Internes Qualitätsmanagement im Gesundheits- und Sozialwesen

Fachbuch

Autor: Dr. Rudolf Kutz

2005

Inhaltsverzeichnis

Modul I: Grundlagen des Qualitätsmanagements

Lernziele

1. Bedeutung des Qualitätsmanagements ... 1
1.1 Einführung ... 1
1.2 Historischer Exkurs ... 2
1.3 Gegenwärtige Problematik ... 4
1.4 Strukturelle Aspekte des QM ... 5
1.4.1 Externe Qualitätssicherung ... 6
1.4.2 Interne Qualitätssicherung ... 8
1.5 Zusammenfassung ... 10

Modul II: Gesetzliche Grundlagen des QM

Lernziele

2.1 Einleitung ... 12
2.2 SGB V ... 14
2.3 SGB IX ... 29
2.4 PQsG./SGB XI ... 34

Modul III: Modelle des Qualitätsmanagements

Lernziele

3.1 Einleitung ... 43
3.2 EFQM-Modell (2001) ... 44
3.3 Modell der KTQ (2000) ... 49
3.4 Modell DIN EN ISO 9000 ff. ... 52
3.5 Modell PQM ... 55

Modul IV: Methoden des QM

Lernziele

4.1 Einleitung ... 57
4.2 Evaluationsmodell ... 57
4.2.1 Auftrag ... 59
4.2.2 Problemanalyse ... 59
4.2.3 Bestandsaufnahme ... 61
4.2.4 Konzeptionsphase ... 63
4.2.5 Planungsphase ... 65
4.2.6 Implementationsphase ... 65
4.2.7 Bewertung ... 66
4.3 Standardmanagement ... 69
4.4 Dokumentationsmanagement ... 70
4.5 Konfliktmanagement ... 71
4.6 Change management ... 76
4.7 Zusammenfassung ... 82

Modul V: Entwicklung des QM

Lernziele

5.1 Einleitung ... 84
5.2 Entwicklung der SQ ... 88
5.2.1 Corporate Identity ... 88
5.2.1.1 Leitidee ... 89
5.2.1.2 Leitsatz ... 90
5.2.1.3 Design ... 91
5.2.1.4 Logo ... 91
5.2.1.5 Organigramm ... 92
5.2.1.6 Kommunikation ... 94
5.2.1.7 Interaktion ... 94
5.2.2 Corporate Culture ... 95
5.3 Entwicklung der PQ ... 97
5.3.1 Der Diagnoseprozess ... 97
5.3.1.1 Aspekte der Diagnose ... 98
5.3.1.2 Interaktion ... 101
5.3.1.3 Kommunikation ... 102
5.3.1.4 Leistungsfähigkeit ... 102
5.3.1.5 Schweregrad der Krankheit ... 104
5.3.1.6 Individuelle Besonderheiten ... 105
5.3.1.7 Psychosoziale Belast/Anford ... 106
5.4 Prognosen ... 107
5.5 Entwicklung von Standards ... 110
5.6 Qualitätsindikatoren ... 114
5.6.1 Voraussetzungen ... 114
5.6.2 Problematik ... 118
5.6.3 QI (Hermanek) ... 120
5.6.4 Zusammenfassung ... 126
5.7 Rehabilitation ... 128
5.7.1 Reha (WHO) ... 130
5.7.2 WHO-Modell der Behinderung (ICF) ... 130
5.7.3 Zulassungsverfahren für Reha-Kliniken ... 134
5.7.4 QS der Kostenträger ... 135
5.7.5 Qualitätskontrolle ... 136
5.7.6 Internes QM der Kostenträger ... 137
5.7.6.1 Antragsebene ... 137
5.7.6.2 Begutachtungsebene ... 138
5.7.6.3 Zuweisungssteuerung ... 141
5.7.7 QM in der Rehaklinik ... 143
5.7.7.1 Strukturqualität ... 143
5.7.7.2 Prozeßqualität ... 144
5.7.7.3 Ergebnisqualität ... 145
5.7.7.4 Institutionalisierung ... 149
5.8. Qualitätsentwicklung Pflege ... 150
5.8.1 Arbeitsorganisation ... 150
5.8.2 Pflegeprozess ... 151
5.8.3 Pflegeplanung ... 152
5.8.4 Pflegegutachten ... 153
5.8.5 Pflegestandards ... 155
5.9 Dokumentation ... 157
5.10 Ergebnisqualität ... 161
5.10.1 Einleitung ... 161
5.10.2 Effektivität ... 162
5.10.3 Effizienz ... 164
5.10.4 Kundenzufriedenheit ... 167
5.10.5 Mitarbeiterzufriedenheit ... 172
5.10.6 Defizitanalyse/-beseitigung ... 174
5.10.7 Berichterstattung ... 175
5.10.8 Zusammenfassung ... 177

Glossar

Literaturverzeichnis

MODUL I: Bedeutung des QM

Lernziele:

Wenn Sie dieses Kapitel durchgearbeitet haben, können Sie

• Definitionen des QM unterscheiden
• Merkmale des internen und externen QM unterscheiden
• Zertifizierungen zum QM zuordnen
• das Grundkonzept von Donabidian erkennen.

