellers Buch

Motivation zur Verhaltensänderung

(Keller, 1999) meint Prochaska: ,,Glücklicherweise haben Personen, die ihr Verhalten von

selbst verändern, keine ideologischen Scheuklappen" (S. 7). Die Kernkonstrukte des TTM

sind die

Stufen der Verhaltensänderung

13 (stages of change) und die

Strategien der Verhal-

tensänderung

(processes of change) (Keller, Velicer & Prochaska, 1999). Die Verhaltensände-

rung wird in fünf beziehungsweise sechs aufeinander aufbauenden Stufen beschrieben:

12 Für weitere Informationen zum Konzept des Empowerment siehe zum Beispiel Schweizerische Stiftung für

Gesundheitsförderung (2001) unter http://www.gesundheitsfoerderung.ch

13 Bei der ersten Verwendung der Begriffe des TTM wird die englische Bezeichnung jeweils in Klammer angege-

ben, da die deutsche Übersetzung in verschiedenen Publikationen nicht einheitlich erfolgt ist. Im Folgenden wer-

den die deutschen Begriffe verwendet, wie sie Keller (1999) benützt.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 20

1.

Absichtslosigkeit

(precontemplation),

2.

Absichtsbildung

(contemplation),

3.

Vorbereitung

(preparation),

4.

Handlung

(action) und

5.

Aufrechterhaltung

(maintenance); für verschiedene Verhaltensweisen wurde eine

6.

Stabilisierungsstufe

(termination) eingeführt. Man geht davon aus, dass zum Beispiel

Zielverhaltensweisen wie ,,sich gesund ernähren" keine terminale Stabilisierung zulassen.

Bei nicht lebensnotwendigen Genussmitteln wie Zigaretten wird diese Stabilisierungsstufe

als möglich erachtet.

Die Unterscheidung der letzten beiden Stufen wurde empirisch noch nicht befriedigend

untersucht; oft wird die letzte Stufe weggelassen. Das lineare Durchlaufen der verschiedenen

Stufen ist eher Ausnahme denn Regel. Rückfälle auf frühere Stufen sind normal. Doch lernen

die Menschen bei jedem Rückfall auch dazu; durch konstruktive Auseinandersetzung mit

Misserfolgen können ein nächstes Mal günstigere Strategien zum Erfolg führen. Deshalb

sprechen Prochaska et al. (1997) anstatt von Rückfall auch von

Wiedereintritt in den Prozess.

Dies symbolisiert das als Spiralmodell dargestellte TTM (siehe Anhang F). Es gibt weder

sofort wirksame Wundermethoden, noch müssen Menschen zeitlebens in einer Endlosschleife

verharren zwischen Absichtsbildung bis Handlung und wieder zurück in die Absichtslosigkeit.

Für die Einteilung in die Stufen werden einfache Algorithmen verwendet, die für den Bereich

Rauchen entwickelt wurden und für andere untersuchte Bereiche leicht abgeändert wurden. So

wird jemand, der nicht beabsichtigt, sein gesundheitliches Risikoverhalten in den nächsten 6

Monaten zu verändern, in der Stufe der Absichtslosigkeit eingeteilt. Jemand, der sich ernsthaft

überlegt, sein Verhalten in den nächsten 6 Monaten zu ändern, wird der Stufe der Absichtsbil-

dung zugeteilt. Wer bereits in den nächsten 30 Tagen eine Änderung plant, befindet sich in

der Stufe der Vorbereitung. Derjenige, der sein Risikoverhalten geändert hat, aber noch keine

6 Monate durchgehalten hat, ist am handeln und wer sein Risikoverhalten vor mehr als 6 Mo-

naten erfolgreich änderte, hat es in die Stufe der Aufrechterhaltung geschafft (Keller et al.,

1999).

Die

Strategien der Verhaltensänderung

vereinen verschiedene

kognitiv-affektive Strate-

gien

(experiental processes) und

verhaltensorientierte Strategien

(behavioral processes). Die

kognitiv-affektiven Strategien werden eher in den ersten zwei, drei Stufen benützt; die verhal-

tensorientierten Strategien kommen eher in der zweiten Hälfte des Veränderungsprozesses

zum Zug (siehe Anhang G). Folgende Strategien der Verhaltensänderung kommen zum Ein-

satz:

---

Pflege alkoholkranker Menschen 21

·

Kognitiv-affektive Strategien

-

Steigern des Problembewusstseins (consciousness raising)

-

Emotionales Erleben (emotional relief)

-

Neubewertung der persönlichen Umwelt (environmental reevaluation)

- Selbstneubewertung

(self-reevaluation)

-

Wahrnehmung förderlicher Umweltbedingungen (social liberation)

·

Verhaltensorientierte Strategien

-

Selbstverpflichtung (self-liberation, commitment)

-

Kontrolle der Umwelt (stimulus control)

- Gegenkonditionierung

(counterconditioning)

-

Nutzen hilfreicher Beziehungen (helping relationships)

-

(Selbst-) Verstärkung (reinforcement management, reward) (Keller et al., 1999)14.

Die

Stufen der Verhaltensänderung

beschreiben,

wann

eine Veränderung stattfindet; die

Strategien der Verhaltensänderung

beschreiben,

wie

eine Veränderung stattfindet. Die Ver-

bindung der beiden Konzepte Stufen und Strategien der Verhaltensänderung erlaubt, Men-

schen gezielt in ihrer Stufe zu fördern (Keller et al., 1999).

Neben diesen beiden Konzepten werden im TTM noch drei

Ergebnis-Variablen

beschrie-

ben, die den Prozess der Verhaltensänderung beschreiben:

· Entscheidungsbalance (decisional balance)

· Selbstwirksamkeitserwartung (self-efficacy)

· Situative Versuchung (temptation) (Keller et al., 1999).

Die

Entscheidungsbalance

bezeichnet eine subjektiv wahrgenommene Abschätzung der

Vor- und Nachteile des eigenen Verhaltens beziehungsweise der Verhaltensänderung. In hö-

heren Stufen der Verhaltensänderung werden die Vorteile der Verhaltensänderung höher ge-

wichtet als in tieferen Stufen. Die

Selbstwirksamkeit

beschreibt die Zuversicht, eine Verhal-

tensänderung auch unter ungünstigen Bedingungen aufrechterhalten zu können; die

situative

Versuchung

stellt das Gegenteil der Selbstwirkamkeitserwartung dar. Die letzten beiden Kon-

strukte stellen zuverlässige Prädiktoren für einen Rückfall dar (Keller et al., 1999).

Das TTM wurde bisher in verschiedenen Bereichen gesundheitlichen Risikoverhaltens

empirisch untersucht und angewendet. Im Kontext der Raucherentwöhnung wurden allein im

anglo-amerikanischen Sprachraum über 100 Arbeiten publiziert (Keller et al., 1999). Auf

Rauchen basierende Studien waren Ausgangspunkt der Entwicklung des TTM. Weitere An-

wendungsbereiche des TTM sind zum Beispiel: Körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion und

Alkoholabusus (Keller, 1998).

14 Aus Platzgründen muss hier auf eine ausführlichere Beschreibung der verschiedenen Strategien der Verhaltens-

änderung verzichtet werden. Eine zusammenfassende Beschreibung der Strategien findet sich zum Beispiel in

Kellers (1998) Dissertation im Internet unter http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z1998/0303/ .

---

Pflege alkoholkranker Menschen 22

2.3.1 Anwendung des Transtheoretischen Modells bei Alkoholproblemen

Das TTM wurde im Bereich der Alkoholproblematik durch verschiedene Studien empi-

risch unterstützt und wird in der Prävention (Primär- und Sekundärprävention) in verschiede-

nen Settings verwendet.

In der Literatur werden für die Behandlung von alkoholkranker Menschen problematische

Verhaltensweisen beschrieben: Leugnung des Problems, Widerstand und unterschiedliche

Motivation für eine Verhaltensänderung (DiClemente & Hughes, 1990). Dabei wird die Ver-

änderungsbereitschaft als dichotomes Phänomen angenommen, das entweder vorhanden ist

oder nicht. Das TTM zeigt deutlich, dass die Realität etwas komplexer ist und dass beispiels-

weise Motivation alleine nicht reicht für eine Verhaltensänderung (Bischof, Rumpf, Hapke,

Meyer & John, 2000). Bezüglich der Leugnung muss an dieser Stelle auch festgehalten wer-

den, dass dies vermutlich im Zusammenhang mit konkret erlebter oder auch nur befürchteter

Stigmatisierung durch die soziale Umwelt stehen dürfte (Hapke, 2000).

