Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg
Medizinische Fakultät
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft

Vordiplomarbeit

Analyse des Dokumentationsverhaltens der
pflegerischen Mitarbeiter einer interdisziplinären
Intensivpflegestation eines Krankenhauses
der Regelversorgung bezüglich der Orientierung
am Pflegeprozess

Dirk Franke
16.08.2002

Inhaltsverzeichnis  2

Abstract  3

Vorwort  4

1. Einleitung  5

2. Untersuchungsgegenstand  6

3. Forschungsstand  6
3.1 Forschungsstand zum Stellenwert der pflegerischen Dokumentation  6
3.2 Der Stellenwert des Pflegeprozesses in der Dokumentation  11
3.3 Analyse der Pflegedokumentation mittels Schlüsselbegriffen  16

4. Gliederung des Pflegeprozesses  19

5. Methoden  21
5.1 Analyse der 10 Dokumentationssysteme anderer Intensivstationen  25
5.2 Analyse des Dokumentationssystems der Intensivpflegestation von FRANKE  30

6. Ergebnisse und abschließende Wertung  34

7. Ausblick  36

Literaturverzeichnis  40

Abstract

Eine korrekte Dokumentation des pflegerischen Handelns ist eine Grundvoraussetzung für eine sichere Pflege. Nicht nur als Dokumentationsinstrument der täglichen pflegerischen Arbeit wird die Dokumentation genutzt, sondern ebenso als Grundlage für die Kommunikation derjenigen, die sich um das Wohlergehen des Patienten kümmern und als Abrechnungsgrundlage. Somit hat die pflegerische Dokumentation auch den Anspruch der Qualitätssicherung.

Diese Bedeutung der Dokumentation kann nur durch eine hochwertige Art derselben erreicht werden. In den letzten Jahren hat es sich gezeigt, dass der Pflegeprozess, als eine Methode der Pflegeplanung, wissenschaftlichen Kriterien gerecht wird und deshalb bestens geeignet ist, als Grundlage für die pflegerische Dokumentation genutzt zu werden.

In einer einjährigen Studie auf einer interdisziplinären Intensivpflegestation in einem Krankenhaus der Regelversorgung hat der Autor das Dokumentationsverhalten der pflegerischen Mitarbeiter analysiert und festgestellt, dass die Dokumentation von Vitalparametern ausführlicher, als die der mehr pflegerisch relevanten Parameter vorgenommen wurde. In dieser Vordiplomarbeit wurde deshalb systematisch die Notwendigkeit des Dokumentierens am Pflegeprozess anhand von Literaturrecherchen herausgearbeitet. In einem nächsten Schritt wurde eine Methode gesucht und gefunden, mit der vorhandene Dokumentationssysteme auf die Verwendung des Pflegeprozesses untersucht wurden. Es stellte sich heraus, dass nur wenige der dem Autor zur Analyse vorliegenden Intensivdokumentationssysteme diesen Kriterien entsprachen. Das Dokumentationssystem der Intensivpflegestation (IPS) von FRANKE entsprach den Kriterien des Pflegeprozesses ebenfalls nicht. Am Schluss dieser Arbeit werden elektronische Systeme vorgestellt, die die Darstellung des Pflegeprozesses unterstützen und den oben dargestellten Ansprüchen der Qualitätssicherung, der Abrechnungsmöglichkeit, der wissenschaftlichen Analyse der vorliegenden Daten u.v.m. ermöglichen.

Vorwort

Der Autor dieser Vordiplomarbeit hat im Vorfeld auf einer Intensivpflegestation1 mit Hilfe der Dokumentenanalyse das Dokumentationsverhalten von Pflegenden bei Neuzugängen untersucht. Er hat dabei festgestellt, dass vor allem die medizinischen Parameter wie Herzkreislauffunktion und Atemfunktion sehr häufig dokumentiert wurden; Pflegeparameter wie zum Beispiel der Hautzustand, Mobilität und Schlafgewohnheiten der Patienten aber zu einem sehr geringen Maße. Bei den zu Beginn der Analyse gestellten Fragen an die Mitarbeiter, ob sie mit dem Dokumentationssystem zufrieden seien, war der größte Teil der Mitarbeiter der Meinung, dass eine Modifikation sinnvoll wäre. Deshalb verfolgt der Autor in dieser Vordiplomarbeit das Ziel, den Pflegeprozess durch die Pflegedokumentation darzustellen, um sowohl die Qualität der pflegerischen Arbeit mit/an dem Patienten zu erhöhen als auch ein Organisationsinstrument vorweisen zu können, das der individuellen Patientenversorgung zugute kommt.