1. 1 Einleitung

Qualitätsmanagement (QM) im Gesundheits- und Sozialwesen ist gegenwärtig ein heiß diskutiertes Thema. Jeder weiß irgend etwas darüber, aber nur wenige wissen, was hinter diesem Konzept steckt und warum es erst seit ca. 4-5 Jahren in den Mittelpunkt der Diskussion gerückt ist.
Seit dem Gesundheitsstrukturgesetz 2000 sind ambulant tätige Therapeuten und Ärzte sowie Krankenhäuser, Rehakliniken und Pflegeeinrichtungen zur internen Qualitätssicherung verpflichtet. Darüber hinaus haben sie sich an interorganisatorischen und segment-übergreifenden QM-Maßnahmen zu beteiligen (§ 135 SGB V).
Die derzeitige Flut an Literatur zum QM ist von Fachleuten kaum noch zu systematisieren und für Laien wie Studenten nicht mehr transparent.

Die Konzepte und Begriffe reichen von TQM, UQM, KTQ, EFQM, DIN EN ISO 9000 ff. und PQM über HMO’s, JCAHO und BQS bis hin zu DMP’s, DRG’s, evidenz ba-sed medicine, Managed Care, Home Care, Pflegequalität, pathway’s, Struktur-, Pro-zeß- und Ergebnisqualität usw.
Dieser Informationsflut läßt sich nur unter spezifischen Fragestellungen ansatzweise systematisieren. Deshalb beginne ich mit einem kurzen historischen Exkurs über die bundesdeutsche Entwicklung. Das Programm 2000 der WHO aus dem Jahre 1984 stelle ich aus Gründen der internationalen Entwicklung voran.
Der Sachverständigenrat zur konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hat sich im Jahre 1989 erstmals dezidiert mit einer sozialpolitischen Analyse und entsprechenden Empfehlungen zum QM geäußert, wobei die Auffassung des Rates sich von einer Stärkung der Selbstregulationsmechanismen bis zu einer Verpflichtung zum internen und externen QM fortentwickelt hat. Die Empfehlungen des Rates haben mithin eine Intensivierung der QM-Konzepte und eine kritische Diskussion eingeleitet. Deshalb ist es empfehlenswert, die Gutachten des Rates zu studieren, da eben-falls eine sehr gute Literaturliste, zur Vertiefung der Thematik, angefügt ist.

Abschnitt 2 des Moduls versucht, Sie mit der Problematik des QM ein wenig vertraut zu machen, damit Sie die im Modul III dargestellten QM-Ansätze, gezielt lernen und einordnen können.
Die Differenzierung zwischen externem und internem QM (Punkt 1.4) können als strukturelle Aspekte interpretiert werden, deren unterschiedliche Ansatzpunkte der Systematisierung für die QM-Konzepten dienen. Die Verknüpfung der strukturellen Aspekte mit dem Problemaufriß des Sachverständigenrates (Punkt 1.3) vermittelt einerseits, wie wichtig eine systematische Trennung von internem und externem QM ist und andererseits, welche methodischen Probleme entstehen, wenn beide Aspek-te undifferenziert verwendet werden.

1.2 Historischer Exkurs

Zur Bedeutung der Qualitätssicherung bezog die WHO bereits im Jahre 1984 in ihrem Programm ′Gesundheit 2000′ folgende Position:
"Bis zum Jahre 1990 sollte es im Gesundheitsversorgungssystem jedes Mitgliedstaates effektive Verfahren zur Qualitätssicherung in der Patientenversorgung geben. Dieses Ziel könnte erreicht werden durch:

• die Einführung von Methoden und Verfahren zur systematischen Überwachung der Qualität der Patientenversorgung,
• die Bewertung diagnostischer und therapeutischer Verfahren,
• die Definition von Standards und ihre Einführung in den medizinischen Alltag
• und die Aus-, Fort- und Weiterbildung des ärztlichen und nichtärztlichen Personals im Bereich der Qualitätssicherung." (zitiert nach Kutz 1991)

Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen führt 1989 in seinem Jahresgutachten aus:
"Eine Qualitätssicherung ärztlichen Handelns wird von allen an der Gesundheitsversorgung Beteiligten gefordert. Die Gründe dafür liegen vor allem in

• dem verstärkten Bemühen der Ärzte um eine Verbesserung ihrer Qualität,
• dem wachsenden Bewußtsein und Wissen, daß ärztliches Handeln unvollkommen sein kann,
• der steigenden Sensibilität der Patienten gegenüber der Qualität der ärztlichen Leistungen,
• der Behauptung, daß die gegenwärtigen Bemühungen um Kostendämpfung zu einer unkontrollierten Senkung der Qualität führen könnten,
• der Hoffnung, mit Hilfe qualitätssichernder Maßnahmen das ärztliche Handeln stärker zu kontrollieren und sie als Instrument zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit einsetzen zu können."