Eine Reihe von Studien konnte die Gültigkeit und die Nützlichkeit des TTM beim Verste-

hen des Veränderungsprozesses bei Menschen, die von ihren alkoholbedingten Problemen

genesen sind, bestätigen (DiClemente & Hughes, 1990; Klingemann, 1991, 1992; Murphy,

1993; Murphy & Hoffman, 1993; Snow, Prochaska & Rossi, 1994). Die AutorInnen legen

jeweils ihr Gewicht auf andere Aspekte des TTM. So wurden Veränderungsprozesse von al-

kohol- und heroinabhängigen Selbstveränderern untersucht (Klingemann, 1991, 1992) oder

Versuche unternommen, dass TTM weiter zu entwickeln (Murphy, 1993; Murphy & Hoff-

man, 1993). Murphy (1993) und Murphy und Hoffman (1993) schlagen nach zwei Studien,

welche die Copingstrategien von abstinenten alkoholkranken Menschen untersuchten, eine

Erweiterung des TTM um eine Ausdifferenzierung der Stufe der Aufrechterhaltung vor:

· Symptomstabilisierung

· Distanzierung des Selbst von alkoholkrankem Verhalten

· Normalisierung des Lebensprozesses.

Die aktuellste Version des TTM (Keller, Velicer & Prochaska, 1999) übernimmt diese

Vorschläge allerdings nicht. Tucker, Vuchinich und Gladsjo (1994) zeigten bezüglich Alko-

holproblemen insbesondere, dass die Strategien, die zu einer Verhaltensänderung motivieren

sich von denjenigen unterscheiden, die zur Beibehaltung der Verhaltensänderung beitragen.

Andere Studien (DiClemente & Hughes, 1990; Rollnick, Heather, Gold & Hall, 1992,

zitiert nach Hapke, 2000) führten zu einem Messinstrument, das sich für die Anwendung in

der Forschung, aber auch gut für das Assessment in klinischen Settings eignet: Der Readiness

to Change Questionnaire (RCQ, siehe Anhang A), einem Einschätzungsinstrument für die

Änderungsbereitschaft des alkoholkranken Menschen. DiClemente und Hughes (1990) identi-

---

Pflege alkoholkranker Menschen 23

fizierten und klassifizierten in ihrer Studie mit alkoholkranken Menschen, die in einem ambu-

lanten Programm waren, die Stufen der Verhaltensänderung. Das dabei verwendete Messin-

strument (University of Rhode Island Change Assessment Scale [URICA]) erwies sich als

valide und reliabel. In jüngerer Forschung wurde die URICA zum Readiness to Change

Questionnaire (RCQ) weiterentwickelt (Rollnick, Heather, Gold & Hall, 1992, zitiert nach

Hapke, 2000). Für genesene Patienten eignet sich der Fragebogen allerdings nicht, da er keine

Items für die Stufe der Aufrechterhaltung enthält.

Public Health-Programme wie die aktuelle ,,Alles im Griff"-Kampagne in der Schweiz

verwenden das TTM als theoretischen Hintergrund. Das Präventionsprogramm zielt darauf ab,

absichtslose Risikokonsumenten zur Absichtsbildung zu bewegen und motivierte Menschen

von der Absichtsbildung in die Vorbereitungsphase zu bringen (Müller, Klingemann & Gmel,

1999).

Bei der Sekundärprävention muss aktiv auf die Zielgruppe zugegangen werden. Mit ge-

zielten Screeningmassnahmen können auch Menschen erreicht werden, die sich in tiefen Stu-

fen der Änderungsbereitschaft befinden und noch keine schweren Folgeprobleme aufweisen

(Hapke, Rumpf, Schumann & John, 1999). Eine Studie, die in Lübeck Mitte der neunziger

Jahre des letzten Jahrhunderts durchgeführt wurde, untersucht die Unterschiede der Ände-

rungsbereitschaft bei Alkoholabhängigen im Akutspital und in der Allgemeinbevölkerung

(Rumpf, Hapke, Meyer & John, 1999). Dabei zeigte sich, dass die alkoholabhängigen Patien-

ten im Spital zu 5.9 % im der Stufe der Absichtslosigkeit waren, 50.8 % in der Stufe der Ab-

sichtsbildung und immerhin 43.2 % wurden der Stufe der Handlung zugerechnet. In der

Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung zeigte sich ein anderes Bild: Absichtslos waren 26

%, ernsthaft eine Änderung in den nächsten 6 Monaten erwägten 58 % und am Handeln waren

16 %. Diese Zahlen belegen eine deutlich erhöhte Änderungsbereitschaft im Spital. Ungeach-

tet möglicher Gründe dieser Unterschiede weisen diese Zahlen auf die wichtige Bedeutung

des Settings Spital für sekundärpräventive Massnahmen hin.

2.3.2 Das Transtheoretische Modell und die Anonymen Alkoholiker

Snow, Prochaska und Rossi (1994) untersuchten erstmals, wie sich die Änderungsstrate-

gien von alkoholkranken Menschen, die mit Unterstützung der AA genesen sind von denjeni-

gen unterscheiden, die das Ziel der Abstinenz ohne formale Hilfe erreicht haben. Die Autoren

konnten zeigen, dass sich die beiden Gruppen nicht grundsätzlich unterschieden. Selbstverän-

derer nehmen etwas mehr Gebrauch von kognitiven Strategien, derweil AAs deutlich mehr

---

Pflege alkoholkranker Menschen 24

verhaltensorientierte Strategien anwenden. Der Unterschied kann damit erklärt werden, dass

die AA betonen, dass es lebenslanger Anstrengung bedarf und dass eine Heilung nicht mög-

lich sei (AA, 2001a). Weiter konnte festgestellt werden, dass AAs im Vergleich zu Selbstver-

änderern etwas schwerere Alkoholprobleme hatten. Bischof, Rumpf, Hapke, Meyer und John

(2000) kommen zum gleichen Ergebnis. Die Veränderungsprozesse von Selbstveränderern

und AAs können beide mit dem TTM erklärt werden; Unterschiede zwischen beiden Gruppen

sind klein. Wie bei Snow et al. (1994) wendeten AAs mehr verhaltensorientierte Massnahmen

an. Sie informierten mehr Freunde über ihre (früheren) Alkoholprobleme und suchten mehr

soziale Unterstützung. Dies könnte damit zusammenhängen, dass es den AAs wichtig ist, zu

akzeptieren, dass sie Alkoholiker sind (AA, 1998). Selbstveränderer möchten im Gegensatz

dazu das Etikett ,,Alkoholiker" nach ihrer Genesung eher vermeiden.

Im TTM wird die Stufe der Aufrechterhaltung als aktive Phase verstanden. Das Zielver-

halten wird durch die in der Handlungsphase angewendeten Strategien weiter verfestigt. Je

nach Verhaltensbereich kann diese Stufe den Rest des Lebens umfassen (Keller, Velicer &

Prochaska, 1999). In diesem Sinne argumentieren die AA (2001a; 2001b): Sie gehen davon

aus, dass ein alkoholkranker Mensch niemals geheilt werden kann, aber durch eine angepasste

Lebensführung mit seinem Problem gesund weiterleben kann.

2.4 Synthese

Es wurden diverse Studien durchgeführt, die herausgearbeitet haben, welche unterstützen-

den (Copeland, 1997; Finfgeld, 1998, 1999a; Kääriäinen et al., 2001) beziehungsweise hin-

dernden Faktoren (Finfgeld, 1998, 1999a; Gerace et al., 1995, Grant, 1997; Klingemann,

1991) auf ihrem Weg der Genesung alkoholkranke Menschen wahrgenommen haben. Die

Antworten bleiben aber in der Regel auf einer recht abstrakten Ebene stehen: So wurden als

unterstützende Faktoren hauptsächlich positive Einstellungen der Pflegenden gegenüber alko-

holkranken Menschen beziehungsweise Akzeptanz oder Empathie genannt. Als Hindernisse

wurden dementsprechend hauptsächlich negative Einstellungen der Pflegenden gegenüber

alkoholkranken Menschen genannt. Daneben wird als Unterstützung die dauernde Verfügbar-

keit von Informationen bezüglich Alkoholmissbrauch erwähnt. Allerdings ist dabei nicht klar,

welche Informationen vermittelt werden sollen. Als weitere Hindernisse können vor allem

Wissenslücken auf Seiten der Pflegenden und der Betroffenen vermutet werden. Ob diese

Vermutung für die Pflege in der Schweiz zutrifft, ist nicht bekannt. Die Beantwortung dieser

Frage hat jedoch anderswo zu erfolgen. Andere Studien zeigten, dass Selbstveränderer und

Menschen, welche mit Hilfe von Selbsthilfegruppen wie den AA genesen sind von der selben

Unterstützung profitiert haben (Bischof et al., 2000; Snow, et. al., 1994).

