Humboldt-Universität zu Berlin
Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät
Institut für Öffentliche Finanzen

Wettbewerb der Krankenkassen - Brauchen wir den Risikostrukturausgleich?

Christina Jordan

Inhaltsverzeichnis

1. Einführung ... 1

2. Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung ... 2

2.1 Der Aufbau der gesetzlichen Krankenversicherung ... 2
2.2 Grundsätze der GKV ... 2
2.3 Das Solidaritätsprinzip und der Kassenwettbewerb ... 4
2.4 Das Solidaritätsprinzip und der Wettbewerb um gute Risiken ... 5

3. Der Risikostrukturausgleich ... 8

3.1 Ziele des RSA ... 8
3.2 Die Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs ... 10
3.2.1. Der Beitragsbedarf und der Ausgleichsbedarfssatz ... 11
3.2.2. Die Finanzkraft ... 12
3.2.3. Der Transfer im RSA ... 12

4. Kritik am derzeitigen RSA ... 14

4.1 Fehlende Morbiditätsorientierung ... 14
4.2 Unvollständigkeit des Finanzkraftausgleichs ... 15
4.3 Fehlende Berücksichtigung der Kassenwechsler ... 16

5. Bisherige Erweiterungen des RSA ... 18

5.1 Risikopool ... 18
5.2 Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) ... 19

6. Reform des RSA: Die direkte Morbiditätsorientierung ... 21

7. Brauchen wir den Risikostrukturausgleich? ... 24

7.1 Standpunkt der Gutachtergruppe Jacobs/Reschke/Cassel/Wasem ... 24
7.2 Standpunkt der Gutachter Lauterbach und Wille ... 25
7.3 Standpunkt der Gutachter Breyer und Kifmann ... 25
7.4 Zwischenfazit ... 25

8. Fazit ... 27

Literaturverzeichnis ... 28

1. Einführung

Der bestehende Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ein zentrales Element der GKV, gleichwohl ist er nicht selbstverständlich. Denn die Möglichkeit der Kassenwahl besteht für Versicherte der GKV erst seit 1996. Vorher gab es ein System der gesetzlichen Zuweisung ohne Wettbewerb zwischen den Kassen. In Verbindung mit dem Solidaritätsprinzip, dem zweiten Wesensmerkmal der GKV, führt der freie Wettbewerb jedoch zu erheblichen Verzerrungen. Um diese zu neutralisieren, wurde der Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt.

Diese Arbeit soll untersuchen, ob ein RSA in der bestehenden Wettbewerbsordnung notwendig ist und ob er die gesetzten Ziele verwirklicht. Als Grundlage dafür werden in den ersten beiden Kapiteln die Grundprinzipien der GKV erläutert und die Funktionsweise des RSA verdeutlicht. Im darauf folgenden Abschnitt werden Kritikpunkte am gegenwärtigen RSA angebracht und bisherige Erweiterungen aufgezeigt. Der letzte Teil der Arbeit stellt einen Reformvorschlag vor und nimmt eine Bewertung des RSA hinsichtlich seiner Zielerreichung und Notwendigkeit vor.

2. Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung

2.1 Der Aufbau der gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung besteht aus etwa 267 Krankenkassen (Stand: 03/2005), die jeweils einer von acht Kassenarten angehören¹. Aufgabe der Krankenkassen ist, die gesundheitliche Versorgung der rund 70 Mio. Versicherten zu organisieren. Die Kassen wirtschaften nicht nach dem Gewinnprinzip². Sie finanzieren sich hauptsächlich über die Beiträge ihrer Mitglieder und der Arbeitgeber, die sich die Beitragslast paritätisch teilen. Die Versicherten der GKV zahlen bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2006: jährliches Bruttogehalt von 42.750 €) monatliche Beiträge als prozentualen Anteil ihres Arbeitseinkommens³. Die Höhe der Beiträge ist somit unabhängig von Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten. Beitragsfrei sind Familienmitglieder der Versicherten, die nicht erwerbstätig sind.

2.2 Grundsätze der GKV

In der GKV besteht Kontrahierungszwang, d.h. eine Kasse hat die gesetzliche Pflicht, neue Mitglieder aufzunehmen und zwar unabhängig von dessen Gesundheitsstatus und finanzieller Leistungskraft⁴. Der Kontrahierungszwang gilt auch für Versorgungsverträge mit den Leistungserbringern, also z.B. für Ärzte und Krankenhäuser die mit der Krankenkasse einen Vertrag abschließen wollen. Außerdem wurde den Krankenkassen ein Diskriminierungsverbot auferlegt, das ihnen untersagt, Beiträge nach dem Krankheitsrisiko der Versicherten zu differenzieren⁵.

Ein Wesensmerkmal der GKV ist das Solidaritätsprinzip. Es bezeichnet die gemeinsam finanzierte gleichmäßige Versorgung aller Versicherten im Krankheitsfall⁶, d.h. in der GKV werden die Versorgungskosten durch Umverteilung der Beitragseinnahmen von allen Mitgliedern der GKV gemeinschaftlich getragen. Das Solidarprinzip kommt in der Art der Beitragserhebung und der Leistungsgewährung zum Ausdruck⁷. Der zu zahlende Beitrag ist unabhängig von der Inanspruchnahme der Kassenleistungen, er wird nur in Abhängigkeit vom Einkommen erhoben. Die Leistungsverteilung dagegen richtet sich nach dem Bedarfsprinzip⁸, d.h. jeder Versicherte erhält in ausreichender und wirtschaftlicher Form die medizinische Leistung, die er benötigt. Somit richtet sich die Beitragslast nach der individuellen Zahlungsfähigkeit, jedoch die Leistungen der GKV nach der individuellen Bedürftigkeit der Versicherten. In diesem solidarischen System der Umverteilung kommen gesunde, besser verdienende, junge, ledige und kinderlose sowie männliche Mitglieder der GKV für Kranke, schlechter Verdienende, Ältere, Familien mit Kindern und für Frauen auf⁹.

[...]

1 Die acht Kassenarten sind: AOK, Verband der Angestellten-Krankenkassen, Arbeiter-Ersatzkassen, BKK, IKK, Bundesknappschaft, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen und See-Krankenkasse. Vgl. Redaktionsbüro Gesundheit, Thema: Krankenkassen, www.die-gesundheitsreform.de, Abrufdatum: 10.06.2006
2 Vgl. Jacobs/Reschke/Cassel/Wasem 2001, S. 21
3 Vgl. Redaktionsbüro Gesundheit, Thema Beitragssatz, www.die-gesundheitsreform.de, Abrufdatum: 10.06.2006
4 Vgl. AOK Bundesverband, www.aok-bv.de, Abrufdatum: 07.06.2006
5 Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann 2005, S. 273
6 Vgl. Jacobs et al. 2001, S. 12
7 Vgl. Andreas 1994, S. 23
8 Vgl. Jacobs et al. 2001, S. 13
9 Vgl. Jacobs et al. 2001, S. 14