Untertitel: Eine empirische Studie nach dem Forschungsansatz der Grounded Theory
Autor: Dipl. Gesundheits- und Pflegeexperte FH Andreas Bolliger
Fach: Pflegewissenschaften
Details
Jahr: 2002
Seiten: 99
Note: 5.5 (CH)
Literaturverzeichnis: ~ 93 Einträge
Sprache: Deutsch
Dateigröße: 672 KB
ISBN (E-Book): 978-3-640-18711-9
ISBN (Buch): 978-3-640-19071-3
Note entspricht einer 1,5 in Deutschland.
Zusammenfassung / Abstract
Mit dieser Studie wurde nach der qualitativen Methode der Grounded Theory (Strauss & Corbin, 1996) untersucht, wie alkoholkranke Menschen die Pflege im Akutspital erlebt haben und welche Unterstützung und Hindernisse sie auf ihrem Weg der Genesung von ihrer Alkoholkrankheit wahrgenommen haben. Mit 7 Anonymen Alkoholikern wurden Interviews geführt. Aus der Datenanalyse ging die Kernkategorie Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen hervor. In der Regel wird die Alkoholproblematik im Akutspital nicht zum Thema gemacht! So ist die Kernkategorie hauptsächlich als (Heraus-)Forderung zu verstehen: Die Datenanalyse lässt den Schluss zu, dass alkoholkranke Menschen im Akutspital wesentlich profitieren könnten, wenn die Alkoholproblematik dort gezielter angegangen würde. Dies unterstützt die Forderung aus der Literatur, sekundärpräventive Massnahmen im Akutspital durchzuführen. Die mehrheitlich gut erlebte Pflege bildet eine gute Grundlage dazu.
Volltext (computergeneriert)
Leittitel: PFLEGE ALKOHOLKRANKER MENSCHEN
Diplomarbeit
,,Aber sie sind nicht auf das Problem eingegangen"
Pflege im Akutspital aus der Sicht alkoholkranker Menschen
Eine empirische Studie nach dem Forschungsansatz der Grounded Theory
Andreas Bolliger
Fachhochschule Aargau Nordwestschweiz
Departement Gesundheit
Aarau
Juni 2002
Zusammenfassung
Mit dieser Studie wurde nach der qualitativen Methode der Grounded Theory (Strauss &
Corbin, 1996) untersucht, wie alkoholkranke Menschen die Pflege im Akutspital erlebt haben
und welche Unterstützung und Hindernisse sie auf ihrem Weg der Genesung von ihrer Alko-
holkrankheit wahrgenommen haben. Mit 7 Anonymen Alkoholikern wurden Interviews ge-
führt. Aus der Datenanalyse ging die Kernkategorie
Die Alkoholproblematik im Akutspital
zum Thema machen
hervor. In der Regel wird die Alkoholproblematik im Akutspital
nicht
zum Thema gemacht! So ist die Kernkategorie hauptsächlich als (Heraus-)Forderung zu ver-
stehen: Die Datenanalyse lässt den Schluss zu, dass alkoholkranke Menschen im Akutspital
wesentlich profitieren könnten, wenn die Alkoholproblematik dort gezielter angegangen wür-
de. Dies unterstützt die Forderung aus der Literatur, sekundärpräventive Massnahmen im
Akutspital durchzuführen. Die mehrheitlich gut erlebte Pflege bildet eine gute Grundlage da-
zu.
Pflege alkoholkranker Menschen 3
INHALT
DANK 6
0
LISTEN DER ABBILDUNGEN UND TABELLEN 5
0.1
Liste der Abbildungen 5
0.2
Liste der Tabellen 5
1
EINLEITUNG 7
1.1 Problembeschreibung
und Pflegerelevanz 7
1.2 Forschungsfragen 9
1.3 Forschungsziele 9
1.4 Grenzen
der
Studie 10
2
LITERATURÜBERSICHT UND THEORETISCHER RAHMEN 11
2.1 Alkoholkrankheit:
Begriffsklärung 11
2.2
Alkoholkrankheit und Pflege: Hindernisse und Unterstützung 12
2.2.1 Hindernisse 12
2.2.2 Unterstützung 14
2.2.3 Mögliche
Handlungsfelder für die Pflege 15
2.3
Theoretischer Rahmen: Das Transtheoretische Modell 19
2.3.1
Anwendung des Transtheoretischen Modells bei Alkoholproblemen 22
2.3.2
Das Transtheoretische Modell und die Anonymen Alkoholiker 23
2.4 Synthese 24
3
METHODOLOGIE 26
3.1 Design 26
3.2 Zielgruppe
/
Sample 26
3.3 Setting 27
3.4 Datensammlung 28
3.5 Datenanalyse 28
3.6 Ethische
Überlegungen 30
3.7 Gütekriterien 31
4
RESULTATE 32
4.1
Beschreibung der Kategorien 32
4.1.1
Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen 32
4.1.2 Genesungsprozess 41
4.1.3 Anstoss
von
Aussen 47
4.1.4 Soziale
Einflussfaktoren 48
Pflege alkoholkranker Menschen 4
4.1.5 Spitalaufenthalt
erleben 49
4.1.6 Abstinenz
erleben 50
4.1.7 Pflege
erleben 51
4.2
Theoretische Integration der Resultate 53
5
DISKUSSION 57
5.1
Diskussion der Resultate 57
5.2
Kritik und Grenzen der Untersuchung 62
5.3
Empfehlungen für die Pflegepraxis 63
5.4 Weiterführende
Forschungsfragen 65
6
LITERATUR 66
7
ANHANG 74
7.1
Anhang A: Readiness to Change Questionnaire (RCQ) 74
7.2
Anhang B: CAGE Questionnaire 76
7.3
Anhang C: Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) 77
7.4
Anhang D: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA) 79
7.5
Anhang E: Kurzintervention: A-FRAMES 82
7.6
Anhang F: Das Transtheoretische Modell 83
7.7
Anhang G: Integration von Stufen und Veränderungsstrategien 84
7.8
Anhang H: Interviewleitfaden 85
7.9
Anhang I: Einverständniserklärung 86
7.10
Anhang J: Vorkommen der vorläufigen Kategorien in den ersten 6 Interviews 87
7.11
Anhang K: Ordnen der vorläufigen Kategorien zu Kategorien 91
7.12
Anhang L: Vorkommen der definitiven Kategorien in den ersten 6 Interviews 94
7.13
Anhang M: Eigenschaften und Dimensionen der Kernkategorie 95
7.14
Anhang N: Unterstützung und Hindernisse auf dem Weg zur Genesung 96
7.15
Anhang O: Reflexion eigener Einstellungen gegenüber alkoholkranken Menschen .
98
Pflege alkoholkranker Menschen 5
0
LISTEN DER ABBILDUNGEN UND TABELLEN
0.1 Liste der Abbildungen
Abbildung 1: Kernkategorie Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen:
Darstellung anhand des paradigmatischen Modells nach Strauss und Corbin (1996) 33
Abbildung 2: Kategorie Genesungsprozess: Darstellung anhand des Transtheoretischen
Modells 42
Abbildung 3: Integration der Ergebnisse: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema
machen 53
Abbildung 4: Transtheoretisches Modell 83
0.2 Liste der Tabellen
Tabelle 1: Readiness to Change Questionnaire (RCQ) 74
Tabelle 2: Alcohol Use Disorder Identification Test (Audit) 77
Tabelle 3: Kurzintervention: A-FRAMES 82
Tabelle 4: Integration von Stufen und Veränderungsstrategien 84
Tabelle 5: Vorkommen der vorläufigen Kategorien in den ersten 6 Interviews 87
Tabelle 6: Ordnen der vorläufigen Kategorien zu Kategorien 91
Tabelle 7: Vorkommen der definitiven Kategorien in den ersten 6 Interviews. 94
Tabelle 8: Eigenschaften und Dimensionen der Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im
Akutspital zum Thema machen 95
Tabelle 9: Unterstützung und Hindernisse auf dem Weg zur Genesung 96
Pflege alkoholkranker Menschen 6
DANK
Danken möchte ich den InterviewteilnehmerInnen für die bereitwillige und aktive Teil-
nahme, Regula für fachliche Diskussionen, Christine fürs professionelle Transkribieren der
Interviews, Maya für den Ansporn, Heinz für empathisches Vertrauen, HP, der mich daran
gehindert hat, den Computer aus dem Fenster zu werfen und nicht zuletzt der Peer-Group:
Unzählige Diskussionen über Methode, Analyse und Inhalte und reger E-Mail-Austausch mit
Anna, Brigit, Elisabeth, Eva und Eveline brachten Verwirrung, Klärung, neue Gedanken und
Ideen. Das gemeinsame Zmörgele werde ich vermissen. Auch danken möchte ich Herrn An-
selm Strauss für die Erkenntnis, das eine solche Arbeit immer ein Manuskript bleiben wird.
Winterthur im Juni 2002, Andreas Bolliger
Pflege alkoholkranker Menschen 7
1 EINLEITUNG
Mit dieser Studie wird untersucht, wie alkoholkranke Menschen die Pflege im Akutspital
erlebt haben und welche Unterstützung und Hindernisse sie auf ihrem Weg der Genesung von
ihrer Alkoholkrankheit wahrgenommen haben. Dabei spielt der Hospitalisationsgrund keine
Rolle.
1.1 Problembeschreibung und Pflegerelevanz
In der Schweiz leben rund 300′000 alkoholabhängige Menschen (Müller, Meyer & Gmel,
1997). Zwei Drittel der Betroffenen sind Männer, ein Drittel Frauen (alles-im-griff.ch, 2001).
Jährlich werden 25′000 von ihnen wegen chronischen und/oder akuten alkoholbedingten
Problemen hospitalisiert (Schweizerische Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme
[SFA], 1999a). In schweizerischen Akutspitälern nimmt zudem die Diagnose Alkoholismus
bei Frauen und Männern im Alter zwischen 35 und 54 Jahren einen Platz unter den vier häu-
figsten Haupt- und Nebendiagnosen ein, bei Männern zwischen 35 und 49 Jahren jeweils den
ersten Platz (Müller et al., 1997).
Neben persönlichem Leid von Betroffenen und ihren Angehörigen führen Alkoholprob-
leme zu erheblichen sozialen Kosten. Direkte Kosten wie Behandlungskosten, sowie indirekte
Kosten, wie verlorene Produktivität durch alkoholbedingte Mortalität und Morbidität werden
unterschieden (Gutjahr, Gmel & Klingenmann, 2000). Die indirekten Kosten allein werden in
der Schweiz auf jährlich 0.2 bis 2.175 Milliarden Schweizer Franken geschätzt1 (Gutjahr &
Gmel, 2001). Aufgrund der lückenhaften Datenlage in der Schweiz sowie methodischer Prob-
leme empfehlen die AutorInnen diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren. Die SFA
(1999b) geht davon aus, dass sich die gesamten sozialen Kosten auf mindestens 3 Milliarden
Schweizer Franken jährlich belaufen. Im Vergleich dazu: Die Einnahmen aus den Alkohol-
steuern betragen etwa 400 Millionen Schweizer Franken im Jahr (SFA, 1999b). Behandlung
von Sucht aber wird oft als ineffektiv und als Geldverschwendung betrachtet, da sie eine
Krankheit mit hoher Rückfallwahrscheinlichkeit darstellt (Naegle, 1994). Eine amerikanische
Studie weist darauf hin, dass Behandlung kosteneffektiver ist als keine Behandlung. Die Ge-
sundheitskosten sanken Behandlungskosten mit einberechnet zwischen 23% und 55% pro
Fall (Holder & Blose, 1992).
Das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) (1992, zitiert nach Juchli, 1997) definiert das Ge-
samtangebot der Pflege in fünf Funktionen. Funktion 4 fordert, dass die Pflege bei der Erhal-
tung und Förderung der Gesundheit mitwirken soll. Bezogen auf die sehr heterogene Patien-
1 Die zitierte Studie zeigt, dass geringfügige Änderungen der Methodik enorme Schwankungen in den Gesamtkos-
ten zur Folge haben können.
Pflege alkoholkranker Menschen 8
tengruppe2 alkoholkranker Menschen könnte dies bedeuten, sekundärpräventive Massnahmen
im Spital durchzuführen. Unter
Sekundärprävention
werden Massnahmen der frühzeitigen
Erkennung und Behandlung von Krankheiten verstanden. Mit diesen Massnahmen sollen die
Krankheitsdauer gesenkt und Folgeschäden der Erkrankung vermieden werden. Alkoholkran-
ke Menschen werden sehr häufig aus verschiedensten Gründen in Akutspitälern hospitalisiert
ohne, dass sie einer formalen Therapie zugeführt werden (Hapke, 2000). Durch einen Kran-
kenhausaufenthalt kann die Änderungsmotivation von alkoholkranken Patienten deutlich er-
höht sein im Vergleich zu Personen in der Bevölkerung (Rumpf, Hapke, Meyer & John,
1999). Das Akutspital wäre somit ein idealer Ort, motivationsorientierte und verhaltensmodi-
fizierende Massnahmen anzuwenden.
80 Prozent alkoholkranker Menschen schaffen den Ausstieg ohne Unterstützung von Kli-
niken, die auf Suchtbehandlung spezialisiert sind und ohne Hilfe von Selbsthilfegruppen wie
den AA (Sobell, Sobell, Toneatto & Leo, 1993). Dies scheint bei Frauen häufiger zu sein als
bei Männern (Copeland, 1997). Es ist davon auszugehen, dass es ebenso viele Wege zur Ge-
nesung gibt, wie es verschiedene alkoholkranke Menschen gibt. Im Grunde genommen sind
alle erfolgreichen Veränderungen gesundheitlichen Risikoverhaltens letztendlich Selbstverän-
derungen; sie geschehen lediglich mit mehr oder weniger professioneller Unterstützung
(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1997).