---

Pflege alkoholkranker Menschen 25

Es sind hauptsächlich in den USA, aber auch in Deutschland bereits einige Erfolg ver-

sprechende Interventionen durch Pflegende im Setting des Akutspitals durchgeführt worden

(Finfgeld, 1999b; Fleming et al., 1997; Gerace et al., 1995; Hapke et al., 1999; Swenson-Britt

et al., 2000; Watson, 1999). Einige valide, reliable und anwendungsfreundliche Instrumente

für Forschung und klinischen Einsatz wurden entwickelt (CAGE, AUDIT, CIWA, RCQ, A-

FRAMES und andere). Es wird in der Schweiz jedoch in Akutspitälern in der Regel keines

dieser Instrumente routinemässig verwendet. Die erwähnten Studien weisen deutlich darauf

hin, dass gerade im Akutspital Verbesserungen der Betreuung und Behandlung alkoholkran-

ker Menschen möglich sind. Nichts spricht nach Ansicht des Verfassers dagegen, dass Pfle-

gende in Zukunft einige dieser Instrumente auf ihre Anwendbarkeit prüften und angepasst

übernähmen. In einer Studie hatten alkoholkranke Menschen am meisten Angst vor der Erfah-

rung schwerer Entzugssymptome (Smith, 1998). Diese Aussage allein sollte Rechtfertigung

genug sein für einen professionelleren Umgang mit der Entzugsproblematik, das heisst zum

Beispiel, in der Praxis bereits bewährte Instrumente anzuwenden.

Kurzinterventionen gäben den Pflegenden eine Gelegenheit, direkt therapeutisch auf den

Alkoholkonsum einiger Patienten einzuwirken. Selbstverständlich müssten die Pflegenden

vorher für diese Aufgabe geschult werden. Wenn auch nicht explizit, so zumindest implizit

besteht durch die Funktion 4 (SRK, 1992, zitiert nach Juchli, 1997) ein Auftrag an die Pflege,

sekundärpräventive Massnahmen bei alkoholkranken Menschen durchzuführen. Nur am Ran-

de sei hier bemerkt, dass bei anderen Krankheiten mit manifesten Symptomen auch nicht auf

eine Behandlung verzichtet wird, nur weil ein Patient nicht aus diesem Grund ins Spital einge-

treten ist. Natürlich wäre bei der Einführung neuer Massnahmen ein interdisziplinäres Vorge-

hen nötig, da verschiedene Berufsgruppen im Behandlungsprozess involviert sind.

Von dem Wissen aus der Literatur liessen sich in der Schweiz einzuführende Pflegeinter-

ventionen ableiten. Jedoch ist über die subjektive Sicht alkoholkranker Menschen noch zu

wenig bekannt. Aufgrund der durchgeführten Studien ist noch nicht ganz geklärt, welche

Pflegeinterventionen alkoholkranken Menschen konkret geholfen haben beziehungsweise,

was sie von Seiten der Pflegenden auf ihrem Weg der Genesung behindert hat. Vor der Ein-

führung neuer Pflegeinterventionen sollten die subjektiven Einschätzungen betroffener Men-

schen zur Kenntnis genommen werden.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 26

3 METHODOLOGIE

3.1 Design

Die Forschungsfragen wurden mit einem qualitativen Forschungsdesign, nach dem Ansatz

der Grounded Theory verfolgt (Strauss, 1998; Strauss & Corbin, 1996). Der Grounded-

Theory-Ansatz eignet sich besonders für das Erforschen der sozialen Wirklichkeit, so, wie sie

die InterviewteilnehmerInnen erleben (Maanen, 1998). Mit der Grounded Theory können

Interaktionen, Verhaltensweisen, Erlebnisse und Wahrnehmungen der InterviewteilnehmerIn-

nen erforscht werden (Holloway & Wheeler, 1998). Der Ansatz der Grounded Theory hat

ihren Ursprung in der

Theorie des Symbolischen Interaktionismus

(Haller, 2000). Diese Theo-

rie geht von einem reflektierenden, bewusst handelnden und seine Umgebung gestaltenden

Individuum aus. Das Individuum verhält sich und handelt basierend darauf, wie es spezifische

Symbole in seinem Leben interpretiert oder ihnen Sinn verleiht (Streubert & Carpenter, 1995).

Ziel der Methode der Grounded Theory ist, eine gegenstandsverankerte Theorie zu entwi-

ckeln (Strauss & Corbin, 1996). Dabei sollte eine Kernkategorie als essentielles Element der

Theorie im Mittelpunkt stehen. Gemäss Strauss (1998) hat die Kernkategorie folgende essen-

tiellen Eigenschaften:

1. Sie erscheint regelmässig in den Daten.

2. Sie verbindet verschiedene Daten miteinander.

3. Weil sie zentral ist, erklärt sie Vieles der Variation in den Daten.

4. Sie hat Auswirkungen auf eine generelle oder formalere Theorie.

5. Die Theorie bewegt sich in dem Masse vorwärts, wie die Kernkategorie detailreicher

wird.

6. Sie erlaubt ein Maximum an Variationen und Analysen.

Wie

unter

Grenzen der Studie

bereits ausgeführt wurde, konnte dieses Ziel der Theorie-

bildung wegen den gegebenen Rahmenbedingungen nur angestrebt, nicht aber ganz erreicht

werden.

3.2

Zielgruppe / Sample

Die Auswahl der InterviewteilnehmerInnen erfolgte zweckgebunden (Holloway & Whee-

ler, 1998). Gesucht wurden circa 6 Personen. Auswahlkriterien waren, dass sie

· regelmässig an Meetings der Anonymen Alkoholiker der deutschsprachigen Schweiz teil-

nehmen oder teilgenommen haben,

---

Pflege alkoholkranker Menschen 27

· Deutsch beziehungsweise Schweizer Mundart sprechen und verstehen15,

· seit mindestens sechs Monaten keinen Alkohol mehr trinken,

· mindestens ein mal im Akutspital waren, während sie noch Alkohol getrunken haben und

· freiwillige Bereitschaft zu Interviews zeigen.

Die Rekrutierung von InterviewteilnehmerInnen für die Studie berücksichtigte die Defini-

tion der AA: Es musste jeder Mensch die Frage selber beantworten, ob er alkoholkrank ist

beziehungsweise war oder nicht. Durch den retrospektiven Charakter dieser Studie schien für

die vorliegende Fragestellung die Anwendung ,,harter" Diagnosekriterien wie diejenigen des

ICD-10 oder DSM-IV nicht angebracht.

Es meldeten sich 12 Personen, davon erfüllten 7 alle Einschlusskriterien. Es nahmen 2

Frauen und 5 Männer an den Interviews teil. Sie waren zwischen 33 und 60 Jahre alt (Mittel-

wert = Arithmetisches Mittel [AM] = 48 Jahre) und lebten seit 1 bis 23 Jahren abstinent (AM

= 10 Jahre). In einer ähnlichen Grössenordnung wie die Abstinenzdauer besuchten sie bisher

AA-Meetings: 1 bis 26 Jahre (AM =11 Jahre). Bevor sie abstinent wurden, waren die Inter-

viewteilnehmerInnen zwischen 5 und 37 Jahre alkoholabhängig (AM = 16 Jahre). Bis auf

einen waren alle InterviewteilnehmerInnen zum Zeitpunkt der Interviews berufstätig: ein pen-

sionierter Maler, ein Informatik-Supporter, eine Hotelfachfrau, ein Treuhänder, eine Drogistin

und zwei Sozialpädagogen.

3.3 Setting

Der Forschende hat mit der AA per E-Mail Kontakt aufgenommen. Er hat an einem offe-

nen Meeting einer AA-Gruppe in der Deutschschweiz teilgenommen. Kontakte zu potentiel-

len InterviewteilnehmerInnen wurden ihm durch eine Kontaktperson zur AA vermittelt. Die

Interviews fanden an Orten statt, die die InterviewteilnehmerInnen vorgeschlagen haben: 3

Interviews wurden bei den InterviewteilnehmerInnen zu Hause geführt, die restlichen 4 fan-

den in einem ruhigen Nebenraum eines Restaurants oder am Arbeitsplatz der Interviewteil-

nehmerInnen statt. Alle Interviews konnten in einer ruhigen, ungestörten Atmosphäre geführt

werden.