Bezogen auf Deutschland zeigt sich jedoch, dass eine intensive Diskussion im Gesundheitswesen erst mit der gesetzlichen Fixierung der Qualitätssicherung im SGB V einsetzte: Vorschriften zur Qualitätssicherung sind in den §§ 135-139 SGB V geregelt.

Das SGB V verpflichtete seit 1989 im § 137 die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser sowie Versorgungs- und Rehabilitationseinrichtungen, mit denen Versorgungsverträge bestehen, zur ‘Teilnahme’ an Qualitätssicherungsmaßnahmen. Die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze der Qualitätsprüfungen in den Krankenhäusern sind in zweiseitigen Verträgen zwischen Landesverbänden der Krankenkassen bzw. den Verbänden der Ersatzkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften bzw. den Vereinigungen der Krankenhausträger der Länder zu vereinbaren (§ 112 SGB V). Für die ambulante kassenärztliche bzw. vertragsärztliche und die kassenzahnärztliche bzw. vertragszahnärztliche Versorgung erlassen die Kassenärztliche Bundesvereinigungen Richtlinien zur Durchführung der Qualitätssicherung (§ 135 Abs. 3 SGB V). Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen haben ihrerseits Richtlinien für die Sicherung der ärztlichen Versorgung im einzelnen zu beschließen, die eine Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bieten müssen (§ 92 Abs. 1 SGB V). (Sachverständigenrat 1989).

Versuche einer freiwilligen Implementation der Qualitätssicherung und -kontrolle im Versorgungssystem des Gesundheitswesens scheiterten in der Vergangenheit immer wieder an den unterschiedlichsten Einwänden bestimmter Berufsgruppen, die primär die Kontrolle und Transparenz ihrer Leistungen sowie Eingriffe in diagnostische und therapeutische Freiheit befürchteten. (vgl. Igl 1992, Sachverständigenrat 1995)

Vor diesem Hintergrund hat mit Einführung des SGB V, insbesondere aber seit 1990 eine Diskussion begonnen, die in allen Bereichen des Gesundheits- und Sozialwesens, insbesondere im Bereich des ambulanten und stationären, pflegerischen und rehabilitativen Versorgungssystems, Qualitätssicherungsprogramme und damit Transparenz, Effektivität und Effizienz von Gesundheitsleistungen zum Gegenstand hat.

Fast 20 Jahre mußten vergehen, bevor die Forderungen der WHO zur Qualitätssicherung im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 für den ambulanten und stationären Versorgungsbereich im SGB V, SGB IX und SGB XI (vgl. Kap. 2 in dieser Arbeit) verpflichtend geregelt wurden.
Die gesetzlichen Grundlagen des Qualitätsmanagements sind zwar für einzelne Segmente fixiert, aber sofern ein sozialpolitisches Gesamtkonzept der Qualitätssicherung im gesundheitlichen Versorgungssystem in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt wird, zeigen sich in der Praxis und Theorie leider nur Ansätze für die Entwicklung und Implementation von Qualitätssicherungsprogrammen.
Die freiwillige Etablierung des Qualitätsmanagement auf allen Ebenen des Versorgungssystems steht noch aus (vgl. Sachverständigenrat 2000/2001).

1.3 Gegenwärtige Problematik

Im Gutachten 2000/2001 definiert der Rat:
“Methoden der Qualitätssicherung bzw. des Qualitätsmanagements befassen sich mit der Art und Weise, wie vorhandene Einrichtungen, Verfahren, Maßnahmen und Dienstleistungen zum gesundheitlichen Wohl des Patienten verbessert und wie mögliche versorgungsbedingte Schäden vermieden werden können. Der Rat hält es insofern für sinnvoll, sie als ‚sekundäre Technologien‘ zu bezeichnen, die zur Optimierung sogenannter ‚primärer Technologien‘ der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation oder Beratung eingesetzt werden.
Sie haben den Zweck, Gesundheitsberufe, Einrichtungen der Gesundheitsversorgung und Patienten dabei zu unterstützen, gewünschte Gesundheits- bzw. Versorgungsziele zu erreichen.” (Sachverständigenrat 2001)