Traditionelle Suchthilfesysteme orientieren sich an Therapiekonzepten, die eine hohe
Motivation der Klienten voraussetzen. Leider kann damit nur ein kleiner Teil der Betroffenen
erreicht werden; und dies oft erst, wenn schon gravierende Gesundheitsstörungen eingetreten
sind (Hapke, Rumpf, Schumann & John, 1999). Viele Professionelle im Gesundheitswesen
sind der Ansicht, dass ein Süchtiger erst tief genug fallen muss, um Hilfe annehmen zu kön-
nen. Obwohl schwere Erkrankungen als Folge des Trinkens zur Lösung des Problems moti-
vieren können, führen die Symptome oft eher zu weiterem Trinken, um Linderung zu errei-
chen. Dies führt zu einem der von Smith (1998) beschriebenen Teufelskreise, der paradoxen
Situation der Abhängigkeit: Wissen um den Schaden, der angerichtet wird, aber Fortführen
des gesundheitsschädigenden Verhaltens, um sich besser zu fühlen. Wie Klingemann (1991)
in seiner Grounded Theory-Studie zeigt, kann das am-Boden-zerstört-sein (hitting bottom)
ein
Motivationsgrund zur Verhaltensänderung sein. Diese Verlaufsform entspricht dem Krank-
heitskonzept der AA. In der Literatur wird auch von einem Wendepunkt (turning point) ge-
sprochen (Klingemann, 1991; Koski-Jännes, 1998). Dieser kann individuell sehr verschieden
sein; es müssen nicht unbedingt schon gravierende gesundheitliche Schäden eingetreten sein
2 Umgang mit geschlechtsspezifischen Bezeichnungen: Beim Begriff
Patient
wird jeweils die männliche Form
gebraucht, da Männer den Grossteil alkoholkranker Menschen ausmachen, Frauen sind mitgemeint. Beim Begriff
Interviewteilnehmer
werden die Frauen mit einem Gross-I bedacht: InterviewteilnehmerInnen. Ebenso wird mit
den AutorInnen und ÄrztInnen etcetera verfahren. Wenn explizit von Männern oder Frauen die Rede ist, wird auf
das Gross-I verzichtet und die jeweils korrekte Form verwendet.
Pflegende
treten in einer sprachlich geschlechts-
neutralen Form in Erscheinung.
Pflege alkoholkranker Menschen 9
(Klingemann, 1991). Andere Menschen haben keinen Wendepunkt erlebt,,,...[they drifted]
slowly and harmoniously... out of their addiction3" (S. 733). Viele Menschen finden zu einer
positiven Lebensperspektive oder einem neuen Sinn im Leben, bevor ihre Alkoholkrankheit
weit fortgeschritten ist. Diese neue Lebensperspektive motiviert sie, mit dem Trinken aufzu-
hören. Es wäre wünschenswert, wenn diese Menschen im Sinne der Sekundärprävention früh-
zeitig in ihrer Motivation unterstützt werden könnten. In Smiths (1998) Studie berichteten die
InterviewteilnehmerInnen alle von einem persönlichen Tiefpunkt, welcher sie motivierte, ihr
Trinkverhalten zu verändern. Prochaska (1999) wehrt sich gegen Bezeichnungen wie ,,thera-
pieresistent" oder ,,unmotiviert" und bemerkt: ,,Glücklicherweise wissen wir heute, dass wohl
eher
wir
[Hervorhebung v. Verf.] nicht bereit waren für die Behandlung dieser Personen, so-
lange uns ausschliesslich handlungsorientierte Programme zur Verfügung standen" (S. 8). Je
früher ein substanzbezogenes Problem identifiziert wird, desto wahrscheinlicher ist ein positi-
ves Outcome, da bio-medizinische und psychosoziale Komplikationen in der Regel weniger
weit fortgeschritten sind und der Patient eher Beratung und Behandlung akzeptieren kann
(Gerace, Hughes & Spunt, 1995).
Bisher wurden hauptsächlich quantitative Studien aus der Sicht der Forschenden durchge-
führt; über die subjektive Sicht der Betroffenen ist bisher wenig bekannt.
1.2 Forschungsfragen
· Wie haben alkoholkranke Menschen die Pflege im Akutspital erlebt?
· Welche Unterstützung und Hindernisse von Pflegenden nahmen sie auf ihrem Weg der
Genesung von ihrer Alkoholkrankheit war?
Der Hospitalisationsgrund spielt bei obiger Fragestellung keine Rolle.
1.3 Forschungsziele
· Erleben der Pflege aus der Sicht alkoholkranker Menschen beschreiben
· Genesungsfördernde und hemmende Faktoren aus der Sicht betroffener ehemaliger Pati-
enten formulieren.
3 Sie entwuchsen langsam und harmonisch ihrer Abhängigkeit. (Klingemann, 1991, S. 733, Übers. v. Verf.)
Pflege alkoholkranker Menschen 10
1.4 Grenzen der Studie
· Enger Zeitrahmen
· Einzelarbeit statt Gruppenarbeit. Grounded Theory Projekte finden idealerweise als
Teamarbeiten statt (Haller, 2000).
· Örtliche Begrenzung: Die Studie berücksichtigt nur InterviewteilnehmerInnen aus der
Deutschschweiz.
· Das Sample von 7 InterviewteilnehmerInnen ist auch für qualitative Studien relativ klein
· Soziale Erwünschtheit: Die InterviewteilnehmerInnen könnten in persönlichen Interviews
zu Antworten neigen, von denen sie annehmen, dass der Interviewende sie erwartet.
Mit diesen Grenzen kann die theoretische Sättigung nicht erreicht werden. Eine Theorie-
bildung im Sinne der Grounded Theory ist nicht möglich; Konzeptentwicklung (Strauss &
Corbin, 1996) und partielle Theoriebildungsansätzen können erreicht werden.
Pflege alkoholkranker Menschen 11
2
LITERATURÜBERSICHT UND THEORETISCHER RAHMEN
2.1
Alkoholkrankheit: Begriffsklärung
Begriffe wie Alkoholmissbrauch, Alkoholabhängigkeit, Alkoholismus, Alkoholiker, Al-
koholkrankheit und alkoholkranke Menschen werden in der Literatur nicht allgemeingültig
definiert. Es existieren über 50 verschiedene, teilweise kontrovers diskutierte Theorien und
Perspektiven, die diese Begriffe erklären oder beschreiben (Gerace, Hughes & Spunt, 1995).
Die beiden in den USA führenden Fachinstanzen (National Council on Alcoholism and
Drug Dependence & American Society of Addictive Medicine, zitiert nach Feuerlein, Küfner
& Soyka, 1998) definieren
Alkoholismus
folgendermassen:
Alkoholismus ist eine primäre, chronische Krankheit, deren Entstehung und Manifestation
durch genetische, psychosoziale und umweltbedingte Faktoren beeinflusst wird. Sie
schreitet häufig fort und kann tödlich enden. Alkoholismus wird durch eine Reihe von
dauernd oder zeitweilig auftretenden Kennzeichen charakterisiert: durch die Verschlechte-
rung des Kontrollvermögens beim Trinken und durch die vermehrte gedankliche Beschäf-
tigung mit Alkohol, der trotz besseren Wissens um seine schädlichen Folgen getrunken
wird und dessen Konsum häufig verleugnet wird. (S.7)
Der
Begriff
alkoholkranker Mensch
soll im Gegensatz zum Begriff des
Alkoholikers
den
Krankheitsaspekt des Suchtgeschehens herausstreichen (Sondheimer & Eichenberger, 1989).
Heute ist die Alkoholabhängigkeit weitgehend als Krankheit anerkannt (SFA, 1999a). Trotz-
dem sind immer noch viele Menschen skeptisch, ob es sich dabei um eine Krankheit handelt
oder nicht (Backmund, 1999b; Naegle, 1994). Die Anonymen Alkoholiker (AA) sprechen von
Alkoholkrankheit
und verwenden den Begriff
AlkoholikerIn
, den sie folgendermassen um-
schreiben:
Wenn Sie immer wieder mehr trinken, als Sie eigentlich beabsichtigen oder wollen, wenn
Sie dadurch in Schwierigkeiten geraten oder wenn Sie wegen des Trinkens an Gedächtnis-
lücken leiden, sind Sie möglicherweise AlkoholikerIn. Diese Frage können letztlich nur
Sie selbst beantworten. Niemand bei den Anonymen Alkoholikern wird Ihnen die Ent-
scheidung abnehmen. (AA, 2001a)
Die AA sind der Ansicht, ,,dass es so etwas wie eine Heilung nicht gibt. Wir können nie
wieder normal trinken und unsere Fähigkeit, den Alkohol stehen zu lassen, hängt davon ab, ob
wir uns körperlich, seelisch und geistig gesund erhalten" (AA, 2001a). Wenn es ein alkohol-
kranker Mensch schafft, keinen Alkohol mehr zu trinken, kommt die Alkoholkrankheit zum
Stillstand; dieser Zustand wird
Genesung
genannt
(AA, 2001b). Deshalb ist das oberste Ziel
der AA Abstinenz. Es wird angenommen, dass alkoholkranke Menschen niemals kontrolliert
trinken können (AA, 1998). Die Frage, ob alkoholkranke Menschen jemals fähig sein können,
kontrolliert, das heisst nicht gesundheitsgefährdend Alkohol zu konsumieren, wird in der Lite-
Pflege alkoholkranker Menschen 12
ratur kontrovers diskutiert4. Es gibt Hinweise darauf, dass Menschen mit leichten oder mittle-
ren Alkoholproblemen zu einem harmlosen Trinkverhalten finden können (Brochu, 1990;
Peele, 2000; Riley, 1996; Steffen, Steffen & Nathan, 1982). Menschen, welche die Unterstüt-
zung der AA suchen, haben eher schwerere Alkoholprobleme (Snow, Prochaska & Rossi,
1994). Allerdings sind die Begriffe
leichte, mittlere
oder
schwere
Alkoholprobleme nicht klar
definiert.
Im Folgenden wird der Begriff
alkoholkranker Mensch
verwendet. Für die Literaturüber-
sicht ist die Definition des National Council on Alcoholism and Drug Dependence und der
American Society of Addictive Medicine von Bedeutung. Die Rekrutierung von Interview-
teilnehmerInnen für die Studie berücksichtigte die Definition der AA: Es muss jeder Mensch
die Frage selber beantworten, ob er alkoholkrank ist oder nicht.
2.2
Alkoholkrankheit und Pflege: Hindernisse und Unterstützung
Dieses Kapitel zeigt in einer Literaturübersicht, wie Pflegende im Akutspital mit alkohol-
kranken Menschen umgehen. Ein erstes Unterkapitel beschreibt Hindernisse, welche alkohol-
kranke Menschen auf ihrem Weg der Genesung seitens des Pflegepersonals erlebt haben. Das
zweite Unterkapitel geht umgekehrt auf die Unterstützung ein. Das dritte Unterkapitel be-
schreibt Pflegeinterventionen, welche in nicht auf Suchtbehandlung spezialisierten Kliniken
durchgeführt werden könn(t)en.
2.2.1 Hindernisse
Welche Hindernisse seitens der Pflege im Akutspital nahmen alkoholkranke Menschen
auf ihrem Weg der Genesung von ihrer Alkoholkrankheit war? Neben fehlenden Angeboten
nennt die Literatur vor allem eine Antwort: negative Einstellungen gegenüber alkoholkranken
Menschen. Eine Einstellung definiert Stroebe (1998) als Tendenz oder Neigung, ein bestimm-
tes Objekt (Mensch oder Sache) eher positiv oder eher negativ zu bewerten. Negative Einstel-
lungen gegenüber substanzmissbrauchenden Menschen, Wissenslücken und mangelhafte kli-
nische Fertigkeiten verhindern frühe Identifikation, Behandlung und Überweisung (Gerace,
Hughes & Spunt, 1995). Negative Einstellungen haben einen direkten Einfluss auf das Be-
handlungsergebnis.
Welche Faktoren Menschen geholfen haben, ihr Alkoholproblem selbständig, ohne forma-
le Hilfe zu lösen, war Gegenstand von zwei Grounded Theory-Studien der amerikanischen
4 Ein zusammenfassender Literaturüberblick zum Thema
kontrolliertes Trinken
findet sich in Christoffel, Liechti,
Meyer, Sieber und Sondheimer (1999) und in Meyer et al. (2000).
Pflege alkoholkranker Menschen 13
Pflegewissenschaftlerin Finfgeld (1998, 1999a). Negative Einstellungen von Professionellen
im Gesundheitswesen (healthcare providers) gegenüber alkoholkranken Menschen wurden als
Hindernis auf dem Weg der Genesung wahrgenommen.
Die Ergebnisse einer Literaturstudie (Bolliger, 2000) zeigen zwar einen Trend zu eher
positiven Einstellungen gegenüber alkoholkranken Menschen (Allen, 1993; Bendtsen & Aker-
lind, 1999; Happel & Taylor, 1999; Rassool, 1993), es herrschen aber noch immer negative
Einstellungen vor (Hall, 1994; Riley, 1996). Howard und Chung (2000), welche die Literatur
der letzten 30 Jahre (1966-1996) bezüglich Einstellungen von Pflegenden gegenüber psycho-
aktive Substanzen missbrauchenden Menschen gesichtet haben, bestätigen diesen Trend.
Trotzdem würden noch eine grosse Minderheit der Pflegenden psychoaktive Substanzen
missbrauchende Menschen als unsittlich, charakterschwach und zur Genesung kaum fähig
betrachten. Viele Pflegende übernehmen die gesellschaftlich übliche Sicht gegenüber dem
Alkoholkonsum: Akzeptanz des Alkoholkonsums, aber Ablehnung der Person, dessen Alko-
holkonsum ausser Kontrolle gerät (Estes & Heinemann, 1986).
Eine Herausforderung des Gesundheitswesen ist, die Einstellungen der verschiedenen
Akteure zu ändern um eine verbesserte Versorgung der Patienten anbieten zu können
(Swenson-Britt, Carrougher, Martin & Brackley, 2000). Gemäss Harts (1988, zitiert nach
Swenson-Britt et al., 2000) Dissertation tragen vor allem Früherkennung und frühzeitige Be-
handlung alkoholbedingter Probleme zu einer signifikanten Verbesserung der Einstellungen
von Pflegenden gegenüber alkoholkranken Menschen bei.
Als Hindernis, bei selbst wahrgenommenen Alkoholproblemen Hilfe zu suchen, werden
in verschiedenen Studien folgende Faktoren genannt:
· Stigmatisierung durch Professionelle im Gesundheitswesen (Grant, 1997; Klingemann,
1991). Frauen scheinen dies noch stärker wahrzunehmen als Männer (Copeland, 1997)
· Fehlendes Bewusstsein über das Behandlungsangebot, Informationsmangel (Copeland,
1997; Klingemann, 1991)
· Wahrgenommene Inkompetenz Professioneller im Gesundheitswesen: ,,They can′t teach
me more than I know already5" (Klingemann, 1991, S. 740)
· Stolz (Klingemann, 1991).
5 Sie können mir nicht mehr beibringen, als ich eh′ schon weiss. (Klingemann, 1991, S. 740, Übers. v. Verf.)
Pflege alkoholkranker Menschen 14
2.2.2 Unterstützung
Welche Unterstützung seitens der Pflege im Akutspital nahmen alkoholkranke Menschen
auf ihrem Weg der Genesung von ihrer Alkoholkrankheit war? Analog dem letzten Unterkapi-
tel mit umgekehrten Vorzeichen werden hier vor allem positive Einstellungen, Akzeptanz
und Empathie genannt.