15 Dies ist auch in der Deutschschweiz kein überflüssiges Kriterium; denn bei den AA sind auch Menschen will-

kommen, welche die jeweilige Sprache der regionalen AA-Gruppe nicht verstehen (ein AA, persönliche Mittei-

lung, 1.09.2001).

---

Pflege alkoholkranker Menschen 28

3.4 Datensammlung

Der Forschungsplan sah vor, mit den InterviewteilnehmerInnen ein bis maximal drei halb-

strukturierte Interviews zu führen (siehe Anhang H). Dieses Vorgehen hat gegenüber einem

strukturierten Fragebogen den Vorteil, dass einerseits die benötigten Informationen erhoben

werden können, andererseits aber den InterviewteilnehmerInnen weitgehende Freiheiten in

ihren Antworten gelassen werden (Morse & Field, 1998). Dies ist wichtig, da die subjektive

Sicht der InterviewteilnehmerInnen im Vordergrund steht.

Die Methode der Grounded Theory lässt die Analyse unterschiedlicher Daten zu (Strauss,

1998). Es wäre denkbar, die vorliegende Fragestellung mittels teilnehmender Beobachtung zu

untersuchen. Dieses Vorgehen würde aber Jahre dauern, da die betroffenen Menschen von

ihrer Krankheitszeit bis zur Genesung beobachtet werden müssten. Interviews hingegen erlau-

ben, in relativ kurzer Zeit, viele Informationen zu sammeln.

Aufgrund des engen Zeitrahmens dieser Untersuchung konnten die Interviewteilnehme-

rInnen nur einmal befragt werden; es wurden 7 Interviews geführt. Die Interviews dauerten

zwischen 30 und 80 Minuten (AM = 50 Minuten) und wurden auf MiniDisc aufgezeichnet.

Die Transkription der Interviews erfolgte in Standardorthographie, das heisst, sie orien-

tierte sich weitgehend an den Normen der geschriebenen Sprache (Kowal & O′Connell, 2000).

Dies erschien am sinnvollsten, da ohnehin eine Übersetzung vom Schweizerdeutschen in die

Schriftsprache zu erfolgen hatte. Einzelne mundartliche Ausdrücke wurden belassen. Die In-

terviews wurden von einer erfahrenen Sekretärin transkribiert. Sie wurde über die Transkripti-

onsregeln von Interviews instruiert und verpflichtete sich zur Diskretion. Die Interviewauf-

nahmen wurden danach durch den Autor nochmals abgehört und die Transkripte bei Bedarf

korrigiert.

3.5 Datenanalyse

Datensammlung und Datenanalyse, induktives und deduktives Denken wechselten sich

laufend ab. Die Transkripte der Interviews wurden gemäss der Methode der Grounded Theory

analysiert, wie sie Strauss (1998) und Strauss und Corbin (1996) beschreiben. Dies sind die

Schritte des

offenen

, des

axialen

und des

selektiven Kodierens

. In der praktischen Analyse

finden diese Schritte teilweise gleichzeitig statt, zum besseren Verständnis werden sie hier

nacheinander dargestellt. Sich ergebende Kategorien wurden bei der Analyse weiter differen-

ziert.

Bei allen Kodiertypen wurden zwei grundlegende analytische Verfahren verwendet: das

Anstellen von Vergleichen

und das

Stellen von Fragen

. Beide Verfahren sollen einer Groun-

ded Theory Präzision und Spezifität verleihen. Beim ersten Schritt des

offenen Kodierens

,

---

Pflege alkoholkranker Menschen 29

dem Konzeptualisieren, wurden Fragen gestellt wie: Was ist das? Was repräsentiert es? Ähn-

liche Phänomene (Konzepte) erhielten denselben Namen. Zunächst wurden die ersten drei

Interviews Zeile für Zeile offen kodiert. Dabei entstanden 428 konzeptuelle Bezeichnungen.

Diese wurden bezüglich Ähnlichkeiten und Unterschieden verglichen und gruppiert. Dabei

verringerte sich die Menge der noch vorläufigen Kategorien auf 137. Gemäss Strauss und

Corbin (1996) werden durch diese Vergleiche die Kategorien entdeckt. Mit Hilfe dieses so

entstandenen Kategorienschemas wurden die ersten sechs Interviews kodiert. Um eine Ge-

wichtung der von den InterviewteilnehmerInnen genannten Themen vorzunehmen, wurden die

vorläufigen Kategorien bezüglich Vorkommen in den einzelnen Interviews sortiert (Anhang

J). Weiter wurden die vorläufigen Kategorien neu gruppiert. Dabei entstanden 11 immer noch

vorläufige Kategorien mit ihren vorläufigen Subkategorien (Anhang K). Die so gebildeten

Kategorien sind abstrakter als die ihnen zugrunde liegenden Konzepte. Diese Kategorien wur-

den weiter entwickelt, indem deren Eigenschaften und Dimensionen beschrieben wurden.

Anhang M zeigt dies am Beispiel der Kernkategorie. Mittels

axialem Kodieren

wurden die

Zusammenhänge zwischen den einzelnen Subkategorien untersucht. Dies geschah durch die

Anwendung des paradigmatischen Modells. Dieses Instrument ermöglicht Verknüpfungen

von Kategorien durch einen Satz von Beziehungen, die auf ursächliche Bedingungen, Phäno-

men, Kontext, intervenierende Bedingungen, Handlungs- und interaktionale Strategien und

Konsequenzen verweisen. Bei der Beschreibung der Kernkategorie (Kapitel 4.1.1) wird dies

deutlich. Durch

selektives Kodieren

sollen Erkenntnislücken gezielt gefüllt beziehungsweise

die Kategorien aufgefüllt werden. Beim selektiven Kodieren geht es um die Integration der

Konzepte, der ,,letzte Sprung zwischen dem Erstellen einer Liste von Konzepten und dem

Produzieren einer Theorie" (Strauss & Corbin, 1996, S. 95). Diese Integration wurde auf einer

höheren abstrakten Ebene als das axiale Kodieren durchgeführt. Bei diesem Schritt wurden

die Daten der ersten 6 Interviews erneut analysiert und ein weiteres Interview geführt. Im

Wesentlichen ging es in diesem Analyseschritt um die Entwicklung der Kernkategorie und um

das Offenlegen des roten Fadens der Geschichte, die im Kapitel 4.2

Theoretische Integration

erzählt wird. Dabei änderte sich die Zusammensetzung der einzelnen Kategorien leicht, die

Anzahl der Kategorien reduzierte sich von 11 auf 7. Die Konzepte (Subkategorien) der aufge-

hobenen Kategorien wurden mittels zwei Techniken verarbeitet: Integrieren in definitive Ka-

tegorien und Ignorieren von Konzepten, die mit der Fragestellung nicht direkt zusammenhän-

gen. Anhang L zeigt das Vorkommen der endgültigen Kategorien in den ersten 6 Interviews.

Die Auswertung der Interviews erfolgte mit Hilfe der QDA-Software ATLAS.ti Version

4.2 (Muhr, 1997-2002). QDA-Sortware (Qualitative Data Analysis Software) oder CAQDAS

(Computer Assisted Qualitative Data Analysis Software) wird im deutschen Sprachraum mit

computergestützter Analyse qualitativer Daten

oder

computergestützte qualitative Datenana-

lyse

übersetzt (Kuckartz, 1999). Diese Begriffe bergen allerdings die Gefahr des Missver-

---

Pflege alkoholkranker Menschen 30

ständnisses in sich, QDA-Software könne qualitative Daten analysieren. Die eigentliche Ana-

lyse geschieht nach wie vor durch die Forscherin oder den Forscher selber; die Software stellt

,,lediglich" leistungsfähige Werkzeuge zur Strukturierung und Organisation von Textdaten zur

Verfügung (Kelle, 2000). Eine Besonderheit von ATLAS.ti ist die Netzwerkstruktur der Co-

des (Kuckartz, 1999). ATLAS.ti bietet die Möglichkeit der Integration von Sound-Files: So

konnte jederzeit während der Analyse auf die Original-Interviews zurückgegriffen werden.

3.6 Ethische

Überlegungen

Die Teilnahme war freiwillig. Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung (siehe

Anhang I) eingeholt. Die InterviewteilnehmerInnen konnten jederzeit ihr Einverständnis wi-

derrufen, das heisst, sich aus dem Interview oder der Studie zurückziehen. Die Daten wurden

anonymisiert, indem die Namen der InterviewteilnehmerInnen auf den Transkripten durch

Nummern ersetzt wurden und die MiniDiscs nicht mit Namen beschriftet wurden. Die Daten

wurden unter Verschluss gehalten, ausser sie befanden sich im Analyseprozess. Listen mit

Namen und Nummern der InterviewteilnehmerInnen wurden getrennt von den Aufzeichnun-

gen aufbewahrt (Holloway & Wheeler, 1998).