Diese Entwicklung hat schließlich im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 zu einer für alle im Gesundheitssystem Tätigen verpflichtenden Regelung geführt, deren Ausführungsbestimmungen eine Etablierung des Qualitätsmanagements, insbesondere im stationären Versorgungsbereich bis 2003 fordern.
Was immer noch fehlt, ist eine hinreichende Ausgestaltung von Qualitätsmanagementprogrammen auf allen Ebenen des gesundheitlichen und sozialen Versorgungssystems (Vernetzung/ Verzahnung der Segmente). Im Besonderen fehlt es aber an einheitlicher und ausdifferenzierter Ausgestaltung der externer Qualitätssicherung und -kontrolle (vgl. Kutz 2001).
Der Rat führt hierzu aus: “Die bisherigen Probleme bei der Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen lassen sich im wesentlichen auf folgende Defizite zurückführen:

• Die durchgeführten Maßnahmen sind unvollständig und decken nur einzelne Phasen des problemorientierten Qualitätszyklus ab.
• Die Erfassung der Langzeitergebnisse diagnostisch-therapeutischen Handelns ist unzureichend.
• Motivationsprobleme und fehlende Anreize erschweren die Entwicklung und Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen.
• Die qualitätssichernden Maßnahmen brechen an Grenzen von Institutionen und Professionen ab.

Ein weiteres Problem der im stationären Bereich bislang dominierenden Verfahren der externen Qualitätskontrolle (z. B. der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten) ist darin zu sehen, dass diese in der Reaktion auf mögliche Qualitätsdefizite außerordentlich schwerfällig sind. Zwischen der Erhebung evtl. auffälliger Daten und der Einleitung gezielter Maßnahmen können im Einzelfall Jahre vergehen.

Die geplante Umstellung der Krankenhausvergütung auf ein umfassendes pauschaliertes Entgeltsystems erhöht aus der Sicht des Rates die Notwendigkeit einer konsequenten Qualitätssicherung, um potentiellen Gefährdungen der Versorgungsqualität durch eine Unterversorgung wirksam zu begegnen.

Teilweise überwiegt bei den Ärzten (Professionellen) vor Ort der Eindruck, Qualitätssicherung bestehe in erster Linie aus mehr Arbeit, Kontrolle und Sanktionen. Im Gegensatz zu anderen Wirtschaftszweigen, für welche die modernen Konzepte des Qualitätsmanagements entwickelt wurden, fehlt im deutschen Gesundheitswesen (und Sozialwesen) der Anreiz, sich durch einen Qualitätswettbewerb positiv von anderen Leistungserbringern abzusetzen.” (Sachverständigenrat 2001)

Die Diskussion in der einschlägigen Literatur (vgl. Kellnhauser 1992, Schiemann 1992; Görres 1992; Beyer 1992; Kurrath-Lies 1992; Schöniger 1991, VDR 1992, Selbmann 1990, 1994, 1996, 2000, Besken 1991, Häußler 1991, Viethen 1996, Paeger 1996, 1997, 1998; Rienhoff 1998, Hermanek 1995, Engert 1995, ) offenbart leider auch erhebliche Defizite im Hinblick auf die Zusammenhänge zwischen Struk-tur-, Prozeß- und Ergebnisqualität.

Ergebnisqualität wird vorwiegend im Zusammenhang mit Effizienzaspekten diskutiert, während die Ausgestaltung expliziter Qualitätssicherungskonzepte auf der Basis adäquater Evaluationsprogramme zur Planung, Implementation und Erfolgsmessung wiederum keine allgemeine Verbreitung gefunden hat (vgl. Kloster/ Ruprecht 1992; Görres 1992). Die QM-Konzepte wie TQM, UQM, KTQ, EFQM werden der wissenschaftlichen Diskussion teilweise entzogen, indem private (EFQM, UQM) und öffentlich rechtliche Institutionen (KTQ) ihre Konzepte quasi “patentrechtlich” schützen und zum Teil nur in Verbindung mit entsprechenden Schulungen verkaufen. Damit ist die Transparenz und kritisch-wissenschaftliche Diskussion dieser Konzepte kaum gewährleistet.

Die Methodik, die Instrumente vor allem aber ein pragmatischer Ansatz der Qualitätssicherung werden kaum thematisiert, genausowenig wie Qualitätskontrolle, Sanktionen bei Verstoß und öffentliche Transparenz der Qualität der medizinischen Versorgung oder Integration und Partizipation der Nutzer, Patienten oder Kunden (vgl. Kutz 1991, 2001; Paeger 1997; Viethen 1995).

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