Es bleibt zu hoffen, dass die Ergebnisse dieser systematischen Darstellung in der Praxis Anwendung finden und nicht durch traditionsbegründetes Festhalten an altbewährten Handlungen und Ritualen ignoriert werden.

Der Autor möchte an dieser Stelle den Pflegenden der Intensivstation danken, die die Dokumentationsanalyse erst ermöglicht haben. Ebenso gilt der Dank den vielen Intensivstationen, die ihre Dokumentationsbögen zur Analyse für diese Vordiplomarbeit zur Verfügung gestellt haben.

1. Einleitung

Die Dokumentation der Pflege ist wichtig, sowohl um als Organisationsinstrument, als auch als Kommunikationsinstrument, Koordinationsinstrument, Leistungsbeweis und als Grundlage für den Pflegeprozess zu dienen (vgl. GORDON 2001, GOTTSCHALK 2000). Der Pflegeprozess ist eine Methode der Pflegeplanung. Er ist ein Phasenmodell des systematischen, zielbezogenen Pflegehandelns. Das pflegerische Handeln wird hierdurch in Sequenzen geordnet, die auf den individuellen Patienten, seine Familie und andere Personen des sozialen Umfeldes des Patienten bezogen sind. Eine Pflege anhand des Pflegeprozesses folgt wissenschaftlichen Erklärungen und Reflexionen. Durch ungenaue, unvollständige oder fehlerhafte Dokumentation kann die momentane Pflege weder zielgerichtet noch patientenadaptiert durchgeführt werden. Erfahrungsbezogene Regeln und Routinen sowie operatives, intuitives Handeln werden systematisch durch Reflexion überprüft. Der Pflegeprozess fördert daher ein methodisches Vorgehen in der Pflege (vgl. GORDON 2001, GORDON/ BARTHOLOMEYCZIK 2001, KÖNIG 2002).

Durch eine Analyse des Dokumentationsverhaltens von Pflegenden auf einer Intensivpflegestation der Regelversorgung konnte dargestellt werden (FRANKE 2002), dass die pflegerischen Beobachtungsparameter bei der Erstellung der Pflegedokumentation bei neu aufgenommenen Patienten in der ersten Schicht, unzureichend dargestellt wurden, im Gegensatz zu der Dokumentation vitaler Parameter. Im Rahmen dieser Vordiplomarbeit soll die, auf dieser Intensivpflegestation vorhandene Dokumentation, auf Ansätze bezüglich des Pflegeprozesses untersucht werden, da hierdurch die Qualität der pflegerischen Versorgung nachweislich steigt, und weiterhin darauf, ob es an notwendigen Ansatzpunkten, um den Pflegeprozess dokumentieren zu können, fehlt. Da die untersuchte Intensivpflegestation hochfrequentiert bezüglich des Patientendurchlaufs ist, soll die Notwendigkeit der Dokumentation am Pflegeprozess untersucht werden. Da die Qualität der Versorgung der Patienten nach einer Verlegung von der Intensivpflegestation auf die peripheren Stationen auch von der Kontinuität des Pflegeprozesses abhängig ist, sollen Dokumentationsmöglichkeiten untersucht werden, die einem solchen Anspruch gerecht werden können.

2. Untersuchungsgegenstand

FRANKE (2002) analysierte auf einer interdisziplinären Intensivpflegestation das Dokumentationsverhalten pflegerischer Mitarbeiter in der ersten Schicht, die einen neu aufgenommenen Patienten versorgten. Er analysierte die Erstdokumentation aller pflegerischen Mitarbeiter, indem er sie in drei Kategorien eingruppierte. Er verglich das Dokumentationsverhalten von Pflegenden, die kürzer als 1,5 Jahre auf der Intensivpflegestation waren und keine Fachweiterbildung „Intensivpflege und Anästhesie“ absolviert hatten (Kategorie 1) mit Pflegenden, die länger als 1,5 Jahre auf der Intensivpflegestation waren und ebenfalls keine Fachweiterbildung „Intensivpflege und Anästhesie“ absolviert hatten (Kategorie 2) und mit Pflegenden, die länger als 1,5 Jahre auf einer Intensivpflegestation waren und die Fachweiterbildung abgeschlossen hatten (Kategorie 3).

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1 Der Krankenhausvorstand hat dem Autor untersagt, das Haus namentlich zu nennen, weshalb in dieser Vordiplomarbeit stets von der „Intensivpflegestation von FRANKE“ gesprochen wird.