Interviews können starke Emotionen der InterviewteilnehmerInnen wachrufen (Sorrell &

Redmond, 1995); dies kann für sie sehr belastend sein. Folgende Strategien konnten mögliche

unangenehmen Folgen der Interviews minimieren:

· Vor den Interviews wurde mit den InterviewteilnehmerInnen telefonisch Kontakt aufge-

nommen; dabei wurde ausdrücklich auf die Freiwilligkeit der Teilnahme hingewiesen, mit

dem Ziel, dass sich niemand zur Teilnahme verpflichtet fühlte.

· Die InterviewteilnehmerInnen hatten vorgängig die Visitenkarte des Forschenden erhal-

ten. Dadurch konnten sie bei Fragen den Forscher jederzeit erreichen.

Die InterviewteilnehmerInnen sagten spontan zu und erzählten bereitwillig über ihre Spi-

tal- und Pflegeerfahrungen. Diese Strategien hätten bei Bedarf angewendet werden können:

· Das Interview hätte nötigenfalls unter- oder abgebrochen oder verlängert werden können

(McCosker, Barnard & Gerber, 2001).

· Der Forschende wusste bei Bedarf über weitergehende Angebote Bescheid (Adressen und

Telefonnummern von Suchtberatungsstellen und Notfallpsychiater; Termine AA-

Meetings in der Region, Kontakte zur AA).

---

Pflege alkoholkranker Menschen 31

3.7 Gütekriterien

Guba und Lincoln (1985, zitiert nach Holloway & Wheeler, 1998) nennen vier alternative

Strategien, um die Vertrauenswürdigkeit und den Entscheidungspfad qualitativer Forschung

zu beurteilen:

Glaubwürdigkeit, Übertragbarkeit, Verlässlichkeit und Belegbarkeit.

Zur Erhöhung der

Glaubwürdigkeit

schlagen Guba und Lincoln (1985, zitiert nach Hol-

loway & Wheeler, 1998) folgende Massnahmen vor:

Prolongierte Beteiligung, persistente

Beobachtung, Triangulation, Befragung von KollegInnen und Kontrolle durch Forschungs-

teilnehmerInnen

. Die Grounded Theory wird diesen Kriterien gerecht, indem die Datenerhe-

bung, -analyse und ­dokumentation erst abgeschlossen ist, wenn die Kategorien gesättigt sind,

das heisst bezüglich der gebildeten Kategorien keine weiteren relevanten Daten mehr gefun-

den werden können (Strauss & Corbin, 1996). Wie unter

Grenzen der Studie

bereits erläutert

wurde, konnte in dieser Untersuchung keine Sättigung erreicht werden. Um die Glaubwürdig-

keit der aus den Daten entstehenden Kategorien zu erhöhen, wurde das erste Interview unab-

hängig vom Forschenden von einer Kollegin offen kodiert und bezüglich Übereinstimmungen

verglichen. Der weitere Analyseprozess wurde fortlaufend mit Studienkolleginnen diskutiert.

Mit dem 7. Interviewteilnehmer wurden die Kategorien und deren graphische Darstellung

besprochen. Im Wesentlichen konnte er den Hauptideen aus seiner Sicht zustimmen. Auf Tri-

angulation wurde in vorliegendem Projekt verzichtet.

Übertragbarkeit

: Die LeserInnen sollen selber entscheiden, inwieweit die Ergebnisse

übertragbar sind. Dies wird in dem Masse möglich sein, wie sie betroffene Menschen und

Praktiker im untersuchten Bereich als verständlich und sinnvoll erachten (Strauss & Corbin,

1996). Zur Erleichterung dieser Entscheidung hat der Forschende den Entscheidungspfad in

der Datenanalyse dargelegt (Guba & Lincoln, 1985, zitiert nach Holloway & Wheeler, 1998).

Verlässlichkeit

und

Belegbarkeit

: Gemäss der Methode der Grounded Theory wird der

Forschungsprozess in verschiedenen sogenannten Memos detailliert dokumentiert; die Memos

sollen Ergebnisse der Datenanalyse, und auch Einstellungen, Meinungen und Entscheidungs-

prozesse des Forschers nachvollziehbar darstellen (Haller, 2000). Die Forschungsergebnisse

sollen empirisch verankert sein, das heisst, die Konzepte müssen aus den Daten hervorgehen

(Strauss & Corbin, 1996). Mit Hilfe von ATLAS.ti (Muhr, 1997-2002) konnte der Analyse-

prozess lückenlos dokumentiert werden.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 32

4 RESULTATE

In diesem Kapitel werden zuerst die einzelnen Kategorien beschrieben (4.1

Beschreibung

der Kategorien

). Danach werden die Kategorien auf einer höheren abstrakten Ebene mitein-

ander verbunden (4.2

Theoretische Integration der Resultate

).

Eine einfache Beantwortung der Frage, welche Faktoren unterstützend oder hindernd auf

dem Weg der Genesung waren, kann nicht gegeben werden. Auf die direkte Frage nach Hin-

dernissen oder Unterstützung waren die Antworten fast durchwegs kurz und identisch:

,,Nein,

konkret nichts.16"

Die Datenanalyse gab einige Hinweise, was als unterstützend oder hindernd

erlebt wurde. Dies wird bei den jeweiligen Kategorien beschrieben.

4.1

Beschreibung der Kategorien

4.1.1 Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen

Die

Kernkategorie

Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen

wird exem-

plarisch anhand des paradigmatischen Modells (Strauss, 1998; Strauss & Corbin, 1996) be-

schrieben. Diese Kategorie dreht sich vorwiegend um die Frage, ob die Alkoholproblematik

im Akutspital von den alkoholkranken Menschen als vorhandenes und ernst genommenes

Thema wahrgenommen wurde oder nicht. Abbildung 1 zeigt die verschiedenen Subkategorien

der Kernkategorie; alle Subkategorien zusammen machen die Kernkategorie aus. Den Inter-

viewteilnehmerInnen wurden die Hauptfragen gestellt, wie sie die Pflege im Akutspital erlebt

haben und welche Unterstützung und Hindernisse sie auf ihrem Weg der Genesung von ihrer

Alkoholkrankheit wahrgenommen haben; dementsprechend sind die Pflegenden die Hauptak-

teure der Kernkategorie. Allerdings handeln die Pflegenden hier aus der subjektiv wahrge-

nommenen Sicht ehemaliger Patienten. Als ursächliche Bedingungen der Kernkategorie wur-

den die Subkategorien

Sensibilisierung des Pflegepersonals bezüglich Alkoholproblematik

und

Fachwissen bezüglich Alkoholismus

identifiziert. Den Kontext bilden die Subkategorien

Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch

und

die

Vertrauensbasis

zwischen Patient und Pfle-

genden. Als intervenierende Bedingung für die Thematisierung der Alkoholproblematik im

Akutspital kommt die Frage hinzu, ob dies ein

Auftrag

im Akutspital ist (beziehungsweise als

solcher wahrgenommen wird) oder nicht. Alkoholspezifische

Information an den Patienten

stellt die Handlungsstrategie dar und das

Ansprechen der Alkoholproblematik

ist die Interakti-

onsstrategie. Die Subkategorie, welche die Konsequenzen der Kernkategorie beschreibt, wur-

de

Umgang mit den Informationen

genannt: Dieser Umgang reicht von

annehmen können der

16 Die Aussagen der InterviewteilnehmerInnen wurden direkt in den Text eingefügt und in Kursivschrift hervorge-

hoben. Damit sollte ein näherer Bezug zu den theoretischen Ausführungen erreicht werden.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 33

Information

über

teilweise annehmen können der Information

bis zum

Abblocken

des Patien-

ten17.

Abbildung 1

Kernkategorie Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen: Darstellung an-

hand des paradigmatischen Modells nach Strauss und Corbin (1996)

Auftrag

Hinweise bezüglich

Alkoholmissbrauch

Intervenierende Bedingung

Vertrauensbasis

Kontext

Kontext

Sensibilisierung des

Pflegepersonals bezüglich

Alkoholproblematik

Ursächliche Bedingung

Die Alkoholproblematik im

Konsequenz

Umgang mit den Informationen

Akutspital zum Thema machen

Ursächliche Bedingung

Fachwissen bezüglich

Alkoholismus

Handlungsstrategie

Interaktionsstrategie

Information an den Patienten

Ansprechen der

Alkoholproblematik

Sensibilisierung des Pflegepersonals bezüglich Alkoholproblematik

Die Pflegenden sollten bezüglich der Alkoholproblematik der Patienten im Akutspital

sensibilisiert sein; dies zeigte die Datenanalyse. Bei der Sensibilität geht es nicht in erster

Linie um konkretes Fachwissen; vielmehr ist mit Sensibilisierung das Gefühl und das Be-

wusstsein der Pflegenden um die Wichtigkeit der Alkoholproblematik im Akutspital ange-

sprochen. Diese Sensibilität ist neben dem entsprechenden Fachwissen eine wichtige Voraus-

setzung für die Pflegenden, um die Alkoholproblematik im Akutspital ansprechen zu können.