Allen (1993) ermittelte in einer Studie die Einstellungen von Pflegenden gegenüber alko-
holkranken Menschen in einem Allgemeinkrankenhaus in Illinois (USA). Sie ging davon aus,
dass die Pflegenden negative Einstellungen hätten. Ihre Hypothese konnte nicht bestätigt wer-
den; im Gegenteil, die Pflegenden nannten unter anderem folgende Punkte, welche gemäss
dem Marcus Alcoholism Questionnaire6 eine positive Einstellung gegenüber alkoholkranken
Menschen repräsentiert: Die Pflegenden glaubten, dass emotionelle und psychologische
Schwierigkeiten wichtige Faktoren in der Entstehung von Alkoholismus sind, Kontrollverlust
ein Symptom von Alkoholismus ist, jemand nicht ununterbrochen trinken muss, um alkohol-
krank zu sein und Alkohol eine Abhängigkeit erzeugende chemische Substanz ist.
Wie gestalten und erleben Pflegende in einem allgemeinen Akutspital in der Schweiz den
Umgang mit alkoholkranken Menschen? Dieser Frage ging Bolliger (2001) nach. Überra-
schendes Ergebnis war, dass die interviewten Pflegenden weit weniger Berührungsängste und
Vorurteile haben, als in der Literatur beschrieben wird. Alle InterviewteilnehmerInnen akzep-
tierten alkoholkranke Menschen wie jeden anderen Patienten auch. Sie berichteten, sie hätten
keine Mühe, die Alkoholproblematik ihrer Patienten anzusprechen. Dies ist eine wichtige und
positiv überraschende Aussage. Im Gegensatz dazu wird in der Literatur erwähnt, dass Pfle-
gende grosse Hemmungen haben, erwachsene Menschen zu einem derart sensiblen Thema zu
befragen. Daher würden sie vermeiden, Patienten darauf anzusprechen (Finfgeld, 1999b). Eine
andere Studie weist darauf hin, dass die meisten alkoholkranken Menschen es sogar schätzen
würden, von Professionellen im Gesundheitswesen auf ihr Alkoholproblem angesprochen zu
werden (Kääriäinen, Sillanaukee, Poutanen & Seppä, 2001). Als unterstützenden Faktor nah-
men alkoholkranke Frauen in Copelands (1997) Studie eine empathische Beziehung war.
Copeland (1997) ging der Frage nach, welche Hindernisse alkoholkranke Frauen vom Aufsu-
chen formaler Hilfe abgehalten hat. Die InterviewteilnehmerInnen empfanden es ebenfalls als
angemessen, dass Professionelle im Gesundheitswesen sie über Alkohol- und anderen Dro-
gengebrauch befragten.
In den bereits erwähnten Grounded Theory-Studien Finfgelds (1998, 1999a) war ein we-
sentlicher, durch Pflegende beeinflussbarer Faktor die dauernde Verfügbarkeit von
Informati-
6 Fragebogen mit Fokus auf Wissen und Einstellungen gegenüber alkoholkranken Menschen.
Pflege alkoholkranker Menschen 15
onen bezüglich Alkoholmissbrauch
. Auch wenn die Informationen nicht zu unmittelbaren
Verhaltensänderungen geführt haben, waren sie doch eine wichtige Grundlage für eine spätere
Veränderung der Trinkgewohnheiten. Ein Studienteilnehmer meinte dazu: ,,At the time, no
single piece of information made me change. All together, though, a combination of different
types of information was helpful. It was good for reference later on7" (Finfgeld, 1998, S. 10).
Weitere die Genesung unterstützende Faktoren waren
Lebens-Management-Fähigkeiten
(life
management skills) wie Prioritäten und Ziele setzen, Kontrolle über das eigene Leben haben
und
Selbstvertrauen.
Eine wesentliche Erkenntnis Finfgelds (1998, 1999a) ist, dass die
Selbstveränderer in ihren Studien nicht bloss ihr tägliches Leben geändert haben, sondern in
sich selbst (re-)investiert haben, um das (wieder) zu erreichen, was sie sein wollten.
2.2.3 Mögliche Handlungsfelder für die Pflege
Pflegende stehen im Umgang mit alkoholkranken Menschen in einer in vielerlei Hinsicht
besonderen Position: Pflegende übernehmen als Teil der Gesellschaft auch Einstellungen der
Gesellschaft, aber sie können sich nicht aussuchen, ob sie ihre Patienten betreuen wollen oder
nicht (Allen, 1993). Pflegende sind aufgrund des häufigen Patientenkontakts die professionel-
le Gruppe mit dem grösstem Potential, Menschen mit drogen- und alkoholbedingten Proble-
men zu Verhaltens- und Lebensstiländerungen zu ermutigen (Happel & Taylor, 1999). Der
längere Kontakt gibt ihnen eine einmalige Gelegenheit, eine enge, pflegerische Beziehung
aufzubauen, was die Behandlung verbessern dürfte (Riley, 1996). Pflegende sind oft auch die
ersten der Professionellen im Gesundheitswesen, die mit psychoaktive Substanzen missbrau-
chenden Menschen in Kontakt treten (Rassool, 1993). Pflegende sind somit in einer zentralen
Position, die nötige Pflege von Menschen mit alkoholbedingten Problemen zu erkennen und
einzuleiten (Gerace, Hughes & Spunt, 1995). Ziele der Pflegeinterventionen sind a) Förderung
der Inanspruchnahme weiterer Hilfe beziehungsweise b) direkte Einwirkung auf den Alkohol-
konsum (Hapke, 2000).
Die International Nurses Society on Addictions [IntNSA] (1978) betont, dass die Pflege
alkoholkranker Menschen die traditionellen Grenzen der Pflege überschreitet; Pflege alkohol-
kranker Menschen findet in allen Bereichen der Pflege statt, nicht nur in der psychiatrischen
Pflege. In einem Grundlagenpapier beschreibt die IntNSA (1978) die Rolle der Pflegenden.
Sie unterscheidet fünf Teilgebiete der Pflege alkoholkranker Menschen: a) Direkte Pflege in
einem allgemeinen Setting, b) direkte Pflege in einem Alkoholismus-spezifischen Setting, c)
Bildung, d) Management und e) Forschung. In der vorliegenden Arbeit steht das allgemeine
7 Zu dieser Zeit veranlasste mich keine einzelne Information dazu, mich zu ändern. Alles zusammen jedoch, eine
Kombination von verschiedenartigen Informationen war hilfreich. Es war gut, um später darauf zurückgreifen zu
können. (Finfgeld, 1998, S. 10, Übers. v. Verf.)
Pflege alkoholkranker Menschen 16
Setting des (somatischen) Akutspitals im Vordergrund; Beispiele angewandter Forschung
werden weiter unten beschrieben. Die IntNSA (1978) führt fünf Kategorien von Pflegeinter-
ventionen auf:
·
Identifizierung von Alkoholproblemen.
Die Pflegenden sollten in jedem Setting jeden Pa-
tienten systematisch bezüglich alkoholbedingten Problemen befragen.
·
Kommunikation über das Alkoholproblem.
Die Kommunikation über Alkoholprobleme
sollte selbstverständlich und in einer nicht-verurteilenden Weise erfolgen.
·
Aufklärung bezüglich Alkoholgebrauch, -missbrauch und abhängigkeit
·
Beratung des alkoholkranken Menschen und seiner Angehörigen
·
Überweisung an weitere Behandlungsangebote
.
Forschung legt den Schluss nahe, dass bereits das Screening nach Alkoholproblemen ei-
nige Menschen dazu motiviert, ihr Alkoholproblem selbst zu lösen (National Institute on Al-
cohol Abuse and Alcoholism [NIAAA] 1993, zitiert nach Finfgeld, 1997). In einer Literatur-
übersicht bezüglich Kurzinterventionen (Watson, 1999) wurde bei einigen Studien folgender
Effekt beobachtet: Auch die Kontrollgruppen, welche keine Behandlung erhielten, reduzierten
ihren Alkoholkonsum. Das heisst, das Minimum, was Pflegende leisten können, ist mit ihren
Patienten über ihren Alkoholkonsum zu sprechen, wie dies die Pflegenden in Bolligers (2001)
Studie tun.
Ein ideales Versorgungskonzept würde gemäss Hapke et al. (1999) ein Routine-Screening
aller etwa 18 bis 70jährigen Patienten beinhalten. Es gibt verschiedene, einfach und schnell
anzuwendende Fragebögen. Bei positivem Screening-Resultat hätte ein beratendes Gespräch
zu erfolgen. Dies könnte durch Angehörige verschiedener Berufsgruppen durchgeführt wer-
den, nachdem sie für diese Beratung geschult wurden. Es wäre denkbar, dass dies Pflegende
übernähmen (Hapke, 2000).
In Bolligers (2001) Studie meinte ein Interviewteilnehmer, im Akutspital müsse bezüglich
Alkoholkrankheit kein kuratives Ziel verfolgt werden,
,,weil wir sicher nicht die Welt retten."
Aber
,,es wäre viel gemacht, wenn der Patient darüber nachdenken würde, dass er vielleicht
das Problem angehen könnte... Wenn er seinen ersten Kontakt hätte, wenn er vielleicht einen
Support hätte, sich mit dieser Situation auseinander zu setzen, dann wäre das schon sehr sehr
viel für ein Akutspital."
Unter Anwendung des Transtheoretischen Modells (TTM, Beschrei-
bung des Modells siehe Kapitel 2.3) (Prochaska et al., 1992) könnte der alkoholkranke
Mensch dort abgeholt werden, wo er steht. Das heisst, er könnte zum Beispiel mit geeigneter
Hilfestellung von der untersten Stufe der Absichtslosigkeit zur nächsten Stufe der Absichts-
bildung gebracht werden. Patienten, die bezüglich ihres Alkoholkonsums über ein grösseres
Problembewusstsein verfügen, könnten gezielter bei der Planung angepasster Therapiemög-
lichkeiten unterstützt werden. Zur genaueren Einschätzung der Änderungsbereitschaft eines
alkoholkranken Menschen könnte auch der Readiness to Change Questionnaire (RCQ, siehe
Pflege alkoholkranker Menschen 17
Anhang A und Kapitel 2.3.1) angewendet werden. Auch wenn ein alkoholkranker Mensch
nicht zur Behandlung seiner Abhängigkeit ins Akutspital eintritt, könnte der Spitalaufenthalt
doch einen Anstoss zur Verbesserung seiner Situation geben
.
Das
Project Hope
(Swenson-Britt, Carrougher, Martin & Brackley, 2000), im Jahre 1990
am Universitätsspital in San Antonio, Texas (USA) gestartet, hat das Ziel, die Pflege psycho-
aktive Substanzen missbrauchender Patienten zu verbessern, indem Einstellungen und Wissen
verbessert werden. Verschiedene Massnahmen, wie vermehrter Kontakt zu Selbsthilfegrup-
pen, Einführung von Assessment- und Behandlungsinstrumenten und verschiedene Weiter-
bildungen wurden ein- und durchgeführt. Bisherige Ergebnisse zeigen ein deutlich verbesser-
tes Wissen der Pflegenden bezüglich Substanzmissbrauch, Entzug und Heilungsmöglichkei-
ten. Bezüglich Einstellungen der Pflegenden konnten allerdings keine signifikanten Änderun-
gen festgestellt werden. Eine Hypothese der Studie, nämlich dass Wissen Einstellungen ver-
ändert, konnte nicht bestätigt werden. Es wurden folgende Screening- und Assessment-
Instrumente eingeführt: Der CAGE Questionnaire (siehe Anhang B) und die Clinical Institute
Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA, siehe Anhang D). Der CAGE Question-
naire ist ein Instrument, welches der Entdeckung einer möglichen Alkoholproblematik dient.
Bei einem positiven Screening-Resultat erfolgt weitere (ärztliche) Diagnostik. CIWA ist ein
Instrument zur Erfassung des Schweregrades einer Alkoholentzugssymptomatik; die Ein-
schätzung nimmt weniger als 2 Minuten in Anspruch8 (Sullivan, Sykora, Schneiderman, Na-
ranjo & Sellers, 1989a). Es wird so möglich abzuschätzen, ob eine medikamentöse Behand-
lung oder Alkoholabgabe9 zur Abwendung gefährlicher Entzugssymptome nötig ist oder
nicht. Beide Instrumente sind schnell und unkompliziert handhabbar und sind in einer
deutschsprachigen Version erhältlich (Feuerlein, Küfner & Soyka, 1998; Stuppäck et al.,
1995)10. In der Schweiz wird jedoch in Akutspitälern in der Regel keines der erwähnten In-
8 Die Zeitangabe von 2 Minuten bezieht sich auf die neuste Version des CIWA: CIWA-Ar. Auf Deutsch übersetzt
und modifiziert wurde die ältere Version der CIWA-Ar, die CIWA-A (Stuppäck et al., 1995). Sie hat sich als relia-
bel und valide erwiesen. Allerdings wurden redundante Items nicht entfernt, wie dies bei der englischen CIWA-Ar
der Fall ist. Dies könnte die klinische Akzeptanz beeinträchtigen, da die Anwendung dieser Skala deutlich mehr als
zwei Minuten beansprucht (etwa fünf Minuten).
9 Gemäss (Craft et al., 1994) ist die Alkoholabgabe bei traumatologischen Patienten der Gabe von Benzodiazepinen
überlegen. Die AutorInnen treten allerdings dafür ein, dass nicht prophylaktisch Alkohol per Infusion gegeben
wird, sondern erst bei Anzeichen einer beginnenden Alkoholentzugssymptomatik. Solange keine anderen Ursachen
für diese Symptome erkennbar seien (Hypoglykämie, Kopfverletzungen, Lungenembolie), sei Alkohol der Gabe
von Benzodiazepinen vorzuziehen. Obwohl letztere durchaus wirkungsvoll Alkoholentzugssymptome zu lindern
vermögen, haben sie im Gegensatz zu Alkohol wesentliche Nachteile: Atemdepression, erhöhte Pneumonienei-
gung, Schläfrigkeit. Ein nicht sedierter Patient, der Alkohol nur in einer entzugsverhindernder Dosis erhält, sei viel
besser bezüglich seines körperlichen und geistigen Zustands einzuschätzen. Er wird so nach Ansicht der Autoren
auch kooperationsfähiger sein.
10 Die SFA hat ein dem CAGE-Instrument ähnliches Instrument entwickelt, den Swiss Institute for the Prevention
of Alcohol and Drug Problems-Test (SIPA-Test), welches sich für die Schweiz besser eigne (Truan, Gmel, Fran-
çois & Janin, 1997). Gemäss Meyer (2001), ist der CAGE Questionnaire eher für Screening-Massnahmen auf
Bevölkerungsebene geeignet; für das klinische Setting empfiehlt er den Einsatz des AUDIT (siehe Anhang C).
Dieses Instrument ist allerdings etwas ausführlicher als der CAGE Questionnaire; dies könnte die klinische Akzep-
tanz beeinträchtigen. Hearne, Conolly und Sheehan (2002) erachten deshalb den CAGE als das beste Screening-
Instrument für das klinische Setting.