Ein Interviewteilnehmer drückt dies so aus:

,,Ich könnte mir vorstellen, dass wenn das Pflege-

personal auf das Thema sensibilisiert ist, dass es vielleicht etwas bringen kann. "

Ein anderer:

,,Für mich ist wichtig, dass das Personal sensibilisiert ist darauf, und natürlich auch die Ärz-

te."

17 Dimensionalisierungen der vorhergehenden Subkategorien siehe Tabelle 8 im Anhang M: Eigenschaften und

Dimensionen der Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen.

---

Pflege alkoholkranker Menschen 34

Fachwissen des Pflegepersonals bezüglich Alkoholismus

Die Pflegenden sollten ein ausreichendes Fachwissen bezüglich Alkoholismus vorweisen

können; darauf weist die Analyse der Daten deutlich hin. Sonst macht es wenig Sinn, die Al-

koholproblematik im Akutspital zum Thema zu machen. Das Fachwissen wird von einigen

InterviewteilnehmerInnen als nicht oder kaum vorhanden wahrgenommen. Ein Interviewteil-

nehmer bemerkt:

,,Aber sie sind nicht ausgebildet gewesen. Ich hätte wahrscheinlich bei der

einen oder anderen, nehm′ ich jetzt mal von vorneweg an, oder ist es mal aus irgend einer

Bemerkung raus anzunehmen gewesen, dass sie es selber auch nicht verstanden haben, oder,

was Alkoholismus überhaupt ist."

Das Fachwissen wird von anderen Interviewteilnehmerinnen als gegeben erwartet. Ein

Interviewteilnehmer hat zwar

,,das Gefühl, dass die Leute wissen, was Alkoholismus ist..."

,

vermutet aber dass sie

,,gar nicht die Kompetenz"

für allfällige Interventionen hätten.

Eine Interviewteilnehmerin erwartet von den Pflegenden ein besseres Fachwissen bezüg-

lich Alkoholismus. Sie antwortet auf die Frage, ob sie Vorstellungen hätte, was die Pflege

ihrer Ansicht nach konkret machen sollte:

,,Nein, für das gibt es Fachpersonal, dafür bin

nicht ich zuständig."

Weiter sagt sie

: ,,Aber ich habe nicht das Gefühl gehabt, dass die Leute

effektiv ein gutes Wissen haben über das Problem... Also ich muss ehrlich sagen, ich habe

manchmal das Gefühl gehabt, die haben keine Ahnung, was das ist. Die Ärzte auch nicht."

Diese Interviewteilnehmerin war

wegen

ihren Alkoholproblemen in einer psychiatrischen

Klinik hospitalisiert.

Die InterviewteilnehmerInnen deuten darauf hin, dass nicht nur Pflegende Defizite in

ihrem Fachwissen aufweisen; auch Ärzte hätten diesbezüglich grosse Mängel. Eine Interview-

teilnehmerin ist bezüglich des Fachwissens der Ärzte

,,davon überzeugt, dass ganz viele Ärzte

überhaupt nicht wissen, was Alkoholismus eigentlich ist. Also ich stosse immer wieder darauf,

ich habe mit anderen Ärzten die Erfahrung gemacht, obwohl ich gesagt habe, ich bin Alkoho-

liker. Ich habe mal beim Zahnarzt die Erfahrung gemacht und ich hab′s ihm gesagt, wegen

den Medikamenten und allem und dann hat er irgendwann zu mir gesagt: ,So, dann können

sie ja zwischendurch mal ein Glas Wein trinken, das desinfiziert ja auch′ und so. Ja, das war

ja das Denken, das ich hatte! Aber ups, hat mich dann grad so, musste ich grad schlucken.

Wie kann der mir so was erzählen! Aber dann: Der weiss es einfach nicht."

Dieselbe Inter-

viewteilnehmerin hat, nachdem sie mit Trinken aufgehört hat, in einem Spital positivere Er-

fahrungen gemacht:

,,Da ist das, ja von den Ärzten her und von der Pflege her... und wahr-

scheinlich auch weil, vielleicht wussten sie auch mehr über Alkohol."

---

Pflege alkoholkranker Menschen 35

Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch

Die Pflegenden müssen auch über

Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch

der Patienten

verfügen: Sei dies durch Informationen aus schriftlichen Unterlagen, durch Informationen des

Patienten selber oder durch Beobachtungen der Pflegenden.

Bei der Aufnahme hat ein Interviewteilnehmer

,,vehement probiert... zu sagen, wie viel

ich trinke. Ich habe dann gesagt, ich trinke viel und dann hat der Arzt gesagt: ,Ja, ja, machen

wir ja alle mal zu viel′ und so habe ich gedacht, ja nein, ich trinke wirklich, ich trinke zu

viel."

Beim weiteren Spitalaufenthalt hat der Interviewteilnehmer seine Alkoholprobleme

nicht mehr angesprochen, obwohl er ,,

irgendwie so überzeugt gewesen [ist],dass das [Hospi-

talisationsgrund] vom Alkohol auch sein könnte.

" Er wurde auch nicht mehr danach gefragt.

Als wichtig erachtet dieser Interviewteilnehmer, dass seine Informationen ernst genommen

werden, wenn er sie schon erzählt: ,,

Extrem wichtig wäre mir, ich könnte davon ausgehen,

wenn ich sage, ich habe ein Alkoholproblem, und ich bin Alkoholiker, dass die wissen, was

das heisst. Also das ist wie wenn ich... zum Automech′ gehe und sage: mir ist der Keilriemen

gerissen, dann tschäggt der, das gehört dort hin."

Die meisten InterviewteilnehmerInnen

haben das Thema jedoch nicht von sich aus angeschnitten.

Auch bei offensichtlichen Hinweisen auf eine bestehende Alkoholproblematik wurde

nichts unternommen. Eine Interviewteilnehmerin ist nach einem Velounfall ,,

eingeliefert wor-

den und das ist morgens um 7 gewesen und ich habe nachts wirklich böse zugehauen und ich

muss also eine Megafahne gehabt haben, und ich weiss auch, der Unfall ist verursacht wor-

den, weil ich noch unter Alkohol stand vom Abend vorher."

Oft fehlen den Pflegenden solche Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch der Patienten,

da alkoholkranke Menschen nicht als solche auffallen müssen:

,,Ich bin nicht aufgefallen ir-

gendwie, eben als Alkoholiker aufgefallen",

meinte ein Interviewteilnehmer. Viele Patienten

möchten aus Scham auch nicht als alkoholkranke Menschen auffallen. Ein geplanter Spital-

aufenthalt ermöglicht eine gewisse Vorbereitung. Ein Interviewteilnehmer hat seinen Alko-

holkonsum im Vorfeld des Spitaleintritts sukzessive abgebaut; dann ist er

,,natürlich schon

putzt und gstrählet einmarschiert, also [lacht] nicht mit einer Fahne gegen den Wind, oder."

Vertrauensbasis

Eine

Vertrauensbasis

zwischen Patient und Pflegenden ist wichtig, wenn die Alkohol-

problematik im Akutspital thematisiert werden soll. Eine Interviewteilnehmerin denkt, das

Ansprechen der Alkoholproblematik

,,braucht trotz allem und gerade im Spital wahnsinnig

viel Feingefühl, ich glaube, das kann nicht jeder."

Weiter relativiert sie,

,,also jetzt nicht,

dass man... stundenlang bei jemandem am Bett sitzt, aber ja dass man vielleicht ein Vertrau-

ensverhältnis schafft."

Oder mit den Worten eines anderen Interviewteilnehmers:

,,Dass sich

doch ein gewisses Vertrauensverhältnis bildet zwischen dem Pflegepersonal und dem Patien-

---

Pflege alkoholkranker Menschen 36

ten."

Beim Vertrauen ins Pflegepersonal können auch Alter und Lebenserfahrung eine Rolle

spielen:

,,Was wollen die mir..., die 20jährigen, so kaum zur Schule raus und trocken hinter

den Ohren, Entschuldigung [lacht], was wollen die mir über das Leben sagen... Vielleicht

täusche ich mich, schon möglich."

Ein Interviewteilnehmer glaubt allerdings, dass bei feh-

lender Kontinuität keine Vertrauensbasis hergestellt werden kann, die gleichen Pflegenden

seien viel zu wenig lange da. Er würde eher von

Vertrauen in die Fachkompetenz

sprechen; er

hat

,,wirklich den Leuten vertraut..., dass sie ihren Job gut machen. Aber eine Vertrauensba-

sis, um mich zu öffnen, das ist nicht möglich."

Auftrag

Ist die Thematisierung der Alkoholproblematik im Akutspital überhaupt ein

Auftrag

?

Beziehungsweise wird sie als Auftrag des Akutspitals oder der Pflegenden vom Patienten

wahrgenommen? Diese Frage stellt sich vor allem dann, wenn der Patient nicht ausdrücklich

wegen

seiner Alkoholkrankheit hospitalisiert wurde. Dies ist bei der Mehrzahl der Interview-

teilnehmerInnen in der vorliegenden Studie der Fall.

Nicht alle InterviewteilnehmerInnen erwarteten, dass während eines Spitalaufenthalts

bezüglich ihrer Alkoholproblematik etwas unternommen wird.

,,Weil es so klar gewesen ist,

dass es [Alkoholproblem] nichts mit... dem Fuss zu tun hatte, da habe ich irgendwie Hem-

mungen gehabt, mit irgend etwas zu kommen, das gar nichts mit dem zu tun hat. Was will ich

jetzt denen noch von meiner Sauferei erzählen, wenn sie wissen wollen, was mit meinem Bein

ist."

Deutlicher drückt dies eine andere Interviewteilnehmerin aus:

,,Die sind einfach nur

darauf eingegangen, also was, was ist jetzt das Hauptproblem? Es geht um Brüche, also...

und alles andere geht so weit nach hinten, dass das übersehen wird, oder nicht ernst genom-

men wird."

Und weiter:

,,Ja, ich weiss ja nicht, wie die Ausbildungen sind, habe das Gefühl,

jeder macht so seinen Part, ,ich habe jetzt dies zu machen, habe das zu machen′, und der Rest

ist: ,Débrouillez-vous. Das ist dann eure Sache. Geht mich nichts an′".

Es wird aber dafür plädiert, dass das Akutspital durchaus einen Auftrag wahrzunehmen

hätte:

,,Mein Wunsch wäre schon, dass das Pflegepersonal und Ärzte einfach wissen... dass

ich Probleme habe, dass ich mir eben sicher sein kann, die schauen darauf und haben Sorge,

denken nicht: ,Ja das Saufen, das können wir noch nachher schauen, jetzt müssen wir zuerst

mal da das Zeug flicken und basteln oder was er sonst hat. Für das Alkoholproblem, für das

haben wir dann die Psychi′ oder so, und das will ich nicht."

---

Pflege alkoholkranker Menschen 37

Information an den Patienten

Als Handlungsstrategie konnte die Subkategorie

Information an den Patienten

bezüglich

Alkoholkrankheit oder weitergehenden Angeboten identifiziert werden. Die Information ist

eine einseitige Handlung seitens der Pflegenden und kann verschiedene Formen annehmen:

mündliche Informationen oder schriftliche Informationen, an einzelnen Patienten direkt oder

anonym an Gruppen von Patienten gerichtet. Die Informationen wurden (theoretisch) umfas-

send, (effektiv) wenig oder gar nicht vermittelt. Die Informationen betreffen Alkoholmiss-

brauch, Alkoholkrankheit und deren Folgen und weitergehende Behandlungsangebote; zudem

sollte über Selbsthilfegruppen informiert sowie entsprechende Kontakte vermittelt werden.

Verschiedene Aussagen belegen einen Informationsbedarf seitens der Patienten: ,,

Ich hat-

te dort immer noch das Gefühl, ich sei kein Alkoholiker. Also das hat mir dort niemand ganz

klar und deutlich gesagt: ,Alkohol ist Gift für Sie... das müssen Sie unterlassen.′"

Oder

,,dass

man vielleicht gesagt hätte, anhand von denen und denen Fakten haben Sie ein Alkoholprob-

lem."

Dieselbe Interviewteilnehmerin, welche wegen ihrer Alkoholkrankheit in psychiatri-

scher Behandlung war, weiter:

,,Ich hätte einfach mehr erwartet, dass man mehr über diese

Problematik redet. Dass Alkohol eine Sucht oder eine Krankheit ist... und wohin das führen

kann. Das habe ich dazumal nicht gewusst. Dass man mehr aufklären würde. Man könnte

auch sagen, anhand von den Symptomen ist das Problem wirklich vorhanden. Und nicht ein-

fach so in den Tag hinein leben! Ich hatte das Gefühl, ich verlöffle meine Zeit dort oben. Klar

hätte ich sie da [zu dieser Zeit] zu Hause auch verlöffelt, aber dort ist es mir einfach sinnlos

vorgekommen."

Ein Interviewteilnehmer, der von der Polizei in eine psychiatrische Klinik

eingeliefert wurde erzählt, ihm sei

,,auch nie etwas bekannt gewesen, sonst wäre es wohl von

mir aus gekommen, dass ich das [Entzug] will."

Nicht nur ein Bedarf, auch ein Bedürfnis nach Informationen haben die Interviewteilneh-

merInnen bekundet:

,,Das fände ich gut. Man kann ihn ja dann hinterher alleine lassen, also

er muss es selbst entscheiden." ,,Infomaterial zum Beispiel, das sollte mehr vorhanden sein,

wenn da was gewesen wäre, das hätte ich sicher gelesen, Zeit hatte man ja genug."

Teilweise wurde knapp bezüglich weitergehenden Angeboten informiert:

,,Man hat viel-

leicht am Morgen gesagt, vielleicht sollte... ich eine Kur machen, aber sonst"

wurden kaum

Informationen vermittelt.

Als sinnvoll erachtet wird, über Selbsthilfegruppen zu informieren,

,,weil oftmals ist es ja

so, dass die Patienten auch nicht wissen, dass es solche Möglichkeiten gibt dass es Selbst-

hilfegruppen gibt und und was die machen... wie sie es machen."

,,Ja einfach, dass man

dort... die Patienten darauf aufmerksam macht, dass es eine AA gibt, vielleicht noch ein we-

nig Informationen oder Broschüren verteilen, ein Meetingplan, wo die Meetings stattfinden,

das wäre noch gut, wenn das aufliegen würde. Ja, dass ich mich vielleicht im Spital schon

orientieren könnte, was mache ich nachher."

Selbsthilfegruppen werden geschätzt, weil

,,da

---

Pflege alkoholkranker Menschen 38

muss ich mich nicht vor einem Arzt offenbaren... Ich denke, in der Gruppe fällt so was immer

leichter. Vor allem sieht man ja andere, die das gleiche Problem haben, und da ist das eigene

Problem irgendwo schon gar nicht mehr soo Da verliert das irgendwie so an Heftigkeit

Die Möglichkeiten sollten unbedingt bestehen und zwar egal, in welchem Spital und weswe-

gen man eingeliefert wird. Einfach, dass Möglichkeiten bestehen, so was öffentlich zu sehen,

dass so was ausgehängt wird."

Über Selbsthilfegruppen wie die AA wurde manchmal infor-

miert, oder es fanden Informationsveranstaltungen der AA statt. Dies allerdings nur in psychi-

atrischen Kliniken:

,,Die AA ging ja jede Woche informieren."

Ansprechen der Alkoholproblematik

Abgrenzend beziehungsweise ergänzend zur Handlung kann als Interaktionsstrategie das

Ansprechen der Alkoholproblematik

gesehen werden. Dabei ist es wichtig, die Privatsphäre

des Patienten zu gewährleisten. Das Ansprechen geschah (theoretisch) mehrmals, (effektiv)

selten oder nie. Die Initiative für ein solches Gespräch kann von den Pflegenden oder vom

Patienten ausgehen.

Eine typische Aussage bezüglich Ansprechen der Alkoholproblematik war

: ,,Aber sie sind

nicht auf das Problem eingegangen."

In der Regel haben weder die Patienten -

,,ich hab′s

nicht angesprochen"

­ noch die Pflegenden die Alkoholproblematik angesprochen: ,,

Aber

schon nie die direkte Ansprache von einem Arzt oder vom Pflegepersonal auf das Thema...

man hat nicht viel geredet dort oben Die Pfleger kommen und ein bisschen Smalltalk,

aber... nicht ein Gespräch oder so, das nicht." ,,Ich habe nicht das Gefühl, dass die Leute

gerne auf einen zugehen und das Thema anschneiden." ,,Von der Betreuung her habe ich das

Gefühl, man hätte mehr machen können... über das Problem richtig reden, das konnte man

nicht."