Pflege alkoholkranker Menschen 18
strumente routinemässig verwendet. Meyer (persönl. Mitteilung, 23.11.2001) spricht bezüg-
lich Alkoholentzug von einem unprofessionellen Umgang, der oft in Akutspitälern vorherr-
sche. Dies lasse sich nur damit erklären, dass bei vielen Professionellen im Gesundheitswesen
bezüglich Alkoholkrankheit immer noch das Lasterkonzept vorherrsche. Smith (1998) führte
eine qualitative Studie nach einen hermeneutischen-phänomenologischen Ansatz durch. Er
untersuchte die erlebte Erfahrung des Leidens von Menschen mit Alkoholproblemen. Die
Resultate zeigten, dass das Leiden mehr als nur physische Schmerzen beinhaltet. Die Inter-
viewteilnehmerInnen litten unter ihren Scham- und Schuldgefühlen. Am meisten Angst hatten
sie jedoch vor der Erfahrung schwerer Entzugssymptome.
Ein 3-jähriges Projekt in einem städtischen, US-amerikanischen Universitätsspital hatte
zum Ziel, das Erkennen und den Umgang mit substanzmissbrauchenden Menschen zu verbes-
sern (Gerace et al., 1995). Dabei konnte das Wissen und das Vertrauen der Pflegenden in ihre
Fähigkeiten, substanzmissbrauchende Patienten betreuen zu können, verstärkt werden. Wie
beim Project hope konnte keine Verbesserung der Einstellungen der Pflegenden gemessen
werden; jedoch stellt der verbesserte Behandlungsoptimismus eine positive Veränderung dar,
welche wichtige klinische Bedeutung hat. Der Kern des Projektes bestand in 2-tägigen
Workshops, die jährlich durchgeführt wurden. Inhalt der Workshops waren Einstellungen,
Wissen und klinische Fertigkeiten bezüglich Prävention, Screening, Kurzintervention und
Überweisung (Gerace, Hughes & Spunt, 1995)
Einstellungsveränderungen sind schwierig zu erreichen und zu messen. Es zeigte sich
jedoch, dass Verhaltensänderungen bei den Pflegenden durchaus erreicht werden können,
auch wenn sich ihre Einstellungen nicht geändert haben (Gerace, Hughes & Spunt, 1995;
Swenson-Britt, Carrougher, Martin & Brackley, 2000).
Bei leichten bis mittleren Alkoholproblemen zeigten sich
Kurzinterventionen
als wir-
kungsvoll (Finfgeld, 1999b; Fleming, Barry & Manwell, 1997; Minicucci, 1994; Watson,
1999). Bei schwereren Alkoholproblemen ist eher eine Zuweisung an Spezialisten nötig.
Kurzinterventionen bestehen aus einem kurzen Assessment, Feedback und einer Kurzbera-
tung. Finfgeld (1999b) plädiert dafür, dass solche Kurzinterventionen durch Pflegende durch-
geführt werden sollten. Sie schlägt dabei ein Vorgehen anhand des englischen Akronyms
FRAMES (beziehungsweise A-FRAMES) vor: Assessment, Responsibility, Advice, Menu,
Empathy, Self-efficacy11 (Siehe Anhang E). Dabei sollen sich die Interventionen an den Stu-
fen der Verhaltensänderung (Prochaska et al., 1992; Keller, Velicer & Prochaska, 1999) orien-
tieren (siehe Kapitel 2.3).
11 Einschätzung, Verantwortung, Ratschlag, Auswahl, Empathie, Selbstwirksamkeit
Pflege alkoholkranker Menschen 19
Übereinstimmend mit Finfgeld (1999b) bemerkt Watson (1999), dass Kurzinterventionen
gerade
durch nicht spezialisierte Pflegende durchgeführt werden könnten. Allerdings erwähnt
sie auch, dass bei mangelnder Motivation oder Wissenslücken bei den Pflegenden die Kurzin-
terventionen ineffektiv sind. Menschen, welche ihre Trinkprobleme ohne formale Hilfe gelöst
haben, haben oft gleichzeitig auch andere gesundheitliche Risikoverhalten wie Rauchen, Be-
wegungsmangel oder mangelnde Ernährung aufgegeben (Finfgeld, 1997). Kurzinterventionen
könnten deshalb in ein grösseres Gesundheitsförderungsprogramm eingebettet werden, um
das Stigma beim Betroffenen zu vermeiden, als Problemtrinker etikettiert zu werden.
Finfgeld (1998, 1999a) zeigte, dass ein wesentlicher Faktor für Selbstveränderer das (Re-
)Investieren in ihr Selbst (investing and re-investing in self) war. Für die Pflegenden könnte
dies bedeuten, alkoholkranke Menschen zu empowern12, neue Ziele zu setzen und zusammen
schauen, ob diese Ziele mit fortdauerndem Alkoholkonsum erreichbar sind. Das heisst, nicht
die Gesundheit als abstrakte Grösse sollte im Vordergrund stehen, sondern das Leben des
betroffenen Menschen. Selbsthilfematerial, insbesondere Broschüren, können zukünftige
Selbstveränderer zu einer Verhaltensänderung ermutigen (Finfgeld, 1997).
2.3
Theoretischer Rahmen: Das Transtheoretische Modell
Auch bei Menschen, die noch nicht zum Handeln bereit sind, kann ein Veränderungspro-
zess in Gang gesetzt werden (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1997). Dies zeigt das
Transtheoretische Modell (TTM) (Prochaska et al., 1992; Keller et al., 1999). Es vermittelt die
Erkenntnis, dass Verhaltensänderung ein Prozess ist, der in verschiedenen Stufen abläuft. In
jeder Stufe werden verschiedene Handlungsstrategien verwendet; und dies unabhängig davon,
ob die Veränderung mit oder ohne professionelle Hilfe geschieht. Das TTM vereint Hauptin-
halte von verschiedenen psychologischen Theorien, die bislang als unvereinbar galten.
Prochaska et al. (1992) haben herausgefunden, dass diese Theorien weit mehr Gemeinsamkei-
ten als Unterschiede haben. Im Vorwort zu Kellers Buch
Motivation zur Verhaltensänderung
(Keller, 1999) meint Prochaska: ,,Glücklicherweise haben Personen, die ihr Verhalten von
selbst verändern, keine ideologischen Scheuklappen" (S. 7). Die Kernkonstrukte des TTM
sind die
Stufen der Verhaltensänderung
13 (stages of change) und die
Strategien der Verhal-
tensänderung
(processes of change) (Keller, Velicer & Prochaska, 1999). Die Verhaltensände-
rung wird in fünf beziehungsweise sechs aufeinander aufbauenden Stufen beschrieben:
12 Für weitere Informationen zum Konzept des Empowerment siehe zum Beispiel Schweizerische Stiftung für
Gesundheitsförderung (2001) unter http://www.gesundheitsfoerderung.ch
13 Bei der ersten Verwendung der Begriffe des TTM wird die englische Bezeichnung jeweils in Klammer angege-
ben, da die deutsche Übersetzung in verschiedenen Publikationen nicht einheitlich erfolgt ist. Im Folgenden wer-
den die deutschen Begriffe verwendet, wie sie Keller (1999) benützt.
Pflege alkoholkranker Menschen 20
1.
Absichtslosigkeit
(precontemplation),
2.
Absichtsbildung
(contemplation),
3.
Vorbereitung
(preparation),
4.
Handlung
(action) und
5.
Aufrechterhaltung
(maintenance); für verschiedene Verhaltensweisen wurde eine
6.
Stabilisierungsstufe
(termination) eingeführt. Man geht davon aus, dass zum Beispiel
Zielverhaltensweisen wie ,,sich gesund ernähren" keine terminale Stabilisierung zulassen.
Bei nicht lebensnotwendigen Genussmitteln wie Zigaretten wird diese Stabilisierungsstufe
als möglich erachtet.
Die Unterscheidung der letzten beiden Stufen wurde empirisch noch nicht befriedigend
untersucht; oft wird die letzte Stufe weggelassen. Das lineare Durchlaufen der verschiedenen
Stufen ist eher Ausnahme denn Regel. Rückfälle auf frühere Stufen sind normal. Doch lernen
die Menschen bei jedem Rückfall auch dazu; durch konstruktive Auseinandersetzung mit
Misserfolgen können ein nächstes Mal günstigere Strategien zum Erfolg führen. Deshalb
sprechen Prochaska et al. (1997) anstatt von Rückfall auch von
Wiedereintritt in den Prozess.
Dies symbolisiert das als Spiralmodell dargestellte TTM (siehe Anhang F). Es gibt weder
sofort wirksame Wundermethoden, noch müssen Menschen zeitlebens in einer Endlosschleife
verharren zwischen Absichtsbildung bis Handlung und wieder zurück in die Absichtslosigkeit.
Für die Einteilung in die Stufen werden einfache Algorithmen verwendet, die für den Bereich
Rauchen entwickelt wurden und für andere untersuchte Bereiche leicht abgeändert wurden. So
wird jemand, der nicht beabsichtigt, sein gesundheitliches Risikoverhalten in den nächsten 6
Monaten zu verändern, in der Stufe der Absichtslosigkeit eingeteilt. Jemand, der sich ernsthaft
überlegt, sein Verhalten in den nächsten 6 Monaten zu ändern, wird der Stufe der Absichtsbil-
dung zugeteilt. Wer bereits in den nächsten 30 Tagen eine Änderung plant, befindet sich in
der Stufe der Vorbereitung. Derjenige, der sein Risikoverhalten geändert hat, aber noch keine
6 Monate durchgehalten hat, ist am handeln und wer sein Risikoverhalten vor mehr als 6 Mo-
naten erfolgreich änderte, hat es in die Stufe der Aufrechterhaltung geschafft (Keller et al.,
1999).
Die
Strategien der Verhaltensänderung
vereinen verschiedene
kognitiv-affektive Strate-
gien
(experiental processes) und
verhaltensorientierte Strategien
(behavioral processes). Die
kognitiv-affektiven Strategien werden eher in den ersten zwei, drei Stufen benützt; die verhal-
tensorientierten Strategien kommen eher in der zweiten Hälfte des Veränderungsprozesses
zum Zug (siehe Anhang G). Folgende Strategien der Verhaltensänderung kommen zum Ein-
satz:
Pflege alkoholkranker Menschen 21
·
Kognitiv-affektive Strategien
-
Steigern des Problembewusstseins (consciousness raising)
-
Emotionales Erleben (emotional relief)
-
Neubewertung der persönlichen Umwelt (environmental reevaluation)
- Selbstneubewertung
(self-reevaluation)
-
Wahrnehmung förderlicher Umweltbedingungen (social liberation)
·
Verhaltensorientierte Strategien
-
Selbstverpflichtung (self-liberation, commitment)
-
Kontrolle der Umwelt (stimulus control)
- Gegenkonditionierung
(counterconditioning)
-
Nutzen hilfreicher Beziehungen (helping relationships)
-
(Selbst-) Verstärkung (reinforcement management, reward) (Keller et al., 1999)14.
Die
Stufen der Verhaltensänderung
beschreiben,
wann
eine Veränderung stattfindet; die
Strategien der Verhaltensänderung
beschreiben,
wie
eine Veränderung stattfindet. Die Ver-
bindung der beiden Konzepte Stufen und Strategien der Verhaltensänderung erlaubt, Men-
schen gezielt in ihrer Stufe zu fördern (Keller et al., 1999).
Neben diesen beiden Konzepten werden im TTM noch drei
Ergebnis-Variablen
beschrie-
ben, die den Prozess der Verhaltensänderung beschreiben:
· Entscheidungsbalance (decisional balance)
· Selbstwirksamkeitserwartung (self-efficacy)
· Situative Versuchung (temptation) (Keller et al., 1999).
Die
Entscheidungsbalance
bezeichnet eine subjektiv wahrgenommene Abschätzung der
Vor- und Nachteile des eigenen Verhaltens beziehungsweise der Verhaltensänderung. In hö-
heren Stufen der Verhaltensänderung werden die Vorteile der Verhaltensänderung höher ge-
wichtet als in tieferen Stufen. Die
Selbstwirksamkeit
beschreibt die Zuversicht, eine Verhal-
tensänderung auch unter ungünstigen Bedingungen aufrechterhalten zu können; die
situative
Versuchung
stellt das Gegenteil der Selbstwirkamkeitserwartung dar. Die letzten beiden Kon-
strukte stellen zuverlässige Prädiktoren für einen Rückfall dar (Keller et al., 1999).
Das TTM wurde bisher in verschiedenen Bereichen gesundheitlichen Risikoverhaltens
empirisch untersucht und angewendet. Im Kontext der Raucherentwöhnung wurden allein im
anglo-amerikanischen Sprachraum über 100 Arbeiten publiziert (Keller et al., 1999). Auf
Rauchen basierende Studien waren Ausgangspunkt der Entwicklung des TTM. Weitere An-
wendungsbereiche des TTM sind zum Beispiel: Körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion und
Alkoholabusus (Keller, 1998).
14 Aus Platzgründen muss hier auf eine ausführlichere Beschreibung der verschiedenen Strategien der Verhaltens-
änderung verzichtet werden. Eine zusammenfassende Beschreibung der Strategien findet sich zum Beispiel in
Kellers (1998) Dissertation im Internet unter http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z1998/0303/ .
Pflege alkoholkranker Menschen 22
2.3.1 Anwendung des Transtheoretischen Modells bei Alkoholproblemen
Das TTM wurde im Bereich der Alkoholproblematik durch verschiedene Studien empi-
risch unterstützt und wird in der Prävention (Primär- und Sekundärprävention) in verschiede-
nen Settings verwendet.
In der Literatur werden für die Behandlung von alkoholkranker Menschen problematische
Verhaltensweisen beschrieben: Leugnung des Problems, Widerstand und unterschiedliche
Motivation für eine Verhaltensänderung (DiClemente & Hughes, 1990). Dabei wird die Ver-
änderungsbereitschaft als dichotomes Phänomen angenommen, das entweder vorhanden ist
oder nicht. Das TTM zeigt deutlich, dass die Realität etwas komplexer ist und dass beispiels-
weise Motivation alleine nicht reicht für eine Verhaltensänderung (Bischof, Rumpf, Hapke,
Meyer & John, 2000). Bezüglich der Leugnung muss an dieser Stelle auch festgehalten wer-
den, dass dies vermutlich im Zusammenhang mit konkret erlebter oder auch nur befürchteter
Stigmatisierung durch die soziale Umwelt stehen dürfte (Hapke, 2000).