Selbst ein Interviewteilnehmer, der explizit wegen seinen Alkoholproblemen in eine

psychiatrische Klinik eingewiesen wurde, bemerkte, man sei

,,nicht auf das Problem einge-

gangen dort."

Trotz deutlicher Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch wurde dies nicht angesprochen:

,,Obwohl ich immer noch volltrunken ins Spital gekommen bin. Aber da ist keine Rückreakti-

on gekommen."

Ganz anders hat es diese Interviewteilnehmerin in einem anderen Spital er-

lebt, nachdem sie aufgehört hatte zu trinken:

,,Da habe ich drei Monate nicht mehr getrunken

und da habe ich′s von vornherein gleich gesagt, da ist man auf mich eingegangen."

Ein Interviewteilnehmer überlegte sich, seine Alkoholprobleme anzusprechen:

,,Ich habe

schon immer im Hinterkopf gehabt, das zu erzählen mit dem Saufen, aber habe es dann schon

für mich behalten, weil es nicht angesprochen worden [ist]. Ich habe ja schon ein wenig ge-

hofft, es könnte jetzt jemand kommen: ,Trinken Sie Alkohol?′, ich habe schon irgendwie ge-

spürt, das wäre jetzt noch, aber selber habe ich nicht kommen wollen damit."

Er hätte es be-

grüsst, auf seine Alkoholprobleme angesprochen zu werden, er hat es auch beim Eintritt ver-

---

Pflege alkoholkranker Menschen 39

sucht, dieses Thema von sich aus anzusprechen, wurde aber nicht ernst genommen. Er hat

gehofft, man würde ihm sagen:

,,,He, Sie saufen zu viel!′, also jetzt naiv gesagt: ,Aha, Sie

trinken viel Alkohol aha, das ist wegen dem, da ist die Lösung.′, so. Und so war es ja dann

nicht."

Möglicherweise erwarten die Pflegenden, dass der Patient seine Probleme selber an-

spricht, einen expliziten Auftrag formuliert:

,,Das ist das Problem des Patienten, wenn er das

Problem damit hat, wenn er das ansprechen will, dann soll er′s selber ansprechen."

Obwohl es zur Zeit ihres Spitalaufenthalts nicht alle gewünscht hätten, auf ihr Alkohol-

problem angesprochen zu werden, plädieren heute alle InterviewteilnehmerInnen dafür, dies

zu versuchen:

,,Würde ich das schon, auch wenn es nichts zu tun hat mit dem, ist egal, aber

ich würde das irgendwie schon aufnehmen, weil das ja nichts Gesundes ist... würde ich das

schon soweit ernst nehmen, auch wenn es im Moment nichts zu tun hat mit der Situation, wo

ich dort gewesen bin."

,,Wenn... das Pflegepersonal weiss, es könnte das Problem bestehen,

könnte man ihn ja darauf ansprechen."

Deutlicher eine andere Interviewteilnehmerin:

,,Aber

einfach das Thema ansprechen, finde ich wirklich das Wichtigste."

Ein anderer Interviewteil-

nehmer: ,,

Aber die meisten Alkoholiker, für die ist dann das Gespräch über den Alkohol tabu,

weil sie ja davon überzeugt sind, dass sie normal trinken. Und dass sie es im Griff haben. Also

mir ist das so gegangen und ich sehe das auch bei Kollegen, die ich noch in der Selbsthilfe-

gruppe kenne, dass es den meisten ähnlich gegangen ist. Also man will nicht, in dem Moment,

wenn man in der Phase ist, will man nicht darauf angesprochen werden. Weil ja auch die

Schuldgefühle schon kommen, man weiss es im Unterbewusstsein und man hat doch das Ge-

fühl oder man übertüncht das eigentlich, dass man sagt: ,Ich sehe eigentlich keine Veranlas-

sung, über das zu reden, ich habe es schon im Griff. Ich weiss schon, wie viel ich kann und

wie viel nicht.′ Also von dem her gesehen, glaube ich, dass ich zum damaligen Zeitpunkt eher

negativ reagiert hätte, wenn man es angesprochen hätte."

Trotzdem würde auch dieser Inter-

viewteilnehmer versuchen, wenn ,,

sich ein gewisses Vertrauensverhältnis bildet zwischen dem

Pflegepersonal und dem Patienten

", die Alkoholproblematik zum Thema zu machen, weil

,,ich hätte vielleicht die Warnung im Unterbewusstsein... irgendwo mal das Rotlicht aufge-

zeigt. Das bleibt Ihnen dann schon haften.".

Auf jeden Fall sollte bei einem allfälligen Ansprechen die Privatsphäre des Patienten ge-

wahrt werden: ,,

Also, ohne dass ich... mich gerade jetzt outen muss",

wenn noch fremde Leute

im Patientenzimmer sind.

Umgang mit den Informationen

Als Konsequenzen des Informierens und Ansprechens resultieren verschiedene Reaktio-

nen seitens des Patienten. Der Patient kann die Informationen vollständig, teilweise oder mo-

mentan nicht annehmen. Das hat unter anderem mit der Art und Weise zu tun, wie und unter

welchen Umständen die Handlungen und Interaktionen durchgeführt werden. Auch ausblei-

---

Pflege alkoholkranker Menschen 40

bendes Informieren und Ansprechen kann Folgen haben. Als weitergehende Konsequenzen

der ganzen Kategorie kann ein Einfluss auf den Genesungsprozess stattfinden. Dieser Einfluss

wird im Kapitel 4.2

Theoretische Integration der Resultate

näher beschrieben.

Die Alkoholproblematik wurde bei den verschiedenen Spitalaufenthalten in der Regel

weder von den InterviewteilnehmerInnen noch vom Spitalpersonal thematisiert. Deshalb blei-

ben die Konsequenzen zum Teil hypothetisch:

,,Ob es mir etwas geholfen hätte, das weiss ich

heute nicht, aber, das meinte ich, das hätte schon ein wenig anders sein müssen"

, fordert ein

Interviewteilnehmer. Für eine Interviewteilnehmerin ist es auch eine Frage des Feingefühls

der Pflegenden,

,,sonst kommt wieder diese Abblockreaktion."

Einige InterviewteilnehmerInnen hätten zur Zeit ihres Spitalaufenthalts die Informationen

zumindest vordergründig nicht annehmen können oder das Gespräch ganz verweigert:

,,Ich

hätte es versucht zu verniedlichen, indem ich gesagt hätte: ,Mit dem habe ich überhaupt keine

Probleme, ich weiss nicht, wovon Sie reden.′ Also ich glaube, ich hätte sowohl Ärzte wie auch

Pflegepersonal abgeblockt. Ich hätte nicht mit mir reden lassen, ich glaube es nicht."

Aber er

,,hätte vielleicht das Informationsmaterial angeschaut. Ich hätte möglicherweise auch da zum

damaligen Zeitpunkt gesagt, das ist nicht für mich, so schlimm bin ich nicht, weil"

er sich

selber noch nicht ganz eingestehen konnte, dass er alkoholkrank war. Der selbe Interviewteil-

nehmer weiter: ,,

Ich glaube, das ist sehr sehr schwierig in dem Stadium, wo man es nicht

wahrhaben will, dass man da etwas annimmt, sei es im Gespräch oder schriftlich."

Dennoch:

,,

Dass man die Sachen dann doch anschaut, ist mir klar."

Und:

,,Mit der heutigen Erfahrung

würde ich sagen, wenn es nichts nützt, sind wir gleich weit. Wenn es was nützt, hat man viel-

leicht jemanden von dieser Krankheit - und es ist wirklich eine Krankheit - abbringen können.

Oder die Krankheit zum Stillstand bringen."

Auch wenn die Informationen oder Bemühungen

um ein Gespräch zunächst auf Ablehnung stossen, kann

,,die Warnung im Unterbewusstsein...

ihnen dann schon haften"

bleiben.

,,Vielleicht, wenn so eine Sensibilisierung anlässlich eines

Spitalaufenthalts im Moment nichts nützt, weil der Alkoholiker abblockt, kann es vielleicht im

Unterbewusstsein schon auch ein Mosaiksteinchen dazu sein, das dann schlussendlich hilft.

Aber ich glaube, aus meiner Warte darf man nicht einen sofortigen Erfolg erwarten, also man

kann nicht sagen, wenn ich jetzt den darauf anspreche, ist der so sensibilisiert, dass der zum

Spital rausgeht und kei