Eine Reihe von Studien konnte die Gültigkeit und die Nützlichkeit des TTM beim Verste-
hen des Veränderungsprozesses bei Menschen, die von ihren alkoholbedingten Problemen
genesen sind, bestätigen (DiClemente & Hughes, 1990; Klingemann, 1991, 1992; Murphy,
1993; Murphy & Hoffman, 1993; Snow, Prochaska & Rossi, 1994). Die AutorInnen legen
jeweils ihr Gewicht auf andere Aspekte des TTM. So wurden Veränderungsprozesse von al-
kohol- und heroinabhängigen Selbstveränderern untersucht (Klingemann, 1991, 1992) oder
Versuche unternommen, dass TTM weiter zu entwickeln (Murphy, 1993; Murphy & Hoff-
man, 1993). Murphy (1993) und Murphy und Hoffman (1993) schlagen nach zwei Studien,
welche die Copingstrategien von abstinenten alkoholkranken Menschen untersuchten, eine
Erweiterung des TTM um eine Ausdifferenzierung der Stufe der Aufrechterhaltung vor:
· Symptomstabilisierung
· Distanzierung des Selbst von alkoholkrankem Verhalten
· Normalisierung des Lebensprozesses.
Die aktuellste Version des TTM (Keller, Velicer & Prochaska, 1999) übernimmt diese
Vorschläge allerdings nicht. Tucker, Vuchinich und Gladsjo (1994) zeigten bezüglich Alko-
holproblemen insbesondere, dass die Strategien, die zu einer Verhaltensänderung motivieren
sich von denjenigen unterscheiden, die zur Beibehaltung der Verhaltensänderung beitragen.
Andere Studien (DiClemente & Hughes, 1990; Rollnick, Heather, Gold & Hall, 1992,
zitiert nach Hapke, 2000) führten zu einem Messinstrument, das sich für die Anwendung in
der Forschung, aber auch gut für das Assessment in klinischen Settings eignet: Der Readiness
to Change Questionnaire (RCQ, siehe Anhang A), einem Einschätzungsinstrument für die
Änderungsbereitschaft des alkoholkranken Menschen. DiClemente und Hughes (1990) identi-
Pflege alkoholkranker Menschen 23
fizierten und klassifizierten in ihrer Studie mit alkoholkranken Menschen, die in einem ambu-
lanten Programm waren, die Stufen der Verhaltensänderung. Das dabei verwendete Messin-
strument (University of Rhode Island Change Assessment Scale [URICA]) erwies sich als
valide und reliabel. In jüngerer Forschung wurde die URICA zum Readiness to Change
Questionnaire (RCQ) weiterentwickelt (Rollnick, Heather, Gold & Hall, 1992, zitiert nach
Hapke, 2000). Für genesene Patienten eignet sich der Fragebogen allerdings nicht, da er keine
Items für die Stufe der Aufrechterhaltung enthält.
Public Health-Programme wie die aktuelle ,,Alles im Griff"-Kampagne in der Schweiz
verwenden das TTM als theoretischen Hintergrund. Das Präventionsprogramm zielt darauf ab,
absichtslose Risikokonsumenten zur Absichtsbildung zu bewegen und motivierte Menschen
von der Absichtsbildung in die Vorbereitungsphase zu bringen (Müller, Klingemann & Gmel,
1999).
Bei der Sekundärprävention muss aktiv auf die Zielgruppe zugegangen werden. Mit ge-
zielten Screeningmassnahmen können auch Menschen erreicht werden, die sich in tiefen Stu-
fen der Änderungsbereitschaft befinden und noch keine schweren Folgeprobleme aufweisen
(Hapke, Rumpf, Schumann & John, 1999). Eine Studie, die in Lübeck Mitte der neunziger
Jahre des letzten Jahrhunderts durchgeführt wurde, untersucht die Unterschiede der Ände-
rungsbereitschaft bei Alkoholabhängigen im Akutspital und in der Allgemeinbevölkerung
(Rumpf, Hapke, Meyer & John, 1999). Dabei zeigte sich, dass die alkoholabhängigen Patien-
ten im Spital zu 5.9 % im der Stufe der Absichtslosigkeit waren, 50.8 % in der Stufe der Ab-
sichtsbildung und immerhin 43.2 % wurden der Stufe der Handlung zugerechnet. In der
Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung zeigte sich ein anderes Bild: Absichtslos waren 26
%, ernsthaft eine Änderung in den nächsten 6 Monaten erwägten 58 % und am Handeln waren
16 %. Diese Zahlen belegen eine deutlich erhöhte Änderungsbereitschaft im Spital. Ungeach-
tet möglicher Gründe dieser Unterschiede weisen diese Zahlen auf die wichtige Bedeutung
des Settings Spital für sekundärpräventive Massnahmen hin.
2.3.2 Das Transtheoretische Modell und die Anonymen Alkoholiker
Snow, Prochaska und Rossi (1994) untersuchten erstmals, wie sich die Änderungsstrate-
gien von alkoholkranken Menschen, die mit Unterstützung der AA genesen sind von denjeni-
gen unterscheiden, die das Ziel der Abstinenz ohne formale Hilfe erreicht haben. Die Autoren
konnten zeigen, dass sich die beiden Gruppen nicht grundsätzlich unterschieden. Selbstverän-
derer nehmen etwas mehr Gebrauch von kognitiven Strategien, derweil AAs deutlich mehr
Pflege alkoholkranker Menschen 24
verhaltensorientierte Strategien anwenden. Der Unterschied kann damit erklärt werden, dass
die AA betonen, dass es lebenslanger Anstrengung bedarf und dass eine Heilung nicht mög-
lich sei (AA, 2001a). Weiter konnte festgestellt werden, dass AAs im Vergleich zu Selbstver-
änderern etwas schwerere Alkoholprobleme hatten. Bischof, Rumpf, Hapke, Meyer und John
(2000) kommen zum gleichen Ergebnis. Die Veränderungsprozesse von Selbstveränderern
und AAs können beide mit dem TTM erklärt werden; Unterschiede zwischen beiden Gruppen
sind klein. Wie bei Snow et al. (1994) wendeten AAs mehr verhaltensorientierte Massnahmen
an. Sie informierten mehr Freunde über ihre (früheren) Alkoholprobleme und suchten mehr
soziale Unterstützung. Dies könnte damit zusammenhängen, dass es den AAs wichtig ist, zu
akzeptieren, dass sie Alkoholiker sind (AA, 1998). Selbstveränderer möchten im Gegensatz
dazu das Etikett ,,Alkoholiker" nach ihrer Genesung eher vermeiden.
Im TTM wird die Stufe der Aufrechterhaltung als aktive Phase verstanden. Das Zielver-
halten wird durch die in der Handlungsphase angewendeten Strategien weiter verfestigt. Je
nach Verhaltensbereich kann diese Stufe den Rest des Lebens umfassen (Keller, Velicer &
Prochaska, 1999). In diesem Sinne argumentieren die AA (2001a; 2001b): Sie gehen davon
aus, dass ein alkoholkranker Mensch niemals geheilt werden kann, aber durch eine angepasste
Lebensführung mit seinem Problem gesund weiterleben kann.
2.4 Synthese
Es wurden diverse Studien durchgeführt, die herausgearbeitet haben, welche unterstützen-
den (Copeland, 1997; Finfgeld, 1998, 1999a; Kääriäinen et al., 2001) beziehungsweise hin-
dernden Faktoren (Finfgeld, 1998, 1999a; Gerace et al., 1995, Grant, 1997; Klingemann,
1991) auf ihrem Weg der Genesung alkoholkranke Menschen wahrgenommen haben. Die
Antworten bleiben aber in der Regel auf einer recht abstrakten Ebene stehen: So wurden als
unterstützende Faktoren hauptsächlich positive Einstellungen der Pflegenden gegenüber alko-
holkranken Menschen beziehungsweise Akzeptanz oder Empathie genannt. Als Hindernisse
wurden dementsprechend hauptsächlich negative Einstellungen der Pflegenden gegenüber
alkoholkranken Menschen genannt. Daneben wird als Unterstützung die dauernde Verfügbar-
keit von Informationen bezüglich Alkoholmissbrauch erwähnt. Allerdings ist dabei nicht klar,
welche Informationen vermittelt werden sollen. Als weitere Hindernisse können vor allem
Wissenslücken auf Seiten der Pflegenden und der Betroffenen vermutet werden. Ob diese
Vermutung für die Pflege in der Schweiz zutrifft, ist nicht bekannt. Die Beantwortung dieser
Frage hat jedoch anderswo zu erfolgen. Andere Studien zeigten, dass Selbstveränderer und
Menschen, welche mit Hilfe von Selbsthilfegruppen wie den AA genesen sind von der selben
Unterstützung profitiert haben (Bischof et al., 2000; Snow, et. al., 1994).
Pflege alkoholkranker Menschen 25
Es sind hauptsächlich in den USA, aber auch in Deutschland bereits einige Erfolg ver-
sprechende Interventionen durch Pflegende im Setting des Akutspitals durchgeführt worden
(Finfgeld, 1999b; Fleming et al., 1997; Gerace et al., 1995; Hapke et al., 1999; Swenson-Britt
et al., 2000; Watson, 1999). Einige valide, reliable und anwendungsfreundliche Instrumente
für Forschung und klinischen Einsatz wurden entwickelt (CAGE, AUDIT, CIWA, RCQ, A-
FRAMES und andere). Es wird in der Schweiz jedoch in Akutspitälern in der Regel keines
dieser Instrumente routinemässig verwendet. Die erwähnten Studien weisen deutlich darauf
hin, dass gerade im Akutspital Verbesserungen der Betreuung und Behandlung alkoholkran-
ker Menschen möglich sind. Nichts spricht nach Ansicht des Verfassers dagegen, dass Pfle-
gende in Zukunft einige dieser Instrumente auf ihre Anwendbarkeit prüften und angepasst
übernähmen. In einer Studie hatten alkoholkranke Menschen am meisten Angst vor der Erfah-
rung schwerer Entzugssymptome (Smith, 1998). Diese Aussage allein sollte Rechtfertigung
genug sein für einen professionelleren Umgang mit der Entzugsproblematik, das heisst zum
Beispiel, in der Praxis bereits bewährte Instrumente anzuwenden.
Kurzinterventionen gäben den Pflegenden eine Gelegenheit, direkt therapeutisch auf den
Alkoholkonsum einiger Patienten einzuwirken. Selbstverständlich müssten die Pflegenden
vorher für diese Aufgabe geschult werden. Wenn auch nicht explizit, so zumindest implizit
besteht durch die Funktion 4 (SRK, 1992, zitiert nach Juchli, 1997) ein Auftrag an die Pflege,
sekundärpräventive Massnahmen bei alkoholkranken Menschen durchzuführen. Nur am Ran-
de sei hier bemerkt, dass bei anderen Krankheiten mit manifesten Symptomen auch nicht auf
eine Behandlung verzichtet wird, nur weil ein Patient nicht aus diesem Grund ins Spital einge-
treten ist. Natürlich wäre bei der Einführung neuer Massnahmen ein interdisziplinäres Vorge-
hen nötig, da verschiedene Berufsgruppen im Behandlungsprozess involviert sind.
Von dem Wissen aus der Literatur liessen sich in der Schweiz einzuführende Pflegeinter-
ventionen ableiten. Jedoch ist über die subjektive Sicht alkoholkranker Menschen noch zu
wenig bekannt. Aufgrund der durchgeführten Studien ist noch nicht ganz geklärt, welche
Pflegeinterventionen alkoholkranken Menschen konkret geholfen haben beziehungsweise,
was sie von Seiten der Pflegenden auf ihrem Weg der Genesung behindert hat. Vor der Ein-
führung neuer Pflegeinterventionen sollten die subjektiven Einschätzungen betroffener Men-
schen zur Kenntnis genommen werden.
Pflege alkoholkranker Menschen 26
3 METHODOLOGIE
3.1 Design
Die Forschungsfragen wurden mit einem qualitativen Forschungsdesign, nach dem Ansatz
der Grounded Theory verfolgt (Strauss, 1998; Strauss & Corbin, 1996). Der Grounded-
Theory-Ansatz eignet sich besonders für das Erforschen der sozialen Wirklichkeit, so, wie sie
die InterviewteilnehmerInnen erleben (Maanen, 1998). Mit der Grounded Theory können
Interaktionen, Verhaltensweisen, Erlebnisse und Wahrnehmungen der InterviewteilnehmerIn-
nen erforscht werden (Holloway & Wheeler, 1998). Der Ansatz der Grounded Theory hat
ihren Ursprung in der
Theorie des Symbolischen Interaktionismus
(Haller, 2000). Diese Theo-
rie geht von einem reflektierenden, bewusst handelnden und seine Umgebung gestaltenden
Individuum aus. Das Individuum verhält sich und handelt basierend darauf, wie es spezifische
Symbole in seinem Leben interpretiert oder ihnen Sinn verleiht (Streubert & Carpenter, 1995).
Ziel der Methode der Grounded Theory ist, eine gegenstandsverankerte Theorie zu entwi-
ckeln (Strauss & Corbin, 1996). Dabei sollte eine Kernkategorie als essentielles Element der
Theorie im Mittelpunkt stehen. Gemäss Strauss (1998) hat die Kernkategorie folgende essen-
tiellen Eigenschaften:
1. Sie erscheint regelmässig in den Daten.
2. Sie verbindet verschiedene Daten miteinander.
3. Weil sie zentral ist, erklärt sie Vieles der Variation in den Daten.
4. Sie hat Auswirkungen auf eine generelle oder formalere Theorie.
5. Die Theorie bewegt sich in dem Masse vorwärts, wie die Kernkategorie detailreicher
wird.
6. Sie erlaubt ein Maximum an Variationen und Analysen.
Wie
unter
Grenzen der Studie
bereits ausgeführt wurde, konnte dieses Ziel der Theorie-
bildung wegen den gegebenen Rahmenbedingungen nur angestrebt, nicht aber ganz erreicht
werden.
3.2
Zielgruppe / Sample
Die Auswahl der InterviewteilnehmerInnen erfolgte zweckgebunden (Holloway & Whee-
ler, 1998). Gesucht wurden circa 6 Personen. Auswahlkriterien waren, dass sie
· regelmässig an Meetings der Anonymen Alkoholiker der deutschsprachigen Schweiz teil-
nehmen oder teilgenommen haben,
Pflege alkoholkranker Menschen 27
· Deutsch beziehungsweise Schweizer Mundart sprechen und verstehen15,
· seit mindestens sechs Monaten keinen Alkohol mehr trinken,
· mindestens ein mal im Akutspital waren, während sie noch Alkohol getrunken haben und
· freiwillige Bereitschaft zu Interviews zeigen.
Die Rekrutierung von InterviewteilnehmerInnen für die Studie berücksichtigte die Defini-
tion der AA: Es musste jeder Mensch die Frage selber beantworten, ob er alkoholkrank ist
beziehungsweise war oder nicht. Durch den retrospektiven Charakter dieser Studie schien für
die vorliegende Fragestellung die Anwendung ,,harter" Diagnosekriterien wie diejenigen des
ICD-10 oder DSM-IV nicht angebracht.
Es meldeten sich 12 Personen, davon erfüllten 7 alle Einschlusskriterien. Es nahmen 2
Frauen und 5 Männer an den Interviews teil. Sie waren zwischen 33 und 60 Jahre alt (Mittel-
wert = Arithmetisches Mittel [AM] = 48 Jahre) und lebten seit 1 bis 23 Jahren abstinent (AM
= 10 Jahre). In einer ähnlichen Grössenordnung wie die Abstinenzdauer besuchten sie bisher
AA-Meetings: 1 bis 26 Jahre (AM =11 Jahre). Bevor sie abstinent wurden, waren die Inter-
viewteilnehmerInnen zwischen 5 und 37 Jahre alkoholabhängig (AM = 16 Jahre). Bis auf
einen waren alle InterviewteilnehmerInnen zum Zeitpunkt der Interviews berufstätig: ein pen-
sionierter Maler, ein Informatik-Supporter, eine Hotelfachfrau, ein Treuhänder, eine Drogistin
und zwei Sozialpädagogen.
3.3 Setting
Der Forschende hat mit der AA per E-Mail Kontakt aufgenommen. Er hat an einem offe-
nen Meeting einer AA-Gruppe in der Deutschschweiz teilgenommen. Kontakte zu potentiel-
len InterviewteilnehmerInnen wurden ihm durch eine Kontaktperson zur AA vermittelt. Die
Interviews fanden an Orten statt, die die InterviewteilnehmerInnen vorgeschlagen haben: 3
Interviews wurden bei den InterviewteilnehmerInnen zu Hause geführt, die restlichen 4 fan-
den in einem ruhigen Nebenraum eines Restaurants oder am Arbeitsplatz der Interviewteil-
nehmerInnen statt. Alle Interviews konnten in einer ruhigen, ungestörten Atmosphäre geführt
werden.
15 Dies ist auch in der Deutschschweiz kein überflüssiges Kriterium; denn bei den AA sind auch Menschen will-
kommen, welche die jeweilige Sprache der regionalen AA-Gruppe nicht verstehen (ein AA, persönliche Mittei-
lung, 1.09.2001).
Pflege alkoholkranker Menschen 28
3.4 Datensammlung
Der Forschungsplan sah vor, mit den InterviewteilnehmerInnen ein bis maximal drei halb-
strukturierte Interviews zu führen (siehe Anhang H). Dieses Vorgehen hat gegenüber einem
strukturierten Fragebogen den Vorteil, dass einerseits die benötigten Informationen erhoben
werden können, andererseits aber den InterviewteilnehmerInnen weitgehende Freiheiten in
ihren Antworten gelassen werden (Morse & Field, 1998). Dies ist wichtig, da die subjektive
Sicht der InterviewteilnehmerInnen im Vordergrund steht.
Die Methode der Grounded Theory lässt die Analyse unterschiedlicher Daten zu (Strauss,
1998). Es wäre denkbar, die vorliegende Fragestellung mittels teilnehmender Beobachtung zu
untersuchen. Dieses Vorgehen würde aber Jahre dauern, da die betroffenen Menschen von
ihrer Krankheitszeit bis zur Genesung beobachtet werden müssten. Interviews hingegen erlau-
ben, in relativ kurzer Zeit, viele Informationen zu sammeln.
Aufgrund des engen Zeitrahmens dieser Untersuchung konnten die Interviewteilnehme-
rInnen nur einmal befragt werden; es wurden 7 Interviews geführt. Die Interviews dauerten
zwischen 30 und 80 Minuten (AM = 50 Minuten) und wurden auf MiniDisc aufgezeichnet.
Die Transkription der Interviews erfolgte in Standardorthographie, das heisst, sie orien-
tierte sich weitgehend an den Normen der geschriebenen Sprache (Kowal & O′Connell, 2000).
Dies erschien am sinnvollsten, da ohnehin eine Übersetzung vom Schweizerdeutschen in die
Schriftsprache zu erfolgen hatte. Einzelne mundartliche Ausdrücke wurden belassen. Die In-
terviews wurden von einer erfahrenen Sekretärin transkribiert. Sie wurde über die Transkripti-
onsregeln von Interviews instruiert und verpflichtete sich zur Diskretion. Die Interviewauf-
nahmen wurden danach durch den Autor nochmals abgehört und die Transkripte bei Bedarf
korrigiert.
3.5 Datenanalyse
Datensammlung und Datenanalyse, induktives und deduktives Denken wechselten sich
laufend ab. Die Transkripte der Interviews wurden gemäss der Methode der Grounded Theory
analysiert, wie sie Strauss (1998) und Strauss und Corbin (1996) beschreiben. Dies sind die
Schritte des
offenen
, des
axialen
und des
selektiven Kodierens
. In der praktischen Analyse
finden diese Schritte teilweise gleichzeitig statt, zum besseren Verständnis werden sie hier
nacheinander dargestellt. Sich ergebende Kategorien wurden bei der Analyse weiter differen-
ziert.
Bei allen Kodiertypen wurden zwei grundlegende analytische Verfahren verwendet: das
Anstellen von Vergleichen
und das
Stellen von Fragen
. Beide Verfahren sollen einer Groun-
ded Theory Präzision und Spezifität verleihen. Beim ersten Schritt des
offenen Kodierens
,
Pflege alkoholkranker Menschen 29
dem Konzeptualisieren, wurden Fragen gestellt wie: Was ist das? Was repräsentiert es? Ähn-
liche Phänomene (Konzepte) erhielten denselben Namen. Zunächst wurden die ersten drei
Interviews Zeile für Zeile offen kodiert. Dabei entstanden 428 konzeptuelle Bezeichnungen.
Diese wurden bezüglich Ähnlichkeiten und Unterschieden verglichen und gruppiert. Dabei
verringerte sich die Menge der noch vorläufigen Kategorien auf 137. Gemäss Strauss und
Corbin (1996) werden durch diese Vergleiche die Kategorien entdeckt. Mit Hilfe dieses so
entstandenen Kategorienschemas wurden die ersten sechs Interviews kodiert. Um eine Ge-
wichtung der von den InterviewteilnehmerInnen genannten Themen vorzunehmen, wurden die
vorläufigen Kategorien bezüglich Vorkommen in den einzelnen Interviews sortiert (Anhang
J). Weiter wurden die vorläufigen Kategorien neu gruppiert. Dabei entstanden 11 immer noch
vorläufige Kategorien mit ihren vorläufigen Subkategorien (Anhang K). Die so gebildeten
Kategorien sind abstrakter als die ihnen zugrunde liegenden Konzepte. Diese Kategorien wur-
den weiter entwickelt, indem deren Eigenschaften und Dimensionen beschrieben wurden.
Anhang M zeigt dies am Beispiel der Kernkategorie. Mittels
axialem Kodieren
wurden die
Zusammenhänge zwischen den einzelnen Subkategorien untersucht. Dies geschah durch die
Anwendung des paradigmatischen Modells. Dieses Instrument ermöglicht Verknüpfungen
von Kategorien durch einen Satz von Beziehungen, die auf ursächliche Bedingungen, Phäno-
men, Kontext, intervenierende Bedingungen, Handlungs- und interaktionale Strategien und
Konsequenzen verweisen. Bei der Beschreibung der Kernkategorie (Kapitel 4.1.1) wird dies
deutlich. Durch
selektives Kodieren
sollen Erkenntnislücken gezielt gefüllt beziehungsweise
die Kategorien aufgefüllt werden. Beim selektiven Kodieren geht es um die Integration der
Konzepte, der ,,letzte Sprung zwischen dem Erstellen einer Liste von Konzepten und dem
Produzieren einer Theorie" (Strauss & Corbin, 1996, S. 95). Diese Integration wurde auf einer
höheren abstrakten Ebene als das axiale Kodieren durchgeführt. Bei diesem Schritt wurden
die Daten der ersten 6 Interviews erneut analysiert und ein weiteres Interview geführt. Im
Wesentlichen ging es in diesem Analyseschritt um die Entwicklung der Kernkategorie und um
das Offenlegen des roten Fadens der Geschichte, die im Kapitel 4.2
Theoretische Integration
erzählt wird. Dabei änderte sich die Zusammensetzung der einzelnen Kategorien leicht, die
Anzahl der Kategorien reduzierte sich von 11 auf 7. Die Konzepte (Subkategorien) der aufge-
hobenen Kategorien wurden mittels zwei Techniken verarbeitet: Integrieren in definitive Ka-
tegorien und Ignorieren von Konzepten, die mit der Fragestellung nicht direkt zusammenhän-
gen. Anhang L zeigt das Vorkommen der endgültigen Kategorien in den ersten 6 Interviews.
Die Auswertung der Interviews erfolgte mit Hilfe der QDA-Software ATLAS.ti Version
4.2 (Muhr, 1997-2002). QDA-Sortware (Qualitative Data Analysis Software) oder CAQDAS
(Computer Assisted Qualitative Data Analysis Software) wird im deutschen Sprachraum mit
computergestützter Analyse qualitativer Daten
oder
computergestützte qualitative Datenana-
lyse
übersetzt (Kuckartz, 1999). Diese Begriffe bergen allerdings die Gefahr des Missver-
Pflege alkoholkranker Menschen 30
ständnisses in sich, QDA-Software könne qualitative Daten analysieren. Die eigentliche Ana-
lyse geschieht nach wie vor durch die Forscherin oder den Forscher selber; die Software stellt
,,lediglich" leistungsfähige Werkzeuge zur Strukturierung und Organisation von Textdaten zur
Verfügung (Kelle, 2000). Eine Besonderheit von ATLAS.ti ist die Netzwerkstruktur der Co-
des (Kuckartz, 1999). ATLAS.ti bietet die Möglichkeit der Integration von Sound-Files: So
konnte jederzeit während der Analyse auf die Original-Interviews zurückgegriffen werden.
3.6 Ethische
Überlegungen
Die Teilnahme war freiwillig. Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung (siehe
Anhang I) eingeholt. Die InterviewteilnehmerInnen konnten jederzeit ihr Einverständnis wi-
derrufen, das heisst, sich aus dem Interview oder der Studie zurückziehen. Die Daten wurden
anonymisiert, indem die Namen der InterviewteilnehmerInnen auf den Transkripten durch
Nummern ersetzt wurden und die MiniDiscs nicht mit Namen beschriftet wurden. Die Daten
wurden unter Verschluss gehalten, ausser sie befanden sich im Analyseprozess. Listen mit
Namen und Nummern der InterviewteilnehmerInnen wurden getrennt von den Aufzeichnun-
gen aufbewahrt (Holloway & Wheeler, 1998).
Interviews können starke Emotionen der InterviewteilnehmerInnen wachrufen (Sorrell &
Redmond, 1995); dies kann für sie sehr belastend sein. Folgende Strategien konnten mögliche
unangenehmen Folgen der Interviews minimieren:
· Vor den Interviews wurde mit den InterviewteilnehmerInnen telefonisch Kontakt aufge-
nommen; dabei wurde ausdrücklich auf die Freiwilligkeit der Teilnahme hingewiesen, mit
dem Ziel, dass sich niemand zur Teilnahme verpflichtet fühlte.
· Die InterviewteilnehmerInnen hatten vorgängig die Visitenkarte des Forschenden erhal-
ten. Dadurch konnten sie bei Fragen den Forscher jederzeit erreichen.
Die InterviewteilnehmerInnen sagten spontan zu und erzählten bereitwillig über ihre Spi-
tal- und Pflegeerfahrungen. Diese Strategien hätten bei Bedarf angewendet werden können:
· Das Interview hätte nötigenfalls unter- oder abgebrochen oder verlängert werden können
(McCosker, Barnard & Gerber, 2001).
· Der Forschende wusste bei Bedarf über weitergehende Angebote Bescheid (Adressen und
Telefonnummern von Suchtberatungsstellen und Notfallpsychiater; Termine AA-
Meetings in der Region, Kontakte zur AA).
Pflege alkoholkranker Menschen 31
3.7 Gütekriterien
Guba und Lincoln (1985, zitiert nach Holloway & Wheeler, 1998) nennen vier alternative
Strategien, um die Vertrauenswürdigkeit und den Entscheidungspfad qualitativer Forschung
zu beurteilen:
Glaubwürdigkeit, Übertragbarkeit, Verlässlichkeit und Belegbarkeit.
Zur Erhöhung der
Glaubwürdigkeit
schlagen Guba und Lincoln (1985, zitiert nach Hol-
loway & Wheeler, 1998) folgende Massnahmen vor:
Prolongierte Beteiligung, persistente
Beobachtung, Triangulation, Befragung von KollegInnen und Kontrolle durch Forschungs-
teilnehmerInnen
. Die Grounded Theory wird diesen Kriterien gerecht, indem die Datenerhe-
bung, -analyse und dokumentation erst abgeschlossen ist, wenn die Kategorien gesättigt sind,
das heisst bezüglich der gebildeten Kategorien keine weiteren relevanten Daten mehr gefun-
den werden können (Strauss & Corbin, 1996). Wie unter
Grenzen der Studie
bereits erläutert
wurde, konnte in dieser Untersuchung keine Sättigung erreicht werden. Um die Glaubwürdig-
keit der aus den Daten entstehenden Kategorien zu erhöhen, wurde das erste Interview unab-
hängig vom Forschenden von einer Kollegin offen kodiert und bezüglich Übereinstimmungen
verglichen. Der weitere Analyseprozess wurde fortlaufend mit Studienkolleginnen diskutiert.
Mit dem 7. Interviewteilnehmer wurden die Kategorien und deren graphische Darstellung
besprochen. Im Wesentlichen konnte er den Hauptideen aus seiner Sicht zustimmen. Auf Tri-
angulation wurde in vorliegendem Projekt verzichtet.
Übertragbarkeit
: Die LeserInnen sollen selber entscheiden, inwieweit die Ergebnisse
übertragbar sind. Dies wird in dem Masse möglich sein, wie sie betroffene Menschen und
Praktiker im untersuchten Bereich als verständlich und sinnvoll erachten (Strauss & Corbin,
1996). Zur Erleichterung dieser Entscheidung hat der Forschende den Entscheidungspfad in
der Datenanalyse dargelegt (Guba & Lincoln, 1985, zitiert nach Holloway & Wheeler, 1998).
Verlässlichkeit
und
Belegbarkeit
: Gemäss der Methode der Grounded Theory wird der
Forschungsprozess in verschiedenen sogenannten Memos detailliert dokumentiert; die Memos
sollen Ergebnisse der Datenanalyse, und auch Einstellungen, Meinungen und Entscheidungs-
prozesse des Forschers nachvollziehbar darstellen (Haller, 2000). Die Forschungsergebnisse
sollen empirisch verankert sein, das heisst, die Konzepte müssen aus den Daten hervorgehen
(Strauss & Corbin, 1996). Mit Hilfe von ATLAS.ti (Muhr, 1997-2002) konnte der Analyse-
prozess lückenlos dokumentiert werden.
Pflege alkoholkranker Menschen 32
4 RESULTATE
In diesem Kapitel werden zuerst die einzelnen Kategorien beschrieben (4.1
Beschreibung
der Kategorien
). Danach werden die Kategorien auf einer höheren abstrakten Ebene mitein-
ander verbunden (4.2
Theoretische Integration der Resultate
).
Eine einfache Beantwortung der Frage, welche Faktoren unterstützend oder hindernd auf
dem Weg der Genesung waren, kann nicht gegeben werden. Auf die direkte Frage nach Hin-
dernissen oder Unterstützung waren die Antworten fast durchwegs kurz und identisch:
,,Nein,
konkret nichts.16"
Die Datenanalyse gab einige Hinweise, was als unterstützend oder hindernd
erlebt wurde. Dies wird bei den jeweiligen Kategorien beschrieben.
4.1
Beschreibung der Kategorien
4.1.1 Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen
Die
Kernkategorie
Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen
wird exem-
plarisch anhand des paradigmatischen Modells (Strauss, 1998; Strauss & Corbin, 1996) be-
schrieben. Diese Kategorie dreht sich vorwiegend um die Frage, ob die Alkoholproblematik
im Akutspital von den alkoholkranken Menschen als vorhandenes und ernst genommenes
Thema wahrgenommen wurde oder nicht. Abbildung 1 zeigt die verschiedenen Subkategorien
der Kernkategorie; alle Subkategorien zusammen machen die Kernkategorie aus. Den Inter-
viewteilnehmerInnen wurden die Hauptfragen gestellt, wie sie die Pflege im Akutspital erlebt
haben und welche Unterstützung und Hindernisse sie auf ihrem Weg der Genesung von ihrer
Alkoholkrankheit wahrgenommen haben; dementsprechend sind die Pflegenden die Hauptak-
teure der Kernkategorie. Allerdings handeln die Pflegenden hier aus der subjektiv wahrge-
nommenen Sicht ehemaliger Patienten. Als ursächliche Bedingungen der Kernkategorie wur-
den die Subkategorien
Sensibilisierung des Pflegepersonals bezüglich Alkoholproblematik
und
Fachwissen bezüglich Alkoholismus
identifiziert. Den Kontext bilden die Subkategorien
Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch
und
die
Vertrauensbasis
zwischen Patient und Pfle-
genden. Als intervenierende Bedingung für die Thematisierung der Alkoholproblematik im
Akutspital kommt die Frage hinzu, ob dies ein
Auftrag
im Akutspital ist (beziehungsweise als
solcher wahrgenommen wird) oder nicht. Alkoholspezifische
Information an den Patienten
stellt die Handlungsstrategie dar und das
Ansprechen der Alkoholproblematik
ist die Interakti-
onsstrategie. Die Subkategorie, welche die Konsequenzen der Kernkategorie beschreibt, wur-
de
Umgang mit den Informationen
genannt: Dieser Umgang reicht von
annehmen können der
16 Die Aussagen der InterviewteilnehmerInnen wurden direkt in den Text eingefügt und in Kursivschrift hervorge-
hoben. Damit sollte ein näherer Bezug zu den theoretischen Ausführungen erreicht werden.
Pflege alkoholkranker Menschen 33
Information
über
teilweise annehmen können der Information
bis zum
Abblocken
des Patien-
ten17.
Abbildung 1
Kernkategorie Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen: Darstellung an-
hand des paradigmatischen Modells nach Strauss und Corbin (1996)
Auftrag
Hinweise bezüglich
Alkoholmissbrauch
Intervenierende Bedingung
Vertrauensbasis
Kontext
Kontext
Sensibilisierung des
Pflegepersonals bezüglich
Alkoholproblematik
Ursächliche Bedingung
Die Alkoholproblematik im
Konsequenz
Umgang mit den Informationen
Akutspital zum Thema machen
Ursächliche Bedingung
Fachwissen bezüglich
Alkoholismus
Handlungsstrategie
Interaktionsstrategie
Information an den Patienten
Ansprechen der
Alkoholproblematik
Sensibilisierung des Pflegepersonals bezüglich Alkoholproblematik
Die Pflegenden sollten bezüglich der Alkoholproblematik der Patienten im Akutspital
sensibilisiert sein; dies zeigte die Datenanalyse. Bei der Sensibilität geht es nicht in erster
Linie um konkretes Fachwissen; vielmehr ist mit Sensibilisierung das Gefühl und das Be-
wusstsein der Pflegenden um die Wichtigkeit der Alkoholproblematik im Akutspital ange-
sprochen. Diese Sensibilität ist neben dem entsprechenden Fachwissen eine wichtige Voraus-
setzung für die Pflegenden, um die Alkoholproblematik im Akutspital ansprechen zu können.
Ein Interviewteilnehmer drückt dies so aus:
,,Ich könnte mir vorstellen, dass wenn das Pflege-
personal auf das Thema sensibilisiert ist, dass es vielleicht etwas bringen kann. "
Ein anderer:
,,Für mich ist wichtig, dass das Personal sensibilisiert ist darauf, und natürlich auch die Ärz-
te."
17 Dimensionalisierungen der vorhergehenden Subkategorien siehe Tabelle 8 im Anhang M: Eigenschaften und
Dimensionen der Kernkategorie: Die Alkoholproblematik im Akutspital zum Thema machen.
Pflege alkoholkranker Menschen 34
Fachwissen des Pflegepersonals bezüglich Alkoholismus
Die Pflegenden sollten ein ausreichendes Fachwissen bezüglich Alkoholismus vorweisen
können; darauf weist die Analyse der Daten deutlich hin. Sonst macht es wenig Sinn, die Al-
koholproblematik im Akutspital zum Thema zu machen. Das Fachwissen wird von einigen
InterviewteilnehmerInnen als nicht oder kaum vorhanden wahrgenommen. Ein Interviewteil-
nehmer bemerkt:
,,Aber sie sind nicht ausgebildet gewesen. Ich hätte wahrscheinlich bei der
einen oder anderen, nehm′ ich jetzt mal von vorneweg an, oder ist es mal aus irgend einer
Bemerkung raus anzunehmen gewesen, dass sie es selber auch nicht verstanden haben, oder,
was Alkoholismus überhaupt ist."
Das Fachwissen wird von anderen Interviewteilnehmerinnen als gegeben erwartet. Ein
Interviewteilnehmer hat zwar
,,das Gefühl, dass die Leute wissen, was Alkoholismus ist..."
,
vermutet aber dass sie
,,gar nicht die Kompetenz"
für allfällige Interventionen hätten.
Eine Interviewteilnehmerin erwartet von den Pflegenden ein besseres Fachwissen bezüg-
lich Alkoholismus. Sie antwortet auf die Frage, ob sie Vorstellungen hätte, was die Pflege
ihrer Ansicht nach konkret machen sollte:
,,Nein, für das gibt es Fachpersonal, dafür bin
nicht ich zuständig."
Weiter sagt sie
: ,,Aber ich habe nicht das Gefühl gehabt, dass die Leute
effektiv ein gutes Wissen haben über das Problem... Also ich muss ehrlich sagen, ich habe
manchmal das Gefühl gehabt, die haben keine Ahnung, was das ist. Die Ärzte auch nicht."
Diese Interviewteilnehmerin war
wegen
ihren Alkoholproblemen in einer psychiatrischen
Klinik hospitalisiert.
Die InterviewteilnehmerInnen deuten darauf hin, dass nicht nur Pflegende Defizite in
ihrem Fachwissen aufweisen; auch Ärzte hätten diesbezüglich grosse Mängel. Eine Interview-
teilnehmerin ist bezüglich des Fachwissens der Ärzte
,,davon überzeugt, dass ganz viele Ärzte
überhaupt nicht wissen, was Alkoholismus eigentlich ist. Also ich stosse immer wieder darauf,
ich habe mit anderen Ärzten die Erfahrung gemacht, obwohl ich gesagt habe, ich bin Alkoho-
liker. Ich habe mal beim Zahnarzt die Erfahrung gemacht und ich hab′s ihm gesagt, wegen
den Medikamenten und allem und dann hat er irgendwann zu mir gesagt: ,So, dann können
sie ja zwischendurch mal ein Glas Wein trinken, das desinfiziert ja auch′ und so. Ja, das war
ja das Denken, das ich hatte! Aber ups, hat mich dann grad so, musste ich grad schlucken.
Wie kann der mir so was erzählen! Aber dann: Der weiss es einfach nicht."
Dieselbe Inter-
viewteilnehmerin hat, nachdem sie mit Trinken aufgehört hat, in einem Spital positivere Er-
fahrungen gemacht:
,,Da ist das, ja von den Ärzten her und von der Pflege her... und wahr-
scheinlich auch weil, vielleicht wussten sie auch mehr über Alkohol."
Pflege alkoholkranker Menschen 35
Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch
Die Pflegenden müssen auch über
Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch
der Patienten
verfügen: Sei dies durch Informationen aus schriftlichen Unterlagen, durch Informationen des
Patienten selber oder durch Beobachtungen der Pflegenden.
Bei der Aufnahme hat ein Interviewteilnehmer
,,vehement probiert... zu sagen, wie viel
ich trinke. Ich habe dann gesagt, ich trinke viel und dann hat der Arzt gesagt: ,Ja, ja, machen
wir ja alle mal zu viel′ und so habe ich gedacht, ja nein, ich trinke wirklich, ich trinke zu
viel."
Beim weiteren Spitalaufenthalt hat der Interviewteilnehmer seine Alkoholprobleme
nicht mehr angesprochen, obwohl er ,,
irgendwie so überzeugt gewesen [ist],dass das [Hospi-
talisationsgrund] vom Alkohol auch sein könnte.
" Er wurde auch nicht mehr danach gefragt.
Als wichtig erachtet dieser Interviewteilnehmer, dass seine Informationen ernst genommen
werden, wenn er sie schon erzählt: ,,
Extrem wichtig wäre mir, ich könnte davon ausgehen,
wenn ich sage, ich habe ein Alkoholproblem, und ich bin Alkoholiker, dass die wissen, was
das heisst. Also das ist wie wenn ich... zum Automech′ gehe und sage: mir ist der Keilriemen
gerissen, dann tschäggt der, das gehört dort hin."
Die meisten InterviewteilnehmerInnen
haben das Thema jedoch nicht von sich aus angeschnitten.
Auch bei offensichtlichen Hinweisen auf eine bestehende Alkoholproblematik wurde
nichts unternommen. Eine Interviewteilnehmerin ist nach einem Velounfall ,,
eingeliefert wor-
den und das ist morgens um 7 gewesen und ich habe nachts wirklich böse zugehauen und ich
muss also eine Megafahne gehabt haben, und ich weiss auch, der Unfall ist verursacht wor-
den, weil ich noch unter Alkohol stand vom Abend vorher."
Oft fehlen den Pflegenden solche Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch der Patienten,
da alkoholkranke Menschen nicht als solche auffallen müssen:
,,Ich bin nicht aufgefallen ir-
gendwie, eben als Alkoholiker aufgefallen",
meinte ein Interviewteilnehmer. Viele Patienten
möchten aus Scham auch nicht als alkoholkranke Menschen auffallen. Ein geplanter Spital-
aufenthalt ermöglicht eine gewisse Vorbereitung. Ein Interviewteilnehmer hat seinen Alko-
holkonsum im Vorfeld des Spitaleintritts sukzessive abgebaut; dann ist er
,,natürlich schon
putzt und gstrählet einmarschiert, also [lacht] nicht mit einer Fahne gegen den Wind, oder."
Vertrauensbasis
Eine
Vertrauensbasis
zwischen Patient und Pflegenden ist wichtig, wenn die Alkohol-
problematik im Akutspital thematisiert werden soll. Eine Interviewteilnehmerin denkt, das
Ansprechen der Alkoholproblematik
,,braucht trotz allem und gerade im Spital wahnsinnig
viel Feingefühl, ich glaube, das kann nicht jeder."
Weiter relativiert sie,
,,also jetzt nicht,
dass man... stundenlang bei jemandem am Bett sitzt, aber ja dass man vielleicht ein Vertrau-
ensverhältnis schafft."
Oder mit den Worten eines anderen Interviewteilnehmers:
,,Dass sich
doch ein gewisses Vertrauensverhältnis bildet zwischen dem Pflegepersonal und dem Patien-
Pflege alkoholkranker Menschen 36
ten."
Beim Vertrauen ins Pflegepersonal können auch Alter und Lebenserfahrung eine Rolle
spielen:
,,Was wollen die mir..., die 20jährigen, so kaum zur Schule raus und trocken hinter
den Ohren, Entschuldigung [lacht], was wollen die mir über das Leben sagen... Vielleicht
täusche ich mich, schon möglich."
Ein Interviewteilnehmer glaubt allerdings, dass bei feh-
lender Kontinuität keine Vertrauensbasis hergestellt werden kann, die gleichen Pflegenden
seien viel zu wenig lange da. Er würde eher von
Vertrauen in die Fachkompetenz
sprechen; er
hat
,,wirklich den Leuten vertraut..., dass sie ihren Job gut machen. Aber eine Vertrauensba-
sis, um mich zu öffnen, das ist nicht möglich."
Auftrag
Ist die Thematisierung der Alkoholproblematik im Akutspital überhaupt ein
Auftrag
?
Beziehungsweise wird sie als Auftrag des Akutspitals oder der Pflegenden vom Patienten
wahrgenommen? Diese Frage stellt sich vor allem dann, wenn der Patient nicht ausdrücklich
wegen
seiner Alkoholkrankheit hospitalisiert wurde. Dies ist bei der Mehrzahl der Interview-
teilnehmerInnen in der vorliegenden Studie der Fall.
Nicht alle InterviewteilnehmerInnen erwarteten, dass während eines Spitalaufenthalts
bezüglich ihrer Alkoholproblematik etwas unternommen wird.
,,Weil es so klar gewesen ist,
dass es [Alkoholproblem] nichts mit... dem Fuss zu tun hatte, da habe ich irgendwie Hem-
mungen gehabt, mit irgend etwas zu kommen, das gar nichts mit dem zu tun hat. Was will ich
jetzt denen noch von meiner Sauferei erzählen, wenn sie wissen wollen, was mit meinem Bein
ist."
Deutlicher drückt dies eine andere Interviewteilnehmerin aus:
,,Die sind einfach nur
darauf eingegangen, also was, was ist jetzt das Hauptproblem? Es geht um Brüche, also...
und alles andere geht so weit nach hinten, dass das übersehen wird, oder nicht ernst genom-
men wird."
Und weiter:
,,Ja, ich weiss ja nicht, wie die Ausbildungen sind, habe das Gefühl,
jeder macht so seinen Part, ,ich habe jetzt dies zu machen, habe das zu machen′, und der Rest
ist: ,Débrouillez-vous. Das ist dann eure Sache. Geht mich nichts an′".
Es wird aber dafür plädiert, dass das Akutspital durchaus einen Auftrag wahrzunehmen
hätte:
,,Mein Wunsch wäre schon, dass das Pflegepersonal und Ärzte einfach wissen... dass
ich Probleme habe, dass ich mir eben sicher sein kann, die schauen darauf und haben Sorge,
denken nicht: ,Ja das Saufen, das können wir noch nachher schauen, jetzt müssen wir zuerst
mal da das Zeug flicken und basteln oder was er sonst hat. Für das Alkoholproblem, für das
haben wir dann die Psychi′ oder so, und das will ich nicht."
Pflege alkoholkranker Menschen 37
Information an den Patienten
Als Handlungsstrategie konnte die Subkategorie
Information an den Patienten
bezüglich
Alkoholkrankheit oder weitergehenden Angeboten identifiziert werden. Die Information ist
eine einseitige Handlung seitens der Pflegenden und kann verschiedene Formen annehmen:
mündliche Informationen oder schriftliche Informationen, an einzelnen Patienten direkt oder
anonym an Gruppen von Patienten gerichtet. Die Informationen wurden (theoretisch) umfas-
send, (effektiv) wenig oder gar nicht vermittelt. Die Informationen betreffen Alkoholmiss-
brauch, Alkoholkrankheit und deren Folgen und weitergehende Behandlungsangebote; zudem
sollte über Selbsthilfegruppen informiert sowie entsprechende Kontakte vermittelt werden.
Verschiedene Aussagen belegen einen Informationsbedarf seitens der Patienten: ,,
Ich hat-
te dort immer noch das Gefühl, ich sei kein Alkoholiker. Also das hat mir dort niemand ganz
klar und deutlich gesagt: ,Alkohol ist Gift für Sie... das müssen Sie unterlassen.′"
Oder
,,dass
man vielleicht gesagt hätte, anhand von denen und denen Fakten haben Sie ein Alkoholprob-
lem."
Dieselbe Interviewteilnehmerin, welche wegen ihrer Alkoholkrankheit in psychiatri-
scher Behandlung war, weiter:
,,Ich hätte einfach mehr erwartet, dass man mehr über diese
Problematik redet. Dass Alkohol eine Sucht oder eine Krankheit ist... und wohin das führen
kann. Das habe ich dazumal nicht gewusst. Dass man mehr aufklären würde. Man könnte
auch sagen, anhand von den Symptomen ist das Problem wirklich vorhanden. Und nicht ein-
fach so in den Tag hinein leben! Ich hatte das Gefühl, ich verlöffle meine Zeit dort oben. Klar
hätte ich sie da [zu dieser Zeit] zu Hause auch verlöffelt, aber dort ist es mir einfach sinnlos
vorgekommen."
Ein Interviewteilnehmer, der von der Polizei in eine psychiatrische Klinik
eingeliefert wurde erzählt, ihm sei
,,auch nie etwas bekannt gewesen, sonst wäre es wohl von
mir aus gekommen, dass ich das [Entzug] will."
Nicht nur ein Bedarf, auch ein Bedürfnis nach Informationen haben die Interviewteilneh-
merInnen bekundet:
,,Das fände ich gut. Man kann ihn ja dann hinterher alleine lassen, also
er muss es selbst entscheiden." ,,Infomaterial zum Beispiel, das sollte mehr vorhanden sein,
wenn da was gewesen wäre, das hätte ich sicher gelesen, Zeit hatte man ja genug."
Teilweise wurde knapp bezüglich weitergehenden Angeboten informiert:
,,Man hat viel-
leicht am Morgen gesagt, vielleicht sollte... ich eine Kur machen, aber sonst"
wurden kaum
Informationen vermittelt.
Als sinnvoll erachtet wird, über Selbsthilfegruppen zu informieren,
,,weil oftmals ist es ja
so, dass die Patienten auch nicht wissen, dass es solche Möglichkeiten gibt dass es Selbst-
hilfegruppen gibt und und was die machen... wie sie es machen."
,,Ja einfach, dass man
dort... die Patienten darauf aufmerksam macht, dass es eine AA gibt, vielleicht noch ein we-
nig Informationen oder Broschüren verteilen, ein Meetingplan, wo die Meetings stattfinden,
das wäre noch gut, wenn das aufliegen würde. Ja, dass ich mich vielleicht im Spital schon
orientieren könnte, was mache ich nachher."
Selbsthilfegruppen werden geschätzt, weil
,,da
Pflege alkoholkranker Menschen 38
muss ich mich nicht vor einem Arzt offenbaren... Ich denke, in der Gruppe fällt so was immer
leichter. Vor allem sieht man ja andere, die das gleiche Problem haben, und da ist das eigene
Problem irgendwo schon gar nicht mehr soo Da verliert das irgendwie so an Heftigkeit
Die Möglichkeiten sollten unbedingt bestehen und zwar egal, in welchem Spital und weswe-
gen man eingeliefert wird. Einfach, dass Möglichkeiten bestehen, so was öffentlich zu sehen,
dass so was ausgehängt wird."
Über Selbsthilfegruppen wie die AA wurde manchmal infor-
miert, oder es fanden Informationsveranstaltungen der AA statt. Dies allerdings nur in psychi-
atrischen Kliniken:
,,Die AA ging ja jede Woche informieren."
Ansprechen der Alkoholproblematik
Abgrenzend beziehungsweise ergänzend zur Handlung kann als Interaktionsstrategie das
Ansprechen der Alkoholproblematik
gesehen werden. Dabei ist es wichtig, die Privatsphäre
des Patienten zu gewährleisten. Das Ansprechen geschah (theoretisch) mehrmals, (effektiv)
selten oder nie. Die Initiative für ein solches Gespräch kann von den Pflegenden oder vom
Patienten ausgehen.
Eine typische Aussage bezüglich Ansprechen der Alkoholproblematik war
: ,,Aber sie sind
nicht auf das Problem eingegangen."
In der Regel haben weder die Patienten -
,,ich hab′s
nicht angesprochen"
noch die Pflegenden die Alkoholproblematik angesprochen: ,,
Aber
schon nie die direkte Ansprache von einem Arzt oder vom Pflegepersonal auf das Thema...
man hat nicht viel geredet dort oben Die Pfleger kommen und ein bisschen Smalltalk,
aber... nicht ein Gespräch oder so, das nicht." ,,Ich habe nicht das Gefühl, dass die Leute
gerne auf einen zugehen und das Thema anschneiden." ,,Von der Betreuung her habe ich das
Gefühl, man hätte mehr machen können... über das Problem richtig reden, das konnte man
nicht."
Selbst ein Interviewteilnehmer, der explizit wegen seinen Alkoholproblemen in eine
psychiatrische Klinik eingewiesen wurde, bemerkte, man sei
,,nicht auf das Problem einge-
gangen dort."
Trotz deutlicher Hinweise bezüglich Alkoholmissbrauch wurde dies nicht angesprochen:
,,Obwohl ich immer noch volltrunken ins Spital gekommen bin. Aber da ist keine Rückreakti-
on gekommen."
Ganz anders hat es diese Interviewteilnehmerin in einem anderen Spital er-
lebt, nachdem sie aufgehört hatte zu trinken:
,,Da habe ich drei Monate nicht mehr getrunken
und da habe ich′s von vornherein gleich gesagt, da ist man auf mich eingegangen."
Ein Interviewteilnehmer überlegte sich, seine Alkoholprobleme anzusprechen:
,,Ich habe
schon immer im Hinterkopf gehabt, das zu erzählen mit dem Saufen, aber habe es dann schon
für mich behalten, weil es nicht angesprochen worden [ist]. Ich habe ja schon ein wenig ge-
hofft, es könnte jetzt jemand kommen: ,Trinken Sie Alkohol?′, ich habe schon irgendwie ge-
spürt, das wäre jetzt noch, aber selber habe ich nicht kommen wollen damit."
Er hätte es be-
grüsst, auf seine Alkoholprobleme angesprochen zu werden, er hat es auch beim Eintritt ver-
Pflege alkoholkranker Menschen 39
sucht, dieses Thema von sich aus anzusprechen, wurde aber nicht ernst genommen. Er hat
gehofft, man würde ihm sagen:
,,,He, Sie saufen zu viel!′, also jetzt naiv gesagt: ,Aha, Sie
trinken viel Alkohol aha, das ist wegen dem, da ist die Lösung.′, so. Und so war es ja dann
nicht."
Möglicherweise erwarten die Pflegenden, dass der Patient seine Probleme selber an-
spricht, einen expliziten Auftrag formuliert:
,,Das ist das Problem des Patienten, wenn er das
Problem damit hat, wenn er das ansprechen will, dann soll er′s selber ansprechen."
Obwohl es zur Zeit ihres Spitalaufenthalts nicht alle gewünscht hätten, auf ihr Alkohol-
problem angesprochen zu werden, plädieren heute alle InterviewteilnehmerInnen dafür, dies
zu versuchen:
,,Würde ich das schon, auch wenn es nichts zu tun hat mit dem, ist egal, aber
ich würde das irgendwie schon aufnehmen, weil das ja nichts Gesundes ist... würde ich das
schon soweit ernst nehmen, auch wenn es im Moment nichts zu tun hat mit der Situation, wo
ich dort gewesen bin."
,,Wenn... das Pflegepersonal weiss, es könnte das Problem bestehen,
könnte man ihn ja darauf ansprechen."
Deutlicher eine andere Interviewteilnehmerin:
,,Aber
einfach das Thema ansprechen, finde ich wirklich das Wichtigste."
Ein anderer Interviewteil-
nehmer: ,,
Aber die meisten Alkoholiker, für die ist dann das Gespräch über den Alkohol tabu,
weil sie ja davon überzeugt sind, dass sie normal trinken. Und dass sie es im Griff haben. Also
mir ist das so gegangen und ich sehe das auch bei Kollegen, die ich noch in der Selbsthilfe-
gruppe kenne, dass es den meisten ähnlich gegangen ist. Also man will nicht, in dem Moment,
wenn man in der Phase ist, will man nicht darauf angesprochen werden. Weil ja auch die
Schuldgefühle schon kommen, man weiss es im Unterbewusstsein und man hat doch das Ge-
fühl oder man übertüncht das eigentlich, dass man sagt: ,Ich sehe eigentlich keine Veranlas-
sung, über das zu reden, ich habe es schon im Griff. Ich weiss schon, wie viel ich kann und
wie viel nicht.′ Also von dem her gesehen, glaube ich, dass ich zum damaligen Zeitpunkt eher
negativ reagiert hätte, wenn man es angesprochen hätte."
Trotzdem würde auch dieser Inter-
viewteilnehmer versuchen, wenn ,,
sich ein gewisses Vertrauensverhältnis bildet zwischen dem
Pflegepersonal und dem Patienten
", die Alkoholproblematik zum Thema zu machen, weil
,,ich hätte vielleicht die Warnung im Unterbewusstsein... irgendwo mal das Rotlicht aufge-
zeigt. Das bleibt Ihnen dann schon haften.".
Auf jeden Fall sollte bei einem allfälligen Ansprechen die Privatsphäre des Patienten ge-
wahrt werden: ,,
Also, ohne dass ich... mich gerade jetzt outen muss",
wenn noch fremde Leute
im Patientenzimmer sind.
Umgang mit den Informationen
Als Konsequenzen des Informierens und Ansprechens resultieren verschiedene Reaktio-
nen seitens des Patienten. Der Patient kann die Informationen vollständig, teilweise oder mo-
mentan nicht annehmen. Das hat unter anderem mit der Art und Weise zu tun, wie und unter
welchen Umständen die Handlungen und Interaktionen durchgeführt werden. Auch ausblei-
Pflege alkoholkranker Menschen 40
bendes Informieren und Ansprechen kann Folgen haben. Als weitergehende Konsequenzen
der ganzen Kategorie kann ein Einfluss auf den Genesungsprozess stattfinden. Dieser Einfluss
wird im Kapitel 4.2
Theoretische Integration der Resultate
näher beschrieben.
Die Alkoholproblematik wurde bei den verschiedenen Spitalaufenthalten in der Regel
weder von den InterviewteilnehmerInnen noch vom Spitalpersonal thematisiert. Deshalb blei-
ben die Konsequenzen zum Teil hypothetisch:
,,Ob es mir etwas geholfen hätte, das weiss ich
heute nicht, aber, das meinte ich, das hätte schon ein wenig anders sein müssen"
, fordert ein
Interviewteilnehmer. Für eine Interviewteilnehmerin ist es auch eine Frage des Feingefühls
der Pflegenden,
,,sonst kommt wieder diese Abblockreaktion."
Einige InterviewteilnehmerInnen hätten zur Zeit ihres Spitalaufenthalts die Informationen
zumindest vordergründig nicht annehmen können oder das Gespräch ganz verweigert:
,,Ich
hätte es versucht zu verniedlichen, indem ich gesagt hätte: ,Mit dem habe ich überhaupt keine
Probleme, ich weiss nicht, wovon Sie reden.′ Also ich glaube, ich hätte sowohl Ärzte wie auch
Pflegepersonal abgeblockt. Ich hätte nicht mit mir reden lassen, ich glaube es nicht."
Aber er
,,hätte vielleicht das Informationsmaterial angeschaut. Ich hätte möglicherweise auch da zum
damaligen Zeitpunkt gesagt, das ist nicht für mich, so schlimm bin ich nicht, weil"
er sich
selber noch nicht ganz eingestehen konnte, dass er alkoholkrank war. Der selbe Interviewteil-
nehmer weiter: ,,
Ich glaube, das ist sehr sehr schwierig in dem Stadium, wo man es nicht
wahrhaben will, dass man da etwas annimmt, sei es im Gespräch oder schriftlich."
Dennoch:
,,
Dass man die Sachen dann doch anschaut, ist mir klar."
Und:
,,Mit der heutigen Erfahrung
würde ich sagen, wenn es nichts nützt, sind wir gleich weit. Wenn es was nützt, hat man viel-
leicht jemanden von dieser Krankheit - und es ist wirklich eine Krankheit - abbringen können.
Oder die Krankheit zum Stillstand bringen."
Auch wenn die Informationen oder Bemühungen
um ein Gespräch zunächst auf Ablehnung stossen, kann
,,die Warnung im Unterbewusstsein...
ihnen dann schon haften"
bleiben.
,,Vielleicht, wenn so eine Sensibilisierung anlässlich eines
Spitalaufenthalts im Moment nichts nützt, weil der Alkoholiker abblockt, kann es vielleicht im
Unterbewusstsein schon auch ein Mosaiksteinchen dazu sein, das dann schlussendlich hilft.
Aber ich glaube, aus meiner Warte darf man nicht einen sofortigen Erfolg erwarten, also man
kann nicht sagen, wenn ich jetzt den darauf anspreche, ist der so sensibilisiert, dass der zum
Spital rausgeht